Снижен фибриноген в коагулограмме

11 мая в журнале The Lancet Haematology вышла статья на очень актуальную тему «Нарушения коагуляции и тромбозы у пациентов с COVID-19».

Хотя у большинства больных COVID-19 преимущественно возникает инфекционное поражение респираторного тракта, у части пациентов болезнь прогрессирует в более тяжелое системное заболевание, характеризующееся устойчивой к лечению лихорадкой, острым повреждением легких, острым респираторным дистресс-синдромом, шоком и мультиорганной дисфункцией, приводящее к значительной смертности (1). У многих пациентов с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции отмечаются нарушения коагуляции, которые мимикрируют под другие системные коагулопатии, ассоциированные с тяжелыми инфекциями, такие как диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) или тромботическую микроангиопатию, но у COVID-19 есть свои уникальные черты (2).

агулопатия у пациентов с КОВИЗ-19 связана с повышением риска смертельного исхода (3). Более того, важность ковид-ассоциированных нарушений коагуляции становятся все более понятной, поскольку у значительной части тяжелых пациентов развиваются, иногда невыявленные, венозные и артериальные тромбоэмболические осложнения (4, 5). В статье авторы суммируют характеристики COVID-19-ассоциированной коагулопатии, лабораторные находки, касающиеся свертывающей системы у пораженных пациентов, прогемостатический статус и частоту тромбоэмболических осложнений, а также,  возможные терапевтические вмешательства.

Наиболее типичной находкой у пациентов с COVID-19 и коагулопатией является повышение концентрации D-димера, относительно умеренное снижение числа тромбоцитов и увеличение протромбинового времени. В работе, включившей 1099 пациентов с новой коронавирусной инфекцией в Китае (6) повышение уровня D-димера >0,5 мг/л было обнаружено у 260 (46%) из 560 пациентов. В другом обсервационном исследовании (3) 183 пациентов с КОВИЗ-19 в Китае, средний уровень D-димера у невыживших пациентов составил 2,12 мг/л (размах от 0,77 до 5,27), по сравнению с 0,61 мг/л (0,35-1,29) у выживших. В другой работе (7) авторы обнаружили, что пациенты, поступившие в ОРИТ, имели значимо более высокие медианы концентрации D-димера (2,4 мг/л, МКИ 0,6-14,4), чем пациенты, не нуждавшиеся в ОРИТ (0,5 мг/л, 0,3-0,8). В другом исследовании (8) уровень D-димера при поступлении более 1 мг/л приводил к увеличению риска смертельного исхода в 18 раз (95% ДИ 2,6-128,6, p=0,0033).

Было показано, что протромбиновое время при тяжелом COVID-19 умеренно увеличено (15,6 сек, размах 14,4-16,3) у пациентов, которые умерли по сравнению с пациентами, которые выжили (13,6 сек, 13,0-14,3) (3). Примечательно, что эти тонкие изменения могут остаться невыявленными, если протромбиновое время представлено как международное нормализованное отношение (МНО).

В исследованиях, включивших последовательно поступавших пациентов (6, 7) было отмечено, что только примерно 5% пациентов поступают с тромбоцитами менее 100х10⁹ кл/л. Однако умеренная тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 150х10⁹ кл/л) может быть обнаружена у 70-95% пациентов с тяжелым течением COVID-19. Тромбоцитопения при КОВИЗ-19 не была показана, как важный предиктор прогрессирования заболевания или плохого исхода (5, 7).

Средние концентрации фибриногена у пациентов с COVID-19 находятся на верхней границе нормы, предположительно, в рамках острофазового ответа. Однако, внезапное снижение концентрации фибриногена до уровня менее 1,0 г/л наблюдалось незадолго до смерти у ряда пациентов с новой коронавирусной инфекцией в Китае (3). Плазменные концентрации антитромбина ниже у невыживших пациентов, по сравнению с выжившими (84% от нормального у невыживших vs 91% у выживших). Однако редко плазменные концентрации опускались ниже 80% от нормальных (3).

Сочетание тромбоцитопении, увеличенного протромбинового времени и повышенного D-димера напоминают развитие ДВС-синдрома, хотя паттерн определенно отличается от ДВС, наблюдаемого при сепсисе (2).

и сепсисе тромбоцитопения обычно более выраженная, и концентрации D-димера не достигают высоких значений, которые наблюдаются у пациентов с SARS-CoV-2-инфекцией. Напротив, большинство пациентов с COVID-19 не будут классифицированы как пациенты с ДВС-синдромом согласно шкале ДВС Международного общества тромбоза и гемотстаза (DIC-score of the International Society on Thrombosis and Haemostasis) (2, 3).

Другими лабораторными отклонениями при КОВИЗ-19, которые могут иметь отношение к коагулопатии, являются повышенный уровень ЛДГ и, у некоторых пациентов, очень существенно повышенный ферритин, аналогично тромботической микроангиопатии (8). Посмертно у пациентов с COVID-19 обнаруживаются типичные микрососудистые богатые тромбоцитами тромботические отложения в мелких сосудах легких и других органов. Однако нет признаков гемолиза или шизоцитов в мазке крови, и число тромбоцитов выше, чем ожидалось бы в случае тромботической микроангиопатии (ссылка на препринт в приложении к оригинальной статье).

Собранные вместе доступные данные позволяют предположить, пишут авторы, что коагулопатия, связанная с COVID-19, является комбинацией слабовыраженного ДВС и локальной легочной тромботической микроангиопатии, что может оказывать значительное влияние на дисфункцию органов у наиболее тяжелых пациентов.

Тяжелый КОВИЗ-19 также ассоциирован с повышенными концентрациями провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-α (TNF-α) и интерлейкинов, включая ИЛ-1 и ИЛ-6 (7).
терлейкин 6 может индуцировать тканевой фактор экспрессии на мононуклеарных клетках, что впоследствии инициирует активацию коагуляции и выработку тромбина. TNF-α и ИЛ-1 главные медиаторы запускающие подавление эндогенных антикоагулянтных путей. В субпопуляции наиболее тяжелых пациентов с КОВИЗ-19, можно обнаружить профиль цитокинового шторма, характеризующийся высокими концентрациями провоспалительных цитокинов и хемокинов (9).

Коронавирусные инфекции также ассоциированы с значимой активацией системы фибринолиза. Так, плазменные концентрации тканевого активатора плазминогена (t-PA) были в 6 раз выше у пациентов, инфицированных SARS-CoV-1, чем у пациентов без инфекции (приложение к оригинальной статье). Повреждение эндотелия, индуцированное воспалением, может привести к массивному выбросу активаторов плазминогена, что может объяснить высокие концентрации D-димера и продуктов деградации фибрина у пациентов с тяжелым течением КОВИЗ-19.

Тромботическая микроангиопатия обычно вызывается патологически усиленным взаимодействием между тромбоцитами и сосудистой стенкой из-за ультрабольших мультимеров фактора фон Виллебранда. Эти мультимеры выбрасываются из поврежденных эндотелиальных клеток и в нормальных условиях расщепляются с помощью ADAMTS13 (дизинтегрин и металлопротеаза с повторами тромбосподина 1 типа). При многих тяжелых воспалительных состояниях, вызываемых системными инфекциями, наблюдается дефицит этой молекулы. Однако данных о ее концентрации у пациентов с тяжелым КОВИЗ-19 нет.

Изменения коагуляции, ассоциированные с COVID-19 предполагают наличие гиперкоагуляционного статуса, что может увеличить риск тромбоэмболических осложнений. Иммобилизация и повреждение сосудов – другие факторы, которые могут повышать риск тромбозов. Были сообщения о ТЭЛА у пациентов с КОВИЗ-19. Предполагается, что существует диспропорционально высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений и возможно артериальных тромбозов у больных с COVID-19. У пациентов в критическом состоянии частота тромбоэмболических осложнений варьирует от 5% до 15% (приложение). Изначальные когортные исследования показали, что частота тромбоэмболических осложнений у пациентов с COVID-19 35-45% (приложение) (10). Некоторые авторы предположили также, что эмболия в системе легочной артерии также может быть вовлечена при быстрой дыхательной декомпенсации, наблюдаемой у некоторых пациентов (10), однако по практическим причинам адекватное объективное диагностическое обследование (напр., КТ-ангиорафия) не всегда возможно.

Ретроспективное исследование (4), выполненное в Китае, включившее 449 пациентов, госпитализированных с тяжелой формой COVID-19, показало более низкую смертность у тех пациентов с COVID-19-ассоциированной коагулопатией, что получали профилактику гепарином, по сравнению с пациентами, которым не вводили антикоагулянты (40 [40%] из 99 пациентов vs 224 [64%] из 350 пациентов, р=0,029) в подгруппе пациентов с высоким баллом по шкале сепсис-индуцированной коагулопатии.
частности, у пациентов, с повышенной концентрацией D-димера (в 6 раз выше верхней границы нормы) смертность была ниже у тех, кто получал гепарин, чем у неполучавших. Эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, пишут авторы, поскольку назначение гепарина не было рандомным, и выводы были сделаны на основе множественного ретроспективного и подгруппового анализа. Авторы пишут о необходимости проспективного рандомизированного контролируемого исследования эффективности профилактики гепарином для подтверждения этих результатов.

На основе имеющихся данных, авторы статьи предлагают мониторинг коагулопатии у пациентов с тяжелым течением COVID-19 путем измерения протромбинового времени, числа тромбоцитов и концентраций D-димера каждые 2-3 дня (табл.) (5). Есть данные в пользу применения профилактических доз низкомолекулярных гепаринов в качестве профилактики венозных тромбоэмболий у пациентов в критическом состоянии. С точки зрения гиперкоагуляционного статуса у пациентов с тяжелым течением COVID-19 и потенциально повышенного риска тромбозов, авторы предполагают, что все пациенты с COVID-19, которые госпитализируются в стационар должны получать эту профилактику при отсутствии медицинских противопоказаний. Если низкомолекулярные гепарины недоступны, можно использовать нефракционированный гепарин, хотя это требует более частых инъекций. Альтернативой является фондапаринукс, но неизвестно, обладает ли этот препарат предположительными противовоспалительными преимуществами гепарина неизвестно. Пациентам с тяжелым течением КОВИЗ-19 могут понадобиться более высокие дозы для тромбопрофилактики, чем обычно назначают, из-за их гиперкоагуляционного статуса. Эта гипотеза будет проверена в нескольких многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях.

Предварительные наблюдения показывают, что у пациентов с высокими концентрациями D-димера и внезапной декомпенсацией дыхательной недостаточности, в дифференциальной диагностике должна учитываться ТЭЛА. Диагноз нужно подтверждать с помощью методов визуализации, хотя у некоторых очень нестабильных пациентов это может быть затруднительно. Альтернативой может стать ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, которое может быть полезно для верификации тромбозов вен нижних конечностей. У пациентов с четкими подозрениями на ТЭЛА, у которых невозможно объективное подтверждение диагноза, возможно начало антикоагулянтной терапии в терапевтических дозах, в частности, при отсутствии факторов риска кровотечения или других противопоказаний для антикоагулянтов. Примечательно, что частота геморрагических осложнений у пациентов с COVID-19, даже у тех, что с тяжелой коагулопатией, по всей видимости, низкая (4).

Другие способы антикоагулянтного лечения еще не были систематизировано изучены у пациентов с COVID-19 и не могут поэтому быть рекомендованы. Плазмообмен может быть полезным в рамках лечения тромботической микроангиопатии за счет введения больших объемов плазмы, компенсирующих недостающие факторы (напр., ADAMTS-13 или белки комплемента) и удаления избыточного количества медиаторов воспаления, однако, этот метод лечения требует дальнейшей оценки в контролируемых исследованиях, пишут авторы.

Лечение коагулопатии у пациентов с тяжелым течением COVID-19 Подход к диагностике Повторяющееся (каждые 2-3 дня) измерение уровней:            — D-димера            — Протромбинового времени            — Числа тромбоцитов  Терапия Подкожное введение низкомолекулярных гепаринов всем госпитализированным пациентам Учитывать возможность развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с быстрой дыхательной декомпенсацией и высокими концентрациями D-димера:            — Выполнить КТ-ангиографию или УЗИ вен нижних конечностей            — При невозможности провести диагностические обследования и отсутствии факторов риска кровотечения рассмотреть вопрос об антикоагулянтах в лечебных дозах   Другие вмешательства (такие как плазмообмен или введение других антикоагулянтов или противовоспалительных препаратов) являются экспериментальными и могут осуществляться только в рамках клинических исследований.

 Список литературы

1 Bhatraju PK, Ghassemieh BJ, Nichols M, et al. Covid-19 in critically ill patients in the Seattle region—case series. N Engl J Med 2020; published online March 30. DOI:10.1056/NEJMoa2004500.

2 Levi M, Scully M. How I treat disseminated intravascular coagulation. Blood 2018; 131: 845–54.

3 Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost 2020; 18: 844–47.

4 Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost 2020; published online March 27. DOI:10.1111/jth.14817.

5 Thachil J, Wada H, Gando S, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost 2020; published online March 25. DOI:10.1111/jth.14810.

6 Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382: 1708–20.

7 Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395: 497–506.

8 Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395: 1054–62.

9 Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet 2020; 395: 1033–34.

10 Klok FA, Kruip M, van der Meer NJM, et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res 2020; published online April 10. DOI:10.1016/j.thromres.2020.04.013.

 Источник

 

Источник: mirvracha.ru

Cуть анализа для интересующихся и внимательных

Система гемостаза осуществляет две функции:- поддержание крови в жидком виде внутри сосудов,- образование тромбов при повреждении сосудистой стенки для остановки кровотечения.

Она условно разделена на системы свертывания, противосвертывания и фибринолиза.

Свертывание крови осуществляют 13 белков-ферментов, которые называют факторами свертывания крови. Процесс свертывания несколько стадий и состоит в превращении неактивного фактора (профермента) в активную форму – фермент, который катализирует превращение следующего профермента в фермент и т.д. Часто этот процесс называют каскадом свертывания.Каскад свертывания крови принято условно разделять на два пути — внутренний и внешний. Для активации свертывания крови по внешнему пути необходим тромбопластин (тканевой фактор), который отсутствует в крови в норме и появляется только при повреждении тканей.

Компоненты внутреннего пути свертывания присутствуют в крови.

Скрининговые тестыисследования гемостаза включают протромбиновое время (ПТ) с МНО, АЧТВ, тромбинового времени ТТ, фибриногена.

Скрининговые тесты позволяют исследовать активацию ряда реакций каскада гемостаза.Нормальные результаты этих тестов позволяют исключить нарушения системы гемостаза. Отклонения от нормальных результатов одного или нескольких тестов, могут подсказать направление поиска патологии.Кроме того, скрининговые тесты используют контроля антикоагулянтной терапии.

Протромбиновое время и АЧТВ часто называют «глобальными» тестами. Они отражают активацию по внешнему и внутреннему пути свертывания крови. Нормальные результаты этих тестов позволяют исключить значительные дефекты большинства компонентов системы свертывания крови. Протромбиновый тест является одним из наиболее часто выполняемых коагулологических анализов, особенно в нашей стране. Он был предложен Quick A.J. и соавт. в 1935 г.. Результат теста зависит от:- содержания факторов VII, X, V, протромбина и фибриногена;— наличия патологических ингибиторов: полимеризации фибрина (ПДФ, миеломные белки), фосфолипид-зависимых реакций.

Существует два стандартных способа представления результатов этого теста.- % по Квику отражает содержание факторов свертывания.- МНО — международное нормализованное отношение используют для контроля за антикоагулянтной терапией.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) является тестом на «внутренний» путь свертывания и зависит от всех факторов, за исключением VII и XIII. Его удлинение наблюдается при:-дефиците/аномалии факторов;-терапии гепарином и, в меньшей степени, антагонистами витамина К;- наличии патологических ингибиторов- полимеризации фибрина (ПДФ, миеломные белки)- инактивирующих факторы.АЧТВ часто используется в клинической практике для контроля гепаринотерапии.

Тромбиновое время (ТВ) определяют, если ПТ и АЧТВ выше нормальных значений.

Удлинение тромбинового времени (ТВ) наблюдается при:- аномалии фибриногена (гипофибриногенемия, дисфибриногенемия);- антикоагулянтной терапии гепарином или прямыми ингибиторами тромбина- наличии патологических ингибиторов полимеризации фибрина ( продуктов деградации — фибриногена/фибрина, аномальных антикоагулянтов (миеломных белков).

Определение фибриногена: фибриноген является важным фактором риска появления тромбозов. Повышение уровня фибриногена наблюдается при курении, при сахарном диабете; уровень фибриногена выше у женщин и лиц, подверженных стрессам, социальной изоляции. Кроме того, фибриноген является белком острой фазы и повышается при воспалительных заболеваниях различной этиологии.

Диагностика волчаночных антикоагулянтов

Согласно рекомендациям Международного Общества по Тромбозам и Гемостазу диагноз ВА может быть поставлен, если наблюдается каждый из следующих признаков:

— удлинение, как минимум, одного из фосфолипид-зависимых тестов свертывания;

— наличие ингибирования в тестах по смешиванию плазмы больного с пулом нормальных плазм;

— доказана зависимость ингибирования от фосфолипидов. Для этого может использоваться изменение концентрации или состава фосфолипидов;

— тщательно дифференцированы ВА от других коагулопатий, которые могут давать сходные лабораторные показатели, и/или сопутствовать ВА. Для этого могут оказаться необходимыми специфические исследования факторов свертывания.

Сложность диагностики ВА в том, что не существует ни одного метода, который обеспечивал бы близкую к 100% чувствительность тестов. Это обусловлено разнообразием свойств образующихся антител, которые теоретически могут ингибировать любую из фосфолипид-зависимых реакций.Скрининговые тесты для диагностики ВА:— АЧТВ, чувствительное к ВА;

— Тест с разбавленным тромбопластином (ингибирование тромбопластина);

— Тест с ядом гадюки Рассела- Каолиновое времяЭти тесты обладают высокой чувствительностью к ВА.

У разных фирм-производителей они могут встречаться под разными названиями.Удлинение ПТ-тест и АЧТВ при нормальном ТВ можно рассматривать, как подозрение на ВА.

Аномальный результат хотя бы одного из этих тестов, требует перехода к подтверждающим тестам, которые должны показать или исключить связь с зависимостью от фосфолипидов. Для этого плазмы больного и нормальная (пул донорских) смешивают в равной пропорции и повторяют тесты, результаты которых отличались от нормы у пациента. Если полученный результат превышает средние значения теста на 2-3 стандартных отклонения, то тест на ВА считается положительным. После этого необходимо провести подтверждающие тесты с фосфолипидами. Для этого плазму больного смешивают с синтетическими фософлипидами или лизатом тромбоцитов в равных пропорциях. Нормальный результат теста подтверждает присутствие в плазме ВАСпециальные методы исследования компонентов системы гемостазаД-димер.

Определение уровня Д-димера является высокоспецифичным и чувствительным маркером тромбообразования. Однако его уровень повышается и при патологических состояниях, сопровождающихся усиленным фибоинолизом: геморрагические осложнения, инфекции, заживлении ран, при наличии в крови ревматоидного фактора и т.п. Тем не менее определение Д_димера имеет важное диагностическое значение в диагностике тромбозов. Нормальный его нормальный уровень позволяет с точностью 98% исключить состояния, сопровождающиеся повышенным тромбообразованием. Для определения Д-Димера существует много способов, для ежедневной клинической практике используют фотометрическую регистрацию аглютинации латексных частиц, для научных целей используют иммуноферментные наборы.

Антитромбин III и протеин С являются представителями противосвертывающей системы.Антитромбин III. АТIII определяется по ингибированию тромбина.

Дефицит ATIII может быть наследственным или приобретенным. Наиболее частым клиническим проявлением наследственного дефицита ATIII является развитие тромбоза глубоких вен и, как следствие этого, тромбоэмболии легкого.

Вероятность развития тромботических осложнений у больных с дефицитом ATIII увеличивается с возрастом.Приобретенный дефицит ATIII может быть обусловлен сниженным синтезом, повышенным потреблением или потерей белка. Во всех этих случаях наблюдается параллельное снижение концентрации и активности ATIII. ATIII синтезируется в печени, поэтому заболевания некоторые заболевания печени, приводят к снижению уровня ATIII. Если параллельно со снижением ATIII происходит повышение тромбогенных свойств стенки сосудов и активация свертывания, то наблюдается дальнейшее снижение ATIII обусловленное его потреблением, что встречается при ДВС-синдроме, вызванном различной патологией: при массивных травмах, сепсисе, воспалениях ран, змеиных укусах, осложненной беременности, раке и т.д.Кроме того, снижение синтеза ATIII наблюдается при терапии эстрогенами и синтетическими препаратами, обладающими эстрогенным действием, нефротическом синдроме и желудочно-кишечных заболеваниях, когда потеря белка превышает скорость его синтеза. В этих случаях наблюдается параллельное снижение ATIII и альбумина.

Протеин С. Дефицит ПрС является фактором, предрасполагающим к развитию венозных тромбозов, развивающихся при наличии других осложняющих факторов, таких как травмы, операции и иммобилизация больного, беременность и использование оральных контрацептивов. Приобретенный дефицит ПрС наблюдается при беременности и приеме гормональных контрацептивов, заболеваниях печени и ДВС.

http://www.cironline.ru/articles/newarticles/223/

Анализ крови на тромбоцитыили коагулограмма — это анализ свертываемости крови (гемостаза),проводимый при беременности, варикозном расширении вен, передоперативным вмешательством и после операции, при заболеваниях печении аутоиммунных заболеваниях.

Анализ крови на тромбоциты выявляет нарушениясвертываемости крови, т. е. ее снижение или повышение. Повышениесвертываемости крови может привести к таким заболеваниям, как инфаркт,инсульт или тромбоз.

Повышение свертываемости крови – это норма при беременности. Желательно проводить анализ крови на тромбоцитыпри планировании семьи, т. к. предрасположенность женщины к повышеннойсвертываемости крови может сказаться на здоровье будущего ребенка. Приобразовании тромба в сосудах плаценты могут произойти выкидыш илипреждевременные роды, ребенок может родиться с тяжелыми нарушениямимозга.

 

Волчаночныйантикоагулянт (ВА)- иммуноглобулин класса IgG. Волчаночныйантикоагулянт — это антитело против фосфолипидов, ферментов крови.Волчаночный антикоагулянт получил свое название в связи с тем, чтовпервые был выявлен в крови у больных системной красной волчанкой.

Врач может заподозрить наличие волчаночногоантикоагулянта в крови, если при удлинении активированногочастичного тромбопластинового времени (АЧТВ), что характерно призамедлении свертываемости крови, происходит кровоточивость и возникаетриск развития тромбоза.

Норма волчаночного антикоагулянта в крови: 0,8—1,2 усл.ед.

Волчаночный антикоагулянт и другие антитела к фосфолипидам — одиниз основных признаков развития антифосфолипидного синдрома (АФС).

Волчаночные антикоагулянты, увеличиваясь в количестве в кровичеловека, прикрепляются к стенкам сосудов, тромбоцитам, вступаютв реакции свертывания крови, провоцируя развитие тромбоза.

В зависимости от величины тромба, степени поражения сосуда,местонахождения, скорости закупорки сосуда антифосфолипидный синдромможет по-разному проявлять себя. Наиболее частый симптомантифосфолипидного синдрома — сетчатое ливедо — тонкаясеточка сосудов на поверхности кожи, которая становится лучше видна нахолоде. Симптомом могут быть даже язвы и омертвение участков кожипальцев рук или ног.

Небольшое поражение сосудов при АФС вызовет легкие нарушенияфункции органа, большое поражение вызывает хронические заболеванияорганов (цирроз печени, болезнь Альгеймера).Закупорка сосуда тромбом вызовет легочную тромбоэмболию.Антифосфолипидный синдром — одна из основных причин развития инфарктамиокарда у молодых людей до 40 лет.

Повышение уровня волчаночного антикоагулянта в крови можетбыть признаком следующих заболеваний:

• аутоиммунные заболевания
• системная красная волчанка
• бесплодие
• СПИД
• тромбоэмболия
• ишемические нарушения мозгового кровообращения.

У беременных женщин повышение волчаночного антикоагулянтав крови может спровоцировать развитие тромбоза артерий плаценты, чтоможет стать причиной внутриутробной гибели плода, невынашиваниябеременности и преждевременных родов.

Волчаночный антикоагулянт в крови может повыситься как осложнениелекарственной терапии и вследствие приема некоторых медицинскихпрепаратов.

Определение волчаночного антикоагулянта не дает достаточныхоснований для постановки врачом того или иного диагноза. УровеньВА может изменяться под воздействием различных факторов. Обнаружениебольшого числа волчаночных антикоагулянтов в крови укажет нанеобходимость дополнительного обследования.

 

Протромбин -сложный белок, один из важнейших показателей коагулограммы,характеризующий состояние свертывающей системы крови.Протромбин или фактор II свертывания крови — это предшественник тромбина(белка, стимулирующего образование тромба).

Протромбин синтезируется в печени при участии витаминаК. На основании анализа протромбинов врач может оценить работу ивыявить заболевания печени и желудочно-кишечного тракта.

Для характеристики системы гемостаза (свертывающей системыкрови) анализ протромбинов крови является наиболее важным тестом,входящим в гемостазиограмму.

Нормы протромбина: 78 — 142 % (анализ протромбина крови поКвику).

Результаты анализа крови протромбина могут быть представлены вразличных формах:

• Протромбиновое время

  Отражает время свертывания плазмы крови, выражается в секундах.

• Протромбин по Квику

  А.Quik в 1935г предложил этот тест с целью анализа свертываемости крови по определению уровня протромбина. Анализ отображает активность протромбина в процентах, выявленную по калибровочному графику, построенному в результате измерения протромбинового времени в разведенных растворах нормальной плазмы. На сегодняшний день этот тест самый популярный метод анализа протромбина.

• Протромбиновый индекс (или индекс протромбина)

  Определение индекса протромбина выражает отношение протромбинового времени здорового человека к протромбиновому времени больного. Выражается в процентах.

• Международное нормализованное отношение (МНО)

Анализ МНО рекомендован комитетом экспертов ВОЗ, Международнымкомитетом по изучению тромбозов и гемостаза и Международным комитетом постандартизации в гематологии для контроля при лечении непрямымиантикоагулянтами. Непрямые антикоагулянты — этосинтетические вещества, сходные по строению с витамином К, которыеснижают протромбин в крови и замедляют свертывание крови. Антикоагулянтыиспользуются в лечении заболеваний, связанных с образованием тромбов в венах— в лечении тромбофлебита, тромбоза, легочной эмболии,тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда, коронарнойнедостаточности. Анализ крови МНО позволяет врачу отслеживатьэффективность воздействия лекарственной терапии при этих заболеваниях.

Повышенный протромбин — симптом следующих заболеваний:

• тромбоэмболия
• инфаркт миокарда, предынфарктное состояние
• полицитемия
• злокачественные опухоли.

Низкий протромбин в крови дает врачу основание поставитьследующий диагноз:

• врожденный или приобретенный дефицит протромбина
• нехватка витамина К.

Активированноечастичное тромбопластиновое время или АЧТВ — это время, закоторое образуется сгусток крови после присоединения к плазме хлорида кальцияи других реагентов.

АЧТВ — наиболее чувствительный показатель свертываемостикрови, определяемый при исследовании системы гемостаза (гемостазиограммы).

Норма АЧТВ в среднем — 30—40 сек.

Активированное частичное тромбопластиновое время или АЧТВ— это время, за которое образуется сгусток крови после присоединения кплазме хлорида кальция и других реагентов.

АЧТВ — наиболее чувствительный показатель свертываемостикрови, определяемый при исследовании системы гемостаза (гемостазиограммы).

Норма АЧТВ в среднем — 30—40 сек.

Повышенное активированное частичное тромбопластиновое время можетнаблюдаться при болезнях печени, дефиците витамина К, при наличиив крови волчаного антикоагулянта. Если уровень хотя бы одного изфакторов свертывания снижен на 30—40 % от нормы, то меняется и уровеньАЧТВ.

Замедление свертываемости крови вследствие увеличенияпродолжительности АЧТВ — симптом следующих заболеваний:

• снижение свертываемости крови
• гемофилия
• ДВС синдром (II и III фаза)
• антифосфолипидный синдром.

Низкий АЧТВ — симптом I фазы ДВС синдрома.

D-димер — продукт расщепления фибрина.Д-димер — маркер процессов тромбообразования и фибринолиза (растворениявнутрисосудистых тромбов и внесосудистых отложений фибрина).

С помощью анализа Д-димера в крови врач может оценить, какпроходит процесс образования и распада фибрина — тромбообразованиеи фибринолиз. Анализ Д-димера имеет важное значение при исследовании коагулограммы,поскольку D-димер в крови образуется лишь при условии, что происходятоба процесса.

Исследование этого показателя свертываемости кровиприменяется в диагностике тромботических состояний, тромбоза глубокихвен, легочной эмболии, ДВС-синдрома и при осложненияхбеременности.

Норма Д-димера: < 248 нг/мл.

После 80 лет уровень D-димера начинает повышаться.

При беременности Д-димер в крови постепенно повышается, в3—4 раза превышая норму к концу срока. Еще большие значения D-димера вкрови означают осложнения беременности — гестоз, преэклампсияи наблюдаются у беременных, больных диабетом, заболеваниямипочек.

Повышенный Д-димер характерен для массивных пораженийтканей, обширных гематом, повышается вследствие хирургическихвмешательств и может быть признаком серьезных заболеваний:

• тромбоз глубоких вен
• ДВС-синдром
• легочная тромбоэмболия
• инфекционные заболевания, сепсис
• онкологические заболевания
• болезни печени
• ишемическая болезнь, сердечная недостаточность.

Повышен также Д-димер после инфаркта миокарда.

Фибриноген — белок,вырабатываемый в печени и превращающийся в нерастворимый фибрин -основу сгустка при свертывании крови. Фибрин впоследствииобразует тромб, завершая процесс свертывания крови.

Фибриноген является ценным показателем гемостаза(коагулограммы). Анализ фибриногена — необходимый этап предоперационногообследования, пренатальной диагностики, проводится привоспалительных, сердечно-сосудистых заболеваниях.

Содержание фибриногена в крови повышается при возникновенииострых воспалительных заболеваний и отмирания тканей. Фибриноген влияети на скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Норма фибриногена: 2—4 г/л.

Норма фибриногена новорожденных: 1,25—3 г/л.

Нормы фибриногена при беременности несколько выше. В этотпериод наблюдается постепенное повышение фибриногена и в IIIтриместре беременности уровень фибриногена достигает 6 г/л.

В других случаях повышенный фибриноген в крови человека -симптом следующих заболеваний:

• острые воспалительные и инфекционные заболевания (грипп, туберкулез)
• инсульт
• инфаркт миокарда
• гипотиреоз
• амилоидоз
• пневмония
• злокачественные опухоли (рак легких и др.).

Повышение фибриногена сопровождает ожоги, операционныевмешательства, прием эстрогенов и оральных контрацептивов.

Нормальный уровень фибриногена снижается при такихзаболеваниях, как:

• ДВС-синдром
• заболевания печени (гепатит, цирроз)
• токсикоз беременности
• недостаток витамина С и В12
• эмболия околоплодными водами (у новорожденных)
• хронический миелолейкоз
• полицитемия.

Уровень фибриногена понижается при отравлениях змеиным ядом, приприеме анаболических гормонов, андрогенов и рыбьего жира.

Антитромбин III — белок свертывающейсистемы крови, препятствующий свертыванию крови. Антитромбинконтролирует свертывающую систему, обеспечивает нормальное свертываниекрови и препятствует тромбообразованию в кровотоке.

Синтез антитромбина 3 происходит в печени и эндотелии(слой плоских клеток, выстилающий внутреннюю поверхность кровеносных илимфатических сосудов ).

Норма антитромбина III: 71 — 115 %

Антитромбин ниже нормы наблюдается у новорожденных, впожилом возрасте, в середине менструального цикла, в последниемесяцы беременности, в послеоперационном периоде и при шоковыхсостояниях.

Снижение уровня антитромбина III сопровождает следующиезаболевания:

• атеросклероз
• врожденная недостаточность антитромбина
• заболевания печени (хронический гепатит, цирроз)
• ДВС-синдром
• хроническая печеночная недостаточность
• сепсис
• тромбоэмболия.

Уровень антитромбина 3 снижается при приеме пероральных контрацептивови эстрогенов.

Повышение уровня антитромбина — симптом следующихзаболеваний органов и систем:

• вирусный и острый гепатит
• холестаз
• острый панкреатит
• рак поджелудочной железы
• дефицит витамина К.

Источник: www.babyplan.ru

Значение фибриногена и его норма в плазме

В случае аварийной ситуации (кровотечение), последует немедленный ответ системы свертывания и фибриноген (фибриноген А), растворенный в плазме и свободно циркулирующий по кровеносному руслу в концентрации 2,0- 4,0 г/л, включиться в работу и попробует остановить кровь. Для этого он под ферментативным влиянием тромбина распадется до промежуточного продукта, называемого фибрин-мономером или фибриногеном В, чтобы на следующей стадии (с участием FXIII) превратиться в нерастворимый фибрин-полимер. Фибрин-полимер мы можем видеть в свернувшейся в пробирке крови в виде белых фибриновых нитей. Нити фибрина, образованные в ране живого организма, принимают участие в репарации ткани, помогая ей восстановиться. Они остаются на месте, составляя основу тромба, который закрывает отверстие в кровеносном сосуде.

Кроме участия в процессе свертывания и агрегации тромбоцитов, фибриноген несет и другие обязанности:

• Вносит свою лепту во взаимодействие сосудистой стенки с форменными элементами крови;
• Является фактором, определяющим вязкость (плотность) крови;
• Относится к протеинам острой фазы, поэтому его повышенный уровень отмечается в ряде острых патологических состояний.

Норма этого важного гликопротеина у здоровых людей имеет не очень широкий диапазон значений и колеблется в пределах 2,0 – 4,0 г/л (или 5,8 – 11,6 мкмоль/л).

Сравнительно низкий уровень отмечается у новорожденных детей, который составляет от 1,25 до 3,0 г/л.

У женщин фибриноген повышается при беременности. Поближе к родам его концентрация может достигать 6,0 г/л и считаться абсолютно нормальной для готовящегося к важному событию организма (система свертывания должна быть наготове, ведь во время родов все возможно).  Однако при беременности уровень фибриногена бывает и понижен, что наблюдается в случае отслойки плаценты, эмболии околоплодными водами и других тяжелых осложнений.

Запрограммированно природой повышен Фактор I у женщин  и во время месячных, то есть, система свертывания у «слабого» пола, подстраиваясь под физиологические процессы, происходящие в женском организме, работает несколько иначе, чем система гемостаза мужской половины. В остальных случаях фибриноген у женщин повышается и понижается по той же причине, что и у мужчин, то есть, при развитии определенных заболеваний.

В плане лабораторной диагностики фибриноген интересен тем, что его повышенный уровень рассматривается в качестве фактора риска тромбозов и формирования различной сердечно-сосудистой патологии.

Фактор I  выше нормы – что это значит?

Фибриноген выше нормы означает, что система гемостаза активирована и существует опасность излишнего образования тромбов или же в организме протекает острая фаза воспалительного процесса, как правило, тяжелого. Таким образом, повышенный уровень данного фактора отмечается при тяжелых патологических состояниях, затрагивающих жизненно важные органы и весь организм в целом:

1. Воспаление, инфекция и злокачественные новообразования, поражающие органы дыхания (пневмония различного генеза, туберкулез, рак легкого);
2. Острые и хронические болезни почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, нефротический и гемолитико-уремический синдромы);
3. Заболевания, связанные с диффузным поражением соединительной ткани (коллагенозы – ревматоидный артрит, склеродермия);
4. Лучевая болезнь;
5. Отдельные неоплазии (в первую очередь – рак легкого);
6. Острые воспалительные заболевания печени и брюшины (острый перитонит);

Также фибриноген выше нормы нередко отмечается при атеросклерозе и сахарном диабете. Кроме этого, значения первого фактора в диапазоне 4,5 – 5 – 6 г/л можно зафиксировать у пациентов, считающих себя относительно здоровыми, но не расстающихся с сигаретой, а также пребывающих в немолодом возрасте и/или в «приличном» весе.

Фибриноген повышен в остром периоде любого инфекционного, воспалительного и некротического процесса, поэтому не вызывает удивления его высокий уровень при лихорадочных состояниях, инсульте или остром инфаркте миокарда, травмах и ожогах, а также в случае обширных хирургических операций. Между тем, возрастая, например, при ревматоидном полиартрите до 5- 6 или даже 10 г/л, данный лабораторный тест для коллагенозов не является специфическим. В качестве специфического показателя повышенное содержание FI учитывается, при оценке состояния системы свертывания, сердечно-сосудистой системы и определения острой фазы воспалительного процесса (совместно с другими лабораторными исследованиями).

Хотелось бы обратить внимание пациентов, что увеличение количества фибриногена в крови может стать следствием применения некоторых лекарственных препаратов, которые нередко используют в гинекологии для лечения негативных проявлений климактерического периода или для предупреждения нежелательной беременности (эстрогены, оральные контрацептивы). Бесконтрольный прием таких средств может повышать концентрацию фибриногена, приводить к тромбозам, о чем обычно указано в аннотации в графе «Побочные эффекты». Курение, способствующее повышению свертывания крови и другие факторы риска в отношении развития сердечно-сосудистой патологии, усугубляют ситуацию, поэтому применение подобных лекарственных средств на усмотрение отдельной категории пациентов не практикуется, что должны помнить женщины, страдающие от приливов и пытающиеся с ними справиться с помощью гормональных средств, «присоветованных» соседкой.

Если показатель понижен

Ни о чем хорошем не говорит и низкий уровень фибриногена, его количество в плазме падает в случае многих, тоже, в основном, серьезных заболеваний:

• Снижение и отсутствие первого фактора по причине наследственных аномалий (гипо- и афибриногенемия), а также дефицит, сформированный в результате других нарушений в системе гемостаза (гипо-, дис-, афибриногенемии, коагулопатии потребления);
• ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) в разных его вариантах;
• Состояния после кровопотери;
• Акушерская патология (гестозы, стремительные и осложненные роды, кесарево сечение);
• Печеночная недостаточность (острая и хроническая), другие тяжелые поражения клеток печеночной паренхимы (ведь только клетки печени вырабатывают данный белок);
• Повреждение гепатоцитов некоторыми веществами, названными гепатотропными ядами. Это может быть случайное отравление бледной поганкой или применение отдельных препаратов (антибиотики, анаболические стероиды) в лечебных целях;
• Тромболизис (растворение тромба, закупорившего важный кровеносный сосуд, и восстановление кровотока на пораженном участке с помощью специальных тромболитических фармакологических средств);
• Менингит, вызванный бактериальной инфекцией (менингококк);
• Рак предстательной железы на стадии метастазирования;
• Поражения костного мозга (метастазы в костный мозг);
• Лечение аспарагиназой (L-аспарагиназа – фермент, ускоряющий расщепление аспарагина и способствующий снижению его уровня в лейкемических опухолевых клетках, L-аспарагиназа применяется в сочетании с другими препаратами для лечения острого лимфобластного лейкоза и неходжкинской лимфомы);
• Гемобластозы (миелолейкоз, полицитемия);
• Недостаток в организме витамина В12 и аскорбиновой кислоты;
• Применение андрогенов, некоторых антибиотиков, анаболиков, барбитуратов (фенобарбитал), рыбьего жира.

Как и в случае с повышенным содержанием фибриногена не для всей перечисленной патологии анализ фактора играет какую-то особую  роль, ведь не сам этот гликопротеин является причиной указанных выше заболеваний, а «раздрай» в организме, вызванный болезнями, приводит к тому, что страдает система гемостаза и соотношение некоторых белков меняется. Поэтому вряд ли при диагностике бактериального менингита или раке предстательной железы данный лабораторный тест будет назначаться в первую очередь. Однако эти состояния способны искажать результаты там, где анализ на фибриноген является определяющим. И это следует учитывать.

Значимость фибриногена в лабораторной диагностике и особенности проведения анализа

В первую очередь анализ на фибриноген используется в качестве показателя системы гемостаза (как свертывающий фактор) и воспаления (как белок острой фазы) – это его основное назначение.

Определение фибриногена входит в такое известное биохимическое исследование крови, как коагулограмма (гемостазиограмма), которая, помимо FI, включает еще несколько показателей,  (АЧТВ, ПТВ, ПТИ, МНО). В бланке результатов коагулограммы Фактор I находится под первым номером, то есть, можно сказать, что ему отведено главное место. Без этого анализа не обходится ни одна беременность (неважно, нормально протекающая или с отклонениями), практически никогда не обходится без назначения коагулограммы (а в ней фибриногена) диагностика сердечно-сосудистой патологии, связанной с риском тромбозов, инсультов, инфарктов.

Каких-то особых ограничений в питании и поведении перед анализом не потребуется, однако применение некоторых лекарственных препаратов, влияющих на свертывание крови, придется прекратить.

Исказить результаты в сторону повышения «удается»:

•  Гепарину;
• Пероральным противозачаточным средствам;
• Эстрогенам.

Кроме этого, не следует забывать, что уровень фибриногена постепенно растет к III триместру беременности, а также повышается после различных оперативных вмешательств, заставляющих активизироваться систему свертывания.

Уменьшить значения первого фактора способны другие вещества, используемые в лечебных целях:

1. Высокие концентрации гепарина;
2. Анаболические стероиды;
3. Андрогены;
4. Вальпроевая кислота;
5. Рыбий жир;
6. Аспарагиназа.

Наличие или отсутствие фибриногена в крови, взятой в пробирку, отличает плазму от сыворотки. Сыворотка этого белка лишена, он в виде фибрин-полимера ушел в сгусток. В связи с этим материал для исследования фибриноген в крови должен отбираться только с консервантом (цитрат натрия), иначе первый фактор, пройдя стадии свертывания, образует нерастворимые фибриновые нити и тогда анализ будет невозможен.

Видео: что такое фибриноген?

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: sosudinfo.ru

Показания к назначению исследования

Коагулограмма (гемостазиограмма) – комплексное гематологическое исследование, направленное на оценку состояния системы гемостаза (свертывание крови), или показателей свертывания крови. В систему гемостаза входят клетки крови (тромбоциты) и специфические вещества (факторы свертывания), растворенные в плазме крови и содержащиеся в тромбоцитах. При нарушении целостности стенки сосуда происходит активация свертывающей системы и образуется сгусток крови, препятствующий кровопотере.

Через некоторое время после остановки кровотечения начинается фибринолиз – процесс растворения тромба после восстановления поврежденной стенки сосуда для возобновления тока крови.

Показаниями к проведению коагулограммы являются состояния, сопровождаемые повышенной кровоточивостью или, наоборот, повышенным тромбообразованием.

Повышенная кровоточивость приводит к геморрагическому синдрому. Он проявляется образованием гематом, точечных кровоизлияний под кожу (петехий), кровоточивостью слизистых оболочек (носовые кровотечения, кровотечения из десен), появлением примеси крови в кале, моче, длительными менструальными кровотечениями, а также возможными кровоизлияниями во внутренние органы и полости тела. Наиболее грозным проявлением геморрагического синдрома является кровоизлияние в головной мозг – геморрагический инсульт, который может привести к стремительному нарушению функции мозга вплоть до летального исхода. Наследственное заболевание, связанное с нарушением свертывания крови (уменьшение или отсутствие факторов свертывания) называется гемофилия.

Обратная ситуация – тромбоз – это формирование внутри кровеносных сосудов сгустков крови (тромбов), препятствующих свободному току крови.

Риск повышенного тромбообразования имеют люди с ожирением, сахарным диабетом, нарушениями ритма сердца (среди которых наиболее значимы фибрилляция и трепетание предсердий), низкой двигательной активностью, пациенты после крупных операций (например, протезирования суставов, клапанов сердца, экстренных операций и т. п.), с варикозной болезнью, перенесенными инфарктами миокарда, инсультами, с различными аутоиммунными заболеваниями.

Тромбообразование в определенном участке сосудистого русла сопровождается острым или постепенным нарушением кровоснабжения какого-либо органа с нарушением его функций и последующим некрозом тканей.

Помимо вышеперечисленных состояний, коагулограмму выполняют перед операциями для оценки риска кровотечений, при назначении некоторых лекарственных препаратов, а также обязательно при заболеваниях печени, поскольку большая часть белков системы свертывания крови синтезируется именно в этом органе.

Подготовка к процедуре

Суть коагулограммы – оценка активности белков свертывающей системы крови. Поэтому крайне важна правильная подготовка к сдаче данного анализа. Взятие крови осуществляется натощак, последний прием пищи должен быть не менее чем за 8-10 часов до сдачи анализа. Рекомендуется исключить избыточное количество жирной, сладкой и белковой пищи. Питьевой режим остается обычным. Накануне необходимо избегать стрессовых нагрузок, интенсивных занятий спортом.

Если пациент принимает какие-либо лекарственные препараты, влияющие на показатели коагулограммы, то в зависимости от поставленных перед исследованием целей необходимо или продолжить, или за несколько дней прекратить их прием. Это следует обязательно обсудить с лечащим врачом до сдачи анализа. Некоторые из белков свертывающей системы крови относятся к белкам острой фазы. Они вырабатываются во время стресса, к которому относятся не только физическая и эмоциональная нагрузка, но и болезни. Следовательно, любое стойкое или непродолжительное, но интенсивное напряжение организма может приводить к изменению показателей коагулограммы.

Обезвоживание (дегидратация) является одной из причин сгущения крови и увеличения концентрации факторов свертывания, что также приводит к искажению результата.

Состояние свертывающей системы крови меняется во время беременности, как в сторону усиления, так и в сторону ослабления активности ряда белков.

Применение многих лекарственных средств влияет на свертывающую систему крови. Так, первые поколения оральных контрацептивов приводят к повышенному риску тромбообразования, а антикоагулянты – к кровотечениям. Список препаратов, действующих на активность свертывающей системы, огромен. При получении какой-либо медикаментозной терапии предварительно следует проконсультироваться с лечащим врачом о возможном влиянии конкретного препарата на результат исследования.

Прием беременной женщиной некоторых лекарственных препаратов, например, варфарина, рифампицина, фенитоина, барбитуратов, сказывается на выработке факторов свертывания в организме плода. Впоследствии ребенок может быть подвержен высокому риску кровотечений.

Коагулограмма (скрининг)

Свертывающая система крови – это в первую очередь ферментативная система, которая обеспечивает внешний, внутренний и общий пути свертывания. Эти механизмы последовательно сменяются, но также они могут протекать независимо друг от друга.

Скрининговая коагулограмма включает в себя следующие показатели:

• протромбин (протромбиновое время, протромбин (по Квику), МНО – международное нормализованное отношение);
• фибриноген;
• АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время);
• тромбиновое время.

Данные показатели относятся к базовым и позволяют оценить все пути свертывания.

Нормальные показатели

Показатель	Референсное значение	Единица измерения
Протромбиновое время	9,0–15,0	сек.
Протромбин по Квику	78–142	%
МНО	зависит от наличия у пациента сопутствующей патологии, по поводу которой он получает терапию антикоагулянтами
АЧТВ	25,4–36,9	сек.
Тромбиновое время	10,3–16,6	сек.
Фибриноген	2,00–4,00	г/л
	до 5,6 (2-й и 3-й триместр беременности)	г/л

Расшифровка результата

I. Протромбин по Квику, протромбиновое время и международное нормализованное отношение (МНО) отражают активность внешнего пути коагуляции.

• Протромбиновое время – это время свертывания крови после добавления к плазме веществ (тромбопластина с кальцием), запускающих внешний путь свертывания крови. Время измеряется в секундах (сек.). Чем больше протромбиновое время, тем ниже активность факторов свертывания.
• Протромбин по Квику считается более объективным показателем внешнего пути, поскольку в ходе анализа происходит исследование времени свертывания в зависимости от разной концентрации факторов свертывания в крови, получаемой при разведении исследуемого материала в лаборатории. Показатель измеряется в процентах (%). Чем дольше происходит свертывание крови, тем ниже процент протромбина по Квику.
• Международное нормализованное отношение (МНО) – это стандартизованный в соответствии с международными рекомендациями показатель протромбинового теста. Он вычисляется по определенной формуле. Чем выше МНО, тем дольше образуется сгусток крови.

Протромбиновое время, протромбин по Квику и МНО при нормальном содержании и активности фибриногена также отражают активность протромбинового комплекса (II, V, VII, X факторов свертывания крови). При назначении терапии антикоагулянтами из группы антагонистов витамина К (варфарин) происходит увеличение МНО и протромбинового времени и уменьшение протромбина по Квику. Другими причинами данных изменений может быть дефицит витамина К (например, при геморрагической болезни новорожденных), наследственный дефицит II, V, VII, X факторов, заболевания печени и кишечника.

Обратная картина, т. е. снижение МНО, уменьшение протромбинового времени и увеличение протромбина по Квику, имеет место при состояниях, сопровождаемых повышенным свертыванием крови: при тромбозах, сгущении крови при дегидратации, при приеме оральных контрацептивов, барбитуратов.

II. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) при нормальном содержании и активности фибриногена характеризует внутренний путь свертывания крови, включающий в себя активность II, V, VIII, IX, X, XI, XII факторов. АЧТВ определяют путем добавления в образец крови реагентов, запускающих данный путь свертывания, с измерением времени, необходимого для образования сгустка крови. Измеряется в секундах (сек.). Чем медленнее идет свертывание крови, тем больше АЧТВ.

Данный показатель используют для контроля терапии гепарином (прямой антикоагулянт), при этом отмечается повышение значения АЧТВ. К другим причинам увеличения времени относятся наследственные и приобретенные дефициты факторов свертывания внутреннего пути, например, при гемофилии, геморрагической болезни новорожденных, заболеваниях печени и кишечника, некоторых аутоиммунных болезнях и т. д. Причины повышения АЧТВ те же, что и для протромбина по Квику.

III. Тромбиновое время и фибриноген отражают общий, или конечный путь свертывания крови.

• Фибриноген – фактор свертывания крови I, белок, синтезируемый в печени и превращающийся в фибрин – основу сгустка при свертывании крови. Он также является белком острой фазы. Измеряется в граммах на литр (г/л). При повышенном тромбообразовании, различных воспалительных заболеваниях происходит усиление синтеза этого белка. При заболеваниях печени, наследственном дефиците фибриногена и др. его концентрация снижается.
• Тромбиновое время – время свертывания крови, необходимое для формирования фибринового сгустка при добавлении к плазме тромбина – фермента (фактор IIа), который появляется при взаимодействии факторов свертывания крови при повреждении сосуда. Тромбиновое время зависит от уровня и активности фибриногена. Измеряется в секундах (сек.).

Изменение тромбинового времени в целом коррелирует с уровнем фибриногена. Однако при таком наследственном заболевании, как дисфибриногенемия, т. е. нарушение функциональной активности фибриногена, происходит увеличение тромбинового времени и нарушение свертывания, несмотря на нормальное количество фибриногена в крови.

Дополнительные обследования при отклонении показателей от нормы

При обнаружении отклонений в скрининговой коагулограмме может потребоваться исследование более широкого спектра показателей: Д-димера, антитромбина III, волчаночного антикоагулянта, протеина С, протеина S и т. д.

Источник: www.invitro.ru

Немного о свертывании крови

Кровь – это особая жидкость, которая обладает свойством не только циркулировать по сосудам, но и образовывать плотные сгустки (тромбы). Это качество позволяет ей закрывать бреши в средних и мелких артериях и венах, порой даже незаметно для человека. Сохранение жидкого состояния и свертываемость крови регулируется системой гемостаза. Свертывающая система или система гемостаза состоит из трех компонентов:

• клетки сосудов, а конкретно внутренний слой (эндотелий) – при повреждении или разрыве стенки сосуда из эндотелиальных клеток выделяется целый ряд биологически активных веществ (оксид азота, простациклин, тромбомодулин), которые запускают тромбообразование;
• тромбоциты – это кровяные пластинки, которые первыми устремляются к месту повреждения. Они склеиваются между собой и пытаются закрыть ранение (образуя первичную гемостатическую пробку). Если тромбоциты не могут остановить кровотечение, включаются плазменные факторы свертывания крови;
• плазменные факторы – в систему гемостаза входит 15 факторов (многие являются ферментами), которые вследствие ряда химических реакций образуют плотный фибриновый сгусток, окончательно останавливающий кровотечение.

Особенностью факторов свертывания является то, что практически все они образуются в печени при участии витамина К. Гемостаз человека также контролируется противосвертывающей и фибринолитической системами. Главной их функцией является предотвращение самопроизвольного тромбообразования.

Показание к назначению гемостазиограммы

• общая оценка состояния системы гемостаза;
• плановое исследование перед операциями;
• самостоятельные роды или кесарево сечение;
• тяжело протекающие гестозы;
• контроль терапии антикоагулянтами непрямого действия (аспирин, варфарин, трентал), препаратами гепарина (клексан, фраксипарин);
• диагностика геморрагических патологий (гемофилий, тромбоцитопатий и тромбоцитопений, болезни Виллебранта);
• варикозная болезнь вен нижних конечностей (см. лечение варикоза в домашних условиях);
• при высоком риске тромбообразования (мерцательная аритмия, ишемическая болезнь сердца);
• определение ДВС-синдрома;
• прием оральных контрацептивов, глюкокортикостероидов, анаболиков;
• хронические заболевания печени (цирроз);
• острые воспалительные процессы в организме;
• диагностика различных тромбозов – сосудов нижних конечностей, кишечника, ишемического инсульта, тромбоэмболии легочной артерии.

См. Как отличить коронавирус от ОРВИ, гриппа, простуды.
Пневмония при коронавирусе: симптомы, лечение
Нобазит при ковиде
Ингавирин при коронавирусе
Симптомы и лечение коронавируса

Как подготовиться к коагулограмме?

• материал забирается строго натощак, желательно, чтоб предыдущий прием пищи был не менее 12 часов назад;
• накануне рекомендуется не принимать в пищу острые, жирные, копченые продукты, алкоголь;
• перед забором материала запрещается курить;
• желательно прекратить прием антикоагулянтов прямого и непрямого действия, так как их наличие в крови может исказить показатели коагулограммы;
• если же прием таких медикаментов является жизненно важным для пациента, необходимо обязательно предупредить врача-лаборанта, который будет рассматривать анализ.

Как сдается анализ свертывания крови?

• забор материала производится сухим стерильным шприцом или системой вакуумного взятия крови «Vacutainer»;
• взятие крови должно осуществляться иглой с широким просветом без применения жгута;
• пункция вены должна быть атравматичной, иначе в пробирку попадет много тканевого тромбопластина, который исказит результаты;
• лаборант наполняет материалом 2 пробирки, при этом на обследование отправляет только вторую;
• пробирка должна содержать специальный коагулянт (цитрат натрия).

Где можно сдать анализ?

Данное исследование можно провести в любой частной или государственной клинике или лаборатории, которая обладает необходимыми реагентами. Гемостазиограмма является сложным в выполнении анализом и требует достаточной квалификации врачей-лаборантов. Стоимость обследования варьирует от 1000 до 3000 рублей, цена зависит от количества определяемых факторов.

Сколько дней делается коагулограмма?

Для получения результатов исследования врач-лаборант обычно проводит ряд химических реакций, которые требуют определенного времени. Занимает это обычно 1-2 рабочих суток. Одно многое зависит также и от загруженности лаборатории, наличия реагентов, работы курьера.

Норма коагулограммы

Время свертывания крови
По Ли-Уайту По Масс и Магро	5-10 минут; 8-12 минут.
Время кровотечения
По Дюку По Айви По Шитиковой	2-4 минуты; До 8 минут; До 4х минут;
Показатель анализа	Его обозначение	Норма
Протромбиновое время по Квику	ПВ	11-15 сек
МНО (Международное Нормализованное Отношение)	INR	0,82-1,18
Активированное Частичное (парциальное) Тромбопластиновое время	АЧТВ	22,5-35,5 сек
Активированное Время рекальцификации	АВР	81-127 сек
Протромбиновый индекс	ПТИ	73-122%
Тромбиновое время	ТВ	14-21 сек
Растворимые фибрин-мономерные комплексы	РФМК	0,355-0,479 ЕД
Антитромбин III	АТ III	75,8-125,6%
D-димер		250,10-500,55 нг/мл
Фибриноген		2,7-4,013 г

 Расшифровка коагулограммы

Протромбиновое время (ПВ)

ПВ – это время формирования тромбинового сгустка, если добавить в плазму кальций и тромбопластин. Показатель отражает 1 и 2 фазу плазменного свертывания и активность работы 2,5,7 и 10 факторов. Нормы протромбинового времени (ПВ) в разном возрасте:

• Новорожденные недоношенные дети – 14-19 сек;
• Новорожденные доношенные дети – 13-17 сек;
• Дети младшего возраста – 13-16 сек;
• Дети старшего возраста – 12-16 сек;
• Взрослые – 11-15 сек.

Терапия антикоагулянтами считается действенной, если ПВ увеличивается хотя бы в 1.5-2 раза.

МНО

МНО или протромбиновый коэффициент – это отношение ПВ больного в ПВ контрольной пробирки. Данный показатель ввела Всемирная организация здоровья в 1983 году для упорядочения работы лабораторий, так как каждая лаборатория использует различные реагенты-тромбопластины. Главная цель определения МНО – контроль приема больными непрямых антикоагулянтов.

Причины изменения показателей ПВ и МНО:

Увеличение протромбинового времени и МНО	Снижение протромбинового времени и МНО
заболевания печени (цирроз печени, хронические гепатиты); дефицит витамина К при энтеропатиях, кишечных дисбактериозах; амилоидоз; нефротический синдром; ДВС-синдром; наследственный дефицит факторов свертывания (2,5,7,10); снижение уровня фибриногена или его отсутствие; лечение производными кумарина (варфарин, мереван); наличие противосвертывающих препаратов в крови.	тромбоз и тромбоэмболия сосудов; активация фибринолиза; повышение активности 7 фактора.

 АЧТВ (активированное частичное тромбиновое время, кефалинкаолиновое время)

АЧТВ – это показатель эффективности остановки кровотечения плазменными факторами. Фактически АЧТВ отражает внутренний путь гемостаза, насколько быстро образуется фибриновый сгусток. Это наиболее чувствительный и точный показатель гемостазиограммы. Значение АЧТВ, в первую очередь, зависит от используемых врачом реагентов-активаторов, и в разных лабораториях показатель может варьировать. Укорочение АЧТВ говорит о повышенной свертываемости, возможности формирования тромбов. А его удлинение указывает на снижение гемостаза.

Почему меняется величина АЧТВ?

Причины удлинения	Причины укорочения
снижение свертываемости крови; врожденная или приобретенная недостаточность факторов свертывания крови (2,5,8,9,10,11,12); фибринолиз; 2-я и 3-я стадии ДВС-синдрома; лечение гепарином и его низкомолекулярными аналогами (клексан, цибор, фраксипарин); аутоиммунные патологии (системная красная волчанка); тяжелые заболевания печени (цирроз, жировая инфильтрация печени).	повышенная свертываемость крови; 1-я фаза ДВС-синдрома; неправильная техника забора крови (загрязнение материала тканевым тромбопластином).

 Активированное время рекальцификации

АВР – время, необходимое для образования фибрина в плазме, насыщенной кальцием и тромбоцитами. Показатель отражает, насколько взаимодействуют между собой плазменное и клеточное звенья гемостаза. Величина его может колебаться в зависимости от использованных в лаборатории реактивов. Удлиняется АВР при уменьшении числа тромбоцитов (тромбоцитопениях) и изменении их качества (тромбоцитопатиях), гемофилии. Укорочении АВР говорит о склонности к формированию тромбов.

Протромбиновый индекс

Протромбиновый индекс или ПТИ – это соотношение идеального протромбинового времени к протромбиновому времени пациента, умноженное на 100%. В настоящее время этот показатель считается устаревшим, вместо него врачи рекомендуют определять МНО. Показатель, как и МНО, нивелирует те отличия результатов ПВ, которые встречаются из-за различной активности тромбопластина в разных лабораториях.

При каких патологиях изменяется показатель?

Повышается	Снижается
дефицит факторов свертывания крови; дефицит витамина К (колиты, энтероколиты); лечение антикоагулянтами непрямого действия (варфарин, неодикумарин, синкумар); лечение гепарином и его низкомолекулярными аналогами (фленокс, клексан).	поражение печени (цирроз, хронический гепатит); тромбоз сосудов; повышенная свертываемость у женщин во время беременности и в период родов.

 Тромбиновое время

Тромбиновое время показывает конечный этап гемостаза. ТВ характеризует отрезок времени, требуемый для формирования сгустка фибрина в плазме, если добавить к ней тромбин. Определяется всегда вместе с АЧТВ и ПВ для контроля фибринолитической и гепаринотерапии, диагностики врожденных патологий фибриногена.

Какие болезни влияют на тромбиновое время?

Заболевания, удлиняющие тромбиновое время	Заболевания, укорачивающие тромбиновое время
уменьшение концентрации фибриногена (ниже 0,5 г/л) или полное его отсутствие; острый фибринолиз; ДВС-синдром; терапия фибринолитическими препаратами (стрептокиназа, урокиназа); аутоиммунные патологии (образование антител к тромбину); хронические заболевания печени (цирроз, гепатиты).	лечение гепарином и ингибиторами полимеризации фибрина; 1я стадия ДВС-синдрома.

 Фибриноген

Фибриноген – это первый фактор свертывания крови. Данный белок образуется в печени и под действие фактора Хагемана превращается в нерастворимый фибрин. Фибриноген относится к белкам острой фазы, его концентрация повышается в плазме при инфекциях, травмах, стрессах.

Почему изменяется уровень фибриногена в крови?

Увеличение содержания

Уменьшение содержания

тяжелые воспалительные патологии (пиелонефрит, перитонит, пневмония); инфаркт миокарда; системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ, системная склеродермия); злокачественные опухоли (особенно в легких); беременность; ожоги, ожоговая болезнь; после оперативных вмешательств; амилоидоз; менструация; лечение гепарином и его низкомолекулярными аналогами, эстрогенами, прием пероральных контрацептивов.

врожденный и наследственный дефицит; ДВС-синдром; патологии печени (алкогольная болезнь печени, цирроз); лейкозы, апластическое поражение красного костного мозга; рак простаты с метастазами; состояние после кровотечения; терапия анаболиками, андрогенами, барбитуратами, рыбьим жиром, вальпроевой кислотой, ингибиторами полимеризации фибрина; отравление гепарином (это острое состояние лечится антидотом фибрина — протамином).

 РФМК

РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы) являются промежуточными продуктами распада фибринового сгустка вследствие фибринолиза. РФМК очень быстро выводится из плазмы крови, показатель очень тяжело определить. Диагностическое значение его состоит в ранней диагностике ДВС-синдрома. Также РФМК увеличивается при:

• тромбозах различной локализации (тромбоэмболия легочной артерии, глубоких вен конечностей);
• в послеоперационном периоде;
• осложнении беременности (преэклампсия, гестозы);
• острой и хронической почечной недостаточности;
• сепсисе;
• шоках;
• системных патологиях соединительной ткани и другие.

Антитромбин III

Антитромбин III – это физиологический антикоагулянт. По структуре он является гликопротеидом, который ингибирует тромбин и ряд факторов свертывания (9,10,12). Основное место синтеза его – клетки печени. Показатели антитромбина III в разном возрасте:

• Новорожденные – 40-80%
• Дети до 10 лет – 60-100%
• Дети от 10 до 16 лет – 80-120%
• Взрослые – 75-125%.

Почему изменяется его содержание в крови?

Повышение уровня	Снижение уровня
тяжелые воспалительные патологии (пиелонефрит, перитонит, пневмония); острое поражение печени (гепатит); недостаток витамина К; лечение глюкокортикостероидами, анаболиками.	врожденный и наследственный дефицит; хронические патологии печени (алкогольная болезнь печени, цирроз); ДВС-синдром; ишемическая болезнь сердца; последний триместр беременности; тромбозы и тромбоэмболии; сепсис; лечение гепарином и ингибиторами полимеризации фибрина;

 D-димер

D-димер – это остаток расщепленных нитей фибрина. Данный показатель отражает как работу системы свертывания (если в крови много D-димера, значит, расщепилось много фибрина), так и функцию противосвертывающей системы. В крови показатель содержится около 6 часов после образования, поэтому материал нужно сразу исследовать в лаборатории.

Диагностическое значение имеет только повышение уровня показателя, которое встречается при:

• тромбозе и тромбоэмболии артерий и вен;
• заболеваниях печени;
• обширных гематомах;
• ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда;
• в послеоперационном периоде;
• длительном курении;
• ДВС-синдроме;
• серопозитивном ревматоидном артрите.

Время кровотечения

Методика определения: медицинской иглой или скарификатором прокалывает мочку уха. После чего засекаем время, пока кровь не остановится. Врачи оценивают только удлинение показателя, так как его укорочение говорит о неправильно проведенном исследовании. Время кровотечения удлиняется из-за:

• недостатка тромбоцитов в крови (тромбоцитопения);
• гемофилии А, В и С;
• поражение печени алкоголем;
• геморрагические лихорадки (Крым-Конго, лихорадка Эбола, с почечным синдромом);
• тромбоцитопении и тромбоцитопатии;
• передозировка антикоагулянтами непрямого действия и противосвертывающими препаратами.

Время свертывания крови по Ли-Уайту и Масс и Магро

Данное исследование показывает время, необходимое для образования сгустка крови. Метод очень прост в выполнении: производится забор крови из вены. Материал выливается в сухую, стерильную пробирку. Засекается время, пока не появится видимый глазу кровяной сгусток. При нарушении системы гемостаза время свертывания может укорачиваться и удлиняться. При некоторых патологических состояниях (ДВС-синдром, гемофилии) сгусток может вообще не образовываться.

Удлинение времени кровотечения

Укорочение времени кровотечения

тяжелые воспалительные патологии (пиелонефрит, перитонит, пневмония); поздние стадии ДВС-синдрома; системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная склеродермия, системная красная волчанка); гемофилии; злокачественные опухоли; отравление фосфором и его соединениями; беременность; ожоги, ожоговая болезнь; передозировка антикоагулянтами непрямого действия и противосвертывающими препаратами; хронические патологии печени (алкогольная болезнь печени, цирроз);

анафилактический шок; микседема; ранние стадии ДВС-синдрома; геморрагический шок.

Коагулограмма при беременности

Во время беременности в организме женщины происходят колоссальные изменения, которые касаются всех систем, в том числе и системы гемостаза. Эти изменения обусловлены появлением дополнительного круга кровообращения (маточно-плацентарного) и изменением гормонального статуса (превалирование прогестерона над эстрогенами).

В период вынашивания ребенка повышается активность факторов свертывания, особенно 7,8,10 и фибриногена. Происходит откладывание фрагментов фибрина на стенках сосудов плацентарно-маточной системы. Подавляется система фибринолиза. Таким образом организм женщины пытается подстраховаться в случае возникновения маточного кровотечения и выкидыша, препятствует отслойки плаценты и образованию внутрисосудистых тромбов.

Показатели гемостаза в период беременности

Показатель	1 триместр	2 триместр	3 триместр
Фибриноген, г/л	2,91-3,11	3,03-3,46	4,42-5,12
АЧТВ, с	35,7-41,2	33,6-37,4	36,9-39,6
АВР, с	60,1-72,6	56,7-67,8	48,2-55,3
Протромбиновый индекс, %	85,4-90,1	91,2-100,4	105,8-110,6
РФМК, ЕД	78-130	85-135	90-140
Антитромбин III, г/л	0,222	0,176	0,155
Тромбоциты, *109/л	301-317	273-298	242-263

При патологической беременности (ранние и поздние гестозы) происходят нарушения в регуляции свертывания крови. Укорачивается жизнь тромбоцитов, повышается фибринолитическая активность. Если женщина не обращается к врачу и не проводится лечение гестозов, возникает очень грозное осложнение – ДВС-синдром.

ДВС-синдром или синдром внутрисосудистого диссеминированного свертывания состоит из 3х этапов:

• гиперкоагуляция – образование множества мелких тромбов, нарушение циркуляции крови между матерью и плодом;
• гипокоагуляция – со временем факторы свертывания истощаются в крови, тромбы распадаются;
• акоагуляция – отсутствие свертывания крови, возникают маточное кровотечение, которое угрожает жизни матери, плод в большинстве случаев погибает.

Источник: zdravotvet.ru