Радиочастотный аблятор

Это направление хирургического лечения нарушений ритма. Сюда относят ряд методов, при которых очаг аритмии (патологические проводящие пути) разрушают (то есть, проводят его деструкцию) нагреванием с помощью воздействия электрическим током^[1].

Суть метода[править | править код]

Радиочасто́тная кате́терная абляция (РЧА)^[2] была внедрена в начале 1980-х годов и стала методом выбора для лечения аритмий (Синдрома WPW, Мерцательных аритмий). Радиочастотная катетерная абляция заменила многие хирургические операции на открытом сердце при лечении ряда видов аритмий и стала признанной альтернативой лекарственной терапии.

Суть операции[править | править код]

Операция обычно проводятся под местной анестезией. Пациенту пунктируют (прокалывают) бедренную вену либо артерию (зависит от отделов сердца на которых планируется вмешательство), подключичную вену. Это совершенно безболезненно, так как места пункций обрабатываются анестетиком. Через эти проколы с помощью специальных трубочек (интродьюсеров) под рентгеноскопическим контролем вводят электроды в полость сердца. Операцию может проводить врач-хирург и несколько ассистентов.

Первым этапом выполняют электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца для обнаружения аритмогенных зон (дополнительных предсердно-желудочковых соединений, эктопии и т.п.). В процессе ЭФИ сердца электродов катетеров регистрируется внутрисердечная кардиограмма, которая передается на монитор компьютера, проводятся специальные тесты на провоцирование аритмий. При этом пациент может ощущать дискомфорт в грудной клетке, сердцебиения, небольшую болезненность. Бояться перебоев сердца, секундных остановок, ускорения или замедления ритма в этот момент не стоит, так как с помощью электрических импульсов, подаваемых непосредственно в сердце, врач полностью контролирует сердцебиение, провоцируя приступ тахикардии или прекращая его во время поиска аритмогенных участков.

При манипуляции катетером врачу требуется визуализация его положения в сердце по отношению к другим структурам. Ранее хирургам был доступен только рентгеноскопический метод визуализации катетеров^[3].

Проблематичность ориентации катетера с использованием одно- или двухмерного изображения, получаемого при флюороскопии (рентгеноскопии) с применением традиционных технологий картирования представляют трудности для абляции ряда форм предсердных и желудочковых аритмий^[4] ^[5] ^[6] ^[7] ^[8].
новным ограничением ныне существующих методов картирования является невозможность точного сопоставления данных интракардиальных электрограмм и пространственной анатомической ориентации катетера в режиме реального времени^[5] ^[6] ^[7] ^[8] ^[9] ^[10] ^[11] ^[12]. Определение пространственного расположения зон сердца, из которых ведется регистрация электрограмм, страдает большой погрешностью и связана с большой дозой рентгеновского облучения, как пациента, так и медперсонала. Длительная лучевая экспозиция является фактором риска развития «радиационных» осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (рентгеновское излучение является ионизирующим).^[13]

Современные технологии электроанатомического картирования, которые объединяют анатомическую и электрофизиологическую информацию, позволяют хирургам создать трехмерную карту интересующей камеры сердца.^[3]

Возможность комбинации трехмерной анатомической реконструкции камер сердца с изучением их электрической активности позволяет оценить роль тех или иных анатомических структур в генезе аритмий — это принципиально важно при эффективном проведении процедур катетерной абляции. Возможность управления катетером без помощи рентгена значительно уменьшает время рентгеновского облучения и общее время процедуры. ^[13]

В данное время в клинической практике широко используются несколько электрофизиологических нефлюороскопических навигационных систем:

CARTO 3 (Biosense Webster, Израиль)
Ensite Precision (St. Jude Medical, США)
Rhythmia (Boston Scientific, США)^[14]^[15]^[16]

Как только врач определился с аритмогенной зоной, на неё воздействуют радиочастотной энергией с помощью «лечебного» абляционного катетера.
сле чего в обязательном порядке (примерно через 20 минут) проводят еще раз ЭФИ для оценки эффективности воздействия. Если электрофизиологические показатели удовлетворяют врача, то операцию заканчивают. Удаляют катетеры. На места пункций накладывают гемостатические (давящие) повязки. Пациенту рекомендуют строгий постельный режим (после окончания операции пролежать на спине, не сгибая ноги в коленях, 12 часов). Это необходимо для предотвращения кровотечений из мест проколов и обеспечения быстрого заживления. Через 12 часов (по решению врача) уже разрешается вставать с кровати.

Осложнения операции[править | править код]

Осложнения при проведении эндо-ЭФИ и РЧА можно разделить на 4 группы:

осложнения, обусловленные лучевой нагрузкой (примерно 1 миллизиверт)
осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией сосудов (гематома, тромбоз глубоких вен, перфорация артерий, артериовенозная фистула, пневмоторакс);
осложнения при катетерных манипуляциях (повреждение клапанов сердца, микроэмболия, перфорация коронарного синуса или стенки миокарда, расслоение коронарной артерии, тромбоз);
осложнения, обусловленные радиочастотным воздействием (атриовентрикулярная блокада, перфорация миокарда, спазм или окклюзия коронарных артерий, транзиторное нарушение мозгового кровообращения).

Данная операция относится к классу малоинвазивной хирургии.

Частота осложнений при катетерной абляции различных тахиаритмий зависит от типа катетерной процедуры.

В современной практике катетерной абляции различных видов тахиаритмий частота серьезных осложнений варьирует от 0,8 до 6,0% в зависимости от типа процедуры и характеристик самого пациента. Применение современных методик нефлюороскопического картирования направлено на уменьшение времени флюороскопии и улучшение визуализации, что позволяет повысить прецизионность абляции и снизить частоту осложнений.

В исследовании, которое выполнили M. Bohnen и соавторы ^[17], проанализированы 1676 процедур катетерной абляции различных аритмий. Во включенной в исследование когорте большие осложнения развились при проведении 64 (3,8%) процедур. Наименьшая частота осложнений выявлена при абляции наджелудочковых тахикардий – НЖТ (0,8%), наибольшая – при абляции фибрилляции предсердий – ФП (5,2%) и желудочковых тахикардий (ЖТ) в сочетании с органической сердечной патологией (6,0%; p< 0,01)

Cогласно результатам исследования абляции при фибрилляции предсердий в рамках Европейской научно-исследовательской программы (EURObservational Research Programme), в котором были изучены результаты 1391 пациентов из клиник ^[18], выполняющих не менее 50 абляций в год — частота тяжелых осложнений оказалось следующей: 0,6% для инсульта, 1,3% для тампонады, 1,3% для периферических сосудистых осложнений, и около 2% для перикардита ^[19] ^[20] ^[20] ^[21]. Сообщалось и о смертельных осложнениях, но крайне редко – менее 0,2% ^[22].

Где проводят эту операцию[править | править код]

Эта операция проводится во всех крупных медицинских центрах, где есть отделение нарушений ритма сердца. В Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах существует более одного такого центра.

Такие операции проводятся для всех россиян по квоте на высокотехнологичную медицинскую помощь (бесплатно).

В Москве операции по катетерной абляции аритмий проводят в следующих клиниках:

ФГБУ «НМИЦ КАРДИОЛОГИИ им. А.Л. МЯСНИКОВА»
ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России
ФГБУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
ГКБ имени В.М. Буянова
ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

В Санкт-Петербурге операции по катетерной абляции аритмий проводят в следующих клиниках:

ФГБУ ФМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава России
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»
ФГБУ СПМЦ Минздрава России
СПБ ГБУЗ «Городская больница №40 Курортного района»

В других городах России операции по катетерной абляции аритмий проводят в следующих клиниках:

Хабаровск, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии»
Калининград, ФГБУ «ФЦВМТ»
Новосибирск, ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
Красноярск, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии»
Пермь, ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» Минздрава России
Мурманск, Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманская областная клиническая больница имени П. А. Баяндина» (ГОБУЗ «МОКБ им. П. А. Баяндина»)

В СНГ операции по катетерной абляции аритмий проводят в следующих клиниках:

Казахстан, Алматы, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова»
Казахстан, Астана, АО «Национальный научный медицинский центр»
Казахстан, Астана, АО «Национальный научный кардиохирургический центр»
Минск, Беларусь, РНПЦ «Кардиология»
Ташкент, Узбекистан, «Научно-практический специализированный центр кардиологии»
Украина, Киев , «Институт сердца»
Украина, Киев, «Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М.Амосова»

Источник: ru.wikipedia.org

Производитель

Covidien

Описание

Новый радиочастотный аблятор Cool-tip сочетает в себе приемущества старого прибора и свич-контроллера, а также имеет новый простой интерфейс управления.
Радиочастотная абляция – метод лечения, относящийся к разряду интерстициальной термотерапии.
других методов РЧ-воздействие отличается легкостью исполнения, хорошей переносимостью, малым количеством осложнений, хорошей выживаемостью больных, которым не показано радикальное хирургическое лечение. Система радиочастотной аблации опухолей паренхиматозных органов: печень, легкие, почки, молочная железа, кости, надпочечник, щитовидная железа и др. Быстрое лечение опухолей до 5–7 см в диаметре. Чрезкожное и интраоперационное применение. Простота визуализации воздействия.
Самый мощный генератор среди аблаторов. Предсказуемая геометрия коагуляции, простота использования – измерение импеданса, температуры в очаге с автоматическим регулированием воздействия. Тонкие электроды с водяным охлаждением позволяют получить заданную сферическую форму коагулята, соответствующего форме опухоли. Объем коагулята регулируется размером рабочей части, выбираемой мощностью, временем воздействия. Длительность сеанса не превышает 12 минут. Форма иглы позволяет легко устанавливать электрод в объемном образовании под контролем УЗИ, КТ или ЯМР. Возможность использования для резекций печени с минимальной кровопотерей.

Назначение

Система для радиочастотной абляции Cool-tip серии Е (генератор, насос, возвратные электроды пациента, емкость для воды, активные электроды, ножной выключатель и инструменты) предназначены для использования при хирургических процедурах чрескожной, лапароскопической и интраоперационной коагуляции и абляции тканей, включая частичную или полную абляцию неоперабельных опухолей печени и костных опухолей остеоид-остеома.

Система Cool-tip не предназначена для использования при проведении абляционных процедур на сердце.

Компания Covidien не рекомендует применение радиочастотной абляции в перечисленных ниже случаях.

• При беременности. Исследования возможных факторов риска для матери и (или) плода не проводились.

• У пациентов с имплантированными водителями ритма или другими имплантированными электронными устройствами. Исследования возможных рисков для пациентов не проводились.

Одиночный электрод (две пластины пациента и набор трубок)
RFA1020	Cool-tip™ RF Ablation Single Electrode Kit E Series (Длина 10 см ,рабочаячасть 2см)
RFA1030	Cool-tip™ RF Ablation Single Electrode Kit E Series (Длина 10 см ,рабочаячасть 3 cм)
RFA1507	Cool-tip™ RF Ablation Single Electrode Kit E Series (Длина 14,4 см ,рабочаячасть 0,7 cм)
RFA1510	Cool-tip™ RF Ablation Single Electrode Kit E Series (Длина 15 см ,рабочаячасть 1 cм)
RFA1520	Cool-tip™ RF Ablation Single Electrode Kit E Series (Длина 15 см ,рабочаячасть 2 cм)
RFA1530	Cool-tip™ RF Ablation Single Electrode Kit E Series (Длина 15 см ,рабочаячасть 3 cм)
RFA2020	Cool-tip™ RF Ablation Single Electrode Kit E Series (Длина 20 см ,рабочаячасть 2 cм)
RFA2030	Cool-tip™ RF Ablation Single Electrode Kit E Series (Длина 20 см ,рабочаячасть 3 cм)
RFA2530	Cool-tip™ RF Ablation Single Electrode Kit E Series (Длина 25 см ,рабочаячасть 3 cм)
Тройной электрод-кластер (четыре пластины пациента и набор трубок)
RFAC1025	Cool-tip™ RF Ablation Cluster Electrode Kit E Series (Длина 10 см ,рабочаячасть 2,5 cм)
RFAC1525	Cool-tip™ RF Ablation Cluster Electrode Kit E Series (Длина 15 см ,рабочаячасть 2,5 cм)
RFAC2025	Cool-tip™ RF Ablation Cluster Electrode Kit E Series (Длина 20 см ,рабочаячасть 2,5 cм)
Наборы из 2-х или 3-х электродов (пластин пациента и набор трубок)
RFA15302	Cool-tip™ RF Ablation Multiple Electrode Kit E Series (Kit of 2) (Длина 15 см ,рабочаячасть 3 cм)
RFA15303	Cool-tip™ RF Ablation Multiple Electrode Kit E Series (Kit of 3) (Длина 15 см ,рабочаячасть 3 cм)
RFA15403	Cool-tip™ RF Ablation Multiple Electrode Kit E Series (Kit of 3) (Длина 15 см ,рабочаячасть 4 cм)
RFA25303	Cool-tip™ RF Ablation Multiple Electrode Kit E Series (Kit of 3) (Длина 25 см ,рабочаячасть 3 cм)
RFA25403	Cool-tip™ RF Ablation Multiple Electrode Kit E Series (Kit of 3) (Длина 25 см ,рабочаячасть 4 cм)

РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ С ПОМОЩЬЮ ГЕНЕРАТОРА “COOL-TIP™ RF ABLATION SYSTEM”

«Энциклопедия онкологии»

Радиочастотная абляция или радиочастотная интерстициальная термотерапия опухолей паренхиматозных органов быстро завоевывает позиции в лечении новообразований печени, почек, легких, костей и ряда других органов. Крайне важно, что радиочастотная абляция (РЧА) применяется в основном у больных, радикально неизлечимых хирургическим путем. Особенные успехи отмечены в лечении одиночных (до 5 очагов) опухолей печени. Интервенционные радиологи и хирурги используют чрезкожные РЧ абляции как серьезную альтернативу химиоабляциям (введение этанола), криодеструкциям, лазерным абляциям и некоторым другим методам. РЧА привлекает простотой выполнения и кратковременностью процедуры, малым количеством осложнений и низкой летальностью, финансовой доступностью для клиники (по сравнению, например с лазерами или оборудованием для криодеструкции), большим объемом коагулируемой ткани.

К сожалению лишь небольшая часть (до 20% первичных и до 40% метастатических) опухолевых поражений печени радикально операбельны. Для остальных больных выживаемость не велика. Так 3-летняя выживаемость больных с метастазами колоректального рака без лечения составляет всего 4-21%. Локальная химиотерапия ничего не прибавляет к этому – 3-летняя выживаемость равна 11% (LeVeen RF, 1997, Gillams A, 2000, Vogl T,2001). Резекция печени у операбельных больных позволяет добиться 5-летней выживаемости, равной 21-37%. Но при этом частота осложнений составляет 19 – 43%, а послеоперационная летальность равна 4 – 7% (В.Д. Федоров, 2003). Чрезкожная радиочастотная абляция метастазов в печени позволяет добиться 40% пятилетней выживаемости (G.D. Dodd, 2000). При этом больные, перенесшие чрезкожную РЧА, имеют гораздо меньше хирургических осложнений и лучше качество жизни в этот период. Следует еще раз подчеркнуть, что изначально они относились к группе больных, не имевших шанса быть радикально прооперированными, а срок жизни их обычно ограничивается 0,5 – 1,0 годом.

Мультицентровое исследование в Италии (T. Livraghi et al., 2003), объединило данные из 41 клиники, в которых с помощью генератора “Cool-tip RF Ablation System” (далее “Cool-tip™”) было выполнено от 10 до 455 процедур. 2320 больных с гепатоцелюлярным раком или метастазами колоректального рака в печень имели суммарно 3554 очага, размером 3,1 ± 1,1 см. Лишь в 50 случаях (2,2%) отмечены значимые осложнения. Шесть человек (0,3%) умерло. Эти цифры разительно отличаются от результатов криоабляций. По данным Tait et al. за 1995-2000 криоабляции дают несколько большее количество рецидивов по сравнению с РЧА (28% и 20% соответственно), новое метастазирование после криодеструкций возникает почти в два раза чаще (38% и 20% соответственно), но расхождение по осложнениям отличается кардинально (23% и 2% соответственно).

“Паллиативность” РЧА не только не смущает онкологов последние годы, но и в ряде случаев отрицается ими. Например R. Lencioni в ноябре 2003 г на конгрессе интервенционных радиологов в Чикаго заявил, что РЧА должна назначаться как первоочередное лечение больным с опухолевым поражением печени. 16-летний опыт чрезкожных РЧА при гепатоцелюлярных карциномах диаметром до 5 см позволил коллективу из университетской клиники в Пизе (Италия) получить 3-х и 5-летнюю выживаемость этой группы больных в 89% и 61% соответственно. Эти цифры выше, чем у хирургической группы пациентов.

Метод РЧА относится к электрохирургическим процедурам. Отличие от привычной электрохирургии в том, что РЧА не использует торможение генерируемых заряженных частиц о ткани организма около активного электрода. Вместо этого электрод помещается в опухоль и распространяет вокруг себя радиочастотный переменный ток.

Имеющиеся в клетках опухоли заряженные частицы (ионы) колеблются в переменном электромагнитном поле. Эти микродвижения внутриклеточных структур разогревают клетку до коагуляции. Температура внутри очага становится выше 50 градусов С и вызывает коагуляционный некроз ткани. Реально она достигает 80-90°С и не переходит границы в 100°С лишь потому, что генератор “Cool-tip™” контролирует температуру тканей, не позволяя тканевой жидкости закипать. Такой способ получения тепла называется ионным. Он служит для коагуляции больших массивов тканей вокруг рабочего электрода – измеряемого в поперечнике сантиметрами, а не миллиметрами.

В генераторе “Cool-tip™”технически оригинально решены несколько трудных задач. Это позволяет считать технологию компании “Радионикс” (подразделение “TycoHealthcare”) наиболее продвинутой в мире. Недаром в Европе и неевропейском средиземноморском регионе “Cool-tip™”занимает больше половины всех имеющихся систем. Целью радиочастотной абляции является коагуляция всего объема опухолевой ткани. Полученный коагулят в последствии замещается соединительной тканью. Качество лечения будет зависеть от геометрии некротизированного участка (он должен повторять в пределах здоровых тканей форму опухоли), от объема полученного коагулята (не должен быть меньше патологического очага), количества необходимых лечебных сеансов (желательно однократное воздействие), легкости выполнения процедуры (введение, точность позициониования, длительность, отсутствие манипуляций с электродами и генератором в процессе работы и т.д.).

Дизайн электродов и особенности самого генератора “Cool-tip™”оптимально соответствуют этому. Рабочие электроды выполнены в виде тонких (17G или 1,4 мм) игл с разной длиной рабочей части. Форма игольчатых электродов позволяет врачу получить гарантированно сферический коагулят, повторяющий собою округлую форму большинства опухолей. Усложнение формы электродов другими производителями вызывает получение некроза неправильной формы и меньшего размера.

Генератор “Cool-tip™”имеет ручной и автоматический режимы. В процессе работы измеряется общее сопротивление (импеданс) тканей, подаваемые к органу сила тока и мощность, а также температура рабочей части иглы (или окружающих тканей, если подача охлаждающей воды остановлена).

Внутреннее охлаждение электрода – уникальная особенность системы, отраженная в названии прибора. Водяное внутреннее охлаждение крайне важно. Оно является одной из причин, позволяющих генератору “Cool-tip™” быстро работать с большими объемами опухолевой ткани. Благодаря охлаждению электрода, его кончик не раскаляется, и не происходит обугливания тканей около иглы. Коагулированная ткань не пересушивается и не пригорает на игле. Отсутствующий нагар не мешает нормальному проведению терапевтических радиоволн. Кроме того, охлаждение электрода позволяет приложить к опухоли большую мощность. Поэтому одно лишь охлаждение электрода способно увеличить размер будущего коагулята на 0,5 –1,0 см. Наибольшая мощность генератора “Cool-tip™”по сравнению с конкурентами прибавляет к диаметру коагулята еще примерно сантиметр. Для очень крупных опухолей игольчатые электроды группируют по три в одной рукоятке (электрод-кластер) на расстоянии 0,5 см параллельно друг другу. Именно такие охлаждаемые инструменты позволяют быстро коагулировать опухоли 5-7 см в диаметре и больше.

Игольчатая форма электродов позволяет решить проблему местного переноса опухолевых клеток. В конце 15-минутного сеанса лечения электрод извлекается при работающем генераторе и коагулирует пункционный канал.

Одной из особенностей ионного нагрева тканей, реализуемого технологией РЧА по сравнению с традиционной коагуляцией тканей является иное отношение к тканевому импедансу. В традиционной электрохирургии большее выделение тепла возникает при высоком сопротивлении тканей. Больший нагрев тканей в свою очередь приводит к большему высушиванию коагуляционного струпа, вплоть до обугливания (нагара). Наоборот, при низком импедансе окружающих тканей хирург с трудом может получить коагулят. Это хорошо знают те, кто пытался остановить кровотечение из залитого жидкой кровью операционного поля. В противоположность этому РЧА предполагает работу при низких импедансах, позволяющих хорошо проводить радиочастоты в глубину тканей. Резкий рост импеданса говорит о пересушивании тканей и сначала значительно уменьшает подаваемую мощность, а затем обрывает абляцию. Именно поэтому борьба с нагаром с помощью охлаждения электродов представляется такой важной. Кроме охлаждения важной особенностью генератора “Cool-tip™” является наличие режима автоматического контроля импеданса тканей. Этот режим в основном используется для проведения РЧА. Генератор автоматически учитывает изменения импеданса и волнообразно меняет подачу энергии к очагу. Давая тканям “отмокнуть” и сохранить первоначальное сопротивление генератор “Cool-tip™” способен за наименьшее время без остановок в работе осуществить РЧА в значительно большем объеме тканей диаметра (официальная цифра – до 7 см), чем любой конкурентный прибор.

Разные по длине электроды могут применяться как при традиционных, так и при эндохирургических операциях. Но наиболее интересным представляется чрезкожное применение, как наименее травматичное для больного. Для правильного позиционирования электрода в паренхиматозном органе необходимо использовать один из методов визуализации. Обычно РЧА проводится под УЗИ контролем. Оборудование для этого есть практически в каждой клинике. Но УЗ визуализация имеет ряд ограничений. Не все очаги в печени обнаруживаются, оборудование для интраоперационного исследования не всегда удовлетворяет современным требованиям, в процессе работы визуализация ухудшается, работающее радиочастотное оборудование дает интерференционные наводки на УЗ картинку. Реже выполняются процедуры с компьютерно-томографическим контролем. Но наилучший способ визуализации – применение ЯМР-томографии. При этом обнаруживается до 95% опухолей печени. Все анатомически важные структуры визуализируются без дополнительного контрастирования, хорошо видны образования диаметром менее 1 см, точная форма коагулята, любые небольшие кровотечения.

Особенности устройства электродов к генератору “Cool-tip™” создали еще одну неожиданную сферу их применения. Способность прогревать окружающие ткани может быть использована хирургом-гепатологом не для лечения опухоли, а для выполнения резекции печени. В западной литературе методика бескровной резекции печени с РЧ поддержкой получила название методики Хабиба. Суть ее в том, что по линии намеченной резекции (по выбору хирурга) в глубь паренхимы последовательно вводится электрод на глубину рабочей части. Расстояние между вколами таково, чтобы образующийся примерно за 40-50 секунд коагулят цилиндрической формы сливался с предыдущим. Обычно за это время диаметр прогретого столбика достигает сантиметра. После прогрева всего намеченного объема, печеночная паренхима разделяется скальпелем. “Опеченевшая” паренхима рассекается практически без кровотечения. Крупные поперечные сосуды и протоки пересекаются между клипсами. Уже первое применение методики Хабиба в Институте хирургии им. А.В. Вишневского в 2002-03 гг. убедительно показали ее преимущества по сравнению с традиционными резекциями. Кровопотеря при правосторонней расширенной гемигепатэктомии на этапе разделения паренхимы составила 300,0 мл. А при традиционных вмешательствах за предыдущие 5 лет она в среднем равнялась 1898,52±1030,45 мл (проф. В.А. Вишневский и др., 2003). Вариантом методики Хабиба является операция, при которой игольчатый электрод для РЧА вводится горизонтально на небольшой глубине, и используется не только для прогрева паренхимы, но и как диссектор, рассекающий ткань с помощью тепла (Pr.Milicevic).

Кроме применения генератора “Cool-tip™”в онкологической гепатологии, следует указать другие области его применения. При абляции костных опухолей привлекает возможность не резецировать участок кости, избежать большой и травматичной операции (например при остеобластокластомах, остеоидных остеомах и метастазах в позвонки). Особенностью здесь является возможность добиться прогрева большого объема при использовании одноигольчатых электродов. Но важнее всего выраженный обезболивающий эффект РЧА при работе с костными опухолями.

В урологии при опухолях диаметром до 5 см РЧА выполняется несколькими сеансами. Показанием может служить непереносимость радикальной операции больными из-за общего состояния и возраста, невозможность выполнения нефрэктомии из-за функциональной недостаточности остающегося органа, при опухоли единственной почки, при семейном раке почки и некоторых других случаях.

Перспективными направлениями являются абляция периферических опухолей легких; абляция опухолей предстательной железы, надпочечников, узлов щитовидной железы и опухолей паращитовидных желез. В настоящее время стремятся выработать алгоритм применения абляции при опухолях молочной железы и фибромиомах матки.

С уважением, Вадим Анатольевич Вишневский

Key Account Manager в РФ и странах СНГ, к.м.н. источник

Малоинвазивное хирургическое лечение первичных и вторичных опухолей печени под ультразвуковым контролем с применением радиочастотной абляции

В настоящее время всего в мире насчитывается 3,5 миллиона больных раком толстой и прямой кишки (колоректальный рак) и ежегодно заболевает еще около 1 миллиона человек. У 50 – 60 % пациентов с колоректальным раком развиваются метастазы. Из них, 80 – 85 % это метастазы в печень. Метастастатическое поражение печени колоректальной этиологии встречается в 20 раз чаще первичных опухолей. К моменту установления диагноза у 20 % больных колоректальным раком уже есть метастазы, а у 50 % они разовьются в дальнейшем.

Наиболее радикальным методом лечения этой патологии остается хирургический (резекция печени). Однако низкий процент пациентов, которым возможно выполнить открытую операцию по удалению метастазов (15 – 20 %), высокий процент рецидива опухолей (60 %) и более, требуют поиска новых, более эффективных подходов к решению этой проблемы. В настоящее время наиболее распространено комбинированное лечение колоректальных метастазов печени путем сочетания резекции печени, различных вариантов химиотерапии и методов локальной деструкции опухолей: введение этанола, криодеструкция, радиочастотная абляция (РЧА), микроволновая коагуляция, лазерная термодеструкция, электролиз метастазов и другие. Сочетание резекции печени и РЧА позволяет в значительной степени повысить резектабельность при множественном полисегментарном поражении печени.

РЧА для лечения колоректальных метастазов применяется во всем мире с 1990 года.

Число больных, потенциально нуждающихся в оперативном лечении по поводу первичного и метастатического рака печени в России, составляет до 11000 человек в год. В то же время радикально удалить очаговые образования печени с подобными поражениями, возможно, не более чем у одного из пяти пациентов.

В последние десятилетия ведутся активные разработки методов уничтожения опухолевых очагов различными методами физического воздействия, в частности локальной деструкции метастазов и первичных опухолей методом радиочастотной абляции (“абляция” – разрушение). Данный метод основан на колебании заряженных частиц в опухоли в результате воздействия радиочастотных волн, вследствие чего возникает нагревание в патологических тканях, что приводит к сухому коагуляционному некрозу в области патологического очага.

Метод радиочастотной абляции выполняется на аппарате Radionics Cool-Tip RF Ablation System (подразделение “Tyco Healthcare Group LP”) и набор водоохлаждаемых по закрытому контуру электродов длинной от 10 см до 20 см, с рабочей частью от 1 см до 2 см, под контролем УЗИ. Чрескожное вмешательство выполняется под общим обезболиванием.

В некоторых случаях вмешательство выполняется во время лапаротомии, чаще всего при выполнении операции по удалению основной массы опухоли или при наложении обходных анастомозов при кишечной непроходимости.

Данному методу лечение доступны все очаговые образования в печени, как первичные, так и метастатические, как злокачественные, так и доброкачественные. Однако в настоящее время приоритет отдается данному методу при лечении метастазов колоректального рака.

Метод радиочастотной термоабляции не заменяет и не исключает применение других основных методов лечения в онкологии, например, химио- и лучевую терапию, он может дополнять или полностью заменить лишь хирургические методы лечения в определенных случаях. Использование метода радиочастотной термоабляции может быть или лишь этапом в лечении онкобольных с необходимостью применения всех указанных методов лечения сохраняется, или единственным и основным методом лечения очаговых поражений.

Клинический опыт свидетельствует о том, что абляция представляет простой и безопасный способ воздействия на опухолевые очаги в нерезектабельных случаях или как дополнение к резекции печени и применять данный метод возможно повторно, в случае появление новых очагов или продолженного роста уже обработанных, в случае неадекватного воздействия метода на очаг при предыдущей манипуляции.

РЧА характеризуется крайне низкими, сравнимыми с долями процентов, количеством осложнений в виде скопления жидкости в зоне деструкции, не требующее в дальнейшем дополнительных манипуляций. У рада пациентов в области очагов подвергнутых РЧА образовываются внутрипеченочные абсцессы, которые в одних случаях пунктируются или дренируются под контролем УЗИ, а в основном излечиваются после антибиотикотерапии.

Поскольку, ультразвуковой метод исследования позволяет выявлять метастазы печени размером до 1,0 см в диаметре, то РЧА возможно выполнить на самом эффективном этапе, когда очаги имеют размер до 3 см, но возможности метода позволяют воздействовать на опухоли до 7 см.

После проведения процедуры требуется УЗИ контроль, как в раннем послеоперационном периоде, так и последующий контроль через месяц, а потом каждые 3 месяца, с оценкой динамики изменения очагов и выявления показаний к повторным или дополнительным вмешательствам.

Автор к.м.н. Новиков Сергей Валентинович

Источник: evraz-med.ru

Радиочастотная абляция: особенности процедуры

Абляция выполняется малоинвазивным методом специальными катетерами. Они вводятся в артерию бедра и по ней достигают нужного участка внутри органа. Суть процедуры заключается в разрушении очага, вызывающего патологический ритм сердца. Кроме радиочастотных волн могут применяться лазер, ультразвук.

Анестезия применяется местная, контроль происходит специальной рентгеновской установкой. Получившийся участок некроза не влияет на функцию органа, сокращения выполняются в полном объёме. Но больной избавляется от приступов аритмии навсегда.

Повод для назначения операции

Радиочастотная абляция является методом хирургического вмешательства на сердце. Она несет определённый риск, имеет свои показания и рекомендации, когда процедуру проводить не следует. Манипуляция назначается при таких состояниях:

отсутствие положительной реакции на медикаментозные средства;
стойкая мерцательная аритмия;
пароксизмальная тахикардия;
гипертрофическая кардиомиопатия;
упорная экстрасистолия.

Врач рекомендует применение данного метода после подробного обследования. Он учитывает заболевание, состояние организма и применяемые раньше способы терапии. Обычно РЧА назначают в случаях, когда испробованы другие алгоритмы и положительный результат не достигнут. При необходимости эту процедуру можно проводить одновременно с установлением протеза митрального клапана.

Запрет на проведение

Существует целый ряд состояний, являющихся противопоказанием для абляции. Выполнение методики при них несёт риск для жизни пациента. Операция не проводится в следующих случаях:

гипертермии;
острое нарушение дыхания;
высокие цифры артериального давления;
эндокардит;
аневризма аорты;
инфаркт миокарда в острый период;
анемия;
патология свёртывающей системы;
нарушения солевого баланса;
большая декомпенсация при сердечной недостаточности;
реакция на йод и рентгенконтраст;
патологии почек.

Некоторые из этих нарушений можно устранить, и после соответствующего лечения манипуляция будет проведена. Другие симптомы являются абсолютными противопоказаниями.

Ожидаемый результат

Если процедура РЧА сердца выполнена по показаниям и на отличном уровне, больной соблюдает все рекомендации, результат виден с первых дней. Наиболее хороший отзыв при синдроме Вольфа-Паркинсона-Вайта (ВПВ) у молодёжи, желудочковых пароксизмальных тахикардиях.

Проявления мерцательной аритмии навсегда исчезают у 80% пациентов, у остальных он переходит в длительную ремиссию или значительно снижается интенсивность. Эта операция проводится с минимальным риском, смертность составляет менее 0,7%.

Подготовка к операции

Операцию РЧА проводят в плановом порядке. Накануне следует употреблять только легкую пищу, за 12 часов до процедуры есть уже нельзя. Вечером ставят очистительную клизму.

В паховой области и районе ключицы выбриваются волосы. Обязательно проводится консультация с лечащим врачом и анестезиологом на предмет употребления медикаментов за день до вмешательства и непосредственно перед манипуляцией.

Алгоритм выполнения

Процедура устранения аритмии длится около двух часов. Начинается операционный период с постановки венфлона, позволяющего вводить необходимые медикаменты непосредственно в кровяное русло. Пациенту для снижения тревожности могут быть назначены седативные препараты. Затем проводится местная анестезия. Далее пунктируется бедренная артерия для введения электродов.

Подключаются датчики ЭФИ-системы, предназначенной для записи наружных и внутренних электрокардиограмм. Данные транслируются на компьютер, что помогает управлению. Подаётся контрастное вещество, позволяющее определить участки, вызывающие неправильные сокращения. Выполняется нагревание очага, подающего пучок ложных импульсов, до 60 градусов, что вызывает некроз.

Восстановительный период

После выполнения процедуры катетерной абляции сердца пациента отправляют в палату, где ведется мониторинг работы органа, измеряется давление. Человек остаётся в отделении на 1-2 суток. Вмешательство малотравматично, после него не возникает сильных болевых ощущений, требующих приёма специальных препаратов. Нет и швов, которые нужно обрабатывать длительный срок. Отсутствует в последствии косметический дефект в виде рубца.

Необходимо в дальнейшем вести правильный образ жизни, отказаться от вредных привычек, снизить употребления соли. Умеренные физические нагрузки должны стать нормой. Реабилитация после РЧА сердца проходит легко, рецидивы возникают крайне редко.

Риск осложнений и прогноз

Существует риск осложнений, возникающих в результате процедуры. Частота их минимальна, обычно манипуляция протекает благополучно. В редких случаях может проявиться одно или несколько из следующих последствий:

кровотечение;
повреждение тканей сердца;
тромбоз;
осложнение функции почек в следствие воздействия контраста;
нарушение целостности сосудов.

Чаще всего такие состояния возникают у пожилых пациентов, анамнез которых отягощен серьёзными сопутствующими заболеваниями. Менее 1 % людей испытываю усугубление аритмии. Все эти состояния успешно купируются квалифицированными медиками. Если пациент выполняет все рекомендации, процесс восстановления проходит без неприятных последствий.

Стоимость процедуры

Процедура радиочастотной абляции сердца проводится во многих кардиоцентрах. В Санкт-Петербурге это клиника высоких медицинских технологий Н.И. Пирогова. Московская ЦКБ, Аритмологический центр института хирургии А. В. Вишневского, исследовательский университет Мешалкина с успехом решают проблему нарушения ритма сердца.

Занимается лечением таких больных Национальный Медицинский Исследовательский Центр Кардиологической хирургии Бакулева. Цены зависят от вида аритмии, требующей РЧА. В ННМЦ города Астаны стоимость операции от 18 000 до 595200. Кардиоцентр А. Л. Мясникова проведет вмешательство при узловой тахикардии за 210000 рублей, трепетании предсердий – 325000, а мерцательную аритмию вылечат за 380000. За границей манипуляция стоит намного больше, в клиниках Израиля, например, катетерная абляция дороже в 3-5 раз.

Отзывы пациентов и врачей

Процедура РЧА сердца по отзывам кардиологов явилась настоящим прорывом в лечении тяжёлых аритмий. Раньше для этого требовалась сложное хирургическое вмешательство на открытом органе, имевшая значительный процент рисков и осложнений. Больной долго восстанавливался, не мог вести нормальный образ жизни. При отсутствии лечения аритмии часто становились причиной инвалидности.

Сергей, врач, стаж работы 35 лет.

Когда я начинал свою практическую деятельность, с нарушениями ритма сердца боролись только с помощью медикаментов. Обычно состояние больных со временем ухудшалось, приступы становились длительными, упорными, требовалось оперативое вмешательство.

Но не все решались на такое лечение, могло не позволить состояние здоровья. Вот и приходилось людям сидеть всю жизнь на таблетках и терпеть проблемы до смерти. Появление методики процедуры РЧА дало возможность помогать очень большому количеству пациентов, не нанося травмы организму, без разрезов и сложной реабилитации.

Михаил, кардиолог, стаж работы 10 лет

От коллег с большим стажем работы знаю, что еще не так давно аритмии лечились в тяжелых случаях только оперативным вмешательством на открытом сердце. Больные долго восстанавливались, не могли длительное время вернуться к нормальному образу жизни. Хорошо, что создали такой метод. У меня уже целый ряд пациентов прошел через такую процедуру. Все перенесли её легко, очень довольны, рецидив не наблюдался ни у кого.

Радиочастотная абляция сердца заслужила положительные отзывы и комментарии от пациентов. Они избавились от тяжёлых приступов без разрезов и последующих рубцов. Пребывание в стационаре и восстановительный период заняли совсем небольшой промежуток времени.

Татьяна, 65 лет

Страдала мерцательной аритмией более 10 лет. Приступы с годами стали частыми, лекарства плохо помогали. Состояние было очень мучительным. Врач рекомендовал пройти радиочастотную абляцию. Я долго сомневалась, но дети настояли, и я обратилась в Бакулевскую клинику.

Там мне подробно объяснили, как проходит вмешательство. Процедура прошла легко. Во время манипуляции были только небольшие моменты неприятных ощущений. Послеоперационное восстановление не осложнилось.

На следующий день меня уже отпустили домой. Через неделю об операции уже ничего не напоминало, я вернулась к нормальному образу жизни. Прошло уже более 5 лет, аритмия не возвратилась.

Илона, 37 лет

Несколько лет назад возникли приступы пароксизмальной тахикардии, сердцебиение достигало 180 ударов в минуту. Купировались они плохо и на непродолжительное время, часто приходилось лежать в кардиологии. Доктор сказал, что лучшим выходом будет процедура РЧА. Год тому назад я согласилась на манипуляцию. Вмешательство и реабилитационный период прошли хорошо, сейчас я чувствую себя отлично, аритмия не возникает, я вернулась к привычному укладу.

Образ жизни после операции

После такого хирургического вмешательства пациент может вернуться к нормальному образу жизни уже через несколько дней. Но вредные привычки должны быть исключены. Не рекомендуется употреблять кофе.

В течение года больной должен находиться на учёте в кардиодиспансере. Наблюдает его аритмолог.

Заключение

Методика процедуры радиочастотной абляции сердца является современным способом лечения большого количества аритмий. Эта малоинвазивная манипуляция помогает избавиться от нарушений ритма тем пациентам, которым противопоказано обширное вмешательство.

Ранее они навсегда были обречены жить с такой серьёзной проблемой, терпеть мучительные приступы, соблюдать ограничения в быту. Теперь эта патология устраняется без разрезов и возвращает радость полноценной жизни многим людям.

Источник: MirKardio.ru