Профилактика тэо

Комментарии Опубликовано в:
«CONSILIUM MEDICUM» »» Том 8, № 7

А.И.Кириенко, С.Г.Леонтьев, И.С.Лебедев, Е.И.Селиверстов
Кафедра факультетской хирургии РГМу (зав. — акад. В.С.Савельев), городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач — проф. О.В.Рутковский)

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — одни из самых опасных и зачастую трагических у больных хирургического профиля. Они включают тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА), источником которой более чем в 90% случаев является тромбоз в системе нижней полой вены. В среднем их частота составляет 1 на 1000. Традиционно с наибольшей частотой при отсутствии профилактики (45-84%) они встречаются после протезирования тазобедренного или коленного суставов, у каждого второго больного с сочетанной травмой. Тромботические осложнения развиваются в послеоперационном периоде у 30% пациентов со злокачественными новообразованиями, в 24 и 19% случаев после нейрохирургических и общехирургических вмешательств соответственно.

Зачастую массивная ТЭЛА, летальность от которой колеблется от 0,1 до 5%, является первым проявлением бессимптомно протекающего острого флеботромбоза. Подобное течение тромбоза, по данным T.Hyers [1], в послеоперационном периоде отмечается у 80% больных. По данным патолого-анатомического отделения ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, массивная ТЭЛА после урологических, хирургических, гинекологических вмешательств выявляется в 7,1, 8,3 и 11,2% случаев соответственно. Кроме того, примерно половина больных с тромбозом подколенного или бедренно-подвздошного сегмента переносят бессимптомную легочную эмболию [2]. Неверифицированные тромбоэмболические осложнения угрожают возникновением в отдаленном периоде тяжелых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей и постэмболической легочной гипертензии, что негативно отражается на качестве жизни и требует существенных финансовых затрат на их лечение. В связи с этим вопросы профилактики тромбоэмболических осложнений у хирургических больных по-прежнему актуальны.

Приведенные данные заставляют клинициста ответить на вопрос: какова вероятность развития венозного тромбоза и легочной эмболии у данного конкретного больного? Для этого необходимо провести анализ совокупности факторов риска, предрасполагающих к возникновению ВТЭО в послеоперационном периоде.
и обусловлены, с одной стороны, оперативным вмешательством, а с другой — характером патологии (в том числе и сопутствующей), имеющейся у пациента. Риск осложнений в наибольшей степени зависит от типа операции и ее продолжительности. Выделяют неосложненные вмешательства (длительностью от 30 до 45 мин), большие и расширенные. К первым относят аппендэктомию, грыжесечение, выскабливание полости матки, гистероскопию, трансуретральную резекцию предстательной железы, диагностическую лапароскопию и эндоскопические операции и т.д. Глубоким заблуждением является мнение, что они никогда не сопровождаются ВТЭО. Так, у этой категории больных, частота тромбоза глубоких вен голени достигает 2%, проксимальных форм тромбоза — 0,4%, легочная эмболия развивается у 0,2% больных с летальным исходом в 0,002% случаев [3]. Венозный тромбоз и ТЭЛА регистрируются после лапароскопической холецистэктомии у 0,03 и 0,06% пациентов соответственно [4].

Из больших вмешательств, при которых чаще возникает тромбоз в системе нижней полой вены, выделяют: осложненную аппендэктомию, холецистэктомию, резекцию желудка или кишечника по поводу заболеваний неопухолевой этиологии, кесарево сечение, ампутацию матки, удаление придатков, чреспузырную аденомэктомию, гипсовую иммобилизацию или остеосинтез переломов костей голени и др. Серьезной проблемой остается отсутствие должных профилактических мероприятий после оперативного родоразрешения.

К расширенным вмешательствам, после которых частота тромбоза дистальной локализации достигает 40-80%, проксимальной — 20%, а легочная эмболия развивается у 4-10% больных, относят операции, выполняемые по поводу злокачественных новообразований любой локализации, ортопедические или травматологические (остеосинтез бедра, эндопротезирование коленного либо тазобедренного суставов).

сокая вероятность развития венозного тромбоза у этих больных обусловлена, с одной стороны, наличием онкопатологии — одного из основных самостоятельных факторов риска, а с другой — продолжительностью и объемом вмешательства, длительной иммобилизацией как до, так и после операции.

Количество факторов, связанных с состоянием пациента и влияющих на частоту ВТЭО, огромно. К основным можно отнести: возраст, наличие в анамнезе онкологических заболеваний, эпизодов венозного тромбоза и легочной эмболии, длительный (4 дня и более) постельный режим, ожирение, варикозное расширение вен нижних конечностей, прием гормональных контрацептивов, наследственные либо приобретенные тромбофилические состояния. Нередко именно сопутствующая патология при прочих равных условиях существенно увеличивает риск появления острого венозного тромбоза. Например, в старшей возрастной группе, частота тромбоэмболических осложнений в 3-4 раза выше, чем у пациентов 40-50 лет. Тот факт, что оральные контрацептивы, увеличивая содержание фибриногена в плазме крови, а также таких факторов свертывания, как протромбин, VII, IX, X, XII, повышают риск тромбозов, не вызывает сомнения. Таким образом, пациенты могут быть разделены на группы с низким, умеренным или высоким риском возникновения венозного тромбоза. Выбор методов профилактики должен проводиться соответственно степеням риска.

Постулат о том, что осложнения легче предотвратить, чем лечить, общеизвестен. В связи с этим необходимо особо подчеркнуть, что предупредить развитие венозного тромбоза означает тем самым обезопасить пациента от угрожающей его жизни легочной эмболии. Согласно триаде Вирхова активация процесса свертывания крови происходит в результате изменения ее свойств (гиперкоагуляция), повреждения сосудистой стенки, замедления тока крови (стаз). Основой профилактики служат методы, направленные на коррекцию этих нарушений, предотвращение развития острого венозного тромбоза. Их подразделяют на медикаментозные (фармакологические) и физические (механические).

Физические методы профилактики должны быть использованы у всех без исключения больных в интра- и послеоперационном периоде вплоть до полной активизации. Они включают эластическую компрессию нижних конечностей и перемежающуюся пневмокомпрессию. При этом наблюдается уменьшение венозной емкости нижних конечностей, улучшение скоростных и вязкостных характеристик крови. Методы ускорения кровотока особенно эффективны у нейрохирургических больных, у пациентов с сочетанной травмой, когда проведение фармакопрофилактики равносильно «катастрофе» из-за риска геморрагических осложнений.
к, например, периоперационная переменная пневмокомпрессия в нейрохирургии снижает частоту развития венозного тромбоза с 22 до 7% [3]. Немаловажную роль играет и уровень компрессии, особенно у пациентов высокой степени риска. По данным A.Howard и соавт. (2004 г.), компрессия всей конечности снижает частоту развития тромбоза в 2,5 раза (см. таблицу). Не следует забывать, что одной из составляющих немедикаментозной профилактики ВТЭО служит максимальная и возможно более ранняя активизация больных, перенесших хирургические вмешательства. В этой связи необходимо отметить преимущества регионарной анестезии над общей в снижении частоты этих осложнений, особенно у травматологических и ортопедических больных.

Таблица. Влияние уровня компрессии на частоту возникновения послеоперационных тромбозов

Длина компрессионного трикотажа	Частота возникновения венозного тромбоза
	низкий риск, %	умеренный риск, %	высокий риск, %
Компрессия до колена	0	0	8,6
Компрессия до паха	0	0	3,2

Основным методом профилактики флеботромбоза и связанной с ним легочной эмболии у пациентов умеренного и высокого риска должна быть фармакопрофилактика. Доказанной на сегодняшний день эффективностью обладают антикоагулянты прямого и непрямого действия. Кратковременная профилактика традиционно осуществляется гепаринами различной молекулярной массы, длительная — антагонистами витамина К. В клинической практике предпочтение сегодня отдано низкомолекулярным гепаринам, преимущество и безопасность которых подтверждено многочисленными исследованиями. В плацебо-контролируемом исследовании

D.Bergqvist и соавт. [5] продемонстрировал, что применение тинзапарина у экстренных хирургических больных снижает частоту возникновения флеботромбоза с 22 до 7,7%. A.Cyrkowicz (2002 г.) при использовании надропарина, выявил уменьшение частоты тромбоза глубоких вен нижних конечностей и легочной эмболии после различных гинекологических вмешательств с 3,01 и 0,22% до 1,12 и 0% соответственно. D.Bergqvist и соавт. [6] показали, что применение эноксапарина в сравнении с нефракционированным гепарином у пациентов, оперированных по поводу злокачественных новообразований, снижает частоту возникновения тромбоза с 17,6 до 14,4%. Надропарин в сочетании с градуированной компрессией нижних конечностей у нейрохирургических больных снижает риск тромбоза глубоких вен (проксимальных форм) с 26,3% (12%) до 18,7% (7%), без увеличения частоты больших геморрагических осложнений [7].

Таким образом, широкое использование в клинической практике низкомолекулярных гепаринов у пациентов умеренного и высокого риска развития ВТЭО считают необходимым и оправданным.

Предпринимаемый комплекс профилактических мероприятий должен не только соответствовать степени риска ВТЭО, но и быть экономически оправданным. В группе низкого риска тромбоэмболических осложнений достаточно осуществлять компрессию нижних конечностей, используя эластичный бинт или специальный компрессионный трикотаж. В остальных группах, наряду с ними также целесообразна переменная пневмокомпрессия. Фармакопрофилактика показана только тем пациентам, у которых существует умеренный либо высокий риск развития острого венозного тромбоза.

Когда начинать и как длительно следует проводить фармакопрофилактику? Первую инъекцию нефракционированного либо низкомолекулярного гепарина назначают соответственно за 3-12 ч до операции, а затем повторяют через равный промежуток времени после. При высокой вероятности технических проблем во время вмешательства, опасности кровотечений, операции в экстренном порядке профилактика может быть начата через 6-12 ч после ее завершения, но не позднее этого срока, так как формирование тромба, как правило, начинается уже на операционном столе, либо тотчас после ее окончания.
фракционированный гепарин вводят 3 раза в сутки по 5000 ЕД через каждые 8 ч, низкомолекулярные -однократно подкожно. Ориентировочные дозировки составляют при умеренном/высоком риске: эноксапарин 20/40 мг, надропарин 0,3/0,6 мл, дальтепарин 2500/5000 МЕ. Как правило, длительность фармако-профилактики составляет 7-10 дней. Между тем, у ряда больных с высокой вероятностью развития ВТЭО (травматологические повреждения, онкологические заболевания, курсы химио- и лучевой терапии) этого явно недостаточно. Им необходима пролонгированная профилактика (до 1,5 мес и более), которую проводят непрямыми антикоагулянтами под контролем международного нормализованного отношения (в пределах 2,0-3,0). У целого ряда пациентов применение антагонистов витамина К невозможно из-за наличия противопоказаний. В этих случаях целесообразно использовать профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов.

Заслуживают особого обсуждения клинические наблюдения, когда еще до предполагаемой операции обнаруживают тромбоз в системе нижней полой вены. Наиболее часто это наблюдается у пациентов травматологического профиля, у которых флеботромбоз развивается из-за длительного постельного режима. У 10% больных венозный тромбоз служит первым проявлением злокачественных новообразований любой локализации. Таким больным показана терапия лечебными дозами антикоагулянтов и решение вопроса о необходимости хирургической профилактики ТЭЛА, так как существует высокий риск легочной эмболии в интра- и послеоперационном периоде.
сенал средств хирургической профилактики включает как прямые (пликация нижней полой вены), так и эндоваскулярные (имплантация временных либо постоянных моделей кава-фильтров) методы. Обычно из-за меньшей травматичности преимущество отдается эндоваскулярным методам профилактики. Когда предполагается операция на органах брюшной полости, одновременно с основным вмешательством может быть выполнена пликация нижней полой вены.

Следует отметить, что стратегия профилактики ВТЭО относится не только к хирургическим больным. Она предполагает использование комплекса мер у всех госпитальных больных, а в ряде случаев и амбулаторных. Исключение из практики зачастую формального подхода к методам профилактики, разработка и внедрение новых лекарственных средств, несомненно, позволит улучшить результаты.

Список использованной литературы

1. Hyers TM, Hull RD, WeisJG. Antitbrombotic therapy venom throemboembolic disease. Chest 1995; october8:335-51.
2. Partch H, KechavarzB, Mostbeck A et al. Frequency of pulmonary emboltim in patients who have iliofemoral deep vein thrombosis and are treated with once- or twice-daily low-molecular-weight-heparin.J Vasc Surg 1996; 24: 774-82.
3. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest2001; 119 (suppl. 1): 132-75.
4. Lindberg F, Bergqvtit D, Rasmussen I. Incidence of thromboembolic complications after laparoscopic cholecystectomy: review of the literature. Surg LaparoscEndosc 1997; 7:324-31.


5. Bergqvist D, Flordal PA, Friberg B et al. Thrombo-prophylaxy with a low molecular weight heparin (tinzaparin) in emergency abdominal surgery. A double-blind multicenter trial Vasa 1996; 25: 156-60.
6. ENOXACAN Study Group. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for prevention of deep vein thrombosis in elective cancer surgery: A double-blind randomized multicentre trial with venographic assessment. Br J Surg 1997; 84:1099-1003.
7. Nurmohamed MT, van Riel AM, Henkens CM et al. Low molecular weight heparin and compression stockings in the prevention of venous thromboembolism in neurosurgery. Thromb Haemost 1996; 75: 233-8.

Комментарии

Источник: medi.ru

Причины возникновения тромбоэмболии

Причины возникновения тромбоэмболии главным образом подразделяются на те, что связаны с нарушением нормального кровотока в венах на ногах, и те, что можно назвать предрасполагающими факторами.

В первом случае возможно образование тромба в просвете сосуда, когда в вене происходит замедление тока крови, есть склонность к гиперкоагуляции крови, либо присутствует факт нарушения целостности стенки сосуда. Данные факторы имеют место быть преимущественно в послеоперационный период, их воздействие распространено на пациентов, которые страдают патологиями, требующими планового или экстренного вмешательства хирургов. Если рассматривать более подробно, то тромбоэмболические осложнения развиваются вследствие следующих причин:

• Операционные вмешательства в органы брюшной полости;
• Урологические и гинекологические операции;
• Операции по удалению злокачественных опухолей разной локализации;
• Проведенные нейрохирургические операции;
• Протезирование тазобедренного или коленного суставов, травмы в сочетании с переломами, которые требуют достаточно длительного обездвиживания больного.

Предрасполагающие факторы представлены следующим перечнем:

• Возраст человека – вероятность тромбообразования находится в прямой зависимости от возраста человека. Чем больше возраст, тем выше риск возникновения тромбоэмболии;
• Половой признак – под действием гормональных особенностей женщины в большей степени подвержены риску образования тромбов в венах;
• Физическая неактивность – «сидячая работа» и малоподвижный образ жизни в целом провоцируют застой крови в венах человека;
• Варикоз – наличие расширенных венозных сосудов в ногах;
• Применение гормональных контрацептивов в значительной степени влияют на реологические свойства крови;
• Наследственная тромбофилия либо предрасположенность к повышенному тромбообразованию.

В этих случаях непосредственно перед хирургическим вмешательством необходимо правильно оценить существующие риски. Рассмотрим их основные группы.

Как оценить риски. Группы риска

Каждый хирург перед плановым оперативным вмешательством должен оценить уровень риска развития тромбоэмболии. Эта оценка напрямую зависит от характера хирургического вмешательства. Существует 3 вида риска: низкий, средний и высокий.

В группе с низким риском развития тромбоэмболического осложнения в послеоперационный период находятся больные, которым предстоят малые (неосложненные) хирургические вмешательства. При проведении данных операций риск ТЭЛА очень мал и составляет лишь 0,3% от общего числа прооперированных пациентов. И всего 0,002% летальных исходов вследствие развития послеоперационной тромбоэмболии. В качестве примера можно привести лапароскопические операции, чрезуретральные урологические вмешательства и пр.

К группе средней степени риска относятся пациенты, ожидающие большого хирургического вмешательства. Общее количество послеоперационных осложнений в виде возникновения тромбоэмболии в этой группе составляет уже 5%. К таким операциям относятся: аппендицит (гангренозный, флегмонозный), удаление матки, ампутация части желудка или кишечника, кесарево сечение и т.п.

Высокой степенью риска возникновения послеоперационных тромбоэмболических проблем обладают расширенные операции. Сюда можно отнести травматологические операции, ортопедические вмешательства с протезированием суставов, удаление злокачественных новообразований, нейрохирургические операции. В процентном выражении последствия проведения данных вмешательств, характеризующиеся тромбоэмболическими осложнениями можно представить следующим образом: более 80% тромбозов в глубоких венах голеней, более 40% тромбозов в нижней полой вене и более 10% ТЭЛА, в том числе с летальным исходом.

В соответствии с данной классификацией первая группа оперативного вмешательства характеризуется низкой степенью риска ВТЭО, вторая группа операций находится в умеренной степени риска, и последняя – третья группа операций имеет высокую степень риска ВТЭО.

Диагностика тромбоэмболии

Тромбоэмболия вызывает различного рода симптомы, характер которых зависит от локализации тромба и места, где им была вызвана закупорка сосуда и последующая ишемия тканей.

Статистика показывает, что наиболее часто у пациентов диагностируется тромбоэмболия ног. Развитие тромбофлебита вызывает гангрену, за которой следует потеря дееспособности ног или летальный исход.

Закупорка сосудов головного мозга вызывает инсульт. Блокировка сосудов брюшной полости вызывает острую боль в животе, последствия могут быть весьма грустными – это развитие ишемии кишечника или других важнейших органов пищеварительной системы.

Начальной стадией клинической диагностики станет осмотр и сбор информации полученной со слов пациента. Врачом определяется наличие факторов предрасположенности к тромбоэмболии, и выявляются симптомы. С целью определения места образования тромба могут пациента направляют на ультразвуковое обследование или ультразвуковую допплерографию. Сканирование вен дает возможность выявить сосуд, являющийся источником тромба, а допплерография поможет оценить интенсивность кровотока в проблемной области.

Такое клиническое исследование как флебография поможет исследовать венозное русло больного, потому как точно отображает отклонения от нормального строения венозной сети.

Компьютерная томография с высокой точностью определит, где находится тромб.

Ангиография (рентгеноконтрастное обследование), осуществляется путем введения в легкие контрастного вещества. Данную методику исследования стандартно применяют при диагностике ТЭЛА.

Перфузионная сцинтиграфия легких, помогает определить, в какие участки легкого поступает воздух, но нарушено кровоснабжение. Данная методика применима в случае наличия у пациента противопоказаний к проведению компьютерной томографии.

Помимо базовых исследований, пациенту назначают процедуры, которые могут выявить патологии и заболевания, не связанные с тромбоэмболией. К таким процедурам относится, например, Рентгенография. Назначают данную процедуру с целью исключения механических повреждений костных тканей, каких-либо новообразований или очагов воспаления и пр.

Ультразвуковое исследование сердечной мышцы, или эхокардиографию – ЭКГ. Данное исследование помогает выявить изменения в структуре сердца, что позволяет дифференцировать тромбоэмболию от сердечной недостаточности или инфаркта.

Виды терапии ВТЭО

Необходимо понимать, что летальным исходом заканчивается массивная ТЭЛА в 90 случаев из 100 без применения правильной терапии. Именно поэтому важно в кратчайшие сроки диагностировать тромбоэмболию и назначить правильный курс лечения.

Главной задачей этой терапии является растворение образовавшегося тромба и коррекция нарушений в свертываемости крови. С этой целью в отделении реанимации пациент получает ряд специализированных препаратов в виде инъекций. Если речь идет о более ранних этапах развития патологии, то пациенту предлагают пройти курс лечения таблетированной терапии.

Из таблетированных препаратов больным часто назначают Кардиомагнил. Показаниями к применению данного препарата являются различные сердечно-сосудистые заболевания с высокой степенью вероятности образования тромбов. Также средство используется в целях профилактики инфаркта миокарда. Врачами подтверждена высокая степень эффективности препарата по предотвращению заболеваний сердца и сосудов и предупреждению агрегации тромбоцитов.

Если у пациента присутствуют соответствующие показания, врач может назначить хирургическое лечение. К показаниям для операции можно отнести:

• Обширный либо прогрессирующий тромбоз нижней полой вены;
• Рецидивирующая ТЭЛА при проведении терапии с применением таблетированных препаратов;
• Планируемое или проведенное оперативное вмешательство у пациента с перенесенной ТЭЛА.

Рекомендации по профилактике

Огромное значение в практикующей хирургии имеет профилактика тромбоэмболии.

Все профилактические меры, применяемые в целях предупреждения патологии можно разделить на 2 группы – это физические и фармакологические. В первую группу входят:

• быстрая (на 3 день) активизация пациента после операции;
• применение компрессионного белья до проведения хирургического вмешательства и после. Его применение не дает крови застояться в венах нижних конечностей, что снижает риск образования тромбов. Использование компрессионного трикотажа снижает риск возникновения ВТЭО до минимальной отметки у пациентов низкой и средней группы риска.

Если операция плановая, больной может приобрести компрессионное белье в аптеке или ортопедическом салоне, если хирургическое вмешательство экстренное, тогда родственникам необходимо в кратчайшие сроки после проведенной операции передать белье.

Фармакопрофилактика тромбоэмболии в послеоперационный период осуществляется с помощью препарата Кардиомагнил. В этих целях, после хирургического вмешательства, показан ежедневный прием 1-2 капсул.

Для профилактики тромбоза сосудов, рецидива инфаркта нужно выпивать по 1 таблетке в день.

Список литературы:

1. Дробот Е. В., Алексеенко С. Н., “Профилактика заболеваний”.
2. Журнал Трудный пациент “Преддиабет: диагностика и лечение”.
3. Литвицкий П.Ф. “Алгоритмы образовательных модулей по клинической патофизиологии”.
4. Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., Астер Дж.К. “Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану”.
5. Педиатрия. Национальное руководство / Под ред. А.А. Баранова.
6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. “Эндокринология”.

Источник: cardiomagnyl.ru

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) превратились в последние годы в актуальнейшую медицинскую проблему. На фоне общего снижения операционной летальности венозный тромбоз и легочная эмболия становятся доминирующими послеоперационными осложнениями. Тромбоэмболия легочных артерий, в том числе и с фатальным исходом, к сожалению, не редкость в различных хирургических стационарах. Особенно угрожающим выглядит положение дел в травматологических и ортопедических отделениях, где ВТЭО отмечаются более чем у половины пациентов. Не менее тревожна ситуация в акушерстве. В экономически развитых странах эмболия легочных артерий занимает I-III места в структуре материнской смертности. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является также уделом многих пациентов терапевтических стационаров. По обобщенным данным, его частота у больных инфарктом миокарда составляет в среднем 24%, а при инсульте — 42%.

Не будет преувеличением сказать, что в госпитальных отделениях любого профиля без труда можно обнаружить пациентов с ВТЭО. При этом клинически диагностируемые тромбозы и эмболии зачастую представляют лишь видимую "вершину айсберга", поскольку в ряде случаев венозный тромбоз протекает бессимптомно, либо диагностируется уже после выписки больного из стационара, а статистические данные учитывают, в основном, массивную легочную эмболию, приведшую к летальному исходу.

Экономические затраты на диагностику и лечение ВТЭО значительны и имеют стойкую тенденцию к увеличению во всем мире. Кроме того, к ним необходимо приплюсовать материальные и моральные потери от длительного и не всегда успешного лечения хронической венозной недостаточности и постэмболической легочной гипертензии, инвалидизации больных, значительного снижения их социальной активности и уровня качества жизни. Классическое утверждение о том, что любую болезнь легче предупредить, чем лечить, в полной мере относится к венозным тромбозам, учитывая их широкое распространение, возможные тяжелые осложнения, серьезные последствия, экономическую и социальную значимость. Между тем эта аксиома пока не стала руководством к действию для всех врачей по отношению к ВТЭО.

Прежде чем говорить о программе профилактики ВТЭО, целесообразно остановиться на группах риска, т.е. тех пациентах, у которых реальна угроза возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Это же определяет возможность развития эмболии легочных артерий, так как тромбоз в системе нижней полой вены служит основным ее источником.

Многочисленные клинические исследования показали, что опасность ВТЭО особенно велика у пациентов:

• в послеоперационном периоде

• с травматическими повреждениями костей и суставов

• онкологическими заболеваниями

• соблюдающих постельный режим

• с генетически обусловленными тромбофилиями

• принимающих гормональные препараты, содержащие эстрогены

• беременных (особенно в III триместре) и рожениц.

В свою очередь, на вероятность развития венозного тромбоза в каждой из групп влияют многие факторы: ожирение, возраст, сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, приобретенные тромбофилические состояния различного генеза и пр. У оперированных больных огромное значение имеют длительность хирургического вмешательства, его объем и травматичность, локальное сдавление сосудов, вид анестезии, степень ограничения подвижности пациента в послеоперационном периоде.

Планируя профилактические мероприятия, которые подразделяют на физические (механические) и фармакологические, следует предусмотреть использование всех возможностей коррекции факторов, определяющих развитие венозного тромбоза.

В первую очередь это относится к послеоперационным тромбозам. Данные анкетирования, проведенного на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000 г.), показали, что тромбоэмболии легочной артерии больше, чем кровотечения, опасаются 73% опрошенных. Вместе с тем оценку риска ВТЭО перед операцией всегда проводят лишь 47% клиницистов. Только 19% хирургов в обязательном порядке используют эластическую компрессию нижних конечностей (доступную меру предупреждения тромбоза). Обычно (73%) применение компрессии ограничивают случаями выраженного варикозного расширения вен. К профилактическому назначению антикоагулянтов при высоком риске тромбоза прибегают 63% хирургов. Весьма отрадный факт, тем более что еще несколько лет назад этот показатель не превышал 15%. Тем не менее, еще многие хирурги относятся к массивной тромбоэмболии легочных артерий, развившейся в послеоперационном периоде, как к фатальной неизбежности, не считая ее "своим" осложнением.

В Российской Федерации ежегодно производят свыше 8 миллионов операций, что дает возможность представить, сколь велика совокупность больных, подвергающихся опасности ВТЭО в связи с хирургическим вмешательством. Очевидно, что не у всех оперируемых больных опасность тромбообразования одинаково высока. Соответственно, и объем профилактических мер требуется различный. Для практических целей оправдано подразделение больных на группы низкого, умеренного и высокого риска ВТЭО, в зависимости от состояния больного и факторов, связанных с хирургической агрессией.

Необходимость профилактических мер существует у всех без исключения больных. Однако их объем должен быть адекватен клинической ситуации и экономически оправдан. Целесообразно соблюдать следующие правила:

• Способ профилактики должен соответствовать степени опасности ВТЭО — больные с высоким риском нуждаются в более высоком уровне защиты

• Необходимо избегать назначения "стандартной" профилактики — у больных с высоким риском она может оказаться недостаточной

• Не следует прибегать к антикоагулянтам при отсутствии показаний (реального риска ВТЭО), учитывая возможные осложнения

• При выборе способа профилактики ВТЭО целесообразно учитывать его стоимость и экономическую оправданность.

Меры профилактики должны быть задействованы уже в предоперационном периоде, продолжаться во время и после операции.

Перед плановой операцией эффективной и доступной мерой является активное поведение больного. На это следует обязательно обращать внимание, т.к. небольшое пространство отделения больницы резко ограничивает подвижность пациента. Целесообразно проведение лечебной физкультуры, использование простых тренажеров, частые прогулки хотя бы по коридору отделения. Больного следует заранее предупредить о крайней важности ранней активации в ближайшем послеоперационном периоде, необходимой в первую очередь для ритмичного сокращения икроножных мышц.

Активное поведение больного способствует ускорению кровотока и предупреждает венозный стаз. Этой же цели служит эластическая компрессия ног: эластические бинты или чулки, оказывающие постепенно снижающее от периферии в проксимальном направлении давление.

В группе низкого риска (не осложненные операции продолжительностью до 45 мин. у сравнительно здоровых пациентов) этих неспецифических профилактических мер у подавляющего числа больных оказывается достаточно. Превентивная антикоагулянтная терапия в таких условиях представляется неоправданной по соотношению риск/польза и экономически затратной.

Для пациентов с умеренным риском (большие вмешательства, возраст старше 40 лет, ожирение, послеродовой период, серьезные сопутствующие заболевания) наряду с перечисленными ранее мерами возникает необходимость в профилактическом назначении антикоагулянтов. В международной клинической практике для этого используют низкомолекулярные гепарины (НМГ), важным достоинством которых по сравнению с обычным, нефракционированным гепарином (НФГ), является значительно большая длительность антитромботического эффекта после однократной подкожной инъекции (см. табл.). В профилактических целях используют малые дозы НМГ: 20 мг (0,2 мл) эноксапарина (Клексана) 1 раз в сутки под кожу живота, либо 2500 МЕ дальтепарина 1 раз в сутки либо 0,3 мл надропарина также 1 раз в сутки. Введение НМГ начинают за 2 часа до вмешательства и продолжают в той же дозе не менее 7 — 10 суток, до полной активизации больного. Используя НМГ, следует помнить, что эти препараты дозируются в совершенно иных единицах, чем обычный (нефракционированный) гепарин натрия, и не являются взаимозаменяемыми.

 

Применение с профилактической целью НФГ возможно, но менее желательно, поскольку он обладает существенно меньшей биодоступностью и мало предсказуемым антикоагулянтным эффектом, чаще вызывает гепарининдуцированную тромбоцитопению и остеопороз. НФГ используют в дозе 5 000 ЕД 2-3 раза в день под кожу живота.

Грубой ошибкой следует признать начало антикоагулянтной профилактики тромбоза через 2-3 дня после операции, как это иногда рекомендуется, т.к. флеботромбоз начинает развиваться раньше, зачастую уже на операционном столе. Лишь в ограниченном числе случаев, при высоком риске интраоперационного кровотечения, можно отложить введение гепарина на несколько часов. В экстренной хирургии, когда не известен коагуляционный потенциал больного, допустимо назначение антикоагулянтов после операции, но не позднее 12 часов после ее окончания.

Воздержаться от введения антикоагулянтов в этой группе пациентов целесообразно лишь при нейрохирургических и офтальмологических вмешательствах, когда даже минимальное кровотечение несет высочайшую опасность. У этих больных следует активно использовать перемежающуюся пневмокомпрессию, тренажеры икроножных мышц.

При высоком риске ВТЭО (расширенные травматические вмешательства, онкологические заболевания, необходимость длительной иммобилизации, тромбоз глубоких вен и эмболия легочных артерий в анамнезе, тромбофилии) наряду с антикоагулянтной терапией в обязательном порядке следует использовать механические меры ускорения венозного кровотока в нижних конечностях. Профилактические дозы антикоагулянтов целесообразно увеличить. В связи с этим для избежания кровоточивости во время операции первое введение НМГ можно производить за 12 часов до хирургического вмешательства. Клексан вводят по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, дальтепарин — по 5 000 МЕ 2 раза в сутки, надропарин — по 0,4 мл первые 3 дня, затем по 0,6 мл в сутки (при массе пациента около 80 кг). Рекомендуемые дозы НФГ — 5 000-7 500 ЕД 3-4 раза в день под кожу живота. Дальнейшее увеличение количества вводимого НФГ существенно не влияет на профилактический эффект, но значительно увеличивает количество геморрагических осложнений.

Существуют еще и так называемые особые случаи, когда хирургическое вмешательство производится на фоне уже имеющегося венозного тромбоза или легочной эмболии. В такой ситуации при флотирующих, эмболоопасных тромбах выполняют имплантацию кава-фильтра или пликацию нижней полы вены, а НМГ или обычный гепарин следует использовать в лечебных дозах.

Считаем необходимым обратить внимание и на чрезвычайную важность максимально ранней активизации больного в послеоперационном периоде, продолжения использования эластической компрессии. В плановой хирургии найдется немного вмешательств, после которых (разумеется, при адекватном обезболивании) нельзя было бы поднять больного на следующие сутки и сделать с ним хотя бы десяток шагов по палате.

Серьезное значение имеет метод анестезиологического пособия. Так, использование регионарной анестезии значительно облегчает течение послеоперационного периода и в несколько раз снижает вероятность развития ВТЭО.

Все вышесказанное служит еще одним аргументом в пользу расширения практики лечения в условиях стационара одного дня, увеличения числа и круга малоинвазивных эндоскопических вмешательств.

Применяющиеся в настоящее время профилактические меры не позволяют в 100% случаев исключить формирование тромбоза в глубоких венах нижних конечностей, однако при их использовании реально минимизировать частоту тромботических осложнений, что позволяет предотвратить, по крайней мере, 2 из 3 летальных легочных эмболий. В Российской Федерации, к сожалению, систематическое профилактическое применение современных антикоагулянтов (НМГ) пока скорее исключение, чем правило. Ссылки на возможность кровотечений на фоне профилактических доз НМГ не имеют аргументированных доказательств, хотя, действительно, в 1-3% случаев возможно возникновение таких осложнений, главным образом в виде раневых гематом. Более тщательный гемостаз решает эту проблему. Вероятность кровотечений не идет ни в какое сравнение с частотой ВТЭО и тяжестью их последствий.

В ряде случаев, особенно после ортопедических операций, на фоне посттромботических изменений вен, при тромбофилиях, когда существует риск тромбообразования в отдаленном послеоперационном периоде, антикоагулянтная терапия должна быть продолжена более 7-10 дней, в том числе и после выписки больного из стационара. Для этих целей в амбулаторных условиях можно использовать НМГ, выпускаемые в форме одноразовых шприцов, удобных для выполнения инъекций самим больным. Другой вариант продолжения профилактических мер — переход на непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин). Использование непрямых антикоагулянтов с профилактической целью в ближайшем послеоперационном периоде не оправдано из-за недостаточной эффективности фиксированных малых доз и высокой частоты геморрагических осложнений при использовании лечебных дозировок.

Принципы профилактики ВТЭО в травматологии сходны с таковыми у оперированных больных, поскольку в патогенезе тромбообразования очень много общего. Хочется лишь напомнить, что и без оперативных вмешательств до 10% больных старше 50 лет с переломом шейки бедра умирают от массивной ТЭЛА. Высокий риск развития венозного тромбоза после серьезных травм является основанием для антикоагулянтной профилактики. Ее начинают в течение 36 часов после травмы. Применение НМГ также является предпочтительным по сравнению с обычным гепарином, поскольку они в значительно меньшей степени вызывают остеопороз. Продолжительность использования НМГ не должна быть менее 10 дней. Наряду с этим активно используют массаж стоп и голеней, ранние движения конечностей, максимальное сокращение постельного режима. Применение перемежающейся пневматической компрессии при травмах нижних конечностей иногда невозможно или затруднено.

Беременность и роды. Во время беременности, особенно в III триместре, необходимо проводить мероприятия по борьбе с гиподинамией. Дозированные физические нагрузки, лечебная физкультура, активные прогулки перед сном служат хорошими профилактическими мерами. Улучшается венозный отток от нижних конечностей, уменьшается застой в тазовых венах. Сокращение мышц обеспечивает рост концентрации важного антитромботического фактора — тканевого активатора плазминогена. Для устранения избыточного веса следует ограничить потребление рафинированных углеводов и животных жиров.

Обязательно ношение (с I триместра) эластичных бинтов или хорошо подобранного по размеру медицинского компрессионного трикотажа I-II компрессионных классов, значительно улучшающих отток по глубоким венам и препятствующих варикозной трансформации вен подкожных с возможным развитием тромбофлебита. С той же целью рекомендуют подъем ножного конца кровати на 10-15 см. Эластическая компрессия нижних конечностей обязательна и во время родов, а также в послеродовом периоде (4-6 недель).

Немаловажным является предупреждение эмоциональных стрессов у беременных. Стрессовая реакция может вызвать активацию тромбогенного потенциала системы гемостаза и торможение фибринолиза.

Женщины, которые во время беременности перенесли венозный тромбоз, должны получать НМГ, сначала в терапевтических дозах, а затем — в профилактических, поскольку непрямые антикоагулянты им противопоказаны. Мы располагаем положительным опытом длительного применения клексана у беременных с венозным тромбозом. Поскольку антикоагулянты непрямого действия беременным противопоказаны, профилактику рецидива венозного тромбоза осуществляют с помощью длительного (фактически, до родоразрешения) использования профилактических доз гепаринов. Обязательна эластическая компрессия нижних конечностей.

После родов гепарин постепенно заменяют на антивитамины К и терапию продолжают, по крайней мере, 4-6 недель, хотя оптимальная длительность этого лечения еще не установлена. В послеродовом периоде следует рекомендовать возможно более раннюю активизацию и лечебную физкультуру.

Обсуждение вопроса о профилактике ВТЭО было бы неполным без упоминания о возможности их развития у терапевтических больных. Факторы высокого риска развития у них тромбоза во многом соответствуют перечисленным ранее. Это ожирение, длительная иммобилизация, недостаточность кровообращения, тромбоз глубоких вен нижних конечностей в анамнезе и др. Как правило, в качестве профилактики используют физические меры улучшения венозного оттока, включая посильную двигательную активность, а также дезагреганты и флеботоники. Лучший эффект дает применение НМГ (Эноксапарин (Клексан) по 40 мг в сутки, дальтепарин — по 5 000 МЕ 2 раза в сутки, надропарин — по 0,4-0,6 мл в сутки). Использование препаратов, содержащих эстрогены, следует максимально ограничить при наличии в анамнезе тромботического поражения вен.

Наиболее сложной представляется задача предотвращения ВТЭО у больных с генетически обусловленными тромбофилическими состояниями. Задачей, стоящей на повестке дня, следует считать биохимический скрининг таких нарушений. При перенесенном венозном тромбозе у пациентов с некоторыми тромбофилиями (например, дефицит AT-III), возможно, оправдано пожизненное применение наименее токсичных кумаринов (варфарина).

В заключение коснемся экономической стороны проблемы ВТЭО. Антикоагулянтную профилактику многие считают неоправданно дорогой. Действительно, стоимость Клексана на стандартный профилактический курс составляет около 52 долларов США. Однако стоимость лишь консервативного лечения флеботромбоза (не менее 300 долларов), а тем более тромбоэмболии легочных артерий (более 900 долларов), превышает таковую во много раз, даже если не рассматривать затраты на лечение хронической венозной недостаточности в отдаленном посттромботическом периоде. Целенаправленная профилактика ВТЭО позволяет не только сохранить жизнь и здоровье многих тысяч пациентов, но и значительные бюджетные средства российского здравоохранения.

 

Эноксапарин –

Клексан (торговое название)

(Aventis Pharma)

Источник: www.rmj.ru

Частота возникновения послеоперационных тромботических осложнений в общехирургической практике составляет в среднем 28-33%. У каждого десятого пациента, перенесшего общехирургическое вмешательство, развивается тромбоз [1].

Фактором, значительно повышающим риск развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО), является наличие онкологической патологии,что обусловлено изменением системы гемостаза. Это связано с выбросом в кровяное русло высокоактивного тканевого тромбопластина, активаторов фибринолиза, поступлением в кровоток специфических прокоагулянтов, фибринолитических субстанций,таких как плазминоген, активаторы плазминогена урокиназного типа и его ингибиторов (PAI-I, анексин-II), изменением активности D-димера фибрина, фибринопептида-А, фактора VIIa, протромбина 1-2, а также комплекса тромбин-антитромбин.Имеет место развитие триады Вирхова (стаз, повреждение эндотелиальной выстилки сосуда, гиперкоагуляция крови) [2].

Также степень риска развития тромботических осложнений зависит от методики оперативного вмешательства. Риск значительно повышается при открытых вмешательствах. Развитие видеоэндоскопической техники позволило принципиально изменить взгляд на тактику лечения многих заболеваний, улучшить результаты лечения, снизить травматичность операции, сократить сроки пребывания больного в стационаре. Хотя даже при меньшей травматичности доступа, риск развития тромботических осложнений остается.

Учитывая трудность диагностики тромботических осложнений,то связано с отсутствием специфической симптоматики, затратность тотального скрининга, экономические и моральные потери от длительного лечения хронической венозной недостаточности и инвалидизации больных, наиболее оптимальным решением является первичная профилактика развития послеоперационных тромбозов.

Эффективность первичной профилактики тромботических осложнений при оперативных вмешательствах позволяет существенно снизить частоту тромбоза глубоких вен (ТГВ) и особенно летальных тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА). При этом профилактика ТЭО в хирургической практике должна быть комплексной и воздействовать на все звенья процесса тромбообразования.

Таким образом, основные принципы профилактики заключаются в следующем:

• каждый больной должен быть оценен по степени риска развития ВТЭО;
• всем больным с риском развития ВТЭО необходимо проводить комплексную профилактику в зависимости от степени этого риска;
• профилактическое лечение ВТЭО (ТЭЛА) должно проводиться до тех пор, пока существует риск развития тромбоэмболических осложнений [3, 4].

Профилактика ВТЭО и ТЭЛА проводится в зависимости от степени риска развития этих патологий как с использованием механических методов ускорения венозного кровотока, так и с применением антикоагулянтной терапии.

Для пациентов с умеренным риском развития тромботических осложнений параллельно с ранней активизацией пациента и применением компрессионной терапии возникает необходимость в профилактическом назначении антикоагулянтов, в частности низкомолекулярных гепаринов (НМГ), которые отличаются значительно большей длительностью антитромботического эффекта по сравнению с нефракционированными гепаринами.При оценке риска тромбообразования как высокого, наряду с вышеперечисленными мерами следует использовать механические методы усиления кровотока и повышенные дозы НМГ.

Эффект компрессионной терапии основан на том, что эластическая компрессия создает дополнительный каркас для больных вен, предотвращая их растяжение, ускоряет ток венозной крови, предохраняя от образования тромбов [5, 6].

Длительное время для компрессионной терапии использовались эластические бинты, применение которых имеет ряд технологических неудобств в виде необходимости участия в бинтовании квалифицированного персонала и отсутствия гарантии создания необходимого,четко выверенного градиента давления от лодыжки к бедру.

В современной терапии хронических заболеваний вен чаще применяется специальный компрессионный трикотаж, обладающий эффектом стандартизированной,физиологически распределенной градуированной компрессии, которая, во-первых, закладывается в свойства изделия на этапе производства и сохраняется (по гарантии производителей) в течение 6 месяцев ежедневной эксплуатации,и, во-вторых, не зависит от навыка медицинского персонала или пациента. Несмотря на это, в клинической практике повсеместно распространено применение эластических бинтов, которые не в полной мере соответствуют целям тромбопрофилактики.

В данной статье описываются результаты Программы профилактики тромбоэмболических осложнений с применением компрессионного трикотажа, которая стартовала в НИИ Урологии в 2010 году. До запуска программы в клинике применялось эластическое бинтование.Нами было проанализировано влияние на развитие ВТЭО данного изолированного фактора (применение компрессионного трикотажа) применительно к урологической практике.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Целью работы было изучение частоты возникновения тромботических осложнений на фоне применения компрессионного противоэмболического трикотажа у больных с умеренной и высокой степенями риска тромбообразования, перенесших оперативные вмешательства на органах малого таза.

Перед исследователями ставились следующие задачи: оценка частоты послеоперационных тромботических осложнений у урологических больных; сравнение эффективности алгоритма тромбопрофилактики с использованием компрессионного трикотажа по сравнению с применением эластического бинтования; внедрение использования компрессионного трикотажа в алгоритм комплексной тромбопрофилактики, проводимой в НИИ урологии при оперативных вмешательствах у урологических больных.

Открытое сравнительное исследование проводилось для оценки клинической эффективности изделия медицинского назначения. В сравнительное клиническое исследование изделий медицинского назначения включались пациенты, госпитализированные в место проведения исследования с целью оперативного лечения. Общий срок клинического исследования составил 1 год 2 месяца. Для анализа клинической эффективности и безопасности в исследование было включено 1872 пациента. Пациенты были распределены на две группы. Первая группа проспективная, в нее вошли 1102 пациента, оперированные по поводу урологических заболеваний. В данную группу входили пациенты, которым во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде среди комплекса профилактики тромбоэмболических осложнений применялись чулки VENOTEKS HOSPITAL ANTIEMBOLISM. Чулки представляют собой изделия компрессионного трикотажа белого цвета без носочной части с силиконовым фиксатором. Состав: 90% нейлона и 10% лайкры. Чулки имеют 4 размера. Максимальное давление создается на лодыжке и плавно уменьшается к бедру: лодыжка 100%, середина икры 80%, колено 50-60%, бедро 20-30%. Исследуемые изделия производятся компанией ETI (США). Вязка компрессионного трикотажа осуществляется на компьютерных станках с программным управлением. Каждое изделие компрессионного трикотажа производится на индивидуальном станке. Постоянный контроль качества проходит на специальных тест-машинах. Качество изделий подтверждено национальными и международными сертификатами.

Таблица 1. Оценка риска развития ВТЭО

Риск	Оценка риска	Факторы риска, связанные с:
			операцией		состоянием больного
низкий	IA	I	Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин.	А	отсутствуют
умеренный	IB	II	Большие вмешательства	B	— возраст > 40 лет — варикозные вены — прием эстрогенов — недостаточность кровообращения — постельный режим > 4 дней — инфекция — ожирение — послеродовый период (6 недель)
	IC
	IIA
	IIB
высокий	IIC	III	расширенные вмешательства	C	— онкологические заболевания — ТГВ и ТЭЛА в анамнезе — паралич нижних конечностей — тромбофилии
	IIIA
	IIIB
	IIIC

Таблица 2. Критерии оценки возможного наличия тромбофилии

	Показатель
1.	Тромботическая наследственность (наличие тромбозов у ближайших родственников)
2.	Идиопатические тромбозы
3.	Тромбозы, возникающие во время ситуаций, легко переносимых здоровыми людьми: длительные поездки, прием противозачаточных средств, беременность и т.д.
4.	Тромбозы, возникающие в молодом возрасте (< 40 лет)
5.	Сочетание артериальных и венозных тромбозов
6.	Сочетание тромбозов с гибелью плода
7.	Повторные выкидыши
8.	Тромбозы необычной локализации (вен мозга, мезентериальных вен)
9.	Тромбозы поверхностных вен
10.	Некрозы кожи, вызванные приемом кумаринов

Вторая группа – группа сравнения, ретроспективная. В качестве сравнительного материала проведен ретроспективный анализ тромбоэмболических осложнений у аналогичной по половозрастному составу и оперативных вмешательств группы больных, которым оперативные вмешательства были выполнены в 2009 году. В данной группе использовалось эластическое бинтование ног. В остальном протокол ведения в плане профилактики тромбоэмболических осложнений (сроки введения, дозы низкомолекулярных гепаринов и сроки активизации), а также методики оперативных вмешательств были сходны с исследуемой группой.

В исследование включались больные обоего пола, 18-80 лет, у которых при включении в исследование была определена умеренная или высокая группа риска тромбообразования. К противопоказаниям применения компрессионного трикотажа относились сердечно-легочная недостаточность, язвы не варикозной этиологии, нарушения артериального кровообращения нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз и артериосклероз, диабетическая ангиопатия – при снижении АД < 80 mmHg на лодыжке и снижении лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,7), лимфангиит, гнойные заболевания, местные кожные заболевания, наличие гиперчувствительности, аллергические реакции на материалы изделия. Продолжительность курса профилактики для каждого пациента составила в среднем 13,32 ± 8,31 дней. На каждого пациента заполнялась индивидуальная регистрационная карта исследуемого (ИРК). В данный документ были перенесены данные из первичных источников, таких как: истории болезни, амбулаторные карты, результаты обследований и т.д.

В приемном отделении клиники при поступлении пациента определялся уровень риска развития тромботических осложнений и проводился опрос на возможное наличие тромбофилии. Риск развития венозных тромбозов и ТЭЛА при хирургических вмешательствах определялся по классификации, предложенной C. Samama и M. Samama в 1999 г. в модификации, приведенной в Российском консенсусе 2000 г. и изложенной в методической разработке Варданян А.В. и др. (2009 г.). Материал представлен в таблице 1 [6].

Оценка возможного наличия тромбофилии проводилась по критериям, приведенным в таблице 2 [7].

Данные заносились в специально разработанный опросник, который вклеивался в историю болезни, и дублировались в ИРК пациента.

Клиническое обследование подразумевало оценку состояния венозной системы (объективно – по классификации СЕАР и субъективно – по уровню проявления клинической симптоматики). Лабораторное обследование включало следующие показатели гемостаза: протромбиновое время, МНО, протромбиновый индекс (%), АЧТВ (сек.), фибриноген по Клаусу (г/л), тромбиновое время (сек.), показатели уровня D-димера фибрина. УЗИ вен нижних конечностей с доплеровским картированием и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводились по показаниям при наличии подозрений на возникновение тромботического осложнения.

Таблица 3. Распределение пациентов по группам оперативных вмешательств

Вид операции	Исследуемая группа	Контрольная группа
HIFU предстательной железы	42	4
Криодеструкция простаты	8	0
ТУР мочевого пузыря	192	187
Брахитерапия	25	21
Фотодинамическая терапия мочевого пузыря	21	18
Криодеструкция почки	2	0
Лапароскопическая адреналэктомия	1	2
Лапароскопическая лимфаденэктомия	2	2
Лапароскопическая нефруретерэктомия	1	0
Лапароскопическая нефрэктомия	25	6
Лапароскопическая цистэктомия	1	0
Лапароскопическая резекция почки	2	0
Нефруретерэктомия	11	3
Нефрэктомия	35	25
Орхфуникулэктомия	17	14
Радикальная нефрэктомия	37	23
Радикальная простатэктомия	81	36
Резекция мочевого пузыря	6	1
Резекция почки	24	10
Ретроперитонеоскопическая адреналэктомия	1	0
Ретроперитонеоскопическая нефрэктомия	18	13
Ретроперитонеоскопическая резекция почки	1	1
Удаление опухоли забрюшинного пространства	1	0
Цистэктомия, Оп.Бриккера	19	19
Цистэктомия, Оп.Штудера	10	8
Экзентерация малого таза	0	1
Экстраперитонеоскопическая радикальная простатэктомия	22	9
Ретроперитонеоскопическая адреналэктомия	1	0
Контактная лазерная уретеролитотрипсия	124	110
Трансуретральная резекция простаты	129	94
Лапароскопическая марсупиализация кист почек	7	7
Ретроперитонеоскопическая пластика ЛМС	12	4
Ретроперитонеоскопическое иссечение кист почки	9	6
Перкутанная нефролитолапаксия	193	137
Всего пациентов	1102	770

В процессе исследования предусматривалось три осмотра пациента. На визите 0 (до оперативного лечения) оценивались демографические данные (пол, возраст), анамнез (сроки основного заболевания, перенесенные и сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, венозной системы, проводимая терапия), риск развития ВТЭО, оценку возможного наличия тромбофилии. При наличии патологии венозной системы оценивались: этиология заболевания сосудов, анатомическая характеристика заболевания сосудов, характер нарушения венозной гемодинамики, выраженность клинической симптоматики, субъективной симптоматики. Проводились лабораторные исследования гемостаза.

На 1-й день после оперативного лечения (визит 1) проводилось повторное клиническое обследование (оценка состояния вен нижних конечностей), визуальный и пальпаторный осмотр, контроль соблюдения пациентом рекомендаций врача по применению компрессионного трикотажа, контроль тромбоэмболических осложнений, лабораторное обследование (коагулограмма, D-димер), контроль нежелательных явлений.

Заключительный осмотр (визит 2) проводился на 7 день после оперативного лечения. Выполнялось повторное клиническое обследование состояния венозной системы (визуальный осмотр, пальпаторный осмотр), лабораторное обследование, контроль тромбоэмболических осложнений, контроль нежелательных явлений.

Оценка клинической эффективности изделия проводилась на основании контроля тромбоэмболических осложнений. Основным критерием оценки безопасности являлось отсутствие нежелательных явлений (аллергических реакций), связанных с применением компрессионных изделий. Также в каждом конкретном случае пациент давал оценку удобства и комфортности применения изделий компрессионного трикотажа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОЙ РАБОТЫ

В основной группе наблюдения средний возраст пациентов составил 59,96 ± 11,04 лет; средний вес – 82,91 ± 15,04 кг. В 694 случаях (62,97%) были проведены открытые оперативные вмешательства, в 408 случаях (37,03%) применялась эндоскопическая техника. Из пациентов, включенных в группу исследования, 605 человек (54,9%) были прооперированы по поводу онкологической патологии органов малого таза и 497 (45,1%) пациентов – в связи с различными урологическими заболеваниями не связанными с онкологией. Распределение пациентов в контрольной группе (2009 г.) было сопоставимо с группой исследования. Данные представлены в таблице 3.

При обследовании пациентов на наличие тромбофилии во всех случаях был получен отрицательный результат. В 15,43% наблюдений риск развития тромботических осложнений был расценен как высокий, в 84,57% наблюдений – как умеренный.

При проведении тромбопрофилактики НМГ использовались в 5,2% случаев. Пациенты, которым были проведены эндоскопические вмешательства, получали гемостатическую терапию препаратом дицинон. Это обусловлено тем, что возможности применения антикоагулянтной медикаментозной терапии у больных, которым проводятся эндоскопические вмешательства, как правило, ограничены вследствие большего риска кровотечения. Данным больным больше показана гемостатическая терапия. Таким образом, у этих пациентов на первое место выходит немедикаментозная профилактика ВТЭО.

При ретроспективной оценке контрольной группы пациентов, оперированных в 2009 г., было зафиксировано 7 случаев тромботических осложнений. Из них 2 случая ТЭЛА с летальным исходом: мужчина, 59 лет, с диагнозом рак единственной левой почки Т1NxM0, состояние после резекции единственной почки и мужчина, 63 лет, с диагнозом рак простаты II ст. T2N0M0, состояние после экстраперитонеоскопической радикальной простатэктомии. Кроме того, в 5 случаях у пациентов на разных сроках после операции возникали жалобы на одышку, боли в области грудной клетки, повышенную потливость. При проведении полипозицинного рентгенологического исследования органов грудной клетки во всех 5 случаях был подтвержден диагноз тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Данные случаи не имели летального исхода.

В основной группе за период исследования послеоперационных тромбоэмболических осложнений не зарегистрировано. Таким образом, на фоне применения компрессионного противоэмболического трикотажа отмечено значительное снижение осложнений.

При оценке переносимости и безопасности компрессионного трикотажа не было отмечено никаких негативных реакций.

Использование чулок удобно в эксплуатации, хотя около 12% пациентов отмечали неудобство при первом одевании компрессионного трикотажа, что объяснялось общей стрессовой ситуацией перед операцией и отсутствием соответствующих навыков. Анкетирование, проведенное перед выпиской пациентов, показало, что все пациенты оценили ношение чулок как комфортное.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В процессе анализа результатов наблюдений в течение года стало ясно, что количество тромботических осложнений в 2010 г. значительно сократилось по сравнению с 2009 г

Поскольку медикаментозная профилактика тромботических осложнений в группах сравнения была практически идентичной (применение НМГ), можно сделать вывод, что данный эффект достигнут благодаря влиянию на фактор компрессионной терапии внедрением компрессионных чулок вместо эластических бинтов.

В целом при анализе проведенного исследования можно сказать, что изделия компрессионного трикотажа VENOTEKS HOSPITAL ANTIEMBOLISM являются эффективным средством профилактики развития послеоперационных тромботических осложнений.

ВЫВОДЫ

Внедрение компрессионного трикотажа VENOTEKS HOSPITAL ANTIEMBOLISM в алгоритм комплексной тромбопрофилактики у урологических больных позволило достоверно и значительно снизить частоту тромбоэмболических осложнений оперативного лечения. Использование компрессионного трикотажа хорошо переносится больными, нет субъективного дискомфорта, безопасно, удобно в клиническом применении. У больных урологическими заболеваниями применение компрессионного трикотажа при проведении оперативного лечения более эффективно по сравнению с применением эластических бинтов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для эффективной профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений на этапе поступления больного в стационар необходимо введение обязательного мониторирования уровня риска развития ВТЭО и выявления возможного наличия тромбофилии.

При проведении оперативных вмешательств и в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов со средним и высоким риском развития тромботических осложнений обязательно применение компрессионного противоэмболического трикотажа для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Компрессионный трикотаж является важной частью тромбопрофилактики в хирургической урологии и может быть рекомендован к широкому применению.

Ключевые слова: компрессионная терапия, хроническая венозная недостаточность, эластические бинты, тромбоэмболические осложнения, ТЭЛА.

Keywords: compression therapy, chronic venous insufficiency, elastic bandages, thromboembolic complications, pulmonary embolism.

ЛИТЕРАТУРА

1. Флебология. Руководство для врачей. Под ред. В.С.Савельева. М. Медицина. 2001.
2. Connolly G.C., Khorana A.A. Emerging risk stratification approaches to cancerassociated thrombosis: risk factors, biomarkers and a risk score. Thromb Res. 2010. Apr; 125 Suppl. 2: S1.
3. American Society of Clinical Oncology Guideline: recommendations for venous tromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer. Journal of Clinical oncology / Volume 25. Number 34. December. 2007.
4. Минимальные клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO). Перевод – коллектив авторов. М. 2008.
5. Клиническая хирургия. Национальное руководство // Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. ГЭОТАР-Медиа. 2009.
6. Савельев В.С., Покровский А.В., Затевахин И.И., Кириенко А.И. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, основанные на принципах доказательной медицины // Самара. 2009.
7. Варданян А.В., Мумладзе Р.Б., Мелконян Г.Г. Прогнозирование и профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений. Методическая разработка // Москва. 2009.
8. Бокарев И.Н., Попова Л.В., Кондратьева Т.Б. Венозный тромбоэмболизм: лечение и профилактика // Consilium Medicum. Хирургия. 2005. Т. 07. № 1.

Прикрепленный файл	Размер
Скачать статью	888.57 кб

Источник: ecuro.ru