Проекция межреберного промежутка

ЛЕКЦИЯ 13. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

1. Границы. Верхняя – вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключично—акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя – от основания мечевидного отростка, по краю реберной дуги до X ребра, откуда по условным линиям через свободные концы XI–XII ребер идет к остистому отростку XII грудного позвонка. Границы грудной клетки не соответствуют границам грудной полости, т. к. купол диафрагмы вдается в полость груди. Передняя поверхность груди неравномерно выпукла за счет больших грудных мышц (молочных желез). Ниже ключицы, в наружной трети, располагаются подключичные ямки. Проекция яремной вырезки грудины – нижний край II грудного позвонка, угол грудины – уровень межпозвонкового диска IV–V грудных позвонков. Нижний край тела грудины – X грудной позвонок. Нижний угол лопатки – верхний край VIII ребра. Условные вертикальные линии:

• передняя срединная линия – от яремной вырезки по середине грудины

• грудинные линии – по краям грудины

• среднеключичные линии – через середины ключиц

• окологрудинные линии – посередине расстояния между грудинными и среднеключичными линиями

• передние подмышечные линии – от переднего края подмышечных ямок

• задние подмышечные линии – от заднего края подмышечных ямок

• средние подмышечные линии – посередине расстояния между передними и задними подмышечными линиями

• лопаточные линии – через нижние углы лопаток

• околопозвоночные линии – на уровне концов поперечных отростков

• задняя срединная линия – через остистые отростки грудных позвонков.

2. Строение грудной стенки.

Кожа содержит сальные и потовые железы, многочисленные в области грудины, лопаток и боковой поверхности, где могут образовываться ретенционные кисты. Поверхностная фасция на передней стороне образует капсулу молочной железы. Пучки фасции идущие от верхнего края капсулы к ключице – подвешивающая связка молочной железы. Молочная железа состоит из 15–20 долек, имеющих выводные млечные протоки. Они радиально сходятся у соска, где образуют млечные синусы. Собственная фасция груди состоит из двух листков – поверхностного и глубокого, образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины.
убокий листок огранивает костно—фиброзные ложа лопатки, с расположенными мышцами, сосудами и нервами. Глубокий листок, прилежащий к мышце разгибателю спины – грудопоясничная фасция. Передняя поверхность образована грудиной, реберными хрящами, ребрами и межреберными промежутками, заполненными внутренними и наружными межреберными мышцами. На нижних краях ребер расположены борозды, где образуется костно—мышечное межреберное фасциально—клетчаточное пространство, в котором расположены вена, ниже ее – артерия и нерв. Кпереди от средней подмышечной линии сосуды и нервы не прикрыты ребрами. Задняя поверхность грудной клетки образована ребрами и межреберными промежутками, а вблизи позвоночника — межпоперечными промежутками. Верхнее отверстие грудной клетки образовано верхним краем яремной вырезки, первыми ребрами, телом 1 грудного позвонка. Через него выступают в надключичную область куполы правой и левой плевры и верхушки легких, проходят трахея, пищевод, сосуды и нервы. Нижнее отверстие – закрыто диафрагмой и отделяет грудную и брюшную полости. Проекция прикрепления диафрагмы идет по нижнему краю мечевидного отростка, выше и параллельно нижнего края реберной дуги, по XII ребру и телам III–IV поясничных позвонков. Левый купол – спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади IX межреберья, правый купол выше.

6. Пункция плевральной полости. Это прокол грудной стенки и париетальной плевры с целью диагностики или лечения. Показания – экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, пневмоторакс, гемоторакс, хилоторакс, пневмоторакс, опухоли плевры. Место для пункции – VII или VIII межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями, перпендикулярно к коже.

Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Для отсасывания воздуха пункцию делают во II или III межреберье по среднеключичной линии. Точка прокола должна соответствовать верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нервов. Эвакуацию экссудата проводят медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения.

ЛЕКЦИЯ 14. ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ

1. Маститы – воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. Оперативное вмешательство проводят при скоплении гноя в молочной железе. Вскрытие проводят линейными разрезами направленными радиально к околососковому кружку. Интрамаммарные гнойники вскрывают радиарными разрезами При глубоких абсцессах и флегмонах проводят дугообразный разрез по кожной складке под молочной железой. Железу оттягивают вверх и обнажают ее заднюю поверхность. Гнойную полость вскрывают радиальным разрезом, ликвидируют перемычки и карманы. Полость дренируют трубчатыми дренажами. Так же вскрывают ретромаммарные флегмоны и абсцессы, расположенные между молочной железой и грудной фасцией. Такой метод позволяет избежать пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечить хороший дренаж и косметический эффект.

4. Радикальная мастэктомия – удаление молочной железы единым блоком вместе с подкожной клетчаткой, большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасциями и лимфоузлами. Является ведущим методом оперативного лечения рака молочной железы.

Кожные разрезы:

• медиальный – от наружной трети ключицы к середине грудины, вниз по парастернальной линии и заканчивается у реберной дуги

• латеральный – вдоль наружного края железы по передней границе подмышечной ямки, соединяя концы предыдущего разреза.

Отделение кожных лоскутов идет вверх – до ключицы, медиально – до середины грудины латерально – до переднего края широчайшей мышцы спины, вниз – до реберной дуги. Рассекают подкожную клетчатку и фасцию, выделяют и пересекают сухожильную часть большой грудной мышцы. Отделяют ее от ключицы и грудины, сохраняя ключичную порцию. Малую грудную мышцу отсекают от клювовидного отростка лопатки, оттягивают вниз, обнажив подключичную клетчатку, которую удаляют вместе с лимфоузлами.

5. Секторальная резекция. Операция проводится при доброкачественных опухолях, фиброзно—кистозных мастопатиях, кистах, подозрении на злокачественную опухоль. Разрез радиальный, от края околососкового кружка над образованием. Края кожи отделяют в стороны и иссекают соответствующие дольки железы. При локализации процесса вблизи околососкового кружка разрез ведут по его краю (граница пигментации). Иссечение участка железы из нижних квадрантов – дугообразно по ходу кожной складки под железой.

ЛЕКЦИЯ 15. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

В грудной полости выделяют:

• боковые пространства с расположенными в них легкими

• средостение – перикард, сердце, вилочковая железа, пищевод, трахея и главные бронхи, грудной лимфатический проток, лимфоузлы, фасциально—клетчаточные образования.

1. Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади – грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковые границы – средостенная плевра с листками внутреннегрудной фасции. Нижняя – диафрагма и диафрагмальная фасция. Вверху отделено от фасциально—клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками (уровень верхнего отверстия). Условное деление на 4 отдела – верхнее, переднее, среднее и заднее. Верхнее – вилочковая железа, плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты, трахея, пищевод, грудной лимфатический проток, симпатические стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы, фасции и клетчаточные пространства. Переднее – между телом грудины и передней стенкой перикарда, содержит отроги внутригрудной фасции (грудные сосуды, окологрудинные, преперикардиальные, передние средостенные лимфоузлы). Среднее – сердце, бифуркация трахеи, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфоузлы. Заднее – ограниченно бифуркацией трахеи, задней стенкой перикарда, телами IV–XII грудных позвонков и содержит нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены, симпатические стволы, внутринностные и блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфоузлы.

2. Перикард – замкнутый мешок, окружающий сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Он состоит из наружного фиброзного и серозного перикарда, представленного париетальной и висцеральной пластинками. Между пластинками находится серозная перикардиальная полость. В перикарде выделяют 4 отдела:

• передний – грудинно—реберный (от переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе диафрагмы) прилежит к грудной стенке, где фиксирован грудинно—перикардиальными связками. Часть, прилежащая к V–VII левым реберным хрящам не покрыта плеврой, здесь вскрывается перикард, не повреждая плевры

• нижний – диафрагмальный отдел – сращен с сухожильным центром диафрагмы, гдепроходят диафрагмально—перикардиальные связки

• боковые – плевральные – прилежат к средостенной плевре

• задний – средостенный – треугольная пластинка, расположенная между сосудами корня сердца.

Между перикардом и стенкой сердца выделяют полости—пазухи. Передненижняя пазуха – угол между грудиной и диафрагмой, здесь пунктируют перикард. В области задней стенки есть две изолированные пазухи. Поперечная – ограничена задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, задней стенкой перикарда и правой легочной артерией. В сердце различают основание, направленное кверху и несколько кзади; верхушку, обращенную кпереди, книзу и влево. Поверхности сердца – передняя (грудинно—реберная), нижняя (диафрагмальная), боковая (легочная). В сердце различают два края – левый (закругленный), правый (более острый).

Скелетотопия сердца. Правая граница сердца проходит от верхнего края хряща II ребра, у места крепления справа к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1–1,5 см. кнаружи от правого края грудины. Далее – от III до V ребра в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1–2 см. На уровне V ребра переходит в нижнюю, которая идет по косой линии вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, затем – к 6 межреберному промежутку слева и через хрящ VI ребра в 5 межреберный промежуток. Левая граница сердца – от I ребра у места прикрепления к грудине слева до II ребра на 2 см. левее от левой грудинной линии (проекция дуги аорты). На уровне 2 межреберного промежутка – на 2–2,5 см. кнаружи от левого края грудины (проекция легочного ствола). Продолжение линии на уровне III ребра соответствует левому сердечному ушку. От нижнего края III ребра, на 2–2,5 см. влево от левой грудинной линии – в виде дуги, соответствуя левому краю левого желудочка, к 5 межреберному промежутку на 1,5–2 см. кнутри от среднеключичной линии, где проецируется верхушка сердца. Проекция правого предсердно—желудочкового отверстия и трехстворчатого клапана – по линии, соединяющей грудинный конец V ребра с наружным концом хряща I левого ребра; левого предсердно—желудочкового отверстия и двухстворчатого клапана – левый край грудины на уровне 3 межреберного промежутка; артериальное отверстие с полулунными клапанами легочного ствола – у левого края грудины на уровне хряща III ребра.

4. Вилочковая железа, тимус, расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит к загрудинной фасции. Позади железы расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади перикард. Окружена тонким фасциальным футляром, от которого отходят фасциальные отроги. Футляр железы связан с фасциальным влагалищем плечеголовных вен, дуги аорты, перикардом, с реберно—средостенными складками плевры и загрудинной фасцией.

5. Грудной отдел пищевода в верхнем и заднем средостении прилежит на уровне от II до XI

грудных позвонков, отделяясь предпозвоночной фасцией и клетчаткой. Изгибы пищевода:

• до уровня IV грудного позвонка – влево

• на уровне IV–V грудных позвонков – кпереди от позвоночника

• на уровне IV грудного позвонка – вправо от срединной линии

• на уровне VIII–IX грудных позвонков – кпереди от позвоночника, впереди грудной аорты.

В верхнем средостении – находится позади трахеи. На уровне бифуркации трахеи прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, граничит с сонной и левой подключичными артериями. Ниже дуги аорты фиксируется пищеводно—трахеальными связками к левому главному бронху и бифуркации трахеи. В заднем средостении – прилежит к нисходящей аорте и на уровне IV–VII грудных позвонков переходит на ее переднюю поверхность. Уровень XI грудного позвонка – пищеводное отверстие диафрагмы.

ЛЕКЦИЯ 16. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТРАХЕИ, БРОНХОВ, ПЛЕВРЫ

1. Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и проецируется на грудину правее срединой линии тела. Бифуркация трахеи и главные бронхи расположены в среднем средостении. Проекция верхней границы трахеи – вырезка грудины спереди и II грудной позвонок сзади, нижняя граница – угол грудины спереди, сзади межпозвонковый хрящ IV–V грудных позвонков. Здесь трахея делится на правый и левый главные бронхи (бифуркация), которая проецируется на V–VII грудные позвонки. Кпереди от бифуркации проходит правая легочная артерия. Книзу – перикард и прилежащее к нему правое предсердие. Вдоль задней и верхней стенки правого главного бронха расположена непарная вена. Кзади и влево от трахеи – пищевод, вдоль правой поверхности – правый блуждающий нерв. Возвратный гортанный нерв лежит в пищеводно—трахеальной борозде. Внизу к левой боковой поверхности трахеи прилежит дуга аорты, проходящая над левым бронхом. Трахея, бифуркация трахеи, главные бронхи пищевод и окружающая их клетчатка имеют общую пищеводно—трахеальную фасциальную оболочку. Она при помощи тяжей и пластинок связана с окружающими образованиями фасциальными ложами вилочковой железы, дуги аорты и ее ветвей, легочными сосудами, внутригрудной фасцией и др., ограничивая претрахеальное, межбронхиальное и околопищеводное пространства.

2. Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве в результате слияния правого и левого поясничных стволов на уровне II поясничного позвонка. В заднее средостение он попадает через аортальное отверстие диафрагмы, справа и сзади от аорты. Проток проходит в вертикальном направлении правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке между листками предпозвоночной фасции, проходя между грудной аортой и непарной веной. Он располагается в косом направлении от дуги аорты и пищевода, затем вдоль левой средостенной плевры по направлению к верхнему отверстию грудной клетки, где переходит на купол плевры, огибая его, сзади наперед, впадает в левый венозный угол. Позади дуги аорты прилежит к пищеводу и может быть поврежден при операции на пищеводе.

3. Топография плевры. Плевра – тонкая серозная оболочка, покрывающая легкое (висцеральная плевра) и отграничивающая от образований средостение (париетальная плевра). Между листками образуется щелевидное пространство – полость плевры, содержащая серозную жидкость. В зависимости от отделов грудной полости, в ней различают реберную, диафрагмальную, средостенную плевры. Передние границы плевры (линия перехода реберной в средостенную), справа – пересекает грудино—ключичное сочленение, идет вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра, затем идет вертикально вниз до уровня хряща VI ребра (переход в нижнюю границу); слева – начинается также, идет по левому краю грудины до прикрепления IV ребра, затем идет кнаружи, пересекая 4 межреберный промежуток, хрящ ребра, 5 межреберный промежуток и на уровне хряща VI ребра переходит в нижнюю границу. Нижние границы проходят по среднеключичной линии по VII ребру, по средней подмышечной линии – по X ребру, по лопаточной линии – по XI ребру, по околопозвоночной – по XII ребру. Задние границы соответствуют реберно—позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2–3 см. выше ключицы. Плевральный синус — место перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Реберно—диафрагмальный синус расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Сзади справа он доходит до непарной вены, слева – до аорты. При вдохе он не заполняется легкими. Средостенно—диафрагмальный, передний и задний реберно—средостенные – меньше и при вдохе заполняются легкими целиком. Легочная связка – складка средостенной плевры, образующаяся ниже ворот легких и соединяет париетальную и висцеральную плевры. При мобилизации нижней доли легкого ее обычно пересекают.

ЛЕКЦИЯ 17. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ

1. Топография легких. Легкие – парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Они отделены друг от друга средостением. Различают верхушку и три поверхности:

• наружную (реберную), прилежащую к ребрам и межреберным промежуткам

• нижнюю (диафрагмальную), прилежащую к диафрагме;

• внутреннюю (средостенную), прилежащую к органам средостения.

В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), а в правом – три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель в левом легком отделяет верхнюю долю, а в правом – верхнюю и среднюю долю от нижней. Дополнительная горизонтальная щель в правом легком – отделяет среднюю долю от верхней. Скелетотопия легких. Передние и задние границы легких почти совпадают с границами плевры. Передняя граница левого легкого, из—за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии. Нижние границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии – верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии – нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии – VIII ребру, по лопаточной линии – X ребру, по околопозвоночной линии – XI ребру. При вдохе граница легкого опускается.

2. Сегменты – участки легочной ткани, вентилируемые сегментарным бронхом и отделенные от соседних сегментов соединительной тканью. Каждое легкое состоит из 10 сегментов.

Правое легкое:

верхняя доля – верхушечный, задний, передний сегменты

средняя доля – латеральный, медиальный сегменты

нижняя доля – верхушечный, медиальный базальный, передний базальный,

латеральный базальный, задний базальный сегменты.

Левое легкое:

• верхняя доля – два верхушечно—задних, передний, верхний язычковый, нижний язычковый

• нижняя доля – верхушечный, медиально—базальный, передний базальный, латеральный базальный, задний базальный сегменты… На внутренней поверхности легкого расположены ворота. Корень правого легкого:

• вверху – главный бронх,

• ниже и кпереди – легочная артерия,

• еще ниже – легочная вена.

Корень левого легкого:

• вверху – легочная артерия,

• ниже и кзади – главный бронх.

Легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии.

Проекция ворот на переднюю грудную стенку соответствует V–VIII грудным позвонкам сзади и II–IV ребрам спереди.

ЛЕКЦИЯ 18. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

1. Резекция легких – удаление части легкого. Этапы операции– выделение легкого из сращений, обработка сосудов и бронхов, дренирование плевральной полости. В случаях сращений между париетальной и висцеральной плеврами выделение легкого должно быть полным, что дает возможность уточнить объем и характер поражения и расправить оставшиеся части легкого после лобэктомии или сегментэктомии. Сращения рассекают электроножом, термокаутером или прошивают и перевязывают. При удалении легкого, прочно сращенного с париетальной плеврой по всей поверхности, его выделяют вместе с плеврой – экстраплеврально. Это уменьшит кровопотерю, предупредит вскрытие поверхностно расположенных абсцессов и каверн, а при наличии эмпиемы плевры позволит удалить легкое вместе с гнойным мешком без вскрытия его. При экстраплевральном выделении легкого плотную париетальную плевру отделяют от всех стенок грудной полости. Вблизи переднего и заднего краев легкого париетальную плевру рассекают и к корню легкого подходят интраплеврально. Пересечение сосудов и бронхов проводят после их раздельной обработки. Вначале – легочные артерии, чтобы после перевязки вен удаляемая часть легкого не переполнилась кровью. У больных раком легкого сначала перевязывают легочные вены, что предотвращает выброс в кровоток раковых клеток. Сосуды обнажают после рассечения висцерального плеврального листка и разделения клетчатки. Рассекают и разводят в стороны адвентицию. Сосуд рассекают между прошивными лигатурами. Бронх пересекают так, чтобы длина его оставшейся культи не превышала 5–7мм. Культю ушивают через все слои. Швы накладывают, чтобы перепончатая часть бронха подтягивалась к хрящевой. Вначале – центральный шов, а по сторонам – накладывают еще по 2–3 шва. После завязывания всех нитей культя приобретает серповидную форму. Культю бронха дополнительно укрывают плеврой – плевризируют. Для укрытия культи долевого или сегментарного бронха используют прилежащую легочную ткань. Изолированное удаление одного или нескольких сёгментов легкого осуществляется после пересечения сегментарной артерии и бронха. Наложение швов на легкое уменьшает его объем и ухудшает вентиляцию. Атипичные резекции осуществляют путем наложения на легкое одного или двух аппаратов УО, с помощью которых прошивают легочную ткань танталовыми скобками. При необходимости накладывают дополнительные узловые или П—образные швы.

Дренирование плевральной полости проводят при всех операциях на легких перед зашиванием грудной стенки. После пневмонэктомии ставят клапанный дренаж через 8 межреберье по задней подмышечной линии, после частичного удаления легкого в полость плевры вводят два дренажа с множественными боковыми отверстиями. Один из них укладывают вдоль задней, другой – вдоль передней стенки грудной полости, соединяя их с системой для постоянного отсасывания.

2. Пневмонэктомия – удаление всего легкого. Торакотомию производят боковым доступом по пятому межреберью, задним доступом по шестому, либо передним доступом по четвертому или пятому межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру.

При правосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. В клетчатке средостения находят и выделяют правую легочную артерию, обрабатывают, перевязывают с прошиванием и пересекают ее. Также обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО и пересекают. Линию шва плевризируют лоскутом медиастинальной плевры.

При левосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры сразу же выделяют левую легочную артерию, а затем и верхнюю легочную вену, обрабатывают и пересекают их. Оттягивая нижнюю долю латерально, выделяют нижнюю легочную вену, обрабатывают ее и пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют до трахеобронхиального угла, обрабатывают и пересекают. Плевризировать культю левого главного бронха не нужно, так как она уходит в средостение под дугу аорты.

3. Пневмотомия – вскрытие полостей легких, производят при фиброзно—кавернозном туберкулезе (кавернотомия) и очень редко при остром абсцессе легкого. При кавернах в верхних долях легкого пневмотомию осуществляют со стороны подмышечной ямки (вертикальный разрез), а при полостях в нижних долях – несколько ниже угла лопатки (разрез по ходу ребер). Обнажают и поднадкостнично резецируют на протяжении 10–12 см 2–3 ребра соответственно проекции полости в легком. Рассекают задний листок надкостницы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. При заращенной плевральной полости производят пробную пункцию легкого толстой иглой, соединенной со шприцем. Во избежание воздушной эмболии шприц должен быть частично заполнен физиологическим раствором. При получении гноя – полость в легком вскрывают электроножом, удаляют некротические и гнойные массы. Наружную стенку полости по возможности широко иссекают. Полость тампонируют. Края кожи вворачивают в рану и подшивают к краям надкостницы и утолщенной париетальной плевры.

5. Плеврэктомия – радикальное удаление плевры при хронической эмпиеме с декортикацией легкого. Из бокового доступа производят резекцию V или VI ребра. Тупым путем отслаивают плевральный мешок от купола до диафрагмы. Дорсально мешок отслаивают до позвоночника, вентрально – до корня легкого. Далее рассекают места перехода париетальной стенки мешка в висцеральную и обнажают легкое. Следующий этап – отделение мешка эмпиемы от легкого. Плотные сращения рассекают ножницами. Весь мешок с гнойным содержимым удаляют. Легкое раздувают и для лучшего расправления производят декортикацию – снятие фиброзных наложений. В грудную полость от купола до диафрагмы вводят два дренажа с множественными отверстиями.

Источник: iknigi.net

Межреберные промежутки выполнены межреберными мышцами, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами, лимфатическими узлами (рис. 4). Сосуды и нервы проходят в межмышечных щелях, называемых иногда межреберными каналами. Межреберная щель образуется вследствие того, что наружная межреберная мышца связана с нижним краем ребра, а внутренняя межреберная мышца – с той частью ребра, которая обращена к грудной полости и расположена над реберной бороздой (sulcus costalis).

Таким образом, межреберная щель отграничена сверху реберной бороздой, а снаружи и снутри – межреберными мышцами.

Наружные межреберные мышцы (mm.intercostales externi) выполняют не весь межреберный промежуток: они не доходят до грудины. На протяжении реберных хрящей их заменяют плотные блестящие апоневротические пластинки, содержащие сухожильные волокна (ligg.intercostalia externa). Направление волокон наружных межреберных мышц и связок – сверху вниз и сзади наперед.

Глубже наружных межреберных мышц проходят сосудисто-нервные пучки: обычно v.intercostalis располагается выше всего, n.intercostalis – ниже артерии.

В каждом межрёберном промежутке образуется артериальное кольцо, за счёт анастомоза между передними и задними межрёберными артериями. Соответственно сегментарному строению стенок грудной полости имеются сегментарные межреберные задние артерии (10 пар), отходящие от грудной аорты. Две верхние пары отходят от реберно-шейного ствола. В начале межреберных промежутков каждая межреберная задняя артерия отдает заднюю ветвь, ramus dorsalis, к спинному мозгу и к мышцам и кожи спины. Продолжение начального ствола задней межреберной артерии, составляя собственно межреберную артерию, направляется по реберной борозде. До угла ребра она прилежит непосредственно к плевре, далее же располагается между наружными и внутренними межреберными мышцами и своими окончаниями анастомозируется с передними межреберными ветвями, отходящими от внутренней грудной артерии. Три нижние межреберные артерии анастомозируются с верхней эпигастральной артерией. По пути межреберные артерии дают ветви к париетальной плевре и к париетальной брюшине, к мышцам, к ребрам, к коже и у женщин к молочной железе.

В заднем отделе грудной стенки, до средней подмышечной линии сосуды проходят в реберной борозде, расположенной вблизи нижнего края ребра, по его глубокой поверхности. Далее кпереди сосуды ребром уже не защищены. Поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии или если прокол производится по этой линии, то обязательно по верхнему краю ребра.

Межреберные нервы проходят обычно вне пределов реберной борозды, вследствие этого они больше подвержены повреждениям, чем сосуды. По выходе из межпозвоночных (отверстий межреберные нервы связываются посредством rami communicantes со стволом симпатического нерва, затем, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи, примыкая на небольшом протяжении непосредственно к внутригрудной фасции и плевре (отсюда возможность вовлечения их в процесс при заболеваниях плевры). На дальнейшем пути от межреберных нервов отделяются прободающие кожные ветви. Нижние 6 межреберных нервов иннервируют преднебоковую брюшную стенку, вследвие чего воспаление плевры и легких нередко вызывает иррадиирующие боли в животе.

Рис. 4. Топография межреберья

1 – ребро, 2 – самая внутренняя межрёберная мышца, 3 – межрёберный нерв, 4 – межрёберная артерия, 5 – межрёберная вена, 6 – внутренняя межрёберная мышца, 7 – наружная межрёберная мышца, 8 – коллатеральная ветвь межрёберной артерии. (Из: Ernest W. April. Clinical Anatomy, 1997.)

 

Глубже межреберных сосудов и нервов лежат внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni). Они тоже не выполняют целиком всего межреберного промежутка: спереди доходят до грудины, а сзади оканчиваются у реберных углов. Направление волокон внутренних межреберных мышц – обратное ходу наружных межреберных, т.е. снизу вверх и сзади наперед.

Межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутригрудной фасцией (fascia endothoracica). Она же покрывает переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму.

Глубже внутригрудной фасции располагается слой рыхлой клетчатки, который отделяет ее от париетальной плевры на всем протяжении последней. Наиболее развита подплевральная клетчатка вблизи позвоночника, с боков от него. Это дает возможность легко отслоить здесь плевру и получить доступ к органам заднего средостения, не вскрывая полости плевры.

В клинике клетчатку между fascia endothoracica и плеврой часто называют параплевральной, а воспалительный процесс в ней – параплевритом. Чаще всего это заболевание связано с туберкулезом легких и плевры и обусловлено воспалением заложенных в параплевральной клетчатке лимфатических узлов. В передние узлы (nodi lymphatici sternales), расположенные по ходу vasa thoracica interna, впадают лимфатические сосуды молочной железы и межреберных промежутков передней грудной стенки, в задние узлы (n.intercostales posteriores), расположенные у головок ребер, — сосуды межреберных промежутков задней грудной стенки.

 

Источник: helpiks.org

46 Топография диафрагмы

По правой среднекл линии купол диафрагмы расп на уровне 4 ребра, а по левой среднекл линии – по 5 ребру. Диафрагма покрыта серозными оболочками. Со стороны гр полости она покрыта диафрагмальной плеврой и частично перикардом. Со стороны брюшной полости диафрагма покрыта париетальной брюшиной. Центральная часть диафрагмы представлена сухожильным центром. Мышечный отдел диафрагмы состоит из 3 частей: грудинной, реберной, поясничной. Грудинная часть начинается от задней пов-ти мечевидного отростка. Слева от мечевидного отростка между грудинной и реберной частями имеется щель (описана Ларреем) – левый грудино-реберный треуг-к. Справа от мечевидного отростка, между грудинной и реберной частями диафрагмы имеется аналогичная щель (описана Морганьи) – правый реберно-грудинный треуг-к. Через каждую из щелей проходит внутренняя грудная артерия. Поясничная часть диафрагмы представлена мощными мышечными пучками, образующмим 3 пары ножек: внутренние, промежуточные, латеральные. Внутренние ножки нач от передне-боковой пов-ти тел 1-4 поясничных позвонков. Направляясь вверх, внутренние ножки сходятся, образуя 2 отверстия. Первое – на уровне 7гр-1п позвонков и наз аортальным. Второе – на уровне 11гр позв и наз пищеводным.Промежуточные ножки более короткие и нач от боковой пов-ти тела 2 пояс позвонка.Латеральные ножки еще короче, могут начинаться от боковой пов-ти тела первого или второго пояс позвонка. Через аортальное отверстие проходит нисходящая аорта, а кзади и справа – грудной проток. Через пищеводное отверстие гр полость покидает пищевод с блуждающими нервами. Слева между внутренними и промежуточными ножками проходят полунепарная вена, чревные нервы. Справа между аналогичными ножками расп непарная вена и чревные нервы. Между промежуточными и латеральными ножками слева и справа проходит симпатический ствол. Между реберным и пояс отделами диафрагмы расп 2 треуг-ка (описаны Бохдаликом) – пояснично-реберные треуг-ки. Справа от срединной линии в сухожильном центре диафрагмы расп отверстие, через которое проходит нижняя полая вена. Правее этого отверстия через сухожильный центр проходят ветви правого диафрагмального нерва.

Топографическая анатомия груди

Общий обзор грудной клетки

Топография: кожа,. подкожная жировая клетчатка,. поверхностная фасция,. грудная фасция,. мышцы (большая грудная или передняя зубчатая или широчайшая мышца спины), грудная фасция,. сегмент грудной клетки,. внутригрудная фасция,. клетчатка (предплевральная,. параплевральная,. заплевральная),. реберная плевра. .

Границы: спереди – верхняя граница проходит от яремной вырезки по верхнему краю ключиц до ключично-акромиальных соединений, сзади по линиям, соед. Ключично-акромиальные сочленения с остистым позвонком 7го шейного позвонка. Нижняя граница идет от мечевидного отростка грудины по реберным дугам, а затем через концы 11 и 12 ребер, идет по12 ребру к остистому отростку 12 грудного позвонка. Пространство, ограниченное диафрагмой и грудной клеткой, наз грудной полостью. Для определения скелетотопии органов гр полости используют линии, проведенные на пов-ти грудной стенки. Передняя срединная линия проводится вдоль середины грудины. Грудная линия проходит по краю удины. Среднеключичная линия проводится через середину ключицы. Окологрудинная линия проводится по середине расстояния между грудинной и среднеключичной линией. Передняя подмыш. линия пров-ся через передний край подмыш ямки. Задняя подмыш линия проходит через задний край подмыш ямки, а средняя – через середину подмыш ямки. Лопаточная линия проводится через нижний угол лопатки. Позвоночная линия идет вдоль концов поперечных отростков грудных позвонков. Околопозвоночная линия проводится через середину расстояния между лопаточной и позвоночной линиями. Задняя срединная линия проходит через вершины остистых отростков позвонков. Слои гр клетки. Топография сегмента: костная система представлена ребрами, а мышечная — наружными и внутренними межреб мышцами. Сосудисто-нервная часть сегмента состоит из межреб нерва и межреб сосудов. Самое верхнее положение занимает вена, ниже расп артерия, еще ниже — нерв. Сегменты гр клетки покрыты мягкими тканями как изнутри, так и с поверхности. Поверхностные слои в различных отделах гр стенки отличаются друг от друга. Пов. слои по левой среднеключичной линии: спереди сегмент покрыт грудной фасцией. Поверхностнее расп большая гр мышца, которую спереди покрывает гр фасция. Подк.жир.кл расп между кожей – спереди и пов фасцией – сзади. Послойная топография по средн. подмыш линии: та же. Послойная топография по левой околопозвоночной лини: слои те же, кроме мышечного. Пятым слоем является большая грудная мышца или передняя зубчатая мышца, или широчайшая мышца спины. Топография глубоких слоев : в разных отделах одинакова. Сегмент гр клетки изнутри покрыт внутригрудной фасцией, глубже – плевра, между ними – слой клетчатки.

Топография молочной железы

Залегает в подкожной клетчатке передне-боковой стенки грудной клетки. Скелетотопия: снутри достигает окологрудинной линии, снаружи — передней подмышечной линии, вверху -3 ребро, внизу — 6 ребро. Молочная железа окружена капсулой образованной в результате расщепления поверхностной фасции, под ключицей поверхностная фасция утолщается и называется поддерживающей связкой молочной железы, поверхностная фасция отдает внутрь железы перегородки разделяющие железу на доли (12-15) каждая из которых имеет свой млечный проток который открывается в области соска или млечном синусе, между задним листком капсулы и грудной фасцией располагается слой ретромаммарной клетчатки.

Лечение маститов.

Простой — радиальный разрез на 5-бсм незаходя в пределы ареолы и долек железы.

Интрамаммарный — радиальный разрез не заходя на ареолу,. ручное обследование полости на наличие проходов в соседние дольки — проточно-аспирационный дренаж (шприцом вводится жидкость и активное отсасывание шприцом).Ретромаммарный разрез по Барденгейеру по переходной складке — опорожнение абсцесса и проточно — аспирацирнный дренаж.

При интрамаммарном абсцессе возможна замена радиального разреза на разрез по Барденгейеру и зашивать косметическим швом.

Операции при раке молочной железы

Радикальная мастэктомия по Холстеду-одномоментное удаление мол железы единым блоком вместе с большой и малой грудными мышцами и подмыш, подключичн, подлопат клетчаткой вместе с лимф узлами. Доступ-справаи слева от мол железы двумя окаймляюшими разрезами отступя на 6-8 см от края откхоли. Кожу отсепаровывают в стороны. Пересекают бол грудн мышцу в обл прикрепления к плечу, выделяют и отсекают малую груд мышцу от клювовидного отростка. Оттягивают мышцы вместе с фасцией вниз и отсекают единым блоком. Выделяют и удаляют клетчатку и л.у.

Лампэктомия- удаление опухоли вместе с венчиком окружающей ее ткани, отступя на 2 см от края пальпируемого новообразования. В глубине раны швы не накладывают. Удал лимфоузлы.

Модифицированная операция по Пэйти- производят 2 поперечных полуовальных окаймляющих разреза от парастернальной до аксилярной линии. Удаляют молочную железу вместе с фасцией большой грудной мышцы, саму мышцу не удаляют. Удаляют лишь малую грудную мышцу.

Квадрантэктомия- удаляют 1/4 часть мол железы, а затем отдельным разрезом удал ул из подмыш ямки.

Подкожная

Расширенная

Понятие о пластических операциях на молочной железе

Принципы:.

Абластика — удаление опухоли в комплексе с окружающими тканями далеко за пределами опухоли.

Антибластика — уничтожение клеток опухоли с помощью химиолучевой терапии.

Радикализм — удаление всех л/у в пределах фасциального футляра зоны оперативного вмешательства.

Техника:

1 этап — 2 окаймляющих разреза сходящиеся вверху и внизу от акромиального отростка до нижних отделов грудины (разрез глубокий — до ребер).

2 этап — отсепаровывать места прикрепления большой грудной мышцы к гребешку большого бугорка и отрезать место прикрепления, отсепаровывать место прикрепления малой грудной мышцы от клювовидного отростка и пересечь. Отсепаровывать от передней грудной клетки и все ткани удалить (скелетирование грудной стенки).

3 этап — удаление всех лимфоузлов в пределах подмышечной ямки единым блокам.. Скелетирование сосудисто-нервного пучка подмышечной ямки и в области грудной артерии.

4 этап — зашивание кожи, послабляющие разрезы в шахматном порядке, в подмышечную ямку — дренаж. Постмастэктомический синдром — не функционирует конечность соответствующей стороны и лимфостаз -не лечится.

Детерминированность прогноза:

3 исхода операции.

1/3 — все нормально, без рецидивов и метастазов.

1/3 — молниеносное метастазирование с летальным исходом.

1/3 — замедленное метастазирование с постоянным наблюдением.

Протезирование.

Имплантация протеза в ретромаммарную клетчатку.

Показания:.

Врожденные: микромастия, аплазия.

Приобретенные: удаление доброкачественной опухоли.

Протезы.:

Крона — полусфера, ёмкость с силиконовым гелем и покрытая особой синтетической оболочкой, снизу полосочки для пришивания к собственной фасции. Доступ по Барденгейеру, разрез: 6-8см., в комплекте чашечка того же размера для примерки.

Ариона — полый силиконовый диск с ниппелем, диет имплантируется в ретромаммарную клетчатку и через ниппель шприцом накачивается изотоническим раствором декстрана. Разрез: 4-бсм, зажим — тефлоновая пробка,. косметический шов.

Адамса и Торека – сосок молочной железы отделяется в виде свободного лоскута, зигзагообразным клиновидным разрезом удаляется тело железы вместе с избытком кожи. Рану ушивают создавая нужную форму. Сосок возвращают на тоже место. Давящая повязка и дренаж. Через 1/2 года иннервация соска восстанавливается.

Топография межреберных промежутков

Костная основа сегмента представлена ребрами, а мышечная — наружными и внутренними межреберными мышцами, сосудисто-нервная часть состоит из межреберного нерва и межреберных сосудов: сверху вниз — вена, артерия,. нерв. Сегменты грудной клетки покрыты мягкими тканями как снутри так и снаружи.

Топография: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция, грудная фасция, мышцы (большая грудная или передняя зубчатая или широчайшая мышца спины), грудная фасция, сегмент грудной клетки, внутригрудная фасция, клетчатка (предплевральная, параплевральная, заплевральная), реберная плевра.

Лечение гнойных плевритов:.

Пункция плевральной полости.

Пассивный дренаж по Бюлау.

Активная аспирация.

Радикальные операции.

Пункция плевральной полости: в 7-8 межреберье. по лопаточной или задней подмышечной линии по верхнему краю ребра делают прокол грудной стенки толстой иглой, соединенной с короткой резиновой трубкой, которую пережимают после удаления каждой порции гноя.

Пассивный дренаж, по Бюлау: в плевральную полость или прокол в 6-7 межреберье (у взрослых с резекцией ребра, но с сохранением надкостницы) по средней подмышечной линии с помощью торакара проводят дренажную трубку, соединенную с банкой от аппарата Боброва, гной стекает в банку по закону сообщающихся сосудов.

Активная аспирация: т.е., но к короткой трубке присоединяют водоструйный насос, гной оттекает под воздействием отрицательного давления в системе, равному 10-40см водного столба.

Топография диафрагмы

По правой среднекл линии купол диафрагмы расп на уровне 4 ребра, а по левой среднекл линии – по 5 ребру. Диафрагма покрыта серозными оболочками. Со стороны гр полости она покрыта диафрагмальной плеврой и частично перикардом. Со стороны брюшной полости диафрагма покрыта париетальной брюшиной. Центральная часть диафрагмы представлена сухожильным центром. Мышечный отдел диафрагмы состоит из 3 частей: грудинной, реберной, поясничной. Грудинная часть начинается от задней пов-ти мечевидного отростка. Слева от мечевидного отростка между грудинной и реберной частями имеется щель (описана Ларреем) – левый грудино-реберный треуг-к. Справа от мечевидного отростка, между грудинной и реберной частями диафрагмы имеется аналогичная щель (описана Морганьи) – правый реберно-грудинный треуг-к. Через каждую из щелей проходит внутренняя грудная артерия. Поясничная часть диафрагмы представлена мощными мышечными пучками, образующмим 3 пары ножек: внутренние, промежуточные, латеральные. Внутренние ножки нач от передне-боковой пов-ти тел 1-4 поясничных позвонков. Направляясь вверх, внутренние ножки сходятся, образуя 2 отверстия. Первое – на уровне 7гр-1п позвонков и наз аортальным. Второе – на уровне 11гр позв и наз пищеводным. Промежуточные ножки более короткие и нач от боковой пов-ти тела 2 пояс позвонка. Латеральные ножки еще короче, могут начинаться от боковой пов-ти тела первого или второго пояс позвонка. Через аортальное отверстие проходит нисходящая аорта, а кзади и справа – грудной проток. Через пищеводное отверстие гр полость покидает пищевод с блуждающими нервами. Слева между внутренними и промежуточными ножками проходят полунепарная вена, чревные нервы. Справа между аналогичными ножками расп непарная вена и чревные нервы. Между промежуточными и латеральными ножками слева и справа проходит симпатический ствол. Между реберным и пояс отделами диафрагмы расп 2 треуг-ка (описаны Бохдаликом) – пояснично-реберные треуг-ки. Справа от срединной линии в сухожильном центре диафрагмы расп отверстие, через которое проходит нижняя полая вена. Правее этого отверстия через сухожильный центр проходят ветви правого диафрагмального нерва.

Топография средостения

Средостенье представляет собой пространство, которое является частью грудной полости, его боковыми стенками являются левая и правая медиастинальная плевра, переднюю стенку формируют 2 костных и одно фиброзное образование: грудина, реберные хрящи, задней стенкой являются тела грудных позвонков и внутригрудная фасция, нижняя стенка -внутригрудная фасция и диафрагма. Сверху средостение отделяется от шеи горизонтальной плоскостью проходящей через верхнюю грудную апертуру. Средостение делится фронтальной плоскостью (плоскость проходит по задней поверхности трахеи) на переднее и заднее.

Переднее: сердце, перикард

Межреберная невралгия – это поражение межреберных нервов, сопровождающееся интенсивным болевым синдромом. Сама по себе патология не представляет опасности для жизни, однако под симптомами межреберной невралгии могут маскироваться серьезные заболевания, к которым относятся, в первую очередь, сердечно-сосудистые патологии, в частности инфаркт миокарда . В некоторых случаях межреберная невралгия указывает на наличие других болезней, например, новообразований спинного мозга или органов грудной клетки, плеврита .

Межреберная невралгия – одно их наиболее распространенных заболеваний нервной системы человека

Межреберные нервы содержат как чувствительные и двигательные, так и симпатические волокна. В организме человека насчитывается 12 пар нервов межреберной области, каждый из которых проходит ниже края соответствующего ребра в межреберном промежутке в составе сосудисто-нервного пучка. Межреберные нервы осуществляют иннервацию кожи и мышц брюшины, реберной и диафрагмальной частей плевры, передней брюшной стенки, молочной железы, грудной клетки. Невралгия возникает при сдавливании корешков межреберных нервов в месте их выхода из позвоночника, как правило, в результате мышечного спазма.

Межреберная невралгия встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Подверженность заболеванию увеличивается с возрастом.

Синонимы: невралгия межреберных нервов, грудной радикулит.

Причины межреберной невралгии и факторы риска

Наиболее частыми причинами невралгии межреберных нервов являются:

• остеохондроз , спондилит , болезнь Бехтерева и другие заболевания грудного отдела позвоночника;
• опухоли грудного отдела спинного мозга;
• резкое неудачное движение;
• травма грудной клетки;
• вынужденное неудобное положение тела;
• общее переохлаждение организма, переохлаждение грудной клетки и спины;
• патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта;

У женщин межреберная невралгия может быть вызвана ношением тесного нижнего белья, а также недостаточным весом. У детей и подростков межреберная невралгия может возникать в период интенсивного роста костного скелета.

В качестве способствующих факторов выступают:

• нарушения обмена веществ (сахарный диабет);
• возрастные изменения сосудов;
• заболевания нервной системы;
• инфекционно-воспалительные заболевания;
• неудобное рабочее место.

Формы заболевания

Выделяют две основные формы межреберной невралгии:

• корешковая – обусловлена раздражением корешков спинного мозга и сопровождается болью в грудном отделе, может маскироваться под сердечную патологию;
• рефлекторную – возникает из-за напряжения мышц в межреберных промежутках.

Межреберная невралгия встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Подверженность заболеванию увеличивается с возрастом.

В зависимости от локализации межреберную невралгию классифицируют на одностороннюю и двустороннюю. Последняя часто возникает на фоне иммунодефицита, лучевой болезни , при герпетической инфекции и ряде других заболеваний.

Симптомы межреберной невралгии

Основным симптомом межреберной невралгии является приступообразная пронизывающая боль, которая может быть стреляющей, жгучей, колющей, напоминать удар электрического тока. Боль усиливается при смехе, кашле, глубоком дыхании, поворотах туловища, подъеме верхних конечностей. Кроме того, болевые ощущения нарастают при пальпации пораженной области, могут становиться невыносимыми для пациента. Пациент принимает вынужденное положение тела (анталгические позы) чтобы снизить или прекратить болевые ощущения. Боль длительная, часто сохраняющаяся и днем и ночью, хотя интенсивность ее может меняться.

Боль может иметь разную локализацию. У женщин на фоне гормональных изменений в климактерическом и/или постклимактерическом периоде болевые ощущения нередко отмечаются в области проекции сердца, боль может иррадиировать в молочную железу. У мужчин чаще боль локализуется на уровне нижних ребер, в левой стороне грудной клетки. В зависимости от места поражения боль может отдавать в область сердца, лопатку, эпигастрий. При локализации боли по ходу одного-двух межреберных нервов она может приобретать опоясывающий характер.

Характерным признаком межреберной невралгии является то, что болевые ощущения не уменьшаются по ночам. На ранних стадиях заболевания болевой синдром в грудной клетке может быть менее интенсивным, проявляться в виде покалывания, но с прогрессированием патологии нарастать. Боль при межреберной невралгии может быть как односторонней, так и двусторонней. В течение первых нескольких дней от момента возникновения патологического состояния приступы межреберной невралгии могут повлечь за собой нарушения сна (вплоть до бессонницы) и ухудшение общего состояния пациента.

У детей межреберная невралгия проявляется сильной болью в пораженной области и сопровождается судорогами, нарушением сна , повышенной возбудимостью, расстройством речи.

В клинической картине заболевания могут присутствовать:

• мышечные спазмы в пораженном участке;
• онемением пораженного участка;
• повышенное потоотделение (гипергидроз);
• бледность или покраснение кожных покровов;
• ощущение ползающих мурашек;
• одышка (по причине неполного дыхания во время приступов боли); и пр.

Признаками межреберной невралгии, которая обусловлена герпетической вирусной инфекцией, являются высыпание на коже и кожный зуд, возникающий еще до появления сыпи. Кожные высыпания представляют собой розовые пятна, которые трансформируются в везикулы и подсыхают. Сыпь локализуется на коже межреберья. На месте элементов сыпи в период реконвалесценции наблюдается временная гиперпигментация кожи.

Диагностика межреберной невралгии

Первичная диагностика межреберной невралгии проводится на основании жалоб и сбора анамнеза, а также объективного осмотра пациента. Зачастую полученных данных оказывается достаточно для диагностики заболевания. В сложных диагностических случаях, а также с целью дифференциальной диагностики с другими патологиями, имеющими схожие проявления, проводят дополнительное обследование, в которое, в зависимости от показаний, входят:

• магниторезонансная и компьютерная томография (для исключения новообразований, грыжи);
• рентгенологическое обследование грудной клетки и позвоночника в прямой, боковой и косой проекциях;
• электронейрография (при подозрениях на последствия травм);
• электрокардиография (для исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы);
• ультразвуковое исследование;
• контрастная дискография;
• гастроскопия (для исключения патологий желудочно-кишечного тракта);
• общий и биохимический анализ крови ;
• серологический анализ крови; и т. д.

Информативность компьютерной томографии повышается при совместном проведении с рентгенконтрастным обследованием ликворопроводящих путей спинного мозга (миелографией).

В некоторых случаях межреберная невралгия указывает на наличие других болезней, например, новообразований спинного мозга или органов грудной клетки, плеврита.

Выявить патологию на ранней стадии, а также проводить мониторинг эффективности лечения можно при помощи электроспондилографии. Метод позволяет оценить состояние позвоночника и определить степень поражения.

Необходима дифференциальная диагностика межреберной невралгии с другими заболеваниями:

• сердечно-сосудистые патологии (стенокардия , ишемическая болезнь сердца , инфаркт миокарда);
• межпозвонковая грыжа;
• грудной радикулит ;
• рак легкого и другие новообразования грудной клетки;
• заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит , острый панкреатит , язвенная болезнь желудка);
• почечная колика ; и др.

Лечение межреберной невралгии

Пациентам с межреберной невралгией показан постельный режим продолжительностью от нескольких дней до нескольких недель.

Острый болевой синдром, сопровождающий межреберную невралгию, купируют парентеральным введением анальгетиков. Если этого недостаточно, прибегают к новокаиновой блокаде межреберных нервов. После того, как интенсивность боли снизится, пациента переводят на парентеральный прием обезболивающих препаратов.

Лечение межреберной невралгии комплексное. При повышенном мышечном тонусе применяют миорелаксанты центрального действия. Отек в пораженной области устраняют при помощи диуретических препаратов, а также венотоников. С целью улучшения функций задействованного в патологическом процессе нерва показано парентеральное применение аскорбиновой кислоты и витаминов группы В. По показаниям применяются нестероидные противовоспалительные средства (пациентам с изжогой , гастритом или язвенной болезнью их назначение дополняют препаратами из группы органотропных желудочно-кишечных средств), успокоительные препараты, антидепрессанты, витаминные комплексы.

В случае развития межреберной невралгии на фоне герпетической инфекции назначают противовирусные препараты, антигистаминные средства. Лечение дополняется местным применением противогерпетических препаратов в форме мази.

У женщин межреберная невралгия может быть вызвана ношением тесного нижнего белья, а также недостаточным весом. У детей и подростков межреберная невралгия может возникать в период интенсивного роста костного скелета.

В качестве дополнения основного лечения межреберной невралгии в зоне локализации боли могут применяться Физиотерапия и мануальная терапия применяются после купирования острых симптомов межреберной невралгии

В случае возникновения межреберной невралгии по причине смещения позвонков или остеохондроза может проводиться щадящая мануальная терапия или вытяжение позвоночного столба. При межреберной невралгии, развившейся на фоне патологий позвоночника, основное лечение рекомендовано дополнять лечебной физкультурой, включающей комплекс восстанавливающих упражнений.

При межреберной невралгии, вызванной новообразованием, лечение проводится в онкологическом отделении.

Возможные осложнения и последствия

При отсутствии адекватного лечения межреберная невралгия может иметь осложнения:

• нарушения кровообращения с последующим развитием патологий мышц и внутренних органов;
• хронический болевой синдром;
• обострения хронических заболеваний пищеварительной системы;
• повышение артериального давления, гипертонический криз ;
• транзиторная ишемическая атака , инсульт ;
• приступ стенокардии на фоне интенсивной боли; и др.

Прогноз

При своевременной терапии прогноз заболевания благоприятный. В случае межреберной невралгии, вызванной герпетической инфекцией, нередки рецидивы.

Профилактика

Специфической профилактики невралгии межреберных нервов не разработано, предупредить развитие патологии помогут общеукрепляющие меры. Рекомендованы:

• здоровый образ жизни, включающий регулярные умеренные физические нагрузки и рациональное сбалансированное питание;
• своевременное лечение заболеваний позвоночника, травм грудной клетки, патологий внутренних органов;
• меры, способствующие предотвращению искривления позвоночника или лечение уже имеющегося искривления;
• избегание переохлаждения организма;
• работать в удобных условиях, при длительном вынужденном положении тела делать перерывы на небольшую разминку.

Видео с YouTube по теме статьи:

Грудь

сложная область тела человека, содержащая в себе жизненно важные органы: сердце и легкие.

Верхняя граница груди определяется линией, проведенной по верхнему краю яремной вырезки, ключицам, плечевым отросткам лопаток и остистому отростку VII шейного позвонка.

Нижняя граница представлена линией, проходящей от мечевидного отростка грудины, по реберным дугам, по свободным краям X-XII ребер и остистому отростку XII грудного позвонка. От верхних конечностей грудь отделена по дельтовидным бороздам спереди, и по медиальному краю дельтовидной мышцы сзади.

Границы грудной полости не соответствуют границам грудной клетки, поскольку купол плевры правого и левого легкого выступает выше ключиц на 2-3 см., а 2 купола диафрагмы расположены на уровне IV и V грудных позвонков.

Яремная вырезка проецируется на нижний край II грудного позвонка. Нижний угол лопатки проецируется на верхний край VIII ребра.

Для определения проекции органов грудной полости на грудную стенку используют линии:

Переднюю срединную линию,

Стернальную линию,

Парастернаьную линию,

Среднеключичную линию,

Переднюю подмышечную линию,

Среднюю подмышечную линию,

Заднюю подмышечную линию,

Лопаточную линию,

Околопозвоночную линию,

Позвоночная линия,

Задняя срединная линия

Слои грудной стенки:

Кожа, подкожная жировая клетчатка,

Поверхностная фасция, которая образует фасциальный футляр для молочной железы, отдает также перегородки из заднего листка к переднему, образуя 15-20 долек.

Собственная фасция груди, которая образует фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц на передней поверхности груди. На задней поверхности груди собственная фасция делится на два листка и образует фасциальные футляры для широчайшей и мышцы спины и нижней части трапециевидной мышцы. А глубокий листок собственной фасции ограничивает косто-фиброзные ложа лопатки с лежащими в них мышцами, сосудами и нервами, а также образует футляры для большой и малой ромбовидных мышц спины и мышцы, поднимающей лопатку.

Большая грудная мышца

Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство,

Малая грудная мышца,

Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство,

Передняя зубчатая мышца.

Ребра с наружными и внутренними межреберными мышцами,

Внутригрудная фасция

Предплевральная жировая клетчатка,

Париетальная плевра.

Ограничивается:

ребрами сверху и снизу,

наружной межреберной мышцей снаружи

внутренней межреберной мышцей внутри

При этом взаиморасположение мышц неодинаково на протяжении всего промежутка от позвоночных линий и до стернальных линий. По задней поверхности внутренние грудные мышцы не доходят до позвоночной линии, и таким образом остается зазор между мышцами. А спереди на уровне реберных хрящей мышцы представлены апоневротической пластинкой, плотно фиксированной к грудине.

В межреберных промежутках расположены межреберные сосудисто-нервные пучки, представленные межреберными артериями, межреберными венами и межреберными нервами.

Имеются передние и задние межреберные артерии. Передние межреберные артерии начинаются от внутренних грудных артерий, которые в свою очередь являются ветвями подключичных артерий. Задние межреберные артерии являются ветвями грудного отдела аорты.

Таким образом, формируется артериальное кольцо , наличие которого несет в себе как пользу, так и опасность.

«+» такой анатомии заключается в наличии анастомозов между двумя магистральными источниками кровообращения, что обеспечивает адекватное кровоснабжение межреберных мышц, ответственных за наше дыхание даже в случае окклюзии одного из магистральных источников.

«-» в том, что при ранении межреберных артерий объем кровопотери увеличивается вдвое!!!

Межреберные вены соответственно артериям бывают верхние, нижние, передние и задние. Опять же основными будут передние и задние. Из передних межреберных артерий кровь оттекает в передние грудные вены. А из задних межреберных вен кровь отекает слева в полунепарную вену, а справа в непарную вену.

Межреберные нервы являются ветвями симпатического ствола.

Межреберный сосудисто-нервный пучок располагается в борозде ребра, при этом если рассматривать сверху вниз, то выше всех лежит вена, под ней артерия, а ниже артерии – нерв.

Однако, СНП располагается в борозде не на всем протяжении межреберья, а только до среднеподмышечной линии, медиальней которой сосудисто-нервный пучок выходит из борозды.

Таким образом, указанные топографо-анатомические особенности расположения СНП обусловили определенные правила выполнения пункции плевральной полости.

Источник: novel-doctor.ru

Пространство между ребрами заполняется межреберными мышцами, связками, сосудами и нервами (см. рис. 9).

Наружные межреберные мышцы имеют направление волокон сверху вниз и сзади вперед. Мышечные пучки покрыты тонкой фасцией, которая легко отделяется от мышц, но сращена с надкостницей ребер. На протяжении хрящевой части ребер, до наружного края грудины пучки наружной межреберной мышцы заменены блестящими сухожильными пучками, которые носят название наружной межреберной перепонки. Направление мышечных пучков внутренней межреберной мышцы противоположно таковым наружной межреберной мышцы. Между реберным углом и позвоночником на пути продолжения внутренних межреберных мышц располагаются внутренние межреберные перепонки.

Между наружной и внутренней межреберными мышцами находится щель, заполненная рыхлой клетчаткой, в которой располагается межреберный сосудисто-нервный пучок: артерия, вена и нерв. Задние межреберные артерии отходят от грудного отдела аорты, за исключением двух первых, берущих начало от реберно-шейного ствола. Правые задние межреберные артерии пересекают спереди позвоночный столб, проходя позади пищевода, грудного протока и непарной вены, а затем позади грудного отдела симпатического ствола.

Левые задние межреберные артерии направляются непосредственно в межреберные промежутки, пересекая с дорсальной поверхности полунепарную вену и грудной отдел симпатического ствола. Задние межреберные артерии имеют хорошо выраженные анастомозы с передними, являющимися ветвями внутренней грудной артерии (см. рис. 6). В заднебоковых отделах грудной стенки межреберный сосудисто-нервный пучок прилежит к реберной борозде. Здесь он прикрывается нижними краями ребер. Позади от лопаточной и впереди от передней подмышечной линии сосудисто-нервный пучок занимает в межреберном промежутке срединное положение.

Межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутригрудной фасцией. Глубже внутригрудной фасции располагается слой рыхлой клетчатки, которая отделяет эту фасцию от париетальной фасции у плевры.
Париетальная плевра разделяется: реберную, диафрагмальную и медиастинальную плевру.

Реберная плевра представляет собой наиболее обширную часть париетальной плевры. Она распространяется от боковой поверхности позвонков на головки ребер и далее вперед до грудины. Заднюю поверхность грудины она покрывает на небольшом протяжении и переходит в медиастинальную плевру. Реберная плевра прилежит к внутригрудной фасции.

Между ними, на участках от I ребра до верхнего края IV ребра, купола плевры и заднего ее отдела, находится рыхлая клетчатка, благодаря которой на этом участке плевру можно легко отслоить. В зоне IV—VII ребер и от них до диафрагмы плевра более или менее прочно соединена с фасцией.

Медиастинальная плевра расположена в сагиттальной плоскости от грудины до позвоночника. У корня легкого она переходит в висцеральную плевру, а ниже корня легкого образует складку, так называемую легочную связку. Внизу медиастинальная плевра переходит в диафрагмальную, а спереди и сзади — в реберную плевру. Медиастинальная плевра образует верхнее и нижнее межплевральные поля. В верхнем поле расположены вилочковая железа, плечеголовные вены, дуга аорты и ее ветви, трахея, пищевод, в нижнем — перикард, сердце и пищевод. Слева медиастинальная плевра покрывает диафрагмальный нерв, левую долю вилочковой железы, верхнелевую поверхность левой плечеголовной вены, левую подключичную артерию, пищевод и грудной отдел аорты.

В нижних отделах она подходит к перикарду и совсем у диафрагмы — к пищеводу. Справа медиастинальная плевра прилежит к диафрагмальному нерву, правой доле вилочковой железы, правой поверхности правой плечеголовной вены и верхней полой вене, правым подключичным артерии и вене, дуге непарной вены, правой поверхности трахеи и правого бронха, к пищеводу и узкой полоской к грудному отделу аорты. Выраженная параорганная рыхлая клетчатка препятствует фиксации медиастинальной плевры к органам и при оперативных вмешательствах она легко может быть отслоена. Исключение составляет перикард, с которым она соединена прочно.

Диафрагмальная плевра выстилает диафрагму, за исключением участка, покрытого перикардом. Плевра здесь тесно сращена с диафрагмальной фасцией и диафрагмой, поэтому отслаивается от них с большим трудом.

Артериальное кровоснабжение реберной плевры осуществляется из задних межреберных и частично внутренних грудных артерий, а диафрагмальной — из верхних диафрагмальных и мышечно-диафрагмальных, задних межреберных артерий и передних межреберных ветвей грудного отдела аорты.

Реберную плевру в основном иннервируют межреберные нервы, диафрагмальную — диафрагмальные и нижние межреберные нервы, медиастинальную -диафрагмальные нервы и вегетативные сплетения средостения.

Купол плевры, возвышаясь над верхним отверстием грудной клетки, закрывает плевральную полость со стороны шеи.

Он фиксирован к окружающим костным образованиям посредством соединительнотканных тяжей предпозвоночной фасции. Высота купола плевры над ключицей определяется конституциональными особенностями и может меняться при патологических процессах верхушки легкого. Купол плевры прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, нижнему шейному узлу симпатического нерва, снаружи и спереди — к лестничным мышцам, плечевому сплетению, изнутри — к плечеголовному стволу (справа) и левой общей сонной артерии (слева), спереди — к позвоночной артерии и вене.

Проекцию на грудной стенке линий перехода одного отдела плевры в другой определяют как границы плевры. Так, передняя граница плевры представляет собой линию перехода реберной плевры в медиастинальную. Справа и слева она неодинакова. Передняя граница правой плевры идет позади грудины, достигает средней линии, а затем на уровне шестого межреберного промежутка переходит в нижнюю границу. Передняя граница левой плевры, спускаясь сверху вниз, достигает хряща IV ребра, затем отклоняется влево, пересекая хрящ, достигает VI ребра, переходя в нижнюю границу. Таким образом, правая и левая медиастинальные плевры на уровне III-IV реберных хрящей подходят близко друг к другу, местами вплотную. Выше и ниже указанного уровня остаются свободные треугольной формы межплевральные промежутки, верхний из них заполнен жировой клетчаткой и остатками вилочковой железы, а нижний — перикардом.

Положение передней границы плевры и другие ее параметры меняются и зависят от формы грудной клетки. При узкой грудной клетке межплевральные поля длинные и узкие, а при широкой — короткие и широкие. При патологических состояниях положение плевры по сравнению с нормой также может меняться.

Нижние границы плевры от хряща VI ребра поворачивают вниз и кнаружи и пересекают VII ребро по среднеключичной средней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям. В широкой грудной клетке нижние границы плевры занимают высокое положение, а в узкой — низкое.

Задняя граница плевры справа лежит ближе к телам позвонков, а линия ее проекции соответствует остистым отросткам. Слева она остается на паравертебральной линии и иногда может проходить на 1 см латеральнее от нее, что соответствует положению аорты.

В месте перехода одного отдела париетальной плевры в другой образуются плевральные синусы. В нормальных условиях листки париетальной плевры тесно соприкасаются, но при скоплении патологической жидкости расходятся.

Самый глубокий из синусов — реберно-диафрагмальный. Он расположен в углу, образованном диафрагмой и реберной плеврой. Синус идет в виде полукруга от VI реберного хряща до позвоночника. Глубина его у средней подмышечной линии — 6 см. О реберно-медиастинальных синусах можно говорить только ниже уровня IV ребра и в первую очередь на левой стороне, где плевра и легкое следуют за выпуклостью сердца. Складка перегиба плевры проходит дальше между сердцем и грудной стенкой. Этот участок на уровне IV-V ребер считается синусом, служащим при вдохе добавочным пространством для переднего края левого легкого. Его величина зависит от величины сердца.

Диафрагмо-медиастинальный синус образуется между медиастинальной и диафрагмальной плеврами. Форма и величина этого синуса меняются и зависят исключительно от формы и топографии соседних органов. Синус проходит сагиттально по сводам диафрагмы и сзади переходит в реберно-диафрагмальный синус. Спереди этот синус следует за боковой выпуклостью сердца. Под сердцем диафрагмо-медиастинальный синус имеет более острый угол.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов

Опубликовал Константин Моканов

Источник: medbe.ru