Подострая субдуральная гематома

• 22 Июня, 2018
• Хирургия
• Коробчану Наталия

Субдуральная гематома — это кровоизлияние, которое локализуется между твердой и субарахноидальной оболочками головного мозга. По природе возникновения данное заболевание относится к травматическим, и встретить его можно как у взрослых людей, так и у стариков с новорожденными. Среди всех внутричерепных кровоизлияний данный вид встречается примерно в 40 процентах случаев.

Отличительные черты

Так же как и все остальные виды внутричерепных кровоизлияний, субдуральная гематома сопровождается такими признаками, как общее и местное сдавливание головного мозга. Чтобы отличать рассматриваемый недуг от других повреждений, необходимо знать его отличительные черты:

1. Кровь или кровянистая жидкость скапливаются между твердой и субарахноидальной оболочками.
2. Субдуральный вид кровоизлияния происходит из-за травматического разрыва впадающих в синусы твердой мозговой оболочки мостиковых вен. Источниками кровотечения при этом становятся артериальные сосуды, по большей части средняя менингеальная артерия и ее ответвления.


3. Симптомы данного вида повреждения набирают свою силу постепенно. Это связано с тем, что кровотечение представлено венозным типом, а излитие происходит по достаточно большой площади.
4. Субдуральная гематома располагается только в месте удара, в то время как другие виды внутричерепных кровоизлияний очень часто локализуются как в области повреждения, так и на том же участке, на противоположной стороне.
5. Образовавшаяся гематома по своей форме напоминает двояковыпуклую линзу.

Острая форма образования гематомы

Острой формой субдуральной гематомы головного мозга называют такой тип повреждения, при котором все основные симптомы начинают проявляться уже на 1-3-й день после травмы или другого провоцирующего фактора. Данный тип принято разделять на 3 вида течения заболевания:

1. Классический – данный вид встречается достаточно редко, события при этом разворачиваются следующим образом:

• во время получения повреждения человек теряет сознание;
• затем на неопределённый период времени, который может длиться от нескольких минут до нескольких суток, наступает так называемый светлый промежуток, в ходе которого все основные симптомы заболевания отсутствуют;
• следующим этапом будет повторная потеря сознания, после которой признаки субдуральной гематомы постепенно проявляются.

2. С кратковременным светлым промежутком – описываемый вид обычно встречается при серьезных черепно-мозговых травмах:

• изначально пациент находится в тяжелом состоянии, и симптомы проявляются очень остро;
• затем происходит частичное восстановление сознания, которое сопровождается стандартными клиническими признаками;
• после недолгого периода покоя происходит повторная потеря сознания.

3. Полное отсутствие светлого промежутка – данный тип течения заболевания встречается чаще остальных. После полученных травм пациент долгое время находится в состоянии комы, выход из которой возможен только посредством хирургического вмешательства.

Подострая форма образования гематомы

Данный вид гематомы определить намного сложнее. Это связано с тем, что клиническая картина начинает разворачиваться на 4-14-е сутки и изначально все проявления заболевания очень сильно напоминают алкогольное отравление или менингит.

Специалисты различают следующие типы течения заболевания:

1. Классический вариант образования субдуральной гематомы по своей структуре схож с аналогичным типом острой формы. Различия будут заключаться в том, что в данном случае симптомы будут развиваться намного медленнее, а светлый промежуток будет выделяться более ярко и четко.
2. Второй тип течения характеризуется отсутствием первоначальной потери сознания, все остальные этапы полностью повторяют классическую форму.
3. Отличительной чертой следующего типа течения заболевания будет размытость светлого промежутка.

Хроническая форма

Хроническая форма распространения субдуральной гематомы головного мозга считается самой благоприятной, потому что, исходя из статистических данных, полное выздоровление в данном случае происходит намного чаще.

Отличительные черты описываемой формы заключаются в следующем:

• наличие гематомы можно узнать только через 2 недели после получения травмы;
• клинические проявления выражаются очень слабо и практически незаметно;
• вокруг образовавшегося кровоизлияния образуется своеобразная капсула.

Причины появления гематомы

Специалисты отмечают, что чаще всего субдуральная гематома образуется после травмы, полученной в результате дорожно-транспортного происшествия, падения или направленного удара. Но также в практике можно встретить более редкие причины появления недуга:

1. Различные родовые травмы, которые образуются из-за использования специальных инструментов для искусственного извлечения ребенка (щипцы, вакуум и т. д.).
2. Субдуральная гематома у детей может появиться в результате сотрясения незафиксированной головы, чаще всего это происходит вследствие неправильного обращения с ребенком.
3. В группе риска данного заболевания находятся люди, страдающие от алкоголизма, и старики. Это связано с тем, что именно у этих категорий наиболее часто наблюдается атрофия мозга, которая ведет к разрыву венозных сосудов.
4. Повышенная хрупкость сосудов и наличие такого заболевания, как гипертония, являются немаловажными факторами риска.
5. Наличие кист, располагающихся на внешней оболочке головного мозга.
6. Низкий уровень свертываемости крови.

Основные симптомы

Признаки субдуральной гематомы проявляются с различной силой в каждом конкретном случае. Чаще всего степень выраженности симптоматики зависит от места расположения повреждения, размеров гематомы и темпов ее роста. Осложняющими факторами в данном случае станет ушиб и травмирование головного мозга. Также на быстроту выздоровления влияет возраст пациента.

Клиническая картина течения заболевания:

1. При тяжелой форме субдуральной гематомы человек теряет сознание.
2. Начинают проявляться симптомы, связанные с повреждением ствола мозга. Сюда можно отнести брадикардию, гипертензию и частичную утрату сознания.
3. Очень часто у пациентов наблюдаются резкие перепады показателей артериального давления, одышка и гипертермия.
4. Учитывая, что субдуральная гематома напрямую влияет на работоспособность головного мозга, течение заболевания редко обходится без психических расстройств, к которым можно отнести депрессию, эйфорию и отсутствие критики к собственной личности. Также можно столкнуться с потерей памяти.
5. Психосоматическое возбуждение характеризуется появлением судорог.
6. Сильная головная боль, которая локализуется в области глазных яблок и затылка, сопровождается частой рвотой и ухудшением остроты зрения, в том числе и светобоязнью.

Очаговые симптомы

Помимо основной клинической картины субдуральная гематома головного мозга сопровождается различными очаговыми симптомами, которые локализуются на всем теле человека:

1. Очень часто у пациентов наблюдается расширенный зрачок, находящийся на одной стороне с повреждением. Также можно заметить ухудшение реакции на свет и подвижности самого глазного яблока, опущение верхнего века.
2. На соседней с кровоизлиянием стороне проявляются признаки нарушения двигательных функций.
3. В зависимости от того, какая область головного мозга была поражена, возникают различного рода расстройства. Например, нарушение в работе речевого аппарата, ухудшение чувствительности, обоняния и зрения.

Очаговые симптомы очень важны для правильной постановки диагноза.

Диагностика

По МКБ-10 субдуральная гематома определяется как «травматическое субдуральное кровоизлияние» и имеет код S06.0. Данная формулировка очень часто используется специалистами, и диагноз может быть описан в медицинской карте именно таким образом.

В первую очередь врач проводит опрос пациента, выясняя при этом его жалобы, имеющиеся симптомы, время получения травмы и клиническое течение заболевания. Если человек находится без сознания, все данные должны выясняться у очевидцев происшествия. Также очень важен внешний осмотр, в ходе которого выявляются характерные признаки черепно-мозговой травмы.

Для более достоверной диагностики применяются инструментальные методы, с помощью которых можно визуализировать кровоизлияние и определить его характер. К данным способам относится компьютерная и магнитно-резонансная томография, электроэнцефалограмма, рентген головного мозга.

Консервативная терапия

Лечение субдуральной гематомы консервативными методами возможно только в том случае, когда размер кровоизлияния не превышает 25 миллилитров. Также очень важно, чтобы состояние пациента было стабильным, а негативные последствия не наступали. Для того чтобы просмотреть динамику течения заболевания, необходимо регулярно проводить инструментальные обследования.

Консервативная медицина включает в себя следующие методы:

1. Для того чтобы увеличить отток венозной крови из черепной коробки, необходимо держать голову в приподнятом состоянии под углом 30-45 градусов.
2. Прием препаратов, уменьшающих отеки, таких как «Маннитол», «Фуросемид».
3. Также пациенту назначаются препараты, улучшающие метаболизм.
4. Активно используется кислородотерапия.
5. В том случае, когда развивается дыхательная недостаточность или пациент впадает в кому, ему проводят искусственную вентиляцию лёгких.
6. Также назначаются препараты для поддержания работы сердца и сосудов.

Оперативное вмешательство

Удаление субдуральной гематомы назначается при наличии следующих условий:

1. Острая форма кровоизлияния размером более 25 миллиметров, которая провоцирует смещение внутренней структуры головного мозга.
2. Показания к операции возникают и при гематоме меньших размеров, но при условии, что состояние пациента прогрессивно ухудшается.
3. Опасность представляет подострая или хроническая форма, которая провоцирует появление клинических признаков.

Операция на субдуральной гематоме представляет собой очень долгий и кропотливый процесс, в ходе которого происходит трепанация черепа и удаление излившейся крови. Благодаря данной процедуре также происходит декомпрессия мозга и устранение внутричерепной гипертензии.

Субдуральная гематома: последствия

Главными последствиями перенесения субдуральной гематомы является деформация черепа и головного мозга. Это связано с тем, что при обширных кровоизлияниях происходит ущемление стволовых структур мозга, его повторная ишемия и отек. Острая субдуральная гематома — это огромный риск для жизни человека, потому что летальный исход может возникнуть даже после проведения своевременной операции.

Субдуральная гематома — это одно из самых страшных последствий, которое может возникнуть после получения различного рода черепно-мозговых травм. Лечение данного недуга проходит очень сложно и зачастую требует хирургического вмешательства.

Источник: SamMedic.ru

Где скрывается опасность?

Как правило, при травме головы происходит сотрясение головного мозга, однако в случае разрыва венозных или артериальных сосудов могут развиться субдуральные и эпидуральные гематомы, отличающиеся друг от друга характером сдавливания головного мозга и локализацией.

Возникновение кровоподтека почти всегда связано с травмой головы, а характер ее получения может быть отличный, так субдуральная или эпидуральная гематома возникает вследствие:

Удар тупым предметом в область черепа, приводит к вдавливанию или перелому костей черепной коробки, в результате может произойти разрыв венозных или артериальных сосудов, что приведет к кровоизлиянию.

Удар головой в процессе падения с движущегося транспортного средства, выпадения из окна и тп, которое также сопровождается вдавливанием костей черепа приводит к аналогичным последствиям.

Субдуральная

Наиболее распространенная форма. Субдуральная гематома головного мозга характеризуется возможностью затрагивать несколько участков головного мозга, как правильно локализуется между паутинной оболочкой мозга и твердой. В большинстве процентов случаев возникает в результате разрыва венозных сосудов головы, в частности при разрыве мостиковых вен.

Мостиковые вены соединяют твердую мозговую оболочку с мягкой.

Классификация:

острая;

подострая;

хроническая.

Острая – возникает в первые несколько часов после травмы.

Подострая – проявляется через несколько дней (не позднее 2 недель).

Хроническая – дает о себе знать через несколько недель.

Если в случае с острым типом основной причиной является первичное кровоизлияние, то подострая субдуральная гематома или же хроническая могут возникать при вторичном кровоизлиянии.

Кроме того, существует опасность развития обратного кровоизлияния, которое представляет собой кровоподтек, образовавшийся на противоположной от места удара стороне.

Эпидуральная

Эпидуральная гематома возникает вследствие травмы головы, однако в данном случае происходит вдавливание костей черепа, что и объясняет локализацию кровоподтека. В отличие от субдуральной она практически всегда образовывается в месте удара, а не с противоположной стороны.

Помимо местной, эпидуральная гематома головного места может быть общей – то есть затрагивать несколько отделов мозга.

Классификация:

острая;

подострая.

Хронического течения данной болезни не отмечалось.

Как правило, гематома образуется вследствие кровотечения из средней менингеальной артерии (в большинстве случаев) или из передней решетчатой атерии, поэтому локализация отмечается в височной и лобной долях головного мозга. Кровь же скапливается между черепной коробкой и твердой мозговой оболочкой.

Средняя менингеальная артерия – самый крупный кровеносный сосуд, который отходит от верхнечелюстной артерии

Передняя решетчатая артерия – одна из артерий глазного отдела

Данной гематоме подвержены чаще взрослые люди, так как у маленьких детей имеются особенности строения черепной коробки, которые физически не позволят произойти подобному кровоизлиянию.

Объем скапливающейся крови, в среднем составляет от 40 до 200 мл, диаметр, как правило – 7-8 мм.

Характерные симптомы

Субдуральные и эпидуральные гематомы имеют некоторое различие в симптомах проявления. Самое основное, это наличие и длительность, так называемого «светлого» периода после получения травмы. При эпидуральной гематоме головного мозга присутствует такой период, после чего происходит постепенная либо мгновенная утрата сознания. Субдуральная гематома головного мозга, в свою очередь характеризуется последовательно увеличивающейся головной болью и нарастанием беспокойности человека.

Общие симптомы, свидетельствующие о наличии гематомы:

головокружение;

головная боль;

слабость;

потеря памяти (кратковременна либо долговременная);

рвота;

потеря сознания;

коматозное состояние;

повышение артериального давления;

возбужденное состояние.

Кроме того, для субдуральная гематома головного мозга характеризуется следующими признаками:

невнятная речь;

паралич;

ухудшение или потеря зрения;

судороги;

слабость в конечностях;

онемение.

К тому же эпидуральные гематомы, также имеют симптомы, характерные только для данного вида, например – расширение зрачка и опущение века, на той стороне, где диагностирована гематома. На противоположной стороне отмечается мышечная слабость или пирамидальная недостаточность.

Пирамидальная недостаточность – нарушение пирамидальных клеток пятого слоя коры головного мозга. Проявляется в гипертонусе мышц, частичном или полном параличе частей тела, судорогами, снижении рефлекторной деятельности.

Пора определиться, что за гематома…

Так как эпидуральная гематома головного мозга возникает вследствие травмы головы, невозможно предсказать какой объем крови находится в гематоме, поэтому обязательно назначают рентгенографию головы.

Кроме того, для того чтобы определить какая именно гематома у человека назначают компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), так как по общеклиническим симптомам поставить верный диагноз нельзя.

При проведении КТ и МРТ исследований врачу будет ясна полная картина происходящего. Чаще, эпидуральные гематомы на снимке, полученной при КТ образуют двояковыгнутую линзу, притом как субдуральные – серп. Причем неважно какой вид – подострая субдуральная гематома или острая, в любом случае будет серп.

Кроме того, специалист назначает стандартный набор анализов:

общий анализ крови;

биохимический анализ крови;

анализ мочи.

К примеру, наличие пониженного содержания эритроцитов в крови больного – указывает на потерю крови, и чем их меньше, тем больше гематома.

Также, доктор обязан проверить сердцебиение больного и его давление, что поможет установить или опровергнуть наличие внутреннего кровотечения из артерии.

Кроме того, в качестве дополнительной диагностики может выступать офтальмоскопия, в процессе которой доктор анализирует глазное дно пациента и наличие там частичной атрофии зрительных нервов.

Без интенсивной терапии не обойтись…

Неважно, эпидуральная или субдуральная гематома для ее устранения показано хирургическое вмешательство.

Безоперационное лечение возможно, однако не всем оно показано. Кому назначают консервативное лечение:

Больным с гематомой менее 5 мм в диаметре, увеличение которых не отмечено.

Пациентам, пребывающим в коме, при условии, что объем гематомы не превышает 40 мм в диаметре.

Во всех остальных случаях – хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение заключается в приеме больным следующих препаратов:

кровоостанавливающие;

мочегонные;

препараты, способствующие рассасыванию кровоподтека.

В случае ухудшения состояния больного, лечение прекращают и проводят операцию.

Операция по удалению кровоподтека в головном мозгу заключается в:

проведение трепанации черепа (вскрытии черепной коробки);

удаление (отсос) непосредственно гематомы;

поиск источника кровотечения;

купирование данного источника;

зашивание раны..

В крайне тяжелых случаях возможно удаление части головного мозга при проведении оперативного вмешательства.

К сожалению, головной мозг имеет сложную структуру, и не всегда получается отыскать все источники кровотечения, поэтому возможно повторное кровоизлияние, а значит и повторная операция.

Успех проведенного вмешательства зависит от многих факторов, в том числе от остроты течения болезни, к примеру, хроническая гематома головного мозга имеет более благоприятные прогнозы, чем острая.

После оперативного вмешательства больному назначают поддерживающую терапию.

Что дальше?

Несомненно при таком серьезном недуге имеются последствия или осложнения, однако не всегда.

К примеру, при хроническом течении болезни и своевременном и правильном лечении последствий можно избежать вообще, но чем острее проходило заболевание, тем ярче будут последствия.

Так, для людей, перенесших данный недуг характерно:

судорожный синдром;

параличи конечностей;

слабость в мышцах;

кома или смерть.

Причем летальный итог возможен после проведения оперативного вмешательства, в случае если было упущено достаточное количество времени.

Итак, так как субдуральная или эпидуральная гематома возникает вследствие ударов по голове, ДТП или т.п., не стоит халатно относиться к своему здоровью и отказываться от осмотра специалиста. Возможно, легкое головокружение после падения и не будет являться гематомой мозга, но проверить это стоит, так как неизвестно, как себя проявит болезнь в будущем.

Источник: zen.yandex.ru

Субдуральные гематомы представляют собой скопление крови в пространстве между твердой мозговой и паутинной оболочками мозга. Может встречаться в любой возрастной группе, основаня причина — черепно-мозговая травма. КТ достаточно, чтобы поставить диагноз. Прогноз варьирует в широких пределах в зависимости от размеров и давности кровоизлияния. Более > 70% субдуральных гематом имеют другие важные повреждения:  САК, ДАП, контралатеральные ушибы.

Эпидемиология

Субдуральные гематомы встречаются во всех возрастных группах:

• у детей чаще случайная травма,
• у молодых людей: дорожно-транспортные происшествия,
• у лиц пожилого возраста: падения (явный анамнез травмы может отсутствовать),
• встречаются в ~ 15% всех случаев травм головы,
• встречаются в 30% от травм головы со смертельным исходом.

Клиническая картина

Острые субдуральные гематомы обычно встречаются при черепно-мозговой травме, особенно у молодых пациентов, где они сочетаются с ушибами головного мозга. У большинства пациентов (65-80%) субдуральные гематомы сопутствуют выраженному угнетению сознания и аномалии зрачкового рефлекса. Клинические проявления подострых / хронических субдуральных гематом у пожилых людей без или с незнечительной травмой головы в анамнезе, часто являются неопределенными и являются одной из классических причин псевдо-деменции.

Патология

Субдуральные гематомы возникают при растяжении и разрыве мостиковых вен, залегающих в субдуральном пространстве, при воздействии внезапно возникающих сдвигающих сил при травме. Так же может повреждаться паутинная оболочка, вызывая скопление крови между паутинной и твердой мозговой оболочками. В 10 — 30% хронических субдуральных гематом имеются повторные кровоизлияния. Повторные кровотечения обычно происходят при разрыве перерастянутых корковых вен, так как они пересекают увеличенное заполненное субдуральное пространство, или из васкуляризированной псевдокапсулы. Субдуральные гематомы располагаются между твердой мозговой и паутинной оболочкой. Как правило они имеют лентовидную форму или форму полумесяца, и я вляются более протяженными чем эпидуральные гематомы. В отличие от эпидуральной гематомы, субдуральные гематомы не ограничиваются швами черепа, но ограничиваются серпом мозга и наметом мозжечка.

Диагностика

У взрослых 85% субдуральных гематом являются односторонними. У детей раннего возраста 75-85% являются двусторонними. Типичные места локализации субдуральных гематом лобно-теменные области и средняя черепная ямка. Межполушарные субдуральные гематомы чаще встречаются у детей с не дорожно-транспортными травмами. В подавляющем большинстве случаев, КТ достаточно для постановки диагноза. Введение контраста иногда бывает полезно, если есть подозрение на субдуральную эмпиему, при подозрении на наличие небольшой изоденсивной субдуральной гематомы или попытке разграничить расширение субарахноидальных пространств от хронической субдуральной гематомы.

Ренгенография черепа

При наличии КТ или МРТ модальностей нецелесообразна, бесполезна и даже вредна.

Компьютерная томография

Признак «водоворота» — это признак активного кровотечения. Проявления субдуральной гематомы при КТ зависят от давности и степени организации гематомы — в среднем плотность субдуральной гематомы снижается на 1,5 HU в день. 

Острейшая субдуральная гематома

В большинстве случаев, исследование пациентам проводится позднее острейшей фазы (первый час), но в случаях когда исследование выполнено в этот период, субдуральные гематомы появляются относительно изоденсивной плотностью по отношению к коре головного мозга, с неоднородностью в виде завихрениий, из-за смеси сгустков крови и продолжающегося поступления не свернувшейся крови. Степень отека головного мозга (особенно у молодых пациентов, у которых черепно-мозговая травма часто является более тяжелой) влияет на объемное воздействие, нет прямой связи между размером субдуральной гематомы и степенью дислокации [2].

Острая субдуральная гематома

Классическая картина острой субдуральной гематомы — однородная гиперденсивная экстра-аксиально расположенная зона лентовидной формы или формы полумесяца, которая широко распространяется вдоль конвекса гемисферы головного мозга. По мере сворачивания крови, плотность гематомы увеличивается, как правило, до > 50-60 HU, таким образом, гематома является гиперденсивной по отношению к коре головного мозга [2]. До 40% субдуральных гематом имеет смешанную гипер- или гиподенсную плотность, за счет несвернувшейся крови и плазмы. Редко, острые субдуральные гематомы могут быть изоденсивной плотности по отношению к коре головного мозга, что встречается при коагулопатиях или тяжелой анемии, когда концентрация гемоглобина падает до 8 до 10 г/дл.

Подострая субдуральная гематома

Со временем за счет деградации белков плотность сгустков крови снижается. В период от 3 до 21 дней (обычно 7-14 дней), плотность снижается до  ~30 HU и гематома становиться изоденсивной относительно коры головного мозга, что затрудняет диагностику, особенно если имеются двусторонние субдуральные гематомы [2]. Контрастное усиление при КТ полезно при отсутствии возможности выполнить МРТ. Ключевыми моментами в диагностике является ряд косвенных признаков:

• ЦСЖ борозд не доходит не костей черепа
• объемное воздействие включающее сглаживание борозд и латеральную дислокацию срединных структур
• кажущееся утолщение коры

Хроническая субдуральная гематома

В конечном счете субдуральная гематома становится гиподенсной и может достигать ~ 0 HU, она может быть изоденсивной относительно ЦСЖ и может симулировать субдуральную гигрому.

Повторное острое кровоизлияние в хронической субдуральной гематоме

Повторным острым кровоизлияним в хроническую субдуральную гематому считается эпизод острого кровоизлияния в ранее существовующую хроническую субдуральную гематому. Проявляется  в вид гиподенсного скопления с уровнями. Может наблюдаться у пациентов с нарушениями свертывания крови или принимающих антикоагулянты [2].

Магнитно-резонасная томография

Проявления обычно обусловлены биохимическими свойствами гемоглобина который варьируют от сроков гематомы. Наиболее чувствительной является FLAIR последовательность. 

Сверхострая субдуральная гематома

• T1: изоинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу от серого вещества головного мозга 
• T2: интенсивность сигнала варьирует от изо- до гиперинтенсивного
• FLAIR: гиперинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу ЦСЖ

Острая субдуральная гематома

• T1: интенсивность сигнала варьирует от изо- до гиперинтенсивного, по отношению к сигналу от серого вещества головного мозга
• T2: сигнал гипоинтенсивный, по отношению к серому веществу
• FLAIR: гиперинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу ЦСЖ

Подострая субдуральная гематома

Во фронтальной плоскости может иметь двояковыпуклую форму, а не форму полумесяца, которая является типичной в аксиальной плоскости

• T1: обычно имеет гиперинтенсивный сигнал за счет наличия метгемоглобина
• T2: обычно гиперинтенсивный сигнал
• FLAIR: гиперинтенсивный сигнал

Хроническая субдуральная гематома

• T1: 
  • изоинтенсивный сигнал, относительно сигнала от ЦСЖ
  • при повторных кровтечениях или инфицирование может иметь гиперинтенсивный МР сигнал
• T2: 
  • изоинтенсивный сигнал, относительно сигнала от ЦСЖ
  • при повторных кровтечениях или инфицирование может иметь гипоинтенсивный МР сигнал
• FLAIR: гиперинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу ЦСЖ

Источник: radiographia.info

Что такое субдуральная гематома

Субдуральная гематома  является результатом травм головы при произошедшем повреждении сосудов, находящихся прямо под костями черепа. При этой патологии  кровь начинает скапливаться между твердой и паутинной, или как ее называют, арахноидальной оболочками.

Данное пространство наполняется кровью, тем самым увеличивая давление на мозг, провоцируя ряд признаков. Если давление не перестает нарастать, гематома может вызвать проблемы со здоровьем, жизнеопасные ситуации. Самый худший вариант, который вызывает субдуральная гематома головного мозга – это кома или смерть.

Факторы появления патологии

Субдуральное кровоизлияние по разным факторам может возникать. Рассмотрим ряд основных причин субдуральной гематомы:

• ДТП, особенно если в момент резкого торможения водитель или пассажир ударился о переднюю панель, машина столкнулась с другим транспортом во время движения, а ремни безопасности отсутствовали.
• В результате падения с большой высоты или в случае, когда на голову упал тяжелый предмет.
• При производственных повреждениях, при несоблюдении рабочим техники безопасности – отсутствие защитной каски во время строительных работ.
• При падении с высоты собственного роста или если ударится головой о выступ.
• При занятиях спортом могут произойти повреждения, вызывающие данную гематому — во время занятий легкой атлетикой, лыжных или конькобежных соревнований, горного или пешеходного туризма, альпинизма.
• При хронических процессах в сосудах вроде гипертонической болезни, атеросклероза или аневризмы.

Особенностью таких гематом является их медленное развитие, так как объем вытекающей крови увеличивается постепенно. При повреждении крупного сосуда, нарастание клинических симптомов происходит быстрее. В связи с такими особенностями  специалисты выявили три фазы развития процесса заболевания.

Тяжесть степени гематомы определяет светлый промежуток или  период времени, которое прошло после травмирования и до появления первых признаков повреждений тканей мозга.

Классификация

Классификация заболевания определяется по тому, какое время длится светлый промежуток и наличию клинической картины.

Субдуральная гематома головного мозга делится на три вида:

• Острая стадия — ее развитие проходит в течение трех дней после получения травмы. Патология возникает, в случае, если головной мозг был подвержен тяжелому и сильному воздействию.
• Подострая форма – такой аномальный процесс формируется в срок от четырех дней до двух недель. В данной ситуации, из – за незначительного травматического воздействия повредился небольшой сосуд и поэтому количество крови, которая просачивается в пространство между мозгом и черепом незначительное и увеличение объема происходит медленно.
• Хроническая субдуральная гематома. Такая патология проявляется через несколько недель и даже месяцев. ХСГ отличается от острых и подострых гематом имеющейся ограничительной капсулой, определяющей все последующие особенности пато — и саногенеза, клинического течения и тактики терапии. Капсулу хронической субдуральной гематомы, как правило, можно различить и начинает она функционировать уже через две недели после ЧМТ. Потому этот срок и принят в медицинской практике для разграничения хронических кровоизлияний от острых и подострых. Но вместе с тем развитие и образование капсулы хронической субдуральной гематомы — процесс, растянувшийся на  месяцы и годы.  Роль повреждения в этом случае второстепенная. Чаще всего хронические формы возникают при заболеваниях сосудов головного мозга.

Методы лечения подбираются в зависимости от формы болезни.

Симптоматика

Развитие субдуральной гематомы происходит поэтапно, в несколько стадий, которые четко чередуются:

1. Первая фаза – возникает она сразу после травмы. Пострадавший теряет сознание. Именно так организм реагирует на сильный болевой синдром и стресс. Обморок относится к защитной реакции организма. После того, как больного привели в чувство, у него развивается слабость и оглушенность, несильная головная боль. Все это считается нормой при данной проблеме.  На этой стадии может произойти развитие ретроградной амнезии, когда, пациент не помнит предшествующие травме события. Коварной особенностью данной проблемы является то, что через время после получения травмы, пострадавший не ощущает никаких симптомов, указывающих на ухудшение состояния здоровья. Такое состояние медики именуют светлым промежутком.
2. Вторая фаза — именно при этой фазе пациенты чаще всего обращаются за помощью к специалистам. Связано это с невнимательным отношением к своему здоровью, поэтому последующие последствия могут быть опасными. Особенно, если больной будет продолжать вести обычный образ жизни, заниматься такими видами деятельности, которые требуют повышенную концентрацию внимания. К примеру — водить автомобиль.
3. Третья фаза относится к самым опасным и сопровождается общемозговыми, очаговыми и менингеальными признаками.

Общемозговыми называют те признаки, которые развиваются при тяжелых повреждениях головного мозга. Больной начинает страдать от головных болей и нарушений сознания. У него повышается апатичность, и он становится безразличным ко всему.

Появляются нарушения в способности ориентироваться в пространстве, человек с трудом определяет, какое время суток за окном или какой сегодня день недели.

В ряде случаев угнетаются мозговые функции, и у больного прогрессирует состояние,
называемое сопором — отсутствует реакция на обращение к нему, он может среагировать только на сильное болевое раздражение.

Головная боль возникает во время травмы, а в период светлого промежутка незначительно  ослабевает. Болезненные ощущения при третьей фазе нарастают и  могут быть очень сильными, заставляя потерпевшего беспрестанно стонать.

В редких случаях субдуральные гематомы могут вызвать приступообразные судороги. Если травма произошла у ребенка, то судороги будут проявляться в определенной части тела, между тем как у взрослых судорожный синдром является общим.

При возникновении специфических симптомов специалист подозревает, что произошло повреждение мозговой оболочки. Данные признаки называют менингеальными, и заставляют  человека страдать от постоянно усиливающихся головных болей, не связанной с приемом пищи и не приносящей облегчение рвоты. Также врач должен проверить при данном повреждении пациента на наличие положительных менингеальных знаков.

Такая клиническая картина может возникать при воспалительных процессах или травматических повреждениях арахноидальной оболочки, и диагностируют в этом случае субарахноидальную гематому. Проявляется она умеренными общемозговыми симптомами или их полным отсутствием.

Опасность вызывают не только субдуральные кровоизлияния, но и их последствия. Возникают они в случае, когда из-за разросшейся гематомы происходит сдавливание  мозгового центра. При этом происходит нарушение в двигательной активности больного, у него ухудшается чувствительность в конечностях или во всем теле, нарушается слуховая и зрительная функция, появляются проблемы с памятью и координацией движений.

Если вовремя человеку при данной патологии не оказать помощь и кровоток в сдавленных участках не восстановится, то клетки начнут отмирать.

Диагностика

Острую субдуральную гематому важно диагностировать своевременно, а терапия должна начаться незамедлительно. Быстро начатое лечение поможет свести к минимуму риск летального исхода или длительных последствий.

Хроническая субдуральная гематома врачи именую «большим хамелеоном», который может имитировать большое количество неврологических заболеваний, а значит, прежде чем попасть к нейрохирургу, его будут по очереди направлять к неврологам, психиатрам и терапевтам, оттягивая тем самым необходимое лечение.

Переменчивость клинической картины затрудняет выявление субдуральных кровоизлияний. При постановке  диагноза неврологом учитываются следующие значения — характер травмы, динамика нарушения сознания, наличие или отсутствие светлого промежутка, «лобная» психика, показатели неврологического статуса.

В обязательном порядке всем пациентам проводят рентгенографию черепной коробки. При отсутствии других способов распознать гематому можно прибегнуть к Эхо-ЭГ.

К вспомогательным методом диагностики хронических субдуральных гематом относят офтальмоскопия. С ее помощью офтальмолог на глазном дне может обнаружить  застойные диски зрительных нервов с их частичной атрофией.

Ангиография церебральных сосудов выявляет характерный «симптом каймы» — серповидной аваскулярной зоны в виде полосы всевозможной ширины.

Решающим методам в постановке диагноза данного заболевания являются показатели КТ и МРТ головного мозга. При диагностике острых гематом назначают компьютерную томографию  головного мозга, которая может выявить в этом случае однородную зону повышенной плотности, серповидной формы.

Через определенное время происходит разуплотнение гематом и кровяные пигменты распадаются. В связи с этим через месяц – полтора гематома перестает отличаться по плотности от окружающих ее тканей. В подобной ситуации диагноз ставится на смещении латеральный отделов мозга в медиальном направлении и симптомах сдавления бокового желудочка.

При проведении МРТ может выявиться пониженная контрастность зоны острой гематомы, а  хронические субдуральные кровоизлияния чаще всего отличаются гиперинтенсивностью в «патологическом изображении» или режиме Т2.

При затруднительных случаях проводят МРТ с контрастированием. При помощи интенсивного накопления капсулой гематомы контраста можно отличить ее от кисты или  гигромы.

Люмбальную пункцию при данном диагнозе, как и при хронической субдуральной гематоме проводить категорически запрещено, так как она может усложнить смещение мозговых структур.

Лечение

Лечение субдуральной гематомы мозга у человека проводят двумя методами — консервативным или хирургическим путем. Зависит терапия от типа кровоизлияния, объема гематомы, а также индивидуальных особенностей больного.

При острой стадии необходимо удаление субдуральной гематомы. При выявлении смещения и сдавливания мозговых тканей операцию следует провести в максимально короткие сроки от момента получения травмы или разрыва сосуда.

Абсолютные показания к хирургическому лечению следующие.

• Острая субдуральная гематома, вызывающая сдавление и смещение мозга. Операцию необходимо провести в максимально сжатые сроки после травмы. Чем раньше удалена субдуральная гематома, тем лучше исход.
• Подострая субдуральная гематома при нарастании очаговой симптоматики и/или признак ах внутричерепной гипертензии.

Во всех остальных случаях решение о хирургическом вмешательстве принимают на основании комплекса клинических и рентгенологических показателей.
Для полного удаления острой субдуральной гематомы и надежного гемостаза проводится широкая краниотомия. Место локализации и размер костнопластической трепанации зависит от размера субдуральной гематомы и ее места нахождения и сопутствующих паренхиматозных травмирований.

Иссечение гематомы позволяет купировать кровотечение, если оно продолжает вытекать из очага размозженного мозга. При быстро нарастающем смещении мозга краниотомию необходимо начать с наложения фрезевого отверстия, через которое можно быстро засосать часть субдуральной гематомы и тем самым снизить степень компрессии мозга. После этого следует как можно быстрее выполнить остальные этапы данной процедуры.

Важно! Существенного отличия в сравнении летального исхода у больных, где применяли «быстрое» удаление субдуральной гематомы через трефинационное отверстие, и у пациентов, где сразу проводили костно-пластическую трепанацию, не выявлено.

При проведении трепанации, в данное отверстие выпячивается синюшная, напряженная, слабопульсирующая или вообще не пульсирующая твердая оболочка мозга. В случае если совместно с субдуральным кровотечением присутствует сопутствующий ей полюсно-базальный ушиб лобных и височных долей на стороне гематомы вскрытие твердой оболочки необходимо проводить в виде дуги, основанием к базису, так как при данном повреждении источником кровотечения чаще всего бывает корковый сосуд в области контузионных очагов.

Если гематома располагается в конвекситально-парасагиттальной зоне, то  вскрытие твердой оболочки мозга можно провести основанием к верхнему сагиттальному синусу.

Если имеются очаги разможения и при наличии подлежащих внутричерепных гематом удаляют свертки крови и мозгового детрита  путем ирригации и щадящей аспирации. Гемостаз проводят при помощи биполярной коагуляции, гемостатической губки или фибрин-тромбиновой клеевой композиции.

После ушивания оболочки мозга или при пластике, костный лоскуток следует уложить на место и зафиксировать швами, в случае, когда происходит выпячивание вещества мозга в трепанационное окно, костный лоскутик удаляют и консервируют, то есть операцию заканчивают резекционной трепанацией черепа.

Не все пострадавшие с субдуральной гематомой нуждаются в хирургическом вмешательстве. Если они находятся в ясном сознании и толщина их кровоизлияние не превышает 10 мм, а смещение срединных структур в пределах 3 мм, а сдавления базальных цистерн отсутствует, то обычно такие больные не нуждаются в проведении операции.

Если пациент находится в сопоре или коме и его неврологический статус стабилен, внутричерепное давление не превышает 25 мм рт. ст., а объем гематомы не больше 40 мл, то ему проводят консервативную терапию с  динамическим клиническим, а также КТ — и МРТ — контроле.

• Противоотечныe медикаменты – имупрет, индoмeтaцин, диакарб, вeлoплaнт.
• Лекарства для yлyчшeния кpoвooбpaщeния гoлoвнoгo мoзгa – нифедипин, кавинтон, вepaпaмил, дилaкop, фeлoдипин.
• Пpeпapaты для yлyчшeния обмена веществ гoлoвнoгo мoзгa – цитофлавин, цepeбpoнopм, тиоцетам.
• Oбeзбoливaющиe средства – мелоксам, пенталгин, раптен, мoвaиcн.
• Пpитивopвoтныe медикаменты.
• Витамины гpyппы A, C.

Рассасывание  плоскостной субдуральной гематомы происходит в течение одного месяца. В ряде случаев вокруг кровоизлияния образуется капсула, и гематома перерождается в хроническую форму травмы. Если при динамическом контроле данная трансформация субдуральной гематомы в хроническую форму провоцирует ухудшение состояния больного или нарастание головных болей,  застоем на глазном дне, то возникает необходимость в срочном хирургическом вмешательстве методом закрытого наружного дренирования.

Koнcepвaтивная терапия должна прoвoдиться пoд пocтoянным кoнтpoлeм apтepиaльнoгo дaвлeния.

Последствия

Субдуральная гематома головного мозга может привести к разным негативным последствиям. Острые случаи чаще всего заканчиваются неблагоприятным исходом. Связано это с первичным тяжелым повреждением мозга, который провоцирует данная  гематома и приводит к быстрому смещению головного мозга и ущемлению его стволовых структур.

Поэтому хоть для терапии патологии и применяют современные методики, острые субдуральные гематомы часто заканчиваются сравнительно высоким процентом смертности, а выжившие в большинстве случаев получают инвалидность.

Прогноз во многом зависит и от того, как быстро был поставлен диагноз и как качественно проведено удаление гематомы.

У пациентов, которым иссекли гематому в первые шесть часов после травмирования шансы на выживание гораздо выше, чем у тех, кому провели операцию в более поздние сроки.

В негативном исходе немалое значение играет возраст пострадавшего и размер кровоизлияния.

Неблагоприятный исход при такой гематоме возможен из-за  развития внутричерепной гипертензии и ишемии мозга.

Так же факторами для неблагоприятного исхода служат возникающие после удаления острых гематом отеки.

Современная медицина не стоит на месте и согласно недавним исследованиям видно, что если быстро купировать давление на ткань мозга, то ишемические патологии можно обратить.

Если субдуральная гематома не была вылечена своевременно, то избежать тяжелых последствий нельзя. Постепенно происходит сгущение крови и усиление давления на структуру головного мозга. Если давление будет долго держаться, то поврежденные участки начинают отмирать и атрофироваться. Утраченные функции восстановлению не подлежат.

Важно! Даже после терапии субдуральной гематомы больной может умереть или у него произойдет тяжелое повреждение мозга. Увеличить шансы на благоприятный исход можно, при условии, что больной будет выполнять все предписания и  все рекомендации своего врача.

Источник: PoTravmam.ru