Перкуссия сосудистого пучка

При исследовании сердечно-сосудистой системы перкуссией определяют границы сердца и ширину сосудистого пучка.

Сердце большей своей частью находится в левой половине грудной клетки и схематично может быть представлено в виде косо расположенного конуса, вершина которого соответствует верхушке сердца и направлена вниз и влево, а основание обращено кверху. Соответственно выделяют правую, верхнюю и левую границы серд­ца, которые в этой последовательности и определяют. Сердечная мышца и вмещаемая ею кровь являются безвоздушными малоупруги­ми средами. Поэтому над участком передней грудной стенки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкус­сии возникает тупой звук (абсолютная сердечная тупость). Окружаю­щие сердце с обеих сторон и сверху легкие, напротив, являются содержащими воздух упругими средами и издают при перкуссии ясный легочный звук. Справа и сверху сердце частично прикрыто тонкими краями легких, поэтому при перкуссии здесь возникает притуплённый перкуторный звук, являющийся как бы переходным между ясным легочным звуком и звуком абсолютной сердечной тупости. Такой звук получил название относительной сердечной тупости.

Таким образом, при определении правой и верхней границ сердца вначале ясный легочный звук переходит в звук относительной сердечной тупости (граница относительной сердечной тупости), а он, в свою очередь, переходит в звук абсолютной сердечной тупости (граница абсолютной сердечной тупости). Границы относительной сердечной тупости соответствуют истинным границам сердца. Слева сердце не прикрыто легким, поэтому ясный легочный звук сразу переходит в звук абсолютной сердечной тупости. Область абсолютной сердечной тупости образована главным образом прилегающим непос­редственно к передней грудной стенке правым желудочком. Лишь узкая полоска абсолютной тупости по левому контуру сердца образо­вана левым желудочком. Линии, по которым определяют размеры сердца, выбраны таким образом, что расширение каждой из перкутор­ных границ отражает увеличение определенных камер сердца: правой границы — правого желудочка; верхней — левого предсердия; ле­вой — левого желудочка. Увеличение размеров правого предсердия перкуторный метод выявить не позволяет.

Снизу к сердцу прилежит «полулунное пространство» Траубе, которое справа ограничено левым краем печени, слева — селезенкой и снизу — левой реберной дугой. В проекции этого пространства находится воздушный «пузырь» желудка, поэтому при перкуссии образуется тимпанический звук.

В соответствии с правилами топографической перкуссии при определении границ сердца палец-плессиметр располагают парал­лельно искомой границе и перкутируют в направлении от ясного звука к тупому, т. е. от легких к сердцу. Для определения границ относительной сердечной тупости применяют перкуторные удары средней силы, а при определении границ абсолютной сердечной тупости — тихие перкуторные удары. Перкуссию лучше проводить при вертикальном положении больного или в положении сидя с опущенными ногами. Дыхание больного должно быть неглубоким и ровным. Найденную перкуторную границу фиксируют пальцем-плессиметром и определяют ее координаты нагрудной клетке: правой границы — пальпацией краев грудины; верхней — подсчетом ребер; левой — измерением расстояния до левой срединно-ключичной линии. При этом следует помнить, что перкуторная граница соответ­ствует краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону более ясно­го звука.

Правую границу сердцаобычно определяют на уровне четвертого межреберья. Однако необходимо предварительно убедиться, что уро­вень определения правой границы сердца лежит в достаточно широ­кой зоне ясного легочного звука. Для этого вначале находят нижнюю перкуторную границу правого легкого по срединно-ключичной ли­нии. Палец-плессиметр устанавливают непосредственно под правой ключицей и параллельно ей так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на правой срединно-ключичной линии (женщину при необходимости просят правой рукой поднять и отвести кнаружи правую молочную железу).

именяя тихие перкуторные удары, перкутируют вдоль указанной линии по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 9, а). Найденную границу фиксируют пальцем-плессиметром и определяют ее локализацию путем подсчета ребер. В норме граница лежит на VI ребре и соответствует нижнему краю правого легкого и верхнему краю печени. Желательно границу отметить дермографом, так как она понадобится в дальнейшем при определении размеров печени.

Клинический опыт показывает, что расстояние от четвертого межреберья до VI ребра является достаточным, чтобы плотная пе­ченочная ткань не влияла на точность определения правой границы сердца. Расширение границы печени вверх наблюдается исключи­тельно редко, поскольку она подвешена в брюшной полости на связках и при увеличении расширяется главным образом нижняя граница зоны печеночной тупости. Более реальными причинами, способными помешать определению правой границы сердца, могут быть правосторонний плевральный выпот или массивное уплотнение правого легкого, поскольку над ними при этом выявляется тупой перкуторный звук. Аналогичные патологические процессы будут препятствовать определению и других сердечных границ.

Для определения правой границы сердца палец-плессиметр уста­навливают вдоль правой срединно-ключичной линии так, чтобы его средняя фаланга располагалась в четвертом межреберье.
именяя перкуторные удары средней силы, перкутируют на этом уровне по направлению к грудине, смещая после каждой пары ударов палец-плессиметр на расстояние 0,5—1 см и удерживая его в положении, параллельном искомой границе (рис. 9, б). Переход ясного легочного звука в притуплённый соответствует правой границе относительной сердечной тупости. В норме она расположена по правому краю грудины. Далее, применяя уже тихие перкуторные удары, продолжа­ют перкуссию на том же уровне до обнаружения границы перехода притуплённого звука в тупой, что соответствует правой границе абсолютной сердечной тупости. В норме она проходит по левому краю грудины. При выявлении расширения правой границы сердца пер­куссию проводят аналогичным образом на уровне пятого межреберья для установления возможной связи этого феномена с выпотом в полость перикарда.

Рис. 9. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкуторном определении верхней границы печени (а), правой (б), верхней (в) и левой (г) границ сердца

Верхняя границасердца определяется по левой окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают непосредственно под левой ключицей и параллельно ей так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на указанной линии. Применяя перкуторные удары сред­ней силы, перкутируют вдоль этой линии по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз (рис. 9, в). Переход ясного легочного звука в притуплённый соответствует верхней границе относительной сердечной тупости, которая в норме расположена на III ребре. Затем, используя уже тихие перкуторные удары, продолжают перкутировать вдоль той же линии вниз до появления тупого звука, что соответст­вует верхней границе абсолютной сердечной тупости. В норме она находится на IV ребре.

Левая граница сердцаопределяется на уровне того межреберья, в котором визуально или пальпаторно выявлен верхушечный толчок. Если верхушечный толчок отсутствует, то путем подсчета ребер слева от грудины находят пятое межреберье и проводят перкуссию на этом уровне. Перед проведением перкуссии у женщины врач при необхо­димости просит ее правой рукой поднять левую молочную железу. Определять левую границу сердца сложно, так как приходится перкутировать по округлой поверхности грудной клетки. Палец-плессиметр устанавливают продольно вдоль левой передней подмы­шечной линии таким образом, чтобы, во-первых, его средняя фаланга находилась в межреберье, выбранном в качестве уровня перкуссии, а, во-вторых, сам палец был расположен строго во фронтальной плоскостииплотно прижат к грудной клетке своей ладонной повер­хностью и ульнарным краем. Перкутируют на уровне выбранного межреберья по направлению к грудине, нанося тихие перкуторные удары в сагиттальной плоскости, т. е. строго перпендикулярно тыль­ной поверхности пальца плессиметра.
сле каждой пары перкутор­ных ударов смещают палец-плессиметр в медиальном направлении на расстояние 0,5—1 см, сохраняя при этом его продольное положение и удерживая строго во фронтальной плоскости (рис. 9, г). Переход ясного легочного звука непосредственно в звук абсолютной сердечной тупости (минуя звук относительно сердечной тупости) свидетельст­вует об обнаружении левой границы сердца. В норме она расположена на уровне пятого межреберья на 1,5 —2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с локализацией наружного края верхушечного толчка. Для того чтобы определить степень подвижно­сти сердца в грудной клетке, целесообразно повторить исследование правой и левой границ в положении лежа на спине, а затем на правом и левом боку.

Равномерное расширение границ сердечной тупости вправо указывает на наличие гипертрофии и дилатации правого желудочка, а вверх — дилатации левого предсердия. При гипертрофии и дилата­ции левого желудочка расширяется левая граница сердца Умеренное расширение левой границы сердца может происходить, кроме того, и при выраженной дилатации правого желудочка. Одновременное рас­ширение левой и правой границ сердца чаще всего свидетельствует о дилатации обоих желудочков. При скоплении жидкости в полости перикарда также происходит расширение левой и правой границ сердца, нередко, с исчезновением зоны относительной сердечной тупости справа. Однако в этом случае наиболее выраженное расшире­ние правой границы сердца определяется не в четвертом, а в пятом межреберье. Кроме того, при значительном выпоте в полость пери­карда левая граница сердца иногда не совпадает с верхушечным толчком, а расположена кнаружи от него.

На результаты определения перкуторных границ сердца могут оказывать влияние патологические процессы в системе органов дыха­ния. Для больных эмфиземой легких характерно равномерное суже­ние границ зоны абсолютной сердечной тупости или даже полное ее исчезновение. Рубцовое сморщивание или спадение (ателектаз) участ­ка легочной ткани, прилегающего к тому или иному отделу сердца, напротив, ведет к расширению соответствующей границы абсолют­ной сердечной тупости. Причем, если эти процессы в одном из легких носят распространенный характер и прхгводят к смещению средосте­ния, правая и левая границы сердца смещаются в сторону поражения. При скоплении жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей средостение смещается в здоровую сторону. В этом случае при перкуссии на стороне, противоположной выпоту или пневмото­раксу, отмечается расширение границы сердца, тогда как на стороне поражения определению границы сердца будут мешать перкуторные феномены, вызванные патологическим процессом: тупой звук при плевральном выпоте и тимпанит — при пневмотораксе.

При проведении перкуссии в горизонтальном положении боль­ного границы сердца несколько шире, чем при перкуссии в положе­нии стоя. Более того, в положении лежа на боку правая и левая границы сердца смещаются в соответствующую сторону на 2—3 см. Отсутствие смещения границ сердца, равно как и смещения верхушечного толчка при перемене положения тела, указывает на наличие спаек перикарда с окружающими тканями. При декстрокардии грани­цы сердца проецируются на правую половину грудной клетки и представляют собой как бы зеркальное отражение уже описанных границ при левостороннем его расположении.

Ширина сосудистого пучкаопределяется перкуторно на уровне второго межреберья вначале с одной стороны от грудины, а затем — с другой. Палец-плессиметр располагают продольно по срединно-ключичной линии так, чтобы средняя его фаланга ле­жала во втором межреберье. Используя тихие перкуторные удары, перкутируют на этом уровне по направлению к краю грудины, удерживая палец-плессиметр в продольном поло­жении и смещая его после каж­дой пары ударов на 0,5—1 см до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис 10). В норме ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины. Расширение перкуторных границ сосудис­того пучка наблюдается главным образом при расширении аорты, ко­торая составляет основную его часть.

Рис. 10. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкуторном определении ширины сосудистого пучка

Источник: studopedia.ru

1. Провести перкуссию по II межреберью, установив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам на середине между срединно-ключичной и окологрудинной линиями по направлению вначале к правому краю грудины, а затем по направлению к левому краю, до притупления перкуторного звука; нанести метку при изменении перкуторного звука по наружному краю грудины, что соответствует ширине сосудистого пучка.

2. Определить в см ширину сосудистого пучка, измерив расстояние между двумя метками (в норме 4-5 см).

 

Определение конфигурации сердца

1. Провести перкуссию, установив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам и параллельно искомому контуру сердца справа по III межреберью по направлению к сердцу до укорочения перкуторного звука; нанести метки по наружному краю пальца соответственно в III межреберье, а затем вдоль правого края грудины во II, III межреберьях, соединив сплошной линией – получим правый контур сердца.

2. Провести подобным же образом перкуссию вначале по II-му, затем по III межреберьям слева; нанести метки в соответствующих межреберьях по наружному краю пальца; все метки, расположенные во II, III, IV межреберьях, соединив сплошной линией – это левый контур сердца.

3. Обратить внимание на наличие угла («талии сердца») между дугами, образованными легочной артерией и ушком предсердия (II и III межреберья) и дугой, образованной левым желудочком (IV- V межреберье).

 

Измерение поперечника сердца

Измерить в см расстояние от правой границы относительной сердечной тупости в IV межреберье (в норме –4см), затем измерить расстояние от срединной линии до левой границы относительной тупости сердца в V межреберье (в норме – 7-8 см). Размер поперечника сердца 4+7=11см (в норме до 12,5 см).

 

Аускультация сердца

Проводится в вертикальном, горизонтальном положении больного и в положении на левом боку, в покое, иногда после физической нагрузки (приседаний).

При проведении аускультации следует дифференцировать I и II тоны, в основном по паузам (I тон возникает после большой, диастолической паузы, а за ним следует малая, II тон — после малой паузы, а за ним следует большая пауза).

Обращают внимание на силу звучания тонов, их продолжительность и ритмичность, расщепление или раздвоение.

 

Первый тон состоит из следующих компонентов:

1.Клапанный (колебание, смыкание, напряжение атриовентрикулярных клапанов – двух- и трехстворчатого);

2.Мышечный (напряжение и сокращение мышцы левого и правого желудочков);

3.Предсердный (сокращение мышцы левого и правого предсердий). В норме слышен один первый тон, в патологии он может расщепляться или раздваиваться.

 

Компоненты II тона:

1. Клапанный (колебание, напряжение, смыкание полулунных клапанов аорты и легочной артерии);

2. Сосудистый (колебания стенок аорты и легочной артерии при движении в них крови).

В норме выслушивается один второй тон.

 

I. Выслушивание митрального клапана (первая точка)

1.Определить пальпаторно верхушечный толчок;

2.Установить фонендоскоп над областью верхушечного толчка, при отсутствии пульсации в этой области – в V межреберье слева по срединно-ключичной линии. Как, правило здесь выслушивается два тона, но лучше первый тон.

 

II. Выслушивание аортальных клапанов (вторая точка)

Установить фонендоскоп во II межреберье справа, у края грудины. В норме здесь слышно два тона, но лучше второй.

 

III. Выслушивание клапанов легочной артерии

(третья точка)

Установить фонендоскоп во II межреберье слева, у края грудины. В норме выслушиваются два тона, но лучше второй. Затем сравнивают звучание второго тона над II и III точками и определяют нет ли акцента.

 

IV. Выслушивание трехстворчатого клапана

(четвертая точка)

 

Установить фонендоскоп над нижней третью грудины у основания мечевидного отростка ближе к правому краю грудины. Здесь выслушивается два тона, лучше первый.

 

V. Выслушивание в точке Боткина-Эрба (пятая точка)

Установить фонендоскоп в 3 межреберье слева у края грудины, ближе к месту прикрепления 4 ребра (соответственно проекции клапанов аорты). Это дополнительная точка для выслушивания митрального и аортального клапанов.

Записать полученные данные аускультации в следующей форме, тоны сердца звучные (или приглушены, глухие), ритмичные (неритмичные, указывается какое нарушения ритма), шумов нет (если есть шум, то систолический, диастолический шум, тембр его, максимальное место звучания, проведение), акцентов нет или акцент II тона над легочной артерией или над аортой.

Сердечные шумы

При наличии сердечных шумов определить локализацию, отношение к фазам сердечной деятельности, силу, тембр, продолжительность.

Далее провести аускультацию сердца у больных с наличием систолического или диастолического шума. Научиться отличать систолический шум от диастолического (после определения I тона и II, установить отношение шума к той или иной фазе сердечной деятельности).

Систолический шум выслушивается с I тоном или в паузе между I и II тонами, диастолический шум может быть слышен в начале диастолы (протодиастолический), в середине (мезодиастолический) или в конце диастолы (пресистолический). В ходе исследования определить проведение шума (систолический шум аорты проводится на сосуды или в межлопаточное пространство на уровне I- III грудных позвонков; систолический шум на верхушке сердца проводится в левую подмышечную область и во второе межреберье слева).

Провести аускультацию сердца у больных с функциональным систолическим шумом и органическим систолическим шумом. Обратить внимание на их различие: функциональные шумы более мягкие, чаще слышны в месте выслушивания легочной артерии (второе межреберье слева или на верхушке), не проводится, после физической нагрузки могут исчезнуть. Органические шумы обладают способностью к проведению, после нагрузки усиливаться, сопровождаются изменением I или II тона сердца; возникают чаще в систолу, реже в диастолу.

Записать полученные данные. Форма записи: тоны сердца ритмичные, приглушены, больше I тон, акцент II тона над легочной артерией. На верхушке выслушивается короткий систолический шум, который хорошо проводится в левую подмышечную область.

 

 

Тема: «Перкуссия сердца»

 

Определение границ относительной сердечной тупости -это истинные границы сердца в проекции на грудную клетку, (исследование проводится методом тихой перкуссии).

Правая граница относительной сердечной тупости.

1.) Вначале определяется высота стояния купола диафрагмы или печеночная тупость, для этого провести перкуссию по правой срединно-ключичной линии от III межреберья вниз (палец-плессиметр параллельно ребрам) до тупого звука, отметить изменение звука по верхнему краю пальца — это граница печеночной тупости (в норме V межреберье).

2.) Перевести палец-плессиметр на одно межреберье выше —
IV межреберье — в зону ясного перкуторного звука, провести
перкуссию по IV межреберью, установив палец – плессиметр параллельно правой границе сердца и перкутировать к сердцу до притупления перкуторного звука, отметив изменение звука по стороне пальца, обращенной к ясному звуку.

Это правая граница относительной сердечной тупости (в норме она расположена до 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины).

 

Левая граница относительной сердечной тупости

1) Провести перкуссию по V межреберью или по межреберью, в котором пальпируется верхушечный толчок, поставив палец-плессиметр на 2-3 см. кнаружи от верхушечного толчка перпендикулярно ребрам, параллельно искомой левой границе, по направлению к сердцу, до притупления перкуторного звука, нанести метку по стороне пальца, обращенному к ясному звуку. 2) Измерить расстояние от метки до левой срединно-ключичной линии — это левая граница относительной сердечной тупости (в норме на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии).

Верхняя граница относительной сердечной тупости

1.) Провести перкуссию по окологрудинной линии (слева) от I межреберья вниз до притупления перкуторного звука.

2.) Путем счета ребер определить на каком уровне находится метка, т.е. верхняя граница относительной сердечной тупости (в норме на уровне 111ребра).

Определение границ абсолютной тупости (методом тишайшей перкуссии)

Правая граница абсолютной сердечной тупости

1). Провести перкуссию от полученной правой границы относительной сердечной тупости по направлению к сердцу, расположив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам, до тупого звука, нанести метку по наружному краю пальца.

2).Найти левый край грудины и определить положение метки по отношению к этому краю, это правая граница абсолютной сердечной тупости (в норме — по левому краю грудины или по левой грудинной линии).

 

Левая граница абсолютной сердечной тупости

Провести перкуссию от полученной левой границы относительной сердечной тупости по направлению к сердцу, расположив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам, до тупого звука; нанести метку по наружному краю пальца -это левая граница абсолютной севлечной тупости (r по левой окологрудинной линии или на 3-4 см кнутри от левой срединно-ключичной линии).

 

Верхняя граница абсолютной сердечной тупости.

Провести перкуссию от полученной верхней границы относительной сердечной тупости вниз до тупого звука, установив палец-плессиметр параллельно ребрам, нанести метку по верхнему краю пальца, установить на каком уровне определена метка — это верхняя граница абсолютной сердечной тупости {в норме на уровне IVpe6pa).

Определение ширины сосудистого пучка

1. Провести перкуссию по II межреберью, установив палец — плессиметр перпендикулярно ребрам на середине между срединно-ключичной и окологрудинной линиями по направлению вначале к правому краю грудины, а затем по направлению к левому краю, до притупления перкуторного звука; нанести метку при изменении перкуторного звука по
наружному краю грудины, что соответствует ширине сосудистого пучка.

2. Определить в см ширину сосудистого пучка, измерив расстояние между двумя метками {в норме 4-5 см).

Определение конфигурации сердца

1. Провести перкуссию, установив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам и параллельно искомому контуру сердца справа по III межреберью по направлению к сердцу до укорочения перкуторного звука; нанести метки по наружному краю пальца соответственно в III межреберье, а затем вдоль правого края грудины во II, III межреберьях, соединив сплошной линией — получим правый контур сердца.

2. Провести подобным же образом перкуссию вначале по 11-му, затем по III межреберьям слева; нанести метки в соответствующих межре-берьях по наружному краю пальца; все метки, расположенные во II, III, IV межреберьях, соединив сплошной линией — это левый контур сердца.

3. Обратить внимание на наличие угла («талии сердца») между дугами, образованными легочной артерией и ушком предсердия (II и III межреберья) и дугой, образованной левым желудочком (IV — V межреберье).

 

Измерение поперечника сердца

Измерить в см расстояние от правой границы относительной сердечной тупости в IV межреберье (в норме ~3-4см), затем измерить расстояние от срединной линии до левой границы относительной тупости сердца в V межреберье (в норме — 7-10 см). Размер поперечника сердца 4+7=11см (в норме до 11-14 см).

 

 

Контрольные вопросы:

 

1. Что определяется методом перкуссии сердца?

2.Как определить границы относительной сердечной тупости?

3. Определение абсолютной тупости сердца. Чем она образована?

4. Какой перкуссией пользуются при определении границ относительной и абсолютной сердечной тупости?

5. Как определить правую границу относительной сердечной тупости?

6. Как определить левую границу относительной сердечной тупости?

7. Как определить верхнюю границу относительной сердечной тупости?

8. Как определить границы абсолютной сердечной тупости?

9. Чему соответствуют границы относительной тупости сердца?

10. Чему соответствуют границы абсолютной тупости сердца?

11. Как определить границы сосудистого пучка?

12. Как изменятся границы сердечной тупости при гипертрофии и дилятации левого желудочка и левого предсердия?

13. Как определить поперечник сердца?

 

 

Используемая литература:

1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. «Пропедевтика венутренних болезней». — Москва. — МЕДпрессс-информ. — 2003

2. Жмуров В.А. , Малишевский «Пропедевтика внутренних болезней». — Москва. — Мед.книга. — 2001

3. Струтынский А.В, Баранов А.П. и др. «Основы семиотики заболеваний внутренних органов атлас». — Москва. — 1997

4. Мухин Н.А. , Моисеев B.C. «Пропедевтика внутренних болезней» Москва. — «ГЭОТАР-МЕД». — 2002

Тема: Аускультация сердца. Методика, последовательность,

точки выслушивания сердца. Тоны сердца «сердечные» шумы, их диагностическое значение. Определение свойств пульса, артериального давления.

Аускультация живота.

 

Аускультация сердца

 

При выслушивании сердца определяют сердечные тоны, в типичных случаях – два, иногда – три и даже четыре (первый, второй, третий, четвертый).

 

Первый тон сердца (систолический) возникает во время систолы правого и левого желудочков и состоит из четырех компонентов (клапанного — напряжения, колебания эластических структур створок левого – митрального и правого атриовентрикулярного клапанов; мышечного – сокращения мышцы левого и правого желудочков; предсердного – сокращения мышцы предсердий и сосудистого – колебание начальной части аорты и легочной артерии при поступлении в них крови). Все эти звуки (компоненты) возникают почти одновременно и образуют один первый тон.

Первый тон в сравнении со вторым более продолжительный, низкий, возникает после большой паузы, а за ним следует малая, хорошо выслушивается на верхушке сердца и совпадает с верхушечным толчком (I точка), у основания грудины (IV точка), на сонных артериях.

 

Второй тон (диастолический) возникает в момент диастолы левого и правого желудочков и состоит из двух компонентов: клапанного и сосудистого. Клапанный компонент II тона – это захлопывание и колебание полулунных клапанов аорты и легочной артерии, преграждающих обратный ток крови из этих сосудов в желудочки в момент их диастолы. Сосудистый компонент II тона – это колебание стенок аорты и легочной артерии в момент диастолы желудочков. Второй тон сердца в сравнении с первым менее продолжительный, более высокий, возникает после малой (короткой) паузы, а за ним следует длинная пауза, лучше выслушиваемая на основании сердца (II межреберье справа и слева).

Третий тон чаще улавливается непосредственной аускультацией сердца, очень тихий, следует сразу за вторым тоном, четвертый тон сердца чаще всего регистрируется при фонокардиографии.

 

Источник: megalektsii.ru

  Сосудистый пучок располагается в переднем средостении, его высота — от I межреберья до III ребра. Правый контур пучка образован верхней полой веной, в нижней его части — восходящей частью аорты.
Слева — в I межреберье и за II ребром расположена аорта, во II межреберье — легочная артерия. Верхний уровень сосудистого пучка проходит поперек рукоятки грудины и образован дугой аорты.
Наиболее доступна перкуссии часть сосудистого пучка, расположенная ближе к грудине. Образована она аортой и легочной артерией (верхняя полая вена лежит глубоко). Поэтому для определения размеров (ширины) сосудистого пучка применяется тихая перкуссия. Исследование начинается от средин- но-ключичной линии по II, а затем по I межреберью {рис. 328). Палец- плессиметр располагается вертикально, параллельно предполагаемой границе, перемещение пальца — на 0,5-1 см. У лиц молодого и среднего возраста сосудистый пучок не выходит за пределы ширины грудины и равен 4—6 см. У лиц старших возрастов в связи с развертыванием аорты он может быть несколько шире и достигать 7 см.
Смещаемость сердца. С помощью перкуссии можно определить степень подвижности сердца в грудной полости. Для этого у лежащего на спине пациента по общим правилам перкуссии определяются границы относительной сердечной тупости, делается отметка. Далее пациенту предлагается лечь на правый бок и вновь определяется граница относительной тупости справа, результаты сопоставляются. Смещение сердца вправо у здорового человека не превышает 1—2 см. Подобное выполняется и слева. На левом бок
смещение левой границы влево может быть до 3—4 см. У женщин смещаемость сердца больше, чем у мужчин. Выполнение перкуссии на боку создает определенные неудобства для врача, поэтому пациента надо укладывать на край жесткой кушетки, что улучшит доступность к месту перкуссии.
При определении границ относительной и абсолютной сердечной тупости для получения достоверных результатов и отработки техники перкуссии каждое исследование необходимо повторить

2. 3 раза. 

   Источник: www.med24info.com

   Зачем проводят обследования сердца

   Несмотря на то, что с каждым годом увеличивается точность и доступность инструментальных методов диагностики, врачебный осмотр и первичное обследование не потеряли актуальности. Это связано с тем, что только при непосредственном контакте с пациентом можно установить признаки заболевания и выявить его стадию, факторы риска, влияющие на клиническую картину и развитие осложнений.

   Целями обследования являются:

   • изучение границ сердца и пучка сосудов,
   • исследование пульсации сосудов,
   • определение ритма сокращений,
   • прослушивание сердечных тонов и шумов.

   Как выполняется пальпация

   При прощупывании области сердца определяют место и свойства толчка верхушки, обнаруживают сердечный толчок. Пальпацию используют для оценки видимого пульсирования и дрожания.

   Для проведения обследования ладонь правой руки передвигают от линии грудины до подмышек на границе 5 межреберья. После обнаружения толчка верхушки сердца его характеристика определяется пальцевой фалангой без отрыва ладони.

   

   Что выявит перкуссия

   Простукивание границ сердца помогает определять такие показатели:

   • величину органа,
   • очертания,
   • расположение в грудной клетке,
   • размер пучка, состоящего из аортального и легочного стволов.

   Чаще всего пациент стоит со свободно опущенными руками. При тяжелом состоянии и у маленьких детей возможно перкуссию провести лежа, но следует учесть, что размеры будут уменьшенными. У грудных детей простукивание проводится средним пальцем, а для взрослых нужен средний палец-плессиметр левой руки. Его передвигают параллельно ожидаемым границам. Средним пальцем правой руки наносятся отрывистые удары по 2 фаланге плессиметра.

   Из-за того, что рядом с сердечным мешком находятся легкие, заполненные воздухом, то при переходе от них к плотному миокарду звук перкуссии притупляется.

   Часть сердца, не закрытая легочной тканью, проецируется на переднюю область грудной клетки. Она называется абсолютной тупостью сердца (АТС), а все истинные границы – относительной (ОТС).

   

   При расширении полостей сердца или гипертрофии миокарда происходит смещение нормальных очертаний. У здоровых людей они такие:

   • АТС – правая линия расположена по левому краю грудины, левая – около 1 см внутрь от верхушечного толчка, нижняя – на 4 ребре, верхняя – 2 межреберье.
   • ОТС – на 1 см снаружи от правого края грудины, слева – область верхушечного толчка, внизу – 3 ребро, вверху – 2 межреберье.

   Смотрите на видео о проведении перкуссии сердца:

   Осмотр и пальпация области сердца

   У здоровых людей верхушечный толчок пальпируется на 1 см ближе к центру, чем линия, идущая посредине левой ключицы в 5 межреберном промежутке.

   Смещение этой зоны бывает:

   • вверх – при повышенном внутрибрюшном давлении (беременность, опухолевый процесс, накопление жидкости, газов);
   • вниз и правее – при низком расположении диафрагмальной перегородки (резкая потеря веса, опущение внутренних органов, эмфизематоз;
   • влево – при гипертрофии миокарда желудочков, признак аортальных, митральных пороков, гипертонической болезни, склеротических процессах.

   Если верхушечного толчка нет на типичном месте, то это признак декстрокардии (правого расположения сердца) или накопления жидкости в перикардиальной полости.

   Если пациент здоров, то кроме верхушечного толчка в прекардиальной области других вибраций грудной стенки быть не должно. При заболеваниях выявляют:

   • Сердечный толчок. Ощущается всей ладонью как интенсивное сотрясение. Означает гипертрофию правых отделов.
   • Дрожание, похожее на кошачье мурлыканье. Появляется при сужении аорты, легочной артерии, митрального отверстия, незакрытом аортальном протоке.

   

   Норма и отклонения в показаниях

   Данные, которые получены в ходе физических методов диагностики, к которым относятся осмотр, пальпирование, перкуссия и прослушивание, должны оцениваться только врачом в комплексе с опросом и другими методами диагностики.

   Перкуссия абсолютной тупости сердца

   Сужение границ, как правило, не связано с патологиями сердца, оно бывает при эмфиземе, пневмотораксе и низком положении диафрагмы у худощавых пациентов. Расширены границы при таких заболеваниях:

   • стеноз митрального отверстия,
   • легочное сердце,
   • недостаточность трикуспидального клапана,
   • опухоли средостения,
   • рубцовых изменениях по краям легких.

   Отклонения от нормы относительной тупости сердца

   Если правая граница смещена вправо, то это свидетельство митрального или легочного стеноза, скопления жидкости или воздуха в грудной клетке.

   Смещение левой линии ОТС чаще происходит в левую сторону при таких болезнях:

   • аортальной недостаточности,
   • несмыкании митрального клапана,
   • декомпенсированном стенозе аорты,
   • гипертонической болезни,
   • острой ишемии миокарда,
   • недостаточности кровообращения,
   • высоком расположении диафрагмы из-за метеоризма, ожирения.

   Аускультация взрослых и детей

   Сердечные тоны прослушиваются при движении сосудистых стенок, клапанов, течения крови при сокращениях миокарда. Нормой считается прослушивание первого и второго тона.

   Первый – это систолический тон. В него входят такие компоненты:

   • клапанный – закрывание клапанов между предсердиями и желудочками;
   • мышечный – сокращение сердечной мышцы желудочков;
   • сосудистый – прохождение крови в крупные сосуды;
   • предсердный – проталкивание крови в желудочки.

   Второй тон диастолический, его слышно при смыкании клапанов аорты и легочной артерии и последующем течении крови по ним.

   Третий тон бывает у подростков и пациентов с недостатком питания. Его вызывает движение желудочков в фазу их заполнения и диастолического расслабления. Четвертый тон также относится к диастолическим и слышен перед первым, при полном кровенаполнении камер сердца.

   Усиление 1 тона связано с образованием полости внутри легкого при туберкулезе, пневмотораксе, а также митральном и трикуспидальном стенозе, тахикардии.

   Второй тон становится приглушенным при несмыкании клапанов, так как отсутствует его клапанная часть, низком артериальном и легочном давлении. Усиление 2 тона бывает при артериальной гипертензии над аортой, а патология митрального клапана приводит к акценту 2 тона над легочным стволом.

   

   Особенности сердечных тонов у детей

   Нужно учитывать, что у новорожденных физиологически ослабленные тоны, а в 1,5 — 2 года они более громкие по сравнению с взрослыми. У годовалого ребенка на основании сердца (проекция сосудистого пучка) преобладает первый тон, а второй звучит значительно тише. Это объясняется низким давлением крови и относительно большим диаметром сосудов.

   Интенсивность тонов выравнивается к 1,5 годам, а после трехлетнего возраста аускультативная картина приближается к взрослым людям.

   Физикальное обследование сердца состоит из осмотра пациента, пальпации прекардиальной зоны, определения границ сердечной тупости. После этого врач проводит аускультацию сердечных тонов и шумов. Это нужно для выявления заболеваний клапанов, миокарда и стенок сосудов. Окончательный вывод делается после инструментального подтверждения диагноза.

   Источник: CardioBook.ru

   Перкуссия сердца – метод определения его границ

   Анатомическое положение любого органа в организме человека определяется генетически и следует определенным правилам. Так, например, желудок у подавляющего большинства людей находится слева в брюшной полости, почки по бокам от средней линии в забрюшинном пространстве, а сердце занимает положение левее от срединной линии тела в грудной полости человека. Строго занимаемое анатомическое положение внутренних органов необходимо для их полноценной работы.

   Врач во время исследования пациента может предположительно определить расположение и границы того или иного органа, и сделать это он может с помощью своих рук и слуха. Такие методы обследования называются перкуссия (простукивание), пальпация (прощупывание) и аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа).

   Границы сердца определяются в основном с помощью перкуссии, когда врач с помощью своих пальцев “простукивает” переднюю поверхность грудной клетки, и, ориентируясь на разницу звуков (глухие, тупые или звонкие), определяет предположительное расположение сердца.

   

   Метод перкуссии часто позволяет заподозрить диагноз еще на этапе осмотра пациента, до назначения инструментальных методов исследования, хотя последним все же отдается главенствующая роль в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

   Перкуссия – определение границ сердца (видео, фрагмент лекции)

   Перкуссия – советский обучающий фильм

   Нормальные значения границ сердечной тупости

   В норме сердце человека имеет конусообразную форму, направлено косо вниз, и располагается в грудной полости слева. По бокам и сверху сердце слегка закрыто небольшими участками легких, спереди – передней поверхностью грудной клетки, сзади – органами средостения, и снизу – диафрагмой. Небольшой “открытый” участок передней поверхности сердца проецируется на переднюю грудную стенку, и как раз его границы (правую, левую и верхнюю) можно определить с помощью простукивания.

   Перкуссия проекции легких, чья ткань обладает повышенной воздушностью, будет сопровождаться ясным легочным звуком, а простукивание области сердца, чья мышца является более плотной тканью, сопровождается тупым звуком. На этом основано определение границ сердца, или сердечной тупости – во время перкуссии доктор передвигает пальцы от края передней грудной стенки к центру, и когда ясный звук сменится на глухой, отмечает границу тупости.

   Выделяют границы относительной и абсолютной тупости сердца:

   1. Границы относительной тупости сердца располагаются по периферии проекции сердца и означают края органа, которые слегка прикрыты легкими, в связи с чем звук будет менее глухим (притупленным).
   2. Абсолютная граница обозначает центральную области проекции сердца и образована открытым участком передней поверхности органа, в связи с чем перкуторный звук получается более глухим (тупым).

   Примерные значения границ относительной сердечной тупости в норме:

   • Правую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль четвертого межреберного промежутка справа в левую сторону, и отмечают, как правило, в 4-м межреберье по краю грудины справа.
   • Левую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль пятого межреберного промежутка слева к грудине и отмечают по 5-му межреберью на 1.5-2 см внутрь от срединно-ключичной линии слева.
   • Верхнюю границу определяют путем передвижения пальцев сверху вниз по межреберным промежуткам слева от грудины и отмечают по третьему межреберью слева от грудины.

   

   Правой границе соответствует правый желудочек, левой границе – левый желудочек, верхней границе – левое предсердие. Проекцию правого предсердия с помощью перкуссии определить невозможно в силу анатомического расположения сердца (не строго вертикально, а наискосок).

   У детей границы сердца изменяются по мере роста, и достигают значений взрослого человека после 12-ти лет.

   Нормальные значения в детском возрасте составляют:

   Возраст	Левая граница	Правая граница	Верхняя граница
   До 2-х лет	На 2 см кнаружи от средне-ключичной линии слева	По правой парастернальной (окологрудинной) линии	На уровне II ребра
   С 2-х до 7-ми лет	На 1 см кнаружи от средне-ключичной линии слева	Кнутри от правой парастернальной линии	Во II межреберном промежутке
   С 7-ми до 12-ти лет	По средне-ключичной линии слева	По правому краю грудины	На уровне III ребра

   

   Причины отклонений от нормы

   Ориентируясь на границы относительной сердечной тупости, которая дает представление об истинных границах сердца, можно заподозрить увеличение той или иной сердечной полости при каких-либо заболеваниях:

   • Смещение вправо (расширение) правой границы сопровождает гипертрофию миокарда (увеличение) или дилатацию (расширение) полости правого желудочка, расширение верхней границы – гипертрофию или дилатацию левого предсердия, а смещение левой – соответствующую патологию левого желудочка. Чаще всего встречается расширение левой границы сердечной тупости, а наиболее частое заболевание, приводящее к тому, что границы сердца расширены влево – это артериальная гипертония и формирующуюся вследствие этого гипертрофия левых отделов сердца.
   • При равномерном расширении границ сердечной тупости вправо и влево речь идет об одновременной гипертрофии правого и левого желудочков.

   

   К дилатации полостей сердца или к гипертрофии миокарда могут привести такие заболевания, как пороки сердца врожденного характера (у детей), перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз), миокардит (воспаление сердечной мышцы), дисгормональная кардиомиопатия (например, из-за патологии щитовидной железы или надпочечников), длительная артериальная гипертония. Поэтому увеличение границ сердечной тупости может натолкнуть врача на мысль о наличии какого-либо из перечисленных заболеваний.

   Кроме увеличения границ сердца, обусловленных патологией миокарда, в ряде случаев наблюдается смещение границ тупости, вызванное патологией перикарда (сердечной сорочки), и соседних органов – средостения, легочной ткани или печени:

   

   • К равномерному расширению границ тупости сердца часто приводит перикардит – воспалительный процесс перикардиальных листков, сопровождаемый скоплением жидкости в перикардиальной полости, иногда в достаточно большом объеме (более литра).
   • Одностороннее расширение границ сердца в сторону поражения сопровождает ателектаз легкого (спадение невентилируемого участка легочной ткани), а в здоровую сторону – скопление жидкости или воздуха в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс).
   • Смещение правой границы сердца в левую сторону редко, но все же, наблюдается при тяжелых поражениях печени (цирроз), сопровождаемых значительным увеличением печени в объеме и смещении ее кверху.

   Могут ли проявляться изменения границ сердца клинически?

   Если врач выявляет на осмотре расширенные или смещенные границы сердечной тупости, он должен более подробно выяснить у пациента, нет ли у него некоторых симптомов, специфичных для заболеваний сердца или соседних органов.

   

   Так, для патологии сердца характерны одышка при ходьбе, в состоянии покоя или в горизонтальном положении, а также отеки, локализующиеся на нижних конечностях и лице, боли в грудной клетке, нарушения ритма сердца.

   Легочные заболевания проявляются кашлем и одышкой, а кожный покров приобретает синеватое окрашивание (цианоз).

   Заболевания печени могут сопровождаться желтухой, увеличением живота, нарушениями стула и отеками.

   В любом случае, расширение или смещение границ сердца не является нормой, и врач должен обратить внимание на клиническую симптоматику в случае, если он обнаружил данное явление у пациента, с целью дальнейшего обследования.

   Дополнительные методы обследования

   Скорее всего, после обнаружения расширенных границ сердечной тупости врач назначит дообследование – ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ сердца (эхокардиоскопию), УЗИ внутренних органов и щитовидной железы, анализы крови.

   Когда может потребоваться лечение?

   Непосредственно расширенные или смещенные границы сердца лечить нельзя. Сначала следует выявить причину, которая привела к увеличению отделов сердца или к смещению сердца из-за болезней соседних органов, и только после этого назначать необходимое лечение.

   В этих случаях может понадобиться хирургическая коррекция пороков сердца, аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных сосудов для предупреждения повторных инфарктов миокарда, а также медикаментозная терапия – мочегонные, гипотензивные, ритмоурежающие и другие препараты для предупреждения прогрессирования увеличения отделов сердца.

   Топография сердца – обучающая лекция (видео)

   Пальпация, перкуссия, аускультация – советский обучающий фильм

   Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

   На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

   На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

   Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

   Источник: sosudinfo.ru

   
   

   Все статьи про заболевание и лечение сосудов :

   Как заболеть эпилепсией Как правильно носить холтер экг Церебральная венозная дисфункция Онмк в вертебро базилярном бассейне Как ставить периферический катетер Ферритин менее 5 Расширение qrs Осложнения острой кровопотери