Нейропротекторы при глаукоме

Цель обзора
Целью этого Кокрейновского обзора было установить, являются ли нейропротективные препараты (которые направлены на защиту нервов и клеток глаза) эффективными средствами лечения глаукомы у взрослых. Мы провели поиск всех соответствующих исследований и нашли одно исследование.

Ключевые предпосылки
Нейропротективные противоглаукомные препараты направлены на предотвращение потери зрения от глаукомы. Однако в настоящее время не существует достаточно доказательств, чтобы сказать, являются ли эти лекарства эффективными в лечении глаукомы или обладают прямым защитным эффектом в отношении нервов и клеток глаза.

Что было изучено в этом обзоре?
Глаукома являются ведущей причиной слепоты в мире. Болезнь приводит к повреждению зрительного нерва с течением времени. Кроме этого, клетки в сетчатке (ганглиозные клетки сетчатки), которые сообщают зрительному нерву импульсы, также со временем повреждаются и отмирают. Это влияет на нормальное поле зрение человека в средней его области, по бокам, а также сверху и снизу (происходит потеря поля зрения).

Существуют препараты, которые могут оказывать защитное действие и предотвращать гибель ганглиозных клеток сетчатки у людей, страдающих глаукомой. Нейропротективные препараты назначают при глаукоме с целью предотвращения или замедления потери зрения за счет защиты зрительного нерва.

Основные результаты
Мы искали в нескольких электронных базах данных и обнаружили одно исследование, в котором сравнивали два различных препарата в виде глазных капель у взрослых с глаукомой низкого давления. Одна группа получала бримонидин, нейропротективный препарат. Другая группа принимала тимолол, препарат, снижающий внутриглазное давление. Исследователи наблюдали за двумя группами в течение четырех лет, чтобы оценить возможный эффект нейропротекции зрительного нерва и предотвращения потери зрения.

Исследование началось с 99 участниками в группе бримонидина и 79 участниками в группе тимолола. После четырех лет многие люди выбыли из исследования: лишь 45 человек (45%) осталось в группе бримонидина и 56 (70%) — в группе тимолола. Интерпретация результатов была затруднена, так как число выбывших пациентов было значительно большим в группе бримонидина. Принимая это во внимание, после четырех лет лечения участники в группе бримонидина сохранили большую часть своего зрения (40/45 или 88%), чем пациенты в группе тимолола (38/56 или 67%). При этом мы не знаем результаты участников, выбывших из исследования.

Ни одна из групп не показала каких-либо значимых изменений внутриглазного давления. Информация об остроте зрения была сообщена в достаточной степени, необходимой для анализа. Не сообщалось никакой информации о вертикальном соотношении «экскавация-диск» (офтальмоскопическая мера измерения потенциального повреждения зрительного нерва), качестве жизни или экономической эффективности. Наиболее распространенным побочным эффектом была аллергическая реакция на препараты — 20/99 (20%) в группе бримонидина и 3/79 (4%) в группе тимолола.

Насколько актуален этот обзор?
Мы провели поиск исследований, опубликованных вплоть до 16 августа 2016 года.

Источник: www.cochrane.org

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Вестник офтальмологии 2, 2013

Е.А. Егоров¹, А.А. Гветадзе¹, Н.Г. Давыдова²
¹ РНИМУ им. Н.И. Пирогова; ² ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ

Antioxidant agents in neuroprotection treatment of glaucoma

E.A. Egorov¹, A.A. Gvetadze¹, N.G. Davydova²
¹ The Russian National Research Medical N.I. Pirogov University; ² Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Цель настоящего исследования — изучение эффективности и безопасности применения мексидола в составе комбинированного лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). В исследовании участвовало 94 пациента (185) в возрасте от 18 до 75 лет с ПОУГ I—III стадий, которые были разделены на 3 группы: 50 пациентам назначали комбинированное лечение 100 мг мексидола и 150 мг пикамилона, 22 пациента принимали 300 мг мексидола и 150 мг пикамилона, 22 пациента получали только 150 мг пикамилона. Пациенты принимали препараты 1 раз в день в течение 14 или 21 дня. Обследование включало стандартное офтальмологическое, а также периметрию, электроретинографию, изучение артериального кровотока сетчатки и диска зрительного нерва. После приема комбинированной терапии было зарегистрировано улучшение остроты зрения, показателей периметрии, электрофизиологических параметров и повышение скорости артериального кровотока в сетчатке. Таким образом, комбинированная терапия позволяет улучшить результаты лечения пациентов с ПОУГ.
Ключевые слова: мексидол, первичная открытоугольная глаукома, глаукомная нейропатия, нейропротекторная терапия. Purpose was to study efficiency and safety of mexidol in combined therapy in patients with primary open-angle glaucoma (POAG). 94 patients (185 eyes) at the age of 18—75 years old with POAG I—III stages were divided into 3 groups: 50 patients received combined therapy of mexidol 100 mg and picamilon 150 mg, 22 patients received combined therapy of mexidol 300 mg and picamilon 150 mg, 22 patients received only picamilon 150 mg.
l medicine was administered qd during 14 or 21 days. Examination included standard ophthalmologic methоds, perimetry, electroretinography, retinal and optic nerve heard arterial blood flow. Improvement of visual acuity, perimetric, electrofisiological indicies and increased blood flow velocity of central retinal artery were registrated. Combined mexidol therapy allows improving results in treatment of patients with POAG.
Key words: Mexidol, picamilon, primary open-angle glaucoma, glaucomatous optic neuropathy, optic nerve heard.

Глаукома как одна из актуальных проблем современной офтальмологии приобретает все большее социальное и экономическое значение, являясь ведущей причиной ухудшения качества жизни пациентов. В настоящее время это заболевание чрезвычайно распространено среди работоспособных, активных людей и лиц пожилого возраста и занимает лидирующую позицию в нозологической структуре инвалидности в связи со слепотой [7, 12]. По данным литературы (в том числе данным ВОЗ), количество больных глаукомой в мире составляет около 100 млн. В США оно приближается к 3 млн, в России, по неуточненным данным, достигает 850 тыс. пациентов.

Частота поражения населения глаукомой увеличивается с возрастом. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) встречается чаще в возрасте старше 40 лет, преимущественно у мужчин. Первичная закрытоугольная глаукома встречается чаще у женщин в возрасте 50—75 лет.

Патогенетической основой данного заболевания считают оптическую нейропатию, обусловленную действием различных факторов, приводящих к апоптозу ганглиозных клеток сетчатки [6, 11]. В настоящее время имеются три основные теории патогенеза глаукомной оптической нейропатии (ГОН): механическая, сосудистая и метаболическая. Согласно механической теории, пусковым фактором является повышение внутриглазного давления (ВГД), которое приводит к прогибу решетчатой пластинки и повреждению аксонов ганглионарных клеток сетчатки. Сосудистая теория объясняет возникновение ГОН снижением кровотока в головке зрительного нерва (ГЗН). Главная причина плохого кровоснабжения ГЗН — нарушение сосудистой регуляции, которое вызывает снижение перфузии сетчатки глаза и нарушение местной саморегуляции, что ведет к повышенной чувствительности зрительного нерва к колебанию уровня ВГД. Механические и сосудистые факторы, суммируясь, активируют ряд метаболических процессов. Ишемия нервной ткани способствует образованию избытка свободных радикалов и активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Запускается каскад патологических биохимических процессов, которые, в свою очередь, оказывают цитотоксическое действие на сетчатку и зрительный нерв.

Таким образом, лечение пациентов с глаукомой должно проводиться в двух направлениях: снижение ВГД (медикаментозными, лазерными, хирургическими методами) и терапия лекарственными средствами с антигипоксическим и антиоксидантным действием [8].
и препараты относятся к группе нейропротекторов. Нейропротекция при глаукоме подразумевает коррекцию общих и местных гемоциркуляторных и нейродистрофических нарушений, т.е. максимально возможную защиту сетчатки и зрительного нерва от повреждающего воздействия механических и сосудистых факторов. Нейропротекторы делятся на прямые, непосредственно защищающие ретинальные ганглии и аксоны зрительного нерва, и непрямые, влияющие на факторы риска, ускоряющие гибель нервных клеток.

Лекарственный препарат мексидол (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат), синтезированный в начале 1980-х годов Л.Д. Смирновым и В.И. Кузьминым, относится к водорастворимым антиоксидантным препаратам с прямым нейропротекторным действием. Мексидол обладает мультифакторным механизмом действия и характеризуется широким спектром фармакологических эффектов, в частности, оказывает влияние на процессы свободнорадикального окисления в биологических мембранах и внутри клетки, ингибирует процессы ПОЛ, снижает повышенный при патологии уровень оксида азота. Ретинопротекторная активность мексидола также связана с его способностью повышать активность сукцинатдегидрогеназы в сетчатке и улучшать кровообращение сетчатки [4]. Влияние мексидола на течение ГОН было изучено в ряде клинических исследований [3, 5, 9].

Цель исследования — изучение эффективности и безопасности мексидола в составе комплексной терапии. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в которое включены пациенты с ПОУГ I—III стадиями, проведено на кафедре офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова и МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

Материал и методы

Мексидол в виде раствора для внутривенного и внутримышечного введения в дозе 100 и 300 мг/сут назначался пациентам с компенсированным уровнем ВГД не выше 21 мм рт.ст. (по Гольдману). 94 пациента были рандомизированы на 3 группы: 1-й группе был назначен мексидол в дозе 100 мг/сут внутримышечно и пикамилон в дозе 150 мг/сут; 2-й группе — мексидол в дозе 300 мг/ сут внутримышечно и пикамилон в дозе 150 мг/сут; пациенты 3-й группы получали только пикамилон в дозе 150 мг/сут. Пациенты с I и II стадией глаукомы получали терапию в течение 2 нед, с III стадией — в течение 3 нед. Эффективность и переносимость терапии оценивали на 30-й день от начала лечения. В качестве критериев эффективности рассматривали улучшение показателей компьютерной периметрии (уменьшение числа скотом 1-го и 2-го порядка, абсолютных скотом), снижение изначально повышенного порога электрической чувствительности и повышение сниженных значений электрической лабильности зрительного нерва, повышение остроты зрения, снижение уровня ВГД. Для статистического анализа использовали данные 93 пациентов (185 глаз) из 94 включенных в исследование, так как один пациент выбыл из исследования через 2 дня из-за развития побочного явления, не связанного с приемом препарата.
и использовании мексидола в дозах 100 и 300 мг/сут отмечалось увеличение остроты зрения по данным визометрии без коррекции у пациентов с I—II и III стадией глаукомы, а по данным визометрии с коррекцией — у пациентов с I—II стадией глаукомы. Согласно данным электрофизиологического исследования, наблюдалось снижение повышенного до лечения порога электрочувствительности и повышение сниженной электрической лабильности зрительного нерва у пациентов с I—II и III стадией глаукомы. При использовании мексидола в дозе 100 мг/сут. уменьшилось число скотом 1-го порядка, о чем свидетельствуют данные компьютерной периметрии. Однако использование мексидола в дозе 300 мг/сут было более эффективным, что подтверждают данные визометрии у пациентов с III стадией глаукомы, оценка динамики ВГД у пациентов с I—II стадией глаукомы, а также уровень снижения порога электрочувствительности зрительного нерва у пациентов с III стадией глаукомы. Таким образом, можно утверждать, что наблюдалась зависимость выраженности терапевтического эффекта препарата от назначаемой дозы.

В дальнейшем представляло интерес изучить динамику чувствительности зрительного нерва и сопутствующих изменений скорости глазного артериального кровотока и наличие корреляции с остротой зрения, состоянием сетчатки и полей зрения. Было предпринято еще одно исследование для оценки характера влияния мексидола на чувствительность зрительного нерва и скорости кровотока в артериях глазного яблока и орбиты.

В Челябинской областной больнице было проведено плацебо-контролируемое исследование при курсовом внутривенном введении мексидола на фоне стандартной терапии ПОУГ. В исследование было включено 64 пациента с ПОУГ I—III стадией в возрасте от 40 до 70 лет с компенсированным ВГД. Стандартная терапия ПОУГ формировалась на основании действующего федерального стандарта [10]. 15 больных не получали фармакотерапии ПОУГ в связи с компенсацией ВГД в результате оперативного вмешательства (непроникающая глубокая склерэктомии) за 3 мес до начала исследования. Пациенты были разделены на две группы методом рандомизации. Обследуемые 1-й группы ежедневно получали плацебо. Внутривенно капельно вводили 400 мл раствора, состоящего из 10 мл 4% калия хлорида и 390 мл 0,9% натрия хлорида. Пациентам 2-й группы ежедневно внутривенно капельно вводили 300 мг мексидола, разведенного в 400 мл 0,9% натрия хлорида. Длительность инфузионной терапии в обеих группах составляла 14 дней. Через 3 мес после окончания лечения проводили заключительную оценку эффективности. Помимо стандартного офтальмологического обследования, у пациентов определяли порог электрической чувствительности и лабильность зрительного нерва, оценивали артериальный кровоток сетчатки и зрительного нерва с помощью допплерографии.

Результаты и обсуждение

У больных 1-й группы (плацебо) было отмечено существенное улучшение исследуемых показателей.
еньшение вертикального размера слепого пятна, а также прирост минимальной и суммарной светочувствительности сетчатки относительно исходных значений сохранялись через 3—5 мес от начала лечения. В целом это свидетельствует об эффективности базисной терапии. Однако через 2 нед от начала исследования у пациентов данной группы было отмечено уменьшение электрической чувствительности зрительного нерва, а через 3 мес — снижение остроты зрения без коррекции. Это, возможно, обусловлено прогрессированием оптической нейропатии, несмотря на благоприятную динамику других показателей.

Во 2-й группе 2-недельное применение мексидола привело к существенному снижению порога электрической чувствительности зрительного нерва и увеличению суммарного поля зрения. Но этот эффект мексидола имел транзиторный характер и нивелировался через 3 мес после окончания лечения. На заключительном этапе исследования во 2-й группе увеличились все скоростные показатели кровотока в ЦАС.

В результате лечения мексидолом у пациентов с ПОУГ было зафиксировано увеличение чувствительности зрительного нерва и развитие ретинопротекторного эффекта. Транзиторное увеличение чувствительности зрительного нерва и расширение полей зрения, видимо, было обусловлено антигипоксическим и нейропротекторным действием препарата [1, 2].

Заключение

Согласно полученным результатам исследования эффективности и безопасности мексидола, а также особенностям его влияния на глазной кровоток и чувствительность зрительного нерва у пациентов с ГОН, можно утверждать, что препарат проявил антигипоксическое, антиоксидантное, ноотропное и мембранопротекторное действие, что нашло отражение в улучшении исследуемых показателей и зрительных функций.

Мексидол оказывает положительное влияние на течение ПОУГ не только в сочетании с другими системными препаратами, но и в виде монотерапии. Исходя из вышеизложенного, представляется возможным рекомендовать применение инфузионной формы мексидола для лечения пациентов с глаукомной нейропатией.

Для достижения наилучшего результата лечения пациентам с ПОУГ I—III стадий следует назначать мексидол в дозе 300 мг/сут внутримышечно или внутривенно капельно в 400 мл раствора хлорида натрия ежедневно в течение 14 дней. Возможно сочетание мексидола с препаратами, оказывающими ноотропное действие (пикамилон), а также парабульбарное введение мексидола (0,3—0,5 мл), однако, учитывая низкий рН препарата (от 4,0 до 5,0), необходимо сочетание его с лидокаином в пропорции 1:1.

Литература

Волчегорский И.А., Рассохина Л.М., Мирошниченко И.Ю. Сравнительный анализ влияния производных 3-оксипиридина и янтарной кислоты на устойчивость к острой гипоксической гипоксии. Патогенез 2008; 50—51.
Волчегорский И.А., Рассохина Л.М., Мирошниченко И.Ю. Церебропротективное действие производных 3-оксипиридина и янтарной кислоты в остром периоде аллоксанового диабета у крыс. Экспер и клин фармакол 2011; 17—25.
Волчегорский И.А, Тур Е.В., Солянникова О.В., Рыкун В.С., Бердникова Е.В., Сумина М.С., Дмитриенко В.Н. Влияние водорастворимого антиоксидантного препарата (мексидола) на чувствительность зрительного нерва и скорость кровотока в артериях глазного яблока и орбиты у больных первичной открытоугольной глаукомой. Вестн офтальмол 2012; 4: 33—37.
Воронина Т.А. Антиоксидант мексидол. Основные эффекты и механизм действия. Психофармакол и биол наркология 2001; 1: 2—12.
Егоров Е.А., Давыдова Н.Г., Романенко И.А., Новикова Н.Д. Мексидол в комплексном лечении глаукомы. Клин офтальмол 2011; 12: 3: 3—6.
Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия. М: МЕДпрессинформ 2006; 136 с.
Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в населении России. VIII Съезд офтальмологов России: Тезисы докл. М 2005; 78—79.
Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей / Под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко. М: ГЭОТАР-Медиа 2011; 280 с.
Обруч Б.В. Применение препарата мексидол в комплексном лечении хронических оптических нейропатий глаукомного генеза: Дис. … канд. мед. наук. М 2004.
Стандарт медицинской помощи больным глаукомой: приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации №708 от 13 октября 2006 г. М 2006.
Grieshaber M.C. Glaucoma Therapy: State of the Art. Switzerland 2009.
Resnikoff S., Pascolini D., Etya’ale D. Kocur I., Pararajasegaram R., Pokharel G. P., Mariotti S.P. Global data on visual impairment in the year 2002. Bull of the World Health Organ 2004; 82: 11: 844—851.

Источник: medi.ru

Глаукома продолжает оставаться одной из основных причин слепоты и слабовидения. По данным ВОЗ, число пациентов, лишившихся зрения вследствие этого заболевания, составляет более 2 млн человек [3]. Болезнь характеризуется 3 основными факторами: повышением внутриглазного давления (ВГД), развитием глаукомной отпической нейропатии (ГОН), изменениями полей зрения [3, 4].

Наиболее распространенной формой заболевания является первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), которая часто протекает бессимптомно. Данная форма глаукомы наиболее часто наблюдается у белого и африканского населения, закрытоугольная – среди азиатского населения [1, 2]. Многие авторы считают ПОУГ наследственным заболеванием. Среди факторов, способствующих развитию болезней, можно считать пожилой возраст, сопутствующие общие заболевания (кардиоваскулярная патология, сахарный диабет) и глазные болезни (миопия) и т.д. [5, 7]. Периодический подъем ВГД выше толерантного уровня приводит к развитию ГОН, которая проявляется падением остроты зрения и выпадением полей зрения [6, 8, 9]. В некоторых случаях болезнь протекает незаметно, и пациент замечает падение зрения только когда изменения в зрительном нерве уже необратимы.

Лечение глаукомы, направленное на предотвращение гибели нейрональных клеток, называется нейропротекцией [7, 9-12]. Многообразие современных гипотензивных препаратов позволяет надежно контролировать уровень ВГД, однако вопрос об эффективной нейропротекции (НП) до сих пор остается открытым.

Нейропротекторная терапия (НПТ) направлена на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва (ЗН), улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализацию реологических свойств крови. Нейропротекторные препараты подразделяют на 2 группы: прямого и непрямого действия [13-15].

Нейропротекторы прямого действия непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна ЗН за счет блокирования прямого повреждения клеток продуктами перекисного окисления липидов. Поскольку НП прямого действия влияют на основные звенья заболевания, данные препараты необходимо использовать у всех пациентов с глаукомой [9, 13-16].

Прямые НП подразделяются на первичные и вторичные. Прямым эффектом обладают так называемые первичные НП, действие которых направлено на прерывание самых ранних процессов ишемического каскада: препараты, блокирующие NMDA-рецепторы (ремацемид, препараты магнезии, лубелузол, глицин, элипродил, мемантин), и антагонисты потенциал-зависимых кальциевых каналов (нимодипин, дародипин, цереброкаст). Вторичные НП также обладают прямым действием, однако оно направлено на прерывание отсроченных механизмов гибели нейронов. К препаратам этой группы относятся антиоксиданты (эбселен, токоферол, метилэтилпиринол, глутатион, супероксиддисмутаза, каталаза, танакан, имидазол), нейропептиды (семакс, церебролизин), регуляторы рецепторных структур (ганглиозиды), пептидные биорегуляторы (ретиналамин, кортексин) и статины. Наконец, к особой терапевтической стратегии можно отнести назначение препаратов, улучшающих регенераторно-репаративные процессы в нервной ткани (пирацетам, пикамилон, цитиколин), и некоторых других средств [8, 9, 15, 17-19].

Прямые НП блокируют основные факторы повреждения клеток, обусловленные ишемией, такие как продукты перекисного окисления липидов, свободные радикалы, ионы Ca2+, ацидоз. Непрямые же НП влияют на различные механизмы и состояния, увеличивающие риск повреждения клеток (снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологических свойств крови, ангиоспазм) [9, 15, 18].

Необходимо отметить, что прямая нейропротекция до сих пор недостаточно активно применяется при глаукоме. Вызвано это рядом обстоятельств, в том числе и малой осведомленностью офтальмологов о спектре современных неврологических препаратов и механизмах их действия. Относительно недавно стал использоваться препарат «Семакс», который применяется в качестве НП в лечении ГОН – он повышает пластичность и выживаемость нейронов в условиях гипоксии [9, 15, 17].

Предотвратить гибель ганглиозных клеток (апоптоз) можно снижением ВГД до величины ниже толерантного и применением специальных лекарственных средств. Существует несколько групп таких препаратов: антиоксиданты, блокаторы Са-каналов и цитомедины. Для коррекции метаболизма используют антиоксиданты (эмоксипин, мексидол, аскорбиновую кислоту, витамин Е, рутин, кварцетин, лютеин-комплекс). Данные препараты обладают антиагрегационными и ангиопротективными свойствами. Помимо антигопоксического влияния они также снижают проницаемость сосудистой стенки, вязкость и свертываемость крови, усиливают фибринолиз, улучшают микроциркуляцию, защищают сетчатку от повреждающего действия света и способствуют рассасыванию внутриглазных кровоизлияний [20].

При нейропротекторном лечении могут быть уместны такие корректоры, как «Таурин», «Адрузен цинко», «Миртилене форте», «Инозин», «Аевит» [19, 22]. Относительно недавно рядом исследователей было показано НП-действие гистохрома – производного хининов, обладающего антигеморрагическим, антигипоксическим и антиоксидантным свойствами [9, 21, 23]. Гистохром относится к НП прямого действия. Он может перехватывать свободные радикалы, а также улучшать энергетический обмен в тканях и реологические свойства крови в зоне ишемии. В ряде работ было продемонстрировано, что комплексное лечение первичной открытоугольной глаукомы с применением гистохрома в ходе трабекулэктомии в раннем послеоперационном периоде совместно с магнитотерапией позволяет улучшить зрительные функции и стабилизировать патологический процесс [8, 9, 14, 22-24].

Также положительно зарекомендовал себя витамин Е (α-токоферола ацетат), который защищает сетчатку от светового повреждения, а нейроны – от патологического действия реперфузии. Особенно он эффективен в сочетании с витаминами группы В и С. Витамин Е также обладает способностью снижать ВГД [14, 18, 21]. Нейропротекторы в лечении глаукомы применяются совместно со средствами, улучшающими глазную гемодинамику. К последним относятся вазодилататоры – препараты, усиливающие кровоток в ишемизированных тканях: дротаверин, папаверин, аминофиллин, никошпан, пентоксифиллин, дипиридамол и декстран. Среди препаратов, влияющих на глазную микроциркуляцию, особый интерес представляет экстракт Гингко билоба, который повышает периферическую и ретробульбарную циркуляцию, улучшает состояние поля зрения при нормотензивной глаукоме, служит «ловушкой» для свободных радикалов, включая оксид азота, а также ингибирует его продукцию [8, 15, 16].

Доказано нейропротекторное действие многих гипотензивных препаратов: β-блокаторов, ингибиторов карбоангидразы, простагландинов, α-2-стимуляторов. Детально изучен селективный β-блокатор «Бетаксолол», отмечена его способность улучшать кровоток в головке ЗН, блокируя кальциевые каналы [9, 25–27]. Блокаторы кальциевых каналов можно рассматривать как потенциальные НП, вазоактивные вещества и средства, способные снижать офтальмотонус. Отрицательной стороной препаратов этой группы можно назвать побочные эффекты, связанные, прежде всего, со снижением артериального давления (особенно диастолического). Вследствие этого ухудшается перфузия ЗН, происходит усиление кровотечений, возникает риск коронарной недостаточности. Ингибитор карбоангидразы «Косопт» успешно применяется с нейропротекторной целью, он повышает напряжение углекислоты в сосудах глаза, способствует вазодилатации [9, 15, 16]. Результаты недавних исследований показали высокую НП эффективность простагландинов, что объясняется их выраженным гипотензивным, антиагрегантным и вазодилатирующим действием. В последние годы в литературе появились публикации о положительном действии «Верапамила» на патологические звенья глутамат-кальциевого каскада [9, 13, 16].

Поскольку нейропротекторное лечение ГОН должно быть непрерывным, преимущество здесь имеют препараты, не обладающие противопоказаниями и способные действовать превентивно (т.н. вторичные НП). Из этой группы средств наиболее перспективны антиоксиданты и нейропептиды. Последние характеризуются комплексным действием (нейротрофическим, иммуномодуляторным и антиоксидантным).

В конце XVII века физиологом Броун-Секаром впервые была предпринята попытка использовать эндогенные физиологически активные вещества для лечения различных заболеваний. Он использовал экстраты из семенных желез различных животных в качестве омолаживающего средства. В дальнейшем для лечения различных заболеваний начали применять вещества полипептидной природы, полученные из различных органов и тканей (головного и костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, легких, печени, вилочковой железы, сетчатки и др.). Эти вещества получили название пептидных биорегуляторов или цитомединов, они являются щелочными полипептидами. Их получают из различных тканей с помощью метода кислотной экстракции с последующей очисткой от балластных веществ. Данный метод получения исключает возможность переноса вирусов и протоонкогенов, что обеспечивает безопасность применения данных веществ в клинической практике. Выдвинуто предположение, согласно которому в организме имеется система биологических регуляторов – цитомединов, осуществляющих перенос специфической информации, необходимой для нормального функционирования, развития и взаимодействия клеточных популяций. Экзогенное введение пептидной структуры ведет к высвобождению веществ, для которых исходный пептид служит индуктором, позволяющим запустить пептидный каскад, лежащий в основе биологической регуляции. Таким образом, эффект от применения пептидов может наступить спустя некоторое время и сохраняться достаточно долго. Биорегулирующую терапию от других современных методов лечения отличает патогенетическая обоснованность. Применение лекарственных средств пептидной структуры способствует восстановлению и сохранению регуляторных механизмов межклеточного взаимодейстия, что проявляется восстановлением синтеза ткани специфических белков. Изучение возможности применения нейропептидов в офтальмологии началось в 1987 г. В настоящее время используются такие нейропептиды, как Ретиналамин и Кортексин производства ООО «Герофарм», Россия.

Кортексин – комплекс пептидов, выделенных из коры головного мозга крупного рогатого скота и свиней. Согласно инструкции по медицинскому применению, он относится к фармакологической группе «ноотропное средство», обладает антиоксидантным, ноотропным, нейропротекторным, тканеспецифическим действием и рекомендуется для применения в неврологии.

Препарат Ретиналамин представляет собой комплекс водорастворимых полипептидных фракций, выделенных из сетчатки крупного рогатого скота. Согласно инструкции по медицинскому применению от 17.02.16, препарат оказывает стимулирующее действие на фоторецепторы и клеточные элементы сетчатки, способствует улучшению функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов, глиальных клеток при дистрофических изменениях, ускоряет восстановление световой чувствительности сетчатки. Нормализует проницаемость сосудов, уменьшает проявления местной воспалительной реакции, стимулирует репаративные процессы при заболеваниях и травмах сетчатки глаза. Механизм действия Ретиналамина определяется его метаболической активностью: препарат улучшает метаболизм тканей глаза и нормализует функции клеточных мембран, улучшает внутриклеточный синтез белка, регулирует процессы перекисного окисления липидов, способствует оптимизации энергетических процессов. Препарат показан при ряде патологий сетчатки, а также при компенсированной ПОУГ в виде парабульбарных или внутримышечных инъекций по 5 мг 1 раз в сутки; курс лечения составляет 10 дней. Препарат растворяют в 1-2 мл воды для инъекций, 0,9% раствора натрия хлорида или 0,5% раствора прокаина (новокаина).

Сегодня большинство офтальмологов придерживается точки зрения, что при лечении глаукомы более предпочтительна «адресная» доставка лекарственных препаратов [8, 9, 14, 16, 28, 29]. Необходимо отметить, что особенности анатомии глазного яблока и ЗН не позволяют путем введения препаратов традиционными методами быстро создать оптимальную концентрацию лекарства в пораженных тканях [8, 14]. Большое распространение в последние годы получили способы введения лекарственных препаратов с использованием физиотерапевтических процедур (электрофореза, фонофореза), усиливающих проникновение этих веществ в ткани глаза [8, 9, 15, 17]. На основе клинико-экспериментальных исследований разработана методика сквозной трофической склерэктомии, которая заключается в доставке лекарственных препаратов непосредственно к сосудистой оболочке, что приводит к их быстрому поступлению их во внутренние структуры глаза [9].

В литературе широко обсуждается также вопрос о диете и применении пищевых добавок в лечении глаукомы. Антиоксиданты, столь важные для нейтрализации свободных радикалов, в большом количестве содержатся в продуктах питания. В этой связи чрезвычайно полезны черный и особенно зеленый чай, кофе, черный шоколад и красное вино. Указанные продукты богаты полифенолами – важными «ловушками» свободных радикалов [30-32].

Источник: eyepress.ru

Классификация

Существует четыре степени изменения нервных волокон при глаукоме:

Безвозвратно погибшие;
Острая фаза дегенерации;
Дистрофические изменения;
Сохранная структура.

Нейропротекторы делят на две группы:

Прямые непосредственно защищают нейроны и волокна сетчатки и зрительного нерва, соответственно.
Непрямые нейропротекторы повышают устойчивость организма к снижению реперфузионого давления.

Подбор конкретной противоглаукомной терапии требует от врача системного обследования пациента. Он проводится на основании гемодинамических нарушений, метаболических сдвигов. Контролировать эффективность лечения нужно каждые полгода. Ниже представлены основные группы нейропротекторов.

Блокаторы кальциевых каналов

Препараты этой группы повышают устойчивость клеток к ишемическому воздействию, а также расширяют сосуды. Чаще всего используют бетаксолол. Это лекарство снижает сосудистое сопротивление и повышает устойчивость нейронов. За счет хорошей проницаемости, активное вещество быстро проникает в структуры глаза и уже в первый час после инстилляции действует на рецепторы.

Чтобы снизить уровень давления внутри глаза бетаксолол закапывают дважды в сутки, но иногда кратность увеличивают до 3-4 раз.

Противопоказано назначение этого лекарства пациентам с нарушением работы и ритма сердца, дистрофией роговицы, а также при гиперчуствительности. Пациенты с сахарным диабетом, тиреотоксикозом, мышечной слабостью, синдромом Рейно должны соблюдать осторожность. То же касается и беременных женщин. Перед плановой общей анестезией желательно отменить препарат.

На фоне терапии контролировать состояние глаз (продукция слезной жидкости, целостность эпителия) нужно хотя бы раз в полгода.

При местном использовании бетаксолола развитие системных побочных эффектов маловероятно.

Препараты, которые содержат бетаксолол в качестве действующего вещества:

Бетоптик (0,5% раствор);
Беоптик С (0,25% раствор).

Ферментные антиоксиданты

Супероксиддисмутаза относится к природным антиоксидантным защитникам организма. Он разрушает активные формы кислорода и оказывает противовоспалительное действие. За счет этого тормозится развитие деградации в структурах трабекулярной сети и волокнах зрительного нерва.

Уже через 1-2 часа после закапывания определяется максимальная концентрация препарата в тканях глаза. Он проникает в сосудистую оболочку и сетчатку, накапливаясь в них.

Назначают препарат 5-6 раз в сутки. Иногда пользуются методикой форсированных инстилляций, когда в течение часа препарат закапывают каждые 10 минут. Курс лечения составляет 2 месяца.

Препараты, выпускаемые различными производителями:

Эрисод. Представляет собой лиофилизированный порошок (400 тысяч и 1,6 миллиона единиц), из которого готовят капли для глаз.
Рексод (800 тысяч единиц).

Неферментные антиоксиданты

Гистохром может нейтрализовать ионы железа, которые обычно накапливаются в зоне ишемии. Также он перезватывает свободные радикалы, улучшает энергетический обмен и нормализует реологические свойства крови. Максимальная концентрация препарата достигается спустя час после введения. Пути введения лекарства включают субконъюнктивальный т прбульбарный. Продолжительность курса терапии составляет 10 инъекций.

Препарат Гистохром выпускается в виде 0,02% раствора в ампулах.

Янтарная кислота положительным образом влияет на метаболические процессы. При этом снижается ионная проницаемость мембраны, регулируется кальциевый обмен и т.д. соли этой кислоты являются составляющими многих БАДов (митомин, янтавит, энерлит).

Сукцинатсодержащие гетероциклические соединения (например, мексидол) являются более перспективными лекарствами. Этот препарат образует буферную окислительно-восстановительную систему. Он положительно влияет на энергетические процессы в клетках, активизирует синтез нуклеиновых кислот, усиливает гликолиз. Мексидол улучшает кровоток в зоне ишемии и способствует скорейшему заживлению дефектов.

Мексидол нельзя назначать при гиперчувствительности или в случае серьезных заболеваний печени и почек. Среди побочных эффектов чаще проявляются диспепсия, сухость во рту и аллергия.

Вводят мексидол внутримышечно (100 мг) дважды в сутки. Курс терапии составляет 10-14 дней. Препарат выпускается в виде 5% раствора.

Эмоксипин является одним из наиболее старых препаратов для лечения заболеваний глаз, сопровождающихся ишемией. Это вещество является структурным аналогом витамина В6. Препарат стабилизирует мембрану эритроцитов, играет важную роль при нарушении микроциркуляции. Максимальная концентрация наблюдается через 15-30 минут, при этом происходит накопление вещества в клетках сетчатки.

При лечении эмоксипином требуется контроль коагулограммы крови. Нельзя смешивать лекарство в одном шприце с другими препаратами. Эффективность лечения повышается, если одновременно внутрь принимать альфа-токоферол.

Эмокипин можно вводить путем инстилляции, приокулярных инъекций или в виде глазной пленки. Кратность закапываний обычно составляет 5-6 аз в сутки. Курс лечения достигает 2-4 недель.

Препарат выпускается виде 1% раствора или глазных пленок.

Нейропептиды

Цитомедины представляют собой щелочные полипептиды. Путем кислотной экстракции их очищают от примесей. Эти вещества стимулируют процессы дифференцировки клеток, влиют на гуморальный и клеточный иммунитет, гемостаз, микроциркуляцию.

Цитомедины, которые получают из тканей головного мозга, сетчатки, участвуют в регуляции нервной ткани. Сейчас в офтальмологии применяют кортексин и ретиналамин.

Ретиналамин вводят внутримышечно, парабульбарно (один раз в сутки), кортексин вводят только внутримышечно. Курс терапии продолжается 10 суток.

Чтобы улучшить гемодинамику, можно использовать ангиопротекторы и спазмолитики.

Спазмолитики

В клинической практике используют пуриновые и индольные алколоиды. Они повышают концентрацию цАМФ в стенке сосудов, угнетают агрегацию тромбоцитов.

Обычно назначают Теофиллин (250 мг трижды в сутки) или ксантинола никотинат (150 мг трижды в день).

К индольным алколоидам относят винпоцетин (принимают внутрь по 5 мг трижды в сутки). Для повышения эффективности курс можно начать с внутривенного введения.

Пуриновые алколоиды включают курантил, трентал. Они улучшают реологические свойства крови при ежедневном применении.

Ангиопротекторы

Эти лекарства нормализуют микроциркуляцию, сосудистую проницаемость, устранят отеки тканей, связанных с нарушением проницаемости сосудистой стенки, снижают активность плазматических кининов и стимулируют метаболические процессы. В практике используют доксиум, пармидин, этамзилат.

Корректировать метаболические нарушения помогают витамины и ноотропы.

Ноотропные средства

Чаще всего из этой группы препаратов назначают пирацетам, который улучшает микроцикуляцию, метаболические процессы и повышает утилизацию глюкозы. Противопоказано назначение препарата при выраженной почечной недостаточности, геморрагическом инсульте, гиперчувствительности.

Назначат лекарство внутрь по 30-160 мг/кг/сутки. Курс терапии составляет 6-8 недель.

Также в арсенале врача имеются комбинированные средства, содержащие пирацетам и циннаризин. Назначают лекарство по 1-2 капсулы трижды в сутки. Курс терапии составляет 1-3 месяцев.

Также используют производные гамма-аминомасляной кислоты (пикамелон). Он обладает сосудорасширяющим и ноотропным действием. Другим аналогом ГАМК явояется нооклерин.

Препарат Семакс является аналогом АКТГ. Он улучшает энергетический обмен в нейронах, повышает устойчивость их к гипоксии и повреждению. Его закапывают в нос, откуда он всасывается в системный кровоток через сосуды слизистой оболочки. Продолжительность лечения составляет 5-14 дней. Также препарат используют для эндоназального электрофореза (Семакс вводят с анода).

Источник: glaucomacentr.ru