Норма мно при приеме ксарелто

Дополнение к статье «Частые вопросы пациентов с мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий) и ответы на них. Часть 2»

Исследование показателей свертывания крови не является необходимым при контроле лечения дабигатраном (Прадаксой), ривароксабаном (Ксарелто) и апиксабаном (Эликвисом). Однако исследование коагулограммы может выполняться по другим показанием или даже без каких-либо показания, в полученные результаты вводить в заблуждение как врача, так и пациента.

Новые оральные антикоагулянты воздействуют на показатели коагулограммы:

протромбиновое время (ПВ)
международное нормализационное отношение (МНО)
активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
тромбиновое время (ТВ)

Дабигатран (Прадакса)

Прадакса может воздействовать на ПВ/МНО, АЧТВ и ТВ но эти исследования не могут использоваться для мониторирования эффекта препарата,
Прадакса имеет пиковый эффект через 1-3 часа после приема и, если исследование сделано в этот период времени, это может вести к повышению ПВ/МНО, АЧТВ и ТВ. Например вскоре после приема Прадаксы МНО может слегка увеличиться до 1,5 – 1,8 ( при нормальных значениях 0.8 — 1,2), а АЧТВ возрасти до 50 – 80 с (при норме 22 – 35 с). ТВ будет обычно более 150 с (в норме 20 – 30 с).
После завершения пикового эффекта, влияние Прадаксы на ПВ/МНО и АЧТВ уменьшается, но сохраняется остаточный эффект на ТВ, которое более чувствительно к антикоагулянтному эффекту Прадаксы.

Ривароксабан (Ксарелто) и апиксабан (Эликвис)

Ксарелто и Эликвис относятся к одному классу лекарственных средств и имеют схожее воздействие на свертывание крови, однако эффекты Эликвиса менее выражены, чем Ксарелто
Эти препараты могут потенциально воздействовать на ПВ/МНО и АЧТВ, но не имеют различимого эффекта на ТВ. Эффект на ПВ/МНО и АЧТВ вариабелен и зависит от чувствительности использованного теста.

Ксарелто и Эликвис имеют пиковый эффект через 1 – 3 часа после приема и, если исследование сделано в этот промежуток времени, могут быть получены увеличенные значения ПВ/МНО и АЧТВ. Например, вскоре после приема. МНО может повыситься до 1,7 – 2,5, а АЧТВ слегка увеличиться до 30 – 40 секунд. Влияние на ТВ отсутствует.
После пикового периода эффект Ксарелто и Эликвиса на ПВ/МНО и АЧТВ уменьшается, но возможно остаточное воздействие.

Показатель	Прадакса	Ксарелто и Эликвис
ПВ и МНО	Дозозависимый эффект (обычно МНО не более 2,0 при пиковых значениях концентрации препарата в крови)	Ксарелто может повышать ПВ/МНО, Эликвис имеет минимальный эффект
АЧТВ	Повышение	Дозозависимый эффект
ТВ	Повышение	Нет эффекта
Фибриноген	Нет эффекта	Нет эффекта
D-димер	Нет эффекта	Нет эффекта

Источник: www.5u5.ru

(Американский Колледж врачей-пульмонологов и торакальных хирургов, 2012г.)
*С правками переводчика от 2017г. в связи с изменениями в методах лечения ФП*

Что такое мерцательная аритмия?

— Мерцательная аритмия представляет собой такое состояние, когда нормальная электрическая активность верхних камер сердца (предсердий) становится нерегулярной. Как следствие, сердце бьется неорганизованно, что проявляется нерегулярностью сердечных сокращений и снижением эффективности насосной функции сердца.
— Мерцательная аритмия является широко распространенным состоянием. У каждого четвертого человека старше 40 лет мерцательная аритмия развивается в течение их жизни.

Каковы симптомы мерцательной аритмии?

— У пациентов с мерцательной аритмией могут быть такие симптомы, как сердцебиение, одышка, дискомфорт или боль в грудной клетке, головокружение, утомляемость или потери сознания.
— Другие пациенты могут не иметь симптомов мерцательной аритмии вовсе, и это состояние выявляется в результате планового профилактического визита к врачу или обследования по поводу другого заболевания.

Почему пациенты с мерцательной аритмией нуждаются в разжижающей кровь терапии?

— Нерегулярность сердечных сокращений приводит к изменению тока крови. Это может привести к слипанию клеток крови и увеличению риска формирования тромба в верхней камере сердца (предсердии).
— Местом, куда чаще всего мигрирует тромб у пациентов с мерцательной аритмией, является головной мозг, что приводит к инсульту.
— Риск развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией в пять раз больше в сравнении с другими пациентами того же возраста без мерцательной аритмии.
— Прием препаратов, разжижающих кровь, снижает свертываемость крови и может уменьшать вероятность развития инсульта в будущем.

Что такое кровяной тромб?

— Кровяной тромб формируется путем слипания клеток крови и других субстанций с образованием плотной массы внутри сосуда, которая может блокировать ток крови.
— Формирование кровяного тромба в случае его образования в просвете сосуда (артерии или вены) и препятствования току крови приносит вред.
— У пациентов с мерцательной аритмией наиболее распространенной локализацией миграции тромбов является головной мозг. Медицинский термин, обозначающий тромб, препятствующий кровотоку в мозговом сосуде, — «церебральная эмболия», более широко известная как инсульт.

Существуют ли разновидности инсультов?

— Существует 2 типа инсульта.
— Если кровяной тромб блокирует ток крови в мозговой артерии, речь идет об ишемическом инсульте.
— Если кровь проникает в вещество головного мозга, развивается геморрагический инсульт.
— Если у пациента с мерцательной аритмией происходит инсульт, он, как правило, более тяжелый, чаще приводит к смерти и инвалидизации в сравнении с инсультами у пациентов без мерцательной аритмии.
— Каждый четвертый ишемический (тромботический) и каждый второй геморрагический (связанный с кровоизлиянием) инсульты приводят к смерти.
— Если пациент выжил после перенесенного инсульта, в некоторых случаях какие-либо остаточные явления отсутствуют, тогда как у остальных пациентов сохраняются такие проявления инвалидизации, как слабость в одной половине тела, проблемы с ходьбой, а также проблемы с речью. Степень инвалидизации после перенесенного инсульта может варьировать в значительной степени.

Каковы факторы риска развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией?

— Предшествующий инсульт (включая «микроинсульты», как называют обычно транзиторные ишемические атаки).
— Сердечная недостаточность (в настоящее время или в прошлом).
— Высокое артериальное давление (в случае отсутствия адекватного контроля с помощью медикаментов).
— Возраст (риск растет по мере его увеличения).
— Сахарный диабет.
— Сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, препятствия кровотоку с артериях ног («атеросклероз периферических артерий»)).
— Женский пол.

Одинаков ли риск развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией?

— Нет. Риск развития инсульта зависит от того, есть ли у вас перечисленные факторы риска инсульта (предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака, высокое артериальное давление, сердечная недостаточность, пожилой возраст (65 лет и старше), сахарный диабет, сосудистая патология, женский пол) и в каком количестве эти факторы риска присутствуют.
— Как правило, чем больше факторов риска имеет пациент, тем больше вероятность развития инсульта.

Какие меры могут быть предприняты для снижения риска инсульта?

— Для снижения тромбообразования и уменьшения риска возникновения инсульта пациенты могут принимать разжижающие кровь препараты, такие как антикоагулянты и антиагреганты.

Какие разжижающие кровь препараты применяются при мерцательной аритмии?

— Варфарин
— Дабигатран (Прадакса)
— Ривароксабан (Ксарелто)
— Апиксабан (Эликвис)

Каковы основные свойства данных препаратов, разжижающих кровь?

Пероральные антикоагулянты (варфарин, дабигатран (Прадакса), ривароксабан (Ксарелто), апиксабан (Эликвис))
— Варфарин используется более 50 лет. Он является наиболее распространенным препаратом, разжижающим кровь, и также применяется в виде таблеток.
— Пациенты, принимающие варфарин, должны регулярно сдавать анализ крови для контроля эффективности разжижения крови (исследуется уровень международного нормализованного отношения (МНО)), чтобы быть уверенными, что кровь не слишком «жидкая» и не слишком «густая». Доза варфарина может меняться (увеличиваться или снижаться) для того, чтобы варфарин работал эффективно. В случае если вы принимаете варфарин, вам необходимо ознакомиться с двумя последними разделами этой памятки «Что такое МНО?» и «Какие факторы влияют на уровень МНО?».
— Дабигатран (Прадакса), Ривароксабан (Ксарелто) и Апиксабан (Эликвис) — новые препараты, разжижающие кровь, которые также принимаются в виде таблеток.
ин из них может быть использован вместо варфарина, при этом не требуется регулярного контроля анализов крови. Препараты одобрены управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США для профилактики инсульта у пациентов с мерцательной аритмией.

В каких случаях назначается лечение для профилактики инсульта у пациентов с мерцательной аритмией?

— Профилактическая терапия разжижающими кровь препаратами должна быть назначена большинству пациентов с мерцательной аритмией, имеющих один или несколько факторов риска инсульта (предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака, высокое артериальное давление, сердечная недостаточность, возраст 65 лет и старше, сахарный диабет, сосудистая патология). Женщины имеют больший риск инсульта в сравнении с мужчинами, особенно в возрасте 65 лет и более.
— Пациенты, перенесшие в прошлом инсульт или транзиторную ишемическую атаку («микроинсульт»), должны получать разжижающую кровь терапию для профилактики повторного инсульта.
— Преимущества разжижающего кровь препарата (снижение риска инсульта) должны соотноситься с увеличением риска кровотечений на фоне приема этого лекарства.

Как я могу решить, какой из этих препаратов принимать в случае необходимости?

— Исследования показали, что прием всех перечисленных препаратов пациентами с мерцательной аритмией эффективен в сравнении с отсутствием такого лечения. Следует обсудить с вашим врачом, какой из этих препаратов выбрать.
— Решение о выборе наиболее подходящего вам конкретного препарата должно быть принято в рамках беседы с вашим врачом. Препарат должен быть выбран на основании вашего индивидуального риска инсульта и риска кровотечения на фоне приема данного препарата.

Каковы побочные эффекты приема препаратов, разжижающих кровь?

— Наиболее частым побочным эффектом разжижающих кровь препаратов является кровотечение. Чаще всего кровотечение небольшое, например, в виде синяка или носового кровотечения. У 1-2% пациентов, принимающих разжижающие кровь препараты, может развиться более тяжелое кровотечение, такое как желудочное кровотечение (рвота кровью) или кишечное кровотечение (кровь в стуле), которые могут требовать переливания крови и прерывания приема препаратов, разжижающих кровь.
— Наиболее серьезным побочным эффектом разжижающих кровь препаратов является кровотечением в мозг («геморрагический инсульт»).
— Другие проблемы, такие как головная боль, тошнота, желудочное расстройство, которые довольно часто возникают при приеме других препаратов, на фоне терапии разжижающими кровь препаратами возникают нечасто, поэтому в случае их появления в первую очередь стоит искать другие медицинские причины этих ощущений.

Буду ли я все время получать один и тот же препарат, разжижающий кровь. В одной и той же дозе?

— Ваша разжижающая кровь терапия может измениться со временем в случае изменения у вас риска развития инсульта. Например, это может произойти, когда вы станете старше или у вас появится риск развития большого кровотечения на фоне продолжающегося приема препарата, разжижающего кровь. Ваш доктор обсудит с вами и сделает необходимые изменения в вашей терапии в случае необходимости.
— Если вы с вашим врачом приняли решение о попытке восстановления нормального («синусового») ритма, ваш врач может выбрать применение контролируемого электрического разряда на область сердца («электрическая кардиоверсия») или специализированной процедуры, известной как катетерная аблация. Если вы предпочли кардиоверсию или аблацию, вы нуждаетесь в приеме антикоагулянтов как минимум в течение некоторого периода времени до и после процедуры с целью предотвращения формирования кровяного сгустка как следствия этой процедуры.

Как долго я должен принимать разжижающие кровь препараты?

— Как правило, пациенты с мерцательной аритмией принимают назначенные им разжижающие кровь препараты всю жизнь. В ряде случаев может быть необходимо прекратить прием разжижающих кровь препаратов. Если это произошло, ваш доктор пояснит для вас причины изменения терапии.

Следующие 2 секции предназначены для пациентов, принимающих варфарин.

Что такое МНО?

— МНО (международное нормализованное отношение) является мерой того, насколько быстро образуется тромб, и демонстрирует степень разжижения крови под действием варфарина.
— У пациентов, не принимающих антикоагулянты, уровень МНО составляет порядка 1,0. Для снижения риска инсульта при мерцательной аритмии, кровь должна быть более жидкой в 2-3 раза, чем в норме. Это означает, что кровь сворачивается с образованием тромба в 2-3 раза медленнее.
— Целевой уровень МНО у пациентов с мерцательной аритмией составляет от 2,0 до 3,0.
— Если кровь слишком густая (МНО менее 2,0), риск инсульта все еще высок.
— Если кровь слишком жидкая (МНО более 3,0), повышен риск кровотечения.

Что я могу делать, чтобы способствовать сохранению МНО в целевом диапазоне?

— Если вы принимаете алкоголь, обращайте внимание на то, чтобы еженедельно принимать небольшое его количество (не более 8* порций в неделю, за 3 и более дней).
* Порция — это 15 мл чистого спирта (пиво крепостью 4,5% — 0,33л, бокал вина крепостью 12% или 40 мл крепкого алкоголя)- примечание переводчика.
— Не забывайте обсуждать с вашим врачом каждое новое назначаемое вам лекарство, в том числе покупаемые вами безрецептурные медикаментозные средства (включая фитопрепараты и витамины).
— Постарайтесь поддерживать постоянный уровень витамина К в вашей пище. Этого можно достичь путем употребления более или менее сходной пищи, а также регулярным питанием.

Напоминаем, что данные материалы носят исключительно обучающий характер и не могут заменить консультации врача. Пожалуйста, посетите вашего врача в случае необходимости обсуждения проблем, описанных в данном руководстве.

По материалам Chest. 2012;141(2 suppl): 285S-571S. http://onebreath.org/document.doc?id=79

Материал подготовлен сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза Института Клинической Кардиологии им. А.Л.Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.
Дата публикации исправленной в соответствии с новыми данными версии – 21.11.2017

Источник: www.noat.ru

Что показывает МНО крови?

Параметр МНО учрежден в соответствии с международными стандартами, что отражено в его названии. Международное нормализованное отношение – так расшифровывается аббревиатура МНО.

Этот параметр характеризует свертываемость плазмы крови. Полноценный анализ системы свертываемости крови (гемостаза) включают в себя множество тестов, результаты которых сводятся в обширный перечень – коагулограмму.

МНО – это один из важнейших параметров коагулограммы, позволяющий оценить время свертывания крови по внешнему пути (при повреждениях тканей).

Эта характеристика носит название протромбиновое время (ПТВ) и измеряется в секундах. Но ПТВ не дает объективного представления об истинной скорости свертывания, поскольку этот показатель зависит от типа реагента, используемого в исследованиях.

В разных лабораториях ПТВ одного человека будет различным.

Для того чтобы привести результаты исследования ПТВ к единому стандарту, и было введено в практику международное нормализованное отношение (МНО).

При его расчете учитывается чувствительность реагента, применяемого в исследованиях.

Международный индекс чувствительности (МИЧ), учитывающий отклонение чувствительности реагента от стандартизированного образца, указывается производителем на каждой упаковке и используется при расчете МНО.

МИЧ составляет обычно от 1,0 до 2,0.

Определение MNO производится так:

Вначале находится частное от деления показателя ПТВ исследуемой крови на ПТВ, принятое за норму.
Затем это частное возводится в степень, равную показателю МИЧ.

Полученный результат является свободным от погрешностей и одинаково показательным для докторов всех стран.

Значение МНО

Параметры коагуляции являются одними из важнейших характеристик, определяющих состояние здоровья. Если скорость свертываемости крови выходит за пределы нормальных значений в сторону возрастания, то повышается риск образования тромбов. Сгустки крови могут перекрыть сосудистое русло, оставив без кровоснабжения участки важнейших органов – сердца, головного мозга.

Закупорка артерий тромбами является непосредственной причиной смертельно опасных заболеваний:

Инфарктов сердечной мышцы;
Инфарктов головного мозга;
Тромбоэмболии легочной артерии (ТЛА).

Особенно высок риск закупорки артерий тромбами у лиц:

Страдающих пороками сердца, ишемической болезнью сердца;
Больных тромбозами;
С нарушениями сердечного ритма – при мерцательной аритмии, экстрасистолии;
Имеющих в анамнезе ишемические инсульты и инфаркты миокарда;
Перенесших протезирование сердечных клапанов и коронарных артерий;
Имеющих склеротические изменения артерий – люди старше 50 лет.

Чтобы снизить опасность образования тромбов у этих категорий пациентов, им назначают лекарства, разжижающие кровь, которые приходится принимать ежедневно и пожизненно.

Но при приеме таких антикоагулянтов, как Варфарин, Варфарекс свертываемость крови может снизиться настолько, что появится другая опасность – угроза наружных и внутренних кровотечений, геморрагического инсульта.

Для того чтобы удерживать показатели свертываемости крови в безопасном диапазоне, и назначают анализ на МНО.

Систематический контроль этого параметра дает возможность наблюдать за динамикой разжижения крови, и с помощью уменьшения или увеличения суточной дозы антикоагулянта Варфарина возвращать МНО в зону безопасных значений – от 2,0 до 3,0.

Для здоровых людей, М Н О которых примерно равно 1, такие результаты в 2-3 раза превышали бы норму.

Но для больных сердечно-сосудистыми болезнями такая степень разжижения крови является оптимальной. Более высокие значения MNO уже могут служить фактором риска кровоизлияний.

Варфарин и его аналоги относятся к непрямым антикоагулянтам. Их действие направлено на блокировку выработки свертывающих факторов печенью.

Эти препараты нарушают метаболизм витамина K, участвующего в синтезе свертывающих факторов крови. В результате из-за нехватки витамина K печень не в состоянии поддерживать высокую свертываемость, кровь разжижается, опасность образования тромбов уменьшается.

Прямые антикоагулянты (гепарин, гирудин и т.п.), а также лекарства на основе ацетилсалициловой кислоты (аспирина), воздействующие непосредственно на агрегацию тромбоцитов, на показатель МНО не влияют.

При их приеме, а также при приеме ксарелто в контроле MNO нет необходимости.

Кому назначают анализ на МНО и каковы нормы?

Анализы на МНО могут назначаться:

На систематической основе. Регулярное прохождение теста на М Н О показано всем, кто принимает непрямые антикоагулянты типа Варфарина.
Разово. Такие исследования проводятся в период подготовки к хирургическому вмешательству, во время беременности, при диагностике заболеваний, сопровождающихся нарушениями гемостаза.
По желанию пациента. Проходить тест на МНО время от времени рекомендуется пожилым людям, мужчинам, чьи ближайшие родственники имели ранние инфаркты, женщинам после наступления климакса, лицам, принимающим с профилактической целью прямые антикоагулянты (гепарин, гирудин и т.п.) и кардиопрепараты на основе аспирина.

Здоровым молодым людям, не готовящимся к хирургическим вмешательствам и родам, нет необходимости сдавать кровь на МНО.

Для них нормальные показатели близки к единице и находятся в диапазоне 0,7-1,3. Узнать какая норма МНО для остальных категорий можно из нижеприведенных таблиц.

Нормы МНО для категорий лиц, принимающих Варфарин

Состояния, требующие приема Варфарина	Норма МНО
Терапия инфарктов	3,0-4,5
Терапия ТЛА	2,0-3,0
Терапия тромбозов вен	2,0-3,0
Послеоперационная профилактика венозных тромбозов	2,0-3,0
Профилактика тромбоэмболии при пороках миокарда	2,0-3,0
Профилактика тромбоэмболии при мерцательной аритмии	2,0-3,0
Профилактика после протезирования митрального клапана	2,5-3,5
После протезирования аортального клапана	2,0-3,0

Нормы для категорий лиц, не нуждающихся в регулярном контроле МНО

Категории лиц, не принимающих Варфарин и аналоги	Норма МНО
Здоровые мужчины, женщины	0,7-1,3
Регулярно принимающие прямые антикоагулянты, кардиопрепараты на основе аспирина	0,8-1,2
Готовящиеся к хирургической операции	0,8-1,25
Беременные	0,8-1,25

Несоответствие норме MNO при расшифровке результата теста требует консультации врача.

Отклонения MHO от нормы

Выхождение значений MHO за пределы норм свидетельствует о повышении риска серьезных заболеваний и требует принятия неотложных мер по его нормализации.

Если значение МНО в анализе вышло за пределы нормы у пациентов, регулярно принимающих Варфарин или аналогичные антикоагулянты непрямого действия, то это означает, что необходимо скорректировать суточную дозу препарата.

При повышении значений выше 3,0 суточная доза Варфарина должна быть уменьшена. Доза должна быть увеличена, если показатель вышел за нижнюю границу нормы (менее 2,0). Решение об изменении дозировки должен принимать лечащий врач.

У лиц, которые не принимают Варфарин и аналогичные препараты, отклонения от нормы МНО могут указывать на нарушения в работе системы гемостаза – чрезмерное сгущение или разжижение крови.

Если показатель МНО повышен, значит в наличии гипокоагуляция – снижение свертываемости крови.

Причинами снижения коагуляционных свойств крови могут являться:

Генетически обусловленный дефицит факторов свертывания;
Нарушения в работе печени;
Нехватка витамина K;
Заболевания ЖКТ, сопровождающиеся нарушением всасывания липидов;
Прием лекарств, оказывающих побочные эффекты на систему гемостаза. Такие эффекты вызывают антибиотики, гормоны, анаболики и некоторые другие препараты.

Если анализ МНО показывает 6,0 и выше – ситуация становится критической. В таких случаях существует высокий риск кровотечений при малейших травмах и патологиях сосудистой системы. В сочетании с заболеваниями ЖКТ, сопровождающимися появлением язв, артериальной гипертензией, патологией почек столь высокий уровень гипокоагуляции может в любую минуту создать угрозу жизни.

Поэтому пациенту показана экстренная госпитализация.

Пониженный уровень МНО может свидетельствовать о неправильном заборе крови, а также о том, что анализы были проведены с ошибками. А если это исключено, то значит, что свертываемость крови повышена – у пациента наблюдается гиперкоагуляция.

Нарушения в системе гемостаза, приводящие к гиперкоагуляции, могут быть вызваны внутренними причинами или побочными действиями от приема некоторых препаратов.

Давать такой побочный эффект могут противосудорожные лекарства, диуретики, гормоны.

Чем ниже значение МНО, тем выше вероятность образования тромбов и более высок риск возникновения тромбоэмболических осложнений.

Как часто необходим контроль МНО?

Забор крови на МНО производится из вены. При лечении в стационаре, пациенты, принимающие Варфарин и аналогичные антикоагулянты, кровь на анализ МНО должны сдавать ежедневно. Когда результаты анализов стабилизируются, по решению врача возможно переведение в режим сдачи крови на МНО один раз в неделю.

После завершения пребывания в стационаре прием непрямых антикоагулянтов не отменяется, больные вынуждены ежедневно принимать эти препараты долгое время, часто – пожизненно.

В домашних условиях проверки МНО должны осуществляться первое время 1 раз в две декады. В зависимости от состояния больного, он либо посещает лечебное учреждение, чтобы сдать кровь на анализ, либо медперсонал приезжает к нему на дом.

В дальнейшем, при стабильности результатов, частота проверки крови на МНО может снижаться сначала до ежемесячной, затем до одного раза в 2 месяца.

Помимо плановых проверок значений МНО, может также возникнуть необходимость во внеочередных измерениях этого показателя.

Показанием к этому являются:

Такие тревожные симптомы, как кровь в урине, кале, рвоте.
Носовые кровотечения, появление кровоточивости десен, кровянистые выделения и чрезмерно обильные менструации у женщин.
Возникновение острого инфекционного или воспалительного заболевания.
Появление сопутствующих заболеваний, требующих корректировки терапии.
Изменение условий жизни – физической активности, питания, режима.
Перелеты, поездки в другой климатический пояс.

Чтобы профилактика осложнений, связанных с нарушениями в работе системы гемостаза, была эффективной, необходим неукоснительный регулярный контроль значения МНО, а также его внеочередная проверка при изменениях в состоянии здоровья и образе жизни больного с последующей корректировкой суточной дозы Варфарина.

Источник: moyakrov.info