Пункция катетеризация периферических вен


Поступление лекарственных препаратов, переливание, забор крови в медицине выполняется с приспособлением, которое защищает сосуд от многочисленных прокалываний. Используя внутривенный катетер, можно предотвратить травмы сосудистых стенок, воспалительные процессы, образование тромбов.

Что такое венозный катетер

Катетер – тонкая полая трубка (фильтр-канюля) с троакаром. Когда в кровь начинает поступать лекарственный препарат, троакар убирают, оставляя только канюлю.

Перед процедурой пациент проходит ультразвуковое и рентгенологическое обследования, магнитно-резонансную томографию, проверку на проходимость глубоких вен, присутствие тромбов.

Пункция и катетеризация центральных, периферических вен, включая кубитальную вену, происходят в процедурном кабинете поликлиники или стационарном покое (зависит от состояния больного). Пациент может спокойно спать с катетером в руке. Туннельную линию устанавливают при местной анестезии. Реабилитация занимает примерно час, снятие швов проводят через неделю.

Что такое венозный катетер

Классификация

В поликлиниках и стационарах используются катетеры:

  • периферические;
  • центральные;
  • удлинённые, обеспечивающие доступ к центральным венам через периферические.

Периферические линии – это трубочки, которые вставляются в вены конечностей, обычно используются непродолжительное время. Катетеры центральных вен длиннее, они глубже погружаются в главные кровеносные сосуды человеческого тела, обеспечивая стабильный длительный доступ.

Часто медперсонал применяет тройник для одновременного подключения капельницы, измерения венозного давления, введения медикаментозных составов, крови или её компонентов.

Катетеры различаются также по выполняемым функциям, моделям, размеру, конструкции, материалу корпуса.

По назначению

Катетеры позволяют:

  • осуществлять внутривенную терапию хроническим пациентам;
  • производить струйное внутривенное введение антибиотиков;
  • брать кровь на лабораторные исследования;
  • обеспечивать доступ в кровоток в экстренных ситуациях;
  • переливать препараты крови, её компоненты;
  • вводить питание парентерально;
  • восполнять потерю жидкости в организме;
  • проводить длительное и непрерывное измерение кровяного давления.

Катетер в вене

Сфера применения периферических катетеров:

  • все виды хирургического вмешательства – в периоды полостной операции, родоразрешения;
  • неонатология и педиатрия (переливание крови новорожденным детям раннего возраста, катетеризация пупочной вены у новорожденных);
  • амбулаторная практика.

ПВК (периферические внутривенные катетеры) устанавливаются в сосуды через иглы-бабочки, оснащенные пластмассовыми крылышками. «Бабочки» предназначены для проведения кратковременных инфузий (не более часа), потому что при более долгой процедуре игла может травмировать вену.

Медицинские отделения, использующие центральные катетеры:

  • онкологическое;
  • кардиохирургическое;
  • реанимационное.

По размерам

Величина периферических венозных катетеров измеряется гейчами (G). Чем больше значение G, тем меньше диаметр инструмента. Каждому размеру соответствует определённый цвет. Это позволяет медработнику быстро найти катетеры внутривенные нужного размера, подходящие к запланированной манипуляции.

Оранжевый (размер 14G: 2,1 х 45 мм) – предназначен для быстрого вливания большого количества жидкости или препаратов крови.

Серый (размер 16G: 1,7 х 45 мм) и белый (размер 17G: 1,5 х 45 мм) – предусмотрены для переливания больших объёмов жидкости, препаратов крови и её компонентов.


Зелёный (размер 18G6: 1,3 х 45 мм) – для планового переливания эритроцитарной массы.

Розовый (размер 20G: 1,1х33 мм) – для продолжительных курсов внутривенного лечения (до 3 л в сутки).

Голубой (размер 22G: 0,9х25 мм) – для внутривенного введения при длительных курсах в области онкологии. Размер 22G применяется и в педиатрии.

Жёлтый (размер 24G: 0,7х19 мм) и фиолетовый (размер 26G: 0,6 х19 мм) – используются при склерозированных венах, в онкологии, педиатрии.

Классификация катетеров

По моделям

В состав стандартного катетера для инъекций входят:

  • полимерная трубка с канюлей;
  • металлическая трубка иглы, соединенная с канюлей полимерной заглушкой;
  • порт.

Катетеры для периферических вен La-med бывают портированные и непортированные. Современные модели оснащены дополнительным портом, который располагается сверху и для стерильности закрывается крышечкой. Он позволяет быстро ввести лекарство, а также, если необходимо, промыть устройство гепарином с физраствором.

По конструкции

Одноканальные катетеры применяются для оказания экстренной помощи и при продолжительном лечении.

Многоканальные изделия состоят из нескольких каналов и позволяют:

  • одновременно вводить несовместимые друг с другом препараты;
  • проводить забор анализов и переливать кровь;
  • проводить диагностику строения сердца и сосудов.

Многопросветными катетерами пользуются онкологи при проведении химио- и антибиотикотерапии.

Многоканальные катетеры

По материалам

Основными материалами при изготовлении ПВК являются следующие.

  1. Тефлон. Благодаря скользкой поверхности канюлю быстро и безболезненно вставляют в вену, где она находится в течение 24-48 часов. Минус – существует риск поломки при повторном сгибе. Область применения – экстренная медицинская помощь.
  2. Полиуретан – мягкий термопластичный материал. Полиуретановые катетеры применяют для работы со сложными венами, поскольку бережное взаимодействие с внутренней стенкой уменьшает риск возникновения воспаления. Их минусы: мягкость, усложняющая установку, и риск образования тромбов гораздо выше, чем при использовании инструментов из тефлона.
  3. Силикон. Силиконизированные иглы по типу конуса позволяют мягко и безопасно установить венозную канюлю. Благодаря гладкости внутренней и внешней поверхностей изделия из биосовместимого материала обеспечивают минимальную травматичность. Они влагоустойчивы и не подвержены воздействию химических веществ. Однако легко меняют форму, могут разорваться при высоком давлении, а также рискуют запутаться внутри сосуда.

  4. Полиэтилен. Изделия из этого материала обладают высокой проницаемостью и прочностью, устойчивостью к химическим веществам. Минус – изменяют форму на сгибах.
  5. ПВХ. Катетеры из поливинилхлорида достаточно жёсткие, а при введении в вену становятся мягкими. Их недостатки – часто образуются тромбы, происходит вымывание пластификатора.

Аллергические реакции на данные материалы не отмечены, поскольку при изготовлении канюль производителями не используется латекс.

Показания и противопоказания к применению

Внутривенное введение лекарственных препаратов показано при:

  • продолжительной терапии;
  • переливаниях;
  • обследованиях, предполагающих многократное взятие анализов крови;
  • наркозе и анестезии;
  • регулировании водного баланса организма;
  • экстренных ситуациях;
  • катетеризации пуповины у рожениц;
  • питании больных, когда они не имеют возможности самостоятельно есть.

Противопоказания:

  • введение препаратов, раздражающих внутреннюю поверхность вены, способных вызвать воспаление;
  • переливание большого количества крови;
  • быстрое введение веществ в вену.


Техника и правила постановки

Любая операция начинается с мытья рук.

Затем надо разъяснить пациенту необходимость предстоящих манипуляций.

Далее нужно наложить жгут, попросить больного «работать кулачком», чтобы вена наполнилась, методом пальпации найти нужную вену и убрать жгут.

Важно обработать руки антисептическим средством и снова наложить жгут, смазать выбранную ранее зону кожным антисептиком и подсушить.

Медицинский работник должен ввести катетер на игле с наклоном в 15°.

Установив иглу-стилет (стандартный разъем Луер-Лок оснащен двумя пазами), канюлю необходимо сдвинуть в сосуд.

После этого можно снять жгут, пережать вену и зафиксировать устройство лейкопластырем или повязкой.

После процедуры необходимо провести рентген, чтобы удостовериться, что катетер в руке установлен правильно.

Завершающий этап – зарегистрировать процесс катетеризации документально.

Если рука с катетером болит, рекомендуется сделать полуспиртовой компресс (40 %) и тугую повязку, смазывать Индовазином. Припухлость исчезнет через 10-20 дней.

Уход

Условие эффективного лечения и профилактики осложнений – использование правильного оборудования, установка и надлежащий уход за инструментом.

Чтобы защитить кровь от попадания инфекции, необходимо реже соприкасаться с катетером и соблюдать правила асептики.

После применения оборудование необходимо промыть физраствором.

Кроме этого, для продления срока службы изделия и исключения тромбозов требуется дополнительно 4-6 раз в сутки промывать инструмент раствором гепарина натрия и физиологическим раствором в пропорции 2500 ЕД гепарина на 100 мл физраствора.


Постановка катетера

Смену заглушек следует производить довольно часто, нельзя пользоваться изделиями, которые могли быть инфицированы.

Важно постоянно проверять фиксирующую повязку.

Нельзя пользоваться ножницами, меняя лейкопластырную повязку.

Сотрудники медицинского учреждения обязаны регулярно фиксировать объём вводимых препаратов и выставлять оценку достигнутых результатов.

Отёк, покраснение кожи, температура, боль, закупорка и подтекание катетера – причины для того, чтобы вытащить его из вены у человека и прекратить процедуру.

Область катетеризации периферической вены рекомендуется менять через каждые 2-3 суток. Даже при отсутствии видимых показаний, рутинная замена катетера с указанной периодичностью осуществляется для обеспечения его эффективной работы. По данным клинических исследований, спустя 72-96 часов в большинстве случаев наблюдаются инфильтрация (просачивание жидкости в окружающие ткани) и нарушение проходимости трубки, то есть невозможность поступления жидкости, в том числе медикаментозных составов, в кровеносный сосуд.

Возможные осложнения

Алгоритм постановки периферического венозного катетера достаточно прост. Однако риск возникновения осложнений очень велик, поскольку травмируется кожный покров.

  1. Флебит – сепсис кровеносного сосуда, связанный с механическим воздействием или инфекцией.
  2. Тромбофлебит.
  3. Тромбоз.
  4. Искривление оборудования.

Распространённая проблема – инфицирование, особенно с проникновением в кровеносную систему. Иногда оно может быть даже смертельно опасным. Чтобы предотвратить распространение патогенных бактерий, применяются различные профилактические меры, в том числе поверхностная обработка или пропитка катетера антисептическими или антибактериальными составами.

Источник: oVakcine.ru

Набор для катетеризации

Набор для катетеризации
Для постановки катетеров в венозные трубки врач пользуется стандартными наборами для катетеризации центральных вен или сосудов на периферии. Они отличаются диаметром и конфигурацией трубок-катетеров, а также наличием в комплекте дополнительных инструментов для введения и фиксации устройств на теле человека.

Стандартная комплектация набора для катетеризации подключичных и яремных вен (КПРВ) содержит:


  • трубку-катетер, выполненный из полимерного материала, видимого на рентгеновских снимках, диаметром от 1,2 до 2,3 мм и длиной от 130 до 210 мм, с удлинителями;
  • иглу металлическую округлую или трехгранную диаметром от 1,1 до 1,6 мм и длиной от 57 до 100 мм;
  • проводники — прямой из полимерного материала или J-образный из металла;
  • расширители;
  • фиксирующие элементы;
  • заглушку с мембраной.

Стандартная комплектация катетеров для периферических отделов венозной системы отличается от наборов для катетеризации центральных вен отсутствием расширителей и проводников, а также размером трубок: их толщина варьируется от 0,62 до 2,1 мм, а длина от 19 до 45 мм.

Выбор размера катетеров зависит от многих факторов, включая возраст и комплектацию пациента, его анатомические и физиологические особенности. Например, самые маленькие размеры используют для катетеризации детей, а более крупные — для установки в крупные ответвления кровеносной системы.

Виды

Официальная классификация разделяет катетеры на несколько видов в зависимости от назначения устройств, материалов, из которых они изготовлены, размеров и конструктивных особенностей. По назначению они делятся на три типа:


  1. ЦВК, представленные наборами для катетеризации центральных вен. Подходят для длительной установки во все крупные вены.
  2. ПВК, представленные комплектами для катетеризации периферических вен. Подходят для долговременной установки в сосуды верхних и нижних конечностей.
  3. Катетеры-бабочки, которые представляют собой монолитную конструкцию, состоящую из трубки и иглы, а также фиксирующего элемента в виде двух округлых пластинок. В клинической практике пользуются таким катетером для вливания в малые вены при длительности процедур не больше часа.

По конструктивным особенностям катетеры делятся на одноканальные и многоканальные. Одноканальные применяются для введения препаратов по Селдингеру в процессе оказания неотложной помощи, для проведения продолжительного введения растворов и компонентов крови. Многоканальные конструкции используются для одновременного введения лекарств, не совместимых друг с другом.

Показания

Безусловными показаниями для катетеризации центральных вен считаются состояния, требующие длительного введения лекарственных растворов, питательных веществ и компонентов крови:

  • неспособность больного принимать пищу;
  • онкологические заболевания (химиотерапия);
  • почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа;
  • введение препаратов, которые провоцируют раздражение и спазм периферических сосудов;
  • необходимость регулярно отслеживать гемодинамику.

Катетеризация периферических сосудов проводится в случае, если необходимо введение умеренных количеств лекарства в течение 3-5 дней.

Постановка катетера

Проводить катетеризацию центральных вен и периферических сосудов допускается только в отделениях медицинских учреждений. Процедура проводится сосудистым хирургом, анестезиологом или интервенционным радиологом. Перед установкой катетера в вену медицинские работники проводят подготовку:

  • выясняют наличие аллергических реакций на вводимые препараты;
  • проводят анализ на степень и скорость свертываемости крови;
  • назначают препараты для профилактики тромбообразования.

Завершающим этапом процедуры катетеризации центральных вен становится наложение швов и фиксация устройства на коже. На входное отверстие катетера устанавливается запорный колпачок. Затем катетер прикрывают стерильной повязкой, на которой проставляют текущую дату. Это необходимо для отслеживания периода, сколько можно держать катетер без переустановки.

Катетеризация подключичной вены

установка катетера в подключичную венуУспешность пункции и катетеризации подключичной вены достигает 99-100%. Сосуд имеет достаточно крупный диаметр, попасть в него не представляет труда. Выполнение пункции и катетеризации подключичных вен стандартное. Пациент укладывается на операционном столе на спину, голова отклоняется в сторону, чтобы врач имел свободный доступ к месту вкола.

После местного обезболивания врач вводит иглу под ключицу на глубину около 4 см до прокалывания реберно-ключичной связки. После этого продвижение иглы замедляется. Когда прокалывается подключичная вена, врач ощущает еще один провал иглы.

Чтобы в процессе пункции и катетеризации подключичной вены не произошла эмболия, после ее прокола пациент должен слегка сдерживать вдохи. Шприц удаляется, но игла остается на месте. В нее вводят проводник, после чего иглу удаляют, а на оставшуюся направляющую леску вращательными движениями наводится катетер. После достижения необходимой глубины проводник удаляется. Завершается процесс пункции и катетеризации подключичной вены промыванием трубки устройства физраствором и его фиксацией к коже шелковыми швами.

При правильном уходе за катетером он может оставаться до 2-3 месяцев.

Катетеризация внутренней яремной вены

При катетеризации внутренней яремной вены (сокращенно ВЯВ) важно соблюдать точность и осторожность ведения иглы. Малейшая неточность приведет к разрыву стенки сонной артерии.

Техника катетеризации внутренней яремной вены предусматривает предварительное обезболивание тканей в области введения катетера. Как и в предыдущем случае, это делают посредством 10-граммового шприца с анестетиком. Препарат вводят в подкожную клетчатку в области кивательных мышц на 5-10 мм кнаружи от того места, где ключица соединяется с грудинной костью. В этом месте яремная вена располагается максимально близко к поверхности.

По мере погружения иглы врач должен почувствовать два «провала»: при прохождении через фасцию шеи и в момент проникновения через стенку сосуда. После второго провала скорость продвижения иглы значительно снижают, а затем повторяют действия для установки проводника и катетера.

Катетеризация бедренной вены

Проведение катетеризации бедренной вены начинается с введения анестетика. Врач ставит иглу под углом 45 градусов к поверхности кожи кнаружи от места, где прощупывается пульсация бедренной артерии, то есть на средней линии между лонным сращением и верхней границей подвздошной кости. Иглу вводят на глубину 2-4 см до момента «проваливания».

Катетеризация периферической вены

Анестезиологи и сосудистые хирурги считают катетеризацию периферических вен наиболее простой процедурой, алгоритм которой значительно отличается от введения трубок в центральные сосуды. Процедура не требует местной анестезии. Для улучшения визуализации сосуда катетеризация периферических вен начинается с накладывания жгута выше места прокола. После набухания контура врач вводит в нее под небольшим углом канюлю. При попадании в просвет кровеносной трубки в визуализационной камере на игле видна темная кровь. Через иглу осуществляют введение катетера для периферических вен. Наружный конец трубки фиксируют к коже лейкопластырем.

Катетеризация пупочной вены

Доступность и достаточный размер пупочных сосудов у новорожденных позволяет использовать их для измерения показателей гемодинамики, введения питательных веществ и препаратов. Техника процедуры несколько отличается от других. Перед тем, как будет проведена катетеризация пупочной вены, необходимо подготовить область вмешательства: обрабатывают поле антисептиками, освобождают устье в культе пуповины от сгустков крови. Вводят в просвет вены катетер, параллельно аспирируя сосуд для удаления тромбов. При равномерном токе крови вводят трубку на нужную глубину, фиксируют ее в культе и накладывают стерильную повязку.

Профилактика

Для профилактики осложнений место установки катетера ежедневно осматривают и проводят обработку швов антисептиками. При подтекании крови их ранки повязки меняют без промедления.

Для профилактики инфицирования необходимо тщательно промывать трубки катетеров физиологическим раствором после каждой манипуляции:

  • введения антибиотиков;
  • введения питательных растворов;
  • введения компонентов крови.

После промывания в трубку вводят небольшое количество гепарин-содержащего изотонического раствора натрия хлорида.

При долговременной установке катетера рекомендуется в области прокола и на 3-5 см выше него накладывать компресс с тромболитическими мазями.

Источник: bloodvessel.ru

Показания

Показаниями для катетеризации периферических вен являются:

1. Необходимость длительного многократного внутривенного введения препаратов;

2. переливание или многократный забор крови;

3. предварительный этап перед катетеризацией центральных вен;

4. необходимость проведения наркоза или регионарной анестезии (при небольших операциях);

5. поддержка и коррекция водного баланса организма пациента;

6. необходимость венозного доступа при неотложных экстренных состояниях.

7. парентеральное питание.

Катетеризация локтевой вены

Техника проведения

Техника проведения катетеризации периферических вен довольно проста, этим обуславливается популярность использования данного метода.

1. Провести необходимую подготовку: выбрать подходящий по размеру и пропускной способности катетер, обработать руки, надеть перчатки и подготовить инструменты и препараты, проверить их срок годности;

2. Наложить жгут на 10-15 сантиметров выше предполагаемой пункции и попросить пациента сжимать и разжимать кулак, что обеспечит наполняемость вены кровью;

3. Выбрать наиболее подходящую и хорошо визуализируемую периферическую вену;

4. Обработать пунктируемое место кожным антисептиком;

5. Пунктировать кожу и вену иглой с катетером. В индикаторной камере должна появится кровь, значит пункцию можно прекратить;

6. Снять жгут и вынимаем иглу из катетера, ставим заглушку;

7. Зафиксировать катетер к коже пластырем.

Алгоритм катетеризации периферических вен и постановки периферического катетера можно наглядно посмотреть в данном видео.

Преимущества и недостатки

К преимуществам катетеризации периферических вен можно отнести следующие возможности этой манипуляции:

• надежность и удобство доступа к вене;

• возможность брать пробы крови на анализ без излишний уколов;

• возможность использования на непродолжительных операциях;

• пациент может ходить с катетером в вене, когда нет капельницы. На катетер ставится заглушка, проще говоря, резиновая пробка.

Недостатком этой процедуры является то, что можно использовать её можно не более 2-3 дней.

Источник: vnarkoze.ru

Введение в анестезию

Введение в анестезию (индукция анестезии) — один из наиболее опасных периодов анестезиологического обеспечения. Именно в это время чаще всего возникают различные осложнения (рвота, регургитация, ларинго- и бронхоспазмы и пр.) и во многом закладывается фундамент успешного проведения анестезии.

При осуществлении индукции целесообразно соблюдать следующие правила.

1. Больной должен поступать в операционную только по команде анестезиолога и только после достижения абсолютной готовности бригады к работе. При проведении плановой анестезии следует стремиться к тому, чтобы больной утрачивал сознание не более чем через 5-7 мин после перекладывания его на операционный стол.

2. В операционной необходимо соблюдать полную тишину, так как больные в этот период реагируют на происходящее особенно обостренно. Болезненные и неприятные для них манипуляции (катетеризация магистральных вен, эпидурального пространства, мочевого пузыря и т.п.) целесообразно осуществлять заранее или после введения в анестезию. Если на данном этапе не требуется массивная инфузионно-трансфузионная терапия, лучше ограничиться пункцией периферической вены.

3. Во избежание извращения фармакологического эффекта введение средств в период индукции следует осуществлять через систему для инфузий, заправленную нейтральным раствором типа 0,9% раствора натрия хлорида.

4. При экстренном характере анестезии следует опасаться регургитации. В этой связи необходимо всегда принимать соответствующие меры по опорожнению желудка и ее предупреждению (см. ниже).

5. При эндотрахеальной анестезии в обязательном порядке проводят оксигенацию и денитрогенизацию (замещение в крови азота кислородом). Ее осуществляют путем ингаляции чистого кислорода через плотно приложенную к лицу маску аппарата ингаляционного наркоза в течение не менее 5-7 мин. Малейший подсос воздуха при этом резко снижает эффективность процедуры.

Последовательность действий при индукции общей анестезии, проводимой при сохранении спонтанного дыхания:

1) пункция вены и налаживание системы для внутривенных инфузий;

2) атропинизация (0,1 мл 0,1% раствора на 10 кг массы);

3) введение (ингаляция) анестетика (варианты):

а) эфир начинают подавать с 1 об.%, постепенно (в течение 2-5 мин) увеличивая дозу до 10-12 об.%; через 3-5 мин параллельно внутривенно медленно вводят 1-2,5% раствор тиопентала натрия или гексенала (фракционно по 50 мг и в общей дозе не более 150-200 мг), ориентируясь на клиническую картину и стараясь предупредить развитие возбуждения; при достижении хирургической стадии наркоза (III1) концентрацию эфира снижают до 3-4 об.%;

б) фторотан дозируют также осторожно, в течение нескольких минут увеличивая его концентрацию во вдыхаемой смеси до 2-3 об.%; затем, как и при анестезии эфиром, начинают вводить тиопентал натрия; при достижении хирургической стадии наркоза (III1) концентрацию фторотана снижают до 1-1,5 об.%;

в) внутривенную анестезию кетамином начинают с введения седуксена в дозе 0,15-0,2 мг/кг; лишь после этого медленно вводят расчетную дозу кетамина (2-2,5 мг/кг), предварительно разведя его до 20 мл 0,9% раствором натрия хлорида;

4) обеспечение проходимости верхних дыхательных путей положением головы (рис.3.11) или при помощи воздуховода (рис.3.12); при возможности захватить и вытянуть язык из ротовой полости воздуховод можно вводить вогнутостью вниз (рис.3.12 поз.1); если язык не фиксирован, то воздуховод вводят вогнутостью вверх (рис.3.12 поз.2); во избежание проталкивания языка в глубь глотки и усугубления обструкции его поворачивают вогнутостью вниз лишь при достижении задней стенки глотки (рис.3.12, поз.3).

 

Пункция катетеризация периферических вен

Рис.3.11. Разгибание головы в атланто-акципитальном сочленении для профилактики западения языка (Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф., 1983)

Пункция катетеризация периферических вен

Рис. 3.12. Введение воздуховода для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф., 1983)

Последовательность действий при индукции анестезии, проводимой с ИВЛ при плановом оперативном вмешательстве:

1) пунктировать вену и наладить систему для внутривенных инфузий;

2) начать оксигенацию и денитрогенизацию;

3) ввести 1/4 расчетной дозы антидеполяризующего миорелаксанта (прекураризация и предупреждение ригидности мышц, которую может вызвать последующее введение фентанила);

4) провести атропинизацию (0,1 мл 0,1% раствора на 10 кг массы);

5) выключить сознание и уменьшить активность рефлексов с верхних дыхательных путей при интубации трахеи (варианты):

а) фентанил (5-7 мкг/кг) + кетамин (1-1,5 мг/кг) в одном шприце;

б) фентанил (5-7 мкг/кг) с последующим введением 1-2% раствора гексенала (тиопентала натрия) до утраты сознания (150-300 мг);

в) фентанил (5-7 мкг/кг) на фоне ингаляции смеси закиси азота с кислородом (2:1);

г) дормикум (мидазолам) – внутривенно 2,5 мг, затем титрованием по 1 мг до получения необходимого эффекта;

д) гексенал (тиопентал натрия) в виде 1-2% раствора медленно в дозе 5-7 мг/кг с последующим введением 0,1-0,2 мг фентанила;

е) диприван (2-2,5 мг/кг по 4 мл каждые 10 с);

ж) фторотан (см. выше);

з) эфир (см. выше);

6) обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (запрокидывание головы с выдвижением вперед нижней челюсти, введение при необходимости воздуховода);

7) перейти на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции;

8) осуществить миорелаксацию введением деполяризующего миорелаксанта типа листенона в дозе 1,0-1,5 мг/кг либо использованием остатка расчетной дозы антидеполяризующего миорелаксанта, например, ардуана (0,05-0,07 мг/кг);

9) опрыскать раствором местного анестетика глотку и голосовые связки для снижения глоточных и гортанных рефлексов;

10) выполнить интубацию трахеи, дождавшись полного расслабления мышц (при использовании антидеполяризующих миорелаксантов на это требуется 2-4 мин);

11) проверить правильность стояния интубационной трубки и раздуть ее манжету (до обеспечения герметичности и не более);

12) установить параметры ИВЛ и подключить закись азота (если это запланировано);

13) ввести антидеполяризующий миорелаксант (если во время индукции его не использовали);

14) зафиксировать интубационную трубку и шланги аппаратов ИВЛ и ингаляционного наркоза;

15) окончательно установить параметры ИВЛ и газоток;

16) еще раз проверить положение интубационной трубки.

Последовательность действий при индукции анестезии, проводимой с ИВЛ при экстренном оперативном вмешательстве:

1) пунктировать вену и наладить систему для внутривенных инфузий;

2) поднять головной и опустить ножной концы стола;

3) завести в желудок зонд (если это не было сделано раньше в процессе предоперационной подготовки), отсосать содержимое из желудка, затем зонд удалить;

4) начать оксигенацию и денитрогенизацию;

5) ввести 1/4 расчетной дозы антидеполяризующего миорелаксанта (прекураризация и предупреждение ригидности мышц, которую может вызвать последующее введение фентанила);

6) провести атропинизацию (0,1 мл 0,1% раствора на 10 кг массы);

7) выключить сознание и уменьшить активность рефлексов с верхних дыхательных путей введением неингаляционных средств или ингаляционных анестетиков (варианты представлены выше);

8) обеспечить проходимость верхних дыхательных путей положением головы или использованием воздуховода;

9) выполнить прием Селлика (сдавить пищевод, надавливая на перстневидный хрящ, для предупреждения попадания воздуха в желудок и регургитации — рис.3.13);

10) перейти на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, используя обычные (не большие) дыхательные объемы во избежание попадания воздуха в желудок, его растяжения и регургитации;

11) осуществить миорелаксацию введением остатка расчетной дозы антидеполяризующего миорелаксанта, например, ардуана (0,05-0,07 мг/кг) либо использованием деполяризующего миорелаксанта (листенона или его аналога в дозе 1,0 мг/кг) при прогнозировании трудной интубации или недостатке опыта;

12) произвести интубацию трахеи;

13) проверить правильность стояния интубационной трубки;

14) раздуть манжету интубационной трубки (до обеспечения герметичности и не более);

15) установить параметры ИВЛ и подключить закись азота (если это запланировано);

16) ввести антидеполяризующий миорелаксант (если во время индукции его не использовали);

17) зафиксировать интубационную трубку и шланги аппаратов ИВЛ и ингаляционного наркоза;

18) окончательно установить параметры ИВЛ и газоток;

19) еще раз проверить положение интубационной трубки;

20) завести зонд в желудок.

Пункция катетеризация периферических вен

Рис. 3.13. Прием Селлика

 

Техника интубации трахеи

Интубацию трахеи осуществляют под контролем зрения с помощью ларингоскопа через рот (оротрахеальная) или нос (назотрахеальная). Успешное выполнение ее возможно лишь при обязательном соблюдении следующих условий: а) правильной укладки больного во время манипуляции; б) снижения глоточных и гортанных рефлексов (адекватная вводная анестезия); в) обездвиживания больного, расслабления жевательных и шейных мышц (миорелаксация).

При оротрахеальной интубации могут быть использованы два положения Джексона — классическое и улучшенное. При классическом положении (рис.3.14а) затылочная часть головы расположена на плоскости стола, голова запрокинута назад, подбородок приподнят кверху и нижняя челюсть выдвинута вперед. При этом образуется почти прямая линия, проходящая от верхних резцов по оси гортани и трахеи. К недостаткам этого положения относят усиление натяжения мышц шеи и удлинение расстояния от зубов до голосовой щели.

Для устранения этих недостатков Джексон предложил приподнимать голову подкладыванием подушки высотой 10-12 см, слегка запрокидывая голову назад ("улучшенное положение"). Ось гортани и ось глотки при этом соединяются, ось полости рта находится под тупым углом к осям гортани и глотки. Если оттянуть нижнюю челюсть вперед, все три оси образуют почти прямую линию (рис.3.14б).

 

Пункция катетеризация периферических вен

Рис. 3.14. Положение головы при интубации трахеи (по Бунятяну А.А.):

а – классическое положение Джексона,

б – улучшенное положение Джексона,

в – неправильное положение.

 

Следует помнить, что при таком положении максимально запрокидывать голову назад не надо, это затрудняет интубацию. При неровных или отдельно торчащих зубах на зубы верхней челюсти накладывают прокладку (можно сделать из использованной интубационной трубки) с петлей из прочной капроновой нити.

Методика оротрахеальной интубации с использованием прямой ларингоскопии:

а) взять ларингоскоп в левую руку;

б) раскрыть рот указательным и большим пальцами правой руки (в правом углу рта указательный палец захватывает зубы верхней, большой палец кладется сверху указательного и упирается в зубы нижней челюсти);

в) ввести клинок ларингоскопа в рот строго по средней линии, оттесняя им язык влево и вверх;

г) продвинуть клинок в полость рта, последовательно замечая сначала язычок мягкого неба, а затем надгортанник (рис.3.15);

д) при использовании прямого клинка его конец подвести под надгортанник, захватить его и вместе с корнем языка отдавить кверху, открывая голосовую щель (рис.3.16);

— при глубокой мышечной релаксации и отсутствии спонтанного дыхания голосовая щель имеет трапециевидную или треугольную форму, а вход в пищевод — щелевидную;

— при использовании изогнутого клинка (типа Макинтоша) — его конец завести в языко-надглоточную ямку (не захватывая надгортанник) и поднять им корень языка вместе с нижней челюстью; вместе с языком поднимается и надгортанник, после чего хорошо становится видна голосовая щель (рис.3.17);

е) под контролем зрения ввести трубку в трахею и продвинуть ее вперед до исчезновения за голосовыми связками всей надувной манжеты;

ж) провести контроль положения трубки, для обеспечения герметичности дыхательных путей при этом следует слегка сдавить пальцами трахею;

з) раздуть манжету трубки, избегая избыточного ее перераздувания (только для обеспечения герметичности);

е) зафиксировать интубационную трубку, используя узкую полоску липкого пластыря (начинать от козелка одного уха и проводить по верхней губе к козелку другого уха).

Следует помнить, что: а) нельзя использовать клинок как рычаг с опорой на верхние резцы, поскольку это может привести к их повреждению (рис.3.18); б) при слишком глубоком введении клинка вместо надгортанника может быть виден вход в пищевод, в таком случае ларингоскоп несколько извлекают до обнаружения надгортанника; в) при выборе прямого или изогнутого клинка необходимо учитывать, что у больных с длинной шеей легче выполнить интубацию с помощью прямого клинка, а у лиц с толстой короткой шеей, большим языком, коротким деформированным надгортанником — с помощью изогнутого.

Пункция катетеризация периферических вен

Рис. 3.15. Последовательное положение прямого клинка ларингоскопа и картина прямой ларингоскопии (а – г)

 

Пункция катетеризация периферических вен

Рис. 3.16. Последовательное положение прямого клинка ларингоскопа и картина прямой ларингоскопии (Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф.,1983)

 

Пункция катетеризация периферических вен

Рис. 3.17. Положение изогнутого клинка ларингоскопа

 

Пункция катетеризация периферических вен

Рис. 3.18. Направление движения клинка и рукоятки ларингоскопа при ларингоскопии: А и В – правильное, С – неправильное.

При проведении назотрахеальной интубации под контролем прямой ларингоскопии следует учесть следующие моменты:

а) перед интубацией хорошо анестезировать носовой ход местным анестетиком с добавлением адреналина для увеличения его просвета;

б) при введении трубки в носовой ход ее срез должен быть обращен к носовой перегородке;

в) ларингоскопия по вышеописанной методике проводится после прохождения трубки в носоглотку;

г) для направления трубки в голосовую щель могут потребоваться длинный корнцанг или специальные щипцы Мэджилла (рис.3.19).

Пункция катетеризация периферических вен

Рис. 3.19. Интубация трахеи через нос с помощью ларингоскопа и анестезиологических щипцов

 

Для контроля за правильностью интубации необходимо:

 

а) сразу после введения трубки в трахею нажать на грудную клетку больного и убедиться, что при этом из интубационной трубки выходит струя воздуха;

б) подсоединить аппарат ИВЛ к интубационной трубке (при вдувании газовой смеси должна равномерно расширяться грудная клетка, а в фазе выдоха из интубационной трубки должна выходить струя воздуха);

в) прослушать фонендоскопом наличие дыхательных шумов над всеми легочными полями, начиная с боковых отделов (по средней подмышечной линии), затем передних и области верхушек.

Следует помнить, что: а) нельзя ограничиваться выслушиванием дыхания только по средней ключичной линии, так как здесь можно выслушать проводные шумы при прохождении воздуха через пищевод; б) при введении трубки в один из главных бронхов на противоположной стороне дыхательные шумы не выслушиваются; в таком случае трубку извлекать не стоит, необходимо лишь подтянуть ее на 1-1,5 см и вновь проконтролировать дыхание; в) при введении трубки в пищевод во время искусственного дыхания не всегда видна экскурсия надчревной области и не сразу появляется цианоз (особенно при сопутствующей анемии).

При высокой вероятности трудной интубации необходимо заранее определить план действий. В подобной ситуации возможны следующие варианты интубации: а) с помощью бронхоскопа; б) вслепую через нос без проводника или по предварительно введенному проводнику; в) вслепую через рот по предварительно ретроградно введенному проводнику; г) вслепую по пальцу.

Интубацию через нос вслепую осуществляют под местной или сочетанной (терминальная + препараты общего действия: 10 мг седуксена и 0,05-0,1 мг фентанила, 10 мг седуксена и 100 мг кетамина в/в) анестезией с обязательным сохранением спонтанного дыхания. После введения трубки в носоглотку дальнейшее ее продвижение осуществляют, ориентируясь по дыхательным шумам. При попадании в трахею, как правило, возникает кашель. В этот момент, если сознание еще не было выключено, сразу следует ввести общий анестетик (например, кетамин в дозе 100 мг), затем, убедившись, что трубка стоит в нужном месте — миорелаксант деполяризующего действия. Если в трахею попасть не удалось, интубационную трубку полностью не удаляют, а лишь подтягивают ее в ротоглотку, используя при необходимости в качестве воздуховода.

Данную манипуляцию можно выполнить и в два этапа, сначала введя в трахею проводник (типа тонкого желудочного зонда или трубки от системы для переливания крови с оплавленным концом во избежание травмирования слизистой трахеи) и лишь затем по нему — интубационную трубку. После попадания в трахею проводника через него вводят 2 мл 2% раствора лидокаина для анестезирования слизистой. При возникающем, в ответ на данную манипуляцию, кашле проводник может выйти в носоглоточное пространство. В связи с этим одновременно с введением анестетика его следует продвинуть в глубь трахеи на 3-5 см, а затем еще раз проконтролировать положение (по проводнику должен поступать воздух в соответствии с дыханием больного, а попытка изменить положение сопровождается клиникой раздражения дыхательных путей (неприятные ощущения в трахее, кашель и пр.). Интубационную трубку вводят плавно, без рывков, чтобы не выдернуть проводник из трахеи, слегка запрокинув голову больного. При хорошей местной анестезии кашлевой рефлекс при попадании трубки в трахею может не проявиться. В этой ситуации с введением общих анестетиков и миорелаксантов спешить не надо, использовать их следует только после контроля положения трубки, убедившись в правильном ее стоянии.

Следует помнить, что: а) длина проводника должна быть в два с половиной раза больше, чем длина интубационной трубки; б) трубку в трахею следует проводить на вдохе, когда голосовая щель раскрыта максимально; в) появление струи воздуха из проводника или интубационной трубки не является абсолютным признаком их правильного расположения; аналогичная картина наблюдается и тогда, когда они стоят в глотке рядом с голосовой щелью; г) грубые манипуляции с интубационной трубкой могут привести к повреждению слизистой носа, хоан и довольно сильному носовому кровотечению; д) антидеполяризующие релаксанты, учитывая их длительное действие, можно вводить только при абсолютной уверенности правильного стояния интубационной трубки.

 

Методика ретроградной интубации по проводнику:

 

а) проводится местная анестезия ротоглотки ингаляцией или орошением слизистой местным анестетиком; толстой иглой (типа иглы Туохи) прокалывается перстне-щитовидная мембрана (рис.3.20); при аспирации в наполненный жидкостью шприц поступают пузырьки воздуха (рис.3.21а), что свидетельствует о нахождении конца иглы в трахее;

б) через иглу "толчком" вводят 1-2 мл 2% раствора лидокаина и затем, после того как больной успокоится, вводят проводник (им может быть эпидуральный катетер, длинный катетер для катетеризации центральных сосудов, проводник Сельдингера); проводник направляют в сторону рта, откуда его достают корнцангом или крючком (рис.3.21б); если больной не может широко раскрыть рот, предпочтение отдают мягким проводникам типа эпидурального катетера, который больной может выплюнуть (их, однако, сложнее провести в рот, чем жесткие);

 

Пункция катетеризация периферических вен

Рис. 3.20. Топографическая анатомия подъязычной кости, щитовидного и перстневидного хрящей для иллюстрации направления иглы при пункции перстневидно-щитовидной мембраны (с изменениями по Zuck).

 

в) проводник выводят изо рта, иглу удаляют; интубационную трубку надевают на проводник (лучше брать трубку с боковым ответствием на ее конце, при этом проводник заводят не через срез, а через это отверстие снаружи внутрь); ассистент натягивает оба конца проводника, а анестезиолог продвигает интубационную трубку в трахею (рис.3.21в,г);

г) при попадании трубки в трахею следует отпустить дистальный конец проводника, ввести ее на необходимую глубину (расстояние от мочки уха до носа соответствует расстоянию от зубов до голосовой щели) и провести контроль правильности ее стояния; если проводник препятствует продвижению трубки, его срезают у кожи шеи (рис.3.21д).

а Пункция катетеризация периферических вен б Пункция катетеризация периферических вен в Пункция катетеризация периферических вен

г Пункция катетеризация периферических вен д Пункция катетеризация периферических вен

Рис. 3.21. Методика ретроградной интубации трахеи по проводнику

 

Следует помнить, что препятствовать продвижению трубки может не проводник, а голосовые связки (ориентироваться на глубину введения трубки, вытаскивание ее на 1-1,5 см приведет к прекращению кашля). В этом случае целесообразно попытаться изменить направление ее введения, передвигая трубку из одного угла рта в другой, а также изменяя положение головы.

Для выполнения данной манипуляции требуется хорошая местная анестезия, потенцированная действием общеанестетических средств, дыхание и сознание должны быть сохранены.

Если затруднения при интубации возникают неожиданно, следует:

а) вызвать более опытного анестезиолога;

б) не суетиться, а обеспечить адекватную вентиляцию маской, при необходимости с использованием воздуховода или высокочастотной вентиляции легких через иглу, введенную в трахею посредством пункции перстне-щитовидной мембраны;

в) если проблем с икусственным поддержанием газообмена нет, проверить правильность укладки больного на операционном столе, ввести адекватную дозу миорелаксанта, языкодержателем захватить язык и вывести его максимально наружу в левый угол рта; повторить интубацию;

г) если 3-4 попытки окажутся безуспешными, интубацию следует прекратить, перевести больного на самостоятельное дыхание;

д) отказаться от операции или при необходимости ее выполнения попытаться интубировать вслепую по вышеописанным методикам;

е) при малейших затруднениях с вентиляцией легких миорелаксанты и общие анестетики больше не вводить, перевести больного на самостоятельное дыхание.

 

 

Методика нейролептаналгезии

В принципе, нейролептаналгезию можно провести любыми препаратами, способными вызвать нейролепсию и аналгезию. Однако классическая методика предполагает использование фентанила и дроперидола. В настоящее время существует множество модификаций данного метода. Мы рекомендуем использовать методику, согласно которой фентанил первоначально вводят в дозе 5-7 мкг/кг, а повторно — по 0,1 мг перед наиболее травматичными этапами операции (либо каждые 15-20 мин). Введение фентанила при этом прекращают за 30-40 мин до окончания операции.

Учитывая способность фентанила вызывать ригидность поперечно-полосатых мышц, перед индукцией анестезии (за 2-3 мин до инъекции фентанила) вводят 1/4 расчетной дозы антидеполяризующего миорелаксанта.

Поскольку нейролептическое действие дроперидола продолжается 4-5 ч, его вводят в начале анестезии из расчета 0,25-0,5 мг/кг. Из-за способности дроперидола снижать артериальное давление рекомендуется параллельно осуществлять инфузию коллоидного кровезаменителя (типа реополиглюкина) в быстром темпе или вводить дроперидол в три приема: в составе премедикации (5 мг внутримышечно за 20 мин до операции), перед интубацией трахеи и перед разрезом кожи (оставшаяся доза равными частями). Необходимость в повторном введении дроперидола возникает лишь при длительных (более 4-5 ч) вмешательствах. В таких случаях его инъецируют фракционно по 5 мг через каждые 30-40 мин, начиная обычно с 4-го часа анестезии.

Выключение сознания во время вводной анестезии обеспечивается разными способами: кетамином (1-1,5 мг/кг, допускается внутривенное введение в одном шприце с фентанилом), тиопенталом натрия (300-400 мг), ингаляцией смеси закиси азота (70%) с кислородом (30%). В ходе анестезии устранение эффекта "присутствия больного на собственной операции" достигается подачей той же смеси закиси азота с кислородом в соотношении 1,5-2:1, либо внутривенным введением небольших доз кетамина (25-50 мг через каждые 20-25 мин) или оксибутирата натрия (2-4 г).

Следует помнить, что за счет Пункция катетеризация периферических вен -адреноблокирующего действия дроперидола происходит увеличение емкости сосудистого русла. Поэтому при наличии явной и подозрении на скрытую гиповолемию нейролептаналгезию в представленном варианте использовать нельзя. Кроме того, в ближайшем послеоперационном периоде следует обеспечить надлежащее наблюдение за больным, учитывая возможность депрессии дыхательного центра фентанилом.

 

Методика атаралгезии

 

Атаралгезия — методика анестезии, основанная на достижении с помощью седативных, транквилизирующих и анальгетических средств состояния атараксии ("обездушивания") и выраженной аналгезии. Полное угнетение сознания на этом фоне достигается небольшими дозами гипнотических средств.

Как и при нейролептаналгезии, сначала вводят антидеполяризующий миорелаксант (1/4 часть расчетной дозы) для предотвращения ригидности мускулатуры вследствие действия фентанила. Затем вводят седуксен (0,2-0,3 мг/кг) или мидазолам (0,05-0,15 мг/кг в зависимости от эффекта премедикации и состояния больного) и смесь фентанила (5-7 мкг/кг) с кетамином (1-1,5 мг/кг). Поддержание аналгезии осуществляют фентанилом (по 0,1-0,2 мг перед травматичными этапами вмешательства, а также при появлении признаков недостаточного обезболивания). Последнее введение кетамина, который обычно добавляют по 50 мг каждые 30 мин, и фентанила должно быть за 40-50 мин до окончания операции.

Для выключения сознания в период индукции и поддержания анестезии вместо кетамина можно применять другие средства.

Если по ходу анестезии необходимо усилить нейровегетативную защиту или улучшить микроциркуляцию, дополнительно болюсно используют небольшие дозы дроперидола (по 2,5-5 мг).

Следует помнить, что главным недостатком данного метода анестезии является выраженная сонливость больных в послеоперационном периоде, особенно при непродолжительных оперативных вмешательствах (до 2 ч), требующая тщательного наблюдения за пациентом во избежание остановки дыхания.

 

Таблица 3.2

Ориентировочный объем кровопотери при различных

операциях, мл

 

Операция Кровопотеря
Струмэктомия 150 — 600
Радикальная мастэктомия 1200 — 3000
Внутригрудные операции 600 — 2000
Холецистэктомия 200 — 600
Нефрэктомия 600 — 800
Спленэктомия 200 — 2000
Резекция желудка 600 — 1000
Гемиколэктомия 800 — 1200
Экстирпация прямой кишки 1800 — 3000
Простатэктомия до 1000
Ламинэктомия 400 — 1200

 

Во время операции следует учитывать объем крови, забираемой из операционной раны с помощью отсоса. Кроме того, объем кровопотери уточняют с помощью специальных методов.

1. Гравиметрический метод основан на взвешивании салфеток. По ходу операции в лоток собирают все использованные салфетки, тампоны и шарики, пропитанные кровью больного. Распределяют их в зависимости от размеров, подсчитывают количество и производят взвешивание на весах, установленных в предоперационной. Методика предполагает знание массы сухих салфеток до операции. Устанавливают разницу массы салфеток, пропитанных кровью, и сухих. К установленной величине добавляют 30%, что учитывает оставшуюся кровь в ране, на простынях, в отсосе. Окончательная цифра дает представление о величине операционной кровопотери.

2. Колорометрический метод основан на определении концентрации гемоглобина. В специальный таз собирают все пропитанные кровью салфетки, кровь из банки отсоса и заливают их водой. В воду отжимают кровь из салфеток и прополаскивают их в этой же воде. Определяют объем жидкости в тазу (Vж) и концентрацию гемоглобина в ней (Нbж). Объем кровопотери определяют по формуле:

Пункция катетеризация периферических вен

 

3. Взвешивание больного до- и во время операции. Метод предполагает наличие специального операционного стола с вмонтированными в него весами.

4. Гематокритный метод: определяется исходный (до начала инфузии) гематокрит (Ht1), затем вводится некоторое количество коллоидного плазмозаменителя или плазмы, снова определяется гематокрит (Ht2). Определение объема кровопотери (Vкр.) производят по формуле:

а) для мужчин

Vкр. (мл) = 75 Пункция катетеризация периферических вен масса тела, кг — объем влитой плазмы (мл) Пункция катетеризация периферических вен Пункция катетеризация периферических вен

б) для женщин

Vкр. (мл) = 70 Пункция катетеризация периферических вен масса тела, кг — объем влитой плазмы (мл) Пункция катетеризация периферических вен Пункция катетеризация периферических вен

 

5. Табличный метод (табл.3.3)

Таблица 3.3

Величина кровопотери в зависимости от показателей гемоглобина, гематокрита, пульса, АД и относительной плотности

крови (по Г.А.Барашкову)

 

Относительная плотность крови   Hb   Ht, %   АД   Пульс   Кровопотеря (мл)
1,057 — 1,054 65 — 62 44 — 40 Нормальное Нормальный до 500
1,053 — 1,050 61 — 54 38 — 32 Нерезко понижено Учащенный 500 — 1000
1,049 — 1,044 53 — 38 30 — 23 Пониженное То же 1000 — 1500
1,043 и ниже < 38 < 23 Низкое Нитевидный > 1500

Следует помнить, что все эти методы также не дают абсолютного представления об истинном объеме кровопотери.

 

Оценку величины интраоперационной кровопотери следует производить в соответствии с табл.3.4.

 

Таблица 3.4

Классификация кровопотери по объему утраченной крови

 

Степень кровопотери Объем утраченной крови
л % ОЦК
Умеренная 0,75 до 15
Средняя 0,75 — 1,2 15 — 24
Большая 1,25 — 2,0 25 — 40
Массивная > 2,0 > 40

 

По ходу анестезии следует учитывать и другие потери жидкости. Наиболее точно можно учесть воду, выделяемую почками. Для этого необходимо до операции произвести катетеризацию мочевого пузыря. Объем и темп выделения мочи отражают в анестезиологической карте.

Потери жидкости через легкие и кожу, а также при испарении из операционной раны и ее перераспределении определяют ориентировочно посредством расчета. Считают, что при небольших операциях (аппендектомия, грыжесечение) потери жидкости, связанные с перераспределением и испарением, могут составить до 2 мл/кг/ч, при операциях более травматичных (спленэктомия, холецистэктомия) — до 4 мл/кг/ч и при операциях высокой травматичности (экстирпация желудка, прямой кишки) — до 8 мл/кг/ч. ИВЛ приводит к потере воды в среднем в объеме 1 мл/кг/ч. Испарение воды через кожу незначительное, при нормотермии оно не превышают 0,3 мл/кг/ч.

 

Методика пункции и катетеризации периферических и центральных вен

Пункция периферической вены. Для пункции наиболее доступны вены локтевого сгиба, кисти и тыльной поверхности стопы. Выше места пункции приблизительно на 10 см накладывают резиновый жгут с усилием, при котором сохраняется артериальный кровоток. Жгут следует накладывать на рукав рубашки, либо на марлевую салфетку. При правильном наложении жгута в течение 2 минут развиваются признаки венозного застоя, при этом вены хорошо контурируют под кожей. Кожу в области пункции обрабатывают спиртом, прокалывают ее иглой сбоку от вены и параллельно ей по направлению тока крови, фиксируя при этом кожу пальцем ниже места пункции. Подводят кончик иглы к вене и прокалывают ее боковую стенку, при этом ощущается легкий “провал”. Иглу продвигают по вене на 1-1,5 см, строго следя за тем, чтобы кончик иглы был несколько приподнят кверху. Это предотвращает прокол задней стенки вены. При правильной пункции происходит окрашивание кровью раствора в присоединенной к игле трубке.

Вены нижней конечности надо пунктировать лишь в крайнем случае. Следует иметь в виду, что действие введенных в них препаратов на системном уровне проявляется медленнее.

Способ катетеризации периферической вены через иглу: толстой иглой пунктируют одну из локтевых вен, через просвет иглы осторожно, чтобы не повредить венозную клапанную систему, проводят катетер в подключичную вену. Иглу из вены удаляют, одновременно придавливая катетер марлевым шариком над местом пункции во избежание его смещения и образования гематомы. Катетер фиксируют, на локтевой сгиб накладывают давящую повязку.

Способ катетеризации периферической вены пластиковой канюлей. Канюлю берут за основание тремя пальцами, после прокола кожи вводят ее кончик в вену. О попадании в вену свидетельствует появление крови в индикаторной камере канюли. Стилет канюли фиксируют, а пластиковую ее часть продвигают в вену до конца. Стилет удаляют, к катетеру подсоединяют инфузионную систему.

Показания для катетеризации центральной вены:

а) недоступность периферической вены;

б) необходимость проведения длительной и интенсивной инфузионной и трансфузионной терапии в пред- или послеоперационном периодах.

в) продолжительные и травматичные операции с предполагаемым большим объемом кровопотери;

г) проведение операций по экстракорпоральной детоксикации;

д) потребность в мониторировании показателей центральной гемодинамики (центральное венозное давление, давление в полостях сердца и др.).

Перечень средств, используемых при катетеризации.

1. Лекарственные препараты:

— раствор новокаина (тримекаина или другого местного анестетика) 0,25% — 50 мл;

— раствор гепарина — 1 флакон;

— раствор йода спиртовой 5%;

— спирт 70%.

2. Инструментарий:

— скальпель остроконечный стерильный;

— шприц стерильный 10 мл;

— иглы инъекционные стерильные (подкожные, внутримышечные);

— игла для пункции центральной вены;

— игла хирургическая кожная стерильная с шелковой нитью;

— иглодержатель стерильный;

— пинцет стерильный;

— разовые внутривенные катетеры с проводником;

— банка стерильная, 100 мл.

— стерильная пеленка размером 80 х 45 см с круглым вырезом диаметром 15 см для обкладывания операционного поля;

— перчатки хирургические;

— стерильный перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки по 5 штук).

 

Общие правила пункции и катетеризации магистральной вены с использованием техники по Сельдингеру(рис.3.1).

1. Давление крови в центральной вене, особенно при гиповолемии, может быть отрицательным. В этой связи во время пункции и катетеризации существует риск засасывания в нее воздуха.

Для профилактики воздушной эмболии целесообразно:

а) опустить головной конец стола на 10-30% или поднять ножной конец;

Источник: lektsia.com


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.