Вклинение ствола головного мозга

Дислокационный синдром – серьезное заболевание, при котором мягкое тело мозга сдвигается к твердой структуре. Патология возникает по разным причинам, связанным с изменениями в мозговых тканях. Для оказания помощи больному необходимо как можно раньше обратиться к врачу. Болезнь требует точного диагноза, который подтверждают в неврологическом или нейрохирургическом отделениях больницы.

Причины патологии

Возникновение недуга происходит из-за повышенного внутричерепного давления, которое принуждает отдельные части сжиматься и перемещаться в пустые пространства. Причиной могут быть:

• процессы воспалительного характера;
• отек;
• возникновение новообразований;
• скопление крови внутри черепа;
• грыжи, имеющие врожденное происхождение.

Дислокационный синдром развивается постепенно:

• выпячивается отдельный участок;
• вклинивается;
• ущемляется.

Между черепной коробкой и мозгом есть свободное пространство, которое в некоторых местах сужается и образует щели, углубления или цистерны. Процессы, вызывающие сдавливание мягких тканей мозга, заставляют их выпячиваться в свободные места. Это приводит к образованию венозного застоя, к отеку или небольшим кровоизлияниям.

При дальнейшем развитии событий продолжается и увеличивается сдавливание вен и артерий, застойные явления набирают силу.

В результате застоя и отеков образуются грыжи головного мозга. Ухудшение состояния больного зависит не от появления выпячивания, а от того, насколько свободен кровоток в защемленной части. Во время ущемления сдавленные сосуды прекращают функционирование.

Классификация и основные симптомы

Дислокационные синдромы разделяют по-разному. В специальной литературе встречаются девять наименований, но наиболее распространены первые четыре из нижеприведенного списка.

Разделение патологии на виды

1. Дислокация полушария мозга.
2. Височная дислокация.
3. Смещение мозжечка.
4. Дислокация миндалин мозжечка.
5. Смещение полушарий мозжечка.
6. Заполнение цистерн моста.
7. Дислокация задней части мозолистого тела.
8. Смещение извилин лобной части.
9. Смещение снаружи.

Основные симптомы

Дислокационный синдром – тяжелое заболевание. Человек впадает в бессознательное состояние, нередко переходящее в кому. Это случается из-за инсульта, травмы головы, отека. Длительный рост опухоли или кисты также ведет к смещению мягких тканей мозга, болезнь становится затяжной. Пациент находится в сознании, только симптомы свидетельствуют о неполадках:

• боли в голове, имеющие тенденцию к усилению;
• тошнота, переходящая в рвоту;
• ухудшение зрения, носящее периодический характер;
• судороги;
• частые обмороки вплоть до комы.

Смещения бывают:

• по горизонтальной линии – боковая дислокация, когда участок мозга смещается под отросток в виде серпа;
• по вертикальной линии – аксиальная дислокация, когда смещение происходит в большое отверстие в области затылка.

Смещение по оси может быть в одном и в двух направлениях. Иногда под вертикальной дислокацией понимают смещение мозга в большое затылочное отверстие. Латеральная дислокация головного мозга развивается при объемных образованиях, которые располагаются сбоку головного мозга. Обычно затяжные изменения начинаются с горизонтального смещения.

Поперечная дислокация

Интра-аксиальные и экстра-аксиальные поражения головного мозга оказывают серьезное воздействие на паренхиму органа и приводят к поперечной дислокации срединных структур. Этому способствуют опухоли, кровоизлияния, абсцессы. Происходит вклинение под серп большого мозга или дислокация срединных структур головного мозга. Это ведет за собой ишемическое поражение и нарушение циркуляции цереброспинальной жидкости, заключенной в цистернах.

Продольная дислокация

Когда человек получает черепно-мозговую травму, происходит смещение между атлантом и аксисом, которое носит название атланто-аксиальная дислокация. Сложные нарушения в тканях чаще всего смещаются вперед. Сломанные кости черепа сдавливают спинной мозг и его важные сосуды.

Если до получения травмы у пациента присутствовали аномальные изменения в шее и затылке, то обязательно возникнут травматические дислокации.

Неврологические нарушения сдавливают спинной мозг, спинномозжечковые пути, позвоночные артерии. Пациент испытывает:

• постоянное кружение головы;
• непрекращающийся шум в ушах;
• сильные головные боли;
• нарушение зрения.

Зависимость дислокационного синдрома от гипертензии

Давление внутри черепа напрямую связано с увеличением объема внутричерепной жидкости. Это состояние оказывает компрессию на ствол головного мозга, который выпячивается в естественные пустоты черепа. Смещение органа из-за повышенного давления называют гипертензионно-дислокационным синдромом.

Ствол головного мозга имеет коническую форму, поэтому он не только выпячивается, но и вклинивается в свободные места вместе с сосудами и артерией. Смещения ствола провоцируют обмороки и кому.

Диагностика патологии

Признаки недуга можно спутать с другими заболеваниями. Поэтому для диагностики применяют следующие методы:

1. МРТ – выявляет мелкие кровоизлияния, поражения черепных нервов, повреждение головного мозга из-за недостатка кислорода.
2. Энцефалография – выявляет серьезность смещения срединных структур мозга.
3. Ангиография – проверка кровеносных сосудов с помощью контрастного вещества.
4. КТ – исследование внутренней структуры головного мозга.

При подозрении на патологию ни в коем случае не проводят пункцию (люмбальная). Это может привести к вклинению из-за падения давления цереброспинальной жидкости. Для пациента возникает угроза смерти. В особенно сложных случаях прибегают к хирургическим операциям.

Необходимое лечение

Лечение начинают с устранения причины, вызывающей дислокацию. Главная задача врача – снятие отека мозга.

Для этого проводят трепанацию черепа. При височно-территориальном смещении как с одной стороны, так и с двух одновременно усиливается внутричерепное давление. Решением проблемы будет проведение трепанации в области виска. После хирургической процедуры уплотненные части не зашиваются.

Для возвращения давления в норму применяют дренаж мозговых желудочков. Это мероприятие дает эффект только в начале заболевания. При боковой дислокации попадание в желудочек затрудняется.

Из не хирургических методов применяют:

• мочегонные препараты;
• средства, поддерживающие основные функции организма;
• умеренную гипотермию;
• глубокую гипервентиляцию, проводимую периодически;
• глюкокортикоиды.

Возможные осложнения и прогноз

Данная патология может иметь неприятные последствия для пациента, например, отек мозга. В молодом возрасте прогноз благоприятный, если лечение начато вовремя. Но и в этом случае люди, пережившие патологию, до конца жизни испытывают последствия недуга. Их серьезность зависит от степени поражения мозга.

Отек продолговатого мозга приводит к нарушению дыхания, проблемам с кровообращением, судорогам, эпилептическим припадкам. После периода реабилитации пациент испытывает головные боли от повышения внутричерепного давления. Снижение трудоспособности изменяет качество жизни в худшую сторону.

Образование спаек внутри черепа влияет на общее состояние человека и вызывает угнетение и депрессию. Если патологию долгое время не лечить, то последствия будут неутешительными.

Рекомендации по предупреждению болезни

Для предотвращения патологии следует:

1. Избегать травм головы. Пользоваться шлемом, катаясь на велосипеде.
2. Не забывать о ремнях безопасности в машине.
3. Отказаться от вредных привычек: алкоголя, курения, наркотиков.
4. Лечить заболевания системы кровообращения своевременно.
5. Предотвращать инфекционные недуги.

Дислокационный синдром способен вызывать серьезные осложнения в организме человека. Только своевременная диагностика и квалифицированное лечение избавят пациента от тяжелых последствий и летального исхода.

Источник: ProSindrom.ru

Суть заболевания

Дислокация головного мозга представляет собой смещение одних структур органа по отношению к другим. Дело в том, что мозг не занимает всего объема черепа. Между этим органом и арахноидальной оболочкой располагается субарахноидальное пространство.

В отдельных местах наблюдается его расширение, которое формирует субарахноидальные цистерны.

При увеличении давления в определенной зоне мозга и черепа происходят процессы смещения. Это означает, что при различных патологиях в развитии дислокационных синдромов принимают участие одни и те же структуры. Можно сказать, что клиническая картина дислокации мозга не связана с этиологией данного процесса.

При этом заболевание может сопровождаться различными симптомами – все зависит от скорости развития недуга, его расположения и степени тяжести.

Сдавление ствола мозга

Поражения
в пределах ствола мозга могут приводить
к раз­витию
комы, либо непосредственно проникая в
центрально распо­ложенные
структуры ствола мозга и разрушая их,
либо путем на­рушения
их кровообращения, которое вызывает
ишемию, некроз или
кровоизлияние. Наиболее частой причиной
такого первичного разрушения ствола
мозга является сосудистая патология
головно­го
мозга, но к сходным нарушениям приводят
также демиелини-зирующие
процессы, опухоли, гранулемы и абсцессы,
которые от­дельно
рассматриваются во второй части этой
главы.

Поражения
задней черепной ямки, располагающиеся
в непо­средственной близости, но не
распространяющиеся на ствол го­ловного
мозга, приводят к развитию коматозного
состояния тре­мя путями: 1) оказывая
на покрышку моста и среднего мозга
не­посредственное давление, ведущее
к развитию ишемии и отеку ретикулярной
активирующей системы;

2) вызывая
направленные вверх вклинения верхней
части червя мозжечка через тентори-альную
вырезку, что влечет за собой сдавление
верхних отделов среднего и промежуточного
мозга; 3) приводя к направленному вниз
вклинению миндалин мозжечка в большое
затылочное от­верстие,
что вызывает сдавление и смещение
продолговатого моз­га.

Подобное поражение задней черепной
ямки, в зависимости от его размера и
локализации, может обусловить одно, два
или все три
из описанных выше сдвигов, а если
поражение достаточно ве­лико
— все три сдвига неизбежны. Такой большой
очаг поражения и
вызванные им смещения структур ствола
мозга показаны на рис.
31.

лочнос
отверстие. Оно смесиио м»яальные^тд1л*
l^,^
двпжениев
ростраль-

II.
Направленное «верх смещение моз*ь ение
переднего отдела червя

иом
направлении самого ^мета
мозжечка переднего
отдела червя вызвало

через
тенториальное отверстие (1Ь).ььлиие
пе^ешеек
поясной извилины Гобо-

зрительных нервов
или перед-

ней
стенки III
желудочка не наолюдаю ™я-
Г0локного
мозга развивается частлч-
III.
Направленное вперм смещеиие е«ола в
,льтатеВКЛИНения
минда-
но
в результате самого Д^яво°3″‘™™
смещается кпереди и сдавливается на
по-
лин.
Ствол головного «озга в целом см ш . ймозгувел1,чены
в ооъеме.

верхпости
ската черепа. Ьак мосл % так и i
етело;3
— гипофиз; 4 — ножка
1
—перекрест зрительных нервов, /: Си1-наrvc;
7 — зрительный бугор; 8 — пла-
воронки;
5 -III
черепной нерв С I-
™ота^ i.,i
, ,0_!.коле1ю
мозолистого тела;
стинка
четверохолмия; 9 — ва™к5’°33°™,тая
перегородка;

и перекрест
зрительных „ервов.

Непосредственное
сдавление

Анатомические
и физиологические механизмы, лежащие
в ос­нове
отека, смещения и сдавленна мозга,
обсуждались в главе 2. При локализации
поражения в задней черепной ямке, как
и при супратенториальных поражениях,
на выраженность клинической симптоматики
в значительной степени влияет скорость,
с которой развиваются
эти изменения.

Однако задняя черепная
ямка из-за ее
меньших размеров обладает и меньшей
способностью противо­стоять объемным
патологическим процессам. Поэтому
увеличива­ющиеся
в размерах субтенториальные очаги
поражения вызыва­ют
нарушение функций соседних или отдаленных
нормальных тканей даже чаще, чем это
происходит в супратенториальном от­деле.

Соответственно такие обширные или
быстро развивающиеся объемные
процессы, как кровоизлияния в мозжечок
или его ин­фаркты, часто связаны с
развитием комы, главным образом из-за
отсутствия
достаточного времени для других структур
задней че­репной
ямки, таких, как непосредственно мозг,
спинномозговая жидкость
и кровеносные сосуды, чтобы восстановить
свой объем и
компенсировать воздействие очага
поражения.

В противополож­ность
этому медленнее развивающиеся
патологические процессы достигают
иногда равного или большего размера и
приводят к значительным деформациям
ствола мозга, не сопровождаясь на­рушением
сознания. Однако рано или поздно сдавление
ствола головного
мозга непосредственно разрушает нервную
ткань и де­формирует кровеносные
сосуды, приводя к развитию ишемии.

Направленное
вверх транстенториальное вклинение

При
избирательном расширении тканей задней
черепной ямки может
возникнуть направленное вверх вклинение
мозжечка и про­межуточного
мозга через тенториальную вырезку. Это
приводит к
сдавлению дорсальной поверхности
промежуточного мозга и прилежащих
сосудов и вызывает изменения в среднем
мозге и ок­ружающих
структурах, отток крови от которых
осуществляется по центральным церебральным
венам [2].

Деформируется задний отдел
III
желудочка и возникает угроза закупорки
сосудов. Ток спинномозговой
жидкости может быть блокирован либо
вследст­вие
закупорки водопровода мозга, препятствующей
движению спинномозговой
жидкости из боковых желудочков в
каудальном направлении,
либо в результате облитерации мостовой
и окружаю­щих
цистерн, мешающей току спинномозговой
жидкости в рост­ральном направлении
— от задней к передней черепной ямке
над поверхностью мозга.

няющийся
на нейтрализацию и компенсацию
направленного вверх вклинения снизу.
Наконец, направленным вверх вклинением
у на­мета
мозжечка могут быть сдавлены верхние
мозжечковые артерии, результатом
чего может быть инфаркт верхних отделов
мозжечка,

Направленное
вверх тенториальное вклинение при
объемных патологических процессах в
задней черепной ямке возникает ча­сто.
Vastine,
Kinney
[52] наблюдали смещение шишковидной
же­лезы
вверх у 5 из 15 их больных с субтенториальными
глиомами и в 22%
случаев у 28 больных с невриномами
слухового нерва.

В
нескольких недавних сообщениях содержится
обзор радио­графических
изменений, происходящих в результате
направлен­ного вверх вклинения
мозжечка через тенториальную вырезку.
Wackenheim
с соавт. описывают ангиографические
признаки на­правленного вверх вклинения
мозжечка и подчеркивают, что ве­дущим
признаком при постановке диагноза
является смещение вверх верхней вены
червя мозжечка [53].

Eisenberg,
Sarwar
при­водят
данные вентрикулографии одного больного,
у которого вкли­нение
возникло в связи с лечением гидроцефалии
методом шун­тирования с низким
сопротивлением [16]. Эти авторы подчер­кивают
наличие подъема и деформации задней
части III
желу­дочка
с облитерацией пинеального и
супрапинеального карманов.

Osborn
с соавт. описали данные КТ при
транстенториальном вклинении
в восходящем направлении [40]. По наблюдениям
этих
авторов, направленное вверх вклинение
вызывает на ранних стадиях
сдавление и легкое заднее уплощение
цистерны четверо­холмия.
По мере нарастания вклинения цистерны
постепенно все более
деформируются и, наконец, полностью
затемняются вкли­нившимся
червем мозжечка. У большинства
обследованных ими больных
возникала обструктивная гидроцефалия.

Направленное
вниз вклинение в большое затылочное
отверстие

В норме
миндалины мозжечка могут выступать в
цервикаль-ный канал на расстояние до 2
см [23], и на 5 из 6 препаратов мозга в норме
на нижней поверхности мозжечка против
большо­го затылочного отверстия
наблюдается желобок. У больных со
сдавленней в области отверстия желобок
углубляется и распро­страняется более
вентрально, включая ткань мозжечка с
обеих сторон
продолговатого мозга.

Если такие больные
остаются в жи­вых
достаточно долго, то развивается инфаркт
миндалин продол­говатого мозга и
верхней части спинного мозга. Однако
такая си­туация
является исключительной. Обычно вклинение
в большое затылочное
отверстие с компрессией продолговатого
мозга приво­дит
к фатальному прекращению дыхания и
кровообращения на­столько
быстро, что морфологические изменения
оказываются не-

значительными, н
это создает трудности для патологоанатома.
С физиологической точки зрения развитие
комы при сдавлении мозга в области
большого затылочного отверстия связано
с аноксией, вторичной по отношению к
расстройствам дыхания и кро­вообращения,
и непосредственно не является результатом
сдавления продолговатого мозга.

Формы и виды синдрома

В медицине принято выделять несколько разновидностей дислокационных синдромов, выделяют следующее:

• смещение мозговых полушарий под серповидный отросток;
• височно-тенториальное смещение;
• смещение миндалин мозжечка в районе кости затылка;
• смещение мозгового моста, которое проходит через отверстие намета мозжечка;
• смещение извилин лобной зоны в направлении цистерны перекреста;
• заполнение средних и боковых цистерн моста;
• мозжечково-тенториальное смещение;
• смещение задней области мозолистого тела в дорсальном направлении в цистерну с таким же названием;
• наружная дислокация.

Врачи выделяют несколько этапов развития дислокационного синдрома. К ним относят следующее:

• выпячивание;
• вклинение;
• ущемление.

При выпячивании определенной зоны ткани мозга в большое отверстие, которое находится в районе затылка или в щели, на нем появляется венозный застой. Следствием данного процесса может стать локальный отек и небольшие кровоизлияния.

Вклинение не приводит к прекращению прогрессирования симптомов локального отека. В результате данного процесса увеличиваются размеры патологического очага. Более того, он приобретает грыжевидную форму.

Симптоматика

Данная патология обычно сопровождается состоянием комы у пациента. Однако потеря сознания наблюдается не всегда.

К примеру, если к нарушению привел внезапный процесс, отек мозга или инфекционное поражение нервной системы, человек может оставаться в сознании.

К развитию дислокации мозга могут приводить и другие факторы, под воздействием которых аномальный процесс протекает более медленно.

Обычно для него характерны такие симптомы:

• судороги;
• временное или постоянное падение зрения;
• выраженные головные боли;
• частая рвота и тошнота.

Диагностика и лечение

Основной целью лечения является устранение причины развития заболевания. Только это позволит сделать терапию максимально эффективной. Чтобы решить эту задачу, нужно провести тщательную диагностику.

Как правило, она включает следующие виды исследований:

1. Эхоэнцефалография – позволяет оценить уровень смещения срединных структур в том или ином направлении. При этом важно понимать, что результаты эхоэнцефалографии позволяют заподозрить лишь боковую форму патологии, при которой полушарии мозга смещаются под серповидный отросток. А вот аксиальную дислокацию данное исследование не выявляет.
2. Ангиография.
3. Компьютерная томография.
4. Магнитно-резонансная томография.

Чтобы справиться с данным нарушением, прежде всего нужно устранить причины его появления. К нехирургическим методам, которые применяются при развитии дислокационных синдромов, стоит отнести следующее:

• барбитуровый наркоз;
• периодическая глубокая гипервентиляция;
• умеренная гипотермия;
• применение глюкокортикоидов.

Если у человека развивается отек мозга и процессы, которые провоцируют дислокацию мозга, проводится хирургическое вмешательство. В данном случае по жизненным показаниям может выполняться декомпрессивная трепанация черепа.

Чтобы справиться с патологическим очагом, нужно выполнить достаточно широкую трепанацию – не менее 5 на 6 см. Она непременно должна быть декомпрессивной. При этом вовсе не обязательно осуществлять резекционное вмешательство.

При развитии височно-тенториального вклинения трепанация осуществляется в височно-теменной зоне, причем ее следует делать как можно ниже. Если наблюдается двусторонняя клиническая картина, вмешательство проводят с двух сторон. После удаления аномального очага твердая оболочка мозга не подлежит зашиванию.

Помимо этого, для уменьшения давления внутри черепа и снижения угрозы развития опасных для жизни процессов выполняют дренирование желудочковой системы. Для этого осуществляется пункция переднего или заднего рога. Делать ее нужно из стандартных точек – Денди или Кохера.

Эффективность пункции будет выше, если осуществить дренирование на ранних стадиях развития вклинения. Если наблюдается боковое смещение желудочков, попасть в нужную область достаточно сложно.

Если же выполнить пункцию гидроцефального желудочка в области, противоположной очагу поражения, есть риск нарастания проявления дислокации и прогрессирования витальных нарушений.

Осложнения и прогноз

Если своевременно не принять необходимые меры, дислокация мозга может стать причиной опасных последствий для здоровья. Основным из осложнений является отек органа.

На начальном этапе развития данная аномалия имеет обратимый характер, однако по мере развития мозговые структуры подвергаются необратимым изменениям. Как следствие, наблюдается гибель нейронов и разрушение миелиновых волокон.

Поскольку данные нарушения имеют стремительный характер, полностью справиться с последствиями отека удается лишь при условии своевременно оказанной помощи. Причем данное утверждение справедливо лишь для молодых и здоровых пациентов.

В большинстве случаев у людей, которые остались в живых, навсегда остаются проявления перенесенного состояния. Они могут иметь разный характер и степень тяжести – все зависит от локализации патологии. Итак, последствия могут быть следующими:

1. При локализации отека в продолговатом мозге, в котором расположены основные центры жизнеобеспечения, могут наблюдаться такие осложнения, как нарушения дыхания, проблемы с кровоснабжением, судорожный синдром, эпилепсия.
2. Даже после адекватной терапии у человека может наблюдаться повышенное внутричерепное давление, значительно ухудшающее качество его жизни. Дело в том, что данное состояние сопровождается головными болями, нарушением сознания, утратой ориентации во времени, снижением качества коммуникации. Пациент может страдать от повышенной сонливости и заторможенности реакций.
3. Большую опасность представляет защемление и смещение ствола мозга. Данное состояние может привести к развитию паралича и даже к остановке дыхания.
4. После терапии и курса восстановления у многих людей сохраняются спаечные процессы между мозговыми оболочками. Также они могут локализоваться в ликворных пространствах и мозговых желудочках. Это нередко провоцирует головные боли, депрессии, нарушения в нервно-психической сфере.
5. При длительном отеке мозга и отсутствии лечения могут наблюдаться нарушения работы органа и снижение интеллектуальных возможностей человека.

В целях предупреждения нарушения

Чтобы не допустить развития дислокационного синдрома, необходимо соблюдение следующих правил:

• защищать голову в любых опасных ситуациях – при езде на велосипеде, мотоцикле, при занятиях активными видами спорта;
• всегда использовать ремни безопасности при поездках в автомобиле;
• следить за питанием и весом, исключить вредные привычки;
• предотвращать инфекционные поражения головного мозга;
• придерживаться правил безопасности при подъеме в горы;
• вовремя лечить патологии системы кровообращения.

Дислокация головного мозга – достаточно опасное состояние, которое представляет реальную угрозу для жизни. Потому так важно своевременно обращаться к врачу при любых подозрениях на данную патологию.

Источник: yu-service.ru

Клиника. Различают три основные разновидности вклинений участков мозга и сдавления моз-гового ствола: височно-тенториальное, моз-жечково-тенториальное и вклинение миндалин мозжечка в затылочно-шейную дуральную воронку.

Височно-тенториальное вклинение представляет собой выпячивание в отверстие мозжечкового намета участка височной доли. При этом сдавливаются оральные отделы ствола и блокируется водо-провод мозга. Возникает острая водянка III и боковых желудочков мозга, что усиливает и без того вы-сокое давление над мозжечковым наметом, способствуя еще большему смещению участков височных долей в тенто-риальное отверстие, сдавлению и деформации оральных отделов ствола.

Височно-тенториальное вклинение претерпевает три фазы развития. Первая фаза (стадия полной клинической компенсации) может протекать бессимптомно либо сопровождаться признаками повыше-ния внутричерепного давления над мозжечковым наметом в виде головных болей, расширения вен глазного дна, истощаемости психических функций. При второй фазе констатируются расстройства психики и вестибулярных функций. Изменяются кожные и сухожильные рефлексы, нарастает головная боль, которая становится более интенсивной и постоянной. Появляются застойные диски зрительных нервов. Возможны общие судорожные припадки. В третьей фазе развития гипертензионного синдрома обнаруживаются оглушенность, аспонтанность, безучастность к окружающему, психическая и физиче-ская истощаемость, расстройства памяти и ориентировки в пространстве. Головная боль почти посто-янная. Застойные диски выражены резко. Кожные и сухожильные рефлексы снижены.

Такое нарастание симптоматики внутричерепной гипертензии свидетельствует о возможности ви-сочно-тенториального вклинения, на что указывает прежде всего появление патологической сонливости, рвоты, глазодвигательных расстройств (миоз, анизокория). В более тяжелых случаях изменяются дыхание (хриплое, прерывистое) и сердечная деятельность (брадикардия, тахикардия).

Мозжечково-тенториальное вклинение возникает при процессах в задней черепной ямке. Участок мозжечка выпячивается между свободным краем мозжечкового намета и четверохолмия. Это вклинение, сдавливая и деформируя ствол, может сопровождаться стволовыми нарушениями, крайне опасными для жизни.

Клиническая картина мозжечково-тенториального вклинения характеризуется появлением симпто-мов поражения оральных отделов ствола: патологической сонливости, сопора, комы, мидриаза, отсут-ствием реакции зрачков на свет. Возможно развитие горметонии или децеребрационной ригидности. Резко выражены защитные рефлексы. Периостальные и сухожильные рефлексы первоначально повы-шены, затем угнетены. Патологические симптомы могут выявляться с двух сторон.

В дальнейшем к верхнестволовым признакам присоединяются нижнестволовые, характеризующиеся поражением каудальной части моста и продолговатого мозга (кома, шумное, стерторозное дыхание или типа Чейн — Стокса). Пульс и сердечная деятельность первоначально угнетены, затем наступает тахи-кардия, ослабление пульса и падение артериального давления. Кожа и видимые слизистые становятся синюшными.

Перечисленные симптомы развиваются на фоне общего повышения внутричерепного давления и симптомов очагового поражения образований задней черепной ямки (мозжечок, ствол, черепные не-рвы).

Вклинение миндалин мозжечка в затылочно•-шейную дуральную воронку — самый частый исход опухолей головного мозга и кровоизлияний в полушария мозжечка. Наиболее часто это вклинение наблюдается при опухолях задней черепной ямки. Вклиниваясь между каудальной частью продолгова-того мозга и затылочно-шейным кольцом, миндалины плотно охватывают и сдавливают с дорсальной поверхности эту часть ствола. При этом возникают отек-набухание головного мозга и расстройства мозгового кровообращения, приводящие к гипоксии мозгового ствола.

Клиника остро возникающего сдавления каудального отдела ствола отличается приступообразным развитием гидроцефальных атак, проявляющихся резким усилением головных болей, преходящей глухотой и слепотой, внезапным нарушением ритма дыхания и его остановкой. Вне приступов со-знание больного сохраняется, а расстройства дыхания отсутствуют.

Для сдавления продолговатого мозга, развивающегося быстро, характерны остановка спонтанного дыхания, цианоз кожи и видимых слизистых, преходящее усиление сердечно-сосудистой деятельности с последующим падением ее, широкие, не реагирующие на свет зрачки, мышечная гипотония и арефлек-сия.

Реже наблюдаются медленно нарастающие смещения ствола, для которых типичны боли в затылке, ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, вынужденное положение головы, оживление периостальных и сухожильных рефлексов, парезы конечностей и проводниковые расстройства чувствительности.

В итоге, хотя вторичный стволовой синдром сложен и вариабелен, его главные симптомы отличаются большим постоянством: прогрессирующие изменения сознания (патологическая сонливость, сопор, кома), дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, зрачковые и глазодвигательные нарушения, расстройства мышечного тонуса и вегетативных функций.

Оказание помощи. Необходимо принять меры, предупреждающие возможное смещение участков мозга и сдавление мозгового ствола. Прежде всего следует добиться понижения внутричерепного дав-ления и устранить неравномерность давления на разных уровнях центральной нервной системы. Это можно достигнуть различными способами, эффективность которых неодинакова.

В первую очередь надо назначить дегидратирующие средства, такие как мочевина, маннит, лазикс, глицерин, раннее применение которых может способствовать не только снижению внутричерепного давления и редислокации смещенных участков мозга, но и обратному развитию витальных нарушений. Чем раньше будут введены эти препараты, тем больший эффект будет от их применения.

Следует знать, что при аноксическом отеке головного мозга в связи с остановкой сердечной дея-тельности или окклюзией мозговых сосудов применение мочевины не даст должного эффекта. В равной мере это относится и к другим дегидратирующим препаратам.

Мочевину назначают в виде 30 % раствора в 10 % водном растворе глюкозы, который вводится со скоростью 40—60 капель в минуту. На одно вливание идет от 20 до 30 г или от 0,4—0,6 до 1,2—1,5 г/кг массы тела. Противопоказаниями для ее применения служат внутричерепные кровоизлияния, выра-женная почечная, печеночная и сердечнососудистая недостаточность. Необходимо помнить и о том, что после окончания дегидратирующего действия мочевины может наблюдаться повышение внутричереп-ного давления до уровня, превышающего исходный («феномен отдачи»).

Полезен также глицерин — внутрь или внутривенно в виде водного раствора с аскорбинатом натрия. При сохраненном сознании глицерин можно давать внутрь, при бессознательном состоянии вводить в желудок при помощи зонда в количестве 30—50 мл на 100 мл воды или сока 2—3—4 раза в сутки. Глицерин значительно снижает внутричерепное давление. Более эффективно внутривенное введение глицерина. Однако это нередко вызывает гематурию. Особого внимания заслуживает следующий рас-твор: глицерина 30 г, аскорбината натрия 20 г, физиологического раствора 50 г. Внутривенное введение этого раствора со скоростью 80—110 капель в минуту из расчета 2 мл/кг массы тела сопровождается выраженным понижением внутричерепного давления.

Хорошим дегидратирующим эффектом обладают также маннит, эта-криновая кислота.

Полезно применение и других средств: магния сульфата (5—10 мл 25 % раствора внутримышечно), эуфиллина (1—2 мл 2,4 % раствора внутримышечно или 10 мл 2,4 % раствора внутривенно). С дегид-рати-рующей целью используют глюкокортикоиды: преднизолон, дексаметазон, применяют барбиту-раты (нембутал внутривенно).

При высоком внутричерепном давлении рекомендуется извлекать ликвор. Делается это посредством люмбальной пункции, но при наличии даже начальных признаков дислокации участков мозга пункция может оказаться весьма опасной, так как снижение давления в субарахноидальном пространстве спин-ного мозга способствует возникновению смещений и ущемлений мозгового ствола. А это может привести к гибели больного. Если имеются признаки внутричерепной гипертензии и низкого давления в субарахноидальном пространстве спинного мозга, полезно ввести в него 25—50 мл физиологического раствора. На некоторое время это приостановит нарастание дислокационных явлений.

Разумное применение перечисленных средств в ряде случаев может предупредить смещение и сдавление мозгового ствола и даст возможность выиграть время, необходимое для оказания радикальной помощи в условиях специализированного неврологического или нейрохирургического отделе-ния.

Оказание помощи при расстройствах дыхания, обусловленных вторичным стволовым синдромом, зависит от своеобразия этих расстройств.

При возбуждении деятельности дыхательного центра показан аминазин (1—2 мл 2,5 % раствора в 5 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина внутримышечно или в 10 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно), про-медол (1—2 мл 1 % раствора внутримышечно), смеси из аминазина и промедола в указанных дозах, пипольфен (1—2 мл 2,5 % раствора внутримышечно), димедрол (1—2 мл 1 % раствора внутримышечно) или инъекции барбитуратов (гексенала 5—6 мл 10 % раствора, барбамила 5—6 мл 5 % раствора внут-римышечно).

Если имеются стволовые симптомы и, неустойчивость артериального давления, целесообразно «от-ключить» дыхательные мышцы от перевозбуждения дыхательного центра диплацином (из расчета 1,5—2 мл/кг массы тела в виде 2 % раствора внутривенно) в среднем 0,002 г/кг массы тела или смесью из диплацина (0,1 г) и тиопентала-натрия (10 мл 2,5 % раствора), которую медленно вводят в вену.

При остановке спонтанного дыхания необходимо сделать туалет верхних дыхательных путей и проводить искусственное дыхание любым способом, которым владеет врач, с последующей интубацией, трахео-стомией и переводом больного на ИВЛ.

В случае сочетания гипоксии, гипертермии и тонических судорог стволового происхождения наряду с ИВЛ применяют обдувание обнаженного тела больного вентилятором, укладывание пузырей со льдом на области магистральных сосудов и голову, внутривенное вливание охлажденных растворов, внутри-венные и внутримышечные инъекции 5—10 мл 4 % раствора амидопирина, подкожные или внутримышечные инъекции 1—2 мл 1 % раствора промедола и димедрола.

Если ослаблено или прекратилось дыхание, используют цититон (0,5—1 мл внутривенно или внут-римышечно), лобелина гидрохлорид 0,5—1 мл 1 % раствора внутривенно, внутримышечно медленно. Однако для больных с поражением головного мозга, осложненным вторичным стволовым синдромом, средства, возбуждающие деятельность дыхательного центра, оказываются не только не эффективными, но подчас нежелательными.

Если расстройства сердечно-сосудистой деятельности сопровождаются симптомами раздражения сосудо-двигательного центра, то первоначально следует применять препараты, понижающие его воз-будимость: резерпин по 0,00025—0,0005 г внутрь, в случае необходимости 2—3 раза в день, аминазин по 0,025 г внутрь или 1—2 мл 2,5 % раствора внутримышечно, мепазин (по 0,025 г внутрь 2—3 раза в день). Одновременно с этим внутривенно капельно вводят 100—200 мл жидкости Асратяна по 15—20 капель в минуту либо 200—300 мл глюкозо-новокаиновой смеси (равные количества 5 % раствора глюкозы и 0,25 % раствора новокаина) со скоростью 40 капель в минуту.

В случае неэффективности вливаний следует назначить ганглио-блокирующие средства. Для про-лонгирования их действия используют димедрол (1—2 мл 1—2 % раствора подкожно), кордиамин (1—2 мл подкожно), адреналин (1 мл 0,1 % раствора подкожно), мезатон (0,3—1 мл 1 % раствора подкожно или внутримышечно), норадреналин (1 мл 0,1 % раствора подкожно).

Если обнаружена недостаточная эффективность перечисленных средств, положительный вазопрес-сорный результат может быть достигнут введением питуитрина (1—2 мл подкожно или внутримышеч-но). Более длительное повышение тонуса сосудов и сердечной мышцы достигается массивными и дли-тельными внутриартериальными и внутривенными переливаниями крови (до 500 мл) и назначением небольших доз сердечнососудистых средств.

При длительном снижении артериального давления и неэффективности перечисленных мероприятий назначают гидрокортизон и АКТГ: вливают в вену 50 мг гидрокортизона в 200 мл 5 % раствора глюкозы и одновременно внутримышечно вводят 25 Ед АКТГ.

Чтобы предупредить и устранить витальные расстройства у больных с поражениями головного мозга, желательно придерживаться такой последовательности в проведении реанимационных мероприятий.

1. Восстановить проходимость верхних дыхательных путей.

2. Наладить искусственное дыхание, быстро заинтубировать больного и ввести воздуш-но-кислородную смесь под давлением.

3. Провести непрямой массаж сердца.

4. Ввести адреналин или норадреналин (0,5—1 мл 0,1 % раствора) в полость левого желудочка, что следует делать только после устранения глубокой гипоксии миокарда при помощи массажа серд-ца.

5. При отсутствии сокращений сердца ввести в полость желудочка кальция хлорид (5 мл 10 % рас-твора).

6. Усилить массаж сердца при появлении слабых сокращений его.

7. Внутривенно или внутриартериально ввести 250 мл крови, а в случае необходимости продолжать массаж сердца и искусственное дыхание.

8. Устранить возникшие фибрилляции с помощью дефибриллятора, а при его отсутствии ввести в полость желудочка кальция хлорид (1 мл 7,5 % раствора на 1 кг массы тела), новокаин (5—10 мл 1 % раствора).

Разумеется, назначение лечебных мероприятий и последовательность их проведения зависят от об-щего состояния больного и причин возникновения нарушений сердечно-сосудистой деятельно-сти.

Перечисленные мероприятия могут оказаться неэффективными у больных со смещениями и сдав-лениями ствола мозга до тех пор, пока не будут устранены эти осложнения. Поэтому меры по их лик-видации должны быть приняты незамедлительно. Так как прежде всего прекращается спонтанное ды-хание, а сердечно-сосудистая система еще продолжает функционировать, то необходимо срочно сделать интубацию и наладить ИВЛ. Промедление может привести к аноксии головного мозга, что отрицательно скажется и на сердечно-сосудистой деятельности.

Однако искусственное дыхание и удовлетворительное состояние сердечно-сосудистой системы не устраняют угрозу для жизни больного, если дислокационные явления не будут ликвидированы. У больных с каудальным смещением мозгового ствола, а особенно при вклинении его в большое заты-лочное отверстие, это может быть достигнуто одномоментным эндолюмбальным вливанием 30—80 мл изотонического раствора натрия хлорида. Таким образом нередко удается восстановить прекратившуюся сердечную деятельность. К сожалению, спонтанное дыхание при этом обычно не восстанавливается, поэтому больной нуждается в проведении ИВЛ.

В случае появления первых признаков дислокации ствола при внутричерепной гипертензии не сле-дует ждать, когда спонтанное дыхание прекратится, а проводить эндолюмбальные вливания указанного раствора для профилактики. Еще лучше наладить систему для постоянного поддержания давления в субарахноидальном пространстве спинного мозга на должном уровне: оно должно быть на уровне внутричерепного или несколько выше его.

БУЛЬБАРНЫЙ И ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЙ ПАРАЛИЧИ

Источник: med-books.info