Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда

По данным Всемирной организации здравоохранения на долю ишемической болезни сердца приходится до 60% смертельных исходов от всех видов сердечно-сосудистых заболеваний. Долгое время единственным радикальным средством лечения данной болезни являлась операция аорто-коронарного шунтирования АКШ (введение обходных путей для коронарной артерии), а также транслюминальная баллонная ангиопластика. Начало экспериментальным исследованиям альтернативных методов восстановления кровоснабжения миокарда положили работы 1933-1935 гг. [5]. В них изучалась теоретическая возможность поступления крови в миокард прямо из полости левого желудочка по специально созданным каналам. В 1981 году M. Mirhoseini и M. Cayton [6,7] предложили формировать каналы в миокарде с помощью СО2 лазера. В 1993 г., на конгрессе сердечно-сосудистых хирургов в Барселоне, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) официально была признана третьим альтернативным методом реваскуляризации миокарда.

Первоначально процедура ТМЛР производилась преимущественно одновременно с АКШ и использованием искусственного кровообращения. С созданием новых высокоэнергетичных СО2-лазеров (мощность в импульсе до 1000 Вт) появилась возможность создавать лазерные каналы в миокарде в течение одного сердечного сокращения, то есть выполнять операцию на бьющемся сердце, что послужило новым толчком к дальнейшему развитию метода.

Число подобных операций в мире неуклонно растет. С 300 операций ТМЛР в 1995 году к концу 1998 года выполнено около 4 тысяч, а к 2013 г. до 40 тысяч подобных вмешательств. Проведения процедуры TMLR через световод, введенный с помощью катетера в левый желудочек (световодно-катетерный метод) через прокол в периферической артерии может составить в будущем серьезную конкуренцию лазерно-хирургической методике TMR-процедуры [8].

 

Операции ТМЛР в нашей стране начаты в 1996 г. по инициативе директора Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева, академика РАМН Л.А.Бокерия. Первый отечественный образец высокоэнергетической ЭКГ-синхронизированной лазерной СО2-установки (Геном-4) кардиохирургических систем серии «Перфокор» создан в ИПЛИТ РАН под руководством академика РАН В.Я.Панченко в 1996 [9]. Были разработаны собственные критерии эффективности операции, предоперационные контрольные тесты, определены оптимальные режимы работы лазера и выработаны критерии использования лазерных установок в клинике. Первая операция ТМЛР на бьющемся сердце с помощью СО2-лазера была выполнена 27 апреля 1997 года в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

В процессе операции по методу ТМЛР, в толще сердечной мышцы левого желудочка с помощью мощного лазерного излучения создаются каналы, открывающиеся в полость сердца. Эти каналы способствуют восстановлению кровообращения в ишемизированных зонах миокарда и предотвращают развитие инфаркта миокарда (рис.1). Операция происходит на работающем сердце без использования аппарата искусственного кровообращения, относительно малотравматична, а время непосредственно "лазерной" части не превышает, как правило, 30 минут. В отдельных случаях возможно совмещение метода TMLR и байпасной хирургии.

 

Рис.1 Схема процедуры ТМЛР.

	Манипулятор подводится к открытому работающему сердцу	Лазерный луч пробивает сквозные каналы	Быстрое закрытие каналов коагуляцией с последующим восстановлением кровообращения за счет процесса неоангиогенеза

 

Канал в миокарде формируется за один мощный лазерный импульс или серию коротких импульсов. Импульс синхронизируется с R-зубцом электрокардиограммы (рис. 2.) и может продолжаться до Т-зубца (около 150 мс), т.е. время воздействия излучения ограничено интервалом между двумя сокращениями сердца. В этот момент левый желудочек сердца полностью наполнен кровью, поглощающей часть прошедшего через канал излучения, что предохраняет от повреждения внутренние структуры сердца. При этом риск возникновения наведенной аритмии вследствие ударного воздействия лазерного импульса сводится к минимуму. Вероятность этого, по данным исследователей Texas Heart Institute, составляет для эксимерного лазера 67%, Ho:YAG-55% и СО2 лазера —3%. Показания к процедуре ТМЛР: выраженная клиника стенокардии, наличие в области операции жизнеспособного миокарда или зоны ишемии.

 

Рис.2. Типичная электрокардиограмма сердца человека.

 

 

 

 

 

Классическая гипотеза механизма ТМЛР основывается на миокардиальной циркуляции рептилий, у которых кровь поступает непосредственно из полости левого желудочка. Сегодня в литературе существует несколько теорий, объясняющих эффективность ТМЛР, и наиболее часто обсуждаема концепция ангиогенеза. После ТМЛР в миокарде происходят репаративные процессы, ведущие к образованию фиброза и росту новых сосудов (рис.3.), которые, очевидно, и представляют основу клинического улучшения.

В монографии «Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация» [10] впервые в комплексе освещены все аспекты ТМЛР, начиная с лазеров по ТМЛР и их взаимодействия с тканями до перспектив развития метода.

 

Рис. 3. Рост микрососудов (неоангиогенез) в области лазерного канала.

 

Физико-биологические механизмы перфорации глубоких каналов при процедуре ТМЛР.

 

Процесс формирования глубокого канала под действием высокоинтенсивного лазерного излучения сопровождается разрушением ткани в области воздействия излучения (создается лазерный канал), тепловым и ударно-волновым (механическим) повреждением окружающих канал тканей (рис. 4).

Глубина и степень тепловых повреждений ткани определяется как оптическими и теплофизическими свойствами самих тканей, так и параметрами лазерного излучения. Важным фактором в регуляции размеров зоны термоповреждения (ЗТП) является интенсивность кровотока, который регулирует теплопередачу в области перфорирования. ЗТП включает в себя зону коагуляции и зону некроза — карбонизации.

 

Рис. 4. Эффекты, сопровождающие формирование глубокого лазерного канала в биоткани.

 

 

Изучение коагуляционной зоны с помощью электронной микроскопии показало, что границы области гомогенизации ткани (в результате нагрева лазерным излучением) с размытыми очертаниями клеток и разрушенными кровеносными сосудами совпадают с визуально обнаружимыми границами ткани белесого цвета. Изменение цвета ткани из-за денатурации белка происходит при температуре выше 60 С (60¸70°С для времени нагрева 1 – 100 мс). Более значительный нагрев ткани, до температуры 300-400 С, приводит к ее карбонизации. Размеры зоны карбонизации можно определить визуально (обычный микроскоп), как граничащий с абляционной зоной слой ткани темно-коричневого цвета. Основные компоненты миокарда, мышечные ткани и коллаген, имеют анизатропную субклеточную структуру. Теплопередача вдоль мышечных волокон существенно выше, чем между волокнами, разделенными межклеточным пространством и коллагеном, обеспечивающим термобарьер. Поэтому ЗТП в поперечном сечении лазерного канала имеет неправильную форму, вытянутую в направлении ориентации мышечных волокон.

Перфорация миокарда сопровождается умеренными тепловыми и ударно-волновыми воздействиями на окружающие лазерный канал ткани. При таких давлениях полностью исключается риск наведенной аритмии сердца; при этом возможны локальные микроразрывы стенок канала в связи с низким значением предела прочности мышечной ткани на разрыв, наблюдается формирование «древообразного» теплового воздействия на стенки канала. Результаты измерений степени теплового и ударно-волнового (по акустическому сигналу и давлению отдачи) воздействий на стенки лазерного канала представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Параметры перфорации миокарда импульсами установки серии «Перфокор».

 

T pulse, мс	30-50
E pulse, Дж	20-25
Зона обугливания, мкм	до 30-40
Зона коагуляции, мкм	до 150-200
Давление в канале, атм	до 0,3

 

 

К числу возможных механизмов положительного эффекта ТМЛР относят:

1) воспалительная реакция в ответ на формирование лазерной раны (канала) приводит к регенерации и развитию капилляров;

2) тепловое повреждение ткани в области канала приводит к активации клеточных элементов (тромбоцитов, фибробластов, макрофагов и др.), как источников комплекса факторов роста, в частности, фактора роста сосудистого эндотелия и фибробластов;

3) образование микроразрывов в стенках канала и установление нового уровня потребления кислорода в области канала способствует развитию капилляров;

4) главный механизм – запуск процесса ангиогенеза, который восстанавливает сосудистую структуру сердца.

Согласно гистохимическим исследованиям, при оптимальной совокупности эффектов в области воздействия, обеспечиваемых мощными импульсами СО₂-лазера, в ишемизированной зоне миокарда формируется сеть микрокапилляров (рис. 5). Как показывают результаты клинических применений, как в России, так и за рубежом, именно такой вид лазерного воздействия в настоящее время обеспечивает наилучший клинический эффект.

 

Рис. 5. Микрокапилляры в сердечной мышце (черные точки на срезе препарата) через 140 дней после перфорации.

 

 

 

Модель перфорации биоткани в режиме одиночного импульса.

 

В рамках модели послойного испарения биоткани рассмотрим возможности управления геометрией глубокого лазерного канала, основываясь на подходе [11]. Основное допущение состоит в приближении превалирования скорости испарения биоткани над скоростью отвода тепла из зоны взаимодействия излучения с материалом (кратера). Глубина каждого испаряемого слоя:
, где a — коэффициент поглощения излучения тканью, а h — характерная глубина проникновения излучения в материал.

Испарительный режим имеет место при , где t — характерное время теплоотвода из нагреваемого объема, t — время, которое необходимо для излучения лазером энергии, равной энергии испарения вещества в нагреваемом объеме.

Из уравнения теплопроводности можно показать, что , где — коэффициент температуропроводности ткани (здесь k — теплопроводность, r — плотность, с — удельная теплоемкость).

Учитывая, , где P=I·S — мощность лазерного излучения; I — интенсивность излучения, S — площадь поперечного сечения лазерного пучка; — удельная теплота испарения ткани; r — плотность ткани; V = h·S — нагреваемый излучением объем ткани, получаем условие реализации испарительного режима
, где — пороговая интенсивность излучения, определяемая параметрами биоткани и длиной волны лазерного излучения.

Уравнение динамики образования кратера в испарительном режиме имеет вид:

,

или . (1)

Уравнение для скорости углубления кратера:

(2)

На основе данной модели проведен анализ основных закономерностей формирования глубоких лазерных каналов в водосодержащих мягких биотканях, к которым относится миокард. Параметры лазерного излучения, принятые при расчетах, соответствовали характеристикам лазерной системы «Перфокор».

Как видно на рис. 6а, расфокусировка лазерного пучка по мере удаления от фокальной плоскости приводит к уменьшению плотности мощности излучения и, соответственно, к уменьшению скорости испарения ткани, к прекращению ее перфорации и достижению конечной глубины канала. Использование известного технологического приема – заглубления фокальной плоскости относительно поверхности ткани — приводит к увеличению глубины канала на 5-10% (рис. 6б). При прочих равных условиях большая глубина канала и скорость перфорации будет наблюдаться при использовании длиннофокусных линз, что также дает возможность получения «кинжаловидного» профиля лазерного канала, когда диаметр входного отверстия меньше диаметра канала.

 

Рис. 6. Глубина канала в миокарде в зависимости от

а) длительности импульса. (эксперимент – сердце свиньи in vitro)

б) заглубления фокальной плоскости лазерного луча относительно поверхности биоткани.

 

 

 

 

а) б)

 

Принципиальной особенностью лазерной перфорации мягких биотканей является то, что канал не сохраняет свою форму, и с течением времени «закрывается». Что хорошо видно на экспериментах по перфорации биомоделей на основе желатина как имитатора водосодержащих биотканей (рис. 7).

 

Рис. 7. Лазерный канал в биомодели (80% воды и 20% желатина) после перфорации (а) и через 24 часа (б).

 

а)

б)

Интеллектуальные кардиохирургические лазерные системы серии «Перфокор».

Возможность достижения необходимого эффекта воздействия зависит от энергетических параметров лазерного пучка, времени воздействия, теплофизических характеристик биоткани и ее объема, в котором поглощается энергия излучения. Объем ткани, в котором поглощается энергия лазерного излучения, определяется глубиной проникновения в ткань светового потока, что, в свою очередь, определяется длиной волны излучения.

Для проведения TMЛР в мировой клинической практике рассматривались возможности и эффективность различных лазерных систем, работающих как в режиме одиночного лазерного импульса, так и в импульсно-периодическом режиме с подводом излучения к операционному полю с помощью зеркально-шарнирного манипулятора или оптического волокна. Параметры лазерного излучения, условия проведения TMLR и характеристики формируемых каналов представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Параметры лазеров для TMLR и характеристики формируемого канала [12].

 

Параметр	СО2	Er:ИАГ	Но:ИАГ	Nd:ИАГ	XeCl
Длина волны	10,6	2,94	2,08	1,44	0,308
Длительность импульса	50 мс	800 мкс	600 мкс	500 мкс	150 нс
Энергия в импульсе, Дж	15-40	0,3	1-2	1-2	20-40 мДж
Частота, Гц	моноимпульс		5-20	5-20
Max скорость абляции на импульс, мм		1,24	1,5
Время создания канала	50 мс		4-8 с	4-8 с	3-6 с
Подвод излучения	манипулятор	ZrF4 волокно	кварцевое волокно
Усилие для переме-щения волокна, г	—
Диаметр канала, мм	~1	~1	~1	~1	0,5-1
Размер ЗТП, мкм	³300	100-200	~300	~350	~50
Давление ударной волны, МПа	~3	~9	~10	~10	~500
Геометрия канала	гладкий канал	канал с разрывами стенок

 

Установки серии «Перфокор» для процедуры ТМЛР (рис.8) не имеет аналогов в России и Европе, а по некоторым показателям (энергетическая эффективность, весогабаритные характеристики, стоимость) превосходит единственные подобные системы “Heart Laser-1” и “Heart Laser-2” фирмы PLC Medical System, США [13-14].

Рис. 8. Модификации лазерных кардиохирургических систем серии «Перфокор» с 1996 г. по настоящее время.

 

Таблица 3. Технические характеристики систем для ТМЛР отечественного и американского производства, разрешенных к применению в клинике.

 

Наименование	«Heart Laser 1» PLC Medical System США	«Перфокор» ИПЛИТ РАН Россия	«Перфокор-М» ИПЛИТ РАН Россия
Длина волны излучения, мкм	10,6	10,6	10,6
Энергия в импульсе, Дж	5-80	4-80	4-80
Длительность импульса, мсек	1-99	10-200	10-100
Структура излучения	одномодовая + 30% др.мод	одномодовая чистая	одномодовая чистая
Средняя потребляемая мощность, кВт			0,8
Технический КПД, %			11,5
Расход газовой смеси, н. л./час		<1	<1
Вес, кг
Манипулятор	семизеркальный «Laser Mech»	семизеркальный «Laser Mech»	семизеркальный отечественный
Система дистанцион-ного мониторинга	нет	нет	есть
Год начала выпуска

 

Установки серии «Перфокор» оснащены автоматической системой управления работы установки, регистрации процесса операции, системой синхронизации излучения с ЭКГ пациента. Работы по созданию оборудования и внедрения в клиническую практику метода ТМЛР отмечены Премией Правительства РФ в области науки и техники за 2003 г.

В 2003 г. FDA (Food and Drug Administration) USA признала единственной безопасной системой для процедуры ТМЛР установки на базе мощных СО₂-лазеров. Многолетняя практика применения процедуры TMLR в НЦССХ им. А.Н. Бакулева показала, что общая смертность составила: для СО₂-лазера (7 лет наблюдений) – 4,9%, для XeCl-лазера (3 года наблюдений) – 17,8%, для волоконного лазера «Lason» (3 года наблюдений) – 20,8% [15].

Установки "Нeart Laser 1,2" США созданы на базе СО₂-лазера с быстрой аксиальной прокачкой рабочей смеси и возбуждением высокочастотным разрядом. Такого типа лазеры выпускаются германской фирмой TRUMPF. В основу положена модель TLF 700 turbo.

Рис. 9. Клинические результаты ТМЛР. Динамика функционального класса стенокардии (а) и качество жизни по SF-36 (б) пациентов после ТМЛР с использованием различных типов лазеров (красная линия — СО2 лазер серии «Перфокор» (10,6 мкм), голубая – XeCl лазер(0,308), Nd:YAG (1,06), диодный (0,98).

 

 

Общая летальность

(в сравнении с Европой и Америкой)

 

НЦССХ TLR.Int USA

им. А.Н.Бакулева Registry Trial

 

Интраоперационная 0,6% 6,7% —

Госпитальная 2,6% 9,7% 9%

Отдаленная 2,0% 3,6% 9%

Общая 4,6% 13,3% 18%

Смертность после процедуры ТМЛР.

 

• СО₂ laser 9/600 1.5%

• XeCl laser 5/ 30 16.6%

• Low energy laser « LASON" 4/22 18.2%

 

Клинический опыт применения процедуры ТМЛР в России с использованием отечественной кардиохирургической установки «Перфокор» класса интеллектуальных медицинских систем продемонстрировал высокие результаты: процент смертности (менее 5%) рекордно низок по сравнению с зарубежными данными.

 

var swCatid=5273 Рис.10. Системы для ТМЛР производства США.

«Heart Laser 1» «Heart Laser 2»

 

Литература

1. Wearns J.T., Mettier S.R., Klump T.G., Zschiesche A.B. The nature of the vascular communications between the coronary arteries and the chambers of the heart // Am. Heart. J.,1933, Vol.9, рр. 143-170.

2. Mirhoseini M.M.D., Cayton M.M.. // J. Clinic. Laser Med. and Surg., 1997, 6, 245-253.

3. Mirhoseine M., Cayton M.M.Revascularization of the heart by laser // J. Microsc., 1981, Surg. v.2, pp. 253-260.

4. Скобелкин О.К., Бридикис Ю.Ю. и др. Реваскуляризация миокарда лазерным излучением Вестник хирургии, 1983, стр. 99-102.

5. Амбарцумян Р.В., Бредикис Ю.В., Брехов Е.И., Елисеенко В.И., Здрадовский С.Р., Корепанов В.И., Кошелев Е.П., Маркин Е.П., Обеленюс В.А., Попов Н.Н., Скобeлкин О.К., Чижов Г.К. Применение лазеров в кардиохирургии. // Электронная промышленность, 1984, 10(138), с.49-51.

6. Kathy Kinkade. Heart patients find new hope in transmyocardial revascularization. // Laser Focus World, 1998, vol.34, N.11, pp. 55-57

7. TMR Clinical Peport, Volume 5, 1998.

8. Gaughan R. Lasers make a comeback in treating heart disease. // Biophotonics International, July/August 2000, p. 48-53.

9. V.V.Vasiltsov, V.S.Golubev, E.N.Egorov, V.D.Dubrov, V.Ya.Panchenko et.al. High-power waveguide CO₂ lasers for formation of deep channels in biological tissue, Proc. SPIE, v. 3264,

p.145-154, 1998.

10. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Под ред. Л.А.Бокерия, И.И.Беришвили, Ю.И.Бузиашвили, И.Ю.Сигаева. –М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН, 2001, -183 с.

11. Ivanenko M.M., Hering P., Klein M., Gams E.. Transmyocardial laser revascularization: are new approaches with new lasers possible. TMLR: Management of coronary artery Disease, 1997, Springer, p.p.153-164.

 

 

12. Беришвили И.И., Бокерия Л.А., Васильцов В.В., Панченко В.Я. и др.Мощный волноводный одномодовый СО₂-лазер с диффузионным охлаждением для трансмиокардиальной реваскуляризации // Известия Академии Наук, серия физическая, 1999, т.63, N 10, стр. 2059-2065.

13. Панченко В.Я., Беришвили И.И., Васильцов В.В., Ульянов В.А. и др. Интеллектуальные лазерные медицинские системы для кардиохирургии и онкологии, Альманах клиническоймедицины N 12, 2006 с. 125-128 2006

14. В.Панченко, В.Васильцов, В.Ульянов, Лазерный метод ТМЛР лечения ишемической болезни сердца, Фотоника N 1, стр.14-19.2012

15. В.Я. Панченко,И.И.Беришвили, В.В. Васильцов, В.А. Ульянов, Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация – новый высокотехнологичный метод лечения ишемической болезни сердца, Перспективные материалы, Спец. выпуск (14), февраль 2013 стр. 173-178.

16. Беришвили И.И., Артюхина Т.В.,Вахромеева М.Н., Ульянов В.А., Серов Р.А., Саррджвеладзе Э.Г., Семенов М.Х. Биофизика и гистопатология лазер-индуцированных повреждений миокарда при трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. Лазерная медицина, 2014, т. 18, вып. 3, с. 4-12.

17. В.В.Васильцов, В.Я.Панченко, В.А.Ульянов. Интеллектуальные лазерные системы для кардиохирургии серии «Перфокор». В коллективная монография «Современные лазерные и информационные технологии». Под ред. акад. В.Я.Панченко и проф. Ф.В.Лебедева. М., Интерконтакт Наука, 2015, с. 473 – 500.

 

 

 

Источник: megalektsii.ru

Современные методы реваскуляризации миокарда

Операция АКШ в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии остается на сегодняшний день «золотым стандартом» лечения ИБС. Тем не менее, существует целый ряд современных методов, которые используются для реваскуляризации миокарда в настоящее время.

1. Множественное реваскуляризация миокарда с использованием обеих ВГА

2. Миниинвазивная реваскуляризация миокарда

2.1. Операции без ИК через минидоступ (MIDCAB)

2.2. Операции без ИК через стернотомию (OPCAB)

2.3. Операции по методу port access

2.4. Операции с видеоэндоскопической поддержкой

2.5. Полностью эндоскопическая реваскуляризация миокарда (TECAB)

3. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР)

4. Терапевтический ангиогенез и клеточная терапия

Миниинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ) – операция аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК).

Операция получила распространение с середины 80-х годов России, США и странах Западной Европы. Большиство хирургов, оперирующих на бьющемся сердце (без ИК), проводят реваскуляризацию миокарда через стернотомию (OPCAB – Off-pump coronary artery bypass).

Для работы на бьющемся сердце были созданы специальные устройства, позволяющие стабилизировать ограниченный участок миокарда в той области, где накладывают анастомоз с коронарной артерией. В настоящее время используются два основных типа стабилизатора, один из которых стабилизирует миокард путем локального давления, другой – с помощью вакуума. Наибольшее распространение получила система “Octopus”, основанная на вакуумном принципе.

Разработаны специальные анестезиологические приемы для успешного проведения таких операций. Современные достижения хирургии и анестезиологии позволяют выполнять без ИК шунтирование до 6-ти коронарных артерий.

Преимуществами операций коронарного шунтирования без ИК являются:

1. отсутствие травматических повреждений клеток крови,

2. меньшая длительность операции,

3. более быстрая послеоперационная реабилитация,

4. отсутствие осложнений, связанных с ИК.

Показания к МИРМ такие же как и для реваскуляризации миокарда с ИК. В тоже время существуют и противопоказания, которые не позволяют делать операции без ИК: например, постинфарктная аневризма левого желудочка, врожденный или приобретенного порок сердца, требующего хирургической коррекции.

Транмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР)

ТМЛР предназначена для больных с диффузным поражением коронарных артерий, которым невозможно выполнить прямую реваскуляризацию миокарда. В процессе такой операции в толще сердечной мышцы левого желудочка с помощью лазерного излучения формируются каналы, открывающиеся в полость сердца. Такое воздействие на миокард стимулирует формирование новой сосудистой сети, за счет которой компенсируется перфузия миокарда и устраняются явления ишемии, не смотря на имеющееся сужение коронарных артерий.

Положительный клинический эффект объясняют также механизмом симпатической денервации сердца, поскольку лазерное воздействие приводит к разрушению миокардиальных аксонов и к устранению болевого импульса. В последнее время положительный механизм воздействия ТМЛР связывают со стимуляцией ангиогенеза. В нашей стране пионером клинического использования ТМЛР является академик РАМН Л.А.Бокерия. В НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева ТМЛР используется в двух вариантах: изолированно и в сочетании с АКШ (при диффузном поражении одного из коронарных сосудов).

Терапевтический ангиогенез и клеточная терапия

В действительности речь идет о хирургических процедурах. Сущность этого новейшего метода лечения ИБС заключается в генетическом воздействии на эндотелий, приводящем к его пролиферации и образованию новых сосудов. Воздействие производят путем переноса генетической информации в клетку с помощью переносчиков, в качестве которых используют некоторые вирусы и плазмидные комплексы. В клетке происходит считывание генетической информации и синтез белка, так называемых ангиогенных факторов, важнейшими из которых являются васкулоэндотелиальный фактор роста (VEGF) и фибробластный фактор роста (FGF). В 1998 году они были впервые использованы в клинической практике для стимуляции ангиогенеза у больных с диффузным поражением коронарных артерий. Ангиогенные факторы вводят непосредственно в миокард с помощью шприца при выполнении операции АКШ или ТМЛР. Существуют и катетерные методы введения этих факторов (эндокардиальный и интракоронарный).

Другой новый подход к лечению коронарной болезни заключается в использовании клеточных технологий, то есть во введении в миокард стволовых клеток, а точнее, мононуклеаров – предшественников эндотелиоцитов. Считается, что это может привести к формированию новых сосудов, которые позволят компенсировать дефицит коронарного кровотока при диффузном поражении коронарных артерий. Результаты использования этих методов нуждаются в дальнейшем изучении.

Источник: heart-master.com

5.4. Правила ведение послеоперационного периода.

Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование при неосложненном| течении не нуждаются в длительной госпитализации|. Как правило, больной выписывается уже на третьи сутки после вмешательства с соответствующими рекомендациями, касающимися |с| профилактики тромботических| осложнений|усложнения|. Следует в ближайший период уделить внимание возможности развития ОИМ и в более| поздний — рестенозу коронарной артерии.

Шунтирующие операции на коронарных артериях нуждаются во всех общих принципах послеоперационного ведения больных оперируемых на сердце: мониторинг жизненно важных| систем и коррекция их нарушений, инфузионно-трансфузионная| терапия, антибиотикопрофилактика|, антикоагулянтная терапия, обезболивание, симптоматическое|симптоматичное| лечение.

5.5.1. Лечение оим.

У всех больных с подтвержденным или предполагаемым ОИМ устанавливается система для внутривенных вливаний; обычно используется раствор D5W|; солевые растворы лучше не применять во избежание перегрузки|перегружения| натрием и застоя в легких. Центральное венозное давление при ОИМ не может служить надежным показателем объемного статуса или нарушения функции сердца. Сердечный мониторинг осуществляется квалифицированным персоналом. Все больные обеспечиваются дополнительным кислородом. Больным с повышенной чувствительностью к|до| кислороду в анамнезе или с хроническим обструктивным заболеванием легких следует давать низкие концентрации (2 л/мин, или 24%), а всем остальным — высшие концентрации (4-6 л/мин, или 40%). Тяжелая|трудная| гипоксия или гиперкапния часто требует проведения эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции; лучше применять объемноциклический| респиратор, поскольку изменение|смена| податливости легочной ткани может препятствовать функционированию респиратора, регулируемого давлением. Необходимо ликвидировать имеющиеся нарушения кислотно-щелочного равновесия, поскольку они играют определенную роль в возникновении аритмии.

Ввиду|принимая в внимание| опасности пропуска диагноза ОИМ многие|многие| врачи склонны|подверженные| к|до| гипердиагностике ишемии миокарда и отека «легких» больных (на всякий случай) в стационар. Практика многих клиник предусматривает госпитализацию в отделение интенсивной терапии всех больных с загрудинными болями (для «исключения инфаркта миокарда»). Недавние исследования показали, что некоторые|некие| группы таких больных редко нуждаются (или совсем не нуждаются) в мероприятиях, осуществляемых в отделениях интенсивной терапии; внутрибольничная смертность среди них очень небольшая. Больные с ОИМ или нестабильной стенокардией, с постоянной болью, изменениями|сменой| на ЭКГ, аритмиями или гиподинамическими осложнениями|усложнением|, часто требуют интенсивной терапии, и их пребывание в соответствующем отделении полностью|вполне| оправдано. Больные же с нестабильной стенокардией и нормальной ЭКГ без аритмий и гиподинамических осложнений|усложнения| могут быть госпитализированы в обычные отделения; у них можно осуществлять|свершать| мониторинг, не боясь увеличения внутрибольничной смертности. Аналогично этому пациенты с нормальной ЭКГ, которые поступают для «исключения инфаркта миокарда», могут быть без опасения|опаски| госпитализированы|заключает| в обычные отделения. Больных с нестабильной стенокардией после стабилизации гемодинамики и снятия ишемической боли в течение|на протяжении| 24 часов также можно безбоязненно перевести из|с| отделения интенсивной терапии в обычную палату. Это касается и пациентов с|с| относительно нетяжелым инфарктом миокарда, которые|какие| в течение|на протяжении| 24 ч больше не чувствуют ишемическую боль.

Считается, что оптимальная частота сердечных сокращений на ранней стадии ОИМ должна находиться в пределах 60-90 уд/хв. Многие врачи рекомендуют догоспитальное| (или в машине скорой помощи) профилактическое введение|ввод| лидокаина всем больным с подозрением на ОИМ. Однако целесообразность его профилактического введения|ввода| в таких условиях остается недоказанной.

Необходимо еще в приемном покое устранить|отстранять| боль. Традиционно с этой целью используется внутривенное введение|ввод| сульфата морфина. Нужно последовательно вводить его небольшие дозы (4-6 миллиграмм каждые 10-15 мин|), однако для полного снятия боли может нужно полная доза морфина (15-20 миллиграмм). У больных с выраженной гипотензией (артериальное давление менее|меньше| 80 мм рт|. ст.) или с хроническим обструктивным заболеванием легких морфин следует применять с осторожностью. При ОИМ благоприятный эффект морфина обусловлен преимущественно его седативным| и анальгезующим| действием, которое приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Морфин не оказывает постоянного влияния на преднагрузку и способный даже снизить минутный объем сердца. Аналогичным эффектом владеет|обладает| гидрохлорид| меперидина|, который|какой| также может использоваться. Пентазоцин повышает пред-| и постнагрузку|, снижает сопротивление и увеличивает потребность миокарда в кислороде.

Считалось, что у больных|с| ОИМ не следует применять нитроглицерин во избежание гипотензии и тахикардии. Однако недавние исследования показали эффективность и безопасность подъязычного или внутривенного применения нитроглицерина при ОИМ. Кроме того, нитроглицерин уменьшает степень ишемии и, вероятно|по всей вероятности|, размеры зоны инфаркта, снижая тем самым внутрибольничную смертность при ОИМ. Следует повторно давать небольшие дозы (0,4-1,6 миллиграмм) под язык с 3-5-минутными интервалами на протяжении всего времени пока давление сохраняется|хранится| на достаточном уровне (например, более|более| 100 мм рт|. ст. у большинства больных или более|более| 120 мм рт|. ст. у пациентов с артериальной гипертензией). Реакция на препарат у разных|различных| больных значительно варьирует; иногда для полного купирования болей нужна общая доза нитроглицерина в 20-30 миллиграмм. Начальная|первоначальная| скорость внутривенной инфузии нитроглицерина может составлять|сдавать| 10 мкг/мин; потом|затем| ее увеличивают до тех пор, пока не исчезнет боль или пока артериальное давление не снизится приблизительно|примерно| на 10%; для большинства больных необходима скорость инфузии от 50 до 100 мкг/ми. Иногда у больных|с| ОИМ возникает так называемая вазовагальная| реакция на нитроглицерин, который проявляется|проявляется| брадикардией| и гипотензией. Обычно она транзиторная и снимается|поднимается| простым поднятием ножного края кровати|постели| и, если необходимо, атропином.

В настоящее время существует ряд способов лечения, направленных на устранение причинного фактора острого инфаркта или на ограничение зоны инфаркта. Большинство из|с| них разработано лишь|только| недавно и проходит клинические испытания|опробование| с целью более точного определения показаний, а также оценки|оценка| их преимуществ и возможного риска их использования|употребления|.

Тромб, который остро образовался, в коронарных артериях можно лизировать|отворять| с помощью|посредством| тромболитического| препарата, введенного в пределах 2-4 часа после появления симптомов|симптома|. Показатели возобновления|восстановления| перфузии (что отображает растворение тромба) варьирует в зависимости от используемого препарата, его дозы и пути введения|ввода|. Как показали все проведенные до настоящего времени исследования, при внутрикоронарном введении|вводе| тромболитика| частота возобновления|восстановления| перфузии составляет|сдает| 60-90%, а при его внутривенном введении|вводе| — 35-83% в зависимости от дозы и использованного препарата (стрептокиназа| или активатор тканевого плазминогена). Анализ всей совокупности данных, полученных в ранних обширных исследованиях с внутривенным введением|вводом| стрептокиназы|, обнаруживает|выявляет| 10-20% снижение ближайшей смертности при проведении тромболитической| терапии. Совокупность данных относительно|касательно| внутрикоронарной инфузии стрептокиназы| свидетельствует о том, что успешное возобновление|восстановление| перфузии снижает ближайшую смертность более, чем|больше чем| на 80%. Однако тяжелым|трудным| осложнением|усложнением| внутривенной тромболитической| терапии является кровотечение. Противопоказания для тромболитической| терапии включают следующее: недавно перенесенную операцию; недавний инсульт; язвенную болезнь или кровотечение из|с| желудочно-кишечного тракта; беременность или послеродовое состояние|стан|; коагулопатию; состояние|стан| после сердечно-легочной реанимации; травму. У больных с кардиогенным шоком такая терапия может не давать эффект.

Об успешном|успешности| возобновлении|восстановление| перфузии свидетельствует исчезновение как болей, так и ЭКГ-признаков ишемии. Нередко временное возобновление|восстановление| перфузии сопровождается желудочковой аритмией (экстрасистолия, ускорение идиовентрикулярного ритма) или АВ-блокадой|. После острой тромболитической| терапии осуществляется внутривенное введение|ввод| гепарина (для предупреждения возобновления|восстановления| тромбоза) и, возможно, ангиографическое| исследование (для полной оценки и лечения начального|первоначального| атеросклеротического сужения).

В некоторых|некоих| центрах при ОИМ применяется ургентная ангиопластика. Если лечение проводится в пределах 4 часа после появления симптомов|симптома|, ургентная ангиопластика в опытных|сведущих| руках дает такую же частоту возобновления|восстановления| перфузии, что и внутрикоронарное введение|ввод| стрептокиназы| (более|более| 80%). Но, как показывают недавние исследования, ангиопластика более эффективна в устранении|предварительного| стеноза коронарной артерии и способная привести к|до| большему сохранению|сохранности| функции ЛЖ. Кроме того, в некоторых|некоих| центрах удается|прибегает| ургентно осуществлять|свершать| шунтирование коронарных артерий при ОИМ.

Источник: StudFiles.net

Аортокоронарное шунтирование

Коронарное шунтирование — сложная и дорогостоящая операция, которую выполняют высококвалифицированные специалисты для лечения ИБС. Во время операции хирурги-кардиологи накладывают обходные анастомозы между аортой и пораженной коронарной артерией, по которым осуществляется коронарное кровообращение.

К операции больного необходимо подготовить. Чтобы стабилизировать состояние больных, следует нормализовать уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений и дыхательных движений, показатели сахара в крови. Это позволит улучшить прогноз и самочувствие пациента после хирургического вмешательства. Чтобы выявить противопоказания к операции, специалисты полностью обследуют больного. Лучше всего переносят коронарную реваскуляризацию лица в возрасте 30-55 лет. У них редко регистрируются осложнения.

Во время подготовки к аортокоронарному шунтированию необходимо соблюдать рекомендации врачей. Последний раз принимать пищу следует накануне вечером, желательно до 18 часов. Утром пациенту необходимо принять душ и сбрить волосы на груди.

Шунты выполняют из подкожной вены, которую берут из бедра или преплечья. Обычно за одну процедуру устанавливают не более 5-6 шунтов.

Аортокоронарное шунтирование — оперативное вмешательство на сердце, предотвращающее необратимые изменения миокарда, улучшающее его сократимость и повышающее качество и продолжительность жизни пациентов. Операцию проводит бригада специалистов, в которую входя хирурги-кардиологи, анестезиологи, реаниматологи. Длится операция три-четыре часа и проводится под аппаратом искусственного кровообращения.

Этапы операции:

1. Продольный разрез по средней линии грудины.
2. Определение места установки шунта по данным ангиографии.
3. Забор шунта с руки или ноги.
4. Введение «Гепарина» для предупреждения образования тромбов.
5. Подключение аппарата искусственного кровообращения.
6. Наложение шунта.
7. Восстановление самостоятельной работы сердца.
8. Введение «Протамина».
9. Дренирование операционной раны и ее ушивание.

Результаты коронарного шунтирования не всегда долговечны. В большинстве случаев установленные шунты служат около пяти лет. Риск развития послеоперационных осложнений крайне высок. У больных развивается сердечная недостаточность, открывается кровотечение, происходит инфицирование операционной раны.

Противопоказаниями к проведению коронарного шунтирования являются:

• Тяжелое состояние больных,
• Онкологические заболевания,
• Артериальная гипертензия,
• Состояние после инсульта,
• Дистальные и диффузные стенозы.

Балонная ангиопластика

Одним из способов хирургической реваскуляризации миокарда является баллонная агниопластика. Операцию проводят с целью расширения закупоренных или суженых венечных артерий. Для ее проведения используют специальный катетер, с помощью которого пациенту вводят баллон, расширяющий просвет стенозированной артерии. Операция позволяет восстановить коронарный кровоток и улучшить кровоснабжение миокарда.

Балонная ангиоплатика – это малоинвазивный метод, предназначенный для восстановления просвета артерий. Операции с применением ангиопластики расширяют сосуды, питающие кровью сердечную мышцу. Чтобы определить место сужения сосуда, специалисты направляют больного на ангиографическое исследование. Больному внутривенно вводят контрастное вещество и делают серию рентгеновских снимков, на которых отображается патологический процесс, происходящий в артериях.

Операцию проводят под местной анестезией. Через прокол на бедре в пораженную артерию вводят длинный и тонкий катетер, на конце которого имеется баллончик. Подводят его к суженному участку артерии и надувают. Этот метод позволяет растянуть просвет артерии на 50–80%. Ангиопластика проводится под ангиографическим контролем.

Балонная ангиопластика является высокоэффективной и малотравматичной операцией, которая не оставляет на коже заметных шрамов и отличается коротким реабилитационным периодом.

Коронарное стентирование

Стентирование — оперативное вмешательство, позволяющее избежать повторного сужения артерии. Эта операция избавляет больных от стенокардии и уменьшает количество принимаемых лекарств. Спустя 3 или 4 суток после стентирования пациенты возвращаются к нормальной жизни. Коронарное стентирование назначают лицам, у которых имеется стеноз коронарных артерий.

Стент представляет собой эндопротез, имеющий сетчатый каркас из металла цилиндрической формы. Он удерживает стенки сосуда в определенном положении. Некоторые стенты покрываются лекарством, препятствующим появлению рубцов на стенках артерий, но они являются более дорогостоящими. Стент подводят в сложенном виде к сосуду с атеросклеротической бляшкой, а затем раскрывают его путем раздувания баллона изнутри. Но существуют и самораскрывающиеся конструкции без баллона. Они практически не травмируют стенки сосуда, способствуют сокращению времени операции и снижению лучевой нагрузки на организм. Весь процесс происходит под контролем рентгена.

Лазерная реваскуляризация миокарда

Это новый экспериментальный метод хирургического лечения ишемии сердца, выполняемый с помощью лазера. Через разрез на груди к сердцу подводят специальный проводник. Лазером делают отверстия в миокарде и создают каналы, через которые поступает кровь, насыщенная кислородом и питательными веществами. Спустя пару-тройку месяцев эти каналы закроются, а результат операции сохранится на несколько лет. Этот метод обычно применяют для лечения пациентов, которым невозможно провести аортокоронарное шунтирование.

Лазерная реваскуляризация коронарных артерий показана пациентам, имеющим атеросклеротическое поражение мелких сосудов. Таким лицам коронарное шунтирование не подходит.

В настоящее время эта методика все еще считается экспериментальной. Но не смотря на это, лазерная технология очень популярна. Данная процедура малотравматична, проводится на бьющемся сердце, редко приводит к развитию осложнений, имеет относительно короткий восстановительный период.

Модернизация оборудования и дополнительные исследования в области лечения пациентов с коронарной недостаточностью способствуют тому, что трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда в ближайшем будущем может стать основным методом оперативного лечения ИБС.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, мед. анимация

Ударно-волновая терапия

Этот метод хирургического вмешательства является также экспериментальным. Так называемая «акустическая волна», направленная на сердце, стимулирует в миокарде рост новых артерий и капилляров в плохо кровоснабженной зоне миокарда.

Ударно-волновая терапия является абсолютно безболезненной и бескровной. В настоящее время данная методика практически не применяется. Это связано с отсутствием конкретной информации о результатах лечения и отзывов пациентов.

Коронарная реваскуляризация миокарда устраняет лишь последствия болезни, но не ее причину. Если пренебречь правильным питанием и продолжать употреблять в пищу жирные и сладкие блюда, разовьются новые осложнения атеросклероза, еще более тяжелые и опасные для жизни.

Видео: лекция по реваскуляризации миокарда

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: sosudinfo.ru