Общая информация
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА, легочная эмболия) — это закупорка одной или более легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза.
Факторами риска ТЭЛА являются патологические состояния, при которых имеется нарушенный возврат венозной крови, повреждение эндотелия сосудов или эндотелиальная дисфункция и гиперкоагуляционные нарушения.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии неспецифичны и включают в себя затрудненное дыхание, плевритическую боль, в более тяжелых случаях – головокружение, предобморочное состояние, синкопе, остановку сердца и дыхания. Симптомы ТЭЛА также неспецифичны и включают учащённое поверхностное дыхание, увеличение частоты сердечных сокращений, в более тяжелых случаях — снижение артериального давления (артериальную гипотензию).
Диагностика легочной эмболии осуществляется с использованием КТ-ангиографии, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, иногда легочной артериографии.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии проводится антикоагулянтами, иногда используют тромболитики или удаляют тромб хирургическим путем. В случаях, когда противопоказана лечение антикоагулянтами, в просвет нижней полой вены устанавливают кавальный фильтр (кава-фильтр).
Профилактические меры включают использование антикоагулянтов и/или механических компрессионных устройств, применяемых на голенях стационарных пациентов.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Легочная артерия играет важнейшую роль в доставке крови в легкие для пополнения кислородом, поэтому затруднение кровотока в этом кровеносном сосуде влияет на легкие и сердце и вызывает симптомы низкого содержания кислорода в остальной части тела.
В наиболее распространенных случаях наблюдаются следующие симптомы легочной эмболии:
- одышка, которая начинается внезапно, обычно в течение нескольких секунд после ТЭЛА;
- внезапная, сильная боль в груди;
- кашель;
- кашель с кровью;
- плевритная боль в груди, которая усиливается при вдохе;
- хрипы и свисты в легких (груди);
- низкое кровяное давление
- учащенное сердцебиение (тахикардия)
- учащенное дыхание (одышка);
- синий или бледный вид губ и пальцев (цианоз);
- сердечные аритмии (нарушения сердечного ритма), такие как мерцательная аритмия, и связанные с ними симптомы или серьезные последствия (например, спутанность сознания, потеря сознания);
- признаки или симптомы тромбоза глубоких вен в одной или обеих ногах.
Тяжесть тромбоэмболии легочной артерии обычно определяется размером обструкции. Если легочная эмболия является обширной, случай часто описывается как массивная ТЭЛА. Это может вызвать значительную закупорку легочной артерии, что приводит к серьезным сердечно-сосудистым расстройствам, опасному падению кровяного давления и серьезному падению содержания кислорода в крови или кислородному голоданию, которое влияет на головной мозг и остальную часть тела.
Меньшая легочная эмболия вызывает менее значимые симптомы, но все еще является неотложной медицинской ситуацией, которая может привести к летальному исходу, если ее не лечить. Меньшие сгустки крови обычно блокируют одну из более мелких ветвей легочной артерии и могут полностью закрывать небольшой легочный сосуд, что в конечном итоге приводит к легочному инфаркту, гибели части легочной ткани.
Причины тромбоэмболии легочной артерии
Сгустки крови, называемые тромбоэмболиями, которые провоцируют возникновение ТЭЛА, обычно возникают в результате тромбоза в глубоких венах (ТГВ) паха или бедер.
Тромбоз глубоких вен и эмболия легких.
По оценкам, у около 50 процентов людей с нелеченным ТГВ возникает легочная эмболия.
Эмболия легких обычно возникает в результате тромбоза глубоких вен, который может иметь различные причины. Если тромб (сгусток крови), образовавшийся в большой вене, разрывается (эмболизируется), проходит через правую часть сердца и оседает в легочной системе, он становится эмболой в легочной артерии.
Эмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен настолько тесно связаны между собой, что, если врач ставит диагноз или подозревает одно из этих состояний, он немедленно ищет доказательства наличия другого состояния.
Редкие причины.
Редко, болезни или состояние, отличительные от тромбоза глубоких вен, могут вызвать легочную эмболию, которая в свою очередь может вызвать тяжелые состояния или смерть. Однако это бывает и они включают в себя:
- Жировую эмболию. При повреждении или манипулировании жировой тканью может возникнуть жировая эмболия, в результате чего жировые клетки попадают в кровообращение, где потом могут попасть в легочную циркуляцию. Наиболее частой причиной жировой эмболии является перелом таза или длинных костей, в костном мозге которых содержится большое количество жира.
- Воздушную эмболию. Если воздух попадает в кровообращение, он может закрыть легочную артерию или другую артерию. Парадоксальная воздушная эмболия может быть результатом почти любого типа хирургического вмешательства или возникнуть у дайверов, которые поднимаются с глубин слишком быстро.
- Эмболию околоплодными водами. Редко, амниотическая жидкость может попасть в кровообращение во время сложных родов и вызвать острую легочную эмболию. Это событие, к счастью, очень необычное, чрезвычайно опасно для жизни.
- Эмболию раковыми клетками. Если раковые клетки попадают в кровообращение в большом количестве, они могут закупорить легочные сосуды. Это осложнение рака обычно наблюдается только у людей с почти терминальной стадией заболевания.
Факторы риска
Поскольку легочная эмболия почти всегда является результатом тромбоза глубоких вен, факторы риска для этих двух состояний практически идентичны.
К ним относятся факторы риска, связанные с образом жизни человека, в том числе:
- Нет физической активности. Обычно сидячий образ жизни способствует развитию венозной недостаточности, которая предрасполагает к образованию тромбов в главных венах.
- Избыточный вес. Слишком большой вес также способствует накоплению крови в венах нижних конечностей.
- Курение. Курение вызывает воспаление в кровеносных сосудах, что может привести к избыточной свертываемости. На самом деле, курение является особенно мощным фактором риска нарушения свертываемости крови.
В дополнение к этим хроническим факторам риска, связанным с образом жизни, существуют и другие состояния, которые могут значительно увеличить риск тромбоэмболии легочной артерии. Некоторые из этих рисков носят временный или ситуативный характер; другие создают более хронический, долгосрочный риск легочной эмболии:
- недавняя операция, госпитализация или травма, приводящая к длительной иммобилизации;
- длительные поездки, которые приводят к длительному сидению;
- травма, вызывающая повреждение тканей, что может привести к образованию тромбов;
- беременность;
- лекарственные препараты, особенно противозачаточные таблетки, заместительная гормональная терапия, добавки тестостерона, тамоксифен и антидепрессанты;
- хроническая болезнь печени;
- хроническое заболевание почек;
- сердечно-сосудистое заболевание, особенно сердечная недостаточность;
- наличие в прошлом тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии;
- определенные генетические условия, они могут сделать кровь гиперкоагуляционной (склонной к свертыванию).
Любой с любым из этих условий должен приложить все усилия, чтобы уменьшить факторы риска, чтобы снизить вероятность развития венозного тромбоза и тромбоэмболии. Важно много заниматься спортом, держать вес под контролем и не курить.
Диагностика
Диагностика ТЭЛА начинается с клинической оценки врача, а затем может включать специализированные анализы, которые могут подтвердить или исключить диагноз.
Клиническая оценка.
Первым шагом в диагностике ТЭЛА является оценка врача того, высока или низка вероятность того, что у человека возможно ТЭЛА. Врач делает эту оценку, выполняя тщательный медицинский анамнез, оценивая факторы риска развития тромбоза в глубоких венах (ТГВ), проводит физическое обследование, измеряет концентрацию кислорода в крови и, возможно, проводит ультразвуковое исследование для выявления ТГВ.
Неинвазивные тесты
После клинической оценки врача могут потребоваться специальные анализы, такие как анализы крови или визуализационные исследования.
- Анализ на D-димер. Если считается, что вероятность тромбоэмболии низкая, врач может назначить анализ на D-димер. Анализ на D-димер — анализ крови, который измеряет наличие аномального уровня свертывающей активности в крови, что ожидается, если у человека ТГВ или ТЭЛА. Если клиническая вероятность ТЭЛА низкая и анализ на D-димер отрицателен, ТЭЛА можно исключить, и врач приступит к рассмотрению других возможных причин симптомов.
Если вероятность ТЭЛА оценивается как высокая, или если анализ на D-димер положительный, то обычно выполняется либо сканирование V/Q (сканирование вентиляции/ перфузии), либо компьютерная томография (КТ) грудной клетки.
- V/Q-сканирование: V/Q-сканирование — сканирование легких, при котором используется радиоактивный краситель, введенный в вену, для оценки потока крови в ткани легких. Если легочная артерия частично заблокирована эмболой, в соответствующую часть легочной ткани будет поступать меньшее количество радиоактивного красителя, что можно будет на экране.
- Компьютерная томография (КТ): КТ — неинвазивная компьютеризированная рентгеновская процедура, который позволяет врачу визуализировать легочные артерии, чтобы увидеть, нет ли обструкции, вызванной эмболией.
- Легочная ангиограмма: Легочная ангиограмма долгое время считалась золотым стандартом для выявления ТЭЛА. Если диагноз будет неясен после проведения вышеописанных тестов, врач может заказать легочную ангиографию.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
Как только диагноз легочной эмболии подтвержден, терапия начинается немедленно. Если есть очень высокая вероятность легочной эмболии, медицинская терапия может быть начата даже до подтверждения диагноза.
Растворители крови — антикоагулянты.
Основным средством лечения тромбоэмболии легочной артерии является использование антикоагулянтных препаратов, разжижающих кровь, для предотвращения дальнейшего свертывания крови.
Разжижители крови, обычно используемые для лечения ТЭЛА, представляют собой либо внутривенный гепарин, либо производное гепарина, которое можно вводить подкожной инъекцией, например Арикстра или Фондапаринукс.
Семейство препаратов гепарина обеспечивает немедленный антикоагулянтный эффект и помогает предотвратить дальнейшее образование тромбов.
Тромболитическая терапия.
Когда ТЭЛА тяжелой формы и вызывает сердечно-сосудистую нестабильность, антикоагулянтная терапия часто оказывается недостаточной. В этих ситуациях применяются мощные разрушающие сгусток агенты, называемые тромболитиками. Эти лекарственные препараты, включают фибринолитические агенты, такие как стрептокиназа, предназначеные для растворения сгустка крови, который закупоривает легочную артерию.
Тромболитическая терапия несет значительно больший риск, чем терапия антикоагулянтами, включая высокий риск серьезных осложнений. Если тромбоэмболия легочной артерии достаточно серьезна и опасна для жизни, потенциальная польза от этого лечения может перевесить побочные эффекты препаратов этой группы.
Хирургия.
Хирургия — метод, который может непосредственно удалить тромб. Наиболее распространенная хирургическая процедура, называемая хирургическая эмболэктомия, является довольно рискованной и не всегда эффективной, поэтому она предназначена для людей, которые имеют очень низкий шанс выживания без операции.
Профилактика
Предотвращение тромбоэмболии легочной артерии — это предотвращение тромбоза глубоких вен; потребность в ней зависит от рисков пациента, включающих:
- тип и продолжительность хирургического вмешательства;
- сопутствующие заболевания, включая раковые болезни и гиперкоагуляционные нарушения;
- наличие центрального венозного катетера;
- ТГВ или ТЭЛА в анамнезе.
Пациенты, прикованные к постели, и пациенты, подлежащие хирургическим, особенно, ортопедическим, операциям, имеют преимущество, и большинство таких пациентов можно выявить до того, как сформируется тромб. Профилактические рекомендации включают назначение нефракционированного гепарина в малых дозах, низкомолекулярных гепаринов, варфарина, фондапаринукса, пероральных антикоагулянтов (ривароксабана, апиксабана, дабигатрана), использование компрессионных приборов или эластических компрессионных чулков.
Выбор препарата или устройства зависит от различных факторов, в том числе от популяции пациентов, предполагаемого риска, противопоказаний (таких, как риск кровотечений), относительных затрат и от простоты использования.
Здоровые люди, которые просто хотят предостеречь себя от данного заболевания нужно проходить постоянную диагностику (1 раз каждые 6 месяцев), заниматься физическими упражнениями, держать вес под контролем и обязательно не курить.
Прогноз для жизни
Вероятность смерти от тромбоэмболии легочной артерии очень низкая, но массивная легочная эмболия может вызвать внезапную смерть. Большинство случаев летальных исходов происходят до того, как заболевание диагностируется, обычно в течение нескольких часов после эмболии. Важные факторы в определении прогноза жизни включают:
- размер окклюзии;
- размер закупоренных легочных артерий;
- количество закупоренных легочных артерий;
- влияние состояния на способность сердца перекачивать кровь;
- общее состояние здоровья человека.
Любой, у кого серьезная проблема с сердцем или легкими, подвержен повышенному риску смерти от легочной эмболии. Человек с нормальной функцией легких и сердца обычно выживает, если окклюзия не блокирует половину или более легочных артерий.
Интересное
Источник: tvojajbolit.ru
| Класс рекомендаций | Уровень достоверности | |
| Подозрение на ТЭЛА высокой степени риска | ||
| При наличии гипотонии или шока – экстренная КТ или прикроватная ЭхокГ (в зависимости от существующих в клинике возможностей) | I | С |
| Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска | ||
| Определение клинической вероятности с использованием утвержденных правил прогнозирования | I | А |
| Определение уровня Д димера в отделении неотложной помощи, желательно, с использованием высокочувствительных тестов, в тяже случаев позволяет избежать дополнительных визуализирующих обследований, связанных с облучением. | I | А |
| ТГВ, обнаруженный с помощью КУСГ нижних конечностей, позволяется отказаться от проведения дополнительных визуализирующих обследований | IIb | В |
| Не рекомендуется рутинное проведение ЭхоКГ для обследования пациентов со стабильной гемодинамикой и нормальным АД. | III | С |
| Ангиографию легких следует применять, когда возникают разногласия между результатами оценки клинической вероятности и неинвазивных визуализирующих тестов. | IIa | С |
| При диагностике ТЭЛА, рекомендуется использовать утвержденные критерии (критерии определения клинической вероятности). | I | В |
| Нормальный уровень Д димера, определенный с помощью высоко – или умеренно чувствительного теста, надежно исключает ТЭЛА. | I | А |
| Нормальный результат ВПС исключает ТЭЛА. | I | А |
| ТЭЛА можно исключить достаточность уверенно при недиагностическом результате ВПС (т.е. при низкой или умеренной вероятности по данным ВПС). | IIa | В |
| При условии сочетания недиагностического результата ВПС с отрицательным результатом проксимальной КУСГ | I | А |
| Отрицательный результат МДКТ надежно исключает ТЭЛА | I | А |
| Отрицательный результат ОДКТ позволяет исключить ТЭЛА только в сочетании с отрицательным результатом проксимальной КУСГ. | I | А |
| Проксимальный ТГВ, выявленный с помощью КУСГ, подтверждает ТЭЛА. | I | В |
| IIa | В | |
| Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тромбов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня, подтверждают ТЭЛА. | I | А |
| IIa | В | |
| I | А | |
| IIa | В | |
| Нормальный результат ВПС надежно исключает ТЭЛА. | I | А |
| Недиагностический результат ВПС диктует необходимость дополнительного обследования для подтверждения ТЭЛА | I | В |
| Отрицательный результат МДКТ надежно исключает ТЭЛА | I | А |
| Отрицательный результат ОДКТ позволяет исключить ТЭЛА только в сочетании с отрицательным резульаттом проксимальной КУСГ. | I | А |
| Высоко вероятный результат ВПС надежно подтверждает ТЭЛА | I | А |
| Выявленный при КУСГ проксимальный ТГВ подтверждает ТЭЛА | I | В |
| Если при КУСГ выявляется лишь дистальный ТГВ, для подтверждения ТЭЛА потребуется дополнительное обследование. | IIa | В |
| Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тромбов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня, подтверждают ТЭЛА. | I | А |
| Если тромбы выявляются лишь на субсегментарном уровне, для подтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследования. | IIb | В |
| Для обследования пациентов с высокой клинической вероятностью ТЭЛА не рекомендуется использовать Д — димер, поскольку нормальный результат теста не позволяет исключить ТЭЛА, даже при высокочувствительной технологии определения. | III | С |
| Несмотря на отрицательный результат КТ, для опровержения ТЭЛА отдельные пациенты будут нуждаться в дополнительном обследовании. | IIa | B |
| Высоковероятный результат ВПС надежно подтверждает ТЭЛА | I | А |
| Выявленный при КУСГ проксимальный ТГК подтверждает ТЭЛа | I | B |
| Если при КУСГ выявляется только лишь дистальный ТГВ, для подтверждения ТЭЛА потребуется дополнительное обследование. | IIb | B |
| Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тромбов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня, подтверждают ТЭЛА. | I | А |
| Если тромбы выявляются лишь на субсегментарном уровне, для подтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследования | IIb | В |
Источник: diseases.medelement.com
Общие сведения
Что это за диагноз ТЭЛА? Данное заболевание представляет собой внезапную окклюзию ветвей или ствола артерии, которая снабжает легкие кровью, сгустком крови. Заболевание связано с высокой летальностью. Смерть в 90 % случаев связана с отсутствием своевременной диагностики тромбоэмболии легочной артерии и лечения.
Причины ТЭЛА
Практически все легочные эмболы становятся следствием тромбов в венах ног. Риск патологии возрастает, если сгустки крови локализируются проксимальнее вен голени. Тромбы также образовываются в венах рук или в центральных венах грудины (например, при использовании центральных венозных катетеров). На этом причины ТЭЛА не заканчиваются.
В 10-15% случаев причины тромбоэмболии легочной артерии — состояния, которые предрасполагают к образованию тромбов, эмболий в легочной артерии: ревматическая лихорадка, миокардит, кардиомиопатии, ИБС, пороки сердца. Помимо этого причины ТЭЛА у молодых мужчин и женщин могут быть связаны с:
- септическим генерализованным процессом;
- тромбофлибией;
- раком;
- антифосфолипидным синдромом.
Факторы риска
Развитию патологии способствуют: сердечная недостаточность, оперативные вмешательства, травмирование, постельный режим и прочие состояния, при которых замедлен ток крови, повреждены сосуды, сгущается кровь.
Другие фотокоры риска:
- прием диуретиков или препаратов, повышающих свертываемость крови;
- нарушения гемостаза, обмена веществ (сахарный диабет);
- варикоз;
- артериальная гипертензия;
- тромбоэмболия в анамнезе;
- беременность;
- дегидратация;
- вредные привычки.
Классификация
По характеру протекания патология может быть острой и хронической.
Острая тромбоэмболия ветвей легочной артерии характеризуется быстрым (иногда молниеносным) нарастанием симптоматики, при которой сердце, органы дыхательной системы перестают нормально функционировать. Данной форме свойственно прогрессировать и осложняться инфарктом легких (при молниеносной форме сразу наступает смерть).
Хроническая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии характеризуется рецидивами тромбов в легочной артерии. Симптоматика включает повторные инфаркты легких, воспаление плевральных лепестков, развитие недостаточности правого желудочка. Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии часто характерна для постоперационного этапа, на фоне злокачественных процессов, тяжелых патологий сердца и сосудов.
Клинические симптомы ТЭЛА
Клинические симптомы ТЭЛА могут вовсе не проявляться или вызвать внезапный летальный исход. Все зависит от размера и количества сгустков, состояние здоровья пациента, а также от того, насколько хуже стал ток крови.
Симптомы тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии имеет неспецифические, они не указывают напрямую на заболевание, что затрудняет диагностику:
- Снижение АД, боли в груди, мерцательная аритмия, пульсирующие вены на шее, шум в ушах, головокружение, менингальные симптомы.
- Отдышка, цианоз, кашель, кровохарканье, хрипы.
- Подъем температуры из-за воспаления в легких.
- Болезненное увеличение печени в объеме, диспепсические расстройства.
- Высыпания на коже, повышение эозинофилов, медиаторов воспаления в крови.
Осложнения
Небольшие эмболы не всегда опасны. Большинство из них подвергаются лизису и самостоятельно растворяются. Крупные тромбы нередко приводят к:
- рефлекторному учащенному дыханию (тахипноэ);
- гипоксемии и пониженному уровню кислорода в крови;
- закрытию просвета бронхов, патологическому изменению суфрактанта; легочная эмболия.
Если компенсационные механизмы не срабатывают, то состояние становится причиной асистолии и летального исхода.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Поставить диагноз тромбоэмболия легочной артерии не всегда удается с первого раза. Это связано с тем, что симптоматика неспецифичная, ее сложно дифференцировать от других болезней (ИБС, ХЗЛ, ХСН), осложнений рака и травм, операций.
- Диагноз ТЭЛА ставят после получения данных:
- Анамнеза, клинической картины.
- Лабораторных исследований (биохимический, клинический анализ крови, коагулограмма, исследование Д-димера).
- Инструментальных исследований (электрокардиография в динамике, ренгренография легких, ЭхоКГ, введение в вену радиоактивного препарата и дальнейшее исследование тканей, УЗДГ вен ног, рентгенографическое исследование вен с контрастом, ангиопульмонография).
Лечение ТЭЛА
При гипоксемии требуется кислородное обеспечение. При гипотензии необходимо в/в введение физиологического раствора (0,9%). Если это не приводит к необходимому уровню повышению АД, дополнительно назначаются вазопрессоры.
Лечение ТЭЛА обязательно включает антикоагулянтную терапию в начале развития патологии. Она помогает растворить тромбы и восстановить кровоток в легочной артерии. Далее для профилактики назначают гепаринотерапию.
При отсутствии отклика на антикоагулянты назначается операция. При рецидивирующей форме в сосуд устанавливают специальный фильтр.
Прогноз тромбоэмболии легочной артерии и профилактика
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии имеет благоприятный прогноз, если пациент вовремя обратился за помощью врача. Если же медикаментозная терапия не проводилась, то зачастую развивается хроническая тромбоэмболия легочной артерии, при которой болезнь ТЭЛА рецидивирует (рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии). Поэтому любые подозрения на болезнь ТЭЛА должны стать поводом обращении к врачу.
Такая патология имеет в каждом случае разные симптомы лечение и прогноз тромбоэмболии легочной артерии. Высококвалифицированные ангиохирурги, флебологи и кардиологи «Клиники АВС» имеют внушительный практический опыт в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому быстро окажут профессиональную медицинскую помощь даже в самых сложных случаях.
Источник: kardiologija.klinika-abc.ru
| Процедуры и операции | Средняя цена |
| Пульмонология / Консультации в пульмонологии | от 563 р. 307 адресов |
| Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии | от 100 р. 1104 адреса |
| Флебология / Диагностика во флебологии / УЗС вен | от 300 р. 950 адресов |
| Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца | от 1075 р. 847 адресов |
| Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Рентгенография в пульмонологии | от 350 р. 209 адресов |
| Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Сцинтиграфия легких | от 2875 р. 50 адресов |
| Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Рентгенография в пульмонологии | от 8100 р. 41 адрес |
| Кардиология / Консультации в кардиологии | от 840 р. 161 адрес |
| Пульмонология / Консультации в пульмонологии | от 1100 р. 17 адресов |
| Хирургия / Анестезия и реанимация / Сердечно-легочная реанимация и ИТ | 8398 р. 56 адресов |
Источник: www.KrasotaiMedicina.ru