Определение величины кровопотери в полевых условиях представляет определенные трудности, так как нет достаточно информативного и быстрого метода измерения объема крови, и врачу приходится руководствоваться совокупностью клинических признаков и данных лабораторных исследований.
В военно-полевой хирургии для этой цели можно использовать 4 группы методов.
1. По локализации травмы и показателю объема поврежденных тканей.
2. По гемодинамическим показателям (индекс шока, систолическое АД).
3. По концентрационным показателям крови (гематокрит, гемоглобин).
4. По изменению ОЦК.
Ориентировочно можно определить величину кровопотери по локализации травмы: при тяжелой травме груди она составляет 1,5-2,5 л, живота — 2 л, при множественных переломах костей таза — 2,5-3,5 л, открытом переломе бедра 1,5- 1,8 л, закрытом переломе бедра — 2 л, голени — до 0,8 л, плеча — 0,6 л, предплечья — 0,5 л. Этих данных бывает достаточно при оказании первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи.
На этом же этапе можно использовать и ориентировочный показатель объема поврежденных тканей, принимая ладонь раненого за единицу измерения, соответствующую приблизительно кровопотере в 0,5 л. Открытая ладонь используется для определения раневой поверхности, а сжатый кулак — для оценки объема поврежденных тканей.
В связи с этим все ранения делятся на 4 группы.
1. Малые раны — поверхность повреждения меньше поверхности ладони. Кровопотеря равна 10% ОЦК.
2. Раны средних размеров — поверхность повреждения не превышает площади 2 ладоней. Кровопотеря до 30% ОЦК.
3. Большие раны — поверхность больше площади 3 ладоней, но не превышает площади 5 ладоней. Средняя кровопотеря около 40% ОЦК.
4. Раны очень больших размеров — поверхность больше площади 5 ладоней. Кровопотеря около 50% ОЦК.
В любых условиях можно определить величину кровопотери по гемодинамическим показателям — индексу шока. Несмотря на критику использования АД в качестве критерия тяжести кровопотери, оно вместе с ЧСС неизменно будет использоваться на передовых этапах эвакуации. По существу это первые важные объективные показатели, которые позволяют ориентировочно определить не только тяжесть состояние раненого, но и количество потерянной крови.
Индекс шока представляет собой отношение ЧСС к систолическому АД. В норме этот показатель равен 0,5. Каждое последующее его увеличение на 0,1 соответствует потере 0,2 л крови, или 4% ОЦК. Повышение данного показателя до 1,0 соответствует потере 1 л крови (20% ОЦК), до 1,5 — 1,5 л (30% ОЦК), до 2,0 — 2 л крови (40% ОЦК).
Этот метод оказался информативным в острых ситуациях, но он допускает занижение истинной величины кровопотери на 15%. Метод не следует применять при медленном кровотечении. Для упрощения расчетов была разработана номограмма, основанная на индексе шока (табл. 7).
Эти данные позволяют ориентировочно вычислить величину кровопотери у любого раненого. Этот бескровный метод определения острой кровопотери можно применять на передовых этапах медицинской эвакуации, особенно в неотложных ситуациях при массовом поступлении раненых.
Из методов 3-й группы для определения величины кровопотери раньше применяли метод Филлипса-Ван-Слайка в модификации Г.А. Барашкова, основанный на определении удельного веса (относительной плотности) крови в растворах медного купороса с разной плотностью — от 1,040 до 1,060 (номограмма Г.А. Барашкова). Кровь раненого набирают в пипетку и последовательно капают в банки с раствором голубого цвета. Если капля зависает в центре, удельная плотность крови равна цифре, написанной на банке с раствором медного купороса. Однако метод трудоемок, дает значительный процент ошибок, занижая в острой ситуации величину кровопотери почти наполовину. Величина ошибки уменьшается по мере развития аутогемодилюции. Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту (метод Филлипса-Ван-Слайка с номограммой Г.А. Барашкова) представлено в табл. 8.
Таблица 7.Определение кровопотери при травме и кровотечении по показателям гемодинамики
Таблица 8.Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту
| Плотность крови, кг/мл | Гематокрит, л/л | Объем кровопотери, мл |
| 1057-1054 | 0,44-0,40 | до 500 |
| 1053-1050 | 0,38-0,32 | |
| 1049-1044 | 0,30-0,22 | |
| <1044 | <0,22 | >1500 |
Наибольшее распространение в военно-полевой хирургии получил гематокритный метод F.D. Moore,
представленный следующей формулой: КП = ОЦКд χ(Гтд — Гтф) / Гтд,
где КП — кровопотеря, л; ОЦКд — должный ОЦК; Гтд — должный гематокрит, составляющий 45% у мужчин и 42% у женщин; Гтф — фактический гематокрит, определенный у пораженного после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики. В этой формуле вместо гематокрита можно применять уровень гемоглобина, считая должным 150 г/л.
Концентрационные методы определения величины кровопотери, основанные на показателях гематокрита и гемоглобина, можно рекомендовать лишь для расчетов при медленной кровопотере, так как их истинные значения становятся реальными по достижении полного разведения крови, которое происходит в организме на протяжении 2-3 сут.
Между величиной дефицита ОЦК и клиническими проявлениями шока имеется тесная взаимосвязь, которую доказали М.Г. Вейль и Г. Шубин (1971) (табл. 9).
Наиболее объективно определение ОЦК с помощью разведения индикатора, что применимо лишь в высокоспециализированных госпиталях. Однако при исследовании волемических показателей определяется дефицит ОЦК, который неравнозначен величине кровопотери. Наиболее точно этой величине соответствуют сдвиги глобулярного объема при допущении, что весь дефицит этого объема является следствием потери крови. Такое утверждение имеет достаточно веское основание, поскольку эритроциты – наиболее стабильный компонент объема крови, не подверженный быстрым количественным изменениям. При отсутствии в организме человека истинных депо крови глобулярный объем должен уменьшаться строго на величину кровопотери. На этом основании можно рассчитать (только ретроспективно) величину кровопотери по дефициту глобулярного объема (ГО). Можно применить классификацию М.В. Шеляховского и Л.А. Батыра и рассчитать величину кровопотери по дефициту ГО по формуле:
КП = ОЦКд χ(ГОд — ГОф) / ГОд,
где КП — кровопотеря; ГОд — должный ГО; ГОф – фактический ГО.
Таблица 9.Сопоставление клинических признаков острой кровопотери с величиной дефицита ОЦК
Степень шока Клинические признаки Снижение ОЦК, %
Степень шока Не выражена
Клинические признаки Отсутствуют
Снижение ОЦК, % Не более 10 (500 мл)
Степень шока Легкая
Клинические признаки ЧСС 90-100 в минуту, АД более 90 мм рт.ст., признаки периферической вазоконстрикции
(холодные конечности)
Снижение ОЦК, % На 15-25 (750-1250 мл)
Степень шока Средняя
Клинические признаки ЧСС 100-120 в минуту, снижение пульсового давления. Систолическое АД 90-75 мм рт.ст. Беспокойство, потливость, бледность. Олигурия
Снижение ОЦК, % На 25-35 (1250-1750 мл)
Степень шока Тяжелая
Клинические признаки ЧСС 120-160 в минуту, систолическое АД 70-50 мм рт.ст. Ступор, резкая бледность, холодные конечности. Олигоанурия
Снижение ОЦК, % Более 35 (более 1750 мл)
Источник: helpiks.org
Для определения степени кровопотери предложены различные методики. Большинство из них оценивает степень кровопотери по отношению к ОЦК.
Вычисление шокового индекса Альговера
Шоковый индекс Альговера (табл. 14) — это отношение частоты пульса к уровню систолического АД.
Табл. 14. Определение степени кровопотери по шоковому индексу Альговера
|
Определение степени кровопотери по Брюсову П. Г. (1986)
В основе метода лежит определение следующих показателей:
• общее состояние больного;
• величина артериального давления;
• частота пульса;
• величина гемоглобина игематокрита.
Различают четыре степени тяжести кровотечения.
Легкая степень кровотечения:
• дефицит ОЦК не превышает 20%;
• состояние больного удовлетворительное;
• возможно наличие слабости, головокружения;
• частота пульса до 90 в 1 минуту;
• АД нормальное или имеется тенденция к небольшому его снижению;
• содержание гемоглобина выше 100 г/л;
• гематокрит более 0.30.
Средняя степень тяжести кровопотери:
• дефицит ОЦК в пределах 20-30%;
• состояние больного средней тяжести;
• отмечается выраженная общая слабость, головокружение, потемнение перед глазами;
• частота пульса до 100 в 1 минуту;
• умеренная артериальная гипотензия;
• содержание гемоглобина 100-70 г/л;
• гематокрит 0.30-0.35.
Тяжелая степень кровопотери:
• дефицит ОЦК 30-40%;
• состояние больного тяжелое;
• резкая слабость, сильное головокружение, одышка, возможны боли в области сердца (преимущественно у пожилых и пациентов с ИБС);
• частота пульса 100-150 в 1 минуту;
• АД систолическое снижается до 60 ммрт.ст.;
• содержание гемоглобина 70-50 г/л;
• гематокрит менее 0.25.
Крайне тяжелая степень кровопотери:
• дефицит ОЦК свыше 40%;
• состояние больного крайне тяжелое;
• больной без сознания, покрыт холодным потом, кожа бледная, цианоз слизистых оболочек, одышка;
• пульс и артериальное давление не определяются;
• гемоглобин ниже 50 г/л;
• гематокрит менее 0.25-0.20.
Определение степени кровопотери по Г. А. Гришкову (1956)
Метод Г. А. Барашкова основан на определении относительной плотности крови с использованием серии растворов меди сульфата с относительной плотностью от 1.034 кг/л до 1.075 кг/л.
Каплю венозной гепаринизированной крови опускают во флаконы с растворами меди сульфата. Если плотность крови ниже плотности данного раствора, капля сразу всплывает, если выше — тонет. Если капля крови остается взвешенной в течение 3-4 с, это указывает на соответствие их плотности. Далее о степени кровопотери судят по табл. 15.
Табл. 15. Величина кровопотери соответственно плотности крови
|
Определение величины кровопотери по методу Вит
Определение величины кровопотери производится по следующей формуле:
Потеря крови (%)= 27 + 44 1%ШИ
ШИ — шоковый индекс — отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления.
Кровотечение из язвы желудка и 12-перстной кишки необходимо дифференцировать с кровотечениями из пищевода, желудка и кишечника другой этиологии.
Наиболее распространенные причины желудочнокишечных кровотечений представлены в табл. 16.
| Табл. 16.Наиболеераспространенные причины желудочнокишечных кровотечений | |
| Локализация | Патология |
| Пищевод | Эзофагит
Язва Варикозное расширение вен Рак Надрывы слизистой оболочки (синдром Мэллори-Вейса) |
| Желудок и | Хроническая язва |
| 12-персгная кишка | Острые эрозии, язвы Острые гастрит и дуоденит
Рак желудка Ущемленная диафрагмальная грыжа Варикозное расширение вен желудка |
| Кишечник | Неспецифический язвенный колит Дивертикулез и язва миккелева дивертикула Хронический язвенный энтерит Туберкулезный илеотифлит Болезнь Крона
Неспецифический язвенный колит Протоэойный колит Геморрой Рак Доброкачественные опухоли Сосудистые эктазии |
Симптоматика этих заболеваний представлена в соответствующих разделах.
Программа обслсдошш больных с кровотечением из язвы желудка и 12-перстной кишки
| 5. | Общий анализ крови, мочи, кала. |
| 6. | Коагулограмма. |
| 7. | Пальцевое исследование прямой кишки |
| 8. | Ургентная ФГДС. |
| 9. | ЭКГ. |
| 10. Срочная консультация хирурга. | |
| 11. | Консультация онколога. |
Источник: zakon.today
Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии. Способ обеспечивает повышение точности определения кровопотери и прост в исполнении. Проводят исследование жидкости, содержащей кровь. До операции определяют исходную относительную плотность венозной крови больного и относительную плотность разных разведений этой крови 0,9%-ным раствором NaCl. После операции измеряют объем дренажной жидкости, выделенной за сутки из операционной раны, определяют ее относительную плотность и процентное содержание в ней крови. После чего производят расчет послеоперационной кровопотери в дренажном отделяемом по формуле Vк=(Vд/100)
С%, где Vк — объем кровопотери по дренажу, мл/сутки; Vд — объем дренажной жидкости, мл/сутки; С% — процентное содержание крови в дренажном отделяемом по показателям ее относительной плотности. 1 табл.
Изобретение относится к области медицины и биохимии и может быть использовано для определения послеоперационной кровопотери.
Известны различные методы определения послеоперационной кровопотери, например, по клиническим признакам: взвешивание салфеток, смоченных кровью, взвешивание больного и другие [1].
Известен также метод, основанный па эффекте разведения оставшейся и циркулирующей в сосудах крови плазмой или полиглюкином, вводимыми в вену. О степени разведения судят по снижению гематокритного показателя после переливания, которое тем больше, чем меньше исходный объем циркулирующей крови (ОЦК). Расчет производят по формуле 
где V — объем введенной плазмы или полиглюкина; Ht1 — исходный гематокритный показатель; Нt2 — гематокритный показатель после введения плазмы [2].
Для определения величины потери крови у данного больного необходимо полученную у него цифру ОЦК вычесть из его нормального значения ОЦК, пользуясь таблицей Moore.
Известен также калориметрический метод, предложенный А.Ф. Криницким с соавторами [3], при этом во время операции возле операционного стола ставят емкость с измеренным, заранее известным объемом. В эту емкость в ходе операции сбрасывают весь пропитанный кровью материал (шарики, салфетки, тампоны, обкладные полотенца, сгустки крови и т.п. Однородность раствора достигается его перемешиванием. В любой момент операции из полученного таким образом раствора может быть взята проба для определения количества гемоглобина, по которому ведется расчет кровопотери. Для этого используется гемометр Сали, в градуированную пробирку которого вносится 0,5 мл взятого из емкости раствора крови и столько же 0,2 N раствора соляной кислоты. Определив гемоглобин в жидкости и зная гемоглобин крови, определенный у оперируемого перед операцией, полученные данные подставляем в формулу А.Ф. Криницкого: где Х — искомая кровопотеря, выраженная в мл; H1 — гемоглобин крови оперируемого, определенный перед операцией и выраженный в грамм процентах; Н2 — гемоглобин гемолизированной крови в жидкости из емкости; V — объем воды в емкости в мл;
25 — постоянный коэффициент для гемометра Сали.
Наиболее близким к предлагаемому способу является метод, основанный на определении послеоперационной кровопотери по дренажу по формуле, предложенной Барабаш А. П., Барабаш И.В., Свердловой Л.А., в 1996 году [4]. Суть метода заключается в следующем: для определения послеоперационной кровопотери производят сбор дренажной жидкости из операционной раны за сутки и подсчитывают в ней количество эритроцитов. Одновременно определяют количество эритроцитов в периферической крови больного в эти же сутки Одновременное определение количества эритроцитов, содержащихся в периферической крови больного, а также в дренажной жидкости, необходимо для того, чтобы выявить разницу между количеством эритроцитов в крови и дренажной жидкости с наибольшей достоверностью. В случае, когда количество эритроцитов в дренажном отделяемом больше или равно количеству эритроцитов в периферической крови, весь объем полученной дренажной жидкости можно принять за кровопотерю. В случае, когда эритроцитов в дренажной жидкости меньше, чем в периферической крови, расчет кровопотери по дренажу необходимо производить по формуле
Vк=(VдЭд)/Эпк,
где Vк — объем послеоперационной кровопотери, мл/сутки;
Vд — объем дренажной жидкости в мл/сутки;
Эд — количество эритроцитов в дренажной жидкости;
Эпк — количество эритроцитов в периферической крови.
Однако известные способы обладают существенными недостатками:
1. Известные методы более трудоемки в связи с необходимостью учета общего количества введенных трансфузионных средств, а также более длительным по времени процессом расчета, например ОЦК по гематокритному показателю. Кроме того, требуется использование специальной лабораторной аппаратуры.
2. Известные методы лишь условно позволяют определить объем послеоперационной кровопотери, так как присутствует фактор разведения исследуемого материала другими жидкостями, а также отсутствует исследование геморрагического отделяемого по дренажу (по методу А.Ф.Криницкого). Кроме того, не учитываются изменения состояния микроциркуляторного русла в ответ на кровопотерю, когда происходит выброс крови из депо.
3. При определении кровопотери по методике, предложенной Барабаш А.П., Барабаш И.В., Свердловой Л.А. (патент N 2121676, 1998) с использованием определения эритроцитов, не учитывается возможность их гемолиза в дренажной жидкости, что на практике часто имеет место. В таком случае при подсчете кровопотери по предложенной авторами формуле она может быть занижена.
Исходя из существующего уровня технологий, выявленных аналогов и их недостатков была поставлена задача — обеспечить более объективное и простое определение послеоперационной кровопотери с учетом индивидуальных особенностей больного.
Поставленная задача решена следующим образом: определение послеоперационной кровопотери производят путем исследования венозной крови больного и других биологических жидкостей, содержащих кровь.
Новым в решении задачи является то, что сначала до операции определяют исходную относительную плотность венозной крови больного и относительную плотность разных разведении этой крови 0,9%-ным раствором NaCl. После операции измеряют объем дренажной жидкости, выделенной за сутки из операционной раны, определяют ее относительную плотность и процентное содержание в ней крови. После чего производят расчет послеоперационной кровопотери в дренажном отделяемом по формуле
Vк=(Vд/100)С%,
где Vк — объем кровопотери по дренажу, мл/сутки;
Vд — объем дренажной жидкости, мл/сутки;
С% — процентное содержание крови в дренажном содержимом.
Поясняем сущность отличительных признаков способа.
Проведение исследования с использованием анализа жидкости, выделенной по дренажу из операционной раны за сутки, позволяет учесть истинный объем отделяемого и объективно оценить количество крови, теряемой больным после операции.
Проведение исследования исходной относительной плотности венозной крови до операции у каждого конкретного больного позволяет получить диапазон значений относительной плотности, по которым в последующем определяют сопоставимые значения относительной плотности уже в дренажном содержимом и по последним находят процент содержания крови в нем.
Измерение относительной плотности различных разведений крови 0,9%-ным раствором NaCl позволяет составить таблицу процентного содержания крови в дренажном содержимом в зависимости от конкретных значений относительной плотности венозной крови и дренажного отделяемого. Единожды составив такую таблицу для определенного значения относительной плотности, ею можно в дальнейшем пользоваться для определения процентного содержания крови в исследуемых жидкостях при условии совпадении исходных показателей относительной плотности венозной крови у больных, которые могут колебаться в диапазоне 1,032-1,0603 (нормальные значения относительной плотности — 1,050-1,060). Выполнив такую работу, лаборатория в дальнейшем освобождается от необходимости проведения подобных манипуляций.
Определение процентного содержания крови в дренажной жидкости обеспечивает объективную оценку послеоперационной кровопотери.
Выявление послеоперационной кровопотери с использованием дренажной жидкости по расчетной формуле
Vк=(Vд/100)С%,
где Vк — объем кровопотери по дренажу, мл/сутки;
Vд — объем дренажной жидкости, мл/сутки;
С% — процентное содержание крови в дренажном содержимом.
Обеспечивает возможность объективно и просто, подставив в формулу конкретные цифровые значения, определить послеоперационную кровопотерю. Объем послеоперационной кровопотери индивидуален у каждого больного и восполняется определенным количеством крови или эритроцитарной массы в соответствии с объемом кровопотери, что оправдано экономически (экономия донорской крови).
Проведенные патентные исследования по подклассам G 01 N 33/48, А 61 М 1/00, 27/00 и анализ научно-медицинской информации, отражающий существующий уровень исследования биологических жидкостей, в частности для определения послеоперационной кровопотери путем анализа дренажного отделяемого из операционной раны, не выявили технологий, идентичных предложенной Таким образом, предлагаемый способ определения послеоперационной кровопотери является новым.
Взаимосвязь и взаимодействие существенных признаков предлагаемого способа обеспечивает достижение нового технологического и диагностического результата в решении поставленной задачи, а именно объективно и просто определить послеоперационную кровопотерю по дренажному отделяемому из операционной раны, а также обеспечить экономию донорской крови. Таким образом, предложенное техническое решение имеет изобретательский уровень.
Предлагаемый способ определения послеоперационной кровопотери является промышленно применимым в области практического здравоохранения, т.к. может быть воспроизведен неоднократно, не требует сложной аппаратуры и дорогостоящих реактивов и помогает произвести объективное определение кровопотери.
Способ осуществляют следующим образом.
До операции у больного производят забор венозной крови в количестве 5 мл в пробирку с 20 мкл гепарина, затем в лаборатории определяют ее исходную относительную плотность. Относительную плотность рассчитывают как отношение масс равных объемов исследуемой жидкости и воды. Например,
Относительная плотность крови = вес 5 мл крови/вес 5 мл воды.
Взвешивание выполняют на аналитических весах (с точностью до 4 знака) при температуре 20oС в пикнометре троекратно с последующим расчетом средней арифметической величины. Затем с кровью больного проводят серию последовательных разведений (14) с шагом в 5%, добавляя 0,9%-ный раствор NaCl так, чтобы получить содержание крови, соответствующее 95%-30%. В этих разведениях тоже определяют относительную плотность. На основании полученных данных составляют таблицу, сопоставляющую относительную плотность дренажной жидкости и процентное содержание в ней крови (таблица).
После операции измеряют объем дренажной жидкости, выделенной за сутки в мерном цилиндре в миллилитрах, и определяют ее относительную плотность с помощью ареометра. Ареометр осторожно опускают в цилиндр так, чтобы он не касался его стенок и после прекращения его колебаний отмечают относительную плотность по положению нижнего мениска на шкале ареометра. Данные измерения можно выполнить у постели больного.
Затем объем кровопотери по дренажу рассчитывают по формуле
Vк=(Vд/100)С%,
где Vк — объем кровопотери по дренажу, мл/сутки;
Vд — объем дренажной жидкости, мл/сутки;
С% — процентное содержание крови в дренажном содержимом.
После измерения объема кровопотери у больных производят ее адекватное восполнение. При необходимости исследование проводят чаще 1 раза в сутки и в динамике.
Сущность предлагаемого способа поясняется примерами:
Пример 1. Больной Г., 47 лет, поступил в клинику института ортопедии-травматологии с диагнозом — Параартикулярные оссификаты в области правого тазобедренного сустава. Состояние после перепротезирования правого тазобедренного сустава. Больному произведена операция — иссечение параартикулярных оссификатов в области правого тазобедренного сустава, в ране была установлена дренажная трубка, соединенная с емкостью для сбора отделяемой жидкости. За первые сутки по дренажу выделилось 350 мл геморрагической жидкости. Предварительно, до операции у больного определили относительную плотность венозной крови, которая была равна 1,03925. После операции на 1 сутки с помощью ареометра определили относительную плотность дренажного отделяемого, которая была равна 1,03433. По таблице установили, что процентное содержание крови в дренажной жидкости у больного с исходной относительной плотностью венозной крови 1,03925 равно 85%. Кровопотеря по дренажу была определена по предложенной формуле:
Таким образом, из 350 мл отделяемого по дренажу 297,5 мл составляет кровь. На 2-ые сутки после операции по дренажу выделилось 210 мл геморрагической жидкости. Вновь определили ее oтносительную плотность, значение которой составило 1,024898. По таблице установили, что содержание крови в дренажном отделяемом составляет 70%. Вновь рассчитали кровопотерю по дренажу по формуле
Таким образом, на 2-ые сутки после операции количество крови в дренажном отделяемом составляет 147 мл.
На 3-и сутки после операции по дренажу выделилось 110 мл геморрагической жидкости. Относительная плотность дренажного отделяемого coставила 1,03382, что по табличным данным соответствует 82% содержания в нем крови. Вновь рассчитали кровопотерю по дренажу по формуле
Таким образом, на 3-и сутки после операции количество крови в дренажном отделяемом составляет 90,2 мл.
Оценка кровопотери по дренажу способствовала адекватной заместительной гемотрансфузионной терапии у данного больного, согласно полученных в результате подсчета данных.
Дополнительно проведен сравнительный анализ определения послеоперационной кровопотери по способу-прототипу по формуле Vк=(VдЭд)/Эпк, где Vк — объем послеоперационной кровопотери, мл/сутки;
Vд — объем дренажной жидкости в мл/сутки;
Эд — количество эритроцитов в дренажной жидкости;
Эпк — количество эритроцитов в периферической крови.
Для этого на первые сутки после операции дополнительно определили количество эритроцитов в дренажном отделяемом и в периферической крови. Количество эритроцитов в дренажном отделяемом составило 2,18, а в периферической крови — 2,93.
Кровопотеря по дренажу по формуле прототипа составила
Таким образом, мы видим, что кровопотеря по дренажу, полученная по формуле прототипа, по сравнению с нашими данными несколько занижена (на 37,5 мл).
На 2-е сутки мы также сравнили полученные нами результаты с данными, полученными по формуле прототипа. Для этого вновь подсчитали количество эритроцитов в дренажном отделяемом, где оно было рано 2,18 и в периферической крови — 3,0. Вновь рассчитали кровопотерю по дренажу по формуле
Таким образом, на 2-ые сутки расхождения в полученных результатах по нашему способу и по методу-прототипу составили 10 мл и являются не принципиальными.
На 3-и сутки вновь сравнили наши данные с результатами, получаемыми по формуле прототипа. Для этого подсчитали количество эритроцитов в дренажном отделяемом, где оно было равно 2,43 и в периферической крови — 3,0. Кровопотеря по дренажу составила
Таким образом, на 3-и сутки после операции статистически достоверных отличий объема кровопотери, полученной по нашему методу и по формуле прототипа, не получено.
Пример 2. Больной К., 37 лет, поступил в клинику института ортопедии-травматологии с диагнозом — Асептический некроз головок обоих бедер. Больному произведена операция эндопротезирование правого тазобедренного сустава конструкцией Споторно — Вагнера, в ране была установлена дренажная трубка, соединенная с емкостью для сбора отделяемой жидкости. За первые сутки по дренажу выделилось 440 мл геморрагической жидкости. Предварительно, до операции у больного определили относительную плотность венозной крови, которая была равна 1,05365. После операции на 1 сутки с помощью ареометра определили относительную плотность дренажного отделяемого, которая была равна 1,04329. По таблице установили, что процентное содержание крови в дренажной жидкости у больного с исходной относительной плотностью венозной крови 1,05365 равно 75%. Кровопотеря по дренажу была определена по предложенной формуле
Таким образом, из 440 мл отделяемого по дренажу 330 мл составляет кровь. Исходя из полученных данных, больному была возмещена кровопотеря в размере 330 мл крови.
На 2-ые сутки после операции по дренажу выделилось 140 мл геморрагической жидкости с относительной плотностью 1,02849. По таблице установили, что процентное содержание крови в дренажной жидкости составило 53%.
Исходя из этого, на 2-ые сутки у больного по дренажу выделилось 74,2 мл крови, что не требовало компенсации кровопотери.
Таким образом, предлагаемый «Способ определения послеоперационной кровопотери» по сравнению с известными методами более выгоден клиницисту, поскольку позволяет более просто и оперативно определить и восполнить кровопотерю, сэкономив при этом донорскою кровь. Манипуляции сведены к минимуму, занимают немного времени и не требуют дорогостоящего оборудования, могут выполняться у постели больного без доставки дренажного содержимого в лабораторию.
Источники информации
1. Климанский В.А.. Рудаев Я.А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях. — М.: Медицина, 1984, с. 66.
2. Пожарский Б.Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации — М.: Медицина. 1989, с. 42-45.
3. Сагайдак И.И. К вопросу об определении кровопотери при хирургических вмешательствах. Военно-медицинский журнал — 1960, N 3, с. 62-63.
4. Барабаш А. П., Барабаш И.В., Свердлова Л.А. Способ определения послеоперационной кровопотери. Патент на изобретение N 2121676, 10.11.98 Бюлл. N 31.
Формула изобретения
Способ определения послеоперационной кровопотери путем исследования жидкости, содержащей кровь, отличающийся тем, что после операции измеряют объем дренажной жидкости, выделенной за сутки, ее относительную плотность и процентное содержание в ней крови по показателям ее относительной плотности, после чего проводят расчет послеоперационной кровопотери в дренажном отделяемом по формуле Vк= (Vд/100)С%, где Vк — объем кровопотери по дренажу, мл/сутки; Vд — объем дренажной жидкости, мл/сутки; С% — процентное содержание крови в дренажном отделяемом по показателям ее относительной плотности.
РИСУНКИ
Рисунок 1, Рисунок 2
Источник: findpatent.ru
Доступность препаратов крови
Анестезиологи должны быть осведомлены о глобальном состоянии обеспечения препаратами крови. Несмотря на то, что кровь может быть признана безопасной в соответствии с текущими стандартами, она может служить источником неизвестных патогенных факторов.
♦ В развитых странах вся получаемая от доноров кровь подвергается скринингу на предмет переносимых с ней патогенов. В развивающихся странах лишь 53% образцов тестируется на содержание ВИЧ и вируса гепатита B, еще более ограничено выявление вируса гепатита C.
♦ 5-10% случаев заражения ВИЧ во всем мире связано с трансфузиями инфицированной крови и ее компонентов. Еще большее число реципиентов подвергаются инфицированию вирусами гепатита B и C, сифилисом и прочими инфекционными агентами, например, возбудителем болезни Чагаса.
♦ Отмечается дефицит препаратов крови. Живущие в развитых странах 20% жителей планеты имеют доступ к 60% мирового запаса препаратов крови. Оставшиеся 80% населения, сосредоточенные в развивающихся странах, вынуждены довольствоваться лишь 20% от мирового запаса безопасных и проверенных трансфузионных сред.
Кислородотранспортная функция крови
Кислород переносится кровью в двух формах. Большая часть транспортируется в связанном с гемоглобином виде, в то время как незначительное количество O2 представлено в растворенном в плазме виде. В условиях полного насыщения, каждый грамм гемоглобина способен переносить 1,31 мл кислорода. Таким образом, каждый литр крови при концентрации гемоглобина 150 г/л и SaO2 = 100% (PO2 > 100 mmHg) способен переносить около 200 мл кислорода. При данном значении PO2 объем растворенного в плазме кислорода достигает лишь 3 мл/литр. При рассмотрении вопроса адекватности доставки кислорода следует принимать в расчет три основных фактора: концентрация гемоглобина, сердечный выброс и оксигенация (сатурация).
Доставка кислорода к тканям
Количество кислорода, которое доставляется каждую минуту к тканям организма известно под названием доставка кислорода (DO2) и соответствует произведению сердечного выброса (СВ) и содержания кислорода в артериальной крови (CaO2).
Доставка кислорода (мл O2/мин) = СВ (л/мин) x Hb (г/л) x 1,31 (мл O2/1 г Hb) x SaO2
У здорового взрослого человека получаем следующее значение DO2: 5000 мл крови/мин x 200 мл O2/1000 мл крови = 1000 мл O2/мин.
Влияние кровотечения на доставку кислорода
В снижение тканевой доставки кислорода при кровотечении вносят вклад несколько составляющих. Они суммированы в представленном ниже уравнении:
↓СВ x ↓HЬ x ↓SаO2 = ↓тканевая доставка кислорода
При значительной кровопотере происходит снижение кислородной емкости крови и объема циркулирующей крови (ОЦК), что вкупе приводит к падению доставки кислорода. Вовремя начатая инфузионная терапия позволяет сохранить состояние нормоволемии, что сопровождается поддержанием нормального значения или повышением сердечного выброса (СВ) и предупреждает падение доставки кислорода. Замещение объема кровопотери кристаллоидными или коллоидными средами сопровождается, кроме того, разведением компонентов крови или гемодилюцией. На начальном этапе терапии это приводит к снижению вязкости крови, что улучшает капиллярный кровоток и сердечный выброс и улучшает тканевую доставку кислорода. Таким образом, ключевой целью терапии кровопотери является поддержание нормоволемии на всем протяжении периоперационного периода. При падении уровня Hb ниже 70-80 г/л увеличение сердечного выброса (СВ) не способно более компенсировать анемизацию, что ставит вопрос о необходимости гемотрансфузии.
Замещение объема кровопотери
Для замещения объема кровопотери необходимо внутривенное введение инфузионных сред:
♦ Кристаллоидные растворы, в частности, изотонический раствор NaCl или раствор Рингер-лактат покидают сосудистое русло быстрее, чем коллоиды. Объем данных растворов должен приблизительно в 3 раза превышать объем кровопотери.
♦ Коллоиды вводятся в объеме, соответствующем объему кровопотери.
♦ 5% раствор глюкозы практически не оказывает влияния на объём циркулирующей крови (ОЦК) и не должен использоваться при острой кровопотере.
Показания к гемотрансфузии
В основе суждений о допустимом уровне гемоглобина у пациента, которому предстоит плановое вмешательство, должен лежать индивидуализированный подход. Решение о необходимости трансфузии должно приниматься с учетом клинической оценки состояния больного и характера предстоящей процедуры. Точная оценка объема кровопотери и корректное ее замещение представляет рациональную основу применения крови и ее компонентов.
Оценка кровопотери
С целью точной компенсации объема кровопотери необходимо на протяжении всего вмешательства непрерывно мониторировать объем хирургической кровопотери, что имеет особое значение у новорожденных и детей, в случае которых даже небольшой объем крови может представлять значительную часть объёма циркулирующей крови (ОЦК) (таблица «Объем циркулирующей крови в разных возрастных категориях»).
| Объем циркулирующей крови (ОЦК) | |
| Новорожденные | 85-90 мл/кг массы тела |
| Дети | 80 мл/кг массы тела |
| Взрослые | 70 мл/кг массы тела |
Расчет объема кровопотери в операционной
◊ Взвесьте сухие салфетки и тампоны
◊ Взвесьте пропитанные кровью тампоны и салфетки, как только они стали не нужны, и вычтете из полученного значения вес сухих материалов (1 мл крови весит приблизительно 1 грамм)
◊ Вычтете вес пустых емкостей отсоса из веса заполненных
◊ Приблизительно оцените объем крови, впитанной хирургическим бельем, подтекающей под пациента и попавшей на пол
◊ Для окончательной оценки объема кровопотери отметьте объем жидкостей, использованных для санации и ирригации, и вычтите их вес из полученного предварительного значения объема кровопотери
Мониторинг признаков гиповолемии
Общая анестезия может маскировать многие центральные и вегетативные признаки значительной гиповолемии. Классическая картина включает беспокойство, нарушения сознания, тахикардию, гипервентиляцию (чувство нехватки воздуха), холодный пот и жалобы на чувство жажды. Ни один из представленных признаков, разумеется, не может быть выражен во время общей анестезии. Гипотензия может быть связана с рядом факторов, но гиповолемия должна стоять среди первых причин, подлежащих исключению.
Переливание крови
Решение о проведении гемотрансфузии может быть принято с использованием двух ниже приведенных методов:
♦ Метод расчета процентного отношения
Выберете должный ОЦК пациента и объем крови в процентном отношении, потеря которого не сопровождается риском для пациента, с учетом текущего его состояния и при условии поддержания нормоволемии (таблица «Приемлемая кровопотеря и гемодилюция (Hb, Hct) в зависимости от состояния пациента»).
♦ Метод гемодилюции
Выберете наименьший приемлемый уровень Hb или гематокрита (Hct), который не сопровождается риском для пациента (таблица «Приемлемая кровопотеря и гемодилюция (Hb, Hct) в зависимости от состояния пациента»). Используя представленную формулу, рассчитайте допустимый объем кровопотери, превышение которого потребует проведения гемотрансфузии. Пока кровопотеря не превысила допустимые пределы, она должна компенсироваться кристаллоидными или коллоидными средами с целью поддержания нормоволемии. По достижению допустимой границы в лечение кровопотери должны быть включены препараты крови.
Допустимая кровопотеря = ОЦК x (Hbперед операцией — Hbминимально допустимый) / Среднее значение Hb
| Состояние пациента | Удовлетворительное | Средней тяжести | Тяжелое |
|
Приемлемая кровопотеря (порог необходимости трансфузии) |
30% | 20% | < 10% |
| Гемодилюция |
Hb 70-80 г/л Hct 21-24% |
Hb 80-90 г/л Hct 24-27% |
Hb 100 г/л Hct 30% |
Независимо от использованного метода, решение о переливании должно зависеть от текущего клинического состояния пациента и его способности к компенсации снижения доставки кислорода. Компенсаторные возможности значительно снижены у пациентов с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой или дыхательной систем или исходной анемией. Применяемые методы представляют собой упрощенные алгоритмы, которые должны корректироваться в зависимости от клинической ситуации. Необходимо предвидеть дальнейшую кровопотерю, в частности, в послеоперационном периоде. По возможности следует начинать переливание крови после завершения хирургического гемостаза. Подобный подход позволит максимально повысить эффективность гемотрансфузии.
Каковы альтернативы аллогенной гемотрансфузии?
В ситуации, когда вы ожидаете, что запланированное хирургическое вмешательство будет сопровождаться кровопотерей, объем которой потребует проведения гемотрансфузии, следует принять во внимание представленные ниже принципы.
Аутологическая гемотрансфузия
Предоперационный забор крови
Каждые 5-7 дней в преддверии хирургического вмешательства у пациента забирают по 1 единице крови, которая тестируется, документируется и хранится в соответствии с теми же стандартами, что и аллогенные препараты (кровь донора). В течение всего периода накопления крови пациент должен получать препараты железа. От начала заготовки аутокрови за 35 дней до вмешательства, к его моменту может быть накоплено и при необходимости перелито до 3-4 единиц (1350-1800 мл) аутологической крови.
Описанная процедура требует хорошей организации и не получила широкого распространения.
Нормоволемическая гемодилюция
Забор предварительно определенного объема крови пациента непосредственно перед началом вмешательства. Кровь посредством канюли большого диаметра забирается в контейнер, который маркируется и хранится до проведения реинфузии при комнатной температуре в пределах 6 часов. Производится замещение кровопотери кристаллоидными или коллоидными растворами, что позволяет поддержать адекватный объём циркулирующей крови (ОЦК). Во время вмешательства пациент теряет меньше эритроцитов и прочих форменных элементов на единицу объема потерянной крови. Забранная заранее кровь реинфузируется, предпочтительно, после завершения хирургического гемостаза. Свежая аутологичная кровь содержит полный спектр факторов свертывания и тромбоциты. Согласно текущим рекомендациям следует рассмотреть необходимость гемодилюции, когда объем кровопотери во время предстоящего вмешательства, скорее всего, превысит 20% объём циркулирующей крови (ОЦК). Необходимыми условиями являются приемлемый исходный уровень гемоглобина (более 100 г/л) и отсутствие тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний.
Сальваж (сбор) крови
Сальваж крови (от англ. salvage — спасение имущества, сбор вторсырья — прим. перев.) представляет собой забор крови, излившейся во время вмешательства в рану или полости тела, с последующим ее возвратом в кровеносное русло пациента. Противопоказанием к процедуре является загрязнение крови содержимым кишечника, бактериальная контаминация, попадание жира, амниотической жидкости, мочи, клеток злокачественных образований и растворов для хирургической ирригации. Не следует реинфузировать кровь, которая покинута сосудистое русло более 6 часов назад, поскольку через указанный период времени, как правило, завершается процесс гемолиза эритроцитов.
Методики сальважа крови
♦ Фильтрация через медицинскую марлю: с соблюдением правил асептики кровь собирается черпаком или небольшой кружкой, а затем фильтруется в контейнер или флакон, содержащий антикоагулянт.
♦ Простые вакуумные системы для сбора: разряжение отсоса должно быть как можно ниже, что позволяет максимально снизить механический гемолиз клеток.
♦ Автоматизированные вакуумные системы для сбора крови (селл-сэйверы): коммерчески доступные установки широко используются в некоторых странах при вмешательствах, неизменно сопровождающихся высокой кровопотерей. Они выполняют сбор крови, обработку ее антикоагулянтами, отмывание, фильтрацию и ресуспендирование форменных элементов крови перед их реинфузией. Широкое распространение метода ограничено высокой стоимостью автоматизированных устройств.
Минимизация потребности в периоперационной гемотрансфузионной терапии
♦ Предоперационный период
Ключевым подходом к предоперационной подготовке плановых хирургических пациентов является скрининг и лечение анемии. У пациентов с железодефицитной анемией пероральный прием препаратов железа (сульфат железа — 200 мг 3 раза в день взрослым и 15 мг/кг/день для детей) сопровождается повышением уровня гемоглобина приблизительно на 20 г/л в течение 3 недель. При сопутствующем наличии дефицита витаминов необходимо корректировать его пероральным приемом фолиевой кислоты (5 мг/день) и парентеральным введением витамина B12 (гидроксокобаламин).
♦ В операционной
Лучший способ избежать потребности в гемотрансфузии это минимизировать кровопотерю. Для достижения этой цели может быть использован ряд несложных анестезиологических и хирургических подходов:
◊ Анестезиологические приемы минимизации потребности в периоперационной гемотрансфузионной терапии:
• Путем поддержания адекватного уровня анестезии и анальгезии предупреждайте и устраняйте связанную с избыточной активностью симпатической нервной системы гипертензию и тахикардию.
• Избегайте возникновения кашля, напряжения и произвольных движений пациента, поскольку они повышают венозное давление.
• Избегайте гиперкапнии, поскольку она сопровождается вазодилатацией, что приводит к увеличению хирургической кровопотери.
• По возможности используйте регионарные методы обезболивания, например, спинальную или эпидуральную анестезию.
• Избегайте гипертермии в периоперационном периоде.
• При наличии надлежащего опыта — применение контролированной гипотензии.
◊ Хирургические методы минимизации потребности в периоперационной гемотрансфузионной терапии:
• Наибольшее значение имеют подготовка, опыт и осторожность хирурга.
• Щепетильное отношения к источникам точечного кровотечения — использование диатермии.
• Позиционирование — уровень оперативного вмешательства должен быть несколько выше уровня сердца, например, положение Тренделенбурга при операциях на нижних конечностях, органах таза и брюшной полости. При операциях на голове и шее положение с поднятой головой. Избегайте воздушной эмболии при пересечении крупных вен в области, которая расположена выше уровня сердца.
• Использование жгутов (турникетов). Давление раздутия должно на 100-150 mmHg превышать систолическое артериальное давление пациента. Не следует использовать турникеты у людей с явными (гомозиготы) или скрытыми (геторозиготы) признаками серповидноклеточной анемии.
• Вазоконстрикторы. Инфильтрация области разреза адреналином (с местным анестетиком или в чистом виде). Избегайте использования вазоконстрикторов в области терминальных артериальных стволов (пальцы рук и ног, пенис).
• Послеоперационный период. Необходимо адекватное обезболивание, поскольку послеоперационная боль может послужить причиной гипертензии и тахикардии, что усугубляет кровопотерю. Например, после вмешательства в области нижней конечности приподнятое ее положение уменьшает отек, снижает венозную кровоточивость и уменьшает болевые ощущения. Для восстановления необходимого уровня Hb следует назначить препараты железа.
◊ Антифибринолитические препараты для минимизации потребности в периоперационной гемотрансфузионной терапии
Препараты, способные подавлять фибринолиз и тем самым содействовать стабилизации кровяных сгустков , использовались для снижения операционной кровопотери при некоторых вмешательствах (например, повторные операции на сердце), но не получили широкого распространения. Апротинин и транексамовая кислота используются по специфичным показаниям.
◊ Антитромбоцитарные препараты для минимизации потребности в периоперационной гемотрансфузионной терапии
Препараты, нарушающие функцию тромбоцитов, например, аспирин и прочие НСПВП должны отменяться за 10 дней до вмешательств, сопровождающихся значительной кровопотерей.
Осложнения массивной гемотрансфузии
Определение массивной гемотрансфузии: Под массивной гемотрансфузией понимают замещение кровопотери в объеме равном или превышающем ОЦК за период времени менее 24 часов:
♦ 70 мл/кг у взрослых,
♦ 80-90 мл/кг в случае детей или младенцев.
Причиной осложнений чаще являются исходная патология, а также конечные последствия тяжелой кровопотери, нежели гемотрансфузия как таковая.
Осложнения массивной гемотрансфузии включают:
♦ Ацидоз чаще всего является результатом неадекватной коррекции гиповолемии, а не следствием трансфузии. В нормальных условиях буферные системы организма с легкостью нейтрализуют кислотную нагрузку, связанную с введением препаратов крови. Широкое использование бикарбоната и прочих ощелачивающих агентов из расчета на количество введенных единиц крови не является необходимым.
♦ Гиперкалиемия редко достигает клинически значимого уровня (за исключением случаев обменного переливания крови у новорожденных).
♦ Интоксикация цитратом и гипокальциемия.
Интоксикация цитратом встречается редко, за исключением случаев больших по объему трансфузий цельной крови с высоким темпом введения. Гипокальциемия, особенно в сочетании с гипотермией и ацидозом может привести к снижению сердечного выброса, возникновению брадикардии и прочих аритмий. В обычных условиях цитрат быстро метаболизируется с образованием бикарбоната, в связи с чем потребности в нейтрализации связанной с трансфузией кислотной нагрузки нет. В эритроцитарных концентратах и суспензиях количество цитрата весьма незначительно.
♦ Гипотермия может быть связана с быстрым введением больших объемов препаратов крови и инфузионных сред, взятых непосредственно из холодильника. При необходимости быстрой трансфузии следует использовать подогреватели.
♦ Истощение фибриногена и прочих факторов свертывания. Пор мере хранения при температуре, превышающей 25°С, в плазме происходит прогрессирующие процессы распада факторов свертывания (факторы V и VII). Эритроконцентраты и обедненные плазмой среды лишены факторов свертывания, источником которых является свежезамороженная плазма. При введении больших объемов трансфузионных и инфузионных сред происходит дилюция (разведение) коагуляционных факторов и тромбоцитов, в связи с чем массивная или высокообьемная трансфузия может привести к нарушениям свертывания. При удлинении протромбинового времени необходимо использовать совмещенную по ABO-системе свежезамороженную плазму (15 мл/кг). При сопутствующем увеличении АЧТВ рекомендуется в дополнение к свежезамороженной плазме (СЗП) использовать концентрат фактора VII/фибриногена.
♦ Тромбоцитопения развивается при хранении цельной крови; через 24 часа функционально активных тромбоцитов практически не удается обнаружить. Профилактическое использование тромбоцитарной массы не рекомендуется. Использовать тромбоконцентрат необходимо лишь при наличии клинических признаков кровоточивости из мелких сосудов на фоне снижения уровня тромбоцитов ниже 50.000/мкл. При отсутствии клинических признаков коагулопатии вопрос о необходимости заместительной терапии должен рассматриваться после снижения уровня тромбоцитов ниже 20.000/мкл, что сопровождается риском возникновения спонтанного внутреннего кровотечения.
♦ ДВС — синдром может быть следствием трансфузии, хотя чаще всего его причиной является не переливание компонентов крови, а исходная патология, например, гиповолемия, травма или акушерские осложнения.
◊ Терапия ДВС — синдрома
• При подозрении на развитие ДВС не следует откладывать лечебные меры до получения результатов лабораторного исследования системы гемостаза. Необходимо проводить лечение причинного заболевания и компенсировать кровопотерю с помощью препаратов крови.
• При удлинении ПТИ и АЧТВ на фоне продолжающегося кровотечения, необходимо замещать потерю эритроцитов цельной кровью минимальных сроков хранения, поскольку именно свежая цельная кровь содержит фибриноген и большинство прочих факторов свертывания. Для замещения лабильных факторов свертывания следует использовать свежезамороженную плазму (СЗП) (1 упаковка на 15 кг массы тела, т.е. из расчета на взрослого 4-5 упаковок). Повторные введения свежезамороженной плазмы (СЗП) проводятся при сохранении клинических признаков ДВС-синдрома. Дозирование основано на приготовлении дозы свежезамороженной плазмы (СЗП), криопреципитата и тромбоконцентрата из 450 мл донорской крови. В одной упаковке содержится СЗП только от одного донора, криопреципитат и тромбоконцентрат являются результатом обработки плазмы нескольких доноров.
• При снижении уровня тромбоцитов ниже 50 x 109/л и выраженном кровотечении необходимо введение тромбоконцентрата (4-6 упаковок для взрослого больного).
• При снижении уровня фибриногена или увеличении АЧТВ и ПТИ необходимо дополнительное назначение криопреципитата, что позволяет восстановить концентрацию фибриногена и фактора VIII (1 упаковка на 6 кг массы тела, т.е. из расчета на взрослого 810 упаковок).
• При кровотечении на фоне ДВС-синдрома использование гепарина не рекомендуется.
Трансфузионные реакции
Большинство трансфузионных реакций протекают относительно легко и проявляются крапивницей и умеренным повышением температуры тела. Острые тяжелые реакции могут развиваться у 1-2% пациентов. Наиболее частая причина возникновения тяжелых реакций — введение несовместимой донорской крови. Неточности могут возникнуть в результате отправки в лабораторию неверного образца крови, ошибок банка крови, но наиболее часто связаны с ошибочным переливанием крови в отделении или операционной.
Единственными признаками переливания несовместимой крови во время анестезии или у пациента без сознания может быть возникновение гипотензии и неконтролируемое кровотечение. Прочие симптомы включают тахикардию и гемоглобинурию. Введение даже небольшого объема несовместимой трансфузионной (10-50 мл) среды может сопровождаться тяжелыми реакциями; увеличение объема повышает риск опасных для жизни осложнений. Острые трансфузионные реакции развиваются во время проведения или спустя некоторое время (в пределах 24 часов) после окончания трансфузии. Раннее выявление и терапия реакции может спасти жизнь пациента.
Лечение тяжелой трансфузионной реакции в условиях анестезии:
♦ Прекратите трансфузию. Дальнейшая тактика лечения соответствует лечебным мерам при анафилаксии.
♦ Замените контейнер с трансфузионной средой на изотонический раствор NaCl.
♦ Поддерживайте проходимость дыхательных путей/ИВЛ, обеспечьте высокую концентрацию кислорода в дыхательной смеси.
♦ При наличии тяжелой гипотензии или бронхоспазма необходимо введение адреналина внутривенное (раствор 1:10.000 в 0,5-1 мл воды для инъекций) или внутримышечное (1:1.000 из расчета 0,01 мл/кг массы тела). Рассмотрите необходимость использования кортикостероидов и бронходилататоров.
♦ Необходимо внутривенное введение фуросемида (1 мг/кг).
♦ Немедленно оповестите банк крови и отошлите в лабораторию контейнер с трансфузионной средой, свежий образец мочи, образцы забранной венозной крови (со сгустком и с добавлением антикоагулянта). Забор крови производится из вены со стороны, противоположной месту трансфузии.
♦ При наличии гипотензии проводите инфузионную терапию (изотонический NaCl 20-30 мл/кг в течение 5 минут) и инотропную поддержку (например, допамин).
♦ Контролируйте диурез. Снижение темпа мочевыделения, повышение концентрации калия, мочевины или креатинина крови являются признаками развития ОПН. Необходимо стабилизировать АД (может потребоваться измерение ЦВД) и рассмотреть необходимость постоянного введения фуросемида. Может возникнуть необходимость в гемодиализе.
♦ При подозрении на наличие бактериемии (озноб, лихорадка, коллапс на фоне отсутствия признаков гемолитической реакции) начините антибактериальную терапию (внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия).
Контрольный протокол трансфузии
Спросите себя перед тем, как назначить переливание крови:
♦ В чем я вижу возможные пути улучшения состояния пациента? Могу ли я минимизировать кровопотерю и снизить потребность в гемотрансфузии?
♦ Предпринял ли я дополнительные лечебные меры (например, инфузионная терапия, инсуфляция кислорода) перед тем как принять решение о необходимости гемотрансфузии?
♦ Какие специфические клинические и лабораторные показания к гемотрансфузии имеются у данного пациента?
♦ Насколько велик риск инфицирования ВИЧ, вирусами гепатита, возбудителями сифилиса и прочими инфекционными агентами при использовании препаратов крови, подготовленных для данного пациента?
♦ Перевешивает ли в данном случае возможная польза гемотрансфузии ее возможный риск?
♦ Какими альтернативными методами терапии я располагаю на тот случай, если в нужное время препараты крови не будут доступны?
♦ Каков уровень подготовки персонала, который будет отвечать за ведение больного в послеоперационном периоде? Сумеет ли наблюдающий за состоянием пациента медик немедленно выявить и сообщить о возникновении признаков нежелательных последствий трансфузии?
♦ Я записал свое решение о необходимости переливания крови и показания к нему в карту больного и требование на трансфузионные среды?
♦ И, наконец, самый важный вопрос, который вы должны себе задать перед тем, как принять окончательное решение провести гемотрансфузию: «Согласился бы я, находясь в подобном клиническом состоянии, на переливание крови или ее компонентов? Дал бы я свое согласие на трансфузию крови, если бы на месте больного был мой ребенок?»
Перед перелтванием крови необходимо проверить:
♦ Тот ли пациент? Сверьте соответствие данных пациента сведениям, записанным в протоколе переливания.
♦ Та ли это кровь? Сверьте данные на контейнере (флаконе) с кровью или ее компонентами с данными протокола переливания.
♦ Та ли кровь доставлена? Сверьте донорскую кровь со сведениями протокола переливания.
♦ Сроки хранения? Проверьте, не закончился ли срок хранения крови или ее компонентов.
Корректное использование препаратов крови
Будучи анестезиологами, мы можем оказывать влияние на клиническое использование крови, причем влияние это может выходить за рамки лечения только профильных пациентов. Несмотря на ограничения возможного вклада в эту проблему, врачи нашей специальности могут играть важную роль в создании условий, обеспечивающих корректное использование препаратов крови. Несмотря на то, что на начальном этапе прогресс взглядов может показаться медленным, регулярные и систематические обзоры, посвященные проблемам трансфузиологии, должны со временем показать эффективность происходящих изменений и направить исследования в данной области в плодотворное русло.
Медицинская литература для дальнейшего чтения:
1. The Clinical Use of Blood in Medicine, Obstetrics, Paediatrics, Surgery and Anaesthesia, Trauma and Burns. World Health Organization Blood Transfusion Safety. Geneva. WHO/BTS/99.2 ISNB 92 154538 0
2. Hebert PC, Wells G et al. A multicenter randomised controlled trial of transfusion requirements in critical care. New England Journal of Medicine 1999; 340: 409-417
3. Murphy MF, Wallington TB et al. British committee for standards in haematology, blood transfusion taskforce. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. British Journal of Haematology 2001; 113: 24-31
4. British Committee for Standards in Haematology, blood transfusion task force. Guidelines for autologous transfusion. Transfusion Medicine 1993; 3: 307316
5. Napier JA, Bruce M, Chapman J et al. Guidelines for autologous transfusion II. Perioperative haemo-dilution and cell salvage. British Journal of Anaesthesia 1997; 78: 768-71
Источник: medobook.com
Все статьи про заболевание и лечение сосудов :
Соэ 42 гемоглобин 120 что это Содержание гемоглобина в ретикулоцитах повышено Гемоглобин после еды повышается или понижается Снижен ферритин при нормальном гемоглобине Гемоглобин формула Средняя концентрация клеточного гемоглобина в эритроците понижена Сред сод гемоглобина повышен Повышенное содержание гемоглобина в эритроците