Аневризма позвоночной артерии


Аневризма головного мозга (церебральная аневризма, внутричерепная аневризма) это сосудистое заболевание и представляет собой выпячивание стенки артерии. Разрыв церебральной аневризмы является самой частой причиной возникновения нетравматического субарахноидального кровоизлияния (более 50%), при котором кровь проникает в подпаутинное пространство головного мозга.Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) является одной из самых тяжелых и частых форм острого нарушения мозгового кровообращения. В Российской Федерации частота встречаемости САК составляет около 13:100 000 населения в год. Чаще аневризмы головного мозга наблюдаются у женщин. Так, на 100 000 населения у женщин выявляют 12,2, а у мужчин — 7,6. Таким образом, соотношение женщин и мужчин равняется 1,6:1 – 1,7:1. САК вследствие разрыва аневризм наблюдается у лиц в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст 58 лет). Доказанными факторами риска разрыва аневризм являются артериальная гипертензия, курение и возраст.


Примерно 10 – 15% больных умирают от кровоизлияния после разрыва аневризмы до оказания медицинской помощи. Летальность в течение первых 2 – 3 недель после разрыва аневризмы составляет 20 – 30%, в течение 1 месяца достигает 46%, инвалидами становятся около 20-30% пациентов. Повторный разрыв является основной причиной высокой летальности и инвалидности. Риск повторного разрыва аневризмы в течение первых 2 недель достигает 20%, в течение 1 месяца – 33% а в течение первых 6 месяцев – 50%. Летальность от повторного разрыва аневризм головного мозга составляет до 70%.

Впервые аневризма сосудов головного мозга была описана на секции итальянцем J.B. Morgagni в 1725 году. Первая церебральная ангиография при нетравматическом САК выполнена в 1927 году португальцем E.Moniz, а в 1937 году американец W.E. Dandy провел первое микрохирургическое вмешательство по поводу разрыва церебральной аневризмы с выключением ее из кровотока при помощи серебряной клипсы.

 

1. Строение аневризмы

Для аневризм характерно отсутствие нормального, трехслойного строения сосудистой стенки. Стенка аневризмы представлена только соединительной тканью, мышечный слой и эластическая мембрана отсутствуют. Мышечный слой присутствует только в области шейки аневризмы. В аневризме выделяют шейку, тело и купол. Шейка аневризмы сохраняет трехслойное строение сосудистой стенки, поэтому является наиболее прочной частью аневризмы, в то время как купол представлен только одним слоем соединительной ткани, поэтому стенка аневризмы в этой части наиболее тонкая и чаще всего подвержена разрывам (рис. 1).


 

2. Классификация аневризм

По форме:

·  мешотчатые

·  веретенообразные

·фузиформные.

 

По величине:

·миллиарные (диаметром до 3 мм)

·  обычного размера (4-15 мм)

·  большие (16-25мм)

·  гигантские (более 25 мм).

По количеству камер в аневризме:

·однокамерные

·  многокамерные.

По локализации:

·  на передней мозговой – передней соединительной артериях (45%)

·  на внутренней сонной артерии (26%)

·  на средней мозговой артерии (25%)

·  на артериях вертебро-базилярной системы (4%)

·  множественные аневризмы – на двух и более артериях (15%).

Причины возникновения церебральных аневризм

В настоящее время единой теории происхождения аневризм нет. Большинство авторов сходятся во мнении, что происхождение аневризм многофакторное. Выделяют так называемые предрасполагающие и производящие факторы.

К предрасполагающим относятся те факторы, в результате которых происходит изменение нормальной сосудистой стенки:


  1. наследственный фактор — врожденные дефекты в мышечном слое церебральных артерий (дефицит коллагена III типа), чаще наблюдаемые в местах изгибов артерий, их бифуркации или отхождения от артерии крупных ветвей(рис. 2). Вследствие этого церебральные аневризмы часто сочетаются с другой патологией развития: поликистозом почек, гипоплазией почечных артерий, коарктацией аорты и др.
  2. травма артерии
  3. бактериальная, микотическая, опухолевая эмболия
  4. воздействие радиации
  5. атеросклероз, гиалиноз сосудистой стенки.

Производящими называют факторы, в результате которых происходит непосредственно формирование и разрыв аневризмы. Основным производящим фактором является гемодинамический — повышение артериального давления, смена ламинарного кровотока на турбулентный. Его действие наиболее выражено в местах бифуркации артерий, когда на уже измененную сосудистую стенку происходит постоянное или периодическое воздействие нарушенного кровотока. Это ведет к истончению сосудистой стенки, формированию аневризмы и ее разрыву.

 

Клиническая картина разрыва аневризм

Симптоматика разрыва аневризмы зависит от анатомической формы кровоизлияния, локализации аневризмы, наличия осложнений внутричерепного кровоизлияния.Типичная клиническая картина разрыва аневризм развивается у 75% больных и имеет как общие признаки нетравматического субарахноидального кровоизлияния, так и ряд особенностей.Заболевание чаще всего начинается внезапно с сильной головной боли по типу “удара”, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой, часто на фоне физической нагрузки, психоэмоционального напряжения, подъема артериального давления.


зникающая головная боль носит “жгучий”, “распирающий” характер, как будто «в голове разлился кипяток». Может возникать кратковременное, а иногда и длительное нарушение сознания разной степени выраженности от умеренного оглушения до атонической комы. В остром периоде кровоизлияния нередко возникает психомоторное возбуждение, гипертермия, тахикардия, повышение артериального давления.

Однако, почти у каждого третьего больного с САК наблюдается иная клиника. Выделяют следующие атипичные варианты САК, характерными для которых являются один из ведущих синдромов: мигренеподобный, ложновоспалительный, ложногипертонический, ложнорадикулярный, ложнопсихотический, ложнотоксический. При этом общим для них является стушеванность проявлений внезапной мозговой катастрофы, отсутствие четких указаний на сочетание утраты сознания и острой цефалгии, невыраженная в первые дни заболевания менингеальная симптоматика, а на первый план выступают симптомы других болезней, в том числе хронических.

Менингеальная симптоматика отмечается практически во всех случаях САК: у больного отмечают ригидность затылочных мышц, светобоязнь, повышение чувствительности к шуму, симптомы Кернига, Брудзинского и др.


При САК кровь поступает под паутинную оболочку и распространяется по базальным цистернам большого мозга (хиазмы, сонных артерий, конечной пластинки, межножковую, опоясывающую, четверохолмия), проникает в борозды конвекситальной поверхности мозга, межполушарную и сильвиевы щели. Кровь попадает также в цистерны задней черепной ямки (препонтинную, большую затылочную цистерну, мосто — мозжечкового угла) и далее поступает в позвоночный канал. Источник и интенсивность кровоизлияния определяют характер распространения крови по субарахноидальным пространствам — оно может быть локальным, а может заполнять все субарахноидальные пространства головного мозга с образованием сгустков крови в цистернах. При разрушении мозговой ткани в области кровоизлияния возникают участки паренхиматозного кровоизлияния в виде пропитывания мозгового вещества кровью или формирования гематомы в веществе мозга (субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние).  При значительном поступлении крови в субарахноидальное пространство может возникнуть рефлюкс крови в желудочковую систему через вывороты IV желудочка (отверстия Мажанди и Люшка) и далее — через водопровод мозга в III и боковые желудочки. Возможно и прямое проникновение крови в желудочки мозга через поврежденную конечную пластику, что чаще бывает при разрывах аневризмы передней соединительной артерии (субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние). При значительном паренхиматозном кровоизлиянии на фоне САК возможен прорыв гематомы в желудочки мозга (субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние).


Каждая из анатомических форм кровоизлияния может сопровождаться окклюзией ликворопроводящих путей и дислокацией мозга и, как следствие этого, развитием гипертензионно-дислокационного синдрома.

Кроме описанных вариантов течения заболевания, клиника САК может определяться и локализацией аневризм.

Аневризма внутренней сонной артерии. В случае расположения аневризмы в области устья глазничной артерии головная боль может локализоваться в параорбитальной области на ипсилатеральной стороне и сопровождаться зрительными нарушениями в виде снижения остроты зрения и/или выпадения полей зрения. При локализации аневризмы в области устья задней соединительной артерии обычно развивается парез глазодвигательного нерва, возможна очаговая полушарная симптоматика в виде контралатерального гемипареза. При расположении аневризмы у устья передней хориоидальной артерии также часто наблюдается парез глазодвигательного нерва, а при формировании внутримозговой гематомы может развиться гемипарез или гемиплегия.  При разрыве аневризм развилки внутренней сонной артерии головная боль также чаще локализуется в ипсилатеральной лобной области, может развиться контралатеральный гемипарез или гемиплегия.

Аневризма передней соединительной артерии. Клиника разрыва аневризм этой локализации определяется поражением близлежащих анатомических структур, включая гипоталамус.


рактерными являются психические изменения, которые включают в себя эмоциональную лабильность, изменения личности, психомоторное и интеллектуальное снижение, нарушение памяти, расстройства концентрации внимания, акинетический мутизм. Часто наблюдается конфабуляторно-амнестический синдром Корсакова. При разрыве аневризм этой локализации наиболее часто развиваются электролитные нарушения и сахарный диабет.

Аневризма средней мозговой артерии.При разрыве аневризмы средней мозговой артерии наиболее часто развиваются гемипарез (более выраженный в руке) или гемиплегия, гемигипестезия, моторная, сенсорная или тотальная афазия при поражении доминантного полушария, гомонимная гемианопсия.

Аневризмы базилярной артерии. Выделяют верхние и нижние симптомы аневризм основной артерии. Симптомами аневризм верхнего сегмента основной артерии являются одно- или двусторонний парез глазодвигательного нерва, симптом Парино, вертикальный или ротаторный нистагм, офтальмоплегия. При разрыве аневризмы базилярной артерии возможны ишемические нарушения в бассейне задней мозговой артерии в виде гомонимной гемианопсии или корковой слепоты. Ишемия отдельных структур ствола мозга проявляется соответствующими альтернирующими синдромами. Классической, но редко встречающейся клинической картиной разрыва аневризмы базилярной артерии является развитие комы, нарушение дыхания, отсутствие реакции на раздражение, широкие без фотореакции зрачки.


Аневризма позвоночной артерии. Основными признаками разрыва аневризм этой локализации являются дисфагия, дизартрия, гемиатрофия языка, нарушение или утрата вибрационной чувствительности, снижение болевой и температурной чувствительности, дизестезия в ногах. При массивном кровоизлиянии развивается кома с нарушением дыхания.       

 

Инструментальная диагностика

Для выявления нетравматического субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризм, определения прогноза заболевания, вероятности развития осложнений, выработки тактики лечения используют ряд методов инструментальной диагностики.

Поясничная пункция– в первые часы и сутки цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) интенсивно и равномерно окрашена кровью, обычно вытекает под повышенным давлением. Однако, поясничная пункция противопоказана при клинической картине внутричерепного объемного процесса (гематома, очаг ишемии с зоной перифокального отека и явлениями масс-эффекта) и признаках дислокационного синдрома (на уровне большого серповидного отростка, тенториума и большого затылочного отверстия). В таких случаях при поясничной пункции выведение даже небольшого количества ЦСЖ может привести к изменению градиента внутричерепного давления и развитию острой дислокации мозга.Для того чтобы этого избежать больным с клиническими проявлениями внутричерепного объемного процесса перед поясничной пункцией следует выполнить эхоэнцефалоскопию или компьютерную томографию головного мозга.


Компьютерная томография (КТ)головного мозга–в настоящее время является ведущим методом в диагностике САК, особенно в первые часы и сутки кровоизлияния. С помощью КТ определяют не только интенсивность базального кровоизлияния и его распространенность по цистернам, но и наличие и объем паренхиматозного и вентрикулярного кровоизлияния, выраженность гидроцефалии, наличие и распространенность очагов ишемии мозга, выраженность и характер дислокационного синдрома. Частота выявления САК в первые 12 часов после кровоизлияния достигает 95,2%, в течение 48 часов — 80-87%, на 3 — 5 сутки — 75% и на 6-21 сутки — всего 29%.  Степень выявляемости сгустков крови при САК зависит не только от интенсивности самого кровоизлияния, но и от соотношения сгустков крови и плоскости срезов на КТ (рис. 3).

Кроме того, с помощью КТ головного мозга (КТ-ангиографии) часто удается установить истинную причину кровоизлияния, топографо-анатомические взаимоотношения, особенно если исследование дополняется контрастным усилением, 3D реконструкцией.

Наиболее распространенной КТ-классификацией кровоизлияния является классификация, предложенная C.M. Fisher и соавт. в 1980г.:

1) на КТ признаков кровоизлияния не определяется — 1 тип изменений; 

2) выявляется диффузное базальное кровоизлияние с толщиной сгустков крови менее 1 мм — 2 тип изменений;


3) выявляются сгустки крови толщиной более 1 мм — 3 тип кровоизлияния;

4) на КТ определяются внутримозговая гематома или кровоизлияние в желудочки без или в сочетании с диффузным САК —  4 тип кровоизлияния.

Данные КТ (количество и распространенность излившейся крови) хорошо коррелируют с тяжестью состояния и прогнозом заболевания — выраженное базальное САК является прогностически неблагоприятным, так как почти у всех больных сопровождается развитием выраженного и распространенного артериального спазма.

Дигитальная субтракционная церебральная ангиография является “золотым стандартом” для наиболее точного выявления причины кровоизлияния. Обязательным является исследование двух каротидных и двух вертебральных бассейнов в прямой, боковой и косой проекциях.При церебральной ангиографии можно не только выявить аневризму (рис. 4А, 4Б), но и сосудистый спазм.

Магниторезонансная томография (МРТ) – этот метод диагностики обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Если КТ головного мозга обладает прекрасной выявляемостью САК, аневризм в остром периоде кровоизлиянии, то МРТ незаменимо при выявлении кровоизлияний в подостром и хроническом периодах. Верификация аневризм при магниторезонансной ангиографии (МР-АГ) достигает 80-100%, что позволяет в ряде случаях отказаться от традиционной инвазивной церебральной ангиографии (ЦАГ), когда по каким-либо причинам она противопоказана (например, при индивидуальной непереносимости препаратов йода) (рис. 5). Кроме того, при сравнении с традиционной ангиографией, КТ-АГ превосходит ее в диагностике аневризм малого размера (менее 3 мм), что свидетельствует о значительной разрешающей возможности метода.

Осложнения нетравматического субарахноидального кровоизлияния

К наиболее часто встречающимся осложнениям субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы относят следующие:церебральный ангиоспазм, ишемия головного мозга вследствие ангиоспазма, повторное кровотечение из аневризмы и развитие гидроцефалии.

Одним из наиболее тяжелых и частых осложнений САК являются сосудистый спазм и ишемия мозга.Под «сосудистым спазмом» следует понимать сложные и последовательные изменения всех слоев артериальной стенки, приводящие к сужению просвета. Эти изменения возникают в ответ на возникшее кровоизлияние в цистерны основания головного мозга. Непосредственной причиной сужения артерий являются кровь и продукты ее распада.Ангиоспазм развивается у 23-96% пациентов с массивным базальным САК (тип III по Fisher) и может приводить к выраженным ишемическим поражениям мозга (рис. 5).

Диагностировать ангиоспазм можно во время церебральной ангиографии (рис. 6) или при транскраниальной допплерографии (ТКДГ) сосудов мозга (рис. 7), а контролируют динамику его развития с помощью ТКДГ, которую можно выполнять сколь угодно часто. Линейную скорость кровотока (ЛСК) определяют во всех крупных артериях мозга (передней, средней, задней мозговых, внутренней сонной и базилярной артериях).Ангиоспазм развивается не сразу после кровоизлияния, а на 3-7 сутки, когда в ликворе накапливаются продукты распада крови, и может продолжаться до 2-3 недель.

Повторное кровотечение из аневризмы является вторым по частоте встречаемости осложнением, наблюдаемым после разрыва аневризмы. Повторные кровотечения развиваются у 17 — 26% больных. Повторные кровотечения обычно обусловлены лизисом сгустка крови, прикрывающим место разрыва аневризмы. Повторные кровотечения чаще возникают в течение первых суток (в 4%), а на протяжении последующих 4 недель частота их остается стабильной, составляя 1-2% в день. Повторные кровотечения протекают очень тяжело и до 80% являются причиной летального исхода вследствие массивного внутрижелудочкового или паренхиматозного кровоизлияния.

Эффективных методов профилактики повторных кровотечений нет. Ни постельный режим, ни гипотензивная терапия не снижают частоты повторных кровотечений. Единственным методом профилактики повторного кровотечения является ранее выключение аневризмы из кровотока.    

Довольно частым осложнением САК является гидроцефалия, наблюдаемая у 25-27% больных. В раннем периоде заболевания развитие гидроцефалии при САК обусловлено блокадой сгустками крови базальных цистерн, сильвиева водопровода, выворотов IV желудочка и окклюзией ликворопроводящих путей.В отдаленном периоде развитие гидроцефалии обусловлено нарушением резорбции ликвора. При развитии дизрезорбтивной нормотензивной гидроцефалии в отдаленном периоде САК ведущим является синдром Хакима-Адамса (апатико-абулический синдром, апраксия ходьбы и нарушения функции тазовых органов).

 

Оценка тяжести состояния больного

При всем многообразии клинической картины течения и осложнения субарахноидального кровоизлияния в практике используют лишь несколько классификаций тяжести состояния больных (табл. 1 и 2).

 

Табл. 1.

Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго (рекомендуется для возраста 4 лет и более).

Баллы (3-15)

Открывание глаз

Речевой контакт

Двигательная активность

6

Выполнение команд

5

Ориентированность

Локализация боли (целенаправленная)

4

Спонтанное

Спутанность

Отдергивание конечности (нецеленаправленная)

3

На обращение

Неадекватный (непонятные слова)

Сгибание конечности (декортикация)

2

На боль*

Неприемлемый (нечленораздельные звуки)

Разгибание конечности (децеребрация)

1

Нет

Нет

Нет#

* при проверке открывания глаз на боль следует использовать периферическую стимуляцию (болевая гримаса при центральном болевом раздражении приводит к зажмуриванию глаз)
# при отсутствии двигательной реакции необходимо исключить повреждение спинного мозга.

 

Табл. 2.

Оценка тяжести состояния пациентов по шкале W.Hunt – R.Hess, 1968.

Степень

Описание

I

Бессимптомное течение, или слабая головная боль и легкая ригидность мышц затылка.

II

Умеренная или сильная головная боль, ригидность мышц затылка, парез ЧМН (глазодвигательного).

III

Оглушение, сонливость, спутанность. Умеренный неврологический дефицит.

IV

Сопор, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребрационная ригидность.

V

Кома различной глубины, децеребрационная ригидность.

  • при наличии серьезного общего заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, тяжелый атеросклероз, хроническое обструктивное заболевание легких) или выраженного ангиоспазма оценку тяжести состояния больного увеличивают на одну степень
  • в оригинальной работе не учитывались возраст пациентов, локализация аневризм, время с момента кровоизлияния; степень тяжести пациентов оценивали при поступлении и перед операцией.

Создание подобных шкал оценки тяжести состояния обусловлено необходимостью стандартизации данных по изучению результатов обследования, консервативного и хирургического лечения больных с нетравматическим САК, прогноза исхода заболевания.

 

Лечение аневризм головного мозга

При выявлении аневризмы больному показано хирургическое лечение. Основной целью открытой операции является выключение аневризмы из кровотока для предотвращения повторных кровотечений и устранение сгустков крови из базальных цистерн для предотвращения сосудистого спазма и ишемии мозга. А также, целью ранних операций является профилактика повторного разрыва аневризмы, так как риск повторного кровоизлияния в первые две недели от разрыва аневризмы составляет до 25%.При тяжелом состоянии пациента, со снижением бодрствования до комы, проведение операции также нецелесообразно, поскольку послеоперационная летальность у больных в крайне тяжелом состоянии превышает 80%.

Выбор лечебной тактики определяется локализацией аневризмы, наличием или отсутствием факта ее разрыва, сроками с момента кровоизлияния, клиническим состоянием больного, наличием осложнений.

Для больных с неразорвавшимися аневризмами сроки операции, как правило, не имеют большого значения, так как вероятность разрыва аневризмы составляет 1-2 % в год.Благодаря современной доступности методов исследования головного мозга и его сосудов, все чаще аневризмы находят случайно, проводя обследование мозга по поводу других заболеваний. Зная опасность потенциального разрыва аневризмы и сложности лечения больных после развития кровоизлияния, нейрохирурги все чаще стали оперировать пациентов и со случайно выявленными аневризмами.

В острейшем (до 3х суток) и остром периоде нетравматического САК (до 14 суток), вследствие разрыва аневризмы, хирургическое лечение проводится больным при неосложненном течении заболевания (I-II, III степени тяжести по Нunt-Нess), компенсированном состоянии больного, а также у пациентов, входящих в группу риска повторного кровотечения из аневризмы или по развитию клинически значимого ангиоспазма.

Также по жизненным показаниям оперируют больных с IV-V степенью тяжести по классификации Нunt-Нess, у которых имеется острая компрессия мозга гематомой, выраженная окклюзионная гидроцефалия с дислокацией ствола мозга, обширные очаги ишемии. У таких пациентов операция рассматривается как этап реанимационного пособия.

В отсроченном периоде САК (после 14 суток) хирургическое лечение больных выполняется при осложненном течением заболевания вследствие ангиоспазма с тяжелым состоянием (Нunt-НessIV, V степени тяжести по Нunt-Нess) после улучшения состояния больного, а также при наличии аневризмы труднодоступной локализации.

Аневризмы выключают из кровотока открытым или эндоваскулярным способом. Открытые операции по поводу разрыва аневризм производят под общим обезболиванием, обязательно с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники. Операция складывается из нескольких этапов: трепанации черепа, вскрытия твердой мозговой оболочки, рассечения арахноидальной оболочки на основании мозга и аспирации ЦСЖ, выделения магистральных сосудов головного мозга, выделения несущей аневризму артерии, аневризмы и выключении ее из кровотока путем клипирования (рис.8).

Если разрыв аневризмы сопровождается формированием внутримозговой гематомы с развитием компрессии мозга, то операцию выполняют в экстренном порядке, и кроме клипирования аневризмы производят удаление внутримозговой гематомы. А при разрыве аневризмы с формированием вентрикулярного кровоизлияния, приводящего к окклюзии путей циркуляции ликвора (острой окклюзионной гидроцефалии), кроме клипирования аневризмы требуется проведение наружного дренирования боковых желудочков мозга с целью эвакуации из них крови и купирования водянки мозга. После восстановления проходимости ликвора по естественным путям, как правило через 7-10 суток, дренажи удаляют.Больным с развывшейся через несколько недель или месяцев после САК хронической дизрезорбтивной гидроцефалией устанавливают вентрикулоперитонеальные или вентрикулоатриальные шунты, но только после выключения аневризмы из кровотока.          

Эндовазальное вмешательство проводят при невозможности клипирования аневризмы в ходе открытого вмешательства, при аневризмах труднодоступной локализации (аневризмы сосудов вертебро-базиллярного бассейна, аневризмы внутренней сонной артерии проксимальнее офтальмического сегмента), у больных старческого возраста (старше 75 лет).           При эндоваскулярной операции аневризму закрывают электрически разделяемыми платиновыми микроспиралями, либо изолируют от несущей артерии с помощью стента (рис. 19-20). Благодаря микроспиралям и стентам в полости аневризмы развивается тромбообразование, что и предотвращает повторные кровоизлияния. Полной окклюзии можно добиться у 81% пациентов.

 

Послеоперационное ведение

Из операционной, вне зависимости от тяжести состояния, больной переводится в отделение нейрореанимации. В этом отделении осуществляется наблюдение за состоянием пациента, профилактика осложнений. Если в течение суток состояние пациента оценивается как удовлетворительное или средней степени тяжести, то он переводится в нейрохирургическое отделение. Если отмечается ухудшение состояния, то выполняется экстренная КТ головного мозга, ТДКГ. По результатам этих обследований определяется дальнейшая тактика ведения больного.

 

Исходы

Оперативная активность по поводу разрывов аневризм в нашей клинике составляет 82 – 90%. Большинству пациентов выключение аневризм из кровотока проводится открытым путем (92%), эндоваскулярно – 8%. Общая послеоперационная летальность составляет 10-12%.

Источник: www.myuniverclinic.ru

Что такое аневризма

Аневризмой называют такое расширение просвета сосуда на всём его протяжении или на ограниченном участке, которое является необратимым.

Основные факторы аневризматического расширения: атеросклероз и хроническое воспаление. Атеросклеротический процесс сопровождается отложением липопротеидов в интиме (внутренней стенке сосуда).

При воспалительном генезе аневризма образуется из-за накопления воспалительных инфильтратов. Они состоят преимущественно из макрофагов и лимфоцитов. Локализуются в медии и адвентиции – среднем и внешнем слоях сосудистой стенки.

Аневризмы классифицируют в зависимости от формы, размера, типа пораженного сосуда, локализации и этиологии.

По форме расширение сосудистой стенки бывает мешковидным и веретенообразным. Встречаются смешанные аневризмы. В них мешковидный выпирающий центр переходит в веретенообразные края.

По размерам, выделяют такие типы аневризм:

· до 3 мм – миллиарные;

· от 4 до 15 мм – средние;

· от 16 до 25 мм – крупные;

· более 25 мм – гигантские.

В зависимости от типа пораженного сосуда, аневризмы классифицируются на артериальные, венозные, смешанные (артерио-венозные).

Локализация и симптомы аневризматического расширения сосудов

Самая частая локализация аневризмы сосудов: аорта, селезёночная артерия, артерии головного мозга и экстрацеребральные артерии (сонная и базилярная). Также встречается аневризматическое расширение лёгочной, подвздошной, подключичной артерий, сосудов кишечника и брюшной полости. После инфаркта и других тяжелых поражений сердечной мышцы развивается аневризма сердца. Наиболее редкое явление – аневризма вен.

Легочная артерия

Аневризма сосудов лёгкого – это такая болезнь, при которой имеет место локальное расширение истончённой стенки лёгочной артерии или чаще её мелкой ветви.

Заболевание длительное время не вызывает никаких жалоб у больного. Первые симптомы связаны с основным заболеванием, которое привело к истончению легочной артерии:

· при врожденных пороках сердца и сердечной недостаточности – одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение, обмороки;

· при васкулитах – мелкие геморрагические высыпания на коже;

· при туберкулёзе – сухой кашель или с отделением мокроты, субфебрильная температура тела;

· при сифилисе – выраженный общий интоксикационный синдром, сопровождающийся лихорадкой.

Клиника аневризмы лёгочной артерии появляется при крупных её размерах. Больного беспокоят боли за грудиной, кровохарканье, сухой кашель.

При аускультации лёгких доктор отмечает систолический шум на уровне 2-3 межрёберных промежутков, чаще – с левой стороны.

Сосуды брюшной полости и кишечника

Аневризма сосудов брюшной полости – это патологическое расширение ветвей брюшной аорты.

Крупные сосуды, которые отходят от брюшной аорты, помимо подвздошных артерий:

· чревный ствол – снабжает кровью печень, желудок и селезёнку;

· верхняя брыжеечная артерия – несёт кровь к тонкому и к начальным отделам толстого кишечника;

· нижняя брыжеечная артерия – кровоснабжает дистальные отделы толстого кишечника.

Клиника аневризмы сосудов брюшной полости неспецифична и схожа с проявлениями поражения подвздошной артерии. На ранних стадиях протекает бессимптомно, при больших размерах аневризмы возникают боли в животе.

Аневризма сосудов кишечника опасна их тромбозом или разрывом с последующим отмиранием стенки кишки и паралитической кишечной непроходимостью.

Подвздошная артерия

Аневризма подвздошной артерии – это такая болезнь, при которой происходит патологическое расширение сосуда, отходящего от брюшной аорты. В 50% случаев данная патология дополняет поражение брюшного отдела аорты, так как подвздошная артерия является её продолжением.

Долгое время протекает бессимптомно. Первые признаки развиваются при сдавлении соседних органов выпирающей стенкой. По мере увеличения аневризма подвздошной артерии вызывает болевой синдром. Больные описывают боль как ноющую, тянущую, распирающую. Локализация боли – пояснично-крестцовый отдел.

У худощавых пациентов в нижних отделах живота пальпируется пульсирующее образование. Пульсация появляется при размерах аневризматического мешка более 3 см. При аускультации над местом расширения выслушивается систолический шум.

Аневризма сосудов головного мозга

Основной симптом аневризмы сосудов головного мозга – локальная головная боль. Локализация боли зависит от места расширения сосудистой стенки. При увеличении аневризм сосудов ствола головного мозга (ветвей основной артерии) они сдавливают расположенные рядом черепные нервы. Это приводит к нарушениям движения глазного яблока, парезу мимической мускулатуры лица, расстройству глотания и артикуляции речи.

Базилярная артерия

Базилярная (основная) артерия головного мозга снабжает кровью жизненно важный отдел этого органа – ствол. В нём находятся центры глотания, дыхания, сердцебиения.

Первые симптомы аневризмы базилярной артерии возникают после её разрыва. У больного развивается тяжёлый стволовой инсульт с нарушением глотания, фонации и артикуляции речи, дыхательными расстройствами и нарушением кровообращения.

Изредка при аневризмах больших размеров больного беспокоит пульсирующая боль в области затылка.

Сонная артерия

Чаще всего патология стенки сонной артерии локализуется в месте бифуркации (раздвоения) внутренней сонной на внешнюю и внутреннюю сонную артерию. Реже аневризма локализуется в области внечерепного и внутричерепного отделов.

Симптомы аневризмы сонной артерии шеи развиваются при достижении больших её размеров. Больного беспокоят боли в шее, которые доктора часто принимают за остеохондроз.

Среди аневризм внутричерепного отдела сонной артерии чаще всего встречается патологическое расширение внутренней сонной артерии. Симптомы аневризмы сонной артерии на этом участке:

· боль в области лба и вокруг глазницы;

· парез глазодвигательного нерва, вследствие чего ограничено движение глаза вверх, внутрь и вниз;

· парез отводящего нерва с нарушением движения глазного яблока наружу;

· двоение предметов;

· нарушение чувствительности на верхней половине лица на стороне аневризмы.

Перечисленные выше клинические проявления развиваются из-за повреждения глазодвигательных и тройничного нервов, которые расположены рядом с внутренней сонной артерией.

Селезёночная артерия

Рассматривая, что такое аневризма селезеночной артерии, важно отметить, что это самое частое (60% случаев) расширение сосудистой стенки среди висцеральных артерий. У 95% пациентов с данной патологией не отмечалось никаких симптомов. Изредка пациент жалуется на боль в верхнем левом квадранте живота.

Разрыв селезёночного сосуда происходит внезапно, сопровождается резким болевым синдромом.

Подключичная артерия

Аневризма подключичной артерии – редкая патология. Встречается в 0,15-0,20% от общего числа аневризматических расширений. Клиника возникает при сдавлении окружающих сосуд нервов, мышц и мягких тканей верхней конечности или после тромбоза подключичной артерии:

· боли в области руки;

· потеря чувствительности;

· слабость в конечности (парез) или полная её обездвиженность (плегия);

· отёк кожных покровов;

· бледность, мраморность кожи руки.

Самый опасный исход – гангрена конечности.

Аневризма аорты

В зависимости от локализации аневризма аорты делится на расширение грудного, брюшного отделов, дуги аорты.

Клиника зависит от размеров аневризмы, локализации, протяженности и причины. Ведущие симптомы аневризмы аорты:

· боли за грудиной (при расширении грудного отдела), в животе (при патологии брюшного отдела) или между лопатками (при аневризме дуги аорты);

· признаки сердечной недостаточности: одышка, головокружение, общая слабость;

· головная боль, отёк верхней части туловища – при массивных аневризмах со сдавлением верхней полой вены.

При патологическом расширении верхних отделов аорты со сдавлением пищевода больной жалуется на частую отрыжку, тошноту, рвоту, снижение массы тела.

Аневризма сердца

Аневризма сердца – это локальное истончение и выпячивание миокарда (сердечной мышцы).

Основные признаки аневризмы:

· одышка;

· повышенное потоотделение;

· учащенное сердцебиение;

· нарушение сердечного ритма;

· обморочные состояния.

На поздних стадиях характерна клиника сердечной недостаточности: отёки, асцит, увеличение печени, набухание вен шеи.

Аневризма вен

Аневризмы вен встречаются реже, чем патологии артерий. Чаще всего поражаются глубокие вены нижних конечностей, а именно – подколенная вена.

Люди с данной патологией находятся в зоне риска развития тромбоза глубоких вен. Заболевание проходит бессимптомно и является случайной находкой у больных, страдающих тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии.

Самая опасная аневризма вен – расширение вены Галена. Патология развивается во внутриутробном периоде. Вена Галена – самая крупная вена головного мозга, которая собирают всю венозную кровь из этого органа. Данная аневризма новорожденных несовместима с жизнью.

Что такое микроаневризма

Микроаневризма – это локальное расширение сосудистой стенки, размером меньше 0,3 мм. Протекает бессимптомно. Не нуждается в оперативном лечении. Больной с микроаневризмой находится под наблюдением сосудистого хирурга.

Причины аневризматического расширения

В зависимости от причины аневризмы делят на врождённые и приобретённые. В первом случае имеет место аномалия развития соединительной ткани, из которой состоит сосудистая стенка (синдром Марфана). Выпячивание сосудистой стенки с рождения может быть следствием нарушения внутриутробного формирования аортальных клапанов или стенки аорты (коарктация аорты).

Причины приобретённого аневризматического расширения сосудистой стенки:

· васкулиты и васкулопатиии – воспалительные и неинфекционный поражения стенки артерии или вены;

· проникающие и непроникающие ранения сосуда;

· повреждение артерии после катетеризации, ангиопластики и других медицинских процедур;

· дегенеративные изменения сосудистой стенки из-за атеросклероза или злокачественной артериальной гипертензии.

Люди, страдающие от наркомании, находятся в зоне риска грибкового инфицирования сосудистой стенки. Это приводит к её истончению и образованию аневризмы.

Аневризматические расширения лёгочных сосудов чаще всего врожденные. Они образуются вследствие таких патологий:

· пороки сердца (открытый Боталлов проток, незакрытая межжелудочковая перегородка, стеноз лёгочной артерии);

· туберкулёз;

· ревматический васкулит;

· сифилис;

· узелковый периартериит;

· травмы.

Самые частые причины аневризм аорты: расслоение, атеросклероз, некроз медии и сифилис.

Аневризмы селезеночной артерии развиваются после травм, хронического панкреатита, повышенного давления в системе воротной вены.

Аневризматическое расширение подключичной артерии возникает вследствие травмы или инфекции. Реже – генетические заболевания (синдром Тернера, Марфана).

Что такое ложная аневризма

Ложная аневризма – это полостное образование, которое расположено вне просвета сосуда. Оно сообщается с артерией или веной, из-за чего при визуализации напоминает аневризму.

Образуется при травме сосуда, реже – при его поражении инфекционным заболеванием. Формируется пульсирующая гематома. Кровь со временем рассасывается и образуется полость.

Ложная аневризма несёт высокий риск развития тромбоэмболий.

Диагностика

Диагностика аневризм основана на визуализации пораженного сосуда. Это можно сделать одним из следующих способов:

1. Ангиография – рентгенологический метод с введением контрастного вещества.

2. КТ-ангиография – усовершенствованный и менее инвазивный рентген, позволяющий сделать 3D-реконструкцию сосудов.

3. МР-ангиография в режиме артерий – не оказывает лучевой нагрузки на пациента, позволяет получить анатомические данные о сосуде и оценить особенности кровотока.

4. МР-ангиография в режиме вен – аналогичен предыдущему методы, но используется для диагностики аневризматического поражения вен.

5. Ультразвуковая доплерография – метод УЗИ, с помощью которого нельзя увидеть сосудистую стенку, но можно визуализировать особенности кровотока.

КТ-ангиография проводится только после внутривенного введения контрастного вещества. МР-ангиографию можно проводить без контраста.

Общие сведения о лечении аневризм

Лечение аневризм бывает консервативным и оперативным. Выбор метода терапии зависит от величины выпячивания сосудистой стенки, локализации аневризмы.

Перед проведением операции доктор оценивает риски послеоперационных осложнений или разрыва. Если польза от хирургического лечения превышает риск осложнений, больному предлагают операцию.

Консервативное наблюдение

Консервативное лечение предполагает динамическое наблюдение за больным, размером аневризматического выпячивания, состоянием окружающих мягких тканей, нервов и внутренних органов.

При микроаневризмах сосудов головного мозга риск разрыва составляет 0,25%. Мешкообразные выпячивания размером 3-4 мм разрываются в 0,36% случаев, 5-6 мм – в 0,50%, 7-9 мм – в 1,69%, 10-24 мм – 7-9%, более 24 мм – 33%. Пациенты с аневризмой размером до 10 мм находятся под наблюдением. Операция показана при крупных и гигантских аневризмах сосудов головного мозга.

При аневризмах аорты риск разрыва составляет 1%, если диаметр выпячивания не превышает 5 мм. При больших размерах аневризматического расширения показана плановая операция.

Общий риск разрыва селезеночной артерии составляет максимум 6%. Операция показана при размерах аневризмы более 2 см.

Операции (клипирование и другие)

Операции на аневризмах сосудов бывают плановыми и ургентными (при их разрыве или тромбозе).

Виды оперативных вмешательств:

· реконструктивные – восстановление магистрального кровотока после тромбоза;

· дезоблитерирующие – устранение закупорки артерии или вены (тромбэктомия);

· пластические – замена пораженного участка сосуда трансплантатом или сосудистым протезом;

· шунтирование (создание путей кровотока в обход аневризмы);

· паллиативные – направлены на запустевание аневризматического расширения (операция по Гунтеру, Антелю).

Для удаления мешкообразного выпячивания используется клипирование аневризмы (наложение клипсы на основание выпирания), веретенообразного – установка трансплантата или протеза.

Лечение аневризмы селезёночной артерии, помимо устранения выпячивания из кровотока, предполагает спленэктомию – удаление селезёнки.

К чему приводят разрывы аневризм

Истончение сосудистой стенки приводит к такому последствию как нарушение её целостности и разрыву аневризмы.

Разрыв аневризмы брюшной аорты или селезеночной артерии сопровождается массивным желудочно-кишечным кровотечением. При возникновении анемического синдрома (уменьшении уровня гемоглобина и эритроцитов в крови) интенсивность болевого синдрома снижается. Это является неблагоприятным прогностическим признаком.

Разрыв аневризмы общей сонной артерии очень опасен, так как она кровоснабжает всё полушарие головного мозга. Нарушение кровообращения в этом участке приводит к полушарным инсультам, которые сопровождаются быстрым увеличением отёка головного мозга и смертью больного.

Заключение

1. Аневризма сосуда — это такое изменение стенки, при котором имеет место выпячивание истонченной стенки сосуда с высоким риском разрыва или тромбоза.

2. Опасность патологии заключается в её длительном бессимптомном течении. Первые проявления часто возникают после разрыва аневризмы.

3. При больших размерах аневризматического выпячивания и разрыве показана экстренная операция. При маленьких размерах больной находится под наблюдением сосудистого хирурга или нейрохирурга.

Если Вам понравилась статья пожалуйста поставьте Лайк и подпишитесь на канал, чтобы не пропустить новый материал!

Информация, размещенная на канале Дзен, носит ознакомительный характер. Обязательно проконсультируйтесь со специалистом.

Источник: zen.yandex.ru

Заболевания позвоночной артерии

Существует следующая классификация патологий позвоночной артерии:

  • Окклюзирующие состояния: атеросклероз, тромбоз, эмболия, артериит, аневризма.
  • Экстравазальная компрессия: костные аномалии сосуда, в том числе остеофиты и опухоли.
  • Врожденная или приобретенная аномальная деформация: патологическая извитость артерий, высокое вхождение позвоночной артерии в костный канал, неслияние артерий в приустьевую базилярную ветвь, удвоение, гипоплазия и др.

Каждое заболевание имеет свои причины развития и характерные симптомы.

Окклюзирующие состояния

Окклюзия правой позвоночной артерии (или левой) – состояние, которое характеризуется частичным или полным перекрытием просвета. Это возможно на фоне образования в полости атеросклеротической бляшки, тромба, а также на фоне эмболии и артериита.

Атеросклероз позвоночной артерии – заболевание, возникающее вследствие отложения на стенке холестерина. Среди распространенных причин – нарушение обменных процессов, хроническая гипертензия, курение, гормональный сбой, лишний вес и ожирение, неправильное питание.

Признаки атеросклероза позвоночной артериальной ветви:

  • головная боль;
  • нарушение зрительной и слуховой функции;
  • шум в ушах;
  • кратковременная потеря сознания;
  • на поздней стадии у лиц пожилого возраста – слабоумие, расстройство памяти (за счет поражения интракраниальных ветвей), нарушение координации движений.

Эмболия вертебральной артерии возникает на фоне закупорки просвета эмболом – образованием, которое не должно присутствовать в кровяном русле, но после возникновения распространилось с током крови в соответствующую артерию. Это может быть кусок жира, ткани, пузырек воздуха или тромб, которые вызывают гипоперфузию (снижение кровотока).

Тромбоз характеризуется закупоркой просвета артерии сгустком крови, который образован вследствие повышения свертываемости кровной жидкости. И тромбоз, и эмболия – не самостоятельные заболевания, а симптомы иного первичного процесса:

  • атеросклероза;
  • врожденного порока сердца, инфекционного эндокардита, мерцательной аритмии;
  • инфекционного артериита, гипертонической болезни;
  • пневмонии;
  • заболеваний крови и др.

Закупорка артерии вызывает снижение или прекращение доступа крови в головной мозг. Это способствует развитию острой ишемии (кислородного голодания) церебрального отдела, что вызывает головную боль, гибель клеток органа, гангрену.

Артериит – воспалительный процесс в сосуде, который сопровождается сужением просвета и нарушением кровоснабжения головного мозга. Среди основных причин развития – курение, ведение малоподвижного образа жизни. Характерные симптомы – боль в шее и голове, нарушение зрительной функции, недомогание.

Аневризма позвоночной артерии – это расширение просвета с дисплазией и истончением стенки, что повышает риск разрыва сосуда, возникновения ишемического и геморрагического инсульта. Причины патологии – врожденный дефект строения артерии, травма в анамнезе, гипертензия, атеросклероз. Характерные симптомы фузиформной (веретенообразной) и другого типа аневризмы – боль в шее и голове, головокружение, нарушение зрительной функции.

Экстравазальные компрессии

Компрессия позвоночной артерии чаще происходит посредством сдавления остеофитами или опухолью.

Остеофиты – костные наросты, которые локализуются на позвонках в шейном отделе, способствуя сдавливанию позвоночной артерии. Новообразования на кости формируются по причине:

  • развития воспалительного процесса инфекционной или травматической этиологии в позвоночнике;
  • остеохондроза, артроза, злокачественной опухоли в костной ткани;
  • чрезмерных физических нагрузок;
  • наследственной предрасположенности;
  • сбоя на гормональном уровне;
  • компрессионного перелома.

Симптомы компрессии позвоночной артерии возникают на поздней стадии первичного патологического процесса, когда произошло сдавливание нервных корешков и сосудов:

  • головная боль и головокружение, появление звона и шума в ушах;
  • ограничение диапазона движений шейной области и онемение;
  • нарушение зрительной и слуховой функции;
  • тошнота;
  • нарушение координации движений;
  • усиление продукции пота;
  • гипертензия;
  • ноющий дискомфорт в шее, спазмы мышц, дистрофические процессы в мышечных структурах.

Компрессия позвоночной артерии слева или справа – симптом опухолевидного процесса в позвоночнике или мягких тканях шейного отдела. Среди провоцирующих факторов:

  • наследственная предрасположенность;
  • радиоактивное и химическое воздействие на организм (оба варианта провоцируют ускорение патологического деления нормальных клеток);
  • злоупотребление курением и спиртными напитками;
  • несоблюдение правильного питания.

В большинстве случаев компрессию двух или одной артерии вызывает злокачественная опухоль экзофитного типа. В шейном отделе развитие онкологического процесса сопровождается неврологическими симптомами: головной болью, головокружением, нарушением сознания, болью, онемением и слабостью мышц.

Деформации артерии

Кинкинг позвоночной артерии – патологический процесс, при котором ветвь удлиняется и резко извивается, в ней образуются перегибы и нарушается проходимость. Существует несколько разновидностей извивания, изгиба ветви (кинкинг-синдрома) с учетом формы артерии:

  • С-образная;
  • S-образная (волнообразная);
  • петлеобразующая.

В большинстве случаев патологическая извилистость возникает как осложнение сочетанного атеросклероза и артериальной гипертензии. Характерные симптомы извитости артериального канала – временный паралич рук, нарушение речевой, зрительной функции, головная боль и головокружение, кратковременный обморок.

Диагностические мероприятия

В частной клинике или государственном медицинском учреждении можно пройти комплекс исследований, по результатам которых выявляют тип поражения экстракраниальной артерии. Скрининговые инструментальные методы диагностики, с помощью которых проверяют состояние ветвей:

  • ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС);
  • ультразвуковая допплерография (УЗДГ);
  • транкраниальная допплерография и допплерография брахиоцефальных артерий (показание для использования методики – необходимость оценки кровотока в церебральном отделе).

Ультразвуковой критерий патологии экстравертебральной ветви – снижение или отсутствие кровотока в исследуемой зоне. Стеноз данного отдела устанавливают при снижении скорости тока крови до 30%.

В комплексе с диагностической процедурой УЗИ может понадобиться проведение иных дополнительных мероприятий, например, МРТ или КТ, МР-ангиографии.

Лечение заболеваний позвоночной артерии

Лечение симптомов патологической извитости сосудов или заболевания данной области определяют в индивидуальном порядке.

При незначительном изменении данного отдела и легком нарушении кровообращения у взрослого или ребенка (в том числе грудничка) можно лечиться консервативными методами. Делают специальные физиопроцедуры, способствующие укреплению мышц, сосудов и усилению тока крови (контрастный душ, массаж воротникового отдела).

Не менее эффективна кинезитерапия (лечение положением), бальнеотерапия. Лечить патологии первого или второго артериального сегмента у молодых и пожилых пациентов можно методом проведения дыхательных упражнений, иглоукалывания.

При отсутствии положительного эффекта от немедикаментозной терапии назначают блокады лекарственных средств, например, при остром перегибе ветви и кратковременном прекращении кровотока.

В ходе проведения блокады используют анестетики, которые оказывают влияние на нервные волокна пораженной стороны и распространяются в разветвления симпатических нервов. Работа мышц не прекращается, но уменьшается тонус структур и улучшается эластичность волокон. Это способствует уменьшению перекрытия просвета и стабилизации кровотока.

Если лечение консервативными методами не помогает избавиться от патологии, проводят операцию. Как правило, хирургическое вмешательство требуется для удаления новообразований, которые сдавливают сосуд и нарушают тем самым кровоток (опухолей, кист, аневризмы, тромба и др.). Эффективно стентирование позвоночной артерии – установка расширяющего каркаса в суженый участок сосуда.

В послеоперационный период после стентирования или операции другого типа назначают:

  • кинезитерапия и лечебную физкультуру;
  • дыхательную гимнастику и занятия в бассейне;
  • сеансы массажа воротникового отдела и общего массажа;
  • иглоукалывание.

В большинстве случаев патологии позвоночной ветви хорошо поддаются лечению. Народные средства при большинстве заболеваниях не эффективны.

Прогноз и профилактика

Если не лечить соответствующие заболевания, прогноз будет неутешительным. Не избежать негативных последствий:

  • инсульта;
  • стойкой гипертонии;
  • хронической мигрени и других видов головной боли;
  • артроза;
  • грыжи межпозвонкового диска;
  • функционального нарушения работы органов зрительной и слуховой системы;
  • рассеянного склероза;
  • психических отклонений (как следствие присутствия выраженной боли, страха перед операцией и т.д.).

Все время соблюдать профилактические мероприятия рекомендуется людям, входящим в группу риска: склонным к тромбозу, онкологическим процессам и др. Превентивные меры:

  • ведение подвижного образа жизни;
  • посещение сеансов профилактического массажа;
  • выполнение легких упражнений для шейного отдела при длительном нахождении в сидячем положении;
  • своевременная терапия инфекционных заболеваний;
  • исключение переохлаждения, травмирования спинного отдела;
  • отказ от табакокурения;
  • соблюдение правильного питания.

Патологии позвоночной артерии – опасные заболевания, которые при отсутствии лечения осложняются более серьезными состояниями и влияют на общее здоровье. Поэтому при появлении боли или других настораживающих симптомов нужно сразу обращаться к специалисту.

Источник: NogoStop.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.