Пальпация сердца пропедевтика

Классификация, диагностика и лечение ОАП

Боталлов проток (артериальный проток) представляет собой соединение легочного ствола и начального отдела нисходящей аорты, существует внутриутробно и позволяет выключить из кровотока малый круг кровообращения. Его длина у плода — 10–12 мм, диаметр — 4–6 мм. Открытым называют артериальный проток, который сохраняет свою проходимость после рождения в течение более трех месяцев.

Этиология и эпидемиология

Среди причин развития аномалии выделяют:

Недоношенность (преждевременно рожденными считаются дети, которые родились до 37 недель), частота аномалии зависит от срока беременности.
Гипотрофию плода, недостаток массы тела при рождении (часто сочетается с недоношенностью).
Хроническую внутриутробную гипоксию и асфиксию в родах, что приводит к нарушению дыхания при рождении, низким показателям по шкале Апгар.
Перенесенную внутриутробно краснуху, возбудитель которой провоцирует развитие эмбриопатий, особенно в первом триместре беременности.

Новорожденных с синдромом Дауна и другими аберрациями хромосом.
Эндокринопатии у матери (диабет, гипотиреоз), хронические заболевания, инфекции, прием препаратов во время беременности.
Возраст женщины более 35 лет.
У детей, чьи матери в период беременности подвергались воздействию облучения, контактировали с химикатами на работе и в быту, употребляли алкоголь; опасен никотин и наркотики.
Наследственную предрасположенность (встречается крайне редко).
Идиопатическую форму ОАП.

Открытый артериальный проток (ОАП) составляет около 20 % всех пороков сердца при рождении, а у взрослых — примерно 2 % от их общего числа. В группе недоношенных новорожденных частота патологии коррелирует с весом: у детей с массой при рождении до 1000 г составляет до 60 %. Чаще встречается у женщин. Баталов проток может сочетаться с другими аномалиям, к которым относят дефект перегородки межпредсердной или межжелудочковой, тетраду Фалло, сужение сосудов легких на периферии, аортальный порок. ОАП жизненно необходим при некоторых сочетанных пороках сердца, элементом которых является атрезия легочного ствола либо трехстворчатого клапана.

При рождении доношенного ребенка в период от нескольких часов до трех дней после рождения под воздействием кислорода происходит функциональное закрытие протока за счет спазмирования его стенок. В течение последующих недель боталлов проток зарастает. При недоношенности в связи со снижением чувствительности стенки сосуда к кислороду либо повышения циркулирующих в крови простагландинов, облитерация протока может запаздывать либо не произойти самопроизвольно.

В случае малого размера ОАП объем протекающей через него крови зависит от его диаметра, длины и особенностей анатомии протока, если же диаметр значителен — от величины сопротивления в обоих кругах кровообращения. Фактором для запуска цепочки нарушений гемодинамики сразу после рождения становится снижение сопротивления в сосудах малого круга кровообращения. Это провоцирует развитие гипертензии в малом круге и приводит к интерстициальному и альвеолярному отеку легких. Следствием является недостаток насыщения крови кислородом и гипоперфузия органов и тканей.

Классификация

В зависимости от диаметра открытый артериальный проток подразделяется:

Узкий ОАП (соотношение объема кровотока в легких к системному кровотоку менее 1,5): порок не провоцирует значительного увеличения левых отделов сердца. Соотношение давления в артериях легких и артериях большого круга кровообращения остается в пределах нормы. Во время всего сердечного цикла сохраняется сброс крови слева направо.

Среднеширокий ОАП (легочной кровоток/системный в пределах 1,5–2): порок приводит к перегрузке объемом левого предсердия, желудочка и сосудов легких. Уменьшается разница давления в системном и легочном круге кровообращения. Сопротивление в легочных артериях увеличивается несущественно.
Широкий ОАП: развивается синдром Эйзенменгера — протекающая необратимо перестройка легочных артериол, сопротивление в малом круге кровообращения превышает сопротивление в большом, что приводит к сбросу справа налево. Увеличивается перегрузка давлением правого желудочка.

Клиника

Клиника зависит от размеров протока, объема сброса крови и сопротивления в сосудах. Узкий ОАП обычно протекает бессимптомно. В ряде случаев признаки заболевания выразительны.

Открытый артериальный проток у детей проявляется такими симптомами:

одышкой;
тахикардией;
снижением аппетита, недостатком в прибавке массы тела;
потливостью;
утомляемостью при кормлении;
осиплостью голоса во время плача;
рецидивированием инфекций дыхательных путей;
задержкой роста и развития;
нарастанием цианоза при усилиях (плаче, сосании, движении);
нарушением сна.

У взрослых, помимо тахикардии, одышки, бронхо-легочных инфекций, утомляемости и прочего могут присутствовать симптомы осложнений. Это возникший на фоне протока эндокардит, инфаркт миокарда, аневризма, внутримозговые кровоизлияния, инфаркты головного мозга и другие.

Диагностика

Диагноз устанавливается в результате глубокого комплекса обследований. Основывается на жалобах пациента либо его окружения (одышка, сердцебиение, утомляемость, частота инфекций дыхательных путей, бледность, цианоз конечностей и т. д.), сведений из анамнеза заболевания (появление жалоб в детстве, прогрессирующее их течение, ухудшение на фоне нагрузки), анамнеза жизни пациента. Обязательно выяснить акушерские данные матери, в частности, особенности протекания беременности (заболевания, прием препаратов, риски при УЗИ).

Осмотр и пальпация позволяют обнаружить:

бледность кожи, возможную синюшность конечностей, акроцианоз;
перепады АД;
сердечный горб;
усиление верхушечного толчка, смещение его вниз и влево (вследствие гипертрофии левого желудочка);
пульсацию над легочной артерией.

Аускультация:

Узкий ОАП: расщепление 2 тона во втором межреберье слева; «немой» боталлов проток.
Средний и широкий ОАП: парадоксальное расщепление 2 тона слева во втором межреберье, усиление легочной составляющей 2 тона; систоло-диастолический «машинный» шум слева во втором межреберье.

С помощью УЗИ сердца проводится оценка работы желудочков и предсердий, визуализируются клапаны, определяется анатомия магистральных сосудов, толщина мышечной стенки сердца и ее сократимость. Функция Доплера с высокой вероятностью указывает на открытый артериальный проток, достоверно помогает в определении диаметра ОАП и степени сброса крови из аорты в систему малого круга.

Электрокардиография:

Узкий ОАП: электрокардиограмма в пределах нормы.
Средний/широкий ОАП: признаки перегрузки объемом левого желудочка или обоих желудочков.

Рентгенография:

Узкий ОАП: рентгенограмма без особенностей.
Средний/широкий ОАП: увеличение левых отделов сердца, расширение границ сердца, а также восходящего отдела аорты; выбухание дуги легочного ствола, расширение границ сердца.

Аортография — метод диагностики, основанный на окрашивании аорты посредством введения контраста с последующим выполнением многократно рентген-снимков. Диагноз «открытый артериальный проток» выставляется при контрастировании наряду с аортой и легочного ствола.

Катетеризация сердца: при помощи введения в полость сердца катетера удается определить наличие порока, величину шунта слева направо, измерить давление, сопротивление в полостях сердца и магистральных сосудах.

МР-исследование используется в целях диагностики для уточнения сброса крови, анатомии и физиологии сердца.

Лечение

Выбор способа лечения ОАП в каждом конкретном случае индивидуален. Он зависит от многих факторов: возраста пациента, степени клинических проявлений, размеров протока, наличия осложнений и сопутствующих пороков развития, согласия пациента или его представителей.

Консервативная терапия.

Лекарственное лечение проводится преимущественно пациентам в младшей возрастной группе (обычно до года). Обязательно должно выполняться условие — невыраженность симптоматики и отсутствие осложнений.

Помимо назначения диеты и ограничения жидкости, в целях улучшения оксигенации (насыщения крови кислородом) применяют оксигенотерапию. Полезно использовать методику положительного давления на выдохе (ПДКВ), его поддержание происходит при помощи специальной маски. В качестве базы лекарственных препаратов применяют:

нестероидные противовоспалительные препараты (Индометацин, Ибупрофен), снижают уровень препятствующих облитерации протока простагландинов;
антибиотики, их назначение обосновано профилактикой бактериального эндокардита, бронхо-легочных инфекций;
при наличии недостаточности сердца — мочегонные, гликозиды, ингибиторы АПФ, кардиопротекторы.

Закрытие протока с помощью катетера

Показанием к закрытию чрезкожно является даже небольшой открытый артериальный проток. Вмешательство проводят планово, в случаях, когда медикаментозно справиться не удалось либо терапия противопоказана. Эффективность метода высока, особенно при малых диаметрах протока.

Хирургическая пластика

Показанием к операции является: размер протока, который не позволяет произвести закрытие чрезкожно. Летальность интраоперационно в случаях отсутствия осложнений ОАП — менее 0.5 %. Выполняется операция планово либо по экстренным показаниям. Существуют методики торакоскопии для закрытия ОАП.

На сегодняшний день эта патология не является приговором. При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз благоприятный.

Как лечить распространенный склероз аорты сердца?

Данная патология намного чаще обнаруживается у городских жителей. К тому же страдают от нее в основном мужчины.

Этиология и патогенез

По 2-м коронарным артериям осуществляется кровоснабжение сердечной мышцы. Сердце функционирует в нормальном режиме, если сохраняется достаточная проходимость гладких гибких сосудов. Стенки коронарных артерий способны растягиваться, чтобы пропускать кровь, которая поступает к сердечной мышце. Артериальная кровь бесперебойно поставляет в клетки миокарда все необходимые вещества и кислород.

Если развивается атеросклероз, жировой обмен нарушается. Структура высокомолекулярных липопротеинов, которые переносят в организме холестерин, изменяется. Возникает количественная нехватка этих водорастворимых частиц крови либо их качественный дефект. В организме происходит дисбаланс жировых веществ.

Просвет коронарных сосудов сужается. Аорта уплотняется, поскольку в ее внутреннюю оболочку проникают липиды. Развивается питающая дислипопротеинемия. Замедление кровообращения возникает в силу скопления тромбоцитов, образования тромбов. Работа коронарной системы нарушается. Сердце начинает функционировать в неправильном режиме. При этом хроническом заболевании различные участки крупного артериального сосуда поражаются атеросклерозом. Некротические очаги образуются, когда крупные атеросклеротические бляшки сдавливают сосудистые стенки.

Это приводит к ишемии — кислородному голоданию тканей сердца. Следствием неправильного образа жизни человека или отягощенной наследственности является такое нарушение обмена веществ. Кровообращение во внутренних органах нарушается. Возникает дисфункция сердца. Эта тяжелая патология может закончиться инфарктом, гипертонией, ишемией сердечной мышцы, инсультом.

Различные провоцирующие факторы вызывают склероз коронарных сосудов:

генетическая предрасположенность;
низкая физическая активность;
подагра;
некоторые лекарства;
пристрастие к алкоголю и никотину;
различные аутоиммунные заболевания;
артериальная гипертензия;
хронические стрессы;
эндокринные нарушения;
туберкулез;
сифилис;
неправильное питание.

Проявления

Первые внешние признаки недуга отмечаются у пожилых пациентов, когда сосудистые стенки значительно повреждены. Вся симптоматика недуга зависит от локализации очага поражения, степени повреждения сосудов. Склероз аорты зачастую длительное время протекает бессимптомно. Как правило, опасная болезнь выявляется лишь при появлении симптомов поздней стадии недуга. Пациенты обращаются к доктору с жалобами на неприятные явления.

При склерозе аорты сердца пациента беспокоят симптомы:

предобморочное ощущение слабости;
нарушение акта глотания;
потеря равновесия и ощущение головокружения;
грубый, хриплый либо сиплый голос;
повышенное верхнее кровяное давление;
временами отмечаются ноющие болевые ощущения внизу живота;
судорожный синдром;
в грудной клетке пациент испытывает чувство жжения;
существенная потеря веса.

Косвенными признаками патологии сердца являются:

ранние возрастные изменения;
светлая полоса в радужке глаза;
липомы — мелкие жировики на поверхности лица;
гипертрихоз ушных раковин — рост волос пучками в ушах.

При появлении этих тревожных симптомов необходимо обратиться к врачу, поскольку могут возникнуть осложнения, угрожающие жизни больного.

Тактика лечения

Рентгенодиагностика, пальпация, простукивание грудной клетки позволяют диагностировать склероз аорты.

Все этиологические факторы следует устранить до начала лечебного курса:

контролировать уровень стресса, избегать ситуаций, провоцирующих негативные эмоции;
оптимизировать физическую нагрузку;
отказаться от вредных бытовых привычек;
наладить правильное питание;
снижать массу тела;
нормализовать показатели холестерина.

Консервативная терапия

При выборе лечебного курса доктор учитывает степень поражения кровеносных сосудов.

Профессионалы назначают следующие лекарственные препараты:

Работу сердца поддерживает витамин Е. Процессы жирового обмена ускоряет никотиновая кислота. Это помогает корректировать концентрацию жиров, холестерина. С целью стимулирования распада холестерина специалисты назначают комплекс минеральных веществ и витамины группы B.
Выведению с желчью избытка холестерина из организма способствуют холеретические средства Хофитол, Аллохол. Эти эффективные желчегонные лекарства облегчают течение патологического процесса.
Холестериновый обмен восстанавливают гиполипидемические препараты Рависол, Омакор, Тыквеол.
Липидонормализующим действием обладают Ангионорм, Пробуркол, Алколекс. Эти препараты корректируют сосудистые нарушения.
Концентрацию жиров в кровеносной системе уменьшают Гемфиброзил, Фенофибрат, Ципрофибрат.
Симвастатин, Розувастатин, Аторвастатин тормозят синтез холестерина, снижают его концентрацию в кровеносной системе
Связывают в кишечнике желчные кислоты, активно препятствуют процессу их всасывания Колестипол, Колестирамин. Эти средства снижают уровень общего холестерина в плазме крови.

Оперативное вмешательство

Только операция показана в случае далеко зашедшего атеросклероза аорты сердца. Образовавшуюся в сосуде бляшку удаляют. Вместо пораженного участка коронарного сосуда устанавливается протез. Требуется профилактика склероза аорты сердца. Для предупреждения опасной патологии людям, которые находятся в группе риска, необходимо соблюдать диету, нормализовать кровяное давление, восстанавливать правильный обмен веществ.

Склероз аорты сердца — серьезная патология, однако болезненный процесс имеет обратимый характер, если соблюдать все назначения врача, следить за своим здоровьем.

Может давление повышается из-за запоров?

В современном обществе патологические изменения уровня артериального давления (АД) у людей возраста от 40 лет достигают 50%. Нервные стрессы, вредные привычки, ожирение, сахарный диабет, снижение физической активности, наследственная предрасположенность создают условия для прогрессирования заболевания. Уровень нормального показателя АД должен составлять 120 на 80 мм рт. ст. Отклонения в большую или меньшую сторону наносят вред организму. При гипертонии – разрушаются сосуды, развиваются заболевания сердечно-сосудистой системы, при гипотензии – образуется сердечная недостаточность, нарушения эндокринной, нервной системы. Причины, вызывающие гипертонию различные. Среди основных – нарушение работы желудочно-кишечного тракта, частые запоры.

От запора может быть давление

Запор – систематически затрудненное опорожнение кишечника. Наблюдается при неправильном рационе, нарушениях работы желудочно-кишечного тракта. Характеризуется отсутствием стула свыше 48 часов. При нормальном обмене веществ акт дефекации должен проходить один раз в 24 часа. Затруднения, связанные с опорожнением кишечника, приносят дискомфорт пациенту.

Постоянное натуживание может привести к образованию:

геморроя;
трещин анального отверстия;
грыжи;
повышению артериального давления.

Повышенное давление от запоров наблюдается часто. Процессы влияют на нормальную работу организма, функционирование жизненно важных органов.

Основные направления взаимодействия запоров и гипертонии:

Натуживание приводит к частому сокращению сердца, повышенному выбросу крови, оказывающей давление на стенки сосудов.
Нарушение кровоснабжения тканей кишечника. Развивается у людей преклонного возраста. На фоне недостаточности образуется затруднение акта дефекации.

Взаимосвязь между гипертонией и затруднением акта дефекации существует, научно доказанный факт. Давление повышается на уровень до 20 мм рт. ст. Не стоит ждать резких колебаний АД, способных спровоцировать инсульт или гипертонический криз.

Повышенное давление при запорах — причины отклонения от нормы

Основной фактор, влияющий на повышение АД при запоре – натуживание в процессе опорожнения кишечника. Кровь поступает в головной мозг, сосуды не способны выдержать натиск, образуется спазм, уровень АД повышается. Для восстановления нормативного показателя АД достаточно опорожнить кишечник, при хроническом повторении приступы гипертензии наблюдаются часто. Рекомендуется обратиться к врачу. Он назначит комплексную терапию для решения проблемы.

Взаимосвязь между хроническими затруднениями актов дефекации и гипертензией прямая, основные причины отклонения АД от нормы – нарушения правильного опорожнения кишечника.

Факторы, влияющие на образование гипертензии при запорах:

неправильный рацион;
длительное пребывание в положении сидя;
малоподвижный образ жизни;
недостаток свежего воздуха (кислорода);
побочные явления от медикаментозного курса лечения;
аутоиммунные процессы;
эндокринные заболевания;
геморрой;
сахарный диабет.

Перечисленные причины вызывают нарушение работы желудочно-кишечного тракта, вызывают затруднения актов опорожнения кишечника, переходящие в хроническую форму, последствие – гипертония.

Если запоры повышают давление, что делать

Для нормализации показателя АД рекомендуется обратиться к врачу. Он определит причины, вызывающие отклонение АД от нормы. Запор – это последствие наличия проблемы в функционировании жизненно важных органов. Для лечения следует сдать комплекс анализов, установить правильный диагноз, определить причины затруднения акта дефекации.

Основные методы исследования состояния пациента:

пальпация (определение с помощью ощупывания);
лабораторные анализы (общий анализ крови, мочи, кала);
колоноскопия (проводят с помощью зонда, определяют состояние слизистой);
ирригоскопия;
электрогастроэнтеграфия.

После определения диагноза назначается метод лечения. Основные направления терапии:

медикаментозная;
лечебная гимнастика;
массаж;
разработка диетического питания.

Основная задача для нормализации АД при затруднении опорожнения кишечника – восстановление нормального стула. Придерживаясь, определенных правил, соблюдая рекомендации врача, пациент в течение первого месяца заметит улучшение самочувствия. Важное условие – употреблять не менее двух литров воды в сутки.

Повышенное давление после запора, медикаментозное лечение

Основные препараты, назначающиеся при терапии запоров, делят на фармакологические группы:

прокинетики (препараты, усиливающие сокращение стенок органов);
медикаменты, влияющие на моторику кишечника («Форлакс»);
слабительные лекарственные средства («Бисакодил», «Цизаприд», препараты сенны);
спазмолитики («Мебеверин», «Дюспаталин»);
восстанавливающие микрофлору («Лактобактерин», «Бифиформ», «Экстралакт»).

Перед применением медикаментозного лечения врач определяет степень развития заболевания, разрабатывает схему приема препаратов. От пациента требуется соблюдать регулярность приема медикаментов, общие рекомендации врача. Схема лечения основывается на комплексной терапии, совмещается с лечебной гимнастикой, массажем, корректировкой ежедневного рациона. Во время курса терапии необходимо принимать жидкость в объеме не менее двух литров в сутки. Препараты от затруднения акта дефекации выпускаются в форме таблеток, капсул, суппозиториев.

При беременности следует относиться осторожно к выбору медикаментов. Важно не нанести вред малышу. Эффективны средства, основанные на натуральных компонентах, методы народной медицины.

Народные методы лечения заболевания

В недрах природы содержатся вещества, имеющие натуральный состав, способные решить любую проблему. Как сбить давление после запора? Этот вопрос задают пациенты на приеме у врача. Рекомендуется использовать методы народной медицины. Они не наносят вред организму, помогают восстановить показатель АД до нормативного уровня.

Рецепт № 1. 500 г чернослива заливаем тремя литрами воды. Кипятим на небольшом огне в течение 10 минут. Добавляем вытяжку из плодов шиповника, 50 г коры крушины. Кипятим, даем остыть и настояться 24 часа. Принимаем по стакану на ночь после еды перед сном. Эффективно влияет на работу кишечника.
Рецепт № 2. Отруби. Эффективное средство, позволяющее очистить кишечник без проблем. Употребляем три раза в день по столовой ложке во время еды.
Рецепт № 3. Сенна – эффективное средство от затруднения актов опорожнения кишечника. Берем две столовые ложки травы, добавляем 100 г измельченного чернослива, заливаем тремя стаканами кипятка, настаиваем. Принимает по три столовых ложки каждые пять часов. Запоры проходят в течение месяца.

Самый простой способ – принимать на ночь стакан кефира. Утром рекомендуется пить стакан воды или морковного сока перед употреблением пищи.

В редких случаях наблюдается низкое давление при запоре у пациентов. Запор и низкое давление не взаимосвязаны. Это причина сбоев в работе эндокринной системы, сердечно-сосудистой. Затруднение акта дефекации проявляется как осложнение либо побочные эффекты от приема антибиотиков. При правильном лечении терапия заболевания позволяет добиться положительных результатов в течение месяца.

Источник: gipertenziya.giperton-med.ru

При осмотре прекардиальной области можно обнаружить верхушечный толчок и патологические пульсации. У половины здоровых лиц в V межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (в области верхушки сердца) видна ограниченная ритмическая пульсация — верхушечный толчок. При заболеваниях сердца верхушечный толчок может быть смещен, давать более сильную и разлитую пульсацию. Выпячивание грудной клетки в области сердца ("сердечный горб") можно обнаружить у лиц, страдающих пороком сердца с детства.

У больных с заболеваниями сердца можно увидеть пульсацию в области III-IV межреберий слева от грудины, обусловленную гипертрофией правого желудочка (сердечный толчок). При повышенном выбросе крови в аорту, а также при ее расширении и удлинении в яремной ямке отмечается ретростернальная пульсация. У астеников и худощавых лиц в норме наблюдается эпигастральная пульсация (передаточная пульсация брюшного отдела аорты). Патологическая пульсация в эпигастральной области определяется при гипертрофии правого желудочка, недостаточности трикуспидального клапана (пульсации печени), аневризме брюшной аорты.

При осмотре определяют наличие (или отсутствие) следующих симптомов: сердечного горба (выпячивания передней стенки грудной клетки над проекцией сердца); верхушечного толчока (синхронную с деятельностью сердца и ограниченную пульсацию грудной стенки над проекцией верхушки сердца или синхронное с деятельностью сердца втягивание ограниченного участка передней поверхности грудной клетки над проекцией верхушки сердца); сердечного толчока (синхронную с деятельностью сердца разлитую пульсацию передней грудной стенки у левого края нижней половины грудины и распространяющуюся на подложечную область); пульсации во II межреберье у правого края грудины (пульсации, обусловленной аневризмой аорты) и во II межреберье у левого края грудины (пульсации легочной артерии у больных легочным сердцем); пульсации в эпигастральной области (обусловленной пульсацией брюшной аорты, правого желудочка или печени); патологической прекардиальной пульсации (пульсации в III-IV межреберьях между окологрудинной и среднеключичной линиями); пульсации сонных артерий ("пляски каротид"); положительного венного пульса (пульсации яремных вен) и набухания шейных вен; варикозного расширения вен в области грудины. Осмотр сосудов

Осматриваются места расположения крупных сосудов. При этом возможно выявление варикозно расширенных вен, тромбофлебитов, резко выступающих извитых артерий, особенно височных. Осмотр сосудов в ряде случаев дает ценную информацию о характере патологического процесса. При хронической ишемии нижних конечностей у больных обычно развивается мышечная гипотрофия, уменьшается наполнение подкожных вен, изменяется окраска кожи (бледность, мраморность и т. д.), появляются трофические нарушения в виде выпадения волос, сухости кожи, утолщения и ломкости ногтей и др. При выраженной периферической ишемии определяются пузыри, наполненные серозной жидкостью, сухой (мумификация) или влажный (влажная гангрена) некроз дистальных сегментов конечности. Наличие пульсирующего синхронно с пульсом образования в той или иной области (шея, живот, конечности) позволяет заподозрить аневризму сосуда. При осмотре выявляют наличие (или отсутствие) следующих симптомов: пульсации сонных артерий (пульсации в области передней поверхности шеи, у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидных мышц); набухания шейных вен (положение исследуемого — стоя, сидя, лежа); пульсации набухших шейных вен (совпадение или несовпадение ее с пульсом сонных артерий); капиллярного пульса Квинке (если бледность ногтевого ложа ритмически сменяется розовой его окраской, то симптом считается положительным; если же при надавливании на ногтевое ложе оно бледнеет, а при ослаблении давления быстро и равномерно розовеет, то симптом считается отрицательным); наличие видимого рисунка подкожных вен на нижних конечностях.

Пальпация сердца. Целью исследования является определение верхушечного толчка (наличие или отсутствие) и его характеристик (локализации, ширины, силы, высоты, резистентности), сердечного толчка (наличие или отсутствие) и симптома "кошачьего мурлыканья" (наличие или отсутствие, его локализация и отношения к фазам сердечной деятельности (систоле или диастоле). Пальпация проводится в положении больного стоя, сидя или лежа на спине. Врач располагается стоя спереди справа от больного или сидя справа лицом к нему. Определение верхушечного и сердечного толчков. Врач кладет правую руку (пальцы кисти сомкнуты) ладонной поверхностью на переднюю грудную стенку исследуемого в таком положении, чтобы линия среднего пальца совпала с проекцией оси сердца на переднюю грудную стенку, основание кисти было на середине грудины, а кончики пальцев — над верхушкой сердца. Сосредоточив внимание на ощущении от правой кисти, исследующий должен определить наличие или отсутствие пульсации под кистью. Если пульсация ощущается ладонной поверхностью кисти (особенно резко выраженная по левому краю грудины и в эпигастральной области), констатируется наличие сердечного толчка. Если же пульсация ощущается под пальцами, констатируется наличие верхушечного толчка. При выявлении верхушечного толчка следует определить все его характеристики (см. выше). Для этого, не отнимая пальцев от зоны пульсации, кисть вращают против часовой стрелки, и, установив кончики сомкнутых II-IV пальцев на одной линии, размещают пальцы в пульсирующем межреберьи.

Отмечают межреберье и топографическую линию легких, соответствующие зоне пульсации (локализация верхушечного толчка). Определив под пальцами толчок, измеряют ширину верхушечного толчка. О силе толчка судят по тому, как сильно он ощущается. Высоту толчка оценивают по амплитуде пульсирующих движений пальцев. Резистентность толчка оценивают по силе давления пальцами на межреберье, которую нужно приложить, чтобы нейтрализовать (погасить) толчок. Определение симптома "кошачьего мурлыканья". Для выявления этого симптома врач кладет выпрямленные и сомкнутые II-IV пальцы правой руки ладонной поверхностью последовательно на следующие участки передней грудной стенки: 1) над областью верхушечного толчка; 2) над II межреберьем у правого края грудины; 3) над II межреберьем у левого края грудины; 4) над областью основания мечевидного отростка. При прикладывании руки в каждом из вышеназванных участков следует определить наличие или отсутствие пульсирующей вибрации грудной стенки. При выявлении такой вибрации нужно установить ее локализацию и определить, в какую фазу сердечной деятельности (систолу или диастолу) она происходит. Для этого пальцами левой руки прощупывают пульс на сонной артерии; если вибрация совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, она происходит в диастолу сердца.

Таблица. Интерпретация некоторых данных пальпации сердца

Изменения пальпаторных данных			Причины	Заболевания и синдромы
Верхушечный толчок	Смещение верхушечного толчка	Влево	Дилатация левого желудочка.	1. Аортальная недостаточность 2. Стеноз устья аорты в стадии декомпенсации 3. Митральная недостаточност 4. Артериальные гипертензии; 5. Острое повреждение миокарда (миогенная дилатация).
—	—	—	Смещение средостения	1. Правосторонний гидроторакс 2. Правосторонний пневмоторакс 3. Левосторонний обтурационный ателектаз
—	—	Вправо	Смещение средостения	1. Правосторонний обтурационный ателектаз 2. Левосторонний гидроторакс и пневмоторакс (при этом верхушечный толчок часто не выявляется)
—	Изменение силы верхушечного толчка	Усилен	Гипертрофия левого желудочка	1. Аортальные пороки 2. Митральная недостаточность 3. Артериальные гипертензии
—	—	Ослаблен	Чаще экстракардиальные причины	1. Эмфизема легких 2. Ожирение 3. Варианты индивидуального расположения верхушечного толчка
—	Изменение площади верхушечного толчка	Концентри-рованный	Концентрическая гипертрофия левого желудочка	Стеноз устья аорты
—	—	Разлитой	Дилатация левого желудочка Аортальная недостаточность . Митральная недостаточность Стеноз устья аорты и артериальные гипертензии в стадии декомпенсации (миогенная дилатация) Острое повреждение миокарда (миогенная дилатация)	—
—	Слипчивый перикардит		Сращение листков перикарда	Слипчивый перикардит
Сердечный толчок и эпигастральная пульсация	Усилен и разлитой		Гипертрофия и дилатация правого желудочка	1. Митральный стеноз 2. Недостаточность трехстворчатого клапана 3. Хроническое легочное сердце
Аорта (II межреберье справа и югулярная ямка)	Усиление пульсации		Увеличение пульсового артериального давления	1. Аортальная недостаточность 2. Артериальные гипертензии (с высоким
—	—		Аневризматическое выпячивание	Аневризма аорты

Источник: www.medkurs.ru

1. Изменение границ сердца при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде. Диагностическое значение

Относительная тупость сердца– область сердца, проецирующаяся на переднюю грудную стенку, частично прикрытая легкими. При определении границ относительной тупости сердца определяется притупленный перкуторный звук.

Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием и определяется на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница относительной тупости образована ушком левого предсердия и частично левым желудочком. Она определяется на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, в норме в V межреберье. Верхняя граница расположена в норме на III ребре. Поперечник относительной тупости сердца составляет 11–12 см.

Абсолютная тупость сердца– область сердца, плотно прилегающая к грудной стенке и не прикрытая легочной тканью, поэтому перкуторно определяется абсолютно тупой звук. Для определения абсолютной тупости сердца применяется методика тихой перкуссии. Границы абсолютной тупости сердца определяют, исходя из границ относительной тупости. По тем же ориентирам продолжают перкутировать до появления тупого звука. Граница определяется по краю пальца, обращенному к более ясному звуку. Для удобства границу можно отмечать легко смывающимися чернилами. Правая граница соответствует левому краю грудины. Левая граница расположена на 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, т. е. на 4 см от левой срединноключичной линии. Верхняя граница абсолютной тупости сердца расположена на IV ребре.

Изменение границ сердца происходит при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде.

При гипертрофии левого желудочка левая граница сердца смещается латерально, т. е. на несколько сантиметров влево от левой срединноключичной линии и вниз (при хронической ишемической болезни сердца, хронической гипертонической болезни, некоторых пороках сердца).

Гипертрофия правого желудочка сопровождается смещением правой границы сердца латерально, т. е. вправо, а при смещении левого желудочка возникает смещение левой границы сердца.

Общее увеличение сердца (оно связано с гипертрофией и дилатацией сердечных полостей) сопровождается смещением верхней границы вверх, левой – латерально и вниз, правой – латерально. При гидроперикарде – накоплении жидкости в полости перикарда (иногда значительного количества) – возникает увеличение границ абсолютной тупости сердца.

Поперечник сердечной тупости составляет 12–13 см. Ширина сосудистого пучка – 5–6 см.

2. Пальпация области сердца. Исследование верхушечного толчка, механизм его формирования, его свойства в норме и патологии

После перкуссии необходимо провести пальпаторное определение верхушечного толчка – он соответствует левой границе относительной тупости сердца. В норме верхушечный толчок расположен на уровне V межреберья на 1–2 см кнутри от левой срединноключичной линии. При гипертрофии и дилатации левого желудочка, формирующего верхушечный толчок, его локализация и основные качества изменяются. К таким качествам относят ширину, высоту, силу и резистентность. Сердечный толчок в норме не пальпируется. При гипертрофии правого желудочка он пальпируется слева от грудины. Дрожание грудной клетки при пальпации – «кошачье мурлыканье» – характерно для пороков сердца. Это диастолическое дрожание над верхушкой при митральном стенозе и систолическое дрожание над аортой при аортальном стенозе. Пульсация аорты, эпигастральная пульсация, пульсация печени в норме определяться не должны.

Источник: StudFiles.net