Оаснк расшифровка

Расшифровка

знак заболевания – перемежающаяся хромота. Во время ходьбы в одной из мышечных групп ноги, чаще по задней поверхности голеней, возникает резкая боль, которая заставляет человека остановиться. Она возникает из-за недостаточного притока крови к работающей мышце по суженной артерии. После отдыха больной может пройти такое же расстояние, а затем боль появляется снова.

Половина людей с перемежающейся хромотой не жалуется на затруднения при ходьбе. Это связано с тем, что многие из них воспринимают ограничения передвижения как естественные возрастные изменения. Кроме того, часто пожилые люди вообще мало двигаются, поэтому боли в ногах у них не возникают. Врачу необходимо целенаправленно расспросить пациента о его ощущениях во время ходьбы.

При прогрессирующем сужении артерии она не может обеспечить нужный кровоток в ногах даже в покое. Появляется боль в пальцах и стопах, чаще ночью или в положении лежа, заставляющая больного проснуться и опустить ногу с кровати. Такой признак предвещает развитие гангрены конечности.

Нарушение кровоснабжения тканей сопровождается развитием язв. Они располагаются на пятках, подошвах или в межпальцевых промежутках. Может возникнуть омертвение пальцев. Язвенное поражение возникает при незначительной травме кожи, мозолях, царапинах. На фоне атеросклероза повреждения тканей не поддаются лечению и прогрессируют.

В самых тяжелых случаях болезни возникает омертвение кожи и гангрена. Присоединяется бактериальная инфекция, возникает заражение крови – сепсис, приводящий к гибели больного.

При атеросклеротическом поражении конечной части аорты и ее бифуркации (раздвоения) на подвздошные артерии развивается синдром Лериша. Он сопровождается болью при ходьбе не только в мышцах голени, но и в ягодицах и по задней поверхности бедер. Нарушается питание мышц тазового дна и промежности, что проявляется недержанием газов и импотенцией.

Стадии развития

В зависимости от выраженности симптомов, различают 4 стадии облитерирующего атеросклероза.

Стадии облитерирующего атеросклероза	Симптомы
1 стадия	Боль в ноге возникает непостоянно и лишь при ходьбе на расстояние более километра
2 стадия	Перемежающаяся хромота ограничивает способность к передвижению. На стадии IIА боль появляется при ходьбе от 200 до 1000 м, при IIВ – от 25 до 200 метров
3 стадия	Сопровождается болью в ногах в покое. Пациент может пройти лишь несколько шагов
4 стадия	Закупорка сосудов приводит к значительному снижению кровотока. Ткани испытывают постоянную нехватку кислорода и начинают отмирать. Возникают язвы, некроз, гангрена конечности

Третья и четвертая стадии объединяются термином «критическая ишемия». Если в это время не оказать помощь больному, конечность придется ампутировать.

Диагностика

Врач расспрашивает пациента о жалобах и времени их появления, о сопутствующих заболеваниях (гипертония, диабет, ишемическая болезнь) и других факторах риска. Специалист выясняет расстояние, которое может пройти больной без остановки.

При осмотре конечности видно уменьшение размера мышц, бледность и истончение кожи, выпадение волос на ноге, утолщение ногтей. Пораженная нога на ощупь холоднее здоровой. Определяется снижение тактильной, температурной, болевой чувствительности. Пульсация периферических артерий снижена. При аускультации (прослушивании) брюшной аорты или бедренных артерий можно услышать шум, вызванный сужением сосудов.

Дополнительные методы исследования:

• Ультразвуковая допплерография с определением лодыжечно-плечевого индекса. Для этого манжету тонометра накладывают на голень и с помощью ультразвука определяют величину давления в большеберцовой артерии, которую затем делят на показатель систолического АД на плече. Если полученная цифра менее 1,0 – это служит признаком недостаточного кровотока. При показателе менее 0,3 говорят о критической ишемии.
• Ультразвуковое дуплексное сканирование. Метод позволяет увидеть на экране аппарата строение сосудистой стенки и характер кровотока. В результате можно точно определить уровень и характер поражения.
• Измерение напряжения кислорода на стопе. Метод позволяет оценить жизнеспособность тканей и вероятность заживления язв.
• Ангиография – заключительный диагностический этап. В кровоток больного вводят специальное вещество, непроницаемое для рентгеновских лучей. Так можно увидеть все сосуды в организме. Признаки облитерирующего атеросклероза – сужение артерии, неровность ее внутреннего контура, закупорка, утолщение стенки.

Более редко применяются такие методы исследования:

• цифровая субтракционная ангиография;
• мультиспиральная компьютерная ангиография;
• МРТ сосудов;
• сцинтиграфия;
• позитронно-эмиссионная томография;
• внутрисосудистое УЗИ;
• лазерная флоуметрия;
• плетизмография.

Кроме сосудистого хирурга, больного консультируют врачи других специальностей: кардиолог, невролог, эндокринолог.

Лечение

Задачи лечения:

• замедление развития болезни;
• устранение болей;
• профилактика ампутации конечности;
• восстановление трудоспособности.

Лечение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей зависит от его стадии. На стадиях I и IIА проводится медикаментозная терапия, IIВ и III – реконструктивные (восстанавливающие) операции. На IV стадии используют реконструктивную операцию в сочетании с некрэктомией (удалением отмерших тканей) или малой ампутацией. Если восстановить кровоток по артерии невозможно, конечность ампутируют.

Медикаментозное

Прием лекарств должен быть пожизненным независимо от стадии болезни. Используются такие группы медикаментов:

• уменьшающие свертываемость крови и улучшающие ее текучесть (реологические свойства): аспирин, курантил, пентоксифиллин, клопидогрел, тиклопидин;
• снижающие уровень холестерина: статины, клофибрат, никотиновая кислота;
• активирующие обмен веществ: солкосерил, актовегин, витамины;
• препараты простагландинов: вазапростан.

Проводятся регулярные курсы физиотерапии: диадинамические токи, магнитотерапия. Показана гипербарическая оксигенация (лечение кислородом под давлением), лазерное и ультрафиолетовое облучение крови, озонотерапия.

Полезно санаторное лечение: сероводородные, хвойные, радоновые ванны, лечебные грязевые аппликации на область поясницы.

Важны постоянные занятия лечебной физкультурой, направленные на улучшение кровотока в конечностях.

Хирургическое

Операция при облитерирующем атеросклерозе сосудов может быть выполнена разными методами:

• эндоваскулярное вмешательство;
• открытая реконструкция;
• ампутация.

Эндоваскулярная операция (баллонная ангиопластика) заключается во введении в сосуд катетера и раздувании особого баллона. При этом сосуд растягивается, атеросклеротическая бляшка «впрессовывается» в стенку. После ангиопластики в сосудистый просвет устанавливают тонкую трубочку – стент, не дающий артерии сужаться в дальнейшем.

Виды открытых операций, с помощью которых восстанавливается просвет сосуда:

• эндартерэктомия используется при поражении бедренной артерии: холестериновая бляшка удаляется, на сосуд накладывается «заплата» из собственной вены больного;
• шунтирование: создание обходного пути кровотока с помощью синтетического протеза или собственной вены;
• протезирование: редко выполняемая операция, включающая замену пораженного участка искусственным трансплантатом;
• непрямая реваскуляризация: перемещение на голень участка большого сальника с сохранением его сосудов, что приводит к образованию нового сосудистого русла.

Эффективность операции зависит от пораженного сосуда. При реконструкции аорты и подвздошных артерий через 10 лет кровоснабжение сохранено у 90% пациентов. Баллонная ангиопластика в течение 2 лет эффективна у 85% больных с поражением подвздошных артерий и у 50% с заболеванием бедренных сосудов.

В IV стадии болезни показана ампутация конечности. Она проводится выше поражения, чаще всего на уровне верхней трети бедра. При этом сохраняется высокий риск поражения другой конечности. У многих пациентов в дальнейшем развивается инфаркт миокарда или инсульт.

Источник: CardioBook.ru

Причины и факторы риска

Основной причиной возникновения облитерирующего атеросклероза является повышенный уровень липидов и/или липопротеинов в крови (гиперхолестеринемия). Чаще всего заболевание развивается у лиц с высоким уровнем атерогенных фракций липопротеинов. Кроме того, способствуют развитию заболевания изменения состояния сосудистой стенки, генетическая предрасположенность, а также расстройства рецепторного аппарата.

К факторам риска развития облитерирующего атеросклероза относят:

• период менопаузы;
• пожилой и старческий возраст;
• нервное перенапряжение;
• избыточный вес;
• травмы нижних конечностей;
• недостаточную физическую активность;
• переохлаждение организма;
• табакокурение;
• злоупотребление спиртными напитками;
• несбалансированное питание.

Кроме того, облитерирующий атеросклероз часто возникает на фоне артериальной гипертензии, гипотиреоза, сахарного диабета, ревматизма, туберкулеза.

Мужчины составляют 90% от числа всех пациентов с облитерирующим атеросклерозом, чаще всего заболевание регистрируется у лиц старше сорока лет.

Формы заболевания

В зависимости от локализации выделяют облитерирующий атеросклероз аорто-подвздошного, бедренно-подколенного, подколенно-берцового сегментов, а также многоэтажное поражение артерий. В зависимости от характера поражения определяют окклюзию и стеноз.

В зависимости от распространенности облитерирующего атеросклероза бедренных и подколенных артерий различают следующие формы заболевания:

• сегментарная (ограниченная) окклюзия (I тип);
• распространенное поражение поверхностной бедренной артерии (II тип);
• распространенное поражение поверхностной бедренной и подколенной артерий, зона трифуркации подколенной артерии при этом является проходимой (III тип);
• полная облитерация поверхностной бедренной и подколенной артерий, глубокая бедренная артерия при этом является проходимой (IV тип);
• окклюзионно-стенотическое поражение как бедренно-подколенного сегмента, так и глубокой бедренной артерии (V тип).

По распространенности облитерирующего атеросклероза в подколенно-берцовом сегменте выделяют такие формы заболевания:

• облитерация дистальной части подколенной артерии (I тип);
• облитерация артерий голени, при этом подколенная артерия в дистальной части и берцовые артерии являются проходимыми (II тип);
• облитерация подколенной и берцовых артерий, проходимыми являются отдельные сегменты артерий стопы и голени (III тип).

Стадии заболевания

В зависимости от показателя безболевой ходьбы (расстояние, которое человек проходит без болевых ощущений) выделяют 4 стадии облитерирующего атеросклероза нижних конечностей:

• I стадия – болевые ощущения в нижних конечностях появляются при значительной физической нагрузке, дистанция безболевой ходьбы обычным шагом превышает 1 км;
• IIа стадия – дистанция безболевой ходьбы обычным шагом составляет от 250 м до 1 км;
• IIб стадия – дистанция безболевой ходьбы обычным шагом составляет 50–250 м;
• III стадия – болевые ощущения в нижней конечности могут возникать в состоянии покоя, в том числе в ночное время, дистанция безболевой ходьбы не превышает 50 м;
• IV стадия – болевые ощущения носят постоянный характер, на кожных покровах пальцев и области пятки появляются участки некроза, возможно развитие гангрены.

Симптомы

Облитерирующий атеросклероз может иметь бессимптомное течение на протяжении длительного периода. В ряде случаев заболевание дебютирует острыми тромбозом или эмболией. Окклюзионно-стенотическое поражение артерий, как правило, развивается постепенно.

При поражении артерий нижних конечностей начальными симптомами заболевания служат ощущение онемения и зябкости в стопах, повышение чувствительности нижних конечностей к холоду, ощущение ползанья мурашек, а также жжения кожных покровов. Пораженная конечность холоднее на ощупь, чем здоровая. С развитием патологического процесса пациентов начинают беспокоить болевые ощущения в икроножных мышцах, возникающие при длительной ходьбе. После кратковременного отдыха боль стихает. Кроме того, к ранним признакам облитерирующего атеросклероза относится перемежающаяся хромота. С течением заболевания дистанция безболевой ходьбы сокращается, перемежающаяся хромота усугубляется при подъемах по лестнице. В дальнейшем боли могут беспокоить пациента постоянно, мешать ночному сну.

Ишемия тканей у пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей проявляется изменением цвета кожи – в начале заболевания может отмечаться бледность, затем кожа нижних конечностей приобретает багрово-цианотичную окраску. Кроме того, у больных наблюдаются атрофия подкожно-жировой клетчатки, выпадение волос на бедрах и голенях, гиперкератоз, патологическое утолщение и слоистость ногтевых пластин. С развитием патологического процесса появляются незаживающие трофические изъязвления в нижней части голени или в области стопы. При этом любые микротравмы поврежденной нижней конечности могут повлечь за собой развитие некроза кожных покровов и гангрены.

Примерно у половины пациентов мужского пола с облитерирующим атеросклерозом при окклюзии аорто-подвздошного сегмента развивается импотенция.

Читайте также:

8 продуктов, помогающих улучшить кровообращение

7 советов по профилактике инсульта

6 типов ожирения и способы борьбы с каждым из них

Диагностика

Для постановки диагноза облитерирующего атеросклероза обычно проводится сбор жалоб и анамнеза, осмотр сосудистым хирургом с определением пульсации артерий конечностей, измерением артериального давления и определением лодыжечно-плечевого индекса. При этом в случае наличия облитерирующего атеросклероза пульсация ниже зоны окклюзии ослаблена или отсутствует вовсе. Под стенозированными артериями определяется систолический шум.

Основной причиной возникновения облитерирующего атеросклероза является повышенный уровень липидов и/или липопротеинов в крови (гиперхолестеринемия).

Для определения проходимости артерий и уровня окклюзии проводят ультразвуковую допплерографию, которая также позволяет оценить степень кровоснабжения в дистальных отделах конечности. При помощи периферической артериографии можно определить протяженность и степень поражения, состояние дистального артериального русла. Для уточнения диагноза могут применяться мультиспиральная компьютерная томография артерий и магниторезонансная ангиография.

Дифференциальная диагностика проводится с невритом седалищного нерва, кальцинозом средней оболочки аорты и крупных артерий (склерозом Монкеберга), облитерирующим эндартериитом, облитерирующим тромбангиитом.

Лечение облитерирующего атеросклероза

Выбор схемы лечения облитерирующего атеросклероза зависит от распространенности патологического процесса, стадии заболевания и особенностей его течения.

На начальных стадиях заболевания бывает достаточно устранения факторов риска (коррекция веса, соблюдение диеты, контроль артериального давления, отказ от вредных привычек и пр.). При дальнейшем прогрессировании патологического процесса от устранения неблагоприятных факторов во многом зависит успех проводимого лечения.

Медикаментозное лечение облитерирующего атеросклероза включает лекарственные средства, снижающие агрегацию эритроцитов, антитромботические препараты, спазмолитики и витаминные комплексы. Для купирования боли применяют анальгетические препараты, паравертебральные и паранефральные блокады. В ряде случаев может потребоваться введение антикоагулянтов (подкожно или внутривенно) и тромболитических препаратов (внутривенно).

При необходимости лечение дополняется проведением гипербарической оксигенации, электрофореза, ультравысокочастотной терапии, магнитотерапии, а также хвойными, водородными, радоновыми ваннами, местной и системной озонотерапией и внутривенным лазерным облучением крови (ВЛОК).

Хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза проводится открытыми или эндоваскулярными методами. С целью реваскуляризации при облитерирующем атеросклерозе применяются дилатация и стентирование пораженных сосудов, шунтирующие операции, эндартерэктомия, тромбэмболэктомия, протезирование пораженного кровеносного сосуда, профундопластика.

При невозможности радикального хирургического лечения с целью усиления коллатерального кровообращения в конечности могут проводиться поясничная и/или периартериальная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация.

На IV стадии, а также при развитии осложнений может потребоваться ампутация пораженной конечности до оптимального уровня.

Большое значение в лечении и реабилитации имеет лечебная физкультура (тренировочная ходьба, бассейн, велотренажер). При этом пациентам рекомендуется постепенное адекватное увеличение физических нагрузок. Показано санаторно-курортное лечение.

Возможные осложнения и последствия

Прогрессирование патологического процесса при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей и отсутствие своевременной терапии может приводить к развитию трофических нарушений, некроза, а также гангрены пораженной конечности с необходимостью проведения ампутации.

Облитерирующий атеросклероз относится к наиболее распространенным заболеваниям, которые приводят к закупорке аорты и магистральных артерий.

Прогноз

Облитерирующий атеросклероз занимает третье место в общей структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее, при своевременной диагностике на ранних стадиях патологического процесса и адекватном лечении прогноз в целом благоприятный.

У пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, а также другими формами атеросклероза (коронарный, церебральный) прогноз ухудшается.

Профилактика

В целях предотвращения развития облитерирующего атеросклероза рекомендуется соблюдение ряда мер:

• достаточная физическая активность;
• избегание чрезмерных физических нагрузок;
• ношение удобной обуви;
• избегание переохлаждений;
• коррекция избыточного веса;
• сбалансированное питание;
• отказ от вредных привычек.

Источник: www.neboleem.net

Первая стадия

На первой стадии облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей может никак не проявлять себя. Единственным симптомом данного недуга является слабость или полное отсутствие пульса на подколенной или бедренной артериях.

Распознать облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей на первой стадии можно по результатам диагностических тестов. Реографический индекс составляет 80-90% от нормы, однако зубцы снижены на половину. Также можно заметить, что разные отделы ноги имеют отличную друг от друга температуру – в среднем перепады составляют 2-3 градуса.

По итогам осциллографии удается распознать снижение индекса, однако он не достигает нуля. На велоэргометрии при нагрузке 60 вт/мин и скорости 60 об/мин возникают серьезные болевые ощущения в области нижних конечностей.

Самостоятельно распознать такое поражение можно по чувству постоянного холода и зябкости в стопах, бледности кожного покрова, которая иногда сменяется ярко-красным окрасом. Классификация облитерирующего атеросклероза необходима для более качественного и полноценного лечения.

Вторая стадия

На второй стадии облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей после каких-либо продолжительных физических нагрузок в области икроножных мышц возникает сильная боль. Человек начинает быстро уставать после ходьбы. На кожном покрове можно заметить поредение волос, истончение и бледность кожи. Стопы начинают деформироваться: становятся более толстыми, проявляется желтизна.

Изменения можно заметить и в ногтевых пластинах, который ломаются и истончаются. Пульс сохраняется только на задней большеберцовой артерии. При такой классификации избавиться от болезненности несложно.

Легче всего определить вторую стадию облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей по результатам подробной диагностики. Велоэргометрия вызывает болезненность при нагрузке в 40 об/мин, расхождения в температуре кожного покрова между разными отделами может достигать 4 градусов.

Вторая классификация предполагает классификацию на А и Б. Вид А характеризуется хромотой через 200 метров ходьбы, Б – затруднения появляются гораздо раньше.

Третья стадия

Игнорировать третью стадию облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей невозможно. Она проявляется сильными болями в ногах и поясничной области. Человек начинает хромать после 100 метров ходьбы, после чего ему необходимо некоторое время на отдых. Также проявляется серьезная зябкость кожного покрова, он становится более тонким, бледным и болезненным.

Появляются первые признаки ишемического неврита, трофические язвы. Больше всего от облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей третьей стадии страдает кожа, которая покрывается серьезными ранами. В них часто попадают грибковые инфекции, которые осложняют течение болезни.

Диагностические комплексы показывают, что температура кожного покрова различна между бедрами и пальцами на 5-7 градусов, показания осциллографии снижены до нуля. Человек не может сделать и 10 оборотов на велотренажере, это вызывает у него серьезную боль.

Самостоятельно распознать третью стадию облитерирующий атеросклероз, классификация которого применяется для более качественного лечения, можно по постоянной хромоте, постоянным болевым ощущениям, выпадению волос и трещинам между пальцами.

Четвертая стадия

Четвертая классификация облитерирующего атеросклероза нижних конечностей характеризуется образованием трофических язв на кожном покрове, человек испытывает серьезные трудности при ходьбе. Мышцы становятся отечными, появляются невыносимые боли по ночам. Температура, в отличие от предыдущих стадий, значительно повышается, может развиться заражение крови.

Если после облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей образовалась гангрена, спасти ноги уже никак не удастся, выход один – ампутация.

Дискомфорт от четвертой стадии облитерирующего атеросклероза нижних конечностей мешает больному вести нормальный и полноценный образ жизни. Нужно отметить, что диагноз в таком случае определяется отдельно для левой и правой ноги. Перед началом терапии необходимо проверить состояние сосудов сердца и головного мозга.

Метод воздействия формируется для каждого отдельного случая индивидуально. Классификация облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей необходима для более качественного и полноценного лечения.

Источник: MyHolesterin.ru

Клинико-экспертная характеристика

Чаще всего при ОАСНК страдают подвздошные и крупные артерии нижних конечностей, а также одновременно артерии сердца, головного мозга и аорта.

Вначале поражается бедренно-подколенный (2/3 больных) или аорто­подвздошный (1/3) сегменты, а артерии голени и стопы поражаются вторично. Патология бывает как одно-, так и двусторонней. Мужчины болеют почти в 10 раз чаще, чем женщины, причем в клиническом плане это достаточно сложные больные.

Статистически показано, что до 100% больных ОАСНК имеют сопутствующую патологию, в т. ч. ишемическую болезнь сердца (58,4%), артериальную гипертензию (32,5%), инфаркт миокарда в анамнезе (18,6%), нарушения сердечного ритма (13,6%), острое нарушение мозгового кровообращения (6,8%), сахарный диабет (8,5%), а также страдают эректильной импотенцией.

ОАСНК имеет постепенное начало и хроническое, медленно прогрессирующее течение. Обострения условно делят на кратковременные (до 15 дней), средней продолжительности (2-4 недели) и длительные (более 4 недель). По частоте обострения характеризуются как редкие (1 раз в 1-2 года), средней частоты (2-3 раза в год) и частые (более 3 раз в год).

В структуре инвалидности вследствие облитерирующих заболеваний артерий, по данным бюро МСЭ, лидирует ОАСНК (70,0%), при этом по степени тяжести у больных преобладает инвалидность II и I группы.

Частота ампутаций нижних конечностей при ОАСНК составляет, по дан­ным исследований, 24,0%, а после реконструктивных операций частота ампутаций достигает 10,0%.

Основная причина летальности больных с ОАСНК — это ишемическая болезнь сердца. Исследования показали, что спустя 5, 10 и 15 лет после реконструктивной операции от инфаркта миокарда умирает соответственно 47,0; 62,0 и 82,0% оперированных.

Классификация

Единая классификация ОАСНК отсутствует (классификаций предложе­но свыше 80), общепринята в хирургической практике классификация хронической артериальной недостаточности (далее — ХАН) по четырем степе­ням тяжести по Фонтейну-Покровскому.

Наиболее удобна в клинико-экспертной практике приведенная ниже классификация ОАСНК по четырем стадиям заболевания и четырем степеням развивающейся при этом ХАН — данная классификация подобна обще­принятой в хирургии и уточнена с клинико-экспертных позиций (см. аналогичные классификации Центрального научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (ЦИЭТИН), Санкт-Петербургского научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (ЛИЭТИН), А.В. Покров­ского).

0 стадия — стадия компенсации (без ХАН, или ХАН нулевой степени).

Реовазография (далее — РВГ): реографический индекс (далее — РИ) близок к норме и составляет 0,8-0,9, зубцы снижены менее чем наполовину. После дозированной физической нагрузки (200 кгм/мин) РИ снижается до 0,7-0,8. После приема нитроглицерина зубцы достигают нормы.

Допплерография: индекс лодыжечного давления (далее — ИЛД) — 0,5 и выше.

Осциллография: снижение осциллографического индекса (далее — ОИ), который, однако, не достигает нуля.

Термография: подавление инфракрасного излучения на уровне дис­тальных отделов стоп. Термометрия: разница температуры кожи средней трети бедра и пальцев стопы составляет 2,7-2,8 °С.

Велоэргометрия: 160-200 Вт (при скорости вращения педалей 60 об./мин и нагрузке 60 Вт/мин) — возникают боли.

1 стадия — стадия нестойкой компенсации (или ХАН 1-й степени).

Боли в икроножных мышцах только после значительной физической нагрузки, быстрая утомляемость при ходьбе и стоянии, судороги икроножных мышц, зябкость стоп.

Перемежающаяся хромота через 300-400 м ходьбы и более.

По этому симптому в большинстве классификаций II стадию подразде­ляют на НА и ИБ (НА — симптом возникает более чем через 200 м ходьбы, МБ — менее чем через 200 м ходьбы).

Истончение, бледность и похолодание кожи стоп, поредение волос нижней трети голени и стоп по наружной поверхности (словно вытерты штанинами брюк).

Умеренные изменения ногтей, которые деформированы, утолщены или атрофичны. Умеренные явления ишемического неврита.

Пульс на одной из артерий стоп не определяется либо сохранен на задней большеберцовой артерии. Пульс ослаблен на бедренной и подколенной артериях.

Положительные симптомы Оппеля, Панченко, Гольдфлама, проба Самюэльса.

Проба на плантарную ишемию 25-30 с, на реактивную гиперемию 30-60 с.

РВГ: снижение РИ до 0,6-0,7 (на голенях — 0,7, на стопах — 0,8), после физической нагрузки — 0,5-0,6. Зубцы снижены более чем наполовину и после приема нитроглицерина нормы не достигают.

Допплерография: ИЛД = 0,5.

Лазерная флоуметрия (определение капиллярного кровотока): 5,4­7,5 V.

Термография: подавление инфракрасного излучения на уровне всей стопы, умеренная термоасимметрия. Термометрия: снижение температуры кожи в средней трети голени на 1,2 °С, после дозированной физической нагрузки — еще на 0,2-0,7 °С (в норме — повышается на 3,0 °С). Разница температур между кожей пальцев стоп и средней трети бедра составляет 3,5 ± 0,1 °С.

Осциллография: снижение ОИ (результат как при I стадии).

Велоэргометрия: 80-40 Вт (при вышеприведенной нагрузке).

Электромиография: при максимальном мышечном напряжении преобладает амплитуда колебания биоэлектрической активности мышц больной стороны.

Артериография: сегментарная окклюзия поверхностной бедренной артерии или ее стеноз, коллатеральная сеть развита достаточно.

2 стадия — стадия субкомпенсации (или 2-я степень ХАН).

Постоянные умеренные боли в нижних конечностях, ягодичной или по­ясничной области.

Перемежающаяся хромота через 100-200 м ходьбы, зябкость стоп даже в теплую погоду. Выраженные явления ишемического неврита.

Кожа стоп и голеней истончена, бледная или с мраморным рисунком, в вертикальном положении больного появляется цианоз. Умеренная гипотрофия и пигментация, образование трещин и эрозий, часто присоединяется грибковое поражение ногтей.

Пульс на подколенной артерии отсутствует или резко ослаблен, на бедренных артериях пульс отсутствует.

Проба на плантарную ишемию 10-25 с, на реактивную гиперемию — 60-90 с.

РВГ: реографическая кривая приближается к прямой линии, реакция на нитроглицерин отсутствует или резко ослаблена, РИ составляет 0,4-0,6 (на голенях — 0,7-0,4, на стопах — 0,8-0,5), после дозированной физической нагрузки РИ составляет 0,4-0,5 от нормы (1,0).

Допплерография: ИЛД = 0,5-0,25.

Лазерная флоуметрия: 3,2-5,3 V.

Термография: выраженная термоасимметрия, подавление инфракрас­ного излучения на уровне средней трети голени. Термометрия: температура кожи средней трети голени снижена на 2,1 °С, после дозированной физической нагрузки снижается еще на 0,5-1,0 °С. Разница температур кожи средней трети бедра и пальцев стоп составляет 4,3-5,3 °С.

Осциллография: снижение ОИ до нуля.

ЭМГ: в покое регистрируются низкоамплитудные колебания типа фас- цикуляций, а при максимальном мышечном напряжении отмечается урежение частоты колебаний биопотенциала.

Артериография: окклюзия поверхностной бедренной артерии на всем протяжении, конечность снабжается через глубокую артерию бедра. Критический стеноз или сегментарная окклюзия подвздошной артерии.

3 стадия — декомпенсации (3-я, реже — 4-я степень ХАН).

Жалобы на постоянные интенсивные боли в ногах в состоянии покоя, из-за которых больные часто спят в вынужденном положении, с опущенными ногами. Боли уменьшаются после демаркации некроза.

Перемежающаяся хромота через 10-50 м ходьбы.

Значительно выражены явления ишемического неврита, некрозы, язвы, трещины, цианоз кожи голеней и стоп, их отечность.

Пульс на артериях нижних конечностей не определяется. Выслушивается систолический шум на бедренной или подколенной артерии (в 40,0% случаев).

Проба на плантарную ишемию 5-10 с, на реактивную гиперемию — не отмечается даже после 5 мин наблюдения.

РВГ — прямая линия, после дозированной физической нагрузки не меня­ется. РИ на голенях при ХАН 3-й степени — менее 0,4, на стопе — менее 0,5.

Допплерография: ИЛД менее 0,25.

Лазерная флоуметрия: 2,0-3,1 V.

Термография: резкое затемнение термограмм всей голени, появление пятнистости. Термометрия: разница температур кожи пальцев и средней трети бедра — более 6 °С.

ЭМГ: как при III стадии.

На артериограммах: окклюзия бифуркации аорты, подвздошной и бедренной артерий, а также поражение артерий голени.

На рентгенограммах: остеопороз костей стоп, нарастание которого — прогностически неблагоприятный фактор.

Все вышеперечисленные признаки характеризуют состояние кровообращения как ХАН 3-йстепени.

Развитие гангрены конечности или некроза различной распространен­ности определяется уже как ХАН 4-й степени.

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза больного с ОАСНК указывается степень ХАН (отдельно для правой и левой конечностей), в сопутствующий диагноз вносятся прочие атеросклеротические изменения сосудов головного мозга и сердца, степень их тяжести.

Например, формулируется следующий основной диагноз: "Облитерирующий атеросклероз с преимущественным поражением артерий нижних конечностей, хроническая артериальная недостаточность 3-й степени. Ампутационная культя средней трети левого бедра, не протезированная (операция в марте 2007 г.)".

При направлении больного в бюро МСЭ на освидетельствование в диагнозе указывается степень функциональных нарушений, например: "Выраженное нарушение статодинамической функции", "Умеренное нарушение функции ходьбы".

Диагностика

При ОАСНК используются клинические (осмотр конечности, пальпация сосудов и их аускультация), инструментальные и специальные методы.

При осмотре в классическом случае характерно изменение окраски пораженной конечности: в горизонтальном положении она необычно бледная, в вертикальном — багрово-цианотичная. Пальпаторно определяется пульсация артерий, аускультативно — сосудистые (так называемые стенотические) шумы над крупными артериальными сосудами, брюшным отделом аорты.

Из инструментальных методов наиболее показательны ультрасонография и дуплексное сканирование.

Показательно определение интенсивности тканевого кровотока в пораженной конечности изотопным методом или капиллярного кровотока лазерной допплеровской флоуметрией (прямая зависимость между замедлением скорости кровотока и нарастанием степени ХАН).

При ангиографии выявляется поражение магистральных артерий начиная от аорты и ее ветвей, сегментарность поражения, "двойные сосудистые блоки", т. е. полная облитерация артерии в нескольких местах, неравномерность просвета сосуда и его своеобразное удлинение, особенно в аортоподвздошном сегменте.

Обязательны исследование липидов и свертывающей системы крови, ЭКГ, осмотр глазного дна у каждого больного.

При уточнении степени ХАН используются также многие современные методы диагностики (велоэргометрия, объемная сфигмография, электромиография и т. д.).

Специальные пробы (Самуэльса, Оппеля, пальцевая проба и т. д.) используются в современной диагностике редко, в основном в амбулаторных условиях.

Пути реабилитации больных

В I стадии заболевания проводятся курсы консервативного лечения, как правило амбулаторно, без выдачи листка нетрудоспособности.

Больному в этой стадии (ХАН нулевой степени) показано профилактическое лечение не менее 2-3 курсов в году продолжительностью 1-2 месяца, включающее антикоагулянты, венотонизирующие средства, спазмолитики, антиоксиданты и препараты, нормализующие липидный обмен, физиотерапия.

Во II стадии ОАСНК (ХАН 1-й степени) необходимо соблюдение лечебного режима труда, отдыха и питания, устранение значительного и умеренного физического напряжения, длительного пребывания на ногах, воздействия влаги и холода, общей вибрации, сосудистых ядов. Требуется хорошо сбалансированное питание с ограничением животных жиров и легко усвояемых углеводов (сахар, мед), а также общей калорийности пищи, достаточное количество белков (обезжиренный творог) и витаминов, борьба с гипокинезией (легкие физические упражнения, пешеходные прогулки), физиотерапия.

Особое внимание уделяется гигиене ног (обмывание стоп на ночь теплой водой с мылом, предохранение кожи ног от ушибов, микротравм, лечение грибковых поражений ногтей), рекомендуется ношение просторной теплой обуви в холодное время года и т. д.

В этой стадии курсы консервативного лечения проводятся стационарно (инфузионная терапия, гипербарическая оксигенация, новокаиновые блокады).

Хирургическое лечение показано при ограниченном процессе, выраженной перемежающейся хромоте (100 м и менее) и отсутствии эффекта от консервативного лечения и противопоказано при диффузном атеросклеротическом процессе.

Хирургическое лечение при ОАСНК с клинико-экспертных позиций не приводит к полной реабилитации прооперированного больного, оно условно-радикально.

Это реконструктивные (или пластические) операции, направленные на восстановление магистрального и улучшение коллатерального кровообращения в конечности: различные виды шунтирования, тромбэндартерэктомии.

В III стадии ОАСНК обязательно систематическое противорецидивное стационарное лечение и расширяются показания к хирургическому лечению.

В IV стадии заболевания при некрозе различной протяженности показаны ампутации, некрэктомии, иногда — симпатэктомии, удаление тромба из устья глубокой артерии бедра, регионарная перфузия конечности и др.

После операции больные берутся на диспансерный учет хирургом по­ликлиники, по показаниям — снабжаются средствами индивидуального передвижения согласно действующему законодательству и протезируются, у ряда больных возникает необходимость в профреабилитации (обучение или переучивание новым профессиям и специальностям).

Клинический и трудовой прогноз, противопоказанные виды и условия труда

Клинический и трудовой прогноз на ранних стадиях ОАСНК (1-11) и при медленном прогрессировании процесса (на протяжении многих лет) в целом благоприятен, на поздних стадиях (Ш-1У) — неблагоприятен.

Больным с ОАСНК противопоказаны (независимо от степени ХАН) виды труда, связанные со значительным и умеренным физическим напряжением, с преимущественным пребыванием на ногах, длительной ходьбой, частыми подъемами по лестнице, ночными сменами, разъездами и командировками, длительным вынужденным положением тела, а также работы в неблагоприятных условиях производственной среды (условия высоких и низких температур, повышенная влажность, пыль, сквозняки, контакт с сосудистыми ядами и солями тяжелых металлов, общая и локальная вибрация, ионизирующая радиация). Противопоказан труд, связанный со значительным и умеренным нервно-психическим напряжением и быстрым, предписанным темпом работы.

К противопоказанным относятся такие профессии, как: формовщик, обрубщик, шахтер, верхолаз-монтажник, моряк, бурильщик, водолаз, рыбак, рабочий горячих цехов и торфоразработок, каменщик, геолог, путепроходчик, рубщик мяса, лесоруб, дворовый рабочий, маляр и красильщик, работающие с нитросоединениями, анилиновыми красителями, лудильщик, травильщик, аккумуляторщик и находящиеся на ногах весь рабочий день продавец, курьер, повар, почтальон, официант, парикмахер, электросварщик и др.

Временная нетрудоспособность

Больные с ОАСНК I стадии (ХАН нулевой степени) лечатся, как правило, амбулаторно и в нерабочее время, без выдачи листка нетрудоспособности.

Основанием для выдачи листка нетрудоспособности при ОАСНК является лечение II стадии заболевания (20-28 дней), оперативное лечение или лечение развившихся осложнений (трофической язвы и др.).

При II стадии ОАСНК ориентировочные сроки временной нетрудоспособности (далее — ВН), рекомендуемые Минздравсоцразвития России, составляют 20-28 дней.

Факторами, определяющими сроки ВН после реконструктивных операций, являются характер (объем) и результаты оперативного лечения, достигнутая степень компенсации нарушенной функции крово- и лимфообращения, осложнения в ходе операции и в послеоперационный период, эффективность поликлинического этапа реабилитации.

Средние сроки ВН, приводимые сосудистыми хирургами, после одностороннего аортобедренного или бедренно-подколенного шунтирования, тромбэндартерэктомии при ОАСНК составляют 2,5-3 мес., из них лечение и обследование до операции — 25-30 дней, операция и послеоперационный период — 20-25, долечивание в поликлинике — 15-20, а при наличии отека — до 30 дней.

Критериями выписки на работу являются зажившие послеоперационные рубцы, сохраняющаяся проходимость на участке операции, компенсированное или субкомпенсированное кровообращение, умеренный отек конечности.

Таким образом, трудоспособными признаются больные с ХАН 1-й, ино­гда 2-й степени, при отсутствии в их работе противопоказанных факторов.

В целях профилактики прогрессирования заболевания ряду прооперированных больных могут быть предоставлены незначительные ограничения в работе по линии врачебной (клинико-экспертной) комиссии (освобождение от разъездов и командировок, подъема тяжестей, работы в ночную смену, дополнительных нагрузок и др.).

После операции при необходимости больной переводится на легкую работу с переменным положением тела, не связанную с продолжительным пребыванием на ногах, ходьбой и подъемом тяжестей, сроком до 3 месяцев.

В случаях бифуркационного шунтирования, резекции аневризмы аорты и одномоментной реконструкции нескольких бассейнов продолжительность ВН на практике часто составляет 3-4 мес. (ориентировочные сроки ВН, рекомендуемые Минздравсоцразвития России, составляют 115-118 дней), а при развитии осложнений, например тромбоза в месте операции, ВН продлевается до 6-8 мес., с последующим направлением больного на МСЭ.

В поздних стадиях ОАСНК (Ш-М), а также при разрыве аневризмы брюшной аорты, при проведении оперативного лечения ориентировочные сроки ВН составляют 60-80 дней с последующим направлением больного на МСЭ.

Послеоперационный гемодинамический отек при сохраненном магистральном кровотоке может быть преходящим или стойким и проходит в среднем в первые 3-4 мес. после операции.

Преходящий характер отека при положительной его динамике у больных с компенсированным артериальным кровообращением служит основанием для продления срока ВН свыше 4 мес. для проведения восстановительного лечения у прооперированных больных.

Резкий отек конечности с сохраняющимся выраженным болевым синдромом свыше 4 мес. может быть также следствием перенесенного тромбоза глубоких вен (посттромботическая болезнь). Таким больным также показано продление срока ВН до 6-8 мес. для проведения консервативной терапии с целью развития компенсации. По завершении реабилитации больные, как правило, возвращаются к труду.

Сроки ВН при лечении трофических язв очень индивидуальны (рекомендуемые ориентировочные сроки составляют 20-40 дней) и зависят от многих факторов: острого характера появления язвы или обострения хронического процесса, когда полного заживления язвы достичь не удается, основной причины ее возникновения, степени ХАН и сопутствующей патологии у больного (сахарный диабет, аллергические реакции, дерматит и т. д.). Возникшая впервые трофическая язва требует, как правило, стационарного лечения, при обострении хронической трофической язвы лечение может проводиться и амбулаторно.

Осложнения после операции. Ампутация конечности

Самым частым и самым тяжелым осложнением первого года после операции является тромбоз.

По данным исследований, тромбозы реконструируемых артерий происходят в 17,0-50,0% случаев. Спустя пять и более лет проходимость артериальной магистрали на участке реконструктивной операции сохраняется у 62,3-67,2% оперированных.

Ранний тромбоз в месте операции может привести к декомпенсации кровообращения в конечности и ее ампутации.

При развившейся декомпенсации кровообращения длительность ВН составляет 3-4 мес. Отсутствие эффекта от комплексной терапии, проводимой в стационаре, и длительно сохраняющаяся декомпенсация свидетельствуют о плохом прогнозе. В этих случаях показано направление на МСЭ в срок до 4 мес. (некоторым больным за этот период успевают произвести ампутацию конечности).

Длительность ВН после ампутации конечности определяется сроками заживления культи. Сроки листка нетрудоспособности не должны превышать 4 мес., после чего больные направляются на МСЭ.

Стандарты обследования и показания для направления на медико-социальную экспертизу

Рекомендуемые стандарты обследования при направлении на МСЭ: общие анализы крови и мочи, липиды сыворотки крови, РВГ в покое и с нагрузкой, допплерограмма.

Показаниями для направления на МСЭ являются:

1. Умеренные функциональные нарушения у лиц с противопоказанными факторами в работе и необходимость перевода их либо на другую работу, более низкой квалификации, либо значительного уменьшения объема работы.
2. Умеренные функциональные нарушения у лиц неквалифицированного или малоквалифицированного физического труда, а также жителей сельской местности, работающих в полевых условиях, и лиц, ранее не работавших, в связи с затрудненным трудовым устройством.
3. Наличие стойких значительно выраженных или выраженных функциональных нарушений, определяющих неблагоприятный клинический и трудовой прогноз (признаки инвалидности I или II группы).
4. Неэффективность лечения в сроки до 4 мес. при прогрессировании ХАН или сохраняющейся стойкой декомпенсации кровообращения, стойком и резко выраженном отечно-болевом синдроме, а также при неудаче реконструктивной операции (в т. ч. для усиления уже имеющейся группы инвалидности).
5. Послеоперационные осложнения реконструктивных операций на сосудах конечностей в виде эмболий, инфаркта миокарда, раннего тромбоза шунта, ложной аневризмы или нагноения в области анастомоза.
6. Наличие ампутационной культи конечности, комбинированных анатомических дефектов.
7. Определение показаний к снабжению инвалидов специальными транспортными средствами.

Критерии определения групп инвалидности

Оценка жизнедеятельности и трудоспособности больных с ОАСНК, как и больных с другой патологией, основывается в медицинской экспертизе на учете медицинских и социальных факторов.

Медицинские факторы: характер течения заболевания (стадия, тяжесть, быстрота прогрессирования, частота и длительность обострений), локализация процесса, его тип, уровень и распространенность, выраженность функциональных нарушений (исходная и после реконструктивных операций), характер лечения и его эффективность, наличие тех или иных осложнений и последствий, а также тяжелые сопутствующие заболевания.

Социальные факторы: профессия, квалификация, стаж работы по основной специальности или занимаемой должности, общая и специальная подготовка, возраст, образование, характер и конкретные условия труда (рабочая поза, длительность пребывания на ногах, физическое и нервно-психическое напряжение, наличие вредных факторов производства), трудовая направленность больного и его эмоционально-волевая установка на продолжение трудовой деятельности, возможность трудового устройства и обучения.

При I стадии ОАСНК (ХАН нулевой степени) больные трудоспособны, им показаны все виды труда в оптимальных условиях внешней среды

При I стадии ОАСНК (ХАН нулевой степени) гоприятные метеорологические условия, теплое, сухое помещение, отсутбольные трудоспособны, ствие вредных факторов — излучения, токсических и ядовитых веществ, им показаны все виды вибрации и т. д.). В ряде случаев по линии врачебной (клинико-экспертной) комиссии этим больным предоставляются ограничения в труде, не влекущие за собой снижения квалификации (освобождение от работ на холоде, подъема тяжестей, длительных командировок, дополнительных нагрузок).

Работающие в неблагоприятных метеорологических условиях (при низкой температуре, в сыром помещении, с длительным пребыванием в воде или общим охлаждением тела), а также лица, занятые тяжелым физическим трудом, постоянно пребывающие в рабочем процессе на ногах, нуждаются в переводе на другую работу. Если такой перевод по линии врачебной (клинико-экспертной комиссии) невозможен, они направляются в бюро МСЭ, где по критерию "Ограничение способности к трудовой деятельности 1-й степени" им определяется III группа инва­лидности.

При II стадии ОАСНК (ХАН 1-й степени) трудоспособными признаются лица умственного труда и административно-хозяйственные работники, а также те, чей труд связан с умеренным или незначительным физическим и нервно-психическим напряжением в благоприятных метеоусловиях. В ряде случаев врачебная комиссия предоставляет им вышеперечисленные ограничения в работе.

Ограничение способности к трудовой деятельности 1-й степени" им определяется III группа инвалидности.

Больные в III стадии ОАСНК (ХАН 2-й степени) признаются, как правило, инвалидами III группы.

Таким образом, критериями для определения III группы инвалидности являются умеренные или незначительные функциональные нарушения при 2-й, реже 1-2-й или 1-й степени ХАН, приводящие к ограничению способности к трудовой деятельности и самостоятельному передвижению 1-й степени у лиц:

1. с ХАН 2-й степени нижних конечностей, занятых в профессиях с противопоказанными факторами тяжелого и средней тяжести физического труда или выполняющих работу с постоянным пребыванием на ногах и длительной ходьбой;
2. неквалифицированного или малоквалифицированного физического труда, работа которых связана с постоянным длительным пребыванием на ногах, или никогда ранее не работавших, при ХАН 2-й степени;
3. с протезированной культей одной конечности (культя бедра или го­лени на различных уровнях) и ХАН 0-2-й степени другой;
4. с компенсированным или субкомпенсированным после операции кровообращением, независимо от профессии, если реконструктивная операция была выполнена в сочетании с ампутацией стопы или голени;
5. после реконструктивной операции при субкомпенсации кровообращения в оперированной конечности и ХАН 1-й или 2-й степени другой;
6. после реконструктивной операции при развившемся осложнении в виде стойкого гемодинамического отека 2-й или 3-й степени без положительной динамики за период ВН.

Инвалидам III группы в связи с ОАСНК можно рекомендовать любые виды интеллектуального труда, не связанные со значительным нервно-психическим напряжением, легкий физический труд, преимущественно сидя, в благоприятных условиях производственной среды (нормальная температура, влажность, отсутствие сквозняков, отсутствие контакта с токсическими ядами, постоянным магнитным полем, статическим электричеством, элекрическим полем, лазерным излучением), при этом допускаются периодическое нахождение в неудобной позе до 25,0% времени смены, вынужденные наклоны 51-100 раз за смену.

Критериями для определения II группы инвалидности служат выраженные функциональные нарушения (наличие 3-й, 3-4-й степени ХАН с выраженными трофическими расстройствами в виде язв, трещин, поверхностных некрозов, требующих неоднократных перевязок в течение дня; послеоперационные осложнения — ранний тромбоз шунта, инфаркт-пневмония; патология ампутационной культи; наличие стойкого болевого синдрома; некоторые тяжелые сопутствующие заболевания, приводящие к ограничению способности к трудовой деятельности 2-й либо 3-й степени и способности к самостоятельному передвижению 2-й степени.

К вышеназванным категориям относятся больные:

1. с ХАН нижних конечностей 3-й и 4-й степени;
2. с непротезируемой культей бедра или голени (пороки или ишемия культи, короткая культя, невозможность ее протезирования);
3. при культе бедра и сопутствующих ишемической болезни сердца III и функциональных классов, атеросклерозе мозговых сосудов с хронической мозговой недостаточностью 2-й и 3-й степени, гипертонической бо­лезни II и выше стадии, сахарном диабете тяжелой формы обоих типов и др.;
4. с ампутационной культей бедра (нижней или средней трети) или голени одной конечности в сочетании с ХАН 2-й или 3-й степени другой;
5. после реконструктивной операции, осложнившейся в послеоперационном периоде эмболией, инфарктом миокарда или нагноением в области анастомоза;
6. при раннем тромбозе шунта;
7. в случае повторных тромбэмболических осложнений в виде инфарктпневмонии, независимо от степени ХАН;
8. при наличии комбинированных анатомических дефектов:

• культи кисти или предплечья в сочетании с культей голени;
• ампутационных культей обеих голеней;
• культи нижней конечности и слепоты на один глаз.

Допустимыми видами работ для инвалидов II группы являются: труд с незначительным физическим напряжением, преимущественно сидя, без подъема тяжестей, в оптимальных санитарно-гигиенических условиях; умственный труд в соответствии со 2-м классом условий труда по напряженности (работа по индивидуальному графику, в специально созданных условиях, на дому, с учетом профессиональных знаний), например редактор, научный сотрудник, живописец, секретарь на телефоне, художник миниатюрной живописи, хохломской росписи, росписи по эмали, телефонист, консультант, референт и т. д.

Критериями для определения I группы инвалидности больным с ОАСНК являются значительно выраженные функциональные нарушения (декомпенсация кровообращения), приводящие к ограничению способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию 3-й степени:

Материал проверен экспертами Актион Медицина

1. ХАН 4-й степени обеих нижних конечностей;
2. ХАН 3-й степени обеих нижних конечностей со значительно выра­женными трофическими нарушениями в виде обширных гнойных незажи­вающих язв с постоянным болевым синдромом;
3. ампутационная культя бедра одной в сочетании с ХАН 3-й или 3-4-й степени другой конечности;
4. наличие тяжелых комбинированных анатомических дефектов:

• ампутационные культи обоих бедер;
• культя бедра в сочетании с культей верхней конечности на любом уровне.

Источник: www.provrach.ru