Информация в статье предоставлена для ознакомления и не является руководством к самостоятельной диагностике и лечению. При появлении симптомов заболевания следует обратиться к врачу.
Содержание:
- Симптомы аортального стеноза
- Причины аортального стеноза
- Осложнения аортального стеноза
- Диагностика аортального стеноза
- Классификация аортального стеноза
- Лечение аортального стеноза
- Профилактика осложнений аортального стеноза
Аортальный стеноз (стеноз клапана аорты) – это порок сердца, который проявляется деформацией и сужением створок клапана, расположенного между аортой и левым желудочком. В результате заболевания створки клапана утолщаются и теряют свою эластичность – клапан перестает раскрываться в достаточной степени и не может полностью сомкнуться.
Стеноз препятствует свободному току крови из левого желудочка в восходящую дугу аорты.
о приводит к скоплению жидкости в желудочке, повышению давления и постепенному увеличению его размера (гипертрофии). Определенное время левый желудочек компенсирует патологию, и пациент не замечает развития стеноза. Позднее сократительная способность желудочка ослабевает, и происходит перегрузка левого предсердия, повышается давление в малом кругу кровообращения (между сердцем и легкими), развивается легочная гипертензия и может произойти остановка сердца.
Стеноз аортального клапана является одним из самых распространенных пороков сердца. Он встречается у 2-4% пациентов разного возраста. По статистике, заболеванию более подвержены люди пожилого возраста, особенно мужчины.
Симптомы аортального стеноза
У большинства пациентов аортальный стеноз не проявляется, пока сужение остается незначительным и компенсируется усиленной работой сердца. Человек может прожить долгие годы, не подозревая о развитии порока. Его признаки появляются при сильном сужении клапана и нарушении нормальной работы сердца. На ранних этапах это может быть повышенная утомляемость, слабость и одышка во время физической нагрузки или после нее. Заподозрить сердечную патологию по этим симптомам достаточно сложно, поэтому многие пациенты не спешат идти к кардиологу и делают это только при ухудшении самочувствия.
Симптомами аортального стеноза могут быть:
-
периодические тянущие, сжимающие или давящие боли в груди;
-
одышка во время физической нагрузки, позже и в покое;
-
нарушение сердечного ритма;
-
ощущение нерегулярности сердцебиения;
-
частое головокружение;
-
потеря сознания;
-
головные боли;
-
быстрая утомляемость, слабость;
-
отеки на разных частях тела.
Сначала симптомы проявляются незначительно. Периодически может появляться усталость, слабость, одышка и дискомфорт в области сердца. Когда стеноз увеличивается, симптомы становятся более выраженными. Со временем может произойти нарушение работы сердца, появиться симптомы сердечной недостаточности, отеки и пр. При наличии сопутствующих заболеваний сердца или других органов клиническая картина может отличаться.
Причины аортального стеноза
Причинами аортального стеноза могут быть:
-
врождённый дефект клапана аорты;
-
аортальный склероз (утолщение);
-
фиброз аортального клапана (нарастание фиброзной ткани);
-
кальциноз аортального клапана (отложение солей кальция);
-
дегенеративные заболевания соединительной ткани, особенно часто острая ревматическая лихорадка;
-
хроническая болезнь почек;
-
сахарный диабет и другие заболевания.
Если аортальный стеноз вызван врожденным дефектом клапана, его симптомы могут отсутствовать до 10-20 лет. После, как правило, болезнь прогрессирует более быстро.
Осложнения аортального стеноза
При развитии аортального стеноза, как правило, увеличиваются створки клапана и, соответственно, сужается его просвет и не происходит полное смыкание. В результате нарушается кровоток между левым желудочком и аортой, кровь начинает скапливаться в нем, вызывая гипертрофию и другие нарушения.
Осложнениями аортального стеноза могут стать:
-
воспаление сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);
-
нарушение свертываемости крови;
-
эмболия – закупорка сосудов тромбами;
-
аритмия, в том числе фибрилляция желудочков;
-
стенокардия;
-
сердечная недостаточность;
-
остановка сердца.
У пациентов с бессимптомным или слабо выраженным пороком прогноз лучше. Некоторые могут вести полноценный образ жизни, регулярно повторяя обследования и контролируя состояние аортального клапана.
При умеренном и тяжелом аортальном стенозе, аритмии, инфаркте или другой патологии сердца вероятность осложнений выше. В большинстве случаев заболевание прогрессирует, и спустя определенное время появляется потребность в замене клапана.
Диагностика аортального стеноза
Для диагностики аортального стеноза и других заболеваний сердца применяют:
-
аускультацию – прослушивание сердца с помощью стетоскопа, что позволяет обнаружить нехарактерные шумы;
-
электрокардиограмму (ЭКГ) – фиксирует сердечный ритм, нарушение которого указывает на патологию сердца;
-
эхокардиографию (Эхо-КГ) с допплерографией – это УЗИ сердца и сосудов, при проведении которого врач изучает структуру сердца и его клапанов, размер всех отделов, гемодинамику и пр.;
-
рентген или КТ органов грудной клетки;
-
коронарографию;
-
нагрузочные тесты и другие исследования.
Выявить аортальный стеноз и оценить степень сужения клапана можно с помощью УЗИ сердца. Другие обследования врач может назначить для дополнительной диагностики: выявления причин стеноза, наличия осложнений и других патологий.
Классификация аортального стеноза
При диагностике очень важно определить причину стеноза и степень его выраженности. Это позволяет выбрать оптимальный способ лечения, спрогнозировать, как будет развиваться порок, и оценить риск осложнений.
В зависимости от причины сужения клапана и структурных патологий выделяют:
-
клапанный стеноз – проявляется утолщением и сращиванием створок аортального клапана;
-
подклапанный стеноз – проявляется гипертрофией (увеличением) выходного отдела левого желудочка, тогда как сам клапан остается практически неизменным;
-
надклапанный стеноз – происходит в результате сужения аорты выше клапана.
Наиболее распространенным является клапанный стеноз, подклапанный встречается реже, а надклапанный считается редкой формой.
В зависимости от степени сужения выделяют 3 стадии аортального стеноза:
-
легкая – площадь отверстия аортального клапана составляет от 1,2 до 2 см2;
-
умеренная – просвет уменьшается до 0,75-1,2 см2;
-
тяжелая – отверстие клапана становится меньше 0,75 см2.
При легком стенозе 10% пациентов уже через 10 лет нуждается в замене клапана, а через 25 – 38%. При умеренном стенозе через 10 лет на операцию направляют 25% пациентов, а при тяжелом 30-40% – уже через 2 года. В большинстве это пациенты пожилого возраста и люди с хроническими заболеваниями. Другим при соответствующей терапии и бережном образе жизни удается прожить без операции значительно дольше.
Лечение аортального стеноза
Лечение аортального стеноза у каждого пациента проходит по-разному. Оно зависит от стадии стеноза, наличия жалоб, осложнений, других заболеваний и возраста пациента.
При легком стенозе, который не проявляется и не влияет на качество жизни пациента, кардиолог может выбрать тактику наблюдения. Она предусматривает регулярное повторение ЭКГ, УЗИ сердца и при необходимости других обследований и прием препаратов, снижающих скорость развития порока и других осложнений.
При умеренном и тяжелом стенозе применяют консервативное и хирургическое лечение, что также зависит от состояния пациента. Медикаментозная терапия является поддерживающей. Она позволяет ослабить или устранить симптомы аортального стеноза и снизить вероятность осложнений. При этом пациенту рекомендуют ограничить физические нагрузки, придерживаться определенной диеты и других особенностей образа жизни. Также каждые 6 месяцев (иногда чаще или реже) проводят повторные обследования.
Показаниями к операции являются:
-
тяжелый стеноз;
-
значительная гипертрофия левого желудочка;
-
выраженная симптоматика стеноза;
-
прогрессирующая сердечная недостаточность;
-
наличие других сердечных патологий;
-
высокий риск остановки сердца и других осложнений и пр.
Если пациенту показана операция, врач тщательно оценивает его состояние и исключает противопоказания. При их наличии иногда применяют альтернативные виды малоинвазивных вмешательств.
При аортальном стенозе проводят:
-
открытые операции по замене клапана;
-
эндоваскулярное протезирование клапана – аналог клапана вводят в сердце через бедренную артерию;
-
чрескожную баллонную вальвулотомию – в аорту вводят специальный баллон, который потом раздувается и обеспечивает расширение клапанного отверстия.
Каждая процедура имеет свои особенности. Наиболее эффективной считается открытая замена аортального клапана. Также сейчас активно применят эндоваскулярное протезирование. Это малоинвазивная операция, эффективность которой практически сопоставима с классическим протезированием. Но у некоторых пациентов с тяжелым стенозом эндоваскулярное протезирование и баллонная вальвулотомия обеспечивают только временный эффект. Иногда их назначают при противопоказаниях к хирургическому вмешательству или высоком риске последующих осложнений.
Источник: oxford-med.com.ua
| Процедуры и операции | Средняя цена |
| Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии | от 37 р. 1669 адресов |
| Кардиология / Консультации в кардиологии | от 150 р. 1258 адресов |
| Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца | от 675 р. 1257 адресов |
| Ревматология / Консультации в ревматологии | от 675 р. 380 адресов |
| Кардиология / Диагностика в кардиологии / Томография сердца | от 1926 р. 110 адресов |
| Кардиология / Консультации в кардиологии | от 900 р. 102 адреса |
| Диагностика / Рентгенография / Рентгенография органов грудной полости | от 300 р. 306 адресов |
| Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца | от 1100 р. 96 адресов |
| Кардиология / Диагностика в кардиологии / Томография сердца | от 4500 р. 81 адрес |
| Кардиология / Диагностика в кардиологии / Рентгенография в кардиологии | от 1141 р. 75 адресов |
Источник: www.KrasotaiMedicina.ru
Этиология:
- Воспалительные поражения: ревматизм, системная склеродермия, аортоартериит.
- Дегенеративные процессы: миксоматозная дегенерация.
- Атеросклероз.
- Инфекционные процессы: инфекционный эндокардит.
- Врожденная патология: двустворчатый аортальный клапан.
Отмечается тенденция к увеличению частоты инволюционных (дегенеративно-атеросклеротических) причин аортального стеноза, что привело к увеличению возрастных пациентов старше 60-65 лет, нуждающихся в хирургической коррекции аортального порока.
При врожденном или ревматическом поражении клапана отмечается длительный латентный период без клинических проявлений. Летальность и риск осложнений существенно увеличиваются с появлением симптомов заболевания. При стенокардии, обмороках и проявлениях сердечной недостаточности, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка средняя продолжительность жизни 5, 3 и 2года соответственно. При бессимптомном течении риск внезапной смерти невелик (даже при тяжелом аортальном стенозе), тогда как при наличии симптомов 15 – 20% больных умирают внезапно.
Скорость прогрессирования поражения аортального клапана:
- легкий аортальный стеноз (площадь отверстия аортального клапана -1.2 – 2 см2) становится тяжелым, требующим протезирования аортального клапана, за 10 лет – у 10% больных, за 25 лет – у 38%;
- при умеренном бессимптомном аортальном стенозе (площадь отверстия аортального клапана – 0.75 – 1.2 см2) протезирование аортального клапана через 10 лет требуется в 25% случаев;
- бессимптомный тяжелый аортальный стеноз (площадь отверстия аортального клапана < 0,75 см2) обычно прогрессирует быстрее; у 30 – 40% больных в течение 2-х лет появляются симптомы и возникает потребность в протезировании аортального клапана.
Мерцательная аритмия, аортальная недостаточность (спонтанная или вызванная инфекционным эндокардитом), митральная недостаточность и острый инфаркт миокарда ускоряют декомпенсацию.
При неосложненном течении аортального стеноза характерная аускультативная картина: систолический шум в точке Боткина и на основании сердца справа, проводится на сосуды шеи, ослабление 2-го тона за счет аортального компонента. Интенсивность систолического шума может уменьшаться при развитии систолической дисфункции левого желудочка и не является критерием тяжести порока. Часто течение аортального стеноза осложняется патологией митрального клапана («митрализация»).
Диагностика аортального стеноза
- ЭКГ;
- Рентгенография грудной клетки;
- Коронароангиография — проводится при показаниях к хирургическому лечению или подозрении на коронарный атеросклероз;
- МСКТ восходящей аорты с контрастированием – показано при постстенотическом расширении корня аорты;
- ЭхоКГ. ЭХОКГ позволяет определить: структуру клапана (двустворчатый клапан, утолщение створок, фиброз, кальциноз, вегетации), характер его движения (подвижность створок, степень открытия) и площадь отверстия; изменения корня аорты (постстенотическая дилатация), объем левого желудочка, выраженность гипертрофии левого желудочка, нарушения локальной сократимости левого желудочка (указывающие на ИБС), ФВ, объем левого предсердия, состояние других клапанов. Доплеровское исследование позволяет с высокой точностью определить градиент давления между аортой и левым желудочком.
Эхокардиографические критерии тяжести аортального стеноза с учетом площади аортального клапана (в норме площадь составляет 3 – 4 см2):
- умеренный стеноз 1 – 1.4см2
- тяжелый стеноз < 1 см2
- критический стеноз < 0,75 см2
Средний систолический градиент между аортой и ЛЖ на уровне аортального клапана менее 50 мм рт. ст. – гемодинамически малозначимый аортальный стеноз, 50 – 80 мм рт.ст. – умеренный аортальный стеноз, более 80 мм рт.ст. – резкий аортальный стеноз.
Показания к хирургическому лечению (протезированию) аортального стеноза
(Американская Ассоциация сердца, Американская коллегия кардиологов)
Классификация рекомендаций и уровни достоверности в формате АКК/ААС:
- Класс I: Состояния, при которых есть доказательства и/или общее согласие, что процедура или метод лечения является благоприятным, полезным и эффективным.
- Класс II: Состояния, при которых есть противоречивые доказательства и/или расхождение во мнениях о полезности/эффективности процедуры или метода лечения.
- Класс IIА: Вес достоверность/мнение в пользу полезности/эффективности.
- Класс IIБ: Польза/эффективность менее хорошо установлены достоверностью/мнением.
- Класс III: Состояния, при которых есть доказательства и/или общее мнение, что процедура/метод лечения не полезны, не эффективны, а в некоторых случаях могут быть вредны.
Кроме того, уровни достоверности в поддержку рекомендаций изложены следующим образом:
- Уровень достоверности А: Данные получены из многочисленных рандомизированных клинических испытаний.
- Уровень достоверности В: Данные получены из единичных рандомизированных исследований или нерандомизированных испытаний.
- Уровень достоверности С: Только единодушное согласие экспертов, отдельные исследования случаев и стандарты лечения.
КЛАСС I
-
1. Протезирование аортального клапана показано симптомным пациентам с тяжелым аортальным стенозом (Уровень достоверности: B).
-
2. Протезирование аортального клапана показано пациентам с тяжелым аортальным стенозом, при операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ). (Уровень достоверности: С).
-
3. Протезирование аортального клапана показано пациентам с тяжелым аортальным стенозом, при операции на аорте или других клапанах сердца. (Уровень достоверности: C).
-
4. Протезирование аортального клапана показано пациентам с тяжелым аортальным стенозом и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ менее 50%). (Уровень достоверности: C).
КЛАСС IIА
Протезирование аортального клапана показано пациентам с умеренным аортальным стенозом, при операции АКШ, операции на аорте или других клапанах сердца. (Уровень достоверности: B).
КЛАСС IIБ
-
1. Протезирование аортального клапана показано асимптомным пациентам с тяжелым аортальным стенозом и патологическим ответом на нагрузку (например, развитие симптомов гипотензии). (Уровень достоверности: C).
-
2. Протезирование аортального клапана показано возрастным пациентам с тяжелым асимптомным аортальным стенозом, если существует высокая вероятность быстрого прогрессирования (возраст, кальциноз). (Уровень достоверности: C).
-
3. Протезирование аортального клапана показано пациентам с легким аортальным стенозом, при операции АКШ, когда есть признаки умеренной — тяжелой кальцинации клапана, способной привести к быстрому прогрессированию. (Уровень достоверности: C).
-
4. Протезирование аортального клапана показано асимптомным пациентам с крайне тяжелым аортальным стенозом (площадь аортального клапана менее 0.6 cм2, средний градиент более 60 мм рт.ст. и скорость потока более 5.0 м/с), когда ожидаемая операционная летальность пациентов составляет менее 1.0%. (Уровень достоверности: C).
КЛАСС III
-
1. Протезирование аортального клапана не показано для предупреждения внезапной смерти у асимптомных пациентов с аортальным стенозом у кого нет ни одного показателя из списка рекомендаций Классов IIА/IIБ. (Уровень достоверности: B).
-
2. У возрастных пациентов с тяжелым, симптомным, кальцинированным аортальным стенозом протезирование аортального клапана является единственным эффективным методом лечения.
-
3. Молодые пациенты с врожденным или ревматическим аортальным стенозом могут быть кандидатами на вальвулотомию. Хотя нет единого мнения относительно оптимального срока проведения операции у асимптомных пациентов, для большинства пациентов можно разработать рациональные рекомендации.
Протезирование аортального клапана
За последние годы в хирургическом лечении клапанов сердца наблюдался значительный прогресс. Усовершенствование техники (в т.ч. аппаратов искусственного кровообращения), разработка единых стандартов и протоколов как предоперационного обследования, так и хода операции позволили снизить риски периоперационных осложнений, сделав саму операцию на клапанном аппарате сердца более безопасной, чем отказ от операции и попытка жить с дисфункцией клапана.
Виды хирургического лечения: операции по замене клапана сердца
Принципиально существует два вида операции на клапанах сердца: протезирование искусственным или биологическим протезом и пластика собственного клапана. Вполне естественно, что собственный клапан человека после удачной реконструкции функционирует лучше, чем искусственный протез. Но в случае невозможности сохранения собственного клапана единственный выход – замена его на протез.
Виды клапанов, используемых при протезировании
- Биологические клапаны. Могут быть выполнены из тканей животного или человека (гетеротрансплантаты, гомотрансплантаты, аутотрансплантаты). Биологические клапаны могут содержать некоторые искусственные компоненты для обеспечения поддержки клапана и его размещения. Основное преимущество такого клапана в отсутствии необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии (постоянном строгом приеме препаратов, значительно разжижающих кровь и требующем постоянной сдачи анализов крови), а основной минус – ограниченный срок службы (15 – 20 лет).
- Механические клапаны. Состоят целиком из механических элементов (титана и пиролитического углерода) и разработаны таким образом, чтобы заменять пациенту функции его собственного клапана. Механический клапан очень надёжен и долговечен, предназначен для многолетней полноценной работы, что является основным преимуществом, однако требует от пациента постоянного приема антикоагулянтов.
При протезировании аортального клапана доступ к клапану осуществляется посредством рассечения аорты в восходящем отделе (поперечная аортотомия). После иссечения створок аортального клапана и тщательной декальцинации фиброзного кольца последнее прошивается П-образными швами. С целью предотвращения прорезывания фиброзного кольца швы укрепляют тефлоновыми прокладками. Для выбора размера имплантируемого протеза диаметр фиброзного кольца измеряют специальными калибраторами. Выбранный протез имплантируют в аортальную позицию путем прошивания его оплетки. После фиксации протеза оценивают подвижность запирательных элементов механического протеза или коаптацию створок биологического клапана. При отсутствии ограничений их подвижности рассеченную аорту герметизируют двумя рядами швов.
Источник: www.gosmed.ru