Причиной появления сердечных шумов является

Одним из самых главных жизненноважных органов в организме является сердце. Именно поэтому любые проблемы, связанные с сердцем и его деятельностью, вызывают сильную тревогу и беспокойство за общее состояние здоровья человека. Особенно это актуально, когда речь идет о детях. Одной из самых распространенных патологий, которую выявляют у детей, является шум в сердце. Как показывает статистика, педиатры прослушивают шумы в сердце у каждого третьего малыша в возрасте до трех лет. Каковы причины появления шумов в сердце у ребенка.

Шумы в сердце возникают по многим причинам:

врожденный порок сердца, наиболее серьезная причина;
стеноз клапанов (сужение клапанов или сосудов) сердца;
ненадежная работа клапанов сердца (недостаточное закрытие);
наличие отверстий в перегородках сердца;
отсутствие перегородки между аортой и артерией, идущей из легких;
малые аномалии (наличие трабекулы или хорды в полостях сердца).

В кардиологии шумы в сердце разделяют на «патологические» и «невинные». «Невинные» шумы не являются серьезными нарушениями и не влияют на кровообращение, они не отражаются на кардиограмме. Наиболее часто этот вид шумов обнаруживают у новорожденных детей, это свидетельствует о перестройке организма к жизни вне утробы матери. «Патологические» шумы являются симптомом серьезных нарушений. Пороки сердца, сопровождающиеся патологическими шумами, разделяют на три группы. К первой группе относят пороки сердца, которые можно исправить хирургическим путем. После операции детям назначается медикаментозная терапия. Ко второй группе относят патологии сердца, которые нельзя исправить. Детям с такими пороками назначают лекарственные препараты, поддерживающие деятельность сердца. Третья группа – самая многочисленная, небольшие пороки сердца. Риск проведения операции у таких деток превышает риск появления осложнений после вмешательства. Детей наблюдают в кардиодиспансере и назначают фармпрепараты. Если болезнь прогрессирует, то индивидуально решается вопрос о необходимости операции.

Для многих родителей шум в сердце звучит как приговор. Но не все знают, что шумы бывают органического и функционального характера. И для того, чтобы правильно поставить диагноз, необходима консультация детского кардиолога. В нашей республике хорошо развита как кардиологическая, так и кардиохирургическая службы. Имеется вся необходимая аппаратура для полной диагностики.
сновной причиной шума в сердце являются так называемые малые аномалии развития сердца (МАРС). К ним относятся открытое овальное окно, пролапсы клапанов, дополнительные хорды левого желудочка и другое. При рождении у ребенка открыты внутриутробные коммуникации, то есть строение сердца немного отличается от более старшего возраста. К этим внутриутробным коммуникациям относится открытое овальное окно и открытый артериальный проток. В течение первого года жизни они должны закрываться, если внутриутробные коммуникации продолжают функционировать, то это требует дополнительного обследования и нередко хирургического лечения. Пролапсы клапанов – это дисплазия соединительной ткани. Они не требуют хирургического вмешательства, но иногда требуют назначения медикаментозного лечения. Физические нагрузки этим детям не противопоказаны. С каждым годом растет количество детей с врожденными пороками сердца, требующими хирургического вмешательства. В нашей республике делают такие операции на сердце, о которых десять лет назад мы могли только мечтать. Внедрены современные методы лечения с помощью эндоваскулярных устройств (окклюдеров, спиралей). Такие операции менее травматичны, происходят на закрытой грудной клетке, и сокращают реабилитационный период. После таких операций дети выписываются домой на 5-7 день, и через 2 недели могут посещать дошкольные и школьные учреждения. После операций на сердце в течение пяти лет дети наблюдаются у кардиолога.

м назначают общеукрепляющее лечение: кардиотрофики, мембраностабилизаторы, поливитамины курсами. Физические нагрузки подбираются индивидуально. Если реабилитационный период проходит без осложнений, то через 5 лет эти дети снимаются с учета. Благодаря хорошей диагностике (электрокардиографии и суточному мониторированию ЭКГ) в настоящее время у детей от 0 месяцев до 17 лет все чаще выявляется такая патология как нарушения ритма сердца. Из нарушений ритма наиболее часто встречаются аритмии, синдром укороченного PQ интервала, желудочковые экстрасистолии, синдром удлиненного QT интервала. Вся вышеперечисленная патология требует тщательного обследования, длительного лечения и наблюдения. Некоторые дети наблюдаются у кардиолога до подросткового возраста. На протяжении всего периода лечения проводится мониторинг ЭКГ для оценки качества проводимой терапии. В подростковом возрасте достаточно часто встречается синдром вегетативной дистонии. Это головные боли, обморочные состояния, укачивание в транспорте, сонливость. Эти симптомы не должны оставаться без внимания родителей, так как под их маской могут скрываться серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы. И только своевременное обращение к специалисту поможет выявить заболевание на ранних стадиях и назначить своевременное лечение. Нельзя не отметить, что в последние годы отмечается рост артериальной гипертензии в подростковом возрасте. Это связано как с образом жизни подростков, так и с улучшением диагностики.
я диагностики используют мониторинг артериального давления, после чего подбирают гипотензивные препараты. Это требует наблюдения невролога и кардиолога одновременно. Физические нагрузки подбираются индивидуально, показаны водные процедуры (бассейн, контрастный душ), фитотерапия, седативные и витаминные препараты. Качественная диагностика позволяет своевременно выявить сердечно-сосудистые заболевания, назначить правильное лечение и увеличить шансы на успешное лечение ребенка, что благоприятно скажется на его дальнейшей жизни.

Источник: zdorovie7i.ru

Сам по себе шум в сердце не вызывает симптомов и в большинстве случаев не представляет никакой опасности. Ранее считалось, что шум в сердце может означать наличие врожденного порока сердца, но в настоящее время педиатры и кардиологи зачастую обнаруживают пороки сердца еще до рождения. Шумы в сердце впервые проверяются, когда плод еще находится в утробе матери.

Ток крови внутри сердца может вызывать акустические явления. Под шумом в сердце подразумевается аномальный звук кровотока, и зачастую с усилением нагрузки на сердце шум также усиливается. Шум может также проявляться в здоровом сердце в связи с усилением кровообращения, например, во время беременности, при повышенной температуре тела, анемии или гипертиреозе. Иногда сильный стресс также может стать причиной шумов в сердце.

Шумы в сердце могут быть вызваны такими сердечными заболеваниями, как порок клапана сердца или дефект межкамерной перегородки. На начальном этапе пороки сердца зачастую не вызывают никаких симптомов. Единственным отклонением может быть шум в сердце. При диагностике причин шума в сердце кардиолог оценивает необходимость проведения лечения и консультирует по поводу дальнейшего наблюдения.
Клапаны — это отверстия в сердце, через которые перекачивается кровь. Их функция — обеспечение однонаправленности кровотока.

Если один из клапанов пропускает часть крови в обратную сторону, в груди возникает аномальный звук, отличный от равномерных глухих ударов. Этот шум может указывать на наличие порока сердечного клапана. Клапанный порок невозможно почувствовать, поскольку частичный обратный заброс крови не вызывает боли.

Странные ощущения в груди — когда обращаться к врачу?

Шумы в сердце не являются опасными, если они не сопровождаются усталостью и бессилием. Общее обследование сердца позволяет выяснить, имеют ли место структурные нарушения сердца, которые влекут за собой изменение нормальной акустической активности и появление шумов. На основании обследования пациенту назначают дополнительные диагностические мероприятия.

На практике УЗИ сердца всегда позволяет установить причину шумов. Важно выяснить, связан ли шум в сердце с серьезными отклонениями, например, с болезнью сердца.

Во всех случаях важно установить причину шумов в сердце.

Источник: www.sydansairaala.fi

Классификация шумов и основные причины возникновения

Функциональные – появляются при анемии, высокой температуре, беременности, заболеваниях щитовидной железы.
Акцидентальные (безвредные).
Органические – последствия анатомических изменений клапанов и перегородок.

По характеру локализации:

интракардиальные;
экстракардиальные;
сосудистые.

Органические делятся на:

плеврокардиальный – обусловлен спайками между перикардом и плеврой;
шум трения перикарда – наблюдают при перикардиальном выпоте и сухом перикардите.

Функциональные:

кардиопульмональный («систолическое дыхание») – возникает, когда во время систолы расправляются участки легочной ткани, прежде сжатые сердечной мышцей;

хордальные;
мышечные;
клапанные.

По отношению к фазе сердечного цикла:

систолические (часто встречаются при инфаркте миокарда, недостаточности митрального клапана);
диастолические (при ревматизме).

По интенсивности (оценивают по шестибальной шкале):

1/6: выслушивают при максимальной концентрации внимания;
2/6: шум негромкий, но достаточно звучный, чтобы его уловить сразу же;
3/6: громкий и различимый;
4/6: громкий и сопровождается дрожанием при пальпации;
5/6: слышен при прикладывании края фонендоскопа;
6/6: выслушивается, когда мембрана фонендоскопа только приближается к месту аускультации.

Какие обследования делать

Терапевт, услышав шумы в сердце у взрослого человека, предварительно предполагает диагноз, но обязательно направляет такого пациента на консультацию к кардиологу. После проведения осмотра, в зависимости от каждого конкретного случая и услышанных особенностей во время аускультации, врач назначает дополнительные методы диагностики для верификации диагноза. Среди них обязательна кардиограмма, поскольку это обследование проводят для всех больных с сердечной патологией, а «золотой стандарт» в мониторинге – УЗИ сердца.

Также назначают:

общий анализ крови;
биохимию крови;
ревматологические пробы;
анализ гормонов щитовидной железы;
фонокардиографию;
рентген ОГК;
катетеризацию сердца.

Лечение

Получив результаты дополнительных методов обследования, врач проводит дифференциальную диагностику и назначает лечение. В первую очередь выполняют устранение состояния, которое привело к появлению звуковых дефектов, поскольку причины шумов в сердце у взрослого самые разнообразные. Так, при анемии назначают препараты железа. По мере восстановления уровня гемоглобина уменьшается и сила шума.

При нарушениях эндокринной системы нужна консультация эндокринолога. С помощью коррекции состояния и назначения медикаментозной терапии, хирургического вмешательства (как в случае с определением феохромацитомы) устраняется шум, вызванный диагностированной патологией.

При беременности, если, конечно, она не сопровождается осложнениями, шумы проходят сразу же после родов.

Существует также вариант определения систолического шума при незначительных аномалиях сердечной мышцы. Поскольку клинически они не проявляются и не мешают жизни пациента, лечение в подобных случаях не назначают. Такой категории больных необходимы консультация кардиолога и УЗИ сердца минимум раз в год. Когда имеют дело с органическим поражением органа, промедление с началом терапии недопустимо.

Препараты, назначаемые для лечения больных с отклонениями при аускультации:

Антикоагулянты. Механизм действия направлен на уменьшение вязкости крови и препятствование образованию тромбов («Дикумарин», «Варфарин», «Гепарин»).

Мочегонные лекарства выводят жидкость из организма, уменьшают отечность и нагрузку на сердце («Фуросемид», «Верошпирон», «Гидрохлортиазид»).
Бета-блокаторы уменьшают число сердечных сокращений («Анаприлин», «Бисопролол»).
Статины снижают уровень холестерина в крови, что улучшает ее циркуляцию по сосудах («Аторвастатин», «Ловастатин»).

Варианты оперативных вмешательств:

Баллонная вальвулопластика. Суть операции в возобновлении нормального диаметра клапана. Катетер с небольшим баллоном вводят в сердце через доступ в бедренной артерии. Его положение регулирует рентгеновский аппарат. После достижения проблемного участка врач надувает баллон, и клапан расправляется. После этого систему сдувают и катетер вынимают. Контролируют успешность операции с помощью рентгеноскопического оборудования.
Аннулопластика. Вмешательство относят к клапаносохраняющим. Его цель – создание дополнительной поддержки для фиброзного клапанного кольца с помощью специальных имплантируемых элементов.
Комиссуротомия. Хирургическая манипуляция, которая заключается в разделении спаек клапана. Показание для проведения – стеноз клапана.
Замена клапанов. Эта операция целесообразна, когда хирург не может восстановить поврежденный клапан более щадящими методами. В ходе интервенции изношенный клапан меняют на механический или биологический имплант.

Выводы

Шумы в сердце всегда вызывают у врача настороженность и опасения. С помощью детекции своевременно диагностируют серьезное заболевание. Тогда назначают лечение. Иногда эти же шумы обусловлены функциональными изменениями, вследствие чего нужно всего лишь придерживаться здорового образа жизни и соблюдать такие правила:

следить за уровнем холестерина;
контролировать количество железа в крови;
придерживаться принципов рационального питания;
выполнять регулярные физические упражнения (если нет противопоказаний).

Источник: cardiograf.com

Теория образования шумов сердца

Происхождение шумов сердечных остается предметом дискуссии. Однако установлено, что необходимым условием возникновения шума в текущей жидкости является переход ламинарного (спокойного слоистого) тока крови в неламинарный, или турбулентный (с завихрениями). Условия перехода ламинарного течения жидкости в турбулентное определяются критическими значениями числа Рейнольдса (отношения произведения линейных параметров сечения проводника тока жидкости, ее плотности и линейной скорости к вязкости протекающей жидкости), которое для крови составляет около, 1000. Достижению критических значений числа Рейнольдса и, следовательно, образованию турбулентных потоков, создающих шумы, способствуют увеличение скорости кровотока (например, при тиреотоксическом сердце), снижение вязкости крови (например, вследствие анемии), а также изменение геометрических параметров сечения русла кровотока, в частности локальное сужение отверстий, через которые протекает кровь (например, при митральном или аортальном стенозе, ограниченном по протяжению стенозе крупной артерии).

Шумы появляются лишь при образовании вихрей, обладающих достаточной энергией. Если сужение клапанного отверстия сравнительно невелико, а градиент давления дистальнее и проксимальнее препятствия недостаточен для образования конической струи (см. ниже), в текущей крови образуются относительно упорядоченные вихри, энергия которых достаточна для возникновения шума (например, при умеренном врожденном сужении устья аорты). По мнению большинства исследователей, к механизмам возникновения шумов сердечных относятся также эффект форсунки, удар струи крови о расположенную перпендикулярно кровотоку поверхность и возникновение периодических колебаний при обтекании кровью расположенных перпендикулярно току крови небольших образований с гладкой поверхностью (хорда, фибриновая нить и т. п.). Эффект форсунки состоит в том, что кровь, протекающая с большой скоростью через узкое отверстие в широкую полость, образует так называемую, коническую струю, причем на границах между этой струей и находящейся в полости кровью возникают мелкие завихрения (например, при стенозе клапанных отверстий, септальных дефектах). Возникновение шума от удара струи крови о расположенную перпендикулярно к ней поверхность обусловлено появлением вибрации поверхности и мелких завихрений в струе крови; возникающий шум проводится по направлению тока крови (например, при незаращении артериального протока, дефектах межжелудочковой перегородки). Возникновение периодических колебаний крови при обтекании гладкого препятствия может быть связано с упругой деформацией последнего. Непосредственно за препятствием снижается гидростатическое давление, что ведет к смещению препятствия в направлении тока крови; затем под влиянием упругих сил оно возвращается в исходное положение. Повторение этого процесса ведет к появлению периодических колебаний. Считают, что этот механизм лежит в основе возникновения музыкальных шумов.

По происхождению шумы сердечные принято разделять на органические — связанные с органическим поражением клапанов сердца либо стенок сердца или отходящих от него сосудов (дефекты перегородок, аневризмы), и функциональные. К последним относят шумы сердечные, возникающие при изменении соотношения размеров полостей и клапанных отверстий сердца с формированием так называемых относительных стенозов и недостаточности клапанов (см. Пороки сердца приобретенные), и шумы, связанные с ускорением тока или снижением вязкости крови (например, при тиреотоксикозе, анемии). К функциональным относят и так называемые невинные шумы сердца, нередко наблюдающиеся у здоровых людей, особенно в детском и молодом возрасте. Происхождение «невинных» шумов не вполне ясно.

Фазы сердечного цикла, в которые выслушиваются шумы, определяют обозначение шумов сердечных как систолических (рис. 2), то есть выслушиваемых между I и II тоном сердца (в фазу систолы), и диастолических, выслушиваемых во время большой (диастолической) паузы между II и I тоном. В зависимости от того, какую часть систолы занимают систолические шумы, они разделяются на протосистолические, возникающие в фазу напряжения и занимающие начальную часть систолы, мезосистолические, возникающие в фазу изгнания и выслушиваемые в середине систолы, и телосистолические, или преддиастолические, занимающие конечную часть систолы. Шумы, занимающие всю систолу, носят название пансистолических, или голосистолических. Диастолические шумы соответственно подразделяют на занимающие начальную часть диастолы — протодиастолические, среднюю ее часть — мезодиастолические и конечную часть диастолы — пресистолические шумы. Шумы сердечные, возникающие во время систолы и продолжающиеся после II тона сердца, носят название систолодиастолических шумов.

При выслушивании шумов сердечных с диагностической целью определяют место наилучшего выслушивания и направление проведения шума, его громкость, тембр, высоту. Шум может быть коротким и длинным, нарастающим (crescendo), убывающим (decrescendo, diminuendo), нарастающе-убывающим (ромбовидным) и т. д. По высоте и тембру шум может быть грубым, нежным, дующим, скребущим, пилящим, рокочущим и т. д. Шумы, обладающие ясно различимым основным тоном, называются музыкальными. Громкость шумов сердечных находится в прямой зависимости от скорости кровотока, а также от условий проведения звука на грудную клетку. У худощавых людей с тонкой грудной стенкой, а также у детей шумы бывают более громкими, чем у полных лиц. Эмфизема легких снижает звучность шумов за счет воздушной прослойки, отделяющей сердце от передней грудной стенки.

Интенсивность шумов бывает весьма различной (от едва уловимых до слышимых на расстоянии) и не всегда отражает степень порока или тяжесть болезни сердца. Весьма громкие шумы часто выслушиваются при не слишком больших пороках с относительно хорошим прогнозом, в то время как при тяжелом поражении клапанного аппарата сердца шумы могут едва улавливаться. При сердечной недостаточности интенсивность многих шумов, обусловленных органическим клапанным пороком, уменьшается, а иногда эти шумы даже исчезают и вместо них могут появиться новые, связанные с относительной недостаточностью клапана или относительным стенозом. В большой степени интенсивность шумов сердечных зависит от величины ударного объема. Чем больше систолический объем, тем сильнее шум. Этим объясняется зависимость силы шума от частоты сердечных сокращений. Чем больше частота сердечных сокращений и, следовательно, чем меньше систолический объем, тем слабее шум. Это особенно заметно при диастолических шумах, которые часто не выслушиваются при частоте сердечных сокращений свыше 100 в 1 минуту. В то же время при физической нагрузке, психическом возбуждении, лихорадке, когда повышается скорость циркуляции крови, сила шума, несмотря на учащение сердцебиений, обычно увеличивается; при этом часто можно выслушать шумы, не определяемые в обычных условиях. В связи с дыхательными колебаниями сердечного выброса интенсивность шумовсердечных может изменяться по фазам дыхания; резко ослабевают внутрисердечные шумы, как клапанные, так и внеклапанные, при натуживании после глубокого вдоха. Шумы сердечные, обусловленные клапанными пороками, наиболее хорошо выслушиваются в горизонтальном положении больного, но в целом они меньше зависят от изменения положения тела, чем функциональные шумы.

Диагностическое значение сердечных шумов

Шумы, возникающие при органических пороках сердца, имеют особенности происхождения и звучания, отражающие характер патологии. В зависимости от вида порока шум формируется в определенные фазы сердечного цикла, поэтому диагностическое значение имеет уже определение фазы сердечного цикла, в которой выслушивается шум.

Систолодиастолические шумы возникают при наличии дефекта перегородок сердца или шунта между крупными сосудами, а также при увеличении кровотока через сосуд. Наиболее частая причина такого шума — открытый артериальный проток (см.). Шум начинается сразу после I тона (рис. 3) с небольшим отступлением от него. По мере нарастания давления в аорте громкость шума увеличивается. Градиент давления между аортой и легочным стволом достигает максимума в конце систолы, и в это же время отмечается максимальное звучание шума. Шум оканчивается в середине или в начале диастолы. Часто он сопровождается дрожанием, громкий, слышен над всей областью сердца, но имеет максимальную интенсивность во втором левом межреберье, откуда иррадиирует в третье межреберье; в положении больного лежа шум усиливается. Аневризма синуса Вальсальвы при прорыве ее в правый желудочек сопровождается систолодиастолическим шумом, выслушиваемым слева от грудины. Диастолический компонент шума громче систолического.

Систолические шумы выслушиваются наиболее часто, так как образуются при самых разных заболеваниях сердца, включая миокардиты (см.), кардиосклероз (см.), кардиомиопатии (см.), а также при анемии, гиперкинетическом синдроме; они составляют наибольшую часть «невинных» шумов у практически здоровых лиц и, кроме того, могут быть важными аускультативными симптомами наиболее распространенных клапанных пороков сердца — недостаточности атриовентрикулярных клапанов или стеноза устья аорты либо легочного ствола (см. Пороки сердца приобретенные), а также дефекта перегородок сердца.

При митральной недостаточности систолический шум возникает вследствие регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие. Он начинается сразу же после ослабленного I тона и продолжается вплоть до начала II тона, то есть часто бывает пансистолическим. Шум может иметь одинаковую силу на протяжении всей систолы, но может усиливаться к концу ее, часто носит дующий характер. Митральная недостаточность при атеросклеротическом кардиосклерозе часто проявляется поздним дующим систолическим шумом. Поражение сосочковых мышц при остром инфаркте миокарда (см.), травматическом отрыве сосочковых мышц ведет к формированию острой митральной недостаточности; при этом выслушивается грубый и продолжительный систолический шум, который начинается с отрывом от I тона, имеет ромбовидную форму, проводится иногда на сосуды шеи и в межлопаточное пространство. Поздний систолический шум (то есть выслушиваемый в середине и конце систолы) нередко выслушивается у больных со склеротическим перерождением сосочковых мышц, а также при пролапсе митрального клапана.

Систолический шум трикуспидальной недостаточности лучше выслушивается у основания грудины, часто усиливается на высоте вдоха и нередко отличается меняющейся интенсивностью в отличие от стабильного шума митральной недостаточности. Непостоянство шума более характерно для относительной трикуспидальной недостаточности. При улучшении состояния больного шум органической недостаточности не изменяется или даже усиливается в связи с повышением сократимости миокарда правого желудочка, тогда как шум относительной недостаточности становится более тихим или исчезает.

Систолический шум во втором межреберье справа от грудины характерен для аортального стеноза (шум изгнания). Чаще всего он имеет веретенообразную форму, начинается с некоторым отрывом от I тона (рис. 3), заканчивается перед началом II тона, часто иррадиирует на верхушку сердца и сонные артерии. Систолический шум аортального стеноза обычно сопровождается дрожанием грудной стенки, определяемым пальпаторно («кошачье мурлыканье»). Систолический шум изгнания во втором левом межреберье выслушивается при стенозе устья легочного ствола (см. Пороки сердца врожденные). Иногда он лучше всего слышен в третьем-четвертом межреберье слева от грудины.

Систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки громкий, протяжный, резкий и даже грубый, сопровождается дрожанием, эпицентр которого находится в третьем-четвертом межреберье у левого края грудины (см. Пороки сердца врожденные). Шум обычно перекрывает I тон и слышен на протяжении всей систолы. Он носит возрастающе-убывающий (веретенообразный) характер, обладает совершенно особым тембром, проводится во все стороны. В горизонтальном положении шум более громкий, часто слышен на расстоянии, проводится в межлопаточное пространство. После введения мезатона он становится более интенсивным; сублингвальный прием нитроглицерина снижает его интенсивность.

При дефекте межпредсердной перегородки систолический шум начинается сразу после I тона; он неинтенсивный, дующий, сопровождается раздвоением II тона. Интенсивность шума нарастает при физической нагрузке, но не достигает той степени, которая бывает при дефектах межжелудочковой перегородки.

Диастолические шумы практически всегда связаны с органической патологией сердца. Наиболее часто они обусловлены недостаточностью клапана аорты либо легочного ствола или стенозом атриовентрикулярных отверстий.

Диастолический шум аортальной недостаточности начинается в самом начале диастолы, в период II тона, который часто бывает замещен или перекрыт этим шумом. Шум высокочастотный (см. Аускультация), нежный, обычно дующий (редко он бывает музыкальным). Длительность шума зависит от тяжести аортальной недостаточности. При небольшой аортальной недостаточности диастолический шум короткий (протодиастолический), выявляют его с трудом, только при отсутствии посторонних шумов; при более выраженной аортальной недостаточности он занимает 1/2—2/3 диастолы, характеризуется убывающей интенсивностью; при тяжелых аортальных пороках шум нередко занимает всю диастолу. Многие исследователи считают, что при тяжелой аортальной недостаточности шум обычно интенсивнее. Он выслушивается в классической точке аускультации аортального клапана или в пятой точке, лучше всего улавливается в положении больного лежа на животе при спокойном неглубоком дыхании.

Затихающий диастолический шум во втором (реже в третьем) межреберье слева от грудины является признаком легочной недостаточности.

В некоторых случаях шум усиливается во время вдоха. При относительной недостаточности клапана легочного ствола, возникающей вследствие легочной гипертензии, в том числе и при митральном стенозе, дефекте межпредсердной перегородки, комплексе Эйзенменгера (см. Пороки сердца врожденные, дефект межжелудочковой перегородки) выслушивается тихий дующий диастолический шум, называемый шумом Грэма Стилла. Он начинается сразу после II тона и выслушивается на ограниченном участке во втором межреберье слева; в случаях раздвоения II тона шум начинается от его второго компонента.

Диастолический шум митрального стеноза возникает сразу после второго компонента раздвоенного II тона, имеет пресистолическое усиление, нередко музыкальный, сопровождается дрожанием грудной стенки. Шум обычно низкочастотный, лучше выслушивается на верхушке сердца при горизонтальном положении больного на левом боку, усиливается после физической нагрузки. Шум может занимать всю диастолу; при этом сначала он убывает, затем, примерно с середины диастолы, продолжается с постоянной амплитудой до пресистолического усиления, связанного с систолой предсердий. Это объясняется тем, что в фазу быстрого заполнения левого желудочка кровь с большой скоростью устремляется через узкое отверстие, создавая шум, затихающий по мере снижения скорости потока и вновь усиливающийся при дополнительном его ускорении, связанном с систолой предсердий. При мерцательной аритмии пресистолическое усиление шума отсутствует. Наряду с диастолическим шумом определяется усиление I тона и раздвоение II тона, что создает так называемую мелодию митрального стеноза.

Диастолический шум с пресистолическим усилением определяется также при миксоме (см.) левого предсердия (см. Сердце); он отличается непостоянством, его появление и интенсивность зависят от положения тела и скорости кровотока.

При выраженной органической аортальной недостаточности возникает функциональный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия за счет того, что струя крови, регургитирующая в левый желудочек, приподнимает створку митрального клапана. При этом на верхушке сердца выслушивается диастолический шум с пресистолическим усилением (шум Флинта). Шум не бывает таким продолжительным и громким, как при органическом митральном стенозе, не сопровождается усилением I тона и тоном открытия митрального клапана.

Нередко у детей с недостаточностью митрального клапана и дефектом межжелудочковой перегородки при значительной дилатации предсердий или желудочков определяется веретенообразный диастолический шум, отделенный интервалом от II тона и длящийся не более 0,2 секунды (шум Кумбса); он выслушивается около верхушки сердца только при наличии III тона.

Диагностическая дифференциация сердечных шумов

Шумы сердечные следует отличать прежде всего от внесердечных (паракардиальных) шумов, которые, в отличие от внутрисердечных, обусловлены процессами, происходящими вне полостей сердца (чаще всего в перикарде, плевре, легких). Наибольшее сходство с шумами сердечными имеют шум трения перикарда, кардиопульмональные и плевроперикардиальные шумы. Шум трения перикарда выявляется при перикардитах (см.), инфаркте миокарда (см.) обычно в виде коротких царапающих звуков во время систолы или диастолы или в обеих фазах. Кардиопульмональные (кардиопневматические) шумы возникают в тех частях легких, которые соприкасаются с сердцем. Изменение размеров и положения сердца во время систолы вызывает быстрое передвижение воздуха в прилежащих к нему участках легких, порождающее высокочастотный шум. Кардиопульмональные шумы нередко выслушиваются у лиц с уменьшенным переднезадним размером грудной клетки, у молодых людей с возбужденной сердечной деятельностью (так называемый гиперкинетический тип сердечной деятельности), а также при выраженной гипертрофии сердца. Обычно они выслушиваются во время систолы, а при задержке дыхания, как правило, исчезают. Плевроперикардиальные шумы, то есть шумы трения, возникающие при сухом плеврите (см.) в зонах контакта плевры с перикардом, усиливаются во время вдоха. При дифференцировании природы шумов необходимо помнить также о «шуме водяной мельницы» при воздушной эмболии (см.), о различных сосудистых шумах (см.).

Значительные трудности возникают иногда при дифференциации органических и функциональных шумов сердечных. Для различения органических и «невинных» шумов предлагались различные приемы (физическая нагрузка, смена положения тела) и фармакологической пробы. Прием нитроглицерина вызывает усиление систолического шума аортального стеноза, ослабление шума митральной регургитации и усиление систолического шума трикуспидальной недостаточности. Функциональный пульмональный систолический шум выслушивается во втором межреберье у края грудины. Шум обычно имеет веретенообразную форму и занимает первую половину систолы, всегда дующий, лучше слышен в положении (юльного лежа, усиливается под влиянием нагрузки, при лихорадке. Выдох улучшает слышимость этого шума. «Невинный» аортальный систолический шум возникает вследствие систолической вибрации растянутого корня аорты. Он занимает середину систолы, выслушивается во втором межреберном промежутке, у правого края грудины, обычно проводится к верхушке сердца.

Диагностика природы шумов сердечных более точна при динамической оценке шума. При улучшении работы сердца органические шумы сердечные обычно становятся более отчетливыми. Однако ни одна из характеристик шума, как и различные приемы выслушивания, не позволяют с полной уверенностью судить о природе шумов сердечных. Можно, однако, утверждать, что шумы, слышимые в фазе диастолы, а также шумы, занимающие всю систолу, никогда не бывают «невинными». Поэтому, если возникает сомнение в природе шума, необходимо всестороннее обследование больного и динамическое наблюдение.

Библиогр.: Виноградов А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, т. 2, с. 763, М., 1980; Кассирский И. А. и К а с с и р с к и й Г. И, Звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца, М., 1964; Олейник С. Ф. Теория сердечных шумов, М., 1961; Р а ш м е р Р. Динамика сердечно-сосудистой системы, пер. с англ., М., 1981; Соловьев В. В. и Кассирский Г. И. Атлас клинической фонокардиографии, М., 1983; Фитиле-в a JI. М. Краткое руководство по фонокардиографии, М., 1962; X о л л ь-дак К. и Вольф Д. Атлас и руководство по фонокардиографии и смешным механокардиографическим методам исследования, пер. с нем.. М., 1964.

Л. А. Кубланов.

Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg

Систолические шумы в сердце

Систолические шумы выслушиваются после I тона (между I и II тоном) и возникают в связи с тем, что во время сокращения желудочка кровь изгоняется из него через суженное отверстие, при этом сужение просвета отверстия может быть на пути естественного движения крови (например, стеноз устья аорты или легочной артерии) или при движении крови в направлении, обратном основному току крови (регургитация), что имеет место при недостаточности митрального клапана.

Систолические шумы обычно более интенсивны в самом начале, а затем они слабеют.

Диастолические шумы выслушиваются после II тона (между II и I тоном) и определяются в том случае, когда в период диастолы кровь поступает в желудочки через суженные клапанные отверстия. Наиболее характерный пример — стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия. Диастолическии шум выслушивается также при недостаточности аортального клапана, когда кровь через не полностью прикрытое отверстие устья аорты возвращается обратно в левый желудочек.

Для определения характера клапанного порока большое значение, как видно из указанных примеров, имеет локализация шумов.

При этом шумы выслушиваются особенно хорошо в тех же точках, в которых выслушиваются и тоны, образующиеся в соответствующих клапанах или отделах сердца.

Аускультация шумов, возникающих в области митрального клапана, как при его недостаточности (систолический шум), так и стенозе предсердно-желудочкового отверстия (диастолический шум) производится на верхушке сердца.

Выслушивание шумов, возникающих в области трехстворчатого клапана, производится над нижним концом грудины.

Аускультация шумов, зависящих от изменения клапана аорты, производится во втором межреберье справа у края грудины. Здесь определяется обычно грубый систолический шум, связанный с сужением устья аорты, и диастолический шум при недостаточности аортального клапана.

Выслушивание шумов, связанных с колебаниями клапана легочной артерии, проводится во втором межреберье слева у края грудины. Эти шумы аналогичны аортальным.

Шумы в сердце выслушиваются не только в указанных участках, а на большем пространстве сердечной области. Обычно они хорошо проводятся по току крови. Так, при сужении устья аорты систолический шум распространяется и на крупные сосуды, например, шеи. При недостаточности клапана аорты диастолический шум определяется не только во втором межреберье справа, но и слева в третьем межреберье у края грудины, в так называемой V точке, при недостаточности митрального клапана систолический шум может проводиться в левую подмышечную область.

Шумы в зависимости от их интенсивности делят на 6 степеней громкости:

1-я — едва слышимый шум, который может временами исчезать;
2-я — более громкий шум, постоянно определяемый в сердце;
3-я — еще более громкий шум, но без дрожания грудной стенки;
4-я — громкий шум, обычно с дрожанием грудной стенки, выслушиваемый также через ладонь, положенную на грудную клетку в соответствующем месте;
5-я — очень громкий шум, выслушиваемый не только над областью сердца, но в любой точке грудной клетки;
6-я — очень громкий шум, выслушиваемый с поверхности тела вне грудной клетки, например с плеча.

Среди систолических шумов выделяют следующие: шумы изгнания, пансистолические шумы и поздние систолические шумы.

Систолические шумы изгнания возникают в результате кровотока через суженное аортальное или пульмональное отверстия, а также в результате ускорения кровотока через те же неизмененные отверстия. Шум обычно усиливается к середине систолы, затем уменьшается и прекращается незадолго перед II тоном. Шуму может предшествовать систолический тон. Если аортальный стеноз выражен, а сократительная функция левого желудочка сохранена, шум бывает обычно грубый по своему тембру, громкий, сопровождается систолическим дрожанием. Он проводится на сонные артерии. При возникновении сердечной недостаточности шум может значительно уменьшиться и стать более мягким по тембру. Иногда он хорошо слышен на верхушке сердца, где он может быть даже более громким, чем на основании сердца.

При стенозе легочной артерии систолический шум изгнания близок шуму при аортальном стенозе, но лучше выслушивается во втором межреберье слева. Шум проводится в левое плечо.

При дефекте предсердной перегородки усиленный кровоток в результате переполнения правой половины сердца может привести к систолическому шуму изгнания на легочной артерии, однако не более чем 3-й степени громкости. В то же время кровоток через сам дефект обычно не вызывает шума.

Пансистолические шумы именуются так в связи с их большой продолжительностью в течение всей систолы. Этот шум обычно имеет небольшое усиление в середине или в первой половине систолы. Начинается он обычно одновременно с I тоном. Примером такого шума является аускультативная картина при митральной недостаточности. При ней на верхушке сердца выслушивается пансистолический шум, проводящийся в подмышечную область, достигающий 5-й степени громкости.

При недостаточности трехстворчатого клапана обычно выслушивается пансистолический шум, он слышен лучше над правым желудочком сердца у левого края грудины в четвертом межреберье.

При дефекте межжелудочковой перегородки появляется систолический шум большой продолжительности у левого края грудины в связи со сбросом крови слева направо. Обычно он очень грубый по своему тембру и сопровождается систолическим дрожанием.

Поздние систолические шумы возникают во второй половине систолы. Такие шумы наблюдаются прежде всего при пролапсе митрального клапана. При этом состоянии имеет место удлинение или разрыв хорд, что приводит к возникновению пролапса створок митрального клапана и митральной недостаточности с возвратом крови в левое предсердие. Сам пролапс проявляется систолическим тоном в середине систолы и митральной недостаточностью с систолическим шумом после указанного тона.

Диастолические сердечные шумы

Диастолические шумы могут быть ранними, возникая вслед за II тоном; мезодиастолическими и поздними диастолическими, или пресистолическими.

При аортальной недостаточности возникает дующий ранний диастолический шум различной интенсивности во втором межреберье справа и в V точке. При слабом диастолическом шуме его удается иногда выслушать только при задержке дыхания на выдохе, в положении больного с наклоном вперед.

При недостаточности клапана легочной артерии, возникающей при ее значительном расширении в результате легочной гипертензии, слышен диастолический шум во втором межреберье слева, который именуется шумом Стила.

Митральный стеноз в типичных случаях проявляется диастолическим шумом, лучше всего выслушиваемым на верхушке. Характерным проявлением этого порока является пресистолический шум на верхушке, возникающий в результате систолы левого предсердия.

Продолжительные шумы возникают при артерио-венозной фистуле, выслушиваются как в систолу, так и в диастолу. Такой шум имеет место при незаращении артериального (боталлова) протока. Он наиболее выражен во втором межреберье слева и сопровождается обычно дрожанием. Шум трения перикарда выслушивается при воспалительных изменениях его листков. Этот шум определяется как более громкий, не соответствует строго определенной фазе сердечной деятельности и отличается изменчивостью. Шум усиливается иногда при надавливании стетоскопом и наклоне тела вперед.

Достаточно часто встречаются сочетанные пороки сердца (два и более клапана), а также сочетание двух пороков одного клапана. Это приводит к появлению нескольких шумов, точная идентификация которых вызывает трудности. При этом следует обращать внимание как на тембр шума и зону его выслушивания, так и на наличие других признаков порока того или иного клапана, в частности изменения тонов сердца.

При наличии над одним и тем же отверстием одновременно двух шумов (систолического и диастолического), что бывает достаточно часто, возникает предположение о двойном поражении, сужении отверстия и недостаточности клапанов. Однако на практике это предположение подтверждается далеко не всегда. Это связано с тем, что второй шум нередко бывает функциональным.

Внутрисердечные шумы могут быть органическими, т. е. связанными с анатомическими изменениями строения клапанов, или функциональными, т. е. появляться при неизмененных клапанах сердца. В последнем случае шум связан с колебаниями, возникающими вследствие более быстрого тока крови, особенно жидкой, т. е. содержащей меньшее количество форменных элементов. Такой быстрый ток крови даже при отсутствии суженных отверстий вызывает завихрения и колебания во внутрисердечных структурах, к которым относятся папиллярные мышцы и хорды.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Функциональные шумы в сердце

Функциональные шумы отличаются от органических рядом особенностей. Они более изменчивы по звучности, особенно при перемене положения и при дыхании. Обычно они более мягкие и негромкие, не более 2-3-й степени громкости. Скребущие и другие грубые шумы функциональными не бывают.

Функциональный систолический шум достаточно часто встречается у детей и молодых лиц. Среди причин функциональных систолических шумов, связанных при этом с ускорением кровотока, можно назвать лихорадочные состояния, анемии, приводящие к уменьшению вязкости крови и ускорению кровотока.

Диастолические шумы сравнительно редко бывают функциональными; в частности, они возникают при анемии у больных с почечной недостаточностью и выслушиваются чаще всего на основании сердца во втором межреберье слева у края грудины.

Ряд физиологических и фармакологических воздействий приводит к изменению аускультативной картины сердца, что может иметь диагностическое значение. Так, при глубоком вдохе увеличивается венозный возврат крови к правым отделам сердца, усиливаются обычно шумы, возникающие в правой половине сердца, часто с расщеплением II тона. При пробе Вальсальвы (натуживание при закрытой голосовой щели) артериальное давление снижается, венозный приток к сердцу уменьшается, что может привести к усилению шума при обструктивной кардиомиопатии (мышечном субаортальном стенозе) и уменьшению шума, связанного с аортальным стенозом и митральной недостаточностью. При переходе из положения лежа в положение стоя венозный приток к сердцу уменьшается, что приводит к только что описанным изменениям аускультативной картины при пороках левой половины сердца. При введении амилнитрита снижается артериальное давление, увеличивается сердечный выброс, что усиливает шумы при аортальном стенозе, обструктивной кардиомиопатии.

Источник: ilive.com.ua