Евстахиева заслонка в правом предсердии

Эхокардиография (причины кардиалгии и шумов в сердце) – Рыбакова М.К

Точность, легкость, быстрота!
Универсальная система – современный дизайн, высокая функциональность и простота в использовании.

Опыт работы в лечебно-диагностическом центре “Арт-Мед” позволяет разделить пациентов, которые приходят на эхокардиографию, на определенные группы, в зависимости от причин их обращения.

Первую категорию составят беременные женщины, поскольку эхокардиографическое исследование считается обязательным и входит в план обследования.

Вторую, многочисленную категорию, составят люди молодого возраста с кардиалгиями.

Третью группу составят больные с хронической патологией сердца, нуждающиеся в динамическом наблюдении (врожденные и приобретенные пороки и т.д.) или в уточнении диагноза.

Четвертую группу составят больные с впервые возникшими жалобами на боли в области сердца, одышку, проявления сердечной недостаточности. Данная группа пациентов наиболее серьезная, т.к.

среди них можно встретить “острую” патологию (аневризма грудной восходящей аорты, тромбоэмболия в систему легочной артерии, развитее аневризмы левого желудочка и т.д.). Пятую группу составят пациенты с шумом в области сердца.

Попытаемся объяснить возможности эхокардиографии в диагностике патологии сердца и дифференциальной диагностике. Для этого попытаемся проанализировать вышеперечисленные группы пациентов.

Эхокардиография при беременности

Во время беременности у здоровой женщины можно наблюдать незначительные изменения размеров полостей сердца и изменения со стороны гемодинамики по сравнению с исходными. Систолическое давление в легочной артерии может увеличивается до 40 мм рт. ст.

На 2 – 3 мм может увеличиться диаметр корня аорты,левого предсердия и левого желудочка. Частота сердечных сокращений возрастает на 25 – 30 %, уже в первом триместре беременности увеличивается минутный объем кровотока и ударный объем. Артериальное давление не изменяется.

Увеличивается степень клапанной регургитации (на трикуспидальном клапане и клапане легочно артерии до 3 степени, на митральном клапане до 2 степени). В редких случаях можно наблюдать реакцию листков перикарда – наличие незначительного количества жидкости в перикарде.

Жидкость исчезает спустя 1 – 3 месяца после родов в отсутствии лечения.

Одной из особенностей у беременных женщин является динамический стеноз нижней полой вены.

Данное явление может сопровождаться аускультативной картиной – шумом при аускультации и синкопальными состояниями, возникающими при перемене положения тела в пространстве.

В ряде случаев на фоне беременности открывается овальное окно и отмечается небольшое шунтирование крови слева направо. Все вышеперечисленные изменения как правило ичезают после родов. Динамику лучше проводить через 1 – 3 месяца после родов.

Причины кардиалгии – болей, симулирующих боли в сердце

Наиболее частой причиной кардиалгии у людей молодого возраста является переутомление, стресс и гипокалиемия (недостаток калия).

Иногда у данной категории больных можно наблюдать незначительное пролабирование онования передней створки митрального клапана в полость левого предсердия, что является вариантом норы для молодых людей и детей (рис. 1).

Данный пролапс нельзя путать с патологическим, когда имеются органические изменения створок (например, при миксоматозной дегенерации – рис. 2).

Рис. 1. Незначительный пролапс передней створки митрального клапана (вариант нормы).

Рис. 2. Миксоматозная дегенерация створок митрального клапана.

Провести дифференциальный диагноз можно на приеме у кардиолога или терапевта. Как правило, после беседы с пациентом и аускультации доктор назначает ЭКГ и ЭхоКГ исследование. При подозрении на нарушение электролитного баланса рекомендуется биохимическое исследование крови.

У больных с хронической патологией сердца, например, ревматическим пороком сердца, врожденным пороком сердца, протезированным клапаном сердца и т.д. эхокардиография проводится 1 раз в год или 1 раз в 2 года.

Эхокардиография позволяет оценить состояние и структуру клапанов сердца, степень порока, состояние протеза, систолическую функцию желудочков сердца, состояние стенок аорты, степень легочной гипертензии, состояние плевральных полостей и перикарда и т.д. (рис. 3 и 4).

В ряде случаев больные обращаются с целью уточнения степени или характера порока.

Рис. 3. Ревматический порок сердца – стеноз митрального клапана.

Рис. 4. Врожденный порок сердца – дефект межпредсердной перегородки. Дилатация правых камер сердца, шунтирование крови через дефект в режиме цветового допплера.

Пациенты с впервые возникшими жалобами на боли в области сердца и с клиническими проявлениями сердечной недостаточности являются наиболее серьезной группой обследованных и зачастую требуют более детального обследования (например – коронароангиографию) или консультацию кардиохирурга или сосудистого хирурга (рис. 5).

Рис. 5. Аневризма восходящего отдела аорты.

Причины развития сердечной недостаточности разнообразные. Методика эхокардиографии позволяет приблизить верификацию диагноза, а в ряде случаев и установить точный диагноз.

Шумы в области сердца

Одна из наиболее частых причин направления на эхокардиографическое исследование – наличие шума в области сердца.

В “доэхокардиографическую” эру было в ряде случаев сложно отличить нормальный функциональный шум от патологического.

Попытаемся перечислить причины наиболее часто встречающихся нормальных функциональных шумов в области сердца. Особенно хорошо они прослушиваются у детей, подростков и худых людей.

Дополнительная хорда в полостях желудочков (фальш – хорда или ложная хорда) – нитчатая структура, распологающаяся в полости левого или правого желудочка.

Располагается между межжелудочковой перегородкой (МЖП) и стенкой сердца, головкой папиллярной мышцы и стенкой и т.д. Основание дополнительной хорды не утолщается в систолу.

Число хорд может быть различным. Встречается в 98% случаев (рис. 6).

Рис. 6. Малая аномалия развития – дополнительная хорда в полости левого желудочка (вариант нормы).

Дополнительная мышечная трабекула в полости желудочков (фальш – трабекула) – мышечная структура, распологающаяся в полости левого или правого желудочка. Часто расположена параллельно межжелудочковой перегородке или поперечно между стенками желудочка. Основание дополнительной мышечной трабекулы утолщается в систолу. Встречается в 85% случаев (рис. 7).

Рис. 7. Малая аномалия развития – дополнительная мышечная трабекула в полости левого желудочка и две дополнительные хорды (вариант нормы).

Евстахиев клапан нижней полой вены – рудиментарный клапан. Не играет никакой роли в гемодинамике сердца. Встречается в 20% случаев.

Сеть Хиари – рудимент, продолжение Евстахиева клапана нижней полой вены в коронарный синус. Встречается в 2% случаев.

Аневризма межпредсердной перегородки

Аневризма межпредсердной перегородки (МПП) – врожденная особенность развития межпредсердной перегородки. Мембрана овальной ямки удлинена и выбухает в сторону (рис. 8). Существует ряд типов аневризмы межпредсердной перегородки:

• тип L – выбухание мембраны овальной ямки в сторону левого предсердия.
• тип R – выбухание в сторону правого предсердия (рис. 9).
• Тип R – L – выбухание вправо и затем влево.
• Тип L – R – выбухание влево и затем вправо – встречается в 5% случаев.

Рис. 8. Аневризма межпредсердной перегородки.

Рис. 9. Аневризма межпредсердной перегородки – тип R.

В случае, если аневризма имеет очень большие размеры и значительно вдается в полость предсердия, она может расцениваться как врожденный порок межпредсердной перегородки (крайне редко встречается). При наличии дефекта межпредсердной перегородки в области аневризмы межпредсердной перегородки ситуация расценивается как врожденный порок сердца.

Аневризма мембранозной части межжелудочковой перегородки – встречается редко (0,5 – 1 % случаев).

Добавочные головки папиллярных мышц – число их может быть различно и по данным анатомов может достигать 16, размеры головок также различные. Чем больше папиллярных мышц в полости желудочка, тем больше хорд от них отходит.

Незаращение овального окна – вариант развития мембраны овальной ямки, встречается у 25 % людей. Клапан мембраны овальной ямки прикрывает овальное окно. Шунтирование крови отсутствует но может возникнуть в ряде ситуаций (например, при резком повышении давления в полости левого или правого предсердий).

Открытое овальное окно – встречается реже (1 – 2 % людей). В настоящее время в педиатрической практике происходит гипердиагностика открытого овального окна.

Шунтирование крови при этом происходит слева направо, носит непостоянный характер, объем шунта небольшой. Отсутствует легочная гипертензия и дилатация правых камер.

Цветовой допплер позволяет уточнить наличие или отсутствие открытого овального окна. Данные пациенты требуют наблюдения 1 раз в 2 -3 года.

Противопоказания для дайвинга

Единственным противопоказанием для людей с открытым овальным окном является занятие дайвингом (подводным плаванием). В любом случае – собираететесь ли Вы в Египет или Таиланд и хотите окунуться в чарующий мир морского дна, или проводите время в городе, не поленитесь сходить к кардиологу и пройдите эхокардиографическе исследование. Это позволит избежать трагических последствий.

Точность, легкость, быстрота!
Универсальная система – современный дизайн, высокая функциональность и простота в использовании.

Источник: //www.medison.ru/si/art240.htm

Евстахиева заслонка: что это такое и для чего она нужна

На протяжении беременности в сердце у плода происходит ряд физиологических изменений, необходимых для кровообращения в утробе матери без участия легких.

Анатомическим приспособлением к таким условиям считается овальное “окно” между предсердиями и евстахиев клапан в нижней полой вене. Со временем такие образования закрываются.

Если у ребенка остается часть заслонки, говорят о наличии малой аномалии развития, которая во взрослом возрасте может вызывать нарушения кровообращения. Для выявления патологии следует обратиться к детскому кардиологу.

В настоящее время до конца не решен вопрос, какие малые аномалии развития кардиоваскулярной системы считаются патологией, а какие – возрастными анатомо-физиологическими особенностями детского организма. Исключение составляет только наличие анатомических отклонений сердца у взрослых.

Кровоток в утробе матери имеет существенные отличия. На протяжении первых четырех недель развития происходит основная закладка структур сердца.

Формируется мышечная сердечная ткань (миокард) и соединительная – каркас магистральных коронарных сосудов, артерий и вен. До момента рождения легкие не участвуют в процессе насыщения маленького организма кислородом и удаления углекислоты.

Эту роль выполняет плацентарное кровообращение посредством доставки оксигенированной крови через пупочные сосуды.

Евстахиев клапан (ЕК) представляет собой заслонку в просвете нижней полой вены, которая необходима для кровообращения у плода (направления крови из правого предсердия в левое через открытое овальное отверстие). Расположение ЕК показано на фото ниже:

За счет этих коммуникаций осуществляется доставка и отток крови в объеме, необходимом для маленького организма. После родов и удаления плаценты изменяются сосудистые пути.

С первым криком ребенка при рождении легкие расправляются и под увеличенным внутрисердечным давлением плодные отверстия в сердце начинают закрываться.

В случае сохранения складки из ткани эндокарда (внутренней оболочки) у взрослого говорят об удлиненной евстахиевой заслонке.

Удлиненная евстахиева заслонка

Евстахиева заслонка в сердце определяется на уровне арки нижней полой вены, по ее передней поверхности. В среднем после рождения и достижением ребенком возраста 5-7 лет ее размер не превышает 10 миллиметров, или же соединительнотканная структура полностью отсутствует. Анатомически представляет собой:

• складку эндокарда в форме полулунного клапана;
• длиной от 0,2 до 1,0 сантиметра;
• удлиненное нитчатое образование, тянущееся от оси нижней полой вены до середины предсердной стенки и перегородки;
• подвижную, свободно флотирующую в кровотоке заслонку;
• на УЗИ определяется в области нижней оси вены;
• при крупных размерах может достигать области трехстворчатого клапана и частично выпячиваться в полость правого желудочка.

Чем опасно наличие заслонки у взрослых?

Все малые аномалии развития кардиоваскулярной системы не вызывают значительных нарушений гемодинамики (кровообращения). Увеличение частоты выявления такой патологии связано с распространением УЗИ диагностики для детей и взрослых, что позволяет на ранних этапах выявить отклонение.

Согласно последним исследованиям в кардиологии и общей терапии, удлинение евстахиевой заслонки на более чем 1 сантиметр определяют у 0,25%-0,50% населения. В большинстве случаев происходит это на фоне состояния полного здоровья.

Наличие подобного клапана повышает риск развития некоторых осложнений, поскольку в правом предсердии располагается главный источник электрических импульсов сердечной сократимости.

Рефлекторное раздражение пейсмекерных (вводящих ритм) клеток может вызывать аритмию таких типов:

1. Единичные экстрасистолы. Наиболее благоприятный вариант, клинически не проявляющийся, не требующий медикаментозного лечения.
2. Тахикардию с частотой пульса более 90 ударов в минуту. Ощущается частым громким сердцебиением, дрожью и дискомфортом. Требует обследования для выявления причины нарушения и назначения лечения.
3. Внутрипредсердное или межпредсердное нарушение проведения импульсов, блокады. Терапия рассматривается в зависимости от выраженности симптомов.
4. Пароксизмальные нарушения ритма – вариант нестабильной формы аритмии, которая возникает спонтанно в виде приступов. Повышает риск острых коронарных осложнений, сердечной недостаточности.
5. Трепетание или мерцание (фибрилляция). Наиболее опасный вид нарушения, при котором неритмичные нерегулярные сокращения могут спровоцировать тромбоз или остановку сердца. Развивается на фоне сопутствующей патологии.

Клиническая симптоматика возникает только при сочетании нескольких аномалий развития, или на фоне сопутствующей патологии, ухудшающей состояние. Характерны симптомы: одышка с затрудненным дыханием при нагрузке, слабость и бледность лица, синюшность вокруг носогубного треугольника, отеки.

Выводы

Удлиненная евстахиева заслонка у взрослых расценивается как малый признак аномалии развития сердца. При его выявлении на УЗИ в любом возрасте врач оценивает общее состояние пациента. Без симптомов нарушения гемодинамики лечение не требуется. Достаточно соблюдать график ежегодных профилактических осмотров, обследования и ультразвуковой диагностики у кардиолога.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Источник: //cardiograf.com/anatomiya/evstahieva-zaslonka.html

ЭхоКГ дополнительных структур сердца

а) Инфильтрация сердца. Гиперэозинофильный синдром. Гиперэозинофильный синдром, протекающий с поражением сердца, характеризуется увеличением количества эозинофилов в крови и диффузной эозинофильной инфильтрацией эндо- и миокарда (эндокардит Леффлера).

У большинства больных отмечается лейкоцитоз с увеличением количества лейкоцитов более чем до 100 000 мкл-1, причем эозинофилы составляют 30-75% этого количества.

Поражается в основном эндо- и миокард правого желудочка, но возможно также вовлечение только левого, а также обоих желудочков.

Клиническая картина характеризуется выраженными симптомами право- или левожелудочковой недостаточности.

У части больных появляется выпот в полости перикарда, при ЭхоКГ отмечается также сравнительно небольшой объем желудочков, обусловленный выраженной инфильтрацией эндокарда желудочков и значительными фибринозными и тромботическими наложениями.

Несмотря на повышение давления наполнения желудочков, систолическая функция их вначале сохраняется. Кроме того, при ЭхоКГ предсердия часто расширены, отмечается недостаточность митрального клапана и клапана легочной артерии.

ЧПЭ в плоскости четырех камер: обширные отложения на эндокарде (Е) обоих желудочков у больного с гиперэозинофильным синдромом. Стрелкой обозначен конец биопсийных кусачек, введенных при выполнении трансвенозной биопсии правого желудочка (RV). LV – левый желудочек, RA – правое предсердие, LA – левое предсердие. . ЭхоКГ 38-летнего больного с синдромом пристеночного фибропластического эндокардита Леффлера. Видны выраженные тромботические наложения на эндокарде верхушечной области как правого, так и левого желудочка. . ЭхоКГ 38-летнего больного с синдромом пристеночного фибропластического эндокардита Леффлера. Видны выраженные тромботические наложения на эндокарде верхушечной области как правого, так и левого желудочка. ЧПЭ: сеть Хиари (стрелка). RA – правое предсердие, RV – правый желудочек, TV -трехстворчатый клапан. ЧПЭ в плоскости четырех камер: прорыв аневризмы синуса Вальсальвы (стрелка) в правое предсердие (RA). LA – левое предсердие, LV – левый желудочек, RV – правый желудочек, LVOT – выносящий тракт левого желудочка.

б) Внутренние структуры правых отделов сердца. В правом предсердии имеются анатомические структуры, которые можно принять за объемное образование, поэтому их следует включить в дифференциальный диагноз. К таким структурам относятся евстахиева заслонка, пограничный гребень, сеть Хиари и мышечный пучок в устье верхней полой вены.

1. Сеть Хиари. Сеть, или пластинка Хиари представляет собой продырявленную мембрану, которая при нарушении процесса обратного развития правой заслонки венозного синуса сохраняется в правом предсердии в качестве анатомического варианта его строения. Сеть Хиари при ЭхоКГ была впервые описана в 1981 г.

в виде очень подвижного образования со значительной вариабельностью места прикрепления. При ЧПЭ сеть Хиари, как правило, имеет вид перепончатого флотирующего образования в правом предсердии, которое прикрепляется к его медиальной и латеральной стенкам.

Для исследования этого образования датчик, находящийся в пищеводе, проталкивают примерно на 4 см от плоскости четырех камер и поворачивают.

Частота выявления сети Хиари при ЧПЭ такая же, как при аутопсии, и составляет 5%.

Несмотря на отдельные сообщения в литературе о связи сети Хиари с тромбозом правого предсердия, нарушением ритма сердца или образованием аневризмы межпредсердной перегородки, а также несмотря на казуистические случаи обвития тромба или катетера сетью Хиари, эта аномалия развития, как правило, не имеет клинического значения. Эхокардиография в таких случаях позволяет отдифференцировать сеть Хиари от других патологических образований правого предсердия, в частности тромба, вегетаций, инородного тела и редко аневризмы синуса Вальсальвы.

2. Трехпредсердное сердце (удвоение правого предсердия). Персистенция правой заслонки венозного синуса может привести к образованию патологической мембраны и удвоению правого предсердия (правое трехпредсердное сердце).

ЧПЭ: аневризма межпредсердной перегородки (длинная стрелка) и евстахиева заслонка (короткая стрелка).

3. Евстахиева заслонка. Евстахиева заслонка, или евстахиев клапан, расположена в устье нижней полой вены и хорошо визуализируется при лоцировании сердца вдоль длинной оси из чреспищеводного доступа.

4. Тебезиев клапан (заслонка) и пограничный гребень. Вблизи венозного синуса расположены также тебезиев клапан и пограничный гребень.

Тебезиев клапан прикрепляется к устью коронарного синуса, а пограничный гребень расположен на латеральной стенке правого предсердия.

Для идентификации этих структур правого предсердия и дифференцирования их от перечисленных выше объемных образований, как правило, необходимо выполнение многопроекционного УЗИ и, по крайней мере, двумерной ЭхоКГ.

Трансторакальная ЭхоКГ из апикальной позиции датчика: модераторная трабекула (стрелка) в правом желудочке (RV). RA – правое предсердие, LA – левое предсердие, LV – левый желудочек.

5. Гребешковые мышцы и мышечные пучки.

Стенки правого предсердия по сравнению с левым имеют более выраженное трабекулярное строение, и иногда отдельные трабекулы или мышечные пучки бывают настолько крупными, что их приходится включать в дифференциальный диагноз, когда у больного подозревают опухоль предсердия.

Указанные анатомические структуры могут особенно увеличиваться при гипертрофии предсердий, например при дефекте межпредсердной перегородки. У устья верхней полой вены иногда наблюдается мышечный пучок, который также может затруднить диагностику и должен быть учтен в дифференциальном диагнозе.

В большинстве случаев эти структуры при многопроекционном чреспищеводном исследовании оказываются нормальным анатомическим вариантом; для большей информативности исследования в горизонтальной (поперечной) плоскости датчик желательно продвинуть несколько дальше или же подтянуть.

Менее затруднительна идентификация так называемой модераторной трабекулы в правом желудочке; ее можно выявить и при трансторакальной ЭхоКГ.

6. Тромбы. При образовании тромбов в правом предсердии или желудочке так или иначе нарушается функция этих камер сердца (мерцание предсердий, дилатационная кардиомиопатия).

Лишь в исключительных случаях у больных со злокачественной опухолью сердца или нарушением свертывания крови тромбы могут образоваться без нарушения функции пораженного предсердия или желудочка.

Тромбы в правые отделы сердца могут мигрировать также из глубоких вен нижних конечностей или из тазовых вен при их тромбозе.

Трансторакальная ЭхоКг в плоскости четырех камер из апикальной позиции датчика: в правом желудочке электрод дефибриллятора (стрелка), введенный через вену.

7. Ятрогенные структуры, образующиеся в сердце.

Ятрогенными структурами в правых отделах сердца, которые иногда ошибочно принимают за объемное образование, могут быть электрод от электрокардиостимулятора или имплантируемого дефибриллятора, а в исключительно редких случаях также катетеры для эмболизации артерий и кава-фильтры. В этих случаях также необходимо правильно оценить клиническую ситуацию в целом и собрать подробный анамнез.

ЧПЭ в плоскости двух камер: гипертрофированная трабекула (стрелка) в левом желудочке (LV). LA – левое предсердие.

в) Дополнительные структуры левых отделов сердца:

1. Мышечные пучки и сухожильные хорды.

К дополнительным анатомическим структурам левых отделов сердца, которые следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики, относятся аномальные сосочковые мышцы и аберрантные сухожильные хорды. Выраженная трабекулярность внутреннего рельефа левых камер сердца или гипертрофия их стенки могут вызвать при ЭхоКГ подозрение на опухоль сердца.

2. Фиброз и обызвествление. В дифференциальной диагностике следует учесть также очаговый фиброз и обызвествление желудочковой стенки, а нередко и области митрального кольца.

Полноценное УЗИ, включая трансторакальную ЭхоКГ, в том числе из подреберной позиции датчика, а при необходимости и ЧПЭ, как правило, дает возможность четко дифференцировать эти изменения от опухоли сердца, от тромба и вегетаций.

3. Трехпредсердное сердце (удвоение левого предсердия). Резидуальная ткань общей легочной вены может достигать значительных размеров, располагаясь от устья левой верхней легочной вены до входа в ушко левого предсердия. В результате левое предсердие оказывается как бы разделенным на две камеры (левое трехпредсердное сердце).

4. Другие структуры сердца. За опухоль левого предсердия можно по ошибке принять также грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, крупную аневризму коронарной артерии или увеличенный коронарный синус.

Локализованная гематома перикарда также может создать впечатление опухоли сердца.

В дифференциальный диагноз следует включить также пролапс митрального клапана, вегетации, связанные с эндокардитом, а также разрастания Ламбла на митральном клапане(см. рис. 22.10).

Дополнительные структуры в левом предсердии: а ЧПЭ: гребешковые мышцы в левом ушке. б Ушко левого предсердия, разделенное перегородкой (стрелка).

в Утолщенная складка свободной стенки правого желудочка (симптом «ватной палочки») (стрелка).

5. Тромбы. Диагностику тромба в левом предсердии могут усложнить гипертрофированные гребешковые мышцы, патологические эхо-сигналы от крыши левого предсердия в области входа в ушко или резидуальная ткань у устья левой верхней легочной вены.

Для проведения дифференциальной диагностики следует выполнить многопроекционную ЧПЭ, а также допплерографию в импульсном режиме, которая позволяет измерить скорость кровотока в ушке левого предсердия.

В присутствии тромба кровоток в левом ушке отчетливо снижается и составляет значительно меньше 25 см/с.

Для распознавания тромбоза левого ушка и проведения дифференциальной диагностики следует знать морфологические особенности левого предсердия. Нередко левое ушко состоит из двух или трех отделов, отделенных перегородками, которые также могут создать ложное впечатление тромбоза ушка.

Источником диагностической ошибки может стать также образование складки (симптом «ватной палочки») на свободной стенке левого предсердия, впечатление тромбоза может создать также сканирование в косой плоскости к стенеи левого предсердия при переходе ее в крышу предсердия.

Во многих случаях ошибочной диагностике тромбоза способствует недостаточный опыт врача-сонолога. Частота ошибочных диагнозов может достигать 60-70%.

ЧПЭ: аневризма межпредсердной перегородки и множественные ее перфорации (мембрана, напоминающая «швейцарский сыр»).

г) Аневризмы межпредсердной перегородки:

1. Этиология и определение. Аневризмы межпредсердной перегородки – редкая аномалия развития сердца.

Они могут быть первичными или развиться в результате повышенной разницы давления между правым и левым желудочком, как, например, при митральном стенозе.

Однако при первичной аневризме межпредсердной перегородки трудно бывает установить, является ли аневризма врожденной или она развилась в течение жизни.

Согласно определению, под аневризмой обычно понимают выпячивание межпредсердной перегородки в правое или левое предсердие более чем на 10 мм, хотя нередко наблюдаются случаи, когда межпредсердная перегородка смещается в сторону то одного, то другого предсердия. Аневризма может охватывать всю межпредсердную перегородку или только область овальной ямки.

2. Эхокардиография. По данным одного исследования, охватившего 195 больных, аневризму межпредсердной перегородки менее чем в 50% случаев диагностируют с помощью трансторакальной ЭхоКГ и в большинстве случаев диагноз ставят по результатам ЧПЭ.

Из 195 больных у половины аневризма охватывала всю межпредсердную перегородку. Более чем в 50% случаев наблюдался сброс крови преимущественно через овальное окно.

В отдельных случаях отмечены множественные перфорации аневризматически измененной межпредсердной перегородки, которая напоминала «швейцарский сыр».

3. Эмболии. У 44% больных с аневризмой межпредсердной перегородки и сбросом крови на уровне предсердий в анамнезе отмечаются эпизоды эмболии. У четверти больных, перенесших эмболию, помимо аневризмы межпредсердной перегородки, других возможных источников кардиогенной эмболии не выявляют.

Ни размер аневризмы, ни степень ее выпячивания на частоту эмболии не влияют. Но у больных, перенесших эмболию, сброс крови через аневризму межпредсердной перегородки наблюдается существенно чаще.

По данным специального исследования «Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm», при одном лишь открытом овальном окне риск повторного инсульта составляет 2,3%.

Если имеется также аневризма межпредсердной перегородки, риск возрастает до 15,2%. Эти данные говорят об особенно важном клиническом значении парадоксальной эмболии при аневризме межпредсердной перегородки со сбросом крови.

В то же время тромбоз аневризмы как источник эмболии существенной роли не играет, так как лишь у 2 больных из 195 был выявлен тромб.

Поэтому поиск аневризмы межпредсердной перегородки у лиц молодого возраста, перенесших инсульт, имеет основополагающее значение в установлении этиологического диагноза и особенно для правильного лечения.

– Также рекомендуем “Список использованной литературы при подготовке статей по ЭхоКГ опухолей сердца”

Редактор: Искандер Милевски. 11.1.2020

Оглавление темы “ЭхоКГ опухоли сердца.”:

Источник: //meduniver.com/Medical/cardiologia/exokg_dopolnitelnix_struktur_serdca.html

Источник: medkonsultac.ru

Открытое овальное окно (отверстие) в сердце: причины, закрытие, прогноз

Согласно статистическим данным распространенность открытого овального окна (ООО) в сердце отличается в разных возрастных категориях. Например, у детей до года это считается вариантом нормы, так как по данным УЗИ овальное отверстие обнаруживается у 40% младенцев. У взрослых данная аномалия встречается в 3,65% популяции. Однако, у людей с множественными пороками сердца зияющее овальное окно регистрируется в 8,9% случаев.

Что такое «овальное окно» в сердце?

Овальное окно представляет собой отверстие с клапанной заслонкой, расположенное в перегородке между правым и левым предсердиями. Самое главное отличие данной аномалии от дефекта в межпредсердной перегородке (ДМПП) заключается в том, что овальное окно снабжено клапаном и локализуется непосредственно в области овальной ямки сердца, в то время как при ДМПП именно отсутствует часть перегородки.

Циркуляция крови у плода и роль овального окна

Кровообращение у плода происходит иначе, чем у взрослого человека. Во время внутриутробного периода у малыша функционируют так называемые «фетальные» (плодовые) структуры в сердечно-сосудистой системе. К ним относятся овальное окно, аортальный и венозный протоки. Все эти структуры необходимы по одной простой причине: плод во время беременности не дышит воздухом, а значит, его легкие не участвуют в процессе насыщения крови кислородом.

Но обо всем по порядку:

• Итак, обогащенная кислородом кровь поступает в организм плода через пупочные вены, одна из которых впадает в печень, а другая в нижнюю полую вену через так называемый венозный проток. Проще говоря, чистая артериальная кровь попадает только к печени плода, ведь во внутриутробном периоде она осуществляет важную кроветворную функцию (именно по этой причине печень занимает большую часть брюшной полости у малыша).
• Затем два потока смешанной крови от верхней и нижней части туловища впадают в правое предсердие, где благодаря функционирующему овальному окну основная часть крови поступает в левое предсердие.

• Оставшаяся кровь попадает в легочную артерию. Но возникает вопрос: зачем? Ведь мы уже знаем, что малый круг кровообращения у плода не осуществляет функцию оксигенации (насыщение кислородом) крови. Именно по этой причине между легочным стволом и дугой аорты есть третья фетальная коммуникация — это аортальный проток. Через него и происходит сброс оставшейся крови из малого круга в большой.

Непосредственно после родов, когда новорожденный делает первый вдох, давление в легочных сосудах возрастает. В результате основная роль овального окна сбрасывать кровь в левую половину сердца нивелируется.

В течение первого года жизни, как правило, клапан полностью самостоятельно срастается со стенками отверстия. Однако, это вовсе не означает, что незакрытое овальное отверстие после 1 года жизни ребенка считается патологией. Установлено, что сообщение между предсердиями может закрыться и позже. Нередко регистрируются случаи, когда этот процесс завершается лишь к 5-летнему возрасту ребенка.

Видео: анатомия овального окна в сердце плода и новорожденного

Овальное окно самостоятельно не закрывается, каковы причины?

Основной причиной такой патологии является генетический фактор. Доказано, что незаращение клапанной заслонки сохраняется у людей с предрасположенностью к соединительнотканной дисплазии, что передается по наследству. Именно по этой причине у данной категории пациентов можно обнаружить и другие признаки снижения прочности и образования коллагена в соединительной ткани (патологическая подвижность суставов, снижение эластичности кожи, пролапс («провисание») сердечных клапанов).

Однако, на незаращение овального окна влияют и другие факторы:

1. Неблагоприятная экология;
2. Прием во время беременности некоторых лекарственных препаратов. Чаще всего данную патологию вызывают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Доказано, что эти препараты вызывают снижение уровня простагландинов в крови, которые ответственны за закрытие овального окна. При этом прием НПВС опасен в поздние сроки гестации, что является причиной, по которой овальное окно не закрылось;
3. Прием алкоголя, а также курение во время беременности;
4. Преждевременные роды (у недоношенных детей чаще диагностируется эта патология).

Виды овального окна по степени незаращения

• Если размеры отверстия не превышают 5-7 мм, то обычно в такой ситуации обнаружение овального окна является находкой при эхокардиографии. Традиционно принято считать, что клапанная заслонка защищает от обратного потока крови. Именно поэтому такой вариант является гемодинамически незначимым и проявляется только при высокой физической нагрузке.
• Иногда встречаются случаи, когда овальное окно настолько большое (превышает 7-10 мм), что размеров клапана не хватает, чтоб прикрывать данное отверстие. В таких ситуациях принято говорить о «зияющем» овальном окне, что по клиническим признакам может практически не отличаться от ДМПП. Поэтому в этих ситуациях граница весьма условна. Однако, если рассматривать с точки зрения анатомии, то при ДМПП нет клапанной заслонки.

Как проявляется заболевание?

При небольшом размере овального окна внешние проявления могут отсутствовать. Поэтому о серьезности незаращения может судить лечащий врач.

Для детей грудного возраста при открытом овальном окне характерно:

1. Посинение губ, кончика носа, пальцев при плаче, натуживании, кашле (цианоз);

2. Бледность кожных покровов;
3. Учащенное сердцебиение у грудничков.

У взрослых с патологией также может появиться синюшность губ при:

1. Физических нагрузках, которые чреваты увеличением давления в легочных сосудах (длительная задержка дыхания, плавание, ныряние);
2. Тяжелом физическом труде (занятия тяжелой атлетикой, акробатической гимнастикой);
3. При заболеваниях легких (бронхиальная астма, муковисцидоз, эмфизема легких, ателектаз легкого, пневмония, при надсадном кашле);
4. При наличии других пороков сердца.

При выраженном овальном отверстии (более 7-10 мм) внешние проявления заболевания следующие:

• Частые обмороки;
• Появление синюшности кожи даже при умеренных физических нагрузках;
• Слабость;
• Головокружения;
• Отставание ребенка в физическом развитии.

Методы диагностики

Эхокардиография является «золотым» стандартом и самым информативным методом диагностики данной патологии. Обычно выявляются следующие признаки:

1. В отличие от ДМПП при открытом овальном окне выявляется не отсутствие части перегородки, а видно лишь ее клиновидное истончение.
2. Благодаря цветовой допплерографии можно увидеть «завихрения» потока крови в области овального окна, а также незначительный сброс крови из правого предсердия в левое.
3. При небольшом размере овального отверстия нет признаков увеличения стенки предсердий, как это характерно для ДМПП.

Максимально информативным является ультразвуковое исследование сердца, проводимое не через грудную клетку, а так называемая чреспищеводная эхокардиокардиография. При данном исследовании ультразвуковой датчик вводится в пищевод, в результате чего все структуры сердца видны гораздо лучше. Это объясняется анатомической близостью пищевода и сердечной мышцы. Особенно актуально применение этого метода при ожирении пациента, когда визуализация анатомических структур затруднена.

Помимо УЗИ сердца могут быть использованы и другие методы диагностики:

• На электрокардиограмме могут выявляться признаки блокады ножек пучка Гиса, а также нарушение проводимости в предсердиях.
• При большом овальном отверстии возможны изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (незначительное увеличение предсердий).

Чем опасна патология?

1. Людям из группы риска следует избегать тяжелых физических нагрузок, а также выбора таких профессий, как аквалангист, водолаз, дайвер. Доказано, что при наличии этой патологии вероятность развития кессонной болезни в 5 раз, чем среди здорового населения.
2. Кроме того, у данной категории лиц возможно развитие такого феномена, как парадоксальная эмболия. Данное явление возможно у людей со склонностью к тромбообразованию в сосудах нижних конечностей. Тромб, оторвавшийся от стенки сосуда, может через овальное отверстие попасть в большой круг кровообращения. В результате возможна закупорка сосудов мозга, сердца, почек и других органов. Если размеры тромба велики, то это может стать причиной смерти.
3. Важно помнить, у людей с открытым овальным окном выше вероятность развития такого заболевания, как септический эндокардит. Связано это с тем, что на стенках клапанной заслонки могут образовываться микротромбы.

Методы лечения и профилактики осложнений

При благоприятном течении патологии и при небольшом размере овального окна по данным УЗИ сердца специфического лечения не требуется. Однако, данная категория людей должна состоять на учете у кардиолога и 1 раз в год проходить обследование сердца.

• Учитывая вероятность развития тромбоэмболии, пациентам из группы риска необходимо также исследовать вены нижних конечностей (с оценкой проходимости вен, наличие или отсутствие тромбов в просвете сосудов).
• При проведении любых оперативных вмешательств у пациентов с открытым овальным окном необходимо проводить профилактику тромбоэмболии, а именно: эластическое бинтование нижних конечностей (ношение компрессионного трикотажа), а также прием антикоагулянтов за несколько часов до операции. (О наличии дефекта нужно знать и предупреждать лечащего врача).
• Важно соблюдать режим труда и отдыха, а также дозировать физические нагрузки.
• Санаторно-курортное лечение (положительно влияет электрофорез с сульфатом магния).

При наличии тромбов в нижних конечностях эти пациенты нуждаются в постоянном контроле свертывающей системы крови (особенно важны такие показатели, как международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбиновое время, протромбиновый индекс). Также в такой ситуации обязательно наблюдение у гематолога и флеболога.

Иногда у пациентов с открытым овальным окном наблюдаются признаки нарушения проводимости сердца по данным ЭКГ, а также нестабильное артериальное давление. В таких ситуациях можно принимать препараты, улучшающие метаболические процессы в ткани сердечной мускулатуры:

1. Лекарственные средства, содержащие магний («Магне-В6», «Магнерот»);
2. Препараты, улучшающие проводимость нервного импульса («Панангин», «Карнитин», витамины группы В);
3. Препараты, активирующие биоэнергетические процессы в сердце («Коэнзим»).

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство может потребоваться при большом диаметре овального окна с током крови в левое предсердие.

В настоящий момент широкое распространение получила эндоваскулярная хирургия.

Суть вмешательства заключается в том, что через бедренную вену устанавливается тонкий катетер, который через сосудистую сеть проводится до правого предсердия. Контроль за движением катетера осуществляется с помощью рентген-аппарата, а также ультразвуковым датчиком, установленным через пищевод. При достижении области овального окна через катетер проводят так называемые окклюдеры (или графты), которые представляют собой «заплатку», закрывающую зияющее отверстие. Единственным недостатком метода является то, что окклюдеры могут вызвать местную воспалительную реакцию в ткани сердца.

В связи с этим в последнее время используют рассасывающийся пластырь BioStar. Он проводится через катетер и раскрывается по типу «зонтика» в полости предсердия. Особенностью пластыря является способность вызвать регенерацию тканей. После прикрепления этого пластыря в области отверстия в перегородке, он рассасывается в течение 30 дней, а овальное окно замещается собственными тканями организма. Данная методика высокоэффективна и уже получила широкое распространение.

Прогноз заболевания

При овальном окне менее 5 мм прогноз, как правило, благоприятный. Однако, как уже было сказано выше, большой диаметр овального отверстия подлежит хирургической коррекции.

Беременность и роды у женщин с пороком

При беременности значительно увеличивается нагрузка на сердце. Происходит это по нескольким причинам:

• Возрастает объем циркулирующей крови, к концу беременности он превышает исходный уровень на 40%;
• Растущая матка начинает занимать большую часть брюшной полости и ближе к родам сильно давит на диафрагму. В результате у женщины появляется одышка.
• Во время вынашивания ребенка появляется так называемый «третий круг кровообращения» — плацентарно-маточный.

Все эти факторы способствуют тому, что сердце начинает чаще биться, а также повышается давление в легочной артерии. В связи с этим у женщин с этой аномалией в сердце возможны неблагоприятные осложнения. Поэтому беременные с данной патологией подлежат наблюдению кардиолога.

Берут ли молодых людей с открытым овальным окном в армию?

Несмотря на то, что в большинстве случаев данная аномалия сердца протекает без каких-либо клинических симптомов, молодые люди с открытым овальным окном относятся к категории В с ограничением годности к службе в армии. Связано это прежде всего с тем, что при высоких физических нагрузках велика вероятность развития осложнений.

Выводы

В связи с развитием дополнительных методов исследования выявление такой аномалии, как открытое овальное окно значительно увеличилось.

В большинстве случаев эту патологию обнаруживают как случайную находку при исследовании. Однако, пациенты обязательно должны быть информированы о наличии у них открытого овального окна, также им необходимо знать об определенных ограничениях в физическом труде, а также в выборе профессии.

Особого внимания заслуживает наличие овального отверстия больших размеров, которое по сути является аналогом дефекта межпредсердной перегородки. В данной ситуации пациентам рекомендована хирургическая коррекция.

Источник: gipertoniya-krov.ru

Опыт работы в лечебно-диагностическом центре «Арт-Мед» позволяет разделить пациентов, которые приходят на эхокардиографию, на определенные группы, в зависимости от причин их обращения.

Первую категорию составят беременные женщины, поскольку эхокардиографическое исследование считается обязательным и входит в план обследования. Вторую, многочисленную категорию, составят люди молодого возраста с кардиалгиями. Третью группу составят больные с хронической патологией сердца, нуждающиеся в динамическом наблюдении (врожденные и приобретенные пороки и т.д.) или в уточнении диагноза.

Четвертую группу составят больные с впервые возникшими жалобами на боли в области сердца, одышку, проявления сердечной недостаточности. Данная группа пациентов наиболее серьезная, т.к. среди них можно встретить «острую» патологию (аневризма грудной восходящей аорты, тромбоэмболия в систему легочной артерии, развитее аневризмы левого желудочка и т.д.). Пятую группу составят пациенты с шумом в области сердца. Попытаемся объяснить возможности эхокардиографии в диагностике патологии сердца и дифференциальной диагностике. Для этого попытаемся проанализировать вышеперечисленные группы пациентов.

Эхокардиография при беременности

Во время беременности у здоровой женщины можно наблюдать незначительные изменения размеров полостей сердца и изменения со стороны гемодинамики по сравнению с исходными. Систолическое давление в легочной артерии может увеличивается до 40 мм рт. ст. На 2 — 3 мм может увеличиться диаметр корня аорты,левого предсердия и левого желудочка. Частота сердечных сокращений возрастает на 25 — 30 %, уже в первом триместре беременности увеличивается минутный объем кровотока и ударный объем. Артериальное давление не изменяется. Увеличивается степень клапанной регургитации (на трикуспидальном клапане и клапане легочно артерии до 3 степени, на митральном клапане до 2 степени). В редких случаях можно наблюдать реакцию листков перикарда — наличие незначительного количества жидкости в перикарде. Жидкость исчезает спустя 1 — 3 месяца после родов в отсутствии лечения.

Одной из особенностей у беременных женщин является динамический стеноз нижней полой вены. Данное явление может сопровождаться аускультативной картиной — шумом при аускультации и синкопальными состояниями, возникающими при перемене положения тела в пространстве. В ряде случаев на фоне беременности открывается овальное окно и отмечается небольшое шунтирование крови слева направо. Все вышеперечисленные изменения как правило ичезают после родов. Динамику лучше проводить через 1 — 3 месяца после родов.

Причины кардиалгии — болей, симулирующих боли в сердце

Наиболее частой причиной кардиалгии у людей молодого возраста является переутомление, стресс и гипокалиемия (недостаток калия). Иногда у данной категории больных можно наблюдать незначительное пролабирование онования передней створки митрального клапана в полость левого предсердия, что является вариантом норы для молодых людей и детей (рис. 1). Данный пролапс нельзя путать с патологическим, когда имеются органические изменения створок (например, при миксоматозной дегенерации — рис. 2).

Провести дифференциальный диагноз можно на приеме у кардиолога или терапевта. Как правило, после беседы с пациентом и аускультации доктор назначает ЭКГ и ЭхоКГ исследование. При подозрении на нарушение электролитного баланса рекомендуется биохимическое исследование крови.

У больных с хронической патологией сердца, например, ревматическим пороком сердца, врожденным пороком сердца, протезированным клапаном сердца и т.д. эхокардиография проводится 1 раз в год или 1 раз в 2 года. Эхокардиография позволяет оценить состояние и структуру клапанов сердца, степень порока, состояние протеза, систолическую функцию желудочков сердца, состояние стенок аорты, степень легочной гипертензии, состояние плевральных полостей и перикарда и т.д. (рис. 3 и 4). В ряде случаев больные обращаются с целью уточнения степени или характера порока.

Пациенты с впервые возникшими жалобами на боли в области сердца и с клиническими проявлениями сердечной недостаточности являются наиболее серьезной группой обследованных и зачастую требуют более детального обследования (например — коронароангиографию) или консультацию кардиохирурга или сосудистого хирурга (рис. 5).

Причины развития сердечной недостаточности разнообразные. Методика эхокардиографии позволяет приблизить верификацию диагноза, а в ряде случаев и установить точный диагноз.

Шумы в области сердца

Одна из наиболее частых причин направления на эхокардиографическое исследование — наличие шума в области сердца. В «доэхокардиографическую» эру было в ряде случаев сложно отличить нормальный функциональный шум от патологического. Попытаемся перечислить причины наиболее часто встречающихся нормальных функциональных шумов в области сердца. Особенно хорошо они прослушиваются у детей, подростков и худых людей.

Дополнительная хорда в полостях желудочков (фальш — хорда или ложная хорда) — нитчатая структура, распологающаяся в полости левого или правого желудочка. Располагается между межжелудочковой перегородкой (МЖП) и стенкой сердца, головкой папиллярной мышцы и стенкой и т.д. Основание дополнительной хорды не утолщается в систолу. Число хорд может быть различным. Встречается в 98% случаев (рис. 6).

Дополнительная мышечная трабекула в полости желудочков (фальш — трабекула) — мышечная структура, распологающаяся в полости левого или правого желудочка. Часто расположена параллельно межжелудочковой перегородке или поперечно между стенками желудочка. Основание дополнительной мышечной трабекулы утолщается в систолу. Встречается в 85% случаев (рис. 7).

Евстахиев клапан нижней полой вены — рудиментарный клапан. Не играет никакой роли в гемодинамике сердца. Встречается в 20% случаев.

Сеть Хиари — рудимент, продолжение Евстахиева клапана нижней полой вены в коронарный синус. Встречается в 2% случаев.

Аневризма межпредсердной перегородки

Аневризма межпредсердной перегородки (МПП) — врожденная особенность развития межпредсердной перегородки. Мембрана овальной ямки удлинена и выбухает в сторону (рис. 8). Существует ряд типов аневризмы межпредсердной перегородки:

• тип L — выбухание мембраны овальной ямки в сторону левого предсердия.
• тип R — выбухание в сторону правого предсердия (рис. 9).
• Тип R — L — выбухание вправо и затем влево.
• Тип L — R — выбухание влево и затем вправо — встречается в 5% случаев.

В случае, если аневризма имеет очень большие размеры и значительно вдается в полость предсердия, она может расцениваться как врожденный порок межпредсердной перегородки (крайне редко встречается). При наличии дефекта межпредсердной перегородки в области аневризмы межпредсердной перегородки ситуация расценивается как врожденный порок сердца.

Аневризма мембранозной части межжелудочковой перегородки — встречается редко (0,5 — 1 % случаев).

Добавочные головки папиллярных мышц — число их может быть различно и по данным анатомов может достигать 16, размеры головок также различные. Чем больше папиллярных мышц в полости желудочка, тем больше хорд от них отходит.

Незаращение овального окна — вариант развития мембраны овальной ямки, встречается у 25 % людей. Клапан мембраны овальной ямки прикрывает овальное окно. Шунтирование крови отсутствует но может возникнуть в ряде ситуаций (например, при резком повышении давления в полости левого или правого предсердий).

Открытое овальное окно — встречается реже (1 — 2 % людей). В настоящее время в педиатрической практике происходит гипердиагностика открытого овального окна. Шунтирование крови при этом происходит слева направо, носит непостоянный характер, объем шунта небольшой. Отсутствует легочная гипертензия и дилатация правых камер. Цветовой допплер позволяет уточнить наличие или отсутствие открытого овального окна. Данные пациенты требуют наблюдения 1 раз в 2 -3 года.

Противопоказания для дайвинга

Единственным противопоказанием для людей с открытым овальным окном является занятие дайвингом (подводным плаванием). В любом случае — собираететесь ли Вы в Египет или Таиланд и хотите окунуться в чарующий мир морского дна, или проводите время в городе, не поленитесь сходить к кардиологу и пройдите эхокардиографическе исследование. Это позволит избежать трагических последствий.

Источник: www.medison.ru