Триада шарко при рассеянном склерозе

Рассеянный склероз — хроническое прогрессирующее иммуноопосредованное заболевание центральной нервной системы, которое характеризуется воспалением, демиелинизацией и аксональной дегенерацией с образованием множественных рассеянных очагов демиелинизации (бляшек) в белом веществе головного и спинного мозга, проявляющееся рассеянной неврологической симптоматикой и протекающее с обострениями и ремиссиями или прогредиентно (с постепенно нарастающими изменениями).

Рассеянный склероз в два раза чаще встречается у женщин по сравнению с мужчинами. Наиболее часто рассеянный склероз возникает в возрасте 20-40 лет, однако описаны случаи начала заболевания в возрасте с 10 до 55 лет.

В 1835 г. французский патологоанатом Жан Крювелье впервые дал описание морфологических изменений, характерных для рассеянного склероза. 

Позднее выдающийся французский невролог Жан Шарко выделил триаду симптомов, характерных для данного заболевания: нистагм, скандированная речь, интенционное дрожание, разработал основные дифференциальные критерии, подробно изучил гистологические изменения при рассеянном склерозе.

В последующие годы Марбург добавил к триаде Шарко еще два важных симптома: признаки первичной атрофии зрительных нервов и снижение или отсутствие брюшных рефлексов.

Исследование распространённости рассеянного склероза показало, что заболевание чаще встречается в странах с холодным климатом. В нашей стране наибольшая заболеваемость рассеянным склерозом отмечается в центральных областях России — до 20-25 случаев на 100 000 населения.

На долю рассеянного склероза среди органических заболеваний нервной системы приходится от 5 до 11%.
едует отметить, что население, как в России, так и в других странах, недостаточно информировано об этом заболевании. Показано, что с момента появления первого симптома рассеянного склероза до того, как больной узнает о своем диагнозе, проходит около 6 лет. Последнее приводит к тому, что не соблюдается режим, необходимый для пациента с рассеянным склерозом, не проводится адекватное лечение, что способствует прогрессированию процесса и ухудшению состояния больных.

Этиология. В настоящее время наиболее распространена гипотеза мультифакториальной этиологии рассеянного склероза. Допускается, что комбинация внешних факторов действует на генетически предрасположенных лиц, вызывая хроническое воспаление, аутоиммунные реакции и демиелинизацию.

Патогенез. В настоящее время концепция патогенеза рассеянного склероза включает выделение начальной воспалительной фазы, сопровождающейся фазой демиелинизации, а затем фазой нейродегенерации. Именно определение роли аксонального повреждения в развитии неврологических нарушений при рассеянном склерозе можно охарактеризовать как основное принципиальное изменение представлений о патогенезе этого заболевания, произошедшее за последние годы.

В основе патогенеза заболевания лежит аутоиммунный процесс. Ключевую роль играют активированные лимфоциты (в меньшей степени – аутоантитела), проникающие в головной и спинной мозг из периферической крови и атакующие миелиновые оболочки и олигодендроциты – клетки глии, образующие миелин.

зрушение миелина (демиелинизация) приводит к обратимому (или постоянному) блоку проведения импульсов в центральной нервной системе, что проявляется колебаниями выраженности неврологических симптомов с течением времени и в зависимости от параметров внешней и внутренней среды. При обострении заболевания возникает диффузное повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера и массивное проникновение активированных лимфоцитов в мозг, что приводит к образованию вокруг сосудов зон лимфоцитарной инфильтрации и отека, в которых спустя некоторое время развивается демиелинизация. Повреждение миелина приводит вначале к обратимому ухудшению проведения нервных импульсов, а в дальнейшем — к стойкому блоку проведения с развитием необратимых неврологических нарушений. 

на рисунке показано схематичное соотношение воспалительных реакций, аксонального повреждения и развития неврологического дефицита)

На начальных стадиях неврологические проявления демиелинизации частично могут быть компенсированы за счет постоянно идущей ремиелинизации. Часть полностью оголенных аксонов подвергается вторичной дегенерации с ретроградной гибелью нейронов, другая часть аксонов повреждается первично свободно-радикальными и эксайтотоксическими механизмами. В длительно существующих зонах демиелинизации происходит относительное увеличение содержания астроцитов благодаря исчезновению всех других клеток глии и нервных волокон с формированием склеротических бляшек.

Патоморфология. При макроскопическом исследовании головного мозга выявляются признаки атрофии в виде расширения борозд и внутренней гидроцефалии в результате расширения желудочков. Спинной мозг истончен за счет уменьшения объема белого вещества. На разрезах мозга в его полушариях, стволе, спинном мозге, преимущественно в белом веществе и перивентрикулярных областях, определяются бляшки рассеянного склероза округлой или неправильной формы, диаметром 0,1–2 см, серо-розового или белого цвета с четкими контурами.

Классификация. Выделяют следующие типы течения заболевания:

1) рецидивирующе-ремиттирующий (чередование обострений и ремиссий);

2) вторично прогрессирующий (развивающийся после предшествующих обострений);

3) ремиттирующе-прогрессирующий (сочетание ремиттирующего течения и постепенного прогрессирования);

4) первично прогрессирующий (постепенное прогрессирование без отчетливых ремиссий с самого начала заболевания).

Фазы заболевания: обострение, ремиссия (полная и частичная), хроническое прогрессирование.

Клиническая картина. При рассеянном склерозе поражаются различные отделы мозга: наиболее часто страдают белое вещество вокруг желудочков мозга, мозжечок, ствол мозга и шейный отдел спинного мозга, несколько реже и в меньшей степени страдает серое вещество. 

Это приводит к возникновению пирамидных, мозжечковых нарушений, расстройствам чувствительности, тазовых функций, зрения и психоинтеллектуальным изменениям.

У каждого пациента имеется индивидуальный набор симптомов. Чтобы оптимизировать клиническую диагностику, с давних пор предпринимались попытки очертить клинику заболевания наиболее характерными симптомами и синдромами. Представляют исторический и практический интерес клиническая триада Шарко, пентада Марбурга и секстада Д. А. Маркова. 

Клиническая картина отличается значительным полиморфизмом, нестойкостью и вариабельностью симптомов на протяжении месяца, недели и даже суток, что обусловлено периодическим возникновением обратимого блока проведения нервных импульсов по частично демиелинизированным волокнам белого вещества мозга в результате естественных, обусловленных биоритмами, суточных колебаний температуры тела и воздействия факторов внешней среды (атмосферное давление, влажность, температура и др.).

В связи с этим положителен тест «горячей ванны»: во время приёма горячей ванны наблюдается субъективное и объективное ухудшение состояния. Из-за температурных феноменов, а также вследствие наличия клинических диссоциаций заболевание часто называют «органическим хамелеоном».

В связи с тем что основной мишенью патогенных факторов является миелин ЦНС, симптоматика рассеянного склероза обусловлена прежде всего поражением проводящих путей головного и спинного мозга.

Клинические проявления можно распределить на семь основных групп.

1. Наиболее часто отмечаются симптомы поражения пирамидного тракта. В зависимости от локализации очага могут наблюдаться парапарезы, реже монопарезы и гемипарезы. Верхние конечности, как правило страдают реже или вовлекаются в процесс на более поздних этапах. Парезы всегда сопровождаются патологическими пирамидными знаками, повышением глубоких рефлексов и снижением поверхностных брюшных рефлексов.

2. Значительное место в клинической картине имеют симптомы поражения проводников мозжечка. Выявляются статическая и динамическая атаксия, дисметрия, гиперметрия, асинергия, интенционное дрожание и мимопопадание при пальце-носовой и пяточно-коленной пробах, скандированная речь и макрография.

3. Симптомы поражения черепных нервов отмечают более чем у половины больных. Наиболее часто наблюдается пойжение тройничного (V), отводящего(VI) и лицевого (VII) нервов, реже — бульбарной группы нервов. Наиболее частым симптомом поражения мозгового ствола являются глазодвигательные нарушения. Исключительно характерным для рассеянного склероза является синдром межъядерной офтальмоплегии, связанный с очагами демиелинизации в волокнах медиального продольного пучка: при взоровых движениях отведение (абдукция) совершается нормально в любую сторону (но нa стороне абдукции в типичных случаях наблюдается заметный нистагм); приведение же (аддукция) страдает всегда, в какую бы сторону ни был направлен взор; причём на стороне приведения нистагм выражен минимально.

Часто встречается горизонтальный нистагм. Вертикальный нистагм может выявляться при нетяжёлом общем состоянии, указывая на поражение верхних отделов мозгового ствола.

Среди различных проявлений нарушения зрения наиболее частым является снижение остроты зрения и изменение полей зрения из-за ретробульбарных невритов. Диагноз «ретробульбарный», или «оптический» неврит устанавливают при наличии острого или подострого снижения остроты зрения, чаще одного глаза, сопровождающегося болезненностью при движении глазных яблок, при длительности не менее 24 ч и обычно с полным или частичным восстановлением зрения в течение нескольких недель или месяцев. Характерно развитие повторных ретробульбарных невритов.

Почти постоянно имеется побледнение височных половин дисков зрительных нервов. Этот симптом указывает на поражение папилломакулярного пучка.

4. Характерны изменения глубокой и поверхностной чувствительности. Обычно на ранних стадиях отмечаются асимметрия вибрационной чувствительности и расстройства болевой чувствительности без четкой локализации, часто носящие характер дизестезий. На более поздних стадиях развития выявляются нарушения чувствительности по проводниковому типу. Почти у половины больных при длительности заболевания более 5 лет могут быть отмечены значительные нарушения мышечно-суставного чувства, приводящие к афферентным парезам и атаксии.

5. Часто возникает нарушение функций тазовых органов. Эти проявления демиелинизирующего заболевания могут быть более важной причиной нетрудоспособности, чем парезы и нарушения координации, негативно влияя на психическое состояние больных. Рано появляются императивные позывы, учащение, задержка мочеиспускания, на более поздних стадиях — недержание мочи. Причиной нарушения мочеиспускания при рассеянном склерозе является диссинергия мышцы, выталкивающей мочу, и сфинктеров.

Особую группу симптомов представляют нарушения половой функции, особенно импотенция. У женщин наблюдается нарушение менструального цикла.

6. Психические изменения при рассеянном склерозе включают как снижение интеллекта, так и нарушения поведения. Особого внимания заслуживает депрессия (умеренная или тяжелая), сопровождающаяся чувством беспокойства, чаще в сочетании с негативным отношением к окружению, снижением интереса и мотиваций. Быстрое формирование депрессивного синдрома может свидетельствовать о массивности очагового поражения головного мозга.

Часто отмечается и эйфория, которая, как правило, сочетается со снижением интеллекта.

Характерен синдром постоянной усталости, не связанный прямо с депрессией и мышечной слабостью. Он проявляется необходимостью в частом отдыхе, затруднении при выполнении повторных действий, снижением мотиваций, сонливостью. Усталость в большей степени касается физической деятельности, но умственная активность, способность к концентрации также снижаются.

7. Частой жалобой больных рассеянным склерозом является боль, хотя ее происхождение трудно прямо связать с морфологией основного патологического процесса. Симптом Лермитта выражается в возникновении ощущения «электрического тока» вдоль позвоночника, в руках и ногах, при наклоне головы вперёд. Предполагаемая причина — очаг в задних канатиках на шейном уровне.

Однако при рассеянном склерозе нет ни одного патогномоничного симптома. Течение болезни очень индивидуально, и у каждого пациента обычно имеется свой «клинический паттерн».

Весьма трудно предсказать появление и частоту обострений, длительность ремиссий, степень восстановления нарушенных при обострении функций, скорость прогрессирования заболевания у конкретного пациента.

Волнообразное течение наблюдается в первые годы после начала заболевания у 70–80% больных. В последующем в большинстве случаев течение рассеянного склероза становится вторично-прогрессирующим с обострениями или без них. В целом, через 20 лет заболевания почти все пациенты имеют ту или иную группу инвалидности.

Продолжительность рассеянного склероза колеблется от 3 мес. (злокачественный вариант – болезнь Марбурга) до 40–50 лет (доброкачественное течение). При постепенно нарастающей инвалидизации пациенты теряют способность к самостоятельному передвижению и могут погибать от пневмонии или уросепсиса; крайне редко, в острых случаях – от поражения дыхательного или сосудодвигательного центра демиелинизирующим процессом.

Диагностика. Диагноз основывается прежде всего на клинических и магнитно-резонансно-томографических критериях, главным из которых является диссеминация очагов в пространстве и во времени.

Диссеминация во времени означает наличие доказательств (как клинических, так и результатов МРТ) продолжающегося на протяжении месяцев воспалительного процесса в виде возникновения новых атак заболевания, появления новых очагов на Т2-взвешенных изображениях или накопления внутривенно введенного контраста хотя бы одним из очагов.

Диссеминация в пространстве доказывается клинически установлением не менее двух очагов поражения в центральной нервной системе или выявлением множественных очагов при МРТ.

В случае недостаточности данных производится исследование ликвора для выявления олигоклональных полос иммуноглобулинов G.

Лечение является трудной проблемой практической неврологии, однако в большинстве случаев удается стабилизировать состояние пациентов, уменьшить частоту обострений и замедлить прогрессирование инвалидизации. Выделяют следующие направления в терапии:

1) Лечение обострений. При лечении обострений стандартом считается пульс-терапия больших доз глюкокортикоидов (метилпреднизолон, солу-медрол).

2) Профилактику обострений и торможение прогрессирования осуществляют различными иммуномодулирующими препаратами: бета-интерферонами, глатирамера ацетатом (копаксоном), иммуноглобулинами человека.

3) Симптоматическая терапия направлена на облегчение некоторых симптомов заболевания и улучшение качества жизни.

Прогноз. Точный прогноз при рассеянном склерозе невозможен. Хорошими прогностическими факторами считают начало рассеянного склероза в молодом возрасте, особенно при длительной и полной ремиссии, моносимптомное начало в виде чувствительных нарушений. Среди основных факторов риска последующих обострений (триггеров обострений) на первом месте находятся острые инфекционные заболевания, затем стрессовые ситуации и климатические изменения.

Кино по теме: спортивная драма «Вперёд (Go now)» 1995.

• Нервные болезни. Под ред. проф. М.М.Одинака

• Болезни нервной системы под редакцией Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана, в 2-х т.

• Рассеянный склероз: современная концепция патогенеза и патогенетического лечения.И.А. Завалишин, А.В. Переседова. Оригинальные статьи. Том 1, No1, 2007

• Межъядерная офтальмоплегия. А.Е.Грязева. Вестник совета молодых учёных и специалистов Челябинской области No3 (14) Т. 3 2016

Источник: vk.com

Признаки

Первые симптомы — преходящие моторные, сенсорные (чаще парестезии) или зрительные нарушения. С годами вновь возникающие очаги поражения уже не подвергаются полному восстановлению, тяжесть клинической картины неуклонно нарастает. Чаще других поражаются пирамидная и мозжечковая системы и зрительные нервы. В развитой стадии болезни почти всегда имеется нижний спастический парапарез либо тетрапарез. Наряду с этим выражены мозжечковые расстройства: атаксия, дизартрия, нистагм. Обычно наблюдается грубый тремор конечностей, реже головы; дрожание выявляется при активных движениях, но может носить и статический характер. Широко известная триада Шарко (нистагм, интенционный тремор, скандированная речь) отмечается лишь у 10 % больных. Поражение зрительных нервов проявляется снижением остроты зрения (стойкая слепота очень редка) и побледнением височных половин дисков зрительных нервов глазного дна. Обычны нарушения мочеиспускания. У многих больных имеет место своеобразная эйфория; в далеко зашедших стадиях болезни нередко наблюдается деменция. В части случаев парезы, атаксия, снижение зрения временно усугубляются после горячей ванны. Характерно ремиттирующее течение: обострения сменяются значительным улучшением, а нередко и полным исчезновением всех или отдельных признаков болезни. Длительность ремиссий от нескольких дней до нескольких лет; особенно полноценны они в первые годы болезни. Через несколько лет, однако, большинство бальных нуждаются в постоянной помощи из-за параличей и атаксии.

Описание

Этиология неизвестна, однако очевидна роль патологии иммунных механизмов.

Патогенез. Демиелинизирующий процесс, поражающий преимущественно белое вещество ЦНС. Поврежденный участок может подвергаться ремиелинизации либо вслед за распадом миелина повреждаются и осевые цилиндры с последующим развитием характерной плотной глиозной бляшки (размеры которой варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров). Ремиелинизация лежит в основе клинических ремиссий. С развитием же рубцов функция поврежденной системы нарушается необратимо.

Симптомы, течение. Заболевание возникает обычно в молодом возрасте; в детстве и после 50 лет начало болезни отмечается крайне редко.

Диагностика

Существенную роль в диагностике играют изменения вызванных потенциалов головного мозга, компьютерная томография, исследование глазного дна и изменения состава цереброспинальной жидкости. Последние характеризуются (непостоянно) небольшим плеоцитозом, умеренным повышением белка (обычно не выше 1 г/л), "паралитическим" типом реакции Ланге и повышением гаммаглобулинов.

Дифференциально-диагностические проблемы — едва ли не специфическая особенность начальных стадий рассеянного склероза, для которых облигатных патогномоничных тестов пока не существует. Наиболее труден для интерпретации изолированный ретробульбарный неврит (острое падение зрения с развитием центральной скотомы, чему предшествует боль в глазу), обусловленный также рассеянным склерозом почти в 90 % случаев.

Лечение

В начале и при обострениях болезни назначают глюкокортикоидные гормоны или АКГГ. Суточные дозы и длительность курса лечения определяются индивидуально. Могут быть использованы иммуносупрессоры и иммуномодуляторы. В периоды ремиссий решающую роль играют массаж, ЛФК, профилактика интеркуррентных инфекций. Рано или поздно больные узнают об истинной сущности своей болезни, однако на первых этапах заболевания врач должен всячески избегать упоминания о рассеянном склерозе. Вопрос о деторождении решается, как правило, негативно, что определяется не столько риском обострения, сколько неизбежной в будущем тяжелой инвалидизацией матери.

Заболевание прогрессирует на протяжении многих лет, инвалидизируя больных. Причиной смерти чаще всего служат интеркуррентные инфекции (урологический сепсис, пневмония), несравненно реже – непосредственное поражение жизненно важных центров в стволе мозга. Примерно в 25 % случаев заболевание протекает более доброкачественно и больные многие годы сохраняют способность к самообслуживанию и определенную степень трудоспособности.

© Большая медицинская энциклопедия

Источник: doctorpiter.ru

В серии публикаций 1860–1870-х гг. Шарко привел детальную характеристику симптоматики и патоморфологии спинальной, церебральной и цереброспинальной форм заболевания, описал классическую триаду развернутой стадии цереброспинальной формы рассеянного склероза (нистагм, интенционный тремор, скандированная речь), отметил относительную сохранность осевых цилиндров и высказал предположение об эндогенной природе болезни в противовес господствующему тогда мнению о вторичности рассеянного склероза. В диссертации ученика Шарко Леопольда Орденштайна (L. Ordenstain, 1835–1902) в 1862 г. рассеянный склероз впервые был дифференцирован от дрожательного паралича.

В формирование классических представлений о симптоматике рассеянного склероза большой вклад также внесли Х. Оппенхайм (H. Oppenheim), подробно охарактеризовавший сенсорные нарушения при данном заболевании; Э.А.Г. Штрюмпель (E.A.G. Strtimpell), изучивший состояние рефлексов и обративший внимание на раннее исчезновение поверхностных брюшных рефлексов; В. Ухтофф (W. Uhthoff), опубликовавший в 1899 г. подробную монографию о глазных симптомах рассеянного склероза, в том числе о ретробульбарном неврите [Murray Т.J., 2005].

С самых первых этапов изучения рассеянного склероза сформировались различные точки зрения на этиологию и патогенез заболевания. Оппенгейм сформулировал токсическую теорию происхождения рассеянного склероза, Штрюмпель высказал предположение о существовании врожденной предрасположенности к рассеянному склерозу, а П. Мари рассматривал рассеянный склероз как инфекционную патологию. В первой половине XX века доминировала именно инфекционная теория развития рассеянного склероза, однако, начатые Буллоком (Bullock), Куном (Kuhn) и Штайнером (Steiner) поиски возбудителя рассеянного склероза (первый сообщил о возможности передачи заболевания от человека кроликам в 1913 г.; вторые обнаружили в ликворе больных рассеянного склероза спирохеты в 1920 г.) не увенчались успехом. Изучение роли инфекционных факторов не потеряло актуальности и в настоящее время, хотя роль вирусов и других микроорганизмов, естественно, понимается в ином аспекте, нежели в начале XX веке. В свою очередь, представления Штрюмпеля о врожденных особенностях тканей ЦНС как первопричине рассеянного склероза получили свое развитие в современных представлениях о полигенном наследовании предрасположенности к развитию заболевания. Теория инфекционно-аллергического происхождения рассеянного склероза, составляющая основу современных представлений об аутоиммунном патогенезе заболевания, была сформулирована в 1970–1980-х годах, что стало возможным благодаря изучению аллергического энцефаломиелита, впервые экспериментально вызванного Томасом Ривером в 1933 г. и ставшего классической животной моделью рассеянного склероза. В изучении роли инфекционных и аллергических факторов патогенеза рассеянного склероза существенная роль принадлежит отечественным ученым — Н.В. Коновалову, М.С. Маргулису, В.Д. Соловьеву, А.К. Шубладзе, А.Г. Панову, А.П. Зинченко, Д.А. Маркову, О.А. Хондкариану и др.

Рассеянный склероз в настоящее время является одним из наиболее интенсивно изучаемых заболеваний нервной системы, тем не менее, заболевание по-прежнему относится к неизлечимым. В тоже время разработка и внедрение в клиническую практику современных иммуномодулирующих препаратов, совершенствование методов симптоматической терапии и реабилитации значительно улучшило его прогноз. Прогресс в понимании клеточных и молекулярных механизмов, лежащих в основе поражения миелина и нейронов, позволяет надеяться на появление новых эффективных подходов в терапии рассеянного склероза.

Наиболее многообещающими представляются разработка индивидуализированной иммуномодулирующей терапии рассеянного склероза с учетом фармакогенетических аспектов и особенностей патогенеза заболевания у каждого пациента, создание методов коррекции нейродегенеративного процесса, стимуляции репарации и регенерации миелина и клеточных элементов нервной ткани ЦНС.

Источник: ms.neurol.ru