Диагноз смерти мозга устанавливается

12:50В Москве резко выросло количество новых случаев коронавируса, Петербург — держится
11:55Съесть или выбросить? Биолог МГУ рассказал, можно ли доверять «правилу пяти секунд» с упавшей на пол едой
10:09Глава Центра им. Гамалеи: До 20% переболевших COVID-19 не имеют достаточного уровня антител
13.03Вакцину «Спутник V» начали исследовать на пациентах с диагнозом «рак». Проходящие химиотерапию — исключение
13.03В Норвегии после прививки препаратом AstraZeneca госпитализировали трех медиков
13.03Из-за страха перед COVID-19 американка боялась обнимать близких. Врач выписал ей необычный рецепт
13.03Эксперт НМИЦ онкологии им. Блохина назвал семь вирусов, способных вызывать рак
13.03Минздрав разрешил исследования первого в России клеточного продукта. Он может восстановить коленный сустав без эндопротезирования
13.03В Петербурге суточное число заболевших COVID-19 медленно снижается. В летальной статистике опять 46 новых смертей
13.03Новый тренд в соцсетях — моем голову рисовой водой и «оживляем» волосы. Что думают об этом дерматологи-трихологи

48Привились самые сознательные, остальные думают. Почему петербуржцы не спешат вакцинироваться от коронавируса
26«Где же я так долго была?» Петербургская медсестра вернулась на работу после 8 месяцев борьбы с ковидом
19Тайно, узким кругом. Беглов открыл памятник погибшим от ковида медикам без медиков
11«ЭпиВакКорона» — живая или мертвая вода? Почему ученые называют ее особо секретной вакциной
10Через год после появления первого пациента с коронавирусом, в Петербурге переболела ковидом половина населения

Съесть или выбросить? Биолог МГУ рассказал, можно ли доверять «правилу пяти секунд» с упавшей на пол едой
Глава Центра им. Гамалеи: До 20% переболевших COVID-19 не имеют достаточного уровня антител
Вакцину «Спутник V» начали исследовать на пациентах с диагнозом «рак». Проходящие химиотерапию – исключение
Скоро Минздрав начнет исследовать влияние летнего времени на здоровье россиян зимой
В Норвегии после прививки препаратом AstraZeneca госпитализировали трех медиков

Частная скорая помощь «Приоритет»
Елизаветинская больница (Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы)
ЛОР клиника доктора Коренченко

Читать все отзывы

Источник: doctorpiter.ru

Общие сведения

Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.

Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.

Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно-мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.

Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

Условия для установления диагноза смерти мозга

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга
1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
2. Атония всех мышц.
3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.
4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны
5. Отсутствие корнеальных рефлексов.
6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.

Для вызывания окулоцефалического рефлекса врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 180 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 — 4 сек., затем — в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.

Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.

Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двухсторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (1 + 20°С, 100 мл) в течение 10 сек. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 — 25 сек. появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма и отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии околовестибулярных рефлексов.

Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении в бронхах катетера для аспирации секрета

.Отсутствие самостоятельного дыхания.

Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и прежде всего на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации). Разъединительный тест проводится после того как получены результаты по пп. 3.1 — 3.8. Тест состоит из трех элементов:

а) для мониторинга газового состава крови (РаОг и РаСОг) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;

б) перед отсоединением респиратора необходимо в течение 10-15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем устранение гипоксемии и гиперкапнии — РЮг 1.0 (т.е. 100% кислород), оптимальное ПДКВ (положительное давление в конце выдоха);

в) после выполнения пп. «а» и «б» аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 8-10 л в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, уровень которой контролируется путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: до начала теста в условиях ИВЛ; через 10-15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом, сразу после отключения от ИВЛ; далее через каждые 10 минут пока РаСОг не достигнет 60 мм рт. ст. Если при этих и (или) более высоких значениях РаСОг спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

Подтверждающие тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга

Определение отсутствия мозгового кровообращения.

Производится транскраниальная допплер-сонография трижды с

интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление при этом должно быть не менее 80 мм рт.ст.

Если при транскраниальной допплер-сонографии определяется отсутствие или инверсия диастолического мозгового кровотока, или низкий с одиночными пиками систолический мозговой кровоток — это свидетельствует о смерти мозга.

Определение отсутствия потребления кислорода тканью мозга.

Проводится определение парциального давления кислорода в артериальной крови и крови в яремной вене трижды с интервалом 30 минут.

Отсутствие артерио-венозной разницы парциального давления кислорода (или артерио-венозная разница в пределах ошибки метода Исследования) свидетельствует о смерти мозга.

Продолжительность наблюдения

При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее

часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1 — 3.9; при вторичном поражении — наблюдение должно продолжаться не менее 24 часов. При подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов.

В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пп. 3.1 — 3.8. При этом следует учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.

При отсутствии функций больших полушарий и ствола головного мозга и прекращении мозгового кровообращения по данным транскраниальной допплер-сонографии (п. 4.1), или отсутствии потребления кислорода тканью мозга (п. 4.2) по данным определения артерио-венозной разницы парциального давления кислорода (п. 4.3) смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.

Установление диагноза смерти мозга и документация
1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей в составе: реаниматолога (анестезиолога) с опытом работы в отделении реанимации и интенсивной терапии не менее 5 лет и невропатолога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение «Протокола установления смерти мозга» производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во нремя его отсутствия ответственным дежурным врачом учреждения.

В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов

2 —

8«*1 і « « § 15

О ¥ 5 * й о =з

2 С. г- п .а. О -г і-

І і

СІ

в С 8^# І
с -З

І- 5

ОС -О

І Є

І 2 * £

профипактики аритмий

Оценить с использованием алгоритма АВСРЕ Обеспечить подачу кислорода и внутривенный доступ Мониторинг ЭКГ, АД, $р0₂, записать ЭКГ в 12-ти отведениях

Выявлять и корригировать обратимые причины (например, электролитные нарушения)

Алгоритм действий при тахикардии ЕНС’2010

.г 5 * І? аїр

І І £ 5 І * 8 §-§ §

г ш ? ї ? І® І § і ? &

І!¹? £11# 5 ІІІІ II

ш.


31 *	4»
	І
їи з- з-	; н
о с X <и я*	г О. § I
при И при И мг	О X о о С: 5
	)

і І

І і

8. ?

Нет

ї І

5я ‘Ь

З- І 2

III

II?

-Атропин 0,5 мг в/в, повторять до максимальной дозы 3 мг — Изопреналин (изопротеренол, изадрин) 5 мкг/мин -Адреналин 2-10 мкг/мин -Альтернативные препараты *

Риск асистолии?

Асистолия в недавнем прошлом
АВ-блокада тип II Мобитц
Полная поперечная блокада с широкими
Асистолия желудочков >3 сек.

Промежуточные мероприятия:

ч>

Наблюдать

Нет

Вызвать кардиолога Обеспечить электрокардиостимуляцию

’Альтернативные препараты:

Эуфиллин; Дофамин; Глюкагон (при передозировке бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов): Гликопирролат может быть, использован вместо атропина

		Наличие признаков осложнений:
(г	Да	1 Шок
		2 Обморок
Атропин 0,5 мг в/в		3 Ишемия миокарда

Основным документом является «Протокол установления смерти мозга», который имеет значение для всех условий, в том числе и для изъятия органов. В «Протоколе» должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей — членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека.

После установления смерти мозга и оформления «Протокола» реанимационные мероприятия, включая ИВЛ, могут быть прекращены.

Ответственность за диагноз смерти человека полностью лежит на устанавливающих смерть мозга врачах того лечебного учреждения, где умер больной.

Настоящие рекомендации не действительны для установления смерти мозга у детей, для которых соответствующая диагностика еще не разработана.

Источник: studfile.net

Смерть мозга означает необратимое прекращение функционирования мозга, диагностирующееся клинически. Радиологические данные при этом могут принести в клинический диагноз дополнительные данные когда клинические тесты провести невозможно (напр. травма глаз).

Диагноз смерти мозга считается аналогичным сердечной смерти во многих странах, и позволяет проводить забор органов для трансплантации и останавливать реанимационные мероприятия, однако критерии смерти мозга в разных странах разные.

Диагностика

Большинство тестов основывается на отсутствии мозгового кровообращения, суррогатном критерии смерти мозга. Таким образом для оценки могут использоваться различные модальности, включая компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, УЗИ, радио-нуклеидные методики и ангиографию.

Важно отметить, что не все модальности и тесты одобрены и легализованы в качестве критерия смерти мозга во всех странах, и варьируют от страны к стране.

Компьютерная томография

диффузный отек мозга со стиранием границы между серым и белым веществом
- признак «белого мозжечка» (плотность мозжечка выше плотности гемисфер головного мозга
- псевдосубарахноидальное кровоизлияние за счет венозного застоя и «стирания» борозд
- набухение извилин, сдавление желудочков и цистерн
КТ ангиография: отсутствие визуализации кортикальных ветвей средних мозговых артерий и внутренних вен мозга считаются наиболее чувствительными маркерами

Магнитно-резонансная томография

T1: гипоинтенсивный МР сигнал, утрата дифференцировки между серым и белым веществом
T2
- набухание извилен с гиперинтенсивным МР сигналом от коры
- ожидающееся выпадение потока в сосудах отсутствует
ДВИ: высокий МР сигнал от гемисфер, выраженное падение ИДК
МР ангиография : может интерпретироваться подобно КТ ангиографии, путем отсутствия визуализации сосудов мозга

Селективная ангиография

отсутствует кровоток в терминальных ветвях внутренних сонных артерий; считается золотым стандартом во многих странах

Радио-нуклеидные метозы

оценка перфузии головного мозга
- изображения получаются в передней проекции с задержкой от 5 до 10 минут после введения препарата
- признак «горячего носа»: повышенная перфузия в бассейне наружных сонных артериях в области носа
- признак «пустой лампочки»: отсутствие поглощение препаратов в головном мозге

УЗИ

реверберирующий или осциллирующий поток в средних мозговых артериях
сниженный или обратный диастолический ток в средней мозговой и сонной артериях
низкое время ускорения в средней мозговой артерии
- при транскраниальном Доплеровском сканировании

Источник: radiographia.info

Мало кто знает, что в нашей стране разрешено забирать донорские органы, даже в том случае, если пострадавший в авто- или любой другой катастрофе гражданин письменно при жизни не выразил свою волю по этому поводу. Представить себе человека, который постоянно носил бы с собой заявление, в котором черным по белому было бы написано, что он в случае внезапной гибели категорически против использования своих почек или сердца в качестве органов для пересадки другим людям, довольно сложно. Вот и получается: раз не запрещено, значит, разрешено.

Когда же можно отправлять находящегося в реанимации пострадавшего «на органы»? Только тогда, когда четко установлено, что наступила смерть мозга. Считается, что она наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемых при работающем сердце и искусственной вентиляции легких.

Слово руководителю мобильной нейродиагностической бригады, являющейся форпостом Московского координационного центра органного донорства, заслуженному врачу России доктору медицинских наук, профессору Игорю СТУЛИНУ.

Остановка сердца или прекращение дыхания признаками смерти давно уже не являются: перевод больного на принудительную вентиляцию легких и искусственное кровообращение быстро восстанавливает все обменные процессы в организме. Большинство исследователей сегодня считают, что признаком смерти является смерть мозга. Именно смерть мозга считается и юридическим признаком смерти.

Не так давно в Гаване прошел международный симпозиум «Кома и смерть», в работе которого приняли участие 359 делегатов из 26 стран. Россию на этом форуме представлял профессор Игорь Стулин. При обсуждении его доклада большинство зарубежных коллег, в том числе председатель Всемирной федерации неврологов J. Toole, отмечали, что создание в России мобильной нейродиагностической бригады, оснащенной комплексом ультразвуковых и тепловизионных приборов, не имеет аналогов в мире, а представленный клинический материал уникален.

Минздравом России разработан комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга. При этом он не рассматривается до тех пор, пока не исключены интоксикации, в том числе лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

По новой инструкции, диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебного учреждения в составе реаниматолога, анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невропатолога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследования. Назначение профессионального состава ее членов и утверждение протокола установления смерти мозга производятся заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия — дежурным врачом больницы.

В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. Настоящая инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.

В 40-50-е годы некоторые энтузиасты столь усердно прибегали к неоправданно длительной реанимации, что в ряде случаев получили выживших людей с глубокими органическими повреждениями мозга. Подобные случаи, ставшие достоянием гласности, вызвали резкую критику не только со стороны коллег-медиков, но и юристов, социологов и теологов. В пылу полемики неоправданно длительная реанимация была названа «террором гуманности».

Террор гуманности

ЕСЛИ лозунг реаниматологии «Жизнь — любой ценой», то кредо трансплантологии, вероятно, — «Жизнь ценою смерти». Понятно, что речь идет о пересадке донорских тканей, поскольку успехи в этом разделе трансплантологии значительно опережают создание искусственных органов. Во всем мире признано, что в значительной степени прогресс трансплантологии на настоящем этапе ее развития тормозится отсутствием достаточного количества донорских органов. Формирование «банка» донорских органов — одна из наиболее актуальных задач трансплантологии.

Подавляющее большинство потенциальных доноров — это неизлечимо больные люди. В связи с этим возникает вопрос: пациент какой клиники может рассматриваться в качестве кандидата в потенциальные доноры? Это вчера еще здоровый молодой человек, имеющий сегодня несовместимое с жизнью заболевание, причем не острое отравление или повреждение внутренних органов, которые как раз и являются объектом вожделения трансплантологов. Основной контингент потенциальных доноров представлен больными с тяжелой черепно-мозговой травмой или кровоизлиянием в мозг. Стало быть, неврологам и нейрохирургам, работающим в ургентных клиниках, все чаще придется сталкиваться с драматической ситуацией диагностики смерти мозга при сокращающемся сердце у больного с принудительным дыханием.

Понятно, насколько возрастает при этом моральная и юридическая ответственность врачей, решающихся прекратить бесполезную «реанимацию» и санкционирующих таким образом забор органов умершего для пересадки. Но даже в случаях, когда принято решение об отключении больного от аппарата искусственной вентиляции легких, возникает целый ряд проблем морально-этического, социального и юридического плана, порой совсем неожиданных. Особую остроту и направленность принимают отношения «донор — реципиент» в педиатрии, где драматизм положения наиболее ярок, а поведение безутешных родителей умершего ребенка непредсказуемо.

Ценой жизни одного спасти четверых

— ЭТО, наверное, самая драматичная проблема в медицине, когда, может быть, это прозвучит кощунственно, ценой жизни одного человека удается спасти четверых. Представьте себе человека, мозг которого поражен настолько, что никакая реанимация уже, к сожалению, ему не поможет. И нужно только вовремя установить, что наступила смерть мозга. Безошибочная диагностика прекращения и невозобновления мозгового кровотока — это тяжелейшая морально-юридическая, социальная и даже религиозная проблема. Как долго следует продолжать реанимационные мероприятия больному, длительно пребывающему в необратимой коме? В тысячу раз значимее эта проблема становится, если данный пациент рассматривается как потенциальный донор. Понятно, насколько возрастает ответственность консилиума врачей, решающих отключить больного от аппарата искусственного дыхания.

Кто может стать потенциальным донором? Конечно, не больной, у которого поражены все внутренние органы, а вчера еще здоровый, цветущий человек, который вдруг получил какую-то несовместимую с жизнью травму. В подавляющем большинстве — это черепная травма.

Нашим центром разработан авторский алгоритм клинико-инструментального мониторинга больных с прогрессирующей церебральной комой, в котором ультразвуковые методы и тепловидение играют решающую роль. Созданная по нашему предложению бригада реаниматологов, работая со специальной аппаратурой, за пятилетний период своей деятельности осуществила около 500 клинико-инструментальных мониторных исследований больных нейрореанимационных отделений крупнейших клиник Москвы и области.

Человек умирает, когда прекращается кровоток в мозге. Это парадокс, внешне он может производить впечатление относительно здорового, розовощекого живчика, потому что за него работают искусственные легкие, а на самом деле это уже труп. Если в мозг кровь не поступает в течение 5 минут — это очень плохо, если 10 минут — наступает необратимая гибель клеток мозга, но все равно мы никогда больного не отдадим на органы, если есть хоть минимальные признаки мозгового кровотока. И только когда наступает так называемый стоп-феномен: кровь по всем органам идет, все органы получают положенную порцию гемоглобина и только мозг кровоснабжается, причем ни через 4, ни через 6 часов мозговой кровоток не возобновляется, — ставится диагноз «смерть мозга». И только после этого можно начинать действия по забору донорских органов или тканей. Страшно ответственная задача. Ведь такого больного современная техника позволяет искусственно поддерживать сколь угодно долго, хотя шансов на выздоровление практически нет. Кроме высоких затрат на реанимацию (до $2500 в час) существует еще одно важное соображение: продолжение реанимации безнадежного больного может стоить жизни другим больным, которым могла бы помочь операция по пересадке сердца, печени, почек. Часто в затылок врачу из бригады реанимации дышит врач из другой бригады — трансплантологов. Чем дольше работают первые, тем хуже вторым, поскольку с течением времени ухудшается состояние и донора, и реципиента. Сокращение времени бесполезной реанимации улучшает качество изымаемых донорских органов. При этом значительно улучшаются показатели приживаемости.

Ультразвук или ангиография

ПРОСТЫХ и «технологичных» процедур, позволяющих с абсолютной гарантией фиксировать смерть мозга, сегодня не существует. Традиционными методами диагностики являются энцефалография (регистрация электрической активности мозга) и фиксация мозгового кровообращения с помощью рентгеноконтрастных веществ (ангиография). Каждая из этих процедур имеет свои недостатки. Право решать, какую из них выбрать, предоставлено врачу.

Энцефалография считается не очень точным методом. А ангиография технически сложна, опасна и болезненна. Процедура антиографии предполагает введение в магистральные сосуды контрастного вещества, которое позволяет фиксировать в рентгеновских лучах интенсивность кровотока, и для пациента с кровоизлиянием процедура ангиографии может оказаться последней. Кроме того, для точной документации смерти мозга введение контрастного вещества следует повторить дважды: второй раз через 40 минут.

Мы предложили новый алгоритм диагностики смерти мозга: отказаться от ангиографии. Это страшное исследование — введение контраста. Даже у неумирающего больного после этой процедуры нередко значительно ухудшается состояние здоровья. А больному, который и так на грани жизни и смерти, вводить контрастные вещества в сосуды — страшно опасное дело, и мы часто теряем доноров на этом этапе.

Контрастное исследование делается больным, которых готовят к операции, когда имеет место закупорка или сужение сосудов. Это называется «малая операция», и больному обязательно объясняют: для того чтобы понять, где вас оперировать, где произошла закупорка, нужно сделать эту опасную процедуру. Однако вы можете отказаться. Надо отметить, что у большинства больных все проходит без последствий, но бывает, что кому-то не попадают в сосуд, бывает, что попадают рядом, и тогда образуется гематома. А кому-то попадают в склеротическую бляшку, и у человека может случиться ятрогенный, то есть медиками привнесенный, инсульт или нарушение кровообращения. Но это плановый больной, а с умирающим потенциальным донором совершенно другая ситуация. Все: и больные, и медперсонал — знают, что в отделении есть тяжелейший больной, к которому — повышенное внимание. И вдруг этого больного везут на ангиографическое исследование, в рентгеновский кабинет. В каком состоянии его везут? Раз мы говорим о смерти мозга, значит, все реанимационные мероприятия продолжаются. Больной подключен к аппарату вентиляции. И представьте такую кавалькаду: двое везут каталку с больным, рядом — доктор, следящий за аппаратом искусственной вентиляции, поодаль — медсестра, несущая капельницу. Наконец на лифте добираются до подвала, где обычно располагается ангиографическая установка. Дальше — еще хуже. «Плановый»-то больной сам ляжет, а переложить тяжелейшего больного — страшная проблема. И еще: поскольку ангиография — рентгенологическое исследование, значит, доктор, следящий за аппаратом искусственной вентиляции, остается рядом с умирающим и так же, как и он, получает дозу облучения.

Существует еще одна очень важная опасность: есть люди, гиперчувствительные к контрасту. То есть на введение контраста человек может отреагировать ангиоспазмом. И если этот ангиоспазм произойдет на уровне сонной артерии, он создаст иллюзию, что артерия непроходима, в ней прекратился кровоток.

Вот почему эту зверскую процедуру — ангиографию надо повторить через 40 минут, чтобы убедиться, что кровоток не только прекратился, но и не восстановился. Мы же этого больного не спасаем, речь идет о том, что он потенциальный донор и надо узнать, прекратился кровоток или нет. А чтобы человек выжил при коме третьей степени — это нереально.

Беритесь за науку — учитесь ультразвуку

ПО НАШЕМУ же методу состояние мозга определяется с минимальным вмешательством в организм больного. Никаких страшных уколов или перевозок в рентгенокабинет. Измеряется только тепловая картина мозга, с помощью ультразвука фиксируется кровоток, а также снимается энцефалограмма. После нескольких часов непрерывных измерений можно точно ответить, жив или мертв пациент. Ошибочных диагнозов за все годы нашей работы не было. Если кровоток в мозге неуклонно снижается, потом останавливается и не возобновляется, то это следует считать доказательством смерти мозга.

Чтобы показать преимущества ультразвукового метода перед ангиографией, мы провели ряд экспериментов: делали одновременно больному ангиографию и смотрели его совершенно безвредным ультразвуком.

Мы сопоставили результаты ангиографии и ультразвукового, термографического исследования вкупе с электроэнцефалографией. В 2 случаях из 9 данные ангиографии подтвердили показания о прекращении внутримозговой перфузии. Зато в остальных 7 случаях, где клиника и ангиография говорили о стоп-феномене, регистрировали сниженный, но присутствующий поток по артериям и венам мозга еще в течение 20-30 минут.

В результате многолетних клинико-экспериментальных исследований совместно с Институтом трансплантологии нами разработан комплекс ультразвуковых и тепловизионных приемов диагностики экстра- и интрацеребральной перфузии. Суть их заключается в следующем. Смерть мозга, возникающая вследствие внезапных внутричерепных поражений (спонтанное кровоизлияние, травматическая оболочечная гематома и т. д.), имеет практически единый патогенез. При возникновении в полушарии мозга объемного прогредиентного образования нарастает отек мозга, параллельно с которым углубляется церебральная кома. При неблагоприятном течении заболевания наступает так называемая тампонада мозга. В этом случае внутричерепное давление превышает системное артериальное, поэтому даже при сокращающемся сердце кровь, не будучи в состоянии пробиться в мозг, начинает двигаться взад-вперед по внечерепным сегментам сонных и позвоночных артерий. Иными словами — все внутренние органы получают свою порцию гемоглобина, а мозг обескровливается.

Что может дать практическому здравоохранению наша методика?

Аргументированное решение вопроса о нецелесообразности и прекращении реанимации — это огромная экономия материальных, физических и духовных затрат.
Значительное облегчение морально-юридической ответственности врачей, подписывающих протокол о смерти и, возможно, санкционирующих забор органов умершего для пересадки.
Наиболее значимым, на наш взгляд, является реальная перспектива сокращения времени на установление абсолютно доказанной смерти мозга.

Это может на порядок улучшить приживление таких чувствительных к гипоксии органов, как печень, легкие, сердце.

И тем не менее с упорством, достойным лучшего применения, Институт неврологии стоит на том, что надо делать ангиографию. Они заявляют: ультразвук в 6-10% случаев не пробивает мозг, поскольку в нем есть якобы так называемое замурованное окно. Ничего подобного, при теперешнем уровне техники ультразвуковые приборы все пробивают. Кстати, наш научный центр совместно с Институтом электронных машин разрабатывает ультразвуковые приборы, которые ни в чем не уступают зарубежным аналогам.

Не так давно меня в Минздраве попросили написать свои соображения к готовящемуся закону о смерти мозга. Я думал: ну наконец-то послушают нас. Причем я даже не предлагал заменить ангиографию на ультразвук, а высказался за альтернативу: в каких-то случаях ее делать, в каких-то — нет. Тем не менее вышел новый приказ о смерти мозга, где об ультразвуке даже нет ни слова, хотя во всем мире это общепринятый метод.

В качестве дополнительных (подтверждающих) текстов к комплексу критериев при установлении диагноза смерти мозга по-прежнему признается и рекомендуется контрастная двукратная ангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут.

То есть наши оппоненты из Института неврологии вновь «продавили» ангиографию, чем меня совершенно потрясли, поскольку не раз и не два мы доказывали: ультразвуковые методы диагностики смерти мозга эффективнее, чувствительнее, экономичнее и гуманнее.

Источник: aif.ru

1. Введение

Смерть мозга — необратимая потеря функции центральной нервной системы, включая головной мозг, ствол мозга, мост, средний мозг и мозжечок.

Диагноз "смерть мозга" устанавливается при работающем сердце и искусственной вентиляции легких и является эквивалентом смерти человека.

Наиболее частые причины смерти мозга:

тяжелая черепно-мозговая травма;
массивное аневризматическое субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние;
обширное ишемическое нарушение мозгового кровообращения с отеком и дислокацией мозга;
массивный отек мозга при фулминантном некрозе печени;
гипоксическое и ишемическое повреждение мозга при длительной сердечно-легочной реанимации или асфиксии.

Смерть мозга после восстановления кровообращения при сердечно-легочной реанимации развивается в течение первой недели с момента остановки кровообращения, чему в ряде случаев может предшествовать период начального улучшения неврологической симптоматики.

2. Условия, необходимые для постановки диагноза смерть мозга

Решающим моментом в постановке диагноза смерть мозга является доказательство полного и необратимого прекращения его функции, для чего необходимо:

2. 1. Установить какова причина поражения мозга, и может ли она привести к полной и необратимой утрате его функции.

2. 2. Исключить все потенциально обратимые состояния со сходными клиническими проявлениями.

Такими состояниями являются:

Гипотермия.
Гипотензия.
Действие алкоголя седативных наркотических препаратов, мышечных релаксантов
Выраженные электролитные и гормональные расстройства, нарушения кислотно-основного состояния, гипогликемия.

Диагноз смерть мозга не может быть установлен при:

температуре тела ниже 32, 2 градусов Цельсия,
среднем артериальном давлении менее 55 мм. рт. ст. При гипотензии артериальное давление поддерживается с помощью восполнения объема циркулирующей крови и адреномиметиков.
наличии в крови токсичных концентраций седативных, наркотических препаратов, алкоголя, мышечных релаксантов. При субтерапевтических дозах решение принимается в соответствии с клинической ситуацией.

2. 3. Констатация смерти мозга основывается на результатах повторных клинических обследований больного. Только церебральная ангиография, демонстрирующая отсутствие наполнения внутренних сонных и вертебральных артерий выше уровня вхождения в полость черепа, может быть основанием для постановки диагноза смерть мозга. Все остальные инструментальные методы диагностики носят вспомогательный характер и служат для сокращения периода наблюдения.

3. Клинические признаки смерти мозга

3. 1. Отсутствие сознания.
3. 2. Отсутствие двигательных реакций в ответ на болевые раздражители.
3. 3. Отсутствие стволовых рефлексов.
3. 4. Апноэ.

4. Инструментальные исследования, подтверждающие диагноз смерть мозга

4. 1. Электроэнцефалография (ЭЭГ).

Проводится по общепринятым стандартам. Используется как минимум 8 отведений. Расстояние между электродами не менее 10 см, импеданс в пределах 100-10000 Ом. Запись проводится с постоянной времени не менее 0, 3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) -100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и звуковыми стимуляторами.

4. 2. Церебральная агиография

Производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст. Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

4. 3. Ядерная магнитно-резонансная ангиография

Исследование по своей информативности приближается к классической ангиографии. Демонстрация отсутствия кровотока в магистральных мозговых артериях может служить подтверждением смерти мозга.

4. 4. Транскраниальная доплеровская ультрасонография

Проводится билатеральное исследование. Датчик накладывается в области височной кости над скуловой дугой. Подтверждением диагноза смерть мозга является отсутствие диастолического и отраженного кровотока, при наличии малых систолических пиков в начале систолы. Полное отсутствие кровотока не является достоверным признаком, поскольку может быть связано с техническими проблемами при проведении доплерографии.

4. 5. Церебральная сцинтиграфия.

Подтверждением смерти мозга служит отсутствие накопления изотопа мозговой тканью.

5. Алгоритм констатации смерти мозга

Для констатации смерти мозга необходимо положительно ответить на все следующие вопросы:

5. 1. Известна ли причина комы и может ли она привести к полной и необратимой утрате функции головного мозга?

Кома неизвестной этиологии (отсутствие признаков травмы, инсульта, гипоксического или гипотензивного поражения) требует детального обследования до того, как вести речь о констатации смерти мозга.

5. 2. Можно ли исключить действие алкоголя, седативных препаратов, наркотиков, мышечных релаксантов, гипотермию, гипотензию, гипогликемию, электролитные, гормональные нарушения, как причину коматозного состояния и полученных результатов неврологического исследования?

5. 3. Можно ли отнести все имеющиеся движения к спинальным рефлексам?

Диагноз смерти мозга не может быть установлен при принятии какой-либо специфичной позы (децеребрационной или декортикационной), наличии дрожи, защитных движениях любой конечности, головы в ответ на боль. Исследуется двигательный ответ на боль при раздражении супраорбитальной области и сжатии твердым объектом ногтевых фаланг пальцев.

5. 4. Отсутствует ли реакция зрачков на свет?

Реакция зрачков на яркий свет должна отсутствовать с обеих сторон. Округлая, овальная или неправильная форма зрачков совместима с диагнозом смерть мозга. В большинстве случаев при смерти мозга зрачки находятся в среднем положении, их размер составляет 4-6 мм, однако диаметр зрачков может колебаться от 4 до 9 мм. Широкие зрачки совместимы с диагнозом смерть мозга, поскольку сохраняется иннервация радиальных мышечных волокон радужной оболочки за счет шейных симпатических нервов.

5. 5. Отсутствует ли роговичный рефлекс?

5. 6. Отсутствуют ли окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы?

Окулоцефалический рефлекс не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника. Для его оценки голову больного поворачивают на 90 градусов в одну сторону и удерживают в этом положении 3-4 сек. , затем — в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит, и они стойко сохраняют срединное положение, это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов.

Для исследования окуловестибулярного рефлекса проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (50 мл при 0 градусов Цельсия). При сохранной функции ствола головного мозга появляется отклонение глаз в сторону раздражения. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе в течение 1 минуты, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярного рефлекса. Проба с противоположной стороны проводится не ранее чем через 5 минут после первой.

5. 7. Отсутствуют ли кашлевой и глоточный рефлексы?

Наличие кашлевого и глоточного рефлексов определяется при раздражении задней стенки глотки и аспирации содержимого трахеи.

5. 8. Отсутствует ли спонтанное дыхание?

Тест на отсутствие спонтанного дыхания требует особой осторожности для предупреждения гипоксии и возможных осложнений. Проводится только после того, как получены все остальные данные, подтверждающие смерть мозга. Необходимые условия:

Температура тела не менее 36, 5 градусов Цельсия.
Систолическое артериальное давление не менее 90 мм. рт. ст.
Нормоволемия (положительный гидробалланс в течение 6 часов предшествующих проведению теста)
Эукапния — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) перед проведением теста не менее 40 мм. рт. ст.
Уровень парциального давления кислорода в артериальной (PaO2) крови не менее 200 мм. рт. ст.

Техника проведения теста:

Перед началом теста измеряется уровень PaCO2 и PaO2.
Эндотрахеальная (трахеостомическая) трубка отсоединяется от дыхательного контура аппарата искусственной вентиляции легких.
В дыхательные пути больного через катетер подается поток кислорода величиной 6 л/мин. Оптимальное положение катетера на уровне карины.
Ведется тщательное наблюдение за наличием дыхательных движений мышц живота, грудной клетки в течение 8 минут.
После чего повторно контролируется уровень PaCO2 и PaO2.
Если дыхательные движения отсутствуют, и уровень PaCO2 увеличивается до 60 мм. рт. ст. и более, или возрастает на 20 мм. рт. ст. по отношению к первоначальному уровню, результат теста считается положительным.
Если во время наблюдения снижается артериальное давление, развивается аритмия, резко падает сатурации гемоглобина, производится забор артериальной крови и тест прерывается. Положительным он может считаться, если PaCO2 увеличивается до 60 мм. рт. ст. и более, или возрастает на 20 мм. рт. ст. по отношению к первоначальному уровню.
Если дыхательные движения отсутствуют, но величина PaCO2 не достигает 60 мм. рт. ст. — длительность пробы может быть увеличена до 10 минут.

5. 9. Диагноз смерть мозга устанавливается при соблюдении одного из следующих условий:

Получены положительные ответы на вопросы 5. 1. -5. 7. при двух клинических обследованиях, проведенных как минимум через 6 часов друг от друга, и тест на апноэ (пункт 5. 8. ) подтверждает диагноз смерти мозга.
Получены положительные ответы на вопросы 5. 1. -5. 7. при двух клинических обследованиях, проведенных как минимум через 2 часа. ЭЭГ исследование демонстрирует отсутствие электрической активности мозга, и тест на апноэ (пункт 5. 8. ) подтверждает диагноз смерти мозга.
Получены положительные ответы на вопросы 5. 1. -5. 7. при двух клинических обследованиях, проведенных как минимум через 2 часа. Инструментальное исследование (одно из перечисленных в п. 3. 2. -. 3. 5. ) демонстрирует отсутствие церебрального кровотока и тест на апноэ (пункт 5. 8. ) подтверждает диагноз смерти мозга.
В случае, когда ответы не на все вопросы 5. 1. -5. 7. могут быть получены (например, из-за обширной травмы). Диагноз смерти мозга может быть установлен на основании двух клинических обследований, проведенных как минимум через 2 часа друг от друга, давших положительные ответы на все тесты (5. 1. -5. 8. ), проведение которых возможно. Результатов одного из инструментальных исследований (п. 3. 2.. -. 3. 5. ) подтверждающих отсутствие церебрального кровотока и положительного теста на апноэ.

Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно — профилактического учреждения, где больной умер.

Источник: volynka.ru