Кошачья спинка на экг при инфаркте миокарда

— Высоковероятные и возможные ЭКГ-признаки ИБС.
— Ишемическая депрессия сегмента ST на ЭКГ и холтере.
— Ишемическая элевация сегмента ST на ЭКГ и холтере.
— Рубцовый Q — признак отмирания участка миокарда на ЭКГ.
— Локализация инфаркта миокарда по ЭКГ в отведениях Локализация ИМ по отведениям электрокардиограммы.

К высоковероятным признакам «дорубцовой» ИБС на ЭКГ относят смещения сегмента ST: подъем (элевацию) и снижение (депрессию). При холтеровском мониторировании эти изменения видны как отклонение тренда ST от нулевого уровня «пики» и «бороды».
Факт отмирания всех слоев участка миокарда на ЭКГ отражает патологический зубец Q (он широкий и амплитуда его более четверти высоты зубца R в этом же отведении).
Элевация ST и наличие Q входят в формулировки диагнозов: ОИМ с подъемом сегмента ST и Q-образующий инфаркт миокарда.
Элевация ST на ЭКГ может отмечаться и при других состояниях, помните это (синдром ранней реполяризации — отличается зазубриной на нисходящем колене зубца R и длительностью такого состояния на холтере, перикардит — изменения при нем имеются во всех или почти всех отведениях).

прессия ST также может быть и при передозировке гликозидов, но форма сегмента при ней очень характерна и напоминает «корыто».
Остальные варианты изменения комплекса QRS на ЭКГ относятся к возможным (т.е. диагноз по ним поставить нельзя). Чаще всего это отрицательная волна Т. Если Вы имеете дело с пациентом с острой болью в грудной клетке и любыми изменениями на ЭКГ, запомните простое правило: лучше госпитализировать десять пациентов без инфаркта, чем не госпитализировать одного инфарктника. 
Вверх

1. Тренд положения сегмента ST на ЭКГ при ишемической депрессии: видны «бороды» во время эпизодов ишемии.

2. Картинка из этой же холтеровской записи ЭКГ: в отведениях, характеризующих нижнюю стенку миокарда ЛЖ (II, III, AVF) видна достоверная депрессия сегмента ST (горизонтальные красные линии проходят через начало зубца Q).

Вверх

3. Тренд положения сегмента ST при ишемической элевации на электрокардиограмме: видны высокие «пики» в моменты приступов ишемии.

4. Начало эпизода ишемии по электрокардиограмме: в отведениях, характеризующих переднебоковые участки миокарда ЛЖ (I, V3-V5), начался подъем ST. В отведении AVR начинается реципрокная (обратная) депрессия ST.

5. Развитие эпизода ишемии на ЭКГ: элевация сегмента ST возрастает, начинаются изменения в ранее «спокойных» отведениях. В средних грудных отведениях комплекс приобретает форму «кошачьей спинки», характерной для ЭКГ-картины ИБС: ОКС, острого инфаркта миокарда.

6. Пик эпизода ишемии, ИБС: острый коронарный синдром на ЭКГ : элевация сегмента ST максимальная, в V4-V6 комплекс QRS принял характер монофазной кривой, в отведении AVR кривая тоже монофазная, но направлена вниз (реципрокные изменения). 
Вверх

7. В отведениях V1-V4 виден глубокий (более трети от высоты зубца R) и достаточно широкий Q. Это ЭКГ признак перенесенного инфаркта миокарда обширной локализации — передняя стенка, перегородка, часть боковой стенки левого желудочка.
Кроме того, здесь есть полная блокада правой ножки пучка Гиса (левый зубец R исчез за рубцовым Q), а также сложное нарушение ритма — пара НЖЭС-ЖЭС запустила пробежку наджелудочковой тахикардии.
Вверх

Источник: «Азбука ЭКГ» Зудбинов Ю.И., 2003г.

I отведение — Передняя стенка сердца.
II отведение — Суммационное отображение. 
III отведение — Задняя стенка сердца.
aVR отведение — Правая боковая стенка сердца.
aVL отведение — Левая передне-боковая стенка сердца.
aVF отведение — Задне-нижняя стенка сердца.
V1 – V2 отведение — Правый желудочек.
V3 отведение — Межжелудочковая перегородка.
V4 отведение — Верхушка сердца.
V5 отведение — Передне-боковая стенка левого желудочка.
V6 отведение — Боковая стенка левого желудочка.

Источник: Справочник для врачей и студентов «Интерпретация ЭКГ»

Переднеперегородочный инфаркт миокарда – V1 – V3
Передневерхушечный ИМ –  V3, V4
Передний боковой инфаркт – I, aVL, V5, V6
Высокий передний ИМ – V24 – V26 V34 – V4-6
Распространенный передний – I, aVL, V1-V6
Заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт – II, III, aVF
Заднебазальный инфаркт – V7-V9
Заднебоковой инфаркт миокарда – III, aVF, V5, V6
Задний распространенный ИМ – II, III, aVF, V5, V6, V7-V9
Вверх

Источник: kingmed.info

Что показывает кардиограмма при инфаркте

Электрокардиография (ЭКГ) — это исследование, проводимое в первую очередь, при подозрении на инфаркт миокарда. По снятой кардиограмме можно сделать несколько выводов:

1. Об области омертвевшей зоны, располагающейся в толще сердечной мышцы свидетельствует изменение в комплексе QRS. Обычно эта часть увеличивается или появляется патологически высокий зубец Q.

2. О месте вокруг образовавшегося некроза, которое сказывается смещением сегмента ST.

3. Об ишемической зоне, которая находится еще дальше от точки поражения. Электрокардиограмма фиксирует нарушение процессов восстановления миокарда в виде изменения зубца Т.

Во время проведения ЭКГ каждое отведение фиксируется на пленке новой линией, что способствует точному определению локализации сердечного поражения. В совокупности электрокардиограмма состоит из 12-ти графических линий и 5 зубцов — Р, Q, R, S, Т. Каждый зубец отличается своей шириной, высотой, глубиной и идет в своем направлении.

Динамика развития инфаркта на ЭКГ становятся видна в первые минуты после развития болезни. На пленке изменения отображаются в зависимости от формы инфаркта, его локализации и стадии течения. Они могут быть едва заметны (при мелкоочаговом поражении) или иметь явную «классическую» форму, известную всем грамотным людям.

ЭКГ картина в зависимости от стадии инфаркта

Когда в какой-либо части сердечной мышцы кровоснабжение перекрывается, то в этой области мышечные клетки погибают. По краям зоны ишемии миокарда и клетки проводящей системы не погибают, но их работоспособность нарушается. После восстановления кровоснабжения работа поврежденных тканей обычно нормализуется. То есть эта та область, которую при скорейшем эндоваскулярном вмешательстве можно спасти. Эти функции отображаются в зависимости от стадии и силы развития ИМ. Их подразделяют на:

• острейшую;
• острую;
• подострую;
• рубцовую.

Различают всего два типа поражения: мелкоочаговый и крупноочаговый инфаркт (тяжелым вариантом крупноочагового инфаркта является трансмуральный инфаркт). Крупноочаговым ИМ называют «Q образующий инфаркт».

Типичная динамика стадий инфаркта на ЭКГ

1. Острейшая стадия длиться 3 — 72 часа. За это время может возникнуть формирование некроза и зубца Q. Наблюдается элевация сегмента ST за пределами изолинии. Острейшую стадию можно распознать образованием монофазной кривой (кошачьей спинки).

2. Острая стадия протекает 14-20 дней. Для нее характерна четкая локализация зоны ишемии и имеющихся повреждений. При ОИМ сегмент ST близко подходит к изолинии и прикрывает зубец Т.

3. Подострая фаза может протекать вплоть до трёх месяцев. Зона повреждения сменяется соединительной тканью. Состояние больного стабилизируется. При повторном ЭКГ фиксируется подъем ST к изолинии.

4. Рубцовая стадия — это этап формирования прочного соединительнотканного рубца. Иными словами — это шрам, который не исчезнет до конца всей жизни. При расшифровке ЭКГ ленты Сегмент ST не выходит за рамки изолинии. Во время рубцевания зубец Т по амплитуде не должен превышать 5 мм, а также важно, чтобы его высота не доходила до середины Q и R в том же отведении. Старый рубец неопределенной давности фиксируется на ЭКГ ленте в виде шрама.

ИМ может быть крупноочаговым или мелкоочаговым. Здесь учитываются насколько обширна область поражения сердечной мышцы.

Как можно определить локализацию инфаркта на электрокардиограмме

После инфаркта миокарда местонахождение некроза можно обнаружить в разных частях сердечной мышцы. Она может расположится в зоне:

• передней перегородки;

• передней стенки левого желудочка;

• задней стенки;

• сбоку;

• нижней части;

• комбинированном расположении.

Правый желудочек не подвергается большим нагрузкам. Поэтому реже встречается инфаркт миокарда в данном отделе сердца. В этом случае описание ЭКГ результата отличается:

• повышением ST-сегмента и появлением Q зубца;

• угнетением зубца Т;

• незначительным увеличением ST зубца в грудной зоне;

• В V2 отведении понижением ST.

По статистике чаще встречается инфаркт левого желудочка. Это объясняется тем, что стенки в этом отделе сердца наиболее утолщены. Вся нагрузка налегает на левый желудочек и требует большего кровообращения.

ЭКГ признаки инфаркта передней стенки

ЭКГ-алгоритм выявления локализации поражения в ПМЖА

Клинический пример

Диагностика инфаркта нижней стенки

Если обнаруживаем подъем ST в «нижних» отведениях II, III, aVF — смотрим на отведение V4R: если V4R присутствует — подозреваем окклюзию передней межжелудочковой артерии и переходим к алгоритму её выявления. Если V4R отсутствует — проводим диагностику поражения правой коронарной или огибающей артерии: подъем ST в I — поражение ОА, депрессия ST в I — поражение ПКА, на изолинии — сравниваем подъем ST в II и III, если II > III — поражение ОА, наоборот — поражение ПКА.

Также по изменению ST в отведении V4R можно дифференцировать поражение ОА, проксимальной трети ПКА и дистальной трети ПКА:

Клинический пример

Инфаркт по «глубине» поражения

• трансмуральной;

• субэндокардиальной;

• интрамуральной.

Для каждой формы характерные признаки определяются состоянием зон омертвления и повреждения. При трансмуральном ИМ проявляются признаки крупноочагового некроза. Поражаются стенки от эндокарда до перикарда на всю толщину.

Субэндокардиальный инфаркт тоже протекает весьма обширно и может быть крупноочаговым. Но в период развития инфаркта диагностика затрудняется из-за размытости границ пораженного участка. Даже при гипертрофии миокарда увеличивается активность в субэндокардиональных волокнах и при развитии ИМ показатели не снижаются. Диагноз субэндокардиального инфаркта подтверждается, если признаки заболевания не исчезают на протяжении двух суток.

Интрамуральная форма ИМ встречается реже в медицинской практике. Для выявления данного типа за больным наблюдают в течении двух недель. Бывает, что приступ больной переносит на ногах. Данный вид патологии относится к мелкоочаговому некрозу. Подтвердить или опровергнуть диагноз можно только после тщательного анализа признаков развития патологии.

Также инфаркт может быть:

1. Циркулярнярным, который характеризуется поражением верхушки сердца. Циркулярный инфаркт развивается в виде дугообразной формы и проходит через заднюю стенку на переднюю, боковую или нижние части. Возникает инфаркт левого желудочка с необратимыми последствиями.

2. Септальным, возникающий в между желудочковой перегородке. В процессе погибает полностью сердечная мышца из-за нехватки кровоснабжения.

Топическая диагностика включает 5 видов локализации инфаркта левого желудочка, которых скрыть невозможно. Таблица ниже подробнее рассказывает о них.

Виды локализации Индикаторы Отведения

Переднеперегородочный V1-4 II, III, AVF

Заднедиафрагмальный II, III, AVF I, AVF

Заднебоковой I, AVL, V5 VI

Заднебазальный с распространением на базальные отделы. отсутствуют V1, V5

Перегородочный V1, V2, QS отсутствуют

При инфаркте правого желудочка изменения можно будет зафиксировать только в других отведениях V3R — V4R.

ЭКГ — признаки в зависимости от размера очага

Крупноочаговый ИМ на фото кардиограммы будет вырисовывать патологический зубец Q. Например, возникновение Q-инфаркта миокарда в части передней стенки левого желудочка обычно возникает вследствие закупорки передней артерии. Признаки развития инфаркта на ЭКГ при такой патологии выглядит примерно так:

• Q-зубец за пределами линии зубца R;

• R на ровне с Q;

• Т — зубец негативный;

• толчок вверх сегмента ST.

Крупноочаговый ИМ у больных с блокадой ножек пучка Гиса определить очень трудно. Чтобы не ошибиться в постановке диагноза ученые выявили несколько признаков, по которым можно подозревать о развитии инфаркта.

Расшифровка электрокардиограммы отражает:

• проявление на пленке кардиограммы зубца Q в 2-х и более отведениях (VL, I, v5, v6);

• выявление признака Кабрера в отведениях v3-v5;

• сдвиг ST на два смежных отведений;

• понижение зубца R от v1 к v4.

Выявление даже одного показателя из вышеперечисленного списка повышает опасность развития ИМ на 90%.

Для мелкоочагового ИМ характерна слабая клиническая картина. Состояние возникает на фоне ишемии сердца с незначительным некрозом мышцы. Перенесенный на ногах инфаркт время проведения ЭКГ — диагностики отображает перемены сегмента ST и зубца Т.

Это может быть:

• отсутствие каких-либо перемен QRS;

• понижение зубца R в зависимости с ранее проведенными результатами;

• расположение сегмента ST пониже изолинии;

• возникновение патоличного зубца Т.

Таким образом инфаркты подразделяются на Q-инфаркты (крупноочаговые) и не Q-инфаркты (мелкоочаговые).

Дополнительные исследования при инфаркте

Расшифровка кардиограммы иногда может не соответствовать происходящей клинической картине. Распознать возможный ИМ бывает трудно и изменения на ЭКГ ленте могут быть вызваны другими заболеваниями. Пример: ЭКГ картина имитирующая крупноочаговый инфаркт возникает при тромбоэмболии легочной артерии. Болезнь угрожает жизни человека и к изменениям на электрокардиограмме следует отнестись крайне серьезно.

Лабораторная диагностика инфаркта

Для постановки правильного диагноза врачи проводят дополнительные методы исследования. Во время развития некроза в крови обнаруживаются разные виды белков. Лабораторная диагностика в этом случае предусматривает взятие общего анализа крови. Его результаты определяют наличие воспалительных процессов. Биохимия (биологические маркеры) представлена в виде:

1. Подсчета числа миоглобина.

2. Измерения креатинфосфокиназы (КФК).

3. Определения активности лактатдегидрогеназы.

4. Взятия анализа на тропонин Т.

На протяжении долгих лет медицина использовала для диагностики ИМ исследование крови на АЛТ, АСТ, ЛДГ. Сейчас врачи дополняют диагностику исследованием газово-электролитным составом крови, общеклиническими исследованиями. Только по результатам лабораторных и инструментальных методов исследования подтверждается развитие инфаркта миокарда.

Для исследования ИМ также используют инструментальные методы

К ним относится:

1. ЭхоКГ — эффективный метод, который способен определить имеющие нарушения в работе сердца. Исследование позволяет диагностировать развитие острого ИМ, устанавливает величину и границу пораженной зоны, определяет уровень гемодинамики, выявляет патологию перикарда.

2. Коронарография с применением контрастного вещества. С помощью полученного снимка исследуют сосуды сердца и выявляют, где локализован некроз и степень поражения в общем. Процедура проводится только с согласия больного. Для проведения коронарографии также имеются противопоказания.

3. УЗИ сердца при ИМ обнаруживает патологический очаг.

Инфаркт миокарда очень опасное заболевание, возникающее вследствие ишемической болезни сердца. Болезни подвергаются люди даже в молодом возрасте. При обнаружении первых симптомов ишемии необходимо обратиться к врачу. Своевременная диагностика позволит подобрать правильное лечение и устранит нежелательные осложнения.

Перенесенный инфаркт оставляет за собой видимый отпечаток на здоровье взрослого человека. Больной ощущает признаки в виде одышки, быстрой утомляемости. Состояние требует постоянной медикаментозной поддержки иначе рецидива болезни не избежать.

Источник: didan-kirov.ru

Резюме

1) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, вызванное относительным (хронический коронарный синдром) или абсолютным (острый коронарный синдром) несоответствием коронарного кровотока и метаболической потребности миокарда.

2) Острый коронарный синдром (ОКС) — внезапное критическое сужение просвета ветви коронарной артерии из-за нестабильной атеросклеротической бляшки (чаще всего). В острый коронарный синдром входят 3 заболевания, объединенные одинаковыми диагностическими/лечебными шагами:
— Нестабильную стенокардию
— nSTEMI (инфаркт миокарда без подъема ST)
— STEMI (инфаркт миокарда с подъемом ST)

3) Нестабильная стенокардия — впервые выявленная или внезапно ухудшившаяся стенокардия. Потенциально вызвана нестабильной бляшкой и способна резко ухудшится и вызвать полноценный инфаркт.

4) STEMI (ST-Elevated Myocardial Infarction)
ишемия крупного участка → ↑ST → будет большой инфаркт с зубцом Q

5) nSTEMI (non-ST-Elevated Myocardial Infarction)
ишемия малого участка → ↑ST → будет маленький инфаркт без зубца Q

6) Симптомы

• Типичный ИМ = «стенокардия, которая не проходит»
  Жгучая/сжимающая загрудинная боль, иррадиирующая влево, длительностью >20 мин и не отвечающая на нитраты (напр., нитроглицерин).

• Атипичный ИМ = 5 «А»
  — Абдоминальный: боль в животе, тошнота/рвота, ↓ЧСС, ↓сАД
  — Астматический: преобладает одышка с мелкопузырчатыми хрипами
  — Аритмический: ЖТ, блокады, желудочковые экстрасистолы
  — Апоплексический: неврологические симптомы (парез, ∆ сознания)
  — Асимптомный: пациенты с СД, анамнезом ИБС, пересаженным сердцем

7) Диагностика и лечение

8) ↑ST ± ↓PR во всех отведениях = перикардит

9) ↑ST + патологический Q в V1-V6 — аневризма желудочка сердца

Что это?

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, вызванное относительным (хронический коронарный синдром) или абсолютным (острый коронарный синдром) несоответствием коронарного кровотока и метаболической потребности миокарда.

ИБС проявляется возникновением в миокарде:
— участков ишемии (стенокардия)
— ишемического повреждения (инфаркт)
— рубцовых изменений (постинфарктный кардиосклероз)
— нарушением систолической (выброс крови) и/или диастолической (наполнение) функции сердца

По последним рекомендациям ESC (European Society of Cardiology) ИБС рассматривается в виде двух клинических ситуаций — острый коронарный синдром и хронический коронарный синдром (ХКС, см. предыдущую статью), данный подход отличается от отечественного, и интересен своей новизной.

Патология

Энергетические запасы сердечной мышцы скудны, а кровоток ограничен устьями коронарных артерий. Из-за этого миокард крайне уязвим к ишемии (первые ультраструктурные изменения развиваются уже через 15 минут ишемии).

Острый коронарный синдром (ОКС) — внезапное критическое сужение просвета ветви коронарной артерии из-за нестабильной атеросклеротической бляшки (чаще всего). В острый коронарный синдром входят 3 заболевания, объединенные одинаковыми диагностическими/лечебными шагами:

• Нестабильную стенокардию
• nSTEMI (инфаркт миокарда без подъема ST)
• STEMI (инфаркт миокарда с подъемом ST)

Нестабильная стенокардия — впервые выявленная или внезапно ухудшившаяся стенокардия, потенциально вызванная нестабильной бляшкой. Бляшка ещё не полностью перекрыла просвет коронарной артерии, но способна резко увеличится и вызвать полноценный инфаркт.

Инфаркт миокарда (ИМ) — острое ишемическое повреждение сердечной мышцы, проявляющееся повышением тропонинов + клиническими/ЭКГ/визуализационными признаками ишемии (4th Universal Definition of Myocardial Infarction).

Инфаркт возникает при резком критическом сужении просвета коронарного сосуда. Однако не все коронарные сосуды одинаково подвержены атеросклерозу (приведены по убыванию частоты ИМ в бассейне данной артерии): ПМЖВ > ПКА > ЛОА.

По элевации ST на ЭКГ инфаркт миокарда делят на:

• STEMI (ST-Elevated Myocardial Infarction)
  ишемия крупного участка → будет большой инфаркт с зубцом Q
  реваскуляризация <2ч от начала симптомов

• nSTEMI (non-ST-Elevated Myocardial Infarction)
  ишемия малого участка → будет маленький инфаркт без зубца Q
  реваскуляризация <24ч от начала симптомов

Морфологическая классификация ИМ — по внешнему виду

Клиническая классификация ИМ — по причине

Тип 1: Нестабильная атеросклеротическая бляшка
Разрушение атеросклеротической бляшки и эмболизация дистальных ветвей тромбами (феномен невостановившегося кровотока), т.е нестабильная атеросклеротическая бляшка.

Тип 2: «Не нестабильная бляшка»
Отражает КРИТИЧЕСКИЙ дисбаланс между кровотоком и потреблением О2 миокардом.

Тип 3: Внезапная сердечная смерть
Биомаркеры не успели взять/биомаркеры в норме, но на аутопсии — свежий инфаркт миокарда.

Тип 4: Повреждение миокарда, ассоциированное с ЧКВ
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — процедура, выполняемая для диагностики и лечения (баллонная ангиопластика со стентированием) ИБС. Однако из-за проводимой при процедуре установки катетера в устье коронарных артерий и временного ограничесния кровотока возможно развитие инфаркта миокарда.

Существуют тонкости с биохимическим подтверждением таких инфарктов:

• Пациент исходно без ИМ — подтверждайте инфаркт повышением тропонинов.
• Пациент со «свежим» ИМ — пользуйтесь правилом 20%:
  +20% от исходного повышенной концентрации = ИМ

Тип 5: ИМ ассоциирован с аортокоронарным шунтированием

Симптомы

Симптомы инфаркта миокарда делят на типичные/атипичные.

1. Типичный ИМ = «стенокардия, которая не проходит»
   Жгучая/сжимающая загрудинная боль, иррадиирующая влево, длительностью >20 мин и не отвечающая на нитраты (напр., нитроглицерин).
   Провоцирующий фактор не обязателен.
   Опционально:
   — страх смерти
   — одышка
   — профузный холодный пот
   — синкопе (потеря сознания из-за ↓кровоснабжения ЦНС)

2. Атипичный ИМ = 5 «А»

• Абдоминальный: боль в животе, тошнота/рвота, ↓ЧСС, ↓сАД
  (ИМ в II,III,aVF отведениях)
• Астматический: преобладает одышка с мелкопузырчатыми хрипами
• Аритмический: ЖТ, блокады, желудочковые экстрасистолы
• Апоплексический: неврологические симптомы (парез, ∆ сознания)
• Асимптомный: пациенты с сахарным диабетом, терминальный почечной недостаточностью, длительным анамнезом ИБС (или перенесенным ИМ), трансплантация сердца (сердце денервировано → не болит)

Диагностика и лечение ОКС

Диагностика ИМ основана на обнаружении повреждения (повышение биомаркеров в крови) и доказательства ишемического генеза повреждения (ЭКГ/визуализация).

Все пациенты, поступающие с подозрением на ОКС должны получить нитроглицерин (отсутствие ответа → ОКС), АСК 300мг, Клопидогрель 600мг и болюс гепаринов (нефракционированный — если планируется ЧКВ, эноксапарин — если планируете фибринолиз). Далее вы должны разобраться, что стало причиной ОКС.

ЭКГ

Нарушение реполяризации ишемизированных кардиомиоцитов приводят к изменению прохождения сквозь них электрического тока. Эти изменения регистрирует ЭКГ.

Пациентам с симптомами ОКС ЭКГ должна быть выполнена при первом медицинском контакте.

1. Исключите STEMI
   Ищите элевацию ST по типу «кошачьей спинки» — вы ищете/исключаете STEMI (ИМ с подъемом сегмента ST) — см. картинки ниже.
2. Выясните локацию ишемии (по отведениям, затронутым изменениями ST)
   ЭКГ-изменения будут происходить в том отведении, на которое в большей степени проецируется поврежденная область. В смятение могут ввести так называемые “реципрокные изменения” на ЭКГ. По сути это зеркально-отраженные изменения в противоположных отведениях. Так, если в V1 была элевация, то в V6 будет депрессия.

ЭКГ выполняется в первую очередь, так как обнаружение элевации ST в нескольких отведениях настолько характерно для ИМ, что положительные маркеры в такой ситуации «гарантированы» (отсутствие тропонинов не является поводом для откладывания реваскуляризации).

NB! Элевация ST (особенно косо-восходящая) ±депрессия PR во всех отведениях — признак перикардита, а не инфаркта миокарда (не бывает «инфаркта всего сердца»). При наличии перикардиального выпота возможно наличие электрических альтернант (чередование высоких и низких QRS) и низкоамплитудных комплексов QRS (ниже калибровочной отсечки в начале строки).

Тропонины

При гибели кардиомиоцитов их содержимое попадает в системный кровоток. Если мы знаем, что некая молекула содержится только в кардиомиоцитах, то повышение её концентрации в крови можно приравнять к доказательству гибели кардиомиоцитов. Золотым стандартом биомаркеров гибели кардиомиоцитов являются тропонины Т и I.

NB! Тропонин Т ложно-повышается при почечной недостаточности. А тропонин I — нет.

Кровь на биомаркеры повреждения миокарда должна быть взята при поступлении в стационар и далее оценена в динамике через 3 часа. Высокочувствительный анализ на Тропонин Т — золотой стандарт.

Альтернативный биомаркер гибели миокарда — КФК-МВ. Она повышается позже тропонинов, но её концентрация нормализуется быстрее (на 3-й день), чем тропонины (неделя). Подходит для диагностики рецидивирующего инфаркта миокарда (тропонины всё ещё повышены после первичного инфаркта, но повторное повышение КФК-МВ выявляет новое повреждение кардиомиоцитов).

NB! Для диагностики рецидивирующего ИМ можно использовать:
— правило 20% для тропонинов: ↑ на 20% от исходного = новый ИМ
— новое повышение КФК-МВ

NB! Анализ на тропонины не должен задерживать реваскуляризацию пациента.

Стресс-тест

Нагрузка повышает потребность кардиомиоцитов в кровоснабжении, провоцируя обратимые ишемические изменения в бассейнах стенозированных коронарных сосудов. Эти изменения регистрируются с помощью методов визуализации.

Стресс-тест позволяет подтвердить/исключить ишемический генез загрудинной боли у пациентов, которым исключен ОКС (те, у кого оказалась «стабильная нестабильная стенокардия» и сужение коронарных сосудов не достигло критических значений).

В зависимости от физических данных и сопутствующих заболеваний вы выбираете стрессор и метод визуализации.

Лечение

1) Медикаментозное лечение (MONA BASH (C))

• Mорфин 10мг в/в
• O2 при SaO2<90% (по пульсоксиметру)
• Nитраты (если нормальное АД и не принимает иФДЭ5)
• AСК 300мг р/os → 100мг/д
  —
• B-блокаторы — карведилол (если ИМ ЛЖ)/Метопролол (если ИМ ПЖ)
• иAПФ/БРА — контроль АД (постнагрузка)
• Sтатины — Аторвастатин 40-80мг/д или Розувастатин 20-40мг
• Heparin — НФГ перед реваскуляризацией, НМГ — перед тромболизисом
  —
• Clopidogrel 600мг p/os → 75мг/д (если планируется стент)
  НО! Тикагрелор и Празугрель — лучше

2) Нужна ли пациенту ангиография?

• STEMI
  — От начала симптомов до ЧКВ >2ч = тенектеплаза в/в
  — От начала симптомов до ЧКВ <2ч = ЧКВ
• nSTEMI
  Выполните ЧКВ, как только обнаружите повышение тропонинов.

3) Как реваскуляризировать?
После определения объема поражения на ЧКВ — решаем, как реваскуляризировать.
— <3 сосудов со стенозом >70% = стент
— 3 сосуда >70% или стеноз л. коронарной артерии >70% = АКШ
* АКШ — аортокоронарное шунтирование

Восстанавливаем проходимость только сосудов, со стенозом >70% (гемодинамически значим).

4) Чем лечить потом?

• АСК 100мг/д — пожизненно
• Клопидогрель 75мг/д (НО! Тикагрелор или Празугрель — лучше)
  — >6мес для голометаллического стента
  — >12мес — для стента с лекарственным покрытием
• В-блокаторы — повышайте дозу до ЧСС=60 (в покое)
• иАПФ/БРА — повышайте дозу до достижения целевого АД
  — 120/80 — пациенты без СД и ХБП
  — <135/85 — для диабетиков или пациентов с ХБП
• Статины — пожизненно
  — Аторвастатин 40-80мг/д > 10-20мг/д
  — Розувастатин 20-40мг/д > 5-10мг/д
• Нитраты — по требованию при приступах стенокардии

ЭКГ-признаки осложнений инфаркта миокарда

Желудочковая аритмия

Перикардит Дресслера

Аневризма ЛЖ

Источник: vk.com