Классификация атеросклероза нижних конечностей


Атеросклероз

Облитерирующий атеросклероз — хронический патологический процесс в сосудах, со временем приводящий к нарушению кровообращения. Он связан со сбоем жирового и белкового обмена в организме, в результате чего в крови наблюдается повышенное содержание липидов (органических жироподобных соединений, к которым относится и холестерин). Липиды откладываются на поврежденных участках стенок артерий, а затем зарастают фиброзной (соединительной) тканью. Такие образования называют атеросклеротическими бляшками. В итоге просвет сосуда сужается, из-за чего ухудшается кровоснабжение тканей и органов.

Атеросклероз принято считать заболеванием, которым страдают исключительно люди старшего возраста. Действительно, эта патология в большинстве случаев выявляется у мужчин 40-60 лет и женщин старше 50 лет. Но с годами количество пациентов младше 40 лет возрастает. Это объясняется плохой экологией, неправильным питанием, большим количеством стрессовых ситуаций.

Липопротеиды и их участие в развитии атеросклероза


Липопротеиды (липопротеины) — это сложные белково-липидные соединения, циркулирующие в плазме крови. Они осуществляют транспорт холестерина в кровотоке. Липопротеиды разделяются на 3 класса:

  • ЛПВП (липопротеиды высокой плотности);
  • ЛПНП (липопротеиды низкой плотности);
  • ЛПОНП (липопротеиды очень низкой плотности).

ЛПОНП и ЛПНП транспортируют холестерин в клетки, а ЛПВП выводят излишки холестерина из организма. (Другими словами, ЛПОНП и ЛПНП способны повлиять на развитие заболевания, а ЛПВП, наоборот, помогают его избежать.). В организме здорового человека соблюдается баланс между липопротеидами всех трех классов. Однако если происходит сбой, и липопротеидов низкой и очень низкой плотности становится больше, появляется риск возникновения атеросклероза — холестерин накапливается в клетках в избытке. В развитии заболевания также принимают участие макрофаги («пожиратели клеток»), образующиеся из моноцитов. Моноциты — это крупные лейкоциты, осуществляющие специфическую защиту организма от канцерогенов и чужеродных клеток.


крофаги присутствуют практически во всех органах и тканях и отвечают за уничтожение живых и неживых чужеродных частиц (бактерий, токсинов, мертвых клеток и т.д.). Если липопротеиды низкой и очень низкой плотности задерживаются в сосудах, со временем они разрушаются и окисляются. Макрофаги «пожирают» продукты окисления. Часть из них после уничтожения чужеродных частиц трансформируется в пенистые клетки, которые откладываются на стенках сосудов.

Виды и стадии атеросклероза

Атеросклероз способен поражать артерии эластического и мышечно-эластического типа (крупные и средние). Эластические расположены в непосредственной близости от сердца. К ним, например, относятся аорта, легочная артерия. К мышечно-эластическим относятся артерии средних размеров: сердечные, бедренная, головного мозга, сонные. В зависимости от локализации патологического процесса и того, какой орган испытывает недостаток кровообращения, атеросклероз можно подразделить на следующие виды:

  • атеросклероз аорты (может развиваться в грудной или брюшной полости);
  • коронарный атеросклероз (сосудов сердца);
  • церебральный атеросклероз (сосудов головного мозга);
  • атеросклероз нижних конечностей;
  • атеросклероз верхних конечностей
  • атеросклероз почечных артерий;
  • атеросклероз пенильных артерий (сосудов полового члена).

Выделяют 3 стадии развития заболевания:

  • Стадия жировой полоски. Небольшие (1-2 мм) желтоватые липидные пятна наблюдаются на стенках сосудов человека уже после его рождения. С течением времени они увеличиваются в размерах и сливаются друг с другом. Макрофаги начинают их уничтожать и превращаются в пенистые клетки. Позднее из гладкомышечных клеток сосудистых стенок и пенистых клеток возникают жировые полоски. Наличие жировых полосок еще не говорит о том, что патологический процесс будет прогрессировать, и появятся фиброзные (атеросклеротические) бляшки.
  • Стадия фиброзных бляшек. На участках с жировыми полосками начинается разрастание соединительной ткани. Из соединительной ткани и жировых клеток образуются фиброзные бляшки. Сначала они мягкие, и при своевременном медицинском вмешательстве их можно растворить. Позднее в них откладываются соли кальция, и они твердеют.
  • Стадия комплексных нарушений. Фиброзные бляшки повреждаются, на них образуются разрывы, язвы или трещины. Этот процесс может быть вызван активностью макрофагов, избытком окисленных ЛПНП или накоплением холестерина. К поврежденной бляшке прикрепляются тромбоциты (бесцветные кровяные клетки, отвечающие за свертываемость крови и транспортировку питательных веществ к эндотелию — внутреннему слою, который покрывает стенки сосудов). В результате сосуд частично или полностью закупоривается.

Что касается непосредственных проявлений атеросклероза, то популярной является классификация А.Л. Мясникова. Согласно ей, атеросклероз имеет два периода развития:

  • доклинический (начальный период, когда происходят нервные и метаболические нарушения, но заболевание еще не проявляет себя клиническими признаками);
  • клинический (выявляются симптомы атеросклероза).

Клинический период состоит из трех стадий:

  • Ишемической. Сосуды сужаются, кровоснабжение внутренних органов и тканей ухудшается.
  • Тромбонекротической. Возникают тромбозы (закупорка) артерий, сопровождаемые небольшими или масштабными некрозами (отмиранием тканей) во внутренних органах.
  • Склеротической (фиброзной). В органах, страдающих от недостаточного кровоснабжения, происходит разрастание соединительной ткани. Может наблюдаться атрофия органов.

Клинические проявления начинают выявляться лишь после сужения просвета сосуда на 50% и более.

Причины развития атеросклероза

Ученые до сих пор не пришли к единому мнению относительно причин развития атеросклероза. Они соглашаются друг с другом в следующих аспектах: происходит повреждение стенок артерий и отложение в этих участках липидов, что в дальнейшем приводит к образованию атеросклеротических бляшек. Однако причины повреждения (а также очередность процессов) приводятся разные.

Существует достаточно много различных гипотез развития атеросклероза, наиболее распространенными из которых являются:


  • Липидная теория. Приверженцы данной гипотезы предполагают, что липопротеиды низкой и очень низкой плотности, скапливаясь в сосудах и превращаясь в пенистые клетки, а затем жировые полоски, вызывают повреждение эндотелия (верхнего слоя стенок сосудов). Вследствие этих процессов липиды начинают откладываться уже и во внеклеточном пространстве (среде, окружающей клетки). Далее образовываются атеросклеротические бляшки.
  • Гипотеза хронического повреждения эндотелия. Ученые считают, что сначала повреждаются стенки артерий (вследствие нарушения кровотока, активности бактерий и вирусов, повышения концентрации ЛПНП и т.д.), а затем уже на патологических участках развиваются атеросклеротические процессы.
  • Моноклональная гипотеза. Согласно этой теории, один из генов, контролирующих клеточный цикл (жизнь клетки с момента образования до деления или гибели), мутирует, из-за чего начинают разрастаться гладкомышечные клетки сосудистой стенки. Это и является началом патологического процесса. В этом случае развитие атеросклероза можно сравнить с образованием доброкачественной опухоли.

  • Паразитарная гипотеза. Считается, что атеросклероз возникает из-за повреждения стенок сосудов хламидиями. Эти бактерии были обнаружены в составе атеросклеротических бляшек. А дальнейшие исследования показали, что хламидии присутствуют в крови у 80% больных атеросклерозом. У людей, не страдающих этим заболеванием, данные микроорганизмы обнаруживались лишь в 4% случаев. Поэтому приверженцы паразитарной теории считают, что атеросклероз необходимо лечить антибактериальными препаратами.
  • Нервно-эндокринная гипотеза. Согласно этой теории, атеросклероз развивается из-за сбоя нервно-эндокринной регуляции белково-липидного обмена.

До сих пор популярна также холестериновая гипотеза. Эта теория была высказана Н.А. Аничковым в 1912 году и связана с поступлением в организм избытка холестерина вместе с едой. Ученый проводил эксперимент, в ходе которого кроликов кормили пищей животного происхождения. Подопытные вскоре умерли от закупорки сердечных артерий. Несмотря на то, что для травоядных кроликов употребление пищи животного происхождения вообще нетипично (в отличие от человека, который является всеядным) что и могло стать причиной такого окончания опыта, на основании результатов этого эксперимента была создана холестериновая теория атеросклероза. Согласно ей, излишки холестерина, получаемого из пищи, проникают в стенки сосудов и провоцируют развитие атеросклероза.


нная теория так и не была доказана. Более того, ее много раз опровергали. Однако в нее до сих пор верят многие люди, на чем спекулируют производители продуктов питания, предлагая потребителям пищу с низким содержанием холестерина или вообще без оного. На самом деле связь между поступлением этого липида с едой и его накапливанием в организме так и не была доказана. Действительно, пациенты с повышенным содержанием холестерина в крови чаще страдают ишемической болезнью (атеросклерозом кровеносных сосудов сердца) и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Но с пищей человек получает всего 20% холестерина.

Основная часть холестерина вырабатывается непосредственно самим организмом (печенью, кишечником, половыми железами, почками, надпочечниками). Он содержится в мембране любой клетки человеческого организма. Данный липид участвует во многих важных биохимических процессах (синтезе гормонов, витамина D, нервных клеток, поддержании водного баланса в клетках и т.д.). Проводились эксперименты, в ходе которых испытуемые на протяжении нескольких месяцев в больших количествах поглощали пищу, богатую холестерином. В результате ни у одного из этих людей не было выявлено ни повышения уровня холестерина в крови, ни признаков атеросклероза.


льзя не вспомнить и про французов: их кухня достаточно жирная, но при этом жители Франции страдают заболеваниями артерий значительно реже других европейцев. И обратный пример — атеросклероз нередко диагностируется у пациентов, придерживающихся растительных диет. На самом деле избыток «зловредного» липида образуется в крови из-за сбоя синтеза и метаболизма холестерина в организме. Несомненно, не стоит употреблять жиры животного происхождения в неограниченных количествах, но и абсолютный отказ от них (или сильное ограничение) тоже не пойдет здоровому человеку на пользу. Диета актуальна в том случае, если в организме уже наблюдается повышенный уровень холестерина.

Существует ряд факторов, повышающих риск развития атеросклероза. К ним относятся:

  • Пол. У мужчин до 50-60 лет атеросклероз наблюдается чаще, чем у женщин такого же возраста. Это объясняется тем, что эстрогены (женские половые гормоны) оказывают положительное влияние на липидный обмен, а также метаболические процессы в стенках сосудов, что предотвращает развитие атеросклероза.
  • Климакс. Данный фактор перекликается с предыдущим. В период климакса синтез эстрогенов в женском организме снижается, поэтому после 50-55 лет женщина имеет такую же вероятность заболеть атеросклерозом, как и мужчина.

  • Возраст. Со временем сосуды изнашиваются, теряют эластичность, засоряются. Поэтому у людей старше 40-50 лет риск развития атеросклероза значительно выше, чем у пациентов моложе 40.
  • Наследственность. Генетическая предрасположенность может касаться как нарушений липидного обмена, так и иммунной активности организма. Если близкие родственники пациента болеют атеросклерозом, то риск развития этого заболевания возрастает еще больше. Генетическая предрасположенность повышает вероятность возникновения патологии до 50 лет, после 50 лет наследственность не имеет особого значения, на первый план уже выходят другие факторы риска.
  • Лишний вес в совокупности с гиподинамией (снижением двигательной активности). Само по себе ожирение не оказывает особого влияния на процессы развития атеросклероза. Но у тучных людей, ведущих малоподвижный образ жизни, часто наблюдается повышение артериального давления и избыток холестерина в крови, что способно привести к возникновению атеросклероза.
  • Неправильное питание. Речь идет не об употреблении пищи животного происхождения (на которую ссылаются приверженцы холестериновой теории), а о несбалансированном рационе. У жителей регионов, в которых принято питаться разнообразно, отдавая предпочтение свежим и полезным продуктам (например, в Японии, Средиземноморье), атеросклероз развивается намного реже, чем у обитателей других стран.

  • Курение. Данная пагубная привычка становится причиной сужения сосудов, интоксикации организма, повышения артериального давления. Все это приводит к нарушению функции сосудов.
  • Гипертоническая болезнь. Хроническое повышение артериального давления становится причиной патологических изменений в сосудах.
  • Злоупотребление алкоголем. Регулярное употребление спиртного в больших дозах значительно повышает риск развития атеросклероза. Под воздействием спиртного сосуды сначала расширяются, затем сужаются обратно. Такие колебания очень вредят здоровью сердечно-сосудистой системы. Существует гипотеза (и вряд ли она имеет медицинское происхождение), согласно которой ежедневное употребление алкоголя в небольших дозах даже полезно в профилактических целях: считается, что спиртные напитки растворяют атеросклеротические бляшки. Однако научно это не доказано. Алкоголь действительно может расщеплять часть атеросклеротических бляшек (лишь часть!), однако растворенные жиры не выводятся из организма, а откладываются во внутренних органах. Это вызывает серьезные нарушения в их работе. Ежедневное употребление алкоголя даже в небольших дозах может стать причиной развития многих заболеваний. Поэтому проводить подобную «профилактику» атеросклероза не рекомендуется.
  • Сахарный диабет. Углеводный и липидный обмен имеют взаимосвязь, поэтому если нарушается один, может пострадать и другой.
  • Стрессы. Во время стрессов в организме вырабатывается адреналин, что приводит к резкому повышению артериального давления и сужению сосудов. Речь идет не только о сильных нервных потрясениях, но и повседневных незначительных переживаниях.

Наличие факторов риска не говорит о том, что у пациента обязательно разовьется атеросклероз. Например, заболевание наблюдается далеко не у всех людей преклонного возраста и не у каждого гипертоника или диабетика. Однако в профилактических целях рекомендуется стремиться снизить количество факторов риска до минимума.

Симптомы атеросклероза

Атеросклероз

В доклинический период атеросклероз редко проявляет себя какими-либо признаками. Но благодаря современным диагностическим методам его можно выявить даже в тех случаях, когда пациент не ощущает никаких изменений. Поэтому людям с несколькими факторами риска рекомендуется ежегодно в профилактических целях проходить диагностику атеросклероза. Если же симптомы в доклинической стадии есть, то они неспецифичны. К ним относятся периодические вегетативные расстройства: побледнение или покраснение кожи на лице, чувство жара, усиленное потоотделение по ночам. Также могут наблюдаться кратковременные болезненные спазмы в области сердца, в животе, затылке или висках.

Симптомы прогрессирующего заболевания в основном зависят от локализации патологического процесса. Но есть и общие признаки атеросклероза, к которым относятся:

  • сухость и истончение кожных покровов, снижение эластичности, резкое появление складок, морщин;
  • наличие сосудистых звездочек под кожей;
  • выпирание артерий на висках, лбу, внутренней поверхности плеч, в локтевых сгибах.

Атеросклероз аорты проявляется следующими признаками:

  • учащенное сердцебиение (особенно в лежачем положении);
  • головные боли, головокружения;
  • давящие или «сжимающие» боли в области сердца (при развитии патологического процесса в грудном отделе);
  • боли в животе, расстройства пищеварения, снижение веса, запоры, метеоризм (при прогрессировании атеросклероза аорты в брюшном отделе);
  • общее недомогание (повышенная утомляемость, слабость);
  • обмороки;
  • повышенная потливость;
  • одышка;
  • пульсация в области шеи и головы.

Атеросклероз сердечных артерий (коронарных сосудов) дает о себе знать следующими симптомами:

  • Боли в грудной клетке. Они могут быть давящими, ноющими, тупыми или жгучими. Боли отдают в лопатку и левую руку (предплечье, кисть).
  • Нарушения дыхания;
  • Чувство давления на грудь (как будто на нее положили что-то тяжелое);
  • Боли в области спины;
  • Боли в ухе, челюсти или шее (с левой стороны);
  • Сбои сердечного ритма;
  • Тошнота, рвота;
  • Болезненность дыхания (как при вдохе, так и при выдохе);
  • Слабость в ногах или руках;
  • Озноб, повышенная чувствительность к холоду, усиленное потоотделение;
  • Потеря или спутанность сознания.

Церебральный атеросклероз (артерий головного мозга) проявляет себя такими признаками, как:

  • быстрая утомляемость, вялость;
  • головокружения;
  • расстройства сна (бессонница или, наоборот, постоянная сонливость);
  • рассеянность;
  • давящие или распирающие головные боли без четкой локализации (кажется, что болит сразу вся голова);
  • шум, звон в ушах;
  • снижение концентрации внимания;
  • нарушения памяти;
  • раздражительность, повышенная возбудимость;
  • нарушения процесса приема пищи (например, пациент часто давится);
  • тревожность;
  • расстройства координации движений и пространственной ориентации;
  • кратковременные нарушения речи, зрения, слуха, дыхания;
  • изменение походки (человек передвигается мелкими шажками);
  • снижение или потеря чувствительности (обычно односторонняя, то есть на одной половине тела).

При атеросклерозе верхних или нижних конечностей наблюдаются:

  • чувство «мурашек» в руках или ногах (как будто пациент долго находился в неудобной позе, и у него затекли конечности);
  • повышенная чувствительность конечностей к холоду (беспричинно мерзнут руки или ноги);
  • излишняя бледность кожи на руках или ногах, видны проступающие вены;
  • на поздних стадиях — истончение кожных покровов, выпадение волосков на руках или ногах без обратного отрастания;
  • приступообразные боли в конечностях; если атеросклероз развивается в артериях ног, то у пациента может наблюдаться перемежающаяся хромота (при преодолении небольших расстояний пациент не может идти дальше из-за сильных болей в ногах, он вынужден останавливаться);
  • возникновение отеков, не спадающих в течение долгого времени;
  • покраснение пальцев на руках или ногах;
  • образование на ногах трофических язв;
  • гангрены.

Атеросклероз почечных артерий проявляется повышением артериального давления, болями в пояснице или области живота, пониженной температурой тела, наличием крови в моче. Также могут наблюдаться тошнота и рвота.

К симптомам атеросклероза пенильных артерий относятся нарушения эрекции, импотенция, образование аденомы простаты (доброкачественной опухоли).

Осложнения атеросклероза

При отсутствии лечения атеросклероз может стать причиной развития:

  • ишемической болезни сердца;
  • инфаркта миокарда;
  • ишемии головного мозга;
  • инсульта;
  • воспалительных процессов в органах ЖКТ;
  • некроза участков кишечника;
  • аневризмы аорты;
  • старческой деменции (слабоумия);
  • почечной недостаточности.

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей может стать причиной необходимости ампутации ноги (при возникновении гангрены).

Диагностика

Проводит диагностику атеросклероза врач-кардиолог. Доктор собирает анамнез, далее проводится общий осмотр, в ходе которого врач пальпирует (ощупывает) крупные артерии, измеряет рост и вес пациента, выслушивает сердце и аорту, измеряет давление. По результатам осмотра могут быть выявлены следующие признаки атеросклероза: отеки, трофические нарушения (местные нарушения крово- и лимфообращения), деформация ногтей, повышенная функция сальных и потовых желез, отсутствие волосяного покрова на конечностях. Также тревожным симптомом является резкое снижение веса.

При наличии подозрений на атеросклероз проводятся функциональные пробы. Это тесты с применением возмущающих действий (небольших физических нагрузок, перемен положения тела, нажатий на участки тела и т.д.).

Применяются следующие методы исследования:

  • анализ крови на холестерин и сахар;
  • рентгенологическое исследование (для изучения состояния аорты);
  • ангиография (рентгенография с применением контрастного вещества, позволяет выявить облитерацию — сужение или закрытие просвета артерии);
  • магнитно-резонансная томография (для изучения стенок артерий и образовавшихся на них бляшек)
  • ультразвуковая доплерография (для оценки кровотока);
  • УЗИ аорты;
  • эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца и клапанного аппарата).

Дополнительно могут быть проведены:

  • кардиологические стресс-тесты (исследование, осуществляемое для определения критической нагрузки на сердце);
  • коронарография (рентгенологический метод, позволяющий выявить ишемическую болезнь сердца);
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • липидограмма (комплексное исследование крови, дающее возможность оценить липидный баланс в организме).

При наличии сопутствующих заболеваний при лечении и диагностике может потребоваться помощь эндокринолога, нефролога, уролога, флеболога, невролога, терапевта.

Лечение

Атеросклероз

Лечение атеросклероза проводится комплексно. Пациенту назначается диета, направленная на снижение уровня холестерина в крови и нормализацию липидного баланса: ограничиваются животные жиры, простые углеводы, соль. Разработкой диеты занимается врач, самостоятельно составлять рацион не рекомендуется. Также пациенту необходимо отказаться от вредных привычек, особенно курения. Щадящая гимнастика тоже поможет в нормализации липидного уровня. По поводу упражнений, длительности и частоты занятий нужно посоветоваться с врачом.

Медикаментозная терапия направлена на достижение следующих целей:

  • вывод излишков холестерина из организма;
  • снижение выработки организмом холестерина;
  • борьба с инфекциями.

Пациентам могут назначаться:

  • статины (препараты, снижающие выработку холестерина в организме);
  • лекарства с никотиновой кислотой (нормализуют липидный уровень);
  • фибраты (снижают выработку жиров в организме);
  • секвестранты (выводят из кишечника желчные кислоты, образующиеся при снижении уровня холестерина);
  • эстрогены (заместительная гормональная терапия для женщин в период менопаузы).

Если консервативное лечение не дает нужного результата или произошла закупорка артерии (или существует высокий риск такого исхода), проводится операция. На сегодняшний день используются следующие хирургические методы:

  • Эндартерэктомия. На проблемном участке артерию разрезают и удаляют с ее стенки атеросклеротическую бляшку. В результате операции просвет артерии расширяется, в ней нормализуется кровоток. Этот метод не используется при наличии у пациента сахарного диабета, злокачественных опухолей, застойной сердечной недостаточности, гипертонии, стенокардии, а также в течение полугода после перенесенного инфаркта.
  • Ангиопластика. Это малоинвазивная (малотравматичная операция), в ходе которой используется особый прибор с катетером с одной стороны и небольшим баллоном с другой. Баллон через маленький прокол в коже вводят в просвет сосуда и раздувают его с помощью сжатого воздуха. Под таким воздействием артерия расширяется, а бляшка равномерно распределяется по ее стенке. После этого баллон «сдувают» и извлекают из сосуда.
  • Стентирование. Операция проводится с использованием стента — металлического каркаса. Сначала артерию расширяют (обычно с этой целью применяют метод ангиопластики), а затем устанавливают в нее стент. Каркас расширяет просвет сосуда, за счет чего восстанавливается кровоток.
  • Шунтирование. В ходе операции создается искусственное соединение (шунт) между двумя точками, в обход сильно суженного участка артерии. В результате хирургического вмешательства восстанавливается нормальное кровоснабжение тканей. Этот метод часто применяется при атеросклерозе нижних конечностей.
  • Сосудистое протезирование. Пораженная артерия полностью заменяется искусственной.

В некоторых случаях могут совмещаться несколько хирургических методов.

Профилактика атеросклероза

Главной профилактической мерой является здоровый образ жизни. Рекомендуется разнообразное питание, способное удовлетворить все потребности организма в витаминах, минералах и других важных веществах. За составлением рациона лучше всего обратиться к врачу. Отказ от вредных привычек (курения, употребления алкоголя) позитивно скажется на состоянии сосудов. Также необходимо уделять время ежедневной физической активности: умеренные нагрузки способствуют нормализации липидного баланса в организме.

Так как инфекционные и эндокринологические заболевания повышают риск развития атеросклероза, важно ежегодно проходить общий медицинский осмотр для своевременных диагностики и лечения. Людям после 40 также рекомендуется раз в год сдавать анализ крови на холестерин: это позволит выявить нарушения на ранних этапах.

Источник: www.polyclin.ru

Облитерирующий атеросклероз артерий ног

Что такое атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей — это комплексная патология, которая проявляется в нарушении кровоснабжения и процесса питания клеток. В международной классификации болезней атеросклероз сосудов нижних конечностей, связанный с непроходимостью сосудов бедренной и подколенной области, диагностируется как облитерирующий. В МКБ10 ему присвоен код 170.2. Связано это с наличием термина облитерирующего эндартериита — хронической болезни сосудов, поражающей сосуды и артерии ног.

Атеросклероз ног

Развитие болезни сопровождается постепенным сужением сосудов, закупоркой сосудного просвета и возникновением гангрены.

В медицине приняты 2 теории образования атеросклероза. Первая из них объясняет развитие болезни формированием бляшки при одновременном наличии факторов риска, нарушении целостности сосудной стенки и изменении чувствительности рецепторов. Холестерин относится к липидам и является главным компонентом клеток мембраны. При нарушении липидного обмена и повышении уровня холестерина в крови происходит повреждение стенки сосуда.

Вторая теория связывает развитие болезни с нарушением работы иммунной системы и ухудшением состояния сосудов из-за повышенного содержания в крови токсинов.

Результатом процессов вне зависимости от их первопричины становится отложение на поверхности сосудов липидов. Это запускает воспалительный процесс, в котором задействованы макрофаги, белые кровяные тельца, лимфоциты и моноциты. Активность моноцитов перемещает их из внутренней полости сосуда на стенку, что дает начало развитию атеросклероза. Затем они преобразуются в большие клетки, впитывающие в себя холестерин и липиды пониженной плотности. Высокая концентрация ферментов приводит к стремительному росту атеросклеротических бляшек, которые закрывают просвет, деформируют стенки и ухудшают эластичность сосуда.

Форму облитерирующего атеросклероза нижних конечностей диагностируют у 10% людей в возрасте от 65 лет.

А среди атеросклеротических заболеваний ОАСНК занимает третье место по распространенности. На первом — артерий и сосудов сердца, за ним следует болезнь сосудов мозга и шеи.

Причины патологии

К развитию атеросклероза нижних конечностей приводит ряд причин:

  • Гиперлипидемия;
  • Курение и злоупотребление алкоголем;
  • Лишний вес;
  • Несбалансированное питание с преобладанием жирной, соленой и калорийной пищи;
  • Генетическая предрасположенность;
  • Частые стрессовые ситуации и некомфортный психологический климат;
  • Возраст;
  • Гиподинамия;
  • Частое состояние переутомления;
  • Травмы.

Факторы риска

Возникает недуг и как следствие уже имеющихся болезней. Обычно атеросклероз проявляется на фоне сахарного диабета и гипертонии, инфекций, заболеваний эндокринной системы.

Поражение атеросклерозом нижних конечностей в старческом возрасте сопровождаются травмы, операции и переохлаждение.

Симптомы и стадии болезни

Первые симптомы атеросклероза — частое ощущение холода в ногах, немеющие пальцы, спазмы икроножных мышц и быстрая утомляемость, которая возникает при физических нагрузках. Обычно боль появляется в мышцах голени. Связано это с тем, что они несут повышенную нагрузку и имеют меньше артерий. При прогрессировании болезни болевые ощущения распространяются на стопы. Затем развивается перемежающаяся хромота: она характеризуется сильной болью, появляющейся при ходьбе в икроножных мышцах, в бедре и тазобедренном суставе. Перемежающаяся боль может быть очень сильной, и даже обезболивающие препараты не до конца купируют приступ.

Дальнейшее развитие болезни приводит к:

  • Частому онемению стоп;
  • Судорогам;
  • Изменению цвета кожи;
  • Ощущению тяжести;
  • Артериальному тромбозу или эмболии;
  • Отсутствию пульса под коленом, на лодыжке и бедре;
  • Трофическим нарушениям;
  • Цианозу.

Трофические расстройства (появление язв, расслаивающиеся ногти, выпадение волос) провоцируют уменьшение объема и массы мышц. Если игнорировать эти признаки атеросклероза и не начинать лечение, то они будут развиваться и проявляться как:

  • Сильное онемение стоп при ходьбе;
  • Сильные боли даже в состоянии покоя;
  • Нарушение сна из-за болезненного ощущения в мышцах ног;
  • Незаживающие болезненные язвы, достигающие в диаметре 1-3 см;
  • Некроз.

Гематомы при атеросклерозе

Закупорка подвздошной артерии может привести к импотенции. Закрытие просвета кровеносного сосуда бедренно-подколенной области заканчивается облысением голени, а аорто-подвздошной зоны — облысением нижней трети бедра. На поздней стадии начинается почернение кожи пальцев и стопы, что свидетельствует о развитии гангрены.

Обычно симптоматика развивается медленно до появления острого тромбоза, который резко ухудшает клиническую картину. Появление облитерирующего эндартериита и диабетического поражения мелких сосудов повышает опасность для жизни больного. Для предотвращения развития болезни обычно назначают ампутацию конечности.

Классификация заболевания

В медицине выделяют несколько классификаций атеросклероза нижних конечностей. По клиническому течению болезни выделяют 2 формы:

  • Острую;
  • Хроническую.

По месту нахождения патологии болезнь делят на:

  • Атеросклероз магистральных артерий нижних конечностей;
  • Атеросклероз артерий бедра, тазобедренного сустава;
  • Атеросклероз подвздошно-бедренных сосудов;
  • Атеросклероз глубокой бедренной артерии;
  • Атеросклероз стопы;
  • Атеросклероз подвздошной артерии;
  • Атеросклероз большеберцовой артерии;
  • Атеросклероз коленного сустава.

Первая форма заболевания диагностируется чаще и обычно у мужчин. У женщин данное заболевание развивается только в период менопаузы, когда в организме наблюдается сильный гормональный дисбаланс.

Заболевание магистральных и периферических сосудов также подразделяют по клинической форме на атеросклероз, тромбангит и аортоартериит. По уровню компенсации обходных путей кровообращения делят болезнь на компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную.

Почернение ногтей - третья стадия

Стадии атеросклероза

Развитие ишемии в нижних конечностях делят на 5 этапов:

  • Ангионевротический;
  • Тромбический;
  • Трофический;
  • Некротический;
  • Гангренозный.

Уменьшения кровообращения или ишемия нижних конечностей, которая стала результатом сокращения или полного прекращения движения артериальной крови, лежит в основе классификации Лериша Фонтейна. Она более удобна, поэтому ею предпочитают пользоваться ангиологи многих стран. Классификация выделяет 4 стадии:

  1. Бессимптомную;
  2. Ишемию нагрузки, сопровождающуюся хромотой;
  3. Ишемию покоя, когда болевые ощущения возникают даже во время отдыха;
  4. Ишемию покоя с появлением некроза.

Иногда 3 этап называют критической ишемией, а 4 диагностируют, когда начали возникать язвы. Критическая ишемия диагностируется у 500-1000 пациентов на каждый миллион человек. Процент успешного лечения по данным ОАНСК низок: количество ампутаций достигает 20% от общего числа больных и такой же процент смертности в первый год лечения критической формы.

Стадии развития

Существует еще одна классификация атеросклероза нижних конечностей, которая также пользуется популярностью у врачей. Первая стадия заболевания — доклиническая, для нее характерно нарушение липидного обмена. Болевые ощущения возникают после долгой ходьбы (свыше 1 км) и при больших нагрузках. Остальные симптомы обычно отсутствуют. Второй этап характеризуется заполнением просвета сосудов на 60-80%, что проявляется болями при прогулках даже на незначительные расстояния. На третьем этапе сильная боль возникает даже при прохождении 50 м. Последний этап болезни сопровождается появлением трофических язв, некроза и гангрены. Болевые ощущения не проходят даже ночью.

Диагностика заболевания

Диагноз — это заключение врача о болезни и состоянии пациента, которое написано в соответствии с общепринятой терминологией, классификацией и номенклатурой заболевания. Заносится он в историю болезни пациента.

Диагностика атеросклероза сосудов ног включает несколько обязательных этапов:

  • Изучение симптомов;
  • Сбор анамнеза;
  • Обследование больного;
  • Анализ лабораторных исследований крови;
  • Проведение дополнительных исследований.

На первом приеме выясняются жалобы, время проявления симптомов и их продолжительности, связь со временем приема пищи и нагрузками.

УЗИ диагностика

Устанавливается:

  • Интенсивность и локализация боли;
  • Наличие общей слабости, озноба, быстрой утомляемости;
  • Наличие инфекционных болезней;
  • Наличие хронических болезней сердца, печени, почек.

Полученные данные заносят в историю болезни. Также в амбулаторной карте указывают социальные и физические данные больного, диагностические мероприятия, вес и возраст.

Методы диагностики

При обращении с жалобами на симптомы атеросклероза больному назначают биохимические анализы крови для выявления уровня липидов и холестерина в крови. При осмотре пациента обращают внимание на кожу: на пораженной ноге обычно она более плотная. Отличается пораженная конечность ломкими ногтями, атрофированными мышцами и измененными цветом кожи.

Лодыжечно-плечевой индекс показывает состояние АД в ногах. Состоит он в измерении систолического давления на лодыжках и плечах. Нормальное соотношение — 0,96. При ОАСНК индекс не превышает 0,5.

Методы диагностики и назначение лечения зависят от степени болезни.

К стандартным диагностическим методам относят:

  • Анализ крови на D-липиды;
  • Коагулограмму;
  • УЗИ аорты и артерий ног;
  • Допплерографию;
  • Периферическую артериографию;
  • МР-ангиографию;
  • Компьютерную мультиспиральную томографию;
  • Ангиографию;
  • Оценку пульсации вен нижних конечностей.

Оценку пульсации вен нижних конечностей

Визуально динамику развития патологии определяют при помощи фотографий пораженных участков тела. Для уточнения диагноза используют различные тесты. Простой тест помогает оценить степень анемизации тканей: больной из положения лежа поднимает ноги под углом 45°. Врач определяет с какой скоростью бледнеют и устают стопы.

К тестам относят и функциональные пробы. Для пробы Бурдеко больному нужно согнуть ногу в колене. Нарушение кровотока определяется по появлению красновато-синего оттенка кожи. Пробу Шамова-Ситенко проводят на бедре или плече: надевается манжета, в которую подают воздух. Через 5 сек воздух спускают и засекают время восстановления кожного покрова. При здоровой конечности нормальных цвет кожи возвращается через 30 сек, при патологии — через 70-90 сек. Проба Мошковича проходит из положения лежа. Ноги нужно поднять под прямым углом на 2-4 мин. За это время стопы бледнеют, затем пациент встает на ноги. Здоровая стопа возвращает нормальный цвет кожи за 8-10 сек, пораженная — за 60-80 сек.

Лечение атеросклероза

Для лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей назначаются комплексные меры: медикаментозная или хирургическая терапия, изменение образа жизни, диета. Если причина болезни в малоподвижном образе жизни, то дополнительно назначают лечебную физкультуру и массаж нижних конечностей. При частых стрессах больному могут предписать перемену работы.

Диета

Успешное лечение болезни невозможно без строгой диеты. Под запрет попадают продукты с высоким уровнем жиров животного происхождения: сливочное масло, жирные сорта сметаны и сыра, творога, баранина, свинина, говядина и субпродукты. Диета при атеросклерозе сосудов ног запрещает изделия из пшеничной муки, сахар, соль, алкоголь, кофе, выпечку.

Для улучшения работы кишечника и улучшения состава крови необходимо ввести в рацион больше свежих овощей и фруктов, богатых клетчаткой. В день нужно съедать около 100-150 г белокочанной капусты для выведения плохого холестерина из крови и насыщения организма витамином С. Желательные продукты в меню — чеснок и лук, облепиха или облепиховое масло, черноплодная рябина, курага и черника.

Полезные продукты

Если атеросклероз сопровождается лишним весом, то назначают диету для его плавного снижения. В день нужно потреблять не более 2000 ккал. Максимальное количество жира — 60 г в сутки, из них 40 г должно приходиться на жиры растительного происхождения.

Полезны телятина, мясо индейки и кролика, перепелов, нежирные сорта морской рыбы и молочные продукты. Пшеничный хлеб желательно заменить ржаным: он содержит больше клетчатки и витаминов. Также нужно включить в дневное меню ржаные хлопья или отруби. От риса и манки также придется отказаться в пользу овсяной каши и гречки, булгура. Овощные салаты полезнее заправлять кунжутным, оливковым, ореховым маслом. Раз в неделю разрешены наваристые мясные или куриные бульоны.

Для снижения уровня холестерина в крови нужны продукты с высоким содержанием йода и кальция: креветки, морская капуста, кальмары, ракушки, мидии. Раз в неделю необходимы разгрузочные дни на обезжиренном кефире и йогурте, овощах и фруктах.

Лекарственная терапия

Атеросклероз нижних конечностей второй стадии лечится лекарственными препаратами и средствами народной медицины. Только перемены образа жизни и диеты для излечения этой формы болезни недостаточно. Лекарства назначают исходя из степени болезни, сопутствующих хронических заболеваний, возраста, веса и общего состояния пациента. Все медикаменты для лечения атеросклероза делятся на несколько групп.

К первой относятся бета-блокаторы, роль которых — понижение давления и уменьшение частоты сердечных сокращений. Ко второй относятся фибраты — лекарства, которые снижают в плазме количество жиров органического происхождения и корректируют липидный обмен. Статины составляют третью группу. Нужны для понижения вязкости крови и процесса выработки ферментов, отвечающих за холестерин. Статины последнего поколения также повышают уровень полезного холестерина и активность липидов высокой и очень высокой плотности.

Лекарства для сосудов

Следующая группа включает антикоагулянты. Они снижают вязкость крови. К группе антиагрегантов относят сильные иммуностимуляторы, роль которых — повышение физической выносливости, питание мышечной ткани, повышение общего тонуса. Еще одна группа лекарств — секвестранты желчных кислот. Они образовывают в кишечнике невсасываемые комплексы из жирных кислот и холестерина, что приводит к понижению уровня холестерина в крови и повышению выброса из организма желчных кислот.

Отдельно пациентам назначают спазмолитики, если имеются частые боли в ногах или ухудшается их подвижность. Для устранения симптомов гипертонии, сопровождающей атеросклероз, назначают препараты никотиновой кислоты. Они регулируют обменные процессы, понижают уровень холестерина, снижают АД и укрепляют стенки сосудов.

Дополнительно могут быть назначены мази и гели для устранения отечности, снижения боли и восстановления подвижности. Мази также имеют противовоспалительное действие и ускоряют процесс заживления ран.

Хирургические методы лечения болезни

Операционное вмешательство назначают только в случаях, когда жизни пациента угрожает опасность. Хирургическое лечение атеросклероза проводится несколькими методами:

  • Шунтирование. Заключается во вживлении шунта, по которому кровь течет в обход закупоренного сосуда;
  • Протезирование. Во время операции удаляется часть пораженного сосуда, а на ее место устанавливается протез;
  • Эндартерэктомия. Применяется при незначительном сужении сосудов, заключается в очищении сосуда от бляшек и тромбов;
  • Баллонная ангиопластика. Основана на расширении просвета артерии за счет установки баллона, в который подается воздух;
  • Стентирование. Суть метода в установке внутри сосуда стента, который расширяет артерию и восстанавливает нормальный кровоток.

Виды операций

Аутодермопластику проводят для устранения трофических язв, которые не вылечиваются обычной терапией. Симпатэктомия при атеросклерозе нижних конечностей также применяется для улучшения состояния сосудов, артерий и капилляров. Суть операции в клипировании или пресечении определенного отрезка симпатической нервной системы. Проводят ее инъекционным или хирургическим путем. Несмотря на то, что от операции есть положительный результат, ее влияние на организм и последующее развитие болезни изучается до сих пор.

Если лекарственная терапия не дает необходимых результатов и болезнь переходит в гангрену, то проводят реконструктивные операции, а в запущенных случаях — ампутацию.

Физические упражнения

Повышение физической активности пациента, как и соблюдение диеты, важная часть терапии атеросклероза. Цель лечебной гимнастики — возможность нормально ходить, нормализация кровообращения в нижних конечностях и устранение риска развития некроза.

Начинают обычно с лечебной ходьбы:

  • Больной начинает прогулку с нормальной скоростью в 4-5 км/ч;
  • При первых признаках усталость скорость понижают до 2 км/ч;
  • Когда боль и усталость отступают — на это обычно требуется от 3 до 5 минут — возвращаются к нормальной скорости.

Занятие в Центре Бубновского

Ежедневно нужно проходить от 3 до 5 км. Прогулка не только позволит через несколько месяцев нормализовать кровоток, но и укрепить мышцы, улучшить состояние ССС. Лечебная ходьба является профилактикой инфарктов, легочной и сердечной недостаточности.

Ходьба может быть отдельной терапией, а может входить в комплекс лечебной физкультуры вместе с упражнениями на дыхание и на укрепление нижних конечностей.

Народные средства для лечения атеросклероза

Средства народной медицины часто назначают в дополнение к диетам и лекарственной терапии, в период восстановления после операций. Самостоятельное применение народных средств без согласования с врачом недопустимо: настои и отвары могут быть несовместимы с лекарствами, что принесет больше вреда.

Рецепты народной медицины направлены на возвращение эластичности стенок сосудов, укрепление сосудистой системы организма, разрушение атеросклеротических бляшек и освобождение организма от холестерина и токсинов. Некоторые сборы укрепляют также иммунитет, понижают вес, нормализуют АД и работу нервной системы.

Мед входит в состав многих рецептов. При ОАСНК полезным является мед донника, липовый, гречишный и горный, мед клевера, тростниковый мед. В чистом виде принимают по 1 ст.л. перед завтраком и обедом. Можно принимать мед и курсом, рассчитанной на 2 недели: в литре воды развести ст.л. яблочного уксуса и 2 ст.л. меда. Выпивать объем в течение дня по 1/2 стакана. По утрам хорошо съедать по 1 ст.л. смеси из меда, растительного нерафинированного масла и лимонного сока.

Чеснок для сосудов

Полезные настойки при атеросклерозе:

  • Пропустить через мясорубку 10 лимонов, измельчить 10 головок чеснока. Перемешать с литром меда. Настоять в течение дня в темном месте. Принимать в день по 4 ч.л.;
  • 50 г чеснока измельчить или пропустить через пресс, залить 200 мл водки. Смесь настоять в темном месте 7-9 дней. Пить трижды в день по 10 капель, разведенных в воде. Между курсами делают перерыв 2 месяца;
  • Ложку семян укропа перемолоть в муку, залить 250 мл кипятка. Настоять 15 минут. Принимать 4 раза в сутки.

Из овощных сосков полезен огуречный, свекольный, свекольно-морковный, морковно-сельдереевый, яблочно-морковный.

Компрессы и лечебные ванны

Использование при атеросклерозе компрессов поможет снизить болевые ощущения, успокоить кожу, улучшить движение крови и нормализовать АД. Можно использовать для компресса травяной сбор из равных частей ромашки, зверобоя, подорожника, шалфея и череды. Смесь заливают стаканом кипятка и настаивают 15-20 минут, после чего подогревают до комфортной теплой температуры. Перед наложением компресса пораженную часть ноги моют с мылом и делают разогревающий массаж. Марлю смачивают настоем и прикладывают к коже, а для сохранения тепла сверху оборачивают пленкой и полотенцем. Процедуру повторяют дважды в сутки. Курс — 21 день. Повторить можно только через 6 месяцев.

Компрессы на ноги

Перед сном пораженный участок кожи растереть смесью из натурального облепихового и оливкового масла. Продолжительность курса — 15 дней.

Для восстановления кровообращения используют теплые ванны. Парить ноги в горячей воде нельзя. В воду добавляют свежую крапиву, ромашку или зверобой. Принимать ванну нужно около 25-35 минут. Если болезнь сопровождается перемежающейся хромотой, то нужно принимать соляные ванны. В воде разводят около 3 кг морской соли, длительность процедуры — от 20 до 40 минут.

Профилактика заболевания

Чтобы избежать возникновения и развития атеросклероза ног нужно следовать простым клиническим рекомендациям. Первая из них — при наличии генетической предрасположенности следить за здоровьем ног и при появлении тревожных симптомов обращаться к врачу. Людям старше 40 лет рекомендовано дважды в год проходить обследование.

Для поддержания состава крови и состояния стенок сосудов в хорошем состоянии нужно постоянно придерживаться диеты: отказаться от сладкой и жирной пищи, крепких и газированных напитков, фаст-фуда, соленостей и острых приправ. Отказаться также нужно и от курения, алкогольных напитков. Стакан вина за ужином в неделю не повредит, но злоупотребление спиртным спровоцирует быстрое развитие атеросклеротических отложений. Включить в рацион нужно больше свежий овощей и фруктов, блюд, приготовленных на пару, орехов и морепродуктов.

Запрещенные продукты

Еще одна важная рекомендация — следить за весом и вести активный образ жизни. Лишний вес не только увеличивает нагрузку на ноги, но и является причиной нарушенного липидного процесса, болезней сердца и сосудов. Гиподинамия негативно сказывается на кровообращении в нижних конечностях, ведет к застойным процессам и снижению подвижности суставов и связок.

К профилактике также относится отказ от тесной обуви. Врачи советуют летом гулять босиком по траве, песку, воде. Это является отличным массажем стопы, улучшающим движение крови и лимфы. Необходимо также избегать стрессовых ситуаций и работы в вечернее время, наладить режим отдыха и сна.

Атеросклероз сосудов и артерий ног — одно из самых распространенных заболеваний. Опасность болезни в ее незаметном развитии на первых стадиях: часто симптомы атеросклероза приравнивают к усталости или последствиям ношения неудобной обуви.

Диагностика и лечение атеросклероза проходят в несколько этапов и зависят от стадии болезни, наличия сопутствующих заболеваний и воспалительных процессов, возраста и пола. На начальной стадии лечение может состоять только из перемены образа жизни. Лекарственную терапию назначают, если сосуд закупорен на 50% и более. К хирургическим методам прибегают лишь в случае, если лекарства не имеют положительного эффекта, и жизни пациента угрожает опасность. Если не соблюдать рекомендации и предписания врача, то болезнь может привести к летальному исходу. Смертность от ишемии ног при атеросклерозе составляет 61%.

Источник: VenLife.ru

Облитерирующие поражения артерий конечностей

Этиология и патогенез большинства облитерирующих поражений артерий конечностей неизвестны. Можно указать на роль нек-рых факторов, из к-рых большое значение имеют аллергический или инфекционно-аллергический компонент, нарушение ферментативной активности сосудистой стенки, интоксикация, особенно никотином, и др.

В патогенезе наступающих расстройств при облитерирующих поражениях артерий играют роль степень развития , коллатерального кровообращения, снижение объема и скорости кровотока, нарушение микроциркуляции, вследствие чего развивается гипоксия тканей. Эти нарушения более четко проявляются при физических нагрузках.

Патологическая анатомия.

При органических поражениях артерий конечностей морфол, изменения (воспалительные, пролиферативные, дистрофические) могут наблюдаться в различных оболочках сосуда. Они развиваются в артериях разного калибра и распространяются диффузно или сег-ментарно.

Облитерирующий атеросклероз поражает артерии нижних конечностей чаще и в большей степени, чем артерии верхних конечностей. В артериях нижних конечностей изменения носят сегментарный характер, наиболее часто они локализуются в бедренной артерии, затем в подколенной артерии. На голени обычно поражаются большеберцовые артерии. В артериях нижних конечностей нередко отмечаются атерокаль-циноз и продолженная окклюзия вследствие организованного тромба. Трофические нарушения тканей выражены в разной степени вплоть до некроза. При атеросклерозе артерий верхних конечностей окклюзия чаще всего располагается в устье подключичной артерии, дистальнее просвет ее свободен, продолженная окклюзия — значительная редкость, так же как окклюзия подмышечной и плечевой артерий. Трофические изменения в тканях отмечаются не часто. Дистальный отдел плечевой артерии, лучевая и локтевая артерии, как правило, не облитерируются.

При обызвествленном склерозе средней оболочки артерий таза и нижних конечностей гистологически отмечается кольцевидная петрификация средней оболочки с последующей атрофией ее, возможна пролиферация внутренней оболочки сосуда.

Кистозная дистрофия наружной оболочки наблюдается при поражении подколенной, бедренной, наружной подвздошной артерий. При этом между средней и наружной оболочкой определяются содержащие слизь кисты, суживающие просвет сосуда.

При гигантоклеточном артериите поражаются артерии эластического и мышечного типа, реже более мелкие артерии. Гистологически определяется пери-, мезартериит с отеком, лимфоидно-гистиоцитарными инфильтратами, гигантскими клетками, фибриноидным некрозом, резкой фрагментацией внутренней эластической мембраны. Внутренняя оболочка артерии значительно утолщена, покрыта тромбами, что служит причиной окклюзии сосуда.

Идиопатическая кальцификация артерий у детей (син.: врожденное обызвествление сосудов, кальциноз артерий у детей, идиопатический артериосклероз) поражает сосуды всех калибров и капилляры у детей раннего возраста. Гистологически процесс начинается с базофилии, распада эластических волокон, отложения извести, солей железа, липидов с последующим обызвествлением средней и наружной оболочки и стенки капилляров. Пролиферация внутренней оболочки вызывает стеноз или окклюзию просвета.

При облитерирующем тромбангиите поражаются периферические сосуды на голени, стопах и кистях рук. В основе патол, изменений лежит окклюзия сосуда грануляционной тканью с последующим тромбозом. Тромботические массы в отличие, напр., от атеросклероза содержат капиллярную сеть и большее количество клеток. В начальной стадии, приводящей к функц, нарушениям, наблюдается отслойка эндотелия с развитием «капиллярного ангиоматоза» внутренней оболочки. Отмечается гипертрофия средней оболочки, инфильтрация стенки сосуда лимфоидно-гистиоцитарными элементами с большим количеством vasa vasorum. Внутренняя эластическая мембрана утолщена, в ней нередко обнаруживаются гигантские клетки. В магистральных сосудах, проксимальнее места окклюзии, возможно вторичное наслоение изменений, свойственных атеросклерозу. Изменения вен при этом заболевании по патогенезу условно можно разделить на два вида: при первом виде морфопа-тология аналогична поражениям артерий; при втором — наблюдается фиброзно-мышечное утолщение вен, увеличение числа и гипертрофия артериовенозных анастомозов, клапанов в дистальных отделах венозного русла. Сочетанную тромбо-флебитическую форму гангрены следует рассматривать как «злокачественный» вариант течения заболевания .

Диабетический артериит является следствием диабетической микроан-гиопатии, при к-рой отмечается значительная пиноцитозная активность эндотелия и перицитов, а также утолщение базальных мембран за счет пропитывания их белками плазмы, что приводит к сужению и облитерации просвета сосуда.

Заболевания соединительной ткани (склеродермия, узелковый периартериит, ревматоидный артрит, диссеминированная красная волчанка) характеризуются поражением гл. обр. мелких артерий, артериол, капилляров. При узелковом периартериите, кроме того, поражаются артерии среднего калибра, а при диссеминированной красной волчанке возможны изменения в крупных артериях. Гистологически отмечают фибриноидный некроз и деструктивно-продуктивный васкулит с пролиферацией внутренней оболочки и тромбозом сосуда. Эти изменения приводят к окклюзии просвета сосудов с развитием атрофических и некротических изменений в тканях конечности.

Синдром Лериша чаще всего обусловлен атеросклерозом.

Неспецифический аортоартериит также может вызывать окклюзию магистральных сосудов и ишемию тканей конечностей. Гангрена конечности развивается редко, что связано с длительностью формирования окклюзии и хорошим развитием коллатералей. Макроскопически аорта и ее ветви имеют резко утолщенные стенки с фиброзной широкой наружной оболочкой, бугристо-жемчужной внутренней оболочкой, вторичным атеросклерозом и кальцинозом. Гистологически отмечается продуктивный пери-, мезартериит с разрушением мышечной и эластической ткани, реактивным утолщением внутренней оболочки, стенозирующим просвет сосуда. Различают три типа гистол, изменений: гранулематозное воспаление с гигантскими клетками инородных тел; диффузное продуктивное воспаление; фиброзный тип, при к-ром клеточная реакция скудная или вовсе отсутствует. Особенностью процесса является резкое утолщение наружной оболочки.

В начальных стадиях болезни Рейно пальцевые артерии не изменены, в поздних отмечается гиперплазия внутренней оболочки, фиброз средней оболочки, возможен тромбоз сосуда.

Клиническая картина

Клиническая картина многообразна, но обычно складывается из симптомов ишемии конечностей. Сначала болезнь проявляется только при физической нагрузке. Больные жалуются на парестезии (см.), похолодание в дистальных отделах конечностей, боли, повышенную утомляемость пораженной конечности. Боль может быть различной интенсивности, наблюдаться даже в покое, иногда чрезвычайно мучительна и лишает больного сна, возможности передвижения. Весьма характерно появление и усиление боли в икроножных мышцах голени и других мышцах ноги во время ходьбы — так наз. перемежающаяся хромота (см.). В начале заболевания она проявляется сравнительно редко и после длительной ходьбы, с прогрессированием заболевания — часто, порой через каждые 100—150 м пройденного пути, что заставляет больного периодически останавливаться.

При осмотре выявляется бледность кожи конечности, иногда с цианотической окраской, отмечается обеднение волосяного покрова, ломкость ногтей, а позже наступает атрофия конечности, появляются трофические изменения (язва, гангрена пальцев).

Пальпацией симметричных участков конечностей определяется снижение температуры на стороне поражения, болезненность мышц или по ходу сосудов. Отсутствие или резкое ослабление пульсации магистральных артерий конечности свидетельствует о нарушении их проходимости. При поражении проксимальных отделов артерий атеросклерозом над сосудами выслушивается систолический шум.

В зависимости от степени выраженности клин, симптоматики различают четыре степени ишемии тканей конечности: I степень — функц, компенсация; II степень — декомпенсация при физической нагрузке; III степень — декомпенсация в покое; IV степень — появление некрозов. Некрозы могут быть ограниченными (напр., в виде язв на I пальце стопы, сухой гангрены кончиков пальцев стопы или кисти) или распространенными, напр. гангрена стопы, гангрена голени (см. Гангрена).

По течению Облитерирующие поражения артерий могут носить функциональный и органический характер. При развитии органических изменений выделяют прегангренозную и гангренозную стадии.

Диагноз

Диагноз устанавливают на основании клин, картины, данных различных проб и инструментального исследования. Для оценки степени нарушений артериального кровообращения в клин, практике наиболее часто используют пробы Опгхеля, Самюэлса, Гольдфлама, Короткова (см. Кровеносные сосуды), сравнительно реже — другие пробы.

Проба Бурденко — появление мраморной окраски кожи на подошвенной поверхности стопы больного при сгибании им конечности в коленном суставе.

Проба Мошковича — больной в положении лежа поднимает ноги вертикально вверх, через 2 мин. после побледнения кожи дистальных их отделов он встает; в норме через 5—10 сек. кожа конечности становится розовой, при окклюзионных поражениях сосудов на определенных уровнях появляется мраморный, бледный или цианотичный оттенок кожи.

Проба на реактивную гиперемию, предложенная В. Н. Шамовым, В. М. Ситенко и др., состоит в определении появления розовой окраски кожи на пальцах стопы или кисти после 5-минутного сдавления бедра или плеча пневматической манжеткой. В норме розовая окраска появляется через 20—30 сек. после прекращения сдавления манжеткой, при поражении сосудов — позже.

Все описанные пробы недостаточно объективны, и поэтому ценность их относительна.

Для постановки правильного диагноза большее значение, чем пробы, имеют инструментальные методы исследования, в частности определение характера и величины артериального кровотока в конечности. С этой целью используются осцилло-, плетизмография, объемная сфигмография, реовазография. Для выявления функц, состояния сосудов в момент исследования могут быть применены различные пробы (нитроглицериновая, ишемическая, проба с физической нагрузкой и др.). Широко внедряется методика ультразвуковой флоуметрии, при к-рой можно чрез-кожно определить АД в непульсирующей артерии и установить скорость кровотока.

Для выявления степени ишемии тканей с помощью радионуклидов может быть определен кожный и мышечный кровоток; особенно показательно определение мышечного кровотока при физической нагрузке.

Для получения локальной картины изменений кровообращения конечности используют радиоизотопную ангиографию. Применение при этом компьютера дает возможность проследить кровоток даже по артериям голени.

Для решения вопроса о показаниях к реконструктивной сосудистой операции выполняют рентгеноконтрастное исследование (аорто- или артериографию), при к-ром можно точно установить наличие окклюзии сосуда, выраженность, локализацию процесса и степень коллатерального кровообращения.

Более подробно о диагностических исследованиях — см. Кровеносные сосуды, методы исследования.

При дифференциальной диагностике наиболее трудно разграничить облитерирующий атеросклероз и облитерирующий Тромбангиит. Дифференциально-диагностическая характеристика этих заболеваний приведена в таблице.

Лечение

Лечение комплексное и зависит от этиологии, локализации поражения и степени ишемии конечности. В начальных стадиях нарушения кровообращения конечности в основном показано консервативное лечение, к-рое целесообразно проводить 2—3 раза в год курсами продолжительностью 1—2 мес. Применяются сосудорасширяющие средства (папаверин, но-шпа, никошпан, галидор, компламин), спазмолитические средства (бупатол, мидокалм, васкулат), препараты поджелудочной железы (андекалин, депо-падутин, депо-калликреин, дельмияал, ан-гиотрофин, прискол), средства, влияющие на микроциркуляцию за счет улучшения реологических свойств крови, в частности путем уменьшения агрегации и адгезии тромбоцитов и эритроцитов (курантил,пер-сантин, ацетилсалициловая к-та), а также ангинин или продектин, доксиум, трентал.

В стационарных условиях хорошие результаты дают внутривенные инфузии реополиглюкина, к-рый создает гемодилюцию (см.) и уменьшает агрегацию крови. Эффективно применение солкосерила, к-рый влияет на обменно-трофическую функцию тканей, не изменяя регионарного кровообращения. Назначают витамины группы В, транквилизаторы (тазепам, фенибут, диазепам), седативные средства. При нарушении свертывающей системы крови применяют гепарин и непрямые антикоагулянты. В числе консервативных мероприятий широко используют гипербарическую оксигенацию (см.).

Больным с атеросклерозом одновременно проводится антисклеротическая и гиполипемическая терапия.

При неспецифическом аортоарте-риите в стадии воспаления назначают антивоспалительную терапию с использованием иммунодепрессантов и гормонов (индометацин или метиндол, иммуран, преднизолон и т. п,).

При лечении облитерирующего тромбангиита наряду с другими препаратами используют половые гормоны, гепарин, левамизол, тавегил, дексаметазон, триамцинолон, преднизолон, а также противовоспалительную и иммунодепрессивную терапию.

В консервативном лечении тромбангиита Винивартера—Бюргера ведущим является антиаллергическая и противовоспалительная терапия и лечение тромбофлебита. С этой целью назначают индометацин, преднизолон, гливенол, венорутон, реополиглюкин, ацетилсалициловую к-ту, курантил и др.

С усилением степени нарушения регионарного кровообращения целесообразно (лучше в условиях стационара) внутривенное и Внутриартериальное (путем катетеризации, а не пункции) введение лекарственных веществ. Возможно использование регионарной перфузии. Курс лечения должен продолжаться 1—2 мес.

III и IV степени ишемии тканей конечности являются прямым показанием к стационарному лечению. Введение лекарственных веществ при этом преимущественно осуществляется внутривенно и внутриартери-ально, в т. ч. длительная внутриар-териальная инфузии. Возможно использование антикоагулянтов (гепарин) и фибринолитиков (стрепта-за, урокиназа и др.). Большое внимание уделяется ликвидации болевого синдрома. Наряду с наркотическими средствами и нейролептаналгезией (см.) хороший эффект оказывает длительная Эпидуральная блокада.

Показанием к реконструктивным операциям является наличие ишемии III, IV степени при условии доказанной ангиографически сегментарной окклюзии магистральной артерии с сохранением проходимости хотя бы одной артерии в дистальном сегменте конечности. При возникновении вопроса о реконструктивной сосудистой операции больному должно быть проведено ангиографическое исследование всей пораженной конечности. При поражении нижней конечности предпочтение отдается пункционной артериографии или транслюмбальной пункции аорты, при поражении верхней конечности— методу Сельдингера (см. Сельдингера метод). При плохом контрастировании дистального русла широко используют интраоперационную ревизию сосуда с ангиографией.

Реконструктивные операции возможны при облитерирующем атеросклерозе и тромбангиите, диабетическом артериите, при окклюзии после эмболии, острого тромбоза и травмы, при синдроме Лериша, поражении ветвей дуги аорты, при сдавлении подключичной артерии.

Предоперационная подготовка должна включать проведение мероприятий по улучшению микроциркуляции, противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию, снятию болевого синдрома (длительная Эпидуральная блокада).

Оперативное вмешательство проводят в условиях интубационного наркоза, возможно также с применением регионарных методов обезболивания (Эпидуральная анестезия). В редких случаях при небольшом объеме операции используется местное обезболивание.

Среди различных видов реконструктивных операций наибольшее распространение получила операция шунтирования (см. Шунтирование кровеносных сосудов). В качестве трансплантата при этой операции используют преимущественно аутовену или консервированную вену пуповины человека. Иногда применяют аллогенную вену, аутоартерию или комбинированный трансплантат. Почти при всех видах шунтирования артерий нижней конечности накладывают проксимальный анастомоз с бедренной артерией. При показаниях может быть произведено перекрестное бедренно-бедренное (или подколенное) или подключично-бедренное шунтирование. Дистальный анастомоз при окклюзии бедренной артерии лучше накладывать на сосуды ниже коленного сустава. При поражении подколенной артерии и артерий голени дистальный анастомоз соединяют с одной из большеберцовых артерий в верхней или нижней трети голени. Нек-рые хирурги проводят операцию аутовенозного шунтирования с использованием вены in situ, предварительно разрушая в ней клапаны.

Для верхней конечности проксимальный анастомоз шунта можно выполнять как с подключичной, так и с сонной артерией.

Во всех случаях соустья должны быть длинными (1—2 см). При операциях на мелких артериях целесообразно использовать микрохирургическую технику (см. Микрохирургия). Поскольку одним из основных сосудов, поражение к-рого ведет к ишемии нижней конечности, является глубокая артерия бедра, причем изолированно или в сочетании с другими артериями, часто выполняют профундопластику. Благодаря этой операции ликвидируется окклюзия глубокой артерии бедра. Обычно это осуществляется путем открытой эндартериэктомии с последующей пластикой стенки артерии заплатой из аутовены, аутоартерии или синтетического материала. Тромбэндартериэктомия как самостоятельная операция применяется редко, она обычно сочетается с операцией шунтирования. Иногда применяют резекцию артерии с замещением сегмента аутовеной или другим трансплантатом, анастомозы в таких случаях накладывают широкие, косые. При проксимальной окклюзии подключичной артерии широко используют операцию имплантации подключичной артерии в общую сонную, что восстанавливает нормальный кровоток в артериях руки.

При атеросклеротической окклюзии артерии в нек-рых случаях проводят катетеризационное бужирование артерии, при к-ром разрушается бляшка и увеличивается внутренний просвет артерии.

Операции по созданию искусственных артериовенозных анастомозов, в частности бедренно-сафенный анастомоз, для лечения ишемии конечности не применяются.

Все реконструктивные операции на артериях нижних конечностей целесообразно сочетать с поясничной симпатэктомией.

При невозможности выполнить восстановительную операцию при III стадии ишемии и положительной реакции на нитроглицерин у больных тромбангиитом, диабетическим артериитом целесообразна поясничная симпатэктомии, при болезни Рейно — грудная симпатэктомии (см. Симпатэктомия).

При IV степени ишемии конечности производить симпатэктомии) нецелесообразно. При тромбангиите иногда применяют эпинефрэктомию (см. Адреналэктомия).

В послеоперационном периоде после реконструктивных операций назначают препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин и др.), иногда гепарин.

Результаты реконструктивных операций зависят от этиологии, распространенности поражения и степени ишемии. У большинства больных они хорошие.

Физиотерапия направлена на улучшение кровообращения, устранение гипоксии тканей, профилактику прогрессирования заболевания и нормализацию функц. состояния ц. и. с. Применяют методы как общего воздействия на организм, так и локального — на пораженные конечности. При этом учитывают состояние кровообращения и трофики конечностей: чем более они выражены, тем должно быть осторожнее локальное воздействие и тем целесообразнее сегментарные и рефлекторные воздействия. ‘

Из бальнеопроцедур чаще применяют различные ванны (сульфидные, кислородные, кислородно-радоновые, радоновые, йодбромные, морские ванны и др.), грязевые и озокеритовые аппликации. Процедуры (на курс 10—12) проводят ежедневно или через день, повторные курсы — после перерыва от 6 мес. до 1 года.

Из физиотерапевтических мероприятий чаще применяют импульсные токи, электрофорез лекарственных средств, местные световые ванны, УВЧ, микроволны, магнитотерапии). Процедуры (на курс 10—15) проводят ежедневно или через день. При диффузном атеросклеротическом поражении сосудов конечностей лечение наиболее эффективно при I и II степени ишемии.

Физиотерапевтические процедуры на оперированную конечность с явлениями ишемии начинают избирательно: вначале на проксимальные отделы, а затем дистальные; можно также применять бальнеотерапию.

При облитерирующем тромбангиите бальнеотерапия показана преимущественно при I и II стадиях заболевания, при компенсированном легком хрон, течении, вне обострения, без поражения или при нерезком поражении венозной системы. При редких проявлениях мигрирующего тромбофлебита возможно осторожное применение сульфидных ванн. Грязе- и озокеритолечение (но щадящей методике) проводят лишь при I стадии, при отсутствии поражения вен. В фазе ремиссии УВЧ и микроволновую терапию назначают на сегмент или на всю конечность в слабо тепловых дозировках, в фазе обострения — только на сегмент конечности.

ЛФК направлена на улучшение регионарного кровоснабжения и микроциркуляции, сократительной функции миокарда, функц, состояния нервно-мышечного аппарата пораженных конечностей, тканевого метаболизма и общей физической работоспособности больного. Она показана больным облитерирующим атеросклерозом, тромбангиитом, болезнью Рейно, перенесшим реконструктивные сосудистые операции и симпатэктомии). Противопоказаниями к назначению ЛФК являются острые тромбозы и эмболии сосудов, флебиты, прогрессирующий некроз тканей с резко выраженным болевым синдромом, общей воспалительной реакцией, острые нарушения коронарного и мозгового кровообращения, ранние послеоперационные осложнения (нагноение, кровотечение, общее тяжелое состояние больного при температуре тела св. 37,5°).

При компенсированном состоянии кровообращения конечности используют разные формы ЛФК: леч. гимнастику, ходьбу, спортивные игры и упражнения (городки, волейбол, велосипед, гребля, лыжи) в индивидуальных дозировках в зависимости от времени появления перемежающейся хромоты. Физическая нагрузка зависит от степени выраженности гемодинамических расстройств. Леч. гимнастика и плавание в бассейне целесообразно при температуре воды не ниже 30—32° (продолжительность процедур 20— 25 мин.), а купание и плавание в море — при температуре воды 24—26°.

Эффективен массаж поясничной области или спины, в т. ч. сегментарный (ежедневный, на курс не менее 12—14 процедур). Массаж больной ноги или руки противопоказан при тромбоблитерирующих заболеваниях сосудов воспалительно-аллергического характера. У больных облитерирующим атеросклерозом допустимы элементы массажа ног (рук) — поглаживание и растирание, исключая энергичные приемы массажа по ходу магистральных сосудов.

Леч. гимнастика продолжительностью 20—30 мин. у больных обли-терирующими поражениями сосудов нижних конечностей в фазе компенсации кровообращения предусматривает частую смену исходных положений: лежа, сидя, при ходьбе и стоя, чередуя активные усилия и расслабления мышц. При выраженных ангиоспастических реакциях, в т. ч. на физические упражнения, рекомендуется частое включение упражнений на расслабление мышц и пауз для отдыха, а также распределение специальных упражнений для ног дробными нагрузками в течение дня.

В стадии декомпенсации кровообращения пораженной конечности леч. гимнастику назначают преимущественно для здоровых конечностей и проксимальных суставов больной конечности с ограниченным усилием мышци; ее проводят в положении лежа и сидя в течение 10—15 мин. При постельном режиме целесообразна в течение дня смена положения конечности.

После реконструктивных операций на магистральных сосудах необходима ранняя активизация больных с целью профилактики тромбозов, пневмоний и т. д. Методика ЛФК индивидуальна. Со 2-го дня назначают дыхательные упражнения и простые упражнения здоровых конечностей с постепенным включением в последующие дни упражнений для оперированной конечности, начиная с дистальных отделов (стопа, кисть). Сроки дальнейшей активизации больных после пластических операций более поздние.

Облитерирующие поражения вен конечностей являются следствием врожденных дисплазий вен (мальформации), перенесенных воспалительных процессов, тромбозов и эмболий (см. Полые вены, Тромбоваскулит, Тромбоз, Тромбофлебит, Флеботромбоз).

Облитерирующие поражения лимфатических сосудов конечностей могут быть различного происхождения — вследствие травмы, врожденных или приобретенных заболеваний, инвазии в них паразитов и др. (см. Лимфатические сосуды). При этом развиваются нарушения лимфообращения различной степени — от незначительного лимфостаза (см.) до слоновости (см.).

Таблица. Дифференциально-диагностическая характеристика облитерирующего атеросклероза и облитерирующего тромбангиита нижних конечностей

Показатели

Облитерирующий атеросклероз

Облитерирующий Тромбангиит

Провоцирующие моменты

Малоподвижный образ жизни, ожирение, курение

Переохлаждение, инфекция, травма конечностей, психическая травма, интоксикация

Аллергический анамнез

Отсутствует

Имеется

Возраст больного

Старше 40 лет

Моложе 40 лет

Внешний вид больного

Старше своих лет

Моложавый

Симметричность поражения ног

Наблюдается непостоянно

Наблюдается часто

Боли в покое, ночные боли

Наблюдаются лишь при ишемии III—IV степени

Наблюдаются часто

Перемежающаяся хромота

Высокая (боли в ягодичных мышцах) и низкая (боли в икроножных мышцах), возникает в поздних стадиях; приступы судорожных болей при ходьбе отсутствуют

Низкая, на ранних стадиях заболевания; судорожные боли при ходьбе

Окраска кожного покрова стопы

Бледная

Синюшная вследствие пре-капиллярного флебита

Нарушение трофики (гиперкератоз, дизгидроз, изменение роста волос и ногтей)

Умеренно выражены при I—III степенях

Значительно выражены

Характер гангрены и локализация

Чаще сухая; развивается на пальцах, в пяточной области и на тыле стопы

Влажная; развивается на концевых фалангах пальцев

Отсутствие пульса на подколенной артерии

В 80% случаев

В 60% случаев

Отсутствие пульса на подколенной артерии + гангрена

Наблюдается непостоянно

Наблюдается часто

Отсутствие пульса на бедренной артерии

В 30% случаев

В 5% случаев

Отсутствие пульса на бедренной артерии + гангрена

Наблюдается непостоянно

Наблюдается почти постоянно

Пульсация брюшной аорты

Отсутствует в 15—20% случаев

Сохранена

Систолический шум над бедренными артериями

Определяется часто

Отсутствует

Сопутствующие заболевания

Артериальная гипертензия,* ожирение, диабет, ишемическая болезнь сердца

Язвенная болезнь желудка, неврастения

Психические нарушения, наркомания

Развиваются редко, лишь при IV степени

Развиваются часто

Клиническое течение

Постепенное, сезонность отсутствует

Периоды обострений и ремиссий, связаны с определенными временами года

Гиперхолестеринемия

Определяется часто

Отсутствует

Данные ангиографии:

поражение аортоподвздошного сегмента извитость и расширение проксимальных сегментов

Обнаруживается часто Обнаруживается часто

Отсутствует

Отсутствует

спазм проксимальных сегментов

Отсутствует

Обнаруживается часто

изменения бедренных артерий

Неровность контуров, стеноз бифуркации

Равномерное сужение

характер окклюзии

Сегментарный

Диффузный

форма культи (на дистальном участке облитерации артерии)

Булавовидная

Коническая

коллатерали

Крупные, прямые, хорошо развитые

Мелкие, извитые, множественные

Библиография: Акулова Р. Ф. Хроническая артериальная и венозная недостаточность конечностей, с. 155, М., 1975; Алексеев П. П. Болезни мелких артерий, капилляров и артерио-венозных анастомозов, Л., 1975; Бондарчук А. В. Заболевания периферических сосудов, Л., 1969; Вишневский А. А., Краковский Н. и Золоторевский В. Я. Облитерирующие заболевания артерий конечностей, М., 1972; Грязи и их лечебное применение, под ред. Г. А. Горчакова и др., с. 141, Киев, 1969; Журавлева А. И. Лечебная гимнастика в комплексном лечении больных облитерирующим склерозом сосудов нижних конечностей, в кн.: Спорт, мед., под ред. И. А. Крячко и др., с. 392, М., 1959; Захарова Г. Н. Облитерирующий эндартериит конечностей, Саратов, 1972; Клемент А. А. и Веденский А. Н. Хирургическое лечение заболеваний вен конечностей, Л., 1976; Лечебная физическая культура в хирургии, под ред. В. К. Добровольского, с. 189, Л., 1976; Мошков В. Н. Лечебная физкультура при облитерирующем эндартериите, М., 1958; Николаева В. В. Микроволновая терапия больных облитерирующими заболеваниями периферических артерий, в кн.: Вопр, курортол. и физиотер., под ред. Ю. Е. Данилова, с. 214, М., 1969; Петровский Б. В. Хирургические болезни, М., 1980; Покровский А. В. Клиническая ангиология, М., 1979; Савельев В. С., Думпе Э. П. и Яблоков Е. Г. Болезни магистральных вен, М., 1972; Серов В. В. и др. Диабетическая микроангиопатия по данным клиники и биопсии (почки и кожа), Арх. патол., т. 34, №2, с. 15, 1972; Шалимов А. А. и Дрюк Н. Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий, Киев, 1979; Штырей М. Я. К характеристике поражений кровеносных сосудов нижних конечностей при гангрене, Арх. патол., т. 30, № 7, с. 59,1968; Abramson D. J. Vascular disorders of extremities, Hagerstown, 1974; K u m m e r A. u. a. Thromboangiitis obliterans-zum Morbus Winiwarter — Burger, Vasa, Bd 6, S. 384, 1977; Leu H. J. u. B r u n n e r U. Zur pathologisch-anatomischen Abgrenzung der Thrombangiitis obliterans von der Arterio-sklerose, Dtsch, med. Wschr., S. 158, 1973; N a s u T. Takayasu’s truncoarteritis in Japan, Path, et Microbiol. (Basel), v. 43, p. 140, 1975; Shionoya S. Pathologie der Thrombangiitis obliterans, Vasa, Bd 7, S. 253, 1978; Vascular surgery, ed. by R. B. Rutherford, Philadelphia, 1977.

Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.