Для лечения варикоцеле предложено несколько хирургических и инвазивных методов. Все они направлены на разобщение бассейна левой почечной вены (откуда идет патологический сброс венозной крови) и яичковой вены (притоков яичковой вены в семенном канатике).
Основые операции при варикоцеле:
Также различают неокклюзирующие операции (при которых создается венозный анастомоз) и окклюзирующие (когда только устраняется ретроградный кровоток). Все эти операции обладают близкой эффективностью.
Какую операцию выбрать для лечения варикоцеле?
Текущие рекомендации Европейского общества урологов утверждают, что при выборе метода лечения хирург должен использовать тот, которым он лучше владеет. Поэтому вопрос выбора операции достаточно сложен и неоднозначен.
На наш взгляд, учитывая собственный и мировой опыт, наиболее оправдан следующий лечебно-диагностический алгоритм при выявлении варикоцеле.
В детском и юношеском возрасте
- Неокклюзирующая операция, либо микрохирургическая варикоцелэктомия из минидоступа.
Операции при варикоцеле у мужчин (1-я степень)
- При нормальных, либо незначительно сниженных показателях спермограммы и отсутствии болей — возможно динамическое наблюдение урологом (+ анализ эякулята раз в 6 мес.).
- При нормальных, либо незначительно сниженных показателях спермограммы и наличии болей — микрохирургическая варикоцелэктомия.
- При сниженных показателях спермограммы — неокклюзирующая операция, либо микрохирургическая варикоцелэктомия из минидоступа.
Операции при варикоцеле 2-й степени
- Микрохирургическая варикоцелэктомия (неокклюзирующая)
Операции при варикоцеле 3-й степени
- Микрохирургическая варикоцелэктомия (как правило, окклюзирующая).
Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения варикоцеле.
(Перевод из S.W. McCallum, S.K. Girardi and M. Goldstein, Varicocele;
in Atlas of clinical Urology, Vol. 1 Impotence and Infertility / Current Medicine Inc., 1999)
Нехирургический метод: Эмболизация (закупорка) яичковой вены с помощью баллонов или спиралей (эндоваскулярный метод)
Не требуется разреза в паховой области. Быстрое восстановление (1 сутки).
Частые рецидивы (от 10-15% случаев при одностороннем варикоцеле до 30-49% при двустороннем варикоцеле, в среднем 7-25%) за счет коллатеральных (обходных) вен. Возможна перфорация (повреждение) яичковой вены.
Эффективность: 60-80%
Лапароскопическая варикоцелэктомия
Не требуется разреза в паховой области. Как правило, удается сохранить яичковую артерию и избежать в дальнейшем атрофии яичка. Быстрое восстановление (1-2 дня).
Частые рецидивы (5-15%) за счет vena cremasterica и vena gubernaculum testis (Две вены, которые обеспечивают отток крови из яичка вместе с его собственной веной. Недоступны при лапароскопическом вмешательстве). Другие осложнения: Водянка оболочек яичка – 10%. Потенциально могут возникнуть осложнения, характерные для лапароскопических операций.
Эффективность: 85-90%
Открытая операция Иваниссевича
(«Обычная» операция, которую выполняют большинство урологов)
Более простая перевязка яичковой вены, которая при высоком доступе представлена меньшим количеством стволов. Более быстрая по времени операция. Не требуется использования микрохирургической техники. Более низкая стоимость лечения варикоцеле.
Частые рецидивы (10-25%) за счет vena cremasterica и vena gubernaculum testis. Другие осложнения: водянка оболочек яичка – (7%), перевязка яичковой артерии (до 50%). Более длительное послеоперационное восстановление (7-14 дней).
Эффективность: 50-75%
Микрохирургическая варикоцелэктомия (доступ по Мармару, или операция Мармара)
Крайне редкое повреждение яичковой артерии (2-3% случаев) (операция Паломо). Быстрое послеоперационное восстановление (2-3 дня). Самая низкая частота рецидивов и осложнений.
Более длительное микрохирургическое вмешательство. Более высокая стоимость. Частота осложнений: Водянка яичка – 2%. Рецидивы – 1%.
Эффективность: 95-98%
Источник: MedicalDoctor.ru
В чем опасность недуга?
Самое важное последствие варикоцеле – это мужское бесплодие. Чрезмерное давление пагубно сказывается на функции яичек, что и приводит к такому результату. Но пациентам стоит учесть, что расширенные вены могут быть симптомами других, более серьезных заболеваний яичек – опухолей различной локализации.
При первичном обнаружении варикоцеле необходимо провести комплексное обследование организма и особенно мочеполовой системы.
Классификация
По классификации Всемирной Организации Здравоохранения выделяют три степени варикоцеле:
- 1 степень – изменения в венах еще нельзя определить визуально либо при помощи прощупывания; патология определяется только при помощи пробы Вальсальвы;
- 2 степень – варикозное расширение сосудов по-прежнему визуально не заметно, однако на ощупь уже хорошо определяется;
- 3 степень – патологическое изменение вен определяется в мошонке невооруженным взглядом и легко пальпируется при обследовании.
Варикоцеле также разделяется на первичное и вторичное. Во втором случае есть определенная причина развития заболевания: обтурация тромбом или сдавливание яичковой вены воспалительным инфильтратом или опухолью. В некоторых классификациях выделяют 4 стадии протекания варикоцеле. Для каждой из них характерны свои симптомы.
Проявления варикоцеле
Разберем заболевание по классификации в 4 стадии:
- 1 стадия варикоцеле практически никак себя не проявляет. Выявить заболевание можно при профилактическом осмотре у уролога.
- 2 стадия – в этот период у пациента появляются тянущие неинтенсивные болевые ощущения, дискомфорт. При пальпации доктор может определить расширенные вены в мошонке, но только в положении стоя, когда увеличивается давление.
- 3 стадия варикоцеле проявляется деформацией мошонки (асимметричное ее провисание), сильными болями, жжением в этой области при физическом напряжении. Доктор уже может определить расширенные вены на яичках у мужчин в положении стоя и лежа.
- На 4 стадии расширенные вены вы можете увидеть сами, значительно деформируется мошонка, боль ярко выражена даже в состоянии покоя.
Диагностика
Диагностические методы состоят из первичного осмотра пациента, лабораторных и инструментальных обследований.
При осмотре пациента врач определяет степень выраженности расширения вен в яичках, деформации мошонки и болезненности при ощупывании.
Лабораторные обследования и общий анализ мочи покажут изменения в ее составе в сторону протеинурии и микрогематурии. Среди инструментальных методов диагностики преимущество отдают ультразвуковому обследованию. При дополнительном применении цветовой допплерографии можно оценить кровоток в сосудах и их состояние. Такой метод дает 100%-ный результат при подтверждении диагноза варикоцеле.
Семиологическое исследование
Проводят анализ спермы после воздержания от секса в течение 3–5 дней. У некоторых больных определяются те или другие нарушения состава спермы, ее консистенции, подвижности сперматозоидов и их качества (патоспермия).
Олигоспермию (уменьшение количества спермы) определяют у 60% больных варикоцеле.
Терапевтические мероприятия
Медикаментозная терапия проводится после оперативного лечения с целью активации образования спермы.
Назначают витамины, препараты с селеном и цинком, а также медикаменты гормонального воздействия (андрогены, хорионический гонадотропин). Лечение протекает с обязательным лабораторным наблюдением, медикаменты назначаются индивидуально с четкой дозировкой. К сожалению, избавиться от варикоцеле консервативными методами нельзя. Обязательным методом борьбы с болезнью остаются хирургические техники.
Оперативное удаление варикоцеле
На сегодня разработано более 120 операций для избавления от варикоцеле. Некоторые методики уже давно не используются, другие достаточно актуальны.
Все их можно разделить на две группы:
- сохраняющие ренокавальный шунт;
- не сохраняющие ренокавальный шунт:
а) супраингвинальные неселективные;
б) супраингвинальные селективные;
в) субингвинальные.
Далее поговорим о некоторых методах хирургических вмешательств подробнее.
Операция по Мармару
Микрохирургическая методика направлена на проведение реваскуляризации яичка. Процедура проводится под специальным микроскопом. Суть операции по Мармару заключается в том, что необходимо пересадить яичковую вену в надчревную. Возобновляют возврат крови от яичка с использованием системы поверхностных сосудов.
Минусы операции: процедура достаточно длительная и есть риск задеть яичковую артерию.
Лапароскопическая операция
Одна из современных методик, малотравматичная операция с быстрым восстановительным периодом. Хирургическое вмешательство проводят через три прокола на коже, в которые вводят инструменты для устранения варикоцеле и маленькую видеокамеру: она подает видеоизображение на монитор в операционном зале. Таким образом хирург контролирует течение операции и расположение инструментов. Данная методика имеет очень высокий уровень безопасности.
Операция по Иваниссевичу
Наиболее востребованная на сегодня открытая техника. Во время проведения операции яичковая вена над внутренним кольцом пахового канала перевязывается и пересекается. Таким образом блокируется поступление крови из печеночной вены обратно к гроздевидному сплетению. В результате устраняется патология варикозного расширения вен на яичках у мужчин.
Недостатки операции: риск повреждения яичковой артерии и появление водянки яичка.
Рентген-эндоваскулярная операция
В просвет венозного сосуда вводится склерозирующее вещество, после чего сосуд закупоривается. Это хорошая альтернатива для лечения варикоцеле у детей. Процедура проводится с использованием склеропрепаратов, тканевого клея, спиральных эмбол, проволочных зонтичых устройств. Возможно развитие осложнений: если препарат склерозант попадает в легочные артерии, развивается очень опасное для жизни состояние.
Источник: ivarikoz.ru
Виды и степени варикоцеле
В зависимости от причины заболевание бывает первичным (самостоятельным) и вторичным (симптоматическим).
Степени варикоцеле различаются по симптомам и выраженности варикоза:
| Степени болезни | Описание |
|---|---|
| Нулевая | Пальпаторно и визуально признаки расширения вен отсутствуют. Выявляются лишь при пробе Вальсальвы или во время дополнительной диагностики. |
| Первая | Лежа вены не прощупываются и не видны, стоя – видны, пальпируются. |
| Вторая | Варикоз пальпируется и виден как в лежачем положении больного, так и в вертикальном. Размеры яичка сохраняются в норме, но процесс распространяется на вены ближе к его нижнему полюсу. |
| Третья | Выраженный варикоз вен отчетливо виден при любом положении тела пациента. Затрагивает весь нижний полюс яичка, которое становится более мягким на ощупь, уменьшается в размере и объеме, что свидетельствует о начавшейся атрофии. Визуально расширенные вены похожи на виноградную гроздь. |
Причины развития и факторы риска варикоцеле
Три главные причины:
| Причины первичного варикоцеле | Причины вторичного варикоцеле |
|---|---|
| Неполноценности соединительной ткани, из которой сформирована стенка вены | Любые препятствия оттоку крови из вен гроздевидного сплетения яичка |
| Врожденные аномалии развития (недоразвитие, недостаточность либо отсутствие) венозных клапанов гроздевидного сплетения | Доброкачественные либо злокачественные опухоли в забрюшинном пространстве, почках, малом тазу |
| Сбой при формировании нижней полой вены в процессе внутриутробного развития плода | Заболевания на уровне паха и (или) мошонки, к примеру паховая грыжа |
| Анатомические особенности строения региональных вен | |
| Затруднение левостороннего кровообращения из-за анатомического расположения вен относительно друг друга |
Факторы риска
Факторы, провоцирующие повышение давления в венах семенных канатиков
Факторы, увеличивающие риски изменения процесса сперматогенеза и развития бесплодия
- Кислородное голодание клеток яичка.
- Локальное повышение температуры в области мошонки.
- Повреждение тканей яичек свободными радикалами.
- Надпочечниковая гипертензия с избытком гидрокортизона.
Симптомы варикоцеле
Выраженность клинических признаков зависит от степени варикоза.
Нулевая и первая степени
Нулевая и первые стадии протекают бессимптомно. Такая патология вен семенного канатика одного или обоих яичек обычно обнаруживается случайно при проведении диспансеризации либо какого-то инструментального обследования по другому поводу.
Вторая степень
При варикоцеле 2 степени симптомы уже отчетливо выражены:
Наблюдается увеличение размера мошонки вместе с ее опущением в зоне варикоза.
Часто мужчины ощущают тянущие боли со стороны поражения вен. Их интенсивность у каждого может быть разной: от дискомфорта при движениях до резких болей, похожих на невралгические. Мужчины замечают их усиление при половом возбуждении, после длительной ходьбы либо поднятия тяжестей. Болевой синдром сопровождается интенсивным выделением пота, учащением сердцебиения, жжением или жаром в районе мошонки.
Третья степень
Диагностика
Практически всегда установка диагноза не вызывает затруднений. Часто бывает достаточно визуального осмотра с пальпацией мошонки в положении пациента лежа и стоя.
Дополнительно врач делает пробу Вальсальвы – исследование вен при натуживании, из-за чего повышается внутрибрюшное давление и усиливается кровенаполнение яичек. Если при таком обследовании данных для установки диагноза недостаточно или врач не может определить причину варикоза, то проводят дополнительную диагностику.
| Главные методы инструментальной диагностики | Дополнительные обследования |
|---|---|
| УЗИ мошонки, почек, органов забрюшинного пространства | Теплография – выявление патологии при помощи специального устройства – тепловизора. При варикоцеле делают обследование с целью выявления причин варикоза |
| Ультразвуковая допплерография мошонки (УЗДГ и УЗИ делают стоя и лежа) – исследование сосудов семенного канатика с помощью ультразвуковых волн | Термометрия – определение температуры конкретной области организма, в данном случае мошонки |
| КТ или МРТ | Реография – изучение кровотока по сосудам |
Половозрелым мужчинам в обязательном порядке назначают спермограмму. По ее результатам оценивают активность сперматозоидов, определяют наличие и количество мертвых или неполноценных мужских клеток.
Лечение варикоцеле
Начальные стадии варикоцеле, протекающие бессимптомно, лечения не требуют. Врач дает рекомендации для устранения застоя крови в малом тазу: это борьба с запорами, отказ от тяжелого физического труда и др. Некоторым пожилым пациентам помогает ношение суспензория – поддерживающей повязки-бандажа для мошонки. Заниматься лечением нужно тогда, когда начинают беспокоить боли, изменяется внешний вид мошонки или по данным спермограммы установлено бесплодие либо иные проблемы со сперматогенезом.
Полностью устранить варикоцеле 2 и 3 степени может только лечение с помощью оперативного вмешательства. Его проводит хирург или микрохирург-андролог.
| Современные методики оперативного лечения | Краткое описание |
|---|---|
| Операция Иваннисевича | Полостная операция с разрезом до 5 см вдоль пахового канала, в ходе которой хирург выделяет и перевязывает яичковую вену с целью предотвращения обратного тока крови в мошонку. |
| Операция Паломо | Модифицированный вариант хирургического вмешательства по Иваннисевичу. Суть вмешательства та же, только разрез делается над паховым каналом. Перевязывается яичковая вена вместе с артерией. |
| Лечение эндоскопической операцией | При лапароскопии работа с расширенными венами лозовидного сплетения осуществляется через несколько маленьких проколов в брюшной стенке. |
| Операция Мармара | Реваскуляризация яичка проводится под местной анестезией. Разрез не больше 2 см. Через разрез не больше 2 см яичковая вена выделяется, потом перемещается в надчревную. |
| Рентгеноэндоваскулярная окклюзия яичковых вен | В бедренную вену вводят проводник с катетером. Он доходит до видоизмененных вен. Далее через него под контролем рентгеноконтрастного вещества осуществляется процесс окклюзии (искусственного сужения) расширенной семенной вены. |
Вероятные послеоперационные последствия
- Тромбофлебит.
- Повреждение артерии или тканей мошонки.
- Водянка яичка – гидроцеле.
- Инфицирование раны.
Современные малоинвазивные микрохирургические методики оперативного вмешательства позволяют практически полностью исключить риск развития послеоперационных осложнений. Благодаря им также значительно сокращены сроки реабилитационного периода. Некоторые из таких операций делаются амбулаторно под местным наркозом. Пациент сразу может идти домой.
Прогноз при варикоцеле
У мужчин полностью излечивается варикоцеле хирургическим путем. Прогноз для лечения благоприятный даже в запущенных случаях. Необратимый процесс может быть только при начавшейся атрофии яичка. Поэтому не стесняйтесь, не терпите дискомфорт либо болезненность в мошонке, а обращайтесь при появлении неприятных симптомов к урологу или хирургу. Современные техники выполнения операций позволяют полностью избавится от варикоза вен семенного канатика без всяких осложнений.
После своевременно проведенного лечения работа яичек и репродуктивная функция мужчины восстанавливаются в полном объеме.
Источник: okardio.com