Система мониторинга артериального давления

Характерной тенденцией в течении заболеваний сердечно-сосудистой системы за последние годы стало «омоложение» многих кардиологических болезней. Одно из таких заболеваний – артериальная гипертония.

Обуславливается появление болезни проблемами с экологией, некачественным составом продуктов питания либо их недостатком, а также постоянным стрессом, присущим большинству работающих людей.

Диагностика осложняется тем, что отличия гипертензии по причине нагрузок от хронической гипертонии при одноразовом обследовании не обнаруживаются. Для точного диагностирования приходится проводить суточное мониторирование АД.

Показания для проведения процедуры

Суточный мониторинг давления проводится при следующих показаниях:

1. При необходимости первичной диагностики пациента, жалующегося на симптомы артериальной гипертонии.
2. Проведение процедуры дает возможность оценить текущее состояние здоровья больного во время терапии.
3. Мероприятие позволяет получить, когда пациент (в какое время суток) наиболее подвержен гипертонии (это необходимо делать с целью увеличения либо уменьшения доз принимаемых препаратов).
4. Процедура нужна для обследования людей с повышенной частотой стресса во время рабочего процесса по причине внешних факторов (необходимое лечение в таком случае – седативные препараты).
5. Для диагностирования апноэ.
6. Диагностика хронического повышенного давления у носящих плод женщин при подозрении на предродовую эклампсию.
7. Обследование беременных с хронической гипертонией до начала схваток с целью выяснить возможные способы разрешения затрудненных родов.
8. СМАД входит в проверку на профессиональную пригодность машинистов поездов, пилотов и других профессий, сопряженных с повышенными нагрузками на рабочем месте.
9. Дополнительное обследование призывников, поступающих на военную службу (при проверке на наличие хронической гипертонии).
10. Необходима к осуществлению у больных, для которых характерна завышенная лабильность АД в зависимости от смены времени суток.
11. Диагностика состояния здоровья пациентов с гипертензией без наличия предпосылок.
12. Симптоматические проявления заболевания – атипичная реакция на использование лекарственных средств, повышающих артериальное давление (проблемы с работой парасимпатической системы при проблемах с сердцем, слабая переносимость крови либо недостаточное кровообращения).

Преимущества и недостатки метода

Наибольшим достоинством методики СМАД считается длительный срок проведения диагностики. При этом на показаниях прибора заметны даже незначительные изменения, причем в разное время и среди разных категорий больных.

Часть больных боятся обследоваться, так на приеме врача проявляются симптомы «синдрома белого халата» (во время тонометрии у здорового пациента появляется слабо или ярко выраженная гипертензия).

И, наоборот, для некоторых пациентов характерно появление гипертензии в определенное время суток (либо в определенной ситуации), чего на консультации у специалиста может не наблюдаться.

Поэтому методика обследования на протяжении двадцати четырех часов даст полную картину болезни, включая показатели суточных изменений за весь период обследования. По итогу проведенной процедуры и полученных данных кардиолог сможет сделать выводы о текущем состоянии пациента и назначить дополнительное обследование либо лечение.

У больных с жалобами на гипертонию, у которых не вышло диагностировать заболевание при кратковременной диагностике, для уточнения наличия заболевания обязательно следует применять мероприятие по замеру давления на протяжении суток. Методика дает возможность точно зафиксировать все изменения давления пациента на протяжении всего времени обследования.

К прочим преимуществам можно отнести значительную распространенность методики, отсутствие необходимости находиться в стационаре какое-то время, а также доступность процедуры для пациентов и невысокие затраты сил для проведения обследования.

Однако есть и недостатки. Можно выделить дискомфорт обследуемого, который выражается в постоянно сжатой на конечности манжете, периодически шумно накачивающемся воздухе, системе ремней и устройстве для фиксации давления, на поясе.

Такой комплект сильно затрудняет сон у обследуемого.

Кроме того, для более точных результатов может потребоваться измерение АД и во время нагрузок. Для этого пациенту предложат пройтись в ускоренном темпе, пробежаться некоторое время либо подняться по лестнице. Проведение этой процедуры затруднительно для больных, страдающих тяжелой формой гипертонии.

Кому рекомендовано

Что такое СМАД? В кардиологии суточный мониторинг артериального давления рекомендован для людей, для которых характерны симптомы гипертонии, например, во время рабочего процесса. Мероприятие рекомендовано следующим категориям населения:

• пациентам кардиологических отделений после инфаркта либо с ишемией;
• больным, с подозрением на гипертонию;
• беременным в предродовой период (в случае возможного появления эклампсии);
• работникам транспортной сферы, ответственным за жизни пассажиров, (например, водителю необходимо долго, иногда и целые сутки, находиться на ногах в полном сознании);
• призывникам на срочную службу (для подтверждения непригодности к службе);
• людям с повышенным стрессовым фоном во время рабочего процесса.

Нюансы процедуры СМАД

CМАД − что это такое? Обследование представляет обычную тонометрию, проводимую длительное время с записью результатов. Прибор для СМАД осуществляет свою деятельность, как обычный тонометр.

Работает он за счет особого приспособления, которое подвешивается к телу больного. К конечности закрепляется манжета, регулярно заполняющаяся кислородом и измеряющая суточное давление.

Проведение измерений артериального давления на протяжении суток дает более точные результаты, чем при обычном измерении давления.

Как функционирует прибор СМАД

После диагностики пациента с возможной гипертонией разных стадий может назначаться СМАД. Устанавливаемая во время проведения обследования аппаратура для суточного мониторинга артериального закрепляется вокруг конечности больного лечащим врачом.

Человек носит прибор все 24 часа (носить его нужно, как обычный тонометр). Прибор включает манжету, аналогичную по строению и функциям датчику давления, а также систему трубок, которые накачивают воздух, и чехла, закрепляемого на теле пациента.

Человек проживает свой обычный день, во время этого с небольшими периодами прибор фиксирует состояние АД в виде графика. Желательно во время этого диагностического мероприятия записывать все события в дневник.

Через 24 часа после начала процедуры нужно вернуться к врачу, который снимет аппарат и назначит дату прихода за результатом.

Как подготовиться к СМАД

Подготовка к проведению обследования не потребуется. Во время обследования человек живет как обычно, при этом нежелательно подвергать тело чрезмерным нагрузкам. Из-за этого гипертония может повлиять на состояние больного.

Кроме того, употреблять алкоголь запрещено (это касается и препаратов, содержащих наркотические вещества).

Это значит, что если пациент принимает такого рода препараты, то их отменяют на время процедуры мониторинга. Однако исключение медикаментов производится только после консультации врача.

Иногда монитор артериального давления приходится кстати для определения эффективности принимаемого медикамента на организм пациента. В таком случае обследуемый продолжает принимать лекарства.

Рацион пациента остается остается прежним. Количество выпиваемой жидкости подбирается исходя из возраста и массы тела пациента. Верхнюю одежду носить в это время желательно с тонким рукавом (из соображений гигиены, так как манжеат является многоразовой).

Мониторирование АД по Холтеру и системой БиПиЛАБ

Обследование по Холтеру – метод диагностики, который представляет смесь методик СМАД и кардиограммы. При этом во время обследования прибором измеряют давление, особенно в моменты резкого изменения тонуса сосудов. Процедура выполняется стандартным для проведения процедуры способом:

• закрепления манжеты и аппарата;
• путем снятия показателей с заданным интервалом;
• занесение информации в хранилище данных прибора.

Суточное мониторирование АД с помощью аппарата и самостоятельный мониторинг АД

Суточное мониторирование артериального давления СМАД отличается от обычного мониторинга тем, что замер данных производится даже ночью, во время сна. При этом прибор составляет график изменений АД.

Если сравнивать такую процедуру с проведением замеров самостоятельно, то результаты не будут сильно отличаться. Аппарат СМАД собирает информацию автоматически, а для обычной тонометрии нужно выделить время, что может повлиять на результат.

Расшифровка результатов

Расшифровываются результаты по следующим значениям:

• средний показатель верхнего и нижнего значения ад у пациентов с течением времени;
• изменения ад в течение суток;
• число значений АД, превышающих норму;
• суточный индекс данных смад – например, снижения артериального давления во время сна.

По полученным показателям расшифровки СМАД больных разделяют на 4 группы:

1. У кого показатель суточного индекса от 10 до 19% (считается нормой).
2. Значение ниже 10% − является показателем повышенного риска заболевания ишемией, поражения сетчатки.
3. Индекс ниже нуля. (является признаком повышенного артериального давления в почках).
4. Слишком повышенный показатель – признак риска инфаркта либо инсульта при пробуждении.

Определение степени тяжести гипертонии по среднему давлению

В период суточного мониторинга артериального давления производится обследование СМАД на предмет отклонений показателей давления относительно нормы.

По величинам этих отклонений специалист-кардиолог может определить, что такое заболевание имеет место, сказать о степени тяжести болезни и назначить соответствующее лечение.

Верхнее давление не должно превышать нижнее более чем на 53 единицы. Слишком большая разница является индикатором проблем с железами внутренней секреции. Кроме того, по показаниям лабильности АД на протяжении суток определяется состояние сосудов.

Недостаточное снижение давления во время сна

Недостаточное снижение артериального давления во время сна является признаком проблем с кровеносной системой.

При недостаточном ночном снижении артериального давления значительно возрастает риск заболеваний сердца, нарушения кровоснабжения мозга, поражения паренхимы почек.

Памятка для пациента

Перед началом обследования лечащему врачу необходимо объяснить пациенту, в чем заключается обследование СМАД, что это такое. При ношении манжеты пациент должен вести себя максимально естественно.

В зависимости от цели обследования прием лекарств на время суточного мониторинга артериального давления или полностью исключается, или продолжается с занесением времени принятия медикаментов в дневник.

Нужно помнить, что правильное измерения артериального давления возможно только при расслабленной и опущенной руке. Поэтому, когда услышите характерный звук накачивания прибором манжеты – желательно опустить и расслабить руку.

Также нежелательно во время мониторинга АД подвергаться излишним физическим или психоэмоциональным нагрузкам.

Зачем вести дневник

Дневник ведется для уточнения действий, проводимых обследуемым во время замера артериального давления. Это нужно, чтобы специалист, проводящий расшифровку, мог точно определить причину появления гипертензии.

Проблема может возникнуть из-за болезней сосудистой системы и сердца или по причине повышенной физической или психоэмоциональной нагрузки. Это все нужно знать, чтобы результаты получились как можно точнее.

Все данные заносятся в лист осмотра, для дальнейшего уточнения диагноза кардиологоми назначения соответствующего лечения.

Можно ли обмануть смад

Искажение результатов суточного мониторинга артериального давления нужно в первую очередь призывникам, у которых есть подозрение на гипертонию. Для того чтобы процедура смад отображала результат искаженным, можно в течение дня попробовать выполнять следующие действия:

• во время закрепления манжета на руке специалистом стоит задержать дыхания до наполнения кислородом;
• при замерах артериального давления попробуйте напрягать мышцы ног и постепенно подтягивать конечности. При этом незначительно повышается отображаемое давление;
• за несколько дней до начала проведения процедуры можно начать принимать настойки тонизирующих препаратов;
• во время ношения СМАД стоит принимать энергетики, крепкий кофе, чай, кофеин;
• чтобы повысить среднесуточный показатель, нужно постараться не спать во время проведения мероприятия.

Особенности исследования у беременных

Беременным суточный мониторинг артериального давления на поздних сроках тоже не противопоказан. Так, при наличии артериальной гипертонии, которая была приобретена еще до начала беременности, обследование показало, что верхнее и нижнее давление во время ночного времени суток значительно снижается.

Этот результат используют для выяснения проблем, связанных с повышенным давлением у будущих мам.

Противопоказания для исследования

К противопоказаниям к проведению СМАД относят:

• наличие проблем с кожей верхней конечности – грибковых заболеваний (или других);
• патологические заболевания крови, для которых характерно наличие гематом либо синяков при механическом воздействии;
• перелом руки;
• патологические состояния сосудов, поражающие их (либо находящиеся в состоянии обострения);
• психические расстройства.

Выводы

Необходимость провести обследование на предмет гипертонии может возникнуть у любого человека, вне зависимости от возраста. Появление гипертензии не обязательно является признаком хронической болезни сердца, однако уточнить всё же стоит.

Для этого потребуется узнать, где сделать суточный мониторинг артериального давления, затем пройти запись на прием к кардиологу в клинике медицинских услуг. И по результатам приема может быть назначена процедура СМАД для уточнения диагноза и назначения корректного лечения.

Источник: serdechnie-bolezni.com

Современные системы суточного мониторирования АД:

реальные возможности в клинической практике.

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики

Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

Сегодня суточные регистраторы (мониторы) артериального давления получают все большее распространение в отделениях функциональной диагностики кардиологических стационаров и поликлиник. Тем не менее, это исследование востребовано меньше, чем холтеровское мониторирование ЭКГ. Такая ситуация связана с тем, что нередко практикующие врачи считают лишним использование дорогостоящего монитора у пациента, который может самостоятельно измерять АД в течение дня с необходимой периодичностью. При этом врач забывает, что ведение дневника АД в период бодрствования больного не позволяет проконтролировать ночные значения АД. Кроме того, автоматические мониторы АД позволяют получить объективную картину динамики АД в течение суток, исключая аггравацию со стороны больного и гиподиагностику со стороны врача.

Основные характеристики регистраторов (мониторов) АД

Современные регистраторы АД имеют небольшой размер и вес (200-300г). Разумеется, любая фирма-производитель стремится к прогрессирующему уменьшению размера и веса монитора в каждом последующем поколении.

Для ношения регистратора используются специальные многоразовые (или одноразовые) сумочки с регулируемыми лямками. В отличие от суточного регистратора ЭКГ, сделать суточный монитор АД практически незаметным для окружающих невозможно из-за плечевой манжетки и звука работы компрессора во время очередного измерения.

Периодичность измерений АД во время мониторирования может быть различной. Одной из наиболее распространенных является программа со следующей периодичностью: днем – 1 раз в 20 минут, ночью – 1 раз в 30 минут. Тем не менее, может возникнуть необходимость более частых (1 раз в 15 минут) или, напротив, более редких (1 раз в 30 или 40 минут) измерений. В большинстве современных регистраторов имеется возможность сохранения нескольких стандартных программ измерения с разной частотой измерений в различные периоды суток.

Регистрация АД осуществляется в течение 24 часов, с чем и связано название исследования «суточное мониторирование артериального давления» (СМАД). За этот временной интервал можно увидеть смену периодов сна и бодрствования и, следовательно, иметь наиболее полное представление о динамике АД у пациента. При более коротком периоде регистрации неизбежно возникнет искажение показателей (прежде всего — средних значений АД в дневные и ночные часы).

На рисунке 1 представлен суточный регистратор АД BR-102 plus фирмы Sсhiller AG, Швейцария.

Рис. 1. Суточный регистратор АД BR-102 plus фирмы SсhillerAG, Швейцария.

Методы измерения при СМАД: достоинства и недостатки.

В системах для СМАД используют следующие варианты измерения АД:

· осциллометрический метод;

· метод Короткова (аускультативный или акустический);

· сочетание обоих методов.

Различные физические принципы, лежащие в основе этих методов, могут приводить к значимым различиям измерений АД. Именнопоэтому трактовка результатов, полученных на мониторах АД с разными методами измерения у одного и того же пациента в динамике, затруднена и не является корректной. Основные различия методов представлены в таблице 1.

Таб. 1. Основные различия методов измерения АД при проведении СМАД.

Различия методов	Аускультативный (метод Короткова)	Осциллометрический
Общепризнанность метода	является «золотым стандартом» измерения АД	в приборах разных фирм заложены алгоритмы измерения с некоторыми различиями
Отличия значений АД монитора от значений, полученных путем традиционных измерений тонометром	без значимых различий	могут сильно отличаться
Количество успешных измерений во время активного движения	до 85-95%	не более 15-25%
Изученность индивидуальных особенностей метода	хорошая	плохая
Возможность использования в условиях внешнего шума	не может использоваться	может использоваться, если шум не сопровождается сильной вибрацией
Возможность использования у лиц с глухими тонами	до 5-10% пациентов	практически у 100% пациентов
Чувствительность к правильной установке микрофона и смещениям манжеты	высокая	низкая, возможно измерение АД через тонкую ткань

Из представленной таблицы понятно, что регистраторами АД, обладающими наибольшей чувствительностью и воспроизводимостью, являются мониторы с комбинированным методом регистрации АД (т.е. использующие как аускультативный метод Короткова, так и осциллометрический метод).

Прежде всего, необходимость комбинированного метода измерения продиктована особенностями стиля жизни пациентов. В настоящее время СМАД очень часто востребовано активно работающими лицами в реальных условиях их рабочего времени. Именно амбулаторное мониторирование у таких больных является наиболее информативным, следовательно, успешное измерение АД во время интенсивного движения и/или в шумном помещении абсолютно необходимо.

Возможности программного обеспечения

После завершения измерений АД с заданной периодичностью полученную информацию переносят с монитора в персональный компьютер с инсталлированным программным обеспечением. Независимо от фирмы-производителя, этап переноса и анализа данных происходит принципиально одинаково у всех регистраторов. Продолжительность этого периода обычно занимает 1-3 минуты.

В зависимости от фирмы-производителя программного обеспечения «иконки» и опции программ будут называться и выглядеть, разумеется, по-разному.

Тем не менее, практически во всех программах заложены одни и те же принципы.

Границы систолического и диастолического давления в различные (дневное и ночное время) периоды и полученную динамику АД и ЧСС можно сопоставить на соответствующих графиках (рисунок 2). Такие графики принято называть трендами.

Рис. 2. Границы, периоды и тренды динамики систолического (САД, красный), диастолического (ДАД, зеленый) и среднего (СрАД, голубой) давления; тренд динамики ЧСС.

При этом большинство программ позволяет устанавливать и менять предельно допустимый диапазон (границы) значений для нормальной ЧСС, а также нормальных значений систолического (САД), диастолического (ДАД) и среднего давления (СрАД) в дневное и ночное время. Кроме того, в программном обеспечении обязательно должна иметься возможность обозначения (при необходимости – коррекции) начала дневного и ночного периода. Необходимость такой возможности связана с тем, что в силу ряда причин регистратор может устанавливаться на определенный период времени (например, только для ночных измерений).

Гистограммы полученных значений АД также являются весьма наглядными для оценки преобладания абсолютных и/или относительных значений АД (рисунок 3). Цветная вертикаль на каждой гистограмме является предельно допустимым значением соответствующего показателя (САД, ДАД, СрАД, ЧСС). Расположение большинства столбчатых диаграмм справа от вертикали говорит о тенденции к артериальной гипертензии, слева – о преобладании нормальных или пониженных значений АД. Именно «привязанность» гистограмм к вертикали говорит о степени выраженности тенденции. При отсутствии соприкосновения столбчатых диаграмм САД, ДАД или СрАД с вертикалью и сильном смещении гистограммы влево или вправо от нее можно говорить о выраженной тенденции к артериальной гипо- или гипертензии соответственно.

Рис.3. Гистограммы абсолютных значений САД, ДАД, СрАД и ЧСС за день, ночь и сутки.

Некоторые фирмы-производители вместо столбчатых диаграмм представляют круговые диаграммы, на которых представлено распределение пониженных, нормальных, умеренно и значимо повышенных значений в абсолютных значениях и/или % от общего количества измерений.

Данные измерения обязательно должны быть представлены для редакции врачу, так как являются первичным материалом. При комбинированном методе измерения АД программа обязательно должна предоставить врачу информацию о методе получения каждого измерения. Сопоставляя время измерения и активность пациента по дневнику, врач также может оценить адекватность полученных значений АД реальной физической активности.

На основании всей информации врач имеет возможность оценить вероятность артефакта и исключить сомнительные результаты из анализа.

Рис.4 Данные измерения

Данные усреднения большинство фирм-производителей предоставляет в виде дополнительно тренда (рисунок 5). Эти данные имеют большое значение для пациентов с редкими умеренными или значимыми подъемами АД. Анализируя динамику усредненных значений за каждый час, врач может более достоверно оценить динамику АД в течение суток. Поэтому в спорных случаях именно динамика усредненных значений позволяет сопоставить результаты нескольких последовательных СМАД на фоне гипотензивной терапии и оценить ее эффективность.

Рис.5. Данные усреднения

Очень удобной является сводная таблица (отчет) с итоговой информацией в виде абсолютных значений и различных трендов. На основании такой сводной таблицы врачу удобно формулировать заключение (рисунок 6) и выбирать фрагменты для общей распечатки
(рисунок 7).

Рис.6. Формулировка заключения на основании сводной таблицы.

Выбор образцов для печати может быть сделан по усмотрению врача. Разумеется, в распечатке, которая выдается пациенту на руки, не может быть только титульный лист с заключением. В то же время, не стоит отбирать для печати все возможности программного обеспечения у пациента с нормальным профилем АД.

Рис.7. Формирование образцов для печати

Основные показатели суточного профиля АД.

В настоящее время все еще не выработана единая схема анализа данных СМАД, в связи с чем имеются различия в наборе параметров в программном обеспечении разных фирм-производителей.

Среди показателей суточного профиля АД выделяют стандартные и дополнительные показатели.

К стандартным показателям СМАД относятся:

· средние значения систолического, диастолического, среднего, пульсового АД и ЧСС за сутки, день, ночь;

· почасовые средние значения показателей АД и ЧСС;

· максимальные и минимальные значения АД и ЧСС за различные периоды суток;

· суточный индекс (СИ, степень снижения АД в ночные часы);

· вариабельность систолического, диастолического, среднего и пульсового АД и ЧСС;

· показатели «нагрузки давлением»: индекс измерений, индекс времени гипертензии (ИВ), индекс площади гипертензии (ИП).

К дополнительным показателям СМАД относятся:

· индексы гипотонии (ИВГ, площадь гипотензии);

· характеристики динамики АД в утренние часы (величина и скорость утреннего подъема АД, индекс утренних часов).

Разумеется, не все приведенные показатели должны автоматически определяться программным обеспечением. В большинстве случаев наиболее информативными в практической работе (подбор гипотензивной терапии) являются все средние значения (в том числе почасовые), все максимальные и минимальные значения АД и ЧСС, суточный индекс и индекс измерений. Остальные показатели могут быть рассчитаны врачом при необходимости и, безусловно, представляют большой интерес для исследовательских работ.

Разумеется, на сегодняшний день по-прежнему существует большое количество регистраторов АД различных фирм-производителей. Определившись с особенностями «своего» потока пациентов (пожилые малоподвижные больные в стационаре или молодые активные пациенты в амбулаторном режиме), врач выбирает оборудование для СМАД. Единственный совет, который мы позволим себе дать, заключается в следующем: высокая степень свободы программного обеспечения определяет возможность работы с самыми разными больными. Чем большие возможности имеются в представленной программе, тем выше вероятность успеха врачебного анализа, комфорта для пациента и меньше риск врачебной ошибки.

Москва, 16.07.2009

Источник: www.schiller.ru

В чем отличие от мониторинга по Холтеру

СМАД и мониторинг по Холтеру – две разные процедуры. У них разный подход и разные цели. Холтеровское мониторирование – это метод суточной регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) с отслеживанием сердечного ритма пациента. В отличие от СМАД, он не затрагивает АД. Перепутать их можно только за счет миниатюрного аппарата-регистратора, который тоже можно носить на поясе. На этом сходство заканчивается – вместо рукава манжеты пациенту на грудь крепят присоски электродов.

В отдельных случаях пациенту могут назначить одновременное использование обеих методик. Это называют бифункциональным мониторированием. Комбинация аппарата СМАД с электрокардиограммой по Холтеру позволяет выявить труднодиагностируемые и скрытые формы заболевания, которые неподвластны возможностям обычной (разовой) диагностики.

Как подготовиться к обследованию

Специальная длительная подготовка не требуется – пациент должен вести привычный для себя образ жизни. Во избежание неудобств и ошибок, обратите внимание на следующие пункты:

• прием медикаментов следует обязательно обсудить с врачом – возможно, некоторые препараты временно придется отменить;
• за неделю до обследования избегайте употребления больших доз алкоголя;
• в день начала исследования наденьте футболку с длинным рукавом; это не повлияет на точность диагностики, но предотвратит некомфортные ощущения – если вы страдаете потливостью, при длительном ношении манжеты могут проявляться зуд и раздражение; кроме того, это намного гигиеничнее («рукав» многоразовый и проходит через множество пациентов);
• верхнюю одежду лучше выбрать просторную – при необходимости, она скроет считывающее устройство.

Суточный мониторинг (СМАД) могут отсрочить или отменить по следующим причинам:

• нарушения свертываемости крови, особенно при выраженной склонности к кровотечениям;
• обострения дерматологических заболеваний в области наложения манжеты;
• травмы верхних конечностей, исключающие возможность давления на сосуды;
• состояние плечевых артерий не позволяет получить достоверные данные;
• аритмия – нарушение ритма сердцебиений;
• изначально высокие показатели АД – 200 мм ртутного столба и выше;
• психические нарушения, при которых пациент не в состоянии контролировать свое поведение.

Как проходит процедура

Утром, в день начала процедуры, следует явиться в кабинет врача для фиксации устройства. Пациенту предварительно измеряют давление стандартным тонометром (по методу Короткова) и только затем крепят прибор СМАД.

На нижнюю половину плеча нерабочей конечности (у правшей – левой, у левшей – правой) надевают манжету и закрепляют как при обычном измерении давления тонометром. Рукав манжеты связан устройством нагнетания воздуха и датчиком, который фиксирует и сохраняет показатели АД. Снимают несколько тестовых показаний. Если значения устройства совпадают с показаниями стандартного тонометра, пациент может быть свободен до следующего утра.

Правила поведения при ношении системы СМАД

Придерживайтесь следующих рекомендаций:

• после звука, предшествующего измерению, старайтесь разогнуть и расслабить руку до окончания замера;
• старайтесь не трогать рукав манжеты и не двигать его по руке без необходимости;
• на ближайшие сутки ограничьте водные процедуры – попадание воды в устройство может его испортить;
• старайтесь воспрозвести свой обычный день – не перенапрягайтесь больше обычного, ложитесь спать в свое привычное время;
• не нервничайте из-за присутствия аппарата;
• ведите дневник пациента – в него следует заносить время и нюансы всех событий, способных дать нагрузку на сердечно-сосудистую систему – прием пищи (с указанием меню), подъем по лестнице, прием лекарственных препаратов, стрессовая ситуация и т.п.

Внимание! Устройство нельзя выносить на холод и подвергать сильному электромагнитному излучению. В зимнее время носите его под одеждой и старайтесь держать на расстоянии от электрических приборов с мощным электромагнитным полем – микроволновой печи, телевизора, электрической плиты.

В течение дня считывающее устройство можно закрепить на поясе, носить в специальной сумке-чехле через плечо или прикрепить непосредственно к манжете – в любом случае аппарат должен располагаться так, чтобы насосная трубка, ведущая к «рукаву», не перегибалась. Во время сна прибор можно разместить на прикроватной тумбочке или рядом с подушкой.

Только точное выполнение всех требований и рекомендаций гарантирует достоверный результат после расшифровки данных.

Как работает СМАД

Аппарат автоматически снимает показания с регулярными промежутками в течение установленного времени (сутки, иногда более):

• в дневное время (период бодрствования) – через каждые 15-30 минут;
• в ночное время (период сна) – через каждые 30-60 минут.

На основании этого идет расчет суточного профиля АД.

Расшифровка и анализ СМАД

Результаты суточного мониторинга могут иметь вид графика или последовательности записей. Для обработки данных используют специальную программу.

Основные показатели:

• Средние систолическое и диастолические АД – должно быть не выше 140/90 и 120/80 ночью.
• Вариабельность – показывает размах скачков давления относительно среднего показателя; высокие ее значения (более 14 единиц) говорят о поражении органов-мишеней.
• Индекс времени показывает, как часто значения превышали порог нормы. У здоровых людей он находится в пределах 10-20%. Значение 25-50% диагностирует стойкую или симптоматическую гипертонию; 50-100% – тяжелые формы заболевания. Если показатель остается выше 25% на фоне медикаментозной терапии, лечение считают неэффективным.

Отдельно рассчитывают суточный индекс для диастолического и систолического давления, который характеризуется степенью ночного снижения давления. Расчет ведут по формуле:

(САДд — САДн) × 100%/САДд, где САД – среднее давление (днем и ночью). С учетом этого показателя пациенту приписывают тот или иной профиль:

• дипперы (10-20%) – нормальная степень ночного снижения АД;
• нон-дипперы (0-10%) – недостаточность снижения ночного АД;
• овер-дипперы (более 20%) – чрезмерное снижение ночного АД;
• найт-пикеры (отрицательные значения – ниже 0) – чрезмерное повышение ночного АД.

Итоговые данные содержат полную и всестороннюю информацию об изменения давления пациента в его повседневной жизни. Это позволяет оптимизировать лечение, с помощью индивидуального подбора препаратов.

«Плюсы» и «минусы» суточного мониторинга

Суточный СМАД имеет ряд недостатков:

• риск искажения данных, если мониторинг проводят в «нестандартный» для пациента день – ссора в семье, «разборы полетов» на работе, дорожная авария, сломанный лифт, непредвиденный ужин в экзотическом ресторане и т.п.
• аппарат может нарушать ночной сон и вызывать беспокойство днем;
• круглосуточное ношение манжеты вызывает дискомфорт – онемение руки, раздражение кожи.

Однако все эти нюансы незначительны. При правильном подходе их легко можно свести на нет, в то время как преимущества метода неоспоримы. Основные «плюсы»:

• позволяет отследить все скачки давления и их связь с теми или иными событиями;
• не требует специальных знаний от пациента; прибор прост в эксплуатации и почти не мешает в повседневной жизни;
• доступен широким слоям населения – как по распространенности в медицинской практике (можно встретить почти в любой клинике), так и по цене.

Показания СМАД являются решающим и наиболее достоверным аргументом при постановке диагноза гипо- или гипертонии.

Источник: www.polyclin.ru

Суточный мониторинг давления: найти и обезвредить скрытую угрозу

Артериальное давление (АД) — крайне нестабильный показатель. Его значения меняются не только в зависимости от времени суток, сна или бодрствования, но и в связи с эмоциональным состоянием. Нередка так называемая гипертония белого халата: когда изменения АД, сделанные родственниками пациента дома, показывают нормальные значения, а показатели, замеренные в поликлинике, оказываются далеки от идеальных. К тому же во время измерения АД влияют различные посторонние факторы: холодный стетоскоп, перекрещенные ноги и даже переполненный мочевой пузырь вызывают отклонения [2] . Между тем знать уровень артериального давления в нормальных для пациента условиях крайне важно для подбора соответствующих доз антигипертензивных препаратов, т. е. нормализующих АД. Не случайно подбирать лечение рекомендуется не в стационаре (как совершенно зря считают пожилые пациенты), а в амбулаторных условиях, когда человек ведет обычную для себя жизнь с соответствующей активностью, уровнем стресса и других воздействий, влияющих на артериальное давление.

Для того чтобы точно знать уровень артериального давления пациента вне врачебного кабинета, используется суточное мониторирование артериального давления, или СМАД (см. табл. 1). На плечо пациента накладывается манжета, которая измеряет артериальное давление не реже чем раз в полчаса днем и раз в час ночью. За это время удается получить 14 наиболее успешных измерений в течение дня и не менее 7 ночью. На основании полученных результатов вычисляется среднее значение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Таблица 1. Рекомендуемые значения АД на основании СМАД .

Период	Оптимальное АД	Нормальное АД	Артериальная гипертензия
Бодрствование	< 130 / 80	< 135 / 85	≥ 140 / 90
Сон	< 115 / 65	< 120 / 70	≥ 125 / 75

Оценивается также суточный (циркадианный) ритм изменения артериального давления. Обычно самые высокие значения бывают с 6 утра до 12 дня, далее уровень АД снижается. Второй, менее выраженный подъем происходит около 19 часов, после чего давление начинает снижаться, достигая минимума между 0 и 4 часами, после чего снова происходит плавное его повышение. Различия между дневным и ночным давлением оцениваются с помощью суточного индекса (СИ).

СИ = 100% × (АД д — АД н) /АД д), где:

АД д — среднее АД в период бодрствования,

АД н — среднее АД в период сна.

При этом обязательно фиксируются все возможные влияния: дневной сон, ночные подъемы. Измеренные в это время значения исключаются из расчета СИ. Оптимальное значение степени ночного снижения АД — 10–20%. Как недостаточное, так и чрезмерное снижение АД ночью — фактор риска осложнений артериальной гипертензии. Чрезмерно высокое ночное АД провоцирует поражение почек и гипертрофию левого желудочка, чрезмерно низкое — ишемию миокарда и недостаточность мозгового кровообращения.

Чтобы оценить время, на протяжении которого отмечается повышенное АД, используется индекс времени. Напомним, АД поднимается и у здоровых людей при физической или эмоциональной нагрузке. Поэтому при СМАД рассчитывается процент времени, когда АД выше нормального уровня. Этот показатель называется индекс времени (ИВ) и у здоровых людей он не превышает 15%. Значения до 30% говорят о возможно повышенном давлении, более 30% — о несомненно повышенном, ИВ > 50% говорит о стабильной артериальной гипертензии.

Разница между систолическим и диастолическим АД называется пульсовым давлением. Увеличение его выше 53 мм рт. ст. — независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений.

Показания и противопоказания к суточному мониторированию артериального давления

Показаниями к СМАД являются:

• чрезмерная изменчивость АД во время повторных визитов к врачу или по данным самостоятельных измерений;
• высокие значения АД у пациентов без известных факторов риска артериальной гипертензии и без признаков поражения органов-мишеней (почки, головной мозг, глазное дно, миокард);
• нормальные значения АД у пациентов с имеющимися факторами риска артериальной гипертонии или известным поражением органов-мишеней (микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка, изменения сосудов глазного дна);
• значительные различия в значениях АД, измеренных врачом и самостоятельно;
• неэффективность антигипертензивной терапии;
• эпизоды гипотензии (пониженного АД), особенно у пожилых и пациентов, страдающих сахарным диабетом;
• АД у беременных, подозрение на преэклампсию.

Абсолютные противопоказания к СМАД:

• возникшие при предшествующем исследовании осложнения (отек предплечья и кисти, точечные кровоизлияния, контактный дерматит, крайне редко — тромбоз атеросклеротически пораженной артерии);
• кожные заболевания в области наложения манжеты;
• тромбоцитопении, тромбоцитопатии и другие нарушения свертываемости крови;
• заболевания крови в период обострения;
• поражения сосудов верхних конечностей;
• травмы верхних конечностей.

Из недостатков СМАД необходимо отметить дискомфорт пациента: многие просыпаются при измерении АД ночью. Еще одна возможная проблема — искажение информации, если обследование проводилось в нехарактерный для пациента день (например, в выходной).

Порядок проведения СМАД

Обычно СМАД назначает кардиолог. Теоретически в частных клиниках можно пройти это обследование без назначения врача, но на практике лучше все же заручиться направлением, потому что оценивать результаты и назначать лечение в любом случае должен специалист.

Поскольку для исследования нужен свободный аппарат, оно проводится по записи. В государственных клиниках запись обычно на несколько недель (а то и месяцев) вперед, в коммерческих клиниках, по понятным причинам, очередь значительно короче.

Специальной подготовки не требуется. Прибор устанавливает врач. Размер манжеты выбирается в зависимости от окружности плеча пациента: как слишком короткая, так и чересчур длинная манжета исказит результаты измерений. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевой ямки, между самой манжетой и плечом должно проходить 2 пальца (у детей и худощавых пациентов — 1 палец). Прибор накладывают на нерабочую руку пациента (левая для правшей, правая для левшей). На тело прикрепляется специальная сумка с монитором — прибором, фиксирующим АД.

Перед началом мониторинга проверяют точность прибора: одновременно или по очереди измеряют АД на руке монитором и на другой руке — обычным аппаратом. Если несколько измерений показывают одинаковое значение, пациента можно отпускать домой.

Обычно исследование проводят чуть больше суток — 24–28 часов, при этом первые 2 часа исключают из анализа как время, необходимое для адаптации. В назначенное время пациент возвращается в клинику, с него снимают аппарат, извлекают из него записанные данные и обрабатывают их. Готовый результат выдается на руки пациенту, интерпретирует его кардиолог.

Рекомендации проходящим обследование

Во время обследования нужно вести обычный образ жизни.

От расположения манжеты зависит точность измерений. Если манжета сползла или перекосилась, поправьте ее.

Перед началом замера прибор подает звуковой сигнал. По возможности нужно остановиться и держать руку (в том числе кисть и пальцы) расслабленной и неподвижной до самого конца измерения. Если сохранить неподвижность не удалось, измерение может оказаться неудачным, тогда прибор повторит его через 2–3 минуты. Если и второе измерение окажется неудачным, данные за это время не учитываются.

Не пережимайте трубки, ведущие к манжете.

Если нужно на время снять манжету, например для гигиенических процедур, отсоедините трубки, подающие воздух, от монитора. Иначе во время нагнетания воздуха манжета может лопнуть.

Не мочите прибор, не подвергайте его воздействию электромагнитного излучения, не выносите на холод (ниже 10 градусов по Цельсию).

Ведите дневник пациента, отмечая физическую активность, периоды отдыха лежа, дневной и ночной сон. Фиксируйте и изменения самочувствия: головную боль, боль в сердце и так далее; отмечайте прием лекарств.

Суточное мониторирование артериального давления — информативный метод исследования. Но, как часто бывает в медицине, достоверность результатов и точность их интерпретации зависит не только от врача, но и от пациента. Поэтому внимательно выслушайте инструктаж перед проведением исследования и постарайтесь следовать рекомендациям.

Источник: aif.ru