Нарушения мезентериального кровообращения
Нарушения мезентериального кровообращения могут проявляться очень по-разному, начиная от периодических приступов боли в животе после еды (брюшная жаба) до невыносимой боли в животе при тромбозе брыжеечных сосудов. При легкой форме брюшной жабы больные могут в остальном хорошо себя чувствовать, острая же окклюзионная ишемия кишечника сопряжена с тяжелейшими последствиями. Окклюзия одного из сосудов брыжейки в результате тромбоза или эмболии протекает резко, и ее причины очевидны. Однако ишемия может быть и не связана с окклюзией, причем, возможно, такая ишемия встречается чаще. В этих случаях она обусловлена недостаточным кровоснабжением кишечника, причинами которого могут быть недостаточный мезентериальный кровоток после еды (приводящий к приступам брюшной жабы) или его падение при сердечной недостаточности и аритмиях, и проявляется кровотечением и болью в животе. Патологии сосудов кишечника чаще встречаются у пожилых, и по мере того как население стареет, распространенность их растет.
Кровоснабжение ЖКТ
Кровоснабжение желудка и кишечника обеспечивается тремя непарными артериями. Объем кровотока через них составляет почти 30% от сердечного выброса в состоянии покоя. От последнего ряда аркадных анастомозов, образованных ветвями верхней брыжеечной артерии на уровне тонкой кишки, и от краевой ободочной артерии на уровне толстой кишки отходят небольшие прямые сосуды, проникающие через мышечный слой кишки и образующие густое подслизистое сплетение. В тонкой кишке из подслизистого сплетения к каждой кишечной ворсинке исходят артериолы. Центральная артериола проходит по оси ворсинки и на ее конце разветвляется, образуя сеть капилляров; отток крови осуществляется по венуласу идущим параллельно центральной артериоле. Кислород внутри ворсинки диффундирует напрямую из артериолы в венулы, что создает его противоток, снижая его концентрацию в кончике ворсинки. При уменьшении кровотока в кишечнике снижение концентрации кислорода еще более выражено. Этим может объясняться то, что ишемия тонкой кишки приводит сначала к разрушению кончиков ворсинок, а затем к нарушению целости слизистой, что способствует проникновению через нее бактерий. В толстой кишке артериолы и венулы также лежат очень близко, что аналогичным образом предрасполагает к ишемии слизистой.
Окклюзионная ишемия кишечника
Патогенез. Окклюзия брыжеечных сосудов может быть также следствием расслаивающей аневризмы аорты. При недостаточном коллатеральном кровообращении развивается ишемия кишечника, что проявляется сильной болью в животе. Самая частая причина тромбоза мезентериальных артерий — атеросклероз. Эмболия возможна при инфаркте миокарда, аневризме левого желудочка, мерцательной аритмии, поражении клапанов сердца и инфекционном эндокардите.
Симптомы и признаки. Окклюзия одной из артерий брюшной полости в результате тромбоза или эмболии вызывает острую боль в животе. Сначала она может быть схваткообразной, но по мере развития инфаркта кишки и перитонита становится постоянной и усиливается. Появляются тахикардия, артериальная гипотония лихорадка, лейкоцитоз и кровотечение. При внимательном осмотре можно выявить аневризму брюшной аорты, сосудистые шумы и изменения в пульсации периферических артерий.
Дифференциальный диагноз включает расслаивающую аневризму брюшной аорты, кишечную непроходимость, перфорацию полого органа, острый холецистит, аппендицит, дивертикулит, язвенную болезнь, панкреатит и рак поджелудочной железы. При расслаивании аорты возможна и окклюзия брыжеечных артерий. Острую кишечную непроходимость и перфорацию кишечника тоже можно спутать с тромбозом или эмболией брыжеечных артерий. Воспалительные заболевания — холецистит, аппендицит, дивертикулит — обычно сопровождаются местными симптомами, однако иногда их трудно отличить от ишемического колита, если он сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом. При язвенной болезни, панкреатите и раке поджелудочной железы симптомы обычно не столь острые.
Лабораторные и инструментальные исследования. При ишемии кишечника наблюдаются лейкоцитоз и повышение активности амилазы, однако активность амилазы редко превышает норму более чем в 5 раз. Более высокая активность указывает скорее на острый панкреатит. По мере нарастания ишемии развивается метаболический ацидоз. На обзорной рентгенограмме живота видны растянутые петли кишечника с уровнями жидкости. Расстояние между петлями увеличено из-за отека кишечной стенки и интрамуральных кровоизлияний. Рентгеноконтрастное исследование с барием при острой ишемии кишечника не показано. Диагноз подтверждают путем ангиографии, однако при быстром ухудшении состояния и подозрении на перфорацию показана немедленная операция.
Лечение. Устанавливают назогастральный зонд, проводят инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса, при необходимости — переливание крови, и, при необходимости, вазопрессорные средства. Радикальное лечение заключается в хирургическом удалении пораженного сегмента кишки.
Неокклюзионная ишемия кишечника
Брюшная жаба
- Патогенез. Брюшная жаба — редкое заболевание с характерной клинической картиной; правильно поставленный диагноз обычно позволяет облегчить состояние больного путем хирургического лечения.
к правило, при брюшной жабе наблюдается атеросклероз как минимум двух из трех основных висцеральных артерий. Обычно имеется также атеросклероз коронарных и других артерий, иногда осложненный сахарным диабетом. Боль при брюшной жабе возникает через несколько минут после еды и вызвана тем, что кровотока через пораженные артерии просто не хватает для удовлетворения возрастающих при пищеварении энергетических потребностей кишечника. - Симптомы и признаки. Основной симптом — боль в средней части живота, сильная, почти непереносимая. Больные стараются не есть и в результате худеют, часто на 5— 15икг. Клиническая картина очень напоминает рак поджелудочной железы, с которой брюшную жабу можно спутать. Похудание может быть отчасти обусловлено также нарушениями всасывания. При физикальном исследовании бросается в глаза похудание. При аускультации живота можно услышать сосудистые шумы, но эта находка неспецифична.
- Диагностические исследования и дифференциальный диагноз. Боли в животе и похудание — неспецифические симптомы, которые могут указывать на злокачественную опухоль, а также на самые различные заболевания гастроинтерологии. Диагноз брюшной жабы ставится при характерной клинической картине в отсутствие других причин боли в животе и похудания и выявлении при артериографии стеноза или окклюзии не менее чем двух из трех основных висцеральных артерий.
- Лечение. Методами выбора являются шунтирование пораженной артерии или хирургическая эндартерэктомия. В некоторых случаях возможно провести эндоваскулярную эндартерэктомию. В редких случаях, когда операционный риск слишком высок, приходится прибегать к консервативному лечению: больного переводят на питание элементными смесями или постоянное парентеральное питание.
Ишемический колит
Патогенез. Ишемический колит развивается в результате периодического снижения кровотока в слизистой при поражении сосудов брыжейки. Как правило, страдают пожилые, а также люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями, например сердечной недостаточностью или аритмиями, поскольку эти состояния предрасполагают к периодическому снижению кровотока через кишечник. Ишемия может возникать в любом отделе тонкой или толстой кишки, но чаще всего поражает нисходящую ободочную кишку в области селезеночного угла или сигмовидную кишку. Это связано с тем, что селезеночный угол находится на стыке кровоснабжения верхней и нижней брыжеечных артерий, а сигмовидная кишка — на стыке кровоснабжения нижней брыжеечной и внутренней подвздошной артерии. Ишемический колит развивается почти у 10% больных, перенесших операцию по поводу аневризмы аорты, из-за нарушения кровотока в нижней брыжеечной артерии при недостаточном коллатеральном кровообращении. Есть также данные, что ишемический колит может быть спровоцирован приемом пероральных контрацептивов, эстрогенов, ралоксифена и псевдоэфедрина.
Симптомы и признаки. Характерны внезапная боль внизу живота и кровавый стул. При физикальном исследовании картина может быть разной. Возможна субфебрильная температура. Живот обычно мягкий и менее болезненный при пальпации, чем можно ожидать при такой сильной боли. В большинстве случаев заболевание проходит само, однако изредка с самого начала или через некоторое время появляются симптомы раздражения брюшины и пропадают кишечные шумы, что указывает на инфаркт кишечника и развитие перитонита. В этом случае требуется операция.
Диагностические исследования и дифференциальный диагноз. Ишемический колит нужно дифференцировать с большинством заболеваний, которые сопровождаются болью в животе и ректальными кровотечениями, в частности с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, инфекционным колитом, кровотечением из дивертикула толстой кишки. На обзорных рентгенограммах живота выявляется характерный симптом — «отпечаток большого пальца», обусловленный узловатыми выпячиваниями в просвет кишки вследствие отеков и кровоизлияний в подслизистый слой. При ректороманоскопии (ее следует проводить очень осторожно) можно выявить неспецифический колит, язвы и мягкие голубоватые узлы, которые и выявляются рентгенологически как «отпечаток большого пальца». Если состояние больного в течение 24— 48 ч остается стабильным, проводят колоноскопию или ирригоскопию, на которых также можно видеть изменения, характерные для симптома «отпечатка большого пальца», в пораженной части кишки. Ангиография, как правило, малоинформативна, но в тех случаях, когда необходимо хирургическое лечение, может помочь хирургу оценить расположение брыжеечных сосудов.
Лечение. Запрещается прием пиши и жидкости, начинают инфузионную терапию. Больного осматривают несколько раз в день, чтобы не пропустить развития перитонита. При сердечной недостаточности и аритмиях проводят соответствующее лечение. Антибиотики назначают лишь при упорной лихорадке и симптомах раздражения брюшины. В большинстве случаев операции удается избежать. Некоторые специалисты рекомендуют через 2 мес провести повторную ирригоскопию, чтобы исключить формирование стриктуры.
Ангиодисплазия
Патогенез. Ангиодисплазия — это множественные скопления расширенных, деформированных сосудов в подслизистом слое, состоящие из артерий.,,_вен и капилляров. Ангиодисплазия может затрагивать любой отдел ЖКТ, но чаще всего встречается в слепой и восходящей ободочной кишке. Ангиодисплазия может становиться причиной острого или хронического кровотечения, особенно у пожилых.
В большинстве случаев ангиодисплазия, по-видимому, — следствие нормального процесса старения. У 15% больных с кровотечениями, вызванными ангиодисплазией, есть аортальный стеноз, однако не ясно, существует ли патогенетическая связь между этими заболеваниями. При наследственной геморрагической телеангиэктазии ангиодисплазия поражает все отделы ЖКТ. При этом заболевании телеангиэктазии могут развиваться также на коже, ногтевых ложах, слизистой рта и носоглотки.
Симптомы и признаки. Пока не начнется кровотечение, ангиодисплазия никак не проявляется. Поэтому в анамнезе у таких больных нет ничего, кроме кровотечений из ЖКТ. Чаще всего ангиодисплазия проявляется острым кровотечением из нижних отделов ЖКТ. Причину часто не находят либо приписывают другому, сопутствующему заболеванию, например язвенной болезни или дивертикулезу. До постановки правильного диагноза нередко происходит несколько кровотечений, иногда на протяжении месяцев.
Инструментальные исследования. Для диагностики ангиодисплазии используют колоноскопию и ангиографию.
- Колоноскопия. В подслизистом слое обнаруживают красные элементы, напоминающие сосудистые звездочки. Однако, чтобы выявить ангиодисплазию, кишечник при колоноскопии должен быть свободен от крови и сгустков, что при остром кровотечении не всегда достижимо.
- Ангиография. Для ангиодисплазии характерно следующее: раннее контрастирование вен; скопления расширенных сосудов; задержка контраста в венах.
Лечение. Традиционный метод лечения — резекция пораженного участка, обычно восходящей ободочной кишки. В 30% случаев наблюдается рецидив кровотечения либо из вновь возникшей ангиодисплазии, либо из не до конца удаленной старой. Вместо хирургического лечения предложен метод электрокоагуляции источников кровотечения в ходе колоноскопии.
Сосудисто-кишечные свищи
Патогенез. Редкая причина желудочно-кишечного кровотечения — свищ между сосудом и ЖКТ. Чаще всего встречается свищ между протезом аорты и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки, который образуется через несколько месяцев или даже лет после протезирования аорты. Кроме того, свищ может образоваться между неоперированной аневризмой и кишечником. Реже свищи локализуются в сигмовидной кишке, слепой кишке и пищеводе. Описаны свищи между аневризмой аорты или более мелких сосудов и практически любыми отделами ЖКТ.
Симптомы и признаки. Свищи между магистральными сосудами и кишечником проявляются массивным кровотечением из прямой кишки или рвотой кровью. Наличие аневризмы аорты, в том числе протезированной, повышает вероятность того, что причиной кровотечения является свищ. Смертельно опасному кровотечению может за несколько часов или дней предшествовать небольшое так называемое сигнальное кровотечение.
Диагностика и лечение. Эндоскопическое исследование дает возможность исключить другие причины кровотечения, но редко позволяет выявить свищ. При ангиографии свищ чаще всего выявить тоже не удается. Исследования с барием неинформативны и вдобавок сопряжены с риском тяжелого кровотечения. При КТ живота можно увидеть прорвавшуюся аневризму аорты или свищ, что в сомнительных случаях помогает принять решение о необходимости операции. Высокая степень клинической настороженности в отношении аортокишечного свища при протезированной или непротезированной аневризме аорты в анамнезе важнее результатов инструментальных исследований, поскольку, если результаты эндоскопии не проясняют диагноз, обычно показана экстренная операция.
Источник: www.sweli.ru
Тромбозу артерий кишечника могут предшествовать приступы сильных болей в животе, часто со рвотой. При закрытии просвета артерии и возникновении инфаркта кишечника развивается тяжелая клиника на протяжении очень короткого отрезка времени. Больной жалуется на внезапное появление резких, разлитых, нередко блуждающих болей в животе, чаще более выраженных в области пупка.
Боль не прекращается при введении наркотических препаратов. Резко ухудшается общее состояние, порой развивается тяжелая картина коллапса.
Симптомы раздражения брюшины вначале отсутствуют, они появляются позднее, с развитием явлений перитонита. Вскоре при тромбозе верхней артерии кишечника появляется повторная рвота с примесью крови цвета кофейной гущи, а также желчи. В дальнейшем рвотные массы принимают каловый характер.
При тромбозе нижней кишечной артерии рвота обычно отсутствует. Более характерно обнаружение в кале крови, которая в связи с кишечным кровотечением может выделяться из заднего прохода в неизмененном виде в большом количестве (1 л и более). Наличие чистой крови в стуле часто ведет к ошибочному диагнозу кровотечения из геморроидальных узлов.
В дальнейшем развивается тяжелая картина кишечной непроходимости, прекращается отхождение стула и газов, в результате омертвения петель кишечника появляются симптомы перитонита. Больной быстро погибает, если своевременно не применены экстренные меры (дезинтоксикация, хирургическое вмешательство), что случается нечасто.
Правильное прижизненное распознавание тромбоза артерий кишечника на почве атеросклероза встречается редко. В большинстве случаев больные поступают в стационар с диагнозом других заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, кишечная непроходимость, желчно-каменная болезнь, желудочное или кишечное кровотечение, острый живот).
Важными для установления правильного диагноза являются пожилой возраст, наличие выраженного атеросклероза, особенно атеросклероза брюшной аорты и нижних конечностей, тромбоэмболических процессов.
Источник: kiberis.ru
Эпидемиология
Острые нарушения мезентериального кровообращения чаще встречаются у пациентов пожилого и старческого возраста. Хотя средний возраст больных составляет около 70 лет, это не исключает возможность развития заболевания и у молодых людей. Доля умерших от инфаркта кишечника в возрасте до 40 лет составляет около 10%, причём половина умерших моложе 30 лет. Среди больных заметно преобладают женщины. В последние годы острые нарушения мезентериального кровообращения стали встречаться чаще, что связано как с увеличением продолжительности жизни людей, так и с распространением врождённых и приобретённых тромбофилических состояний.
Профилактика
Предотвратить возникновение тромбоэмболии артериального русла кишечника можно путём своевременного хирургического лечения аортальных и митральных пороков сердца, адекватной антиаритмической терапии и длительным применением непрямых антикоагулянтов у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии. Профилактика атеротромбоза заключается в постоянном приёме дезагрегантных средств. Для предупреждения венозного мезентериального тромбоза необходимо выявлять и коррегировать тромбофилические состояния.
Классификация
Этиология поражения
- Окклюзионные поражения сосудов
— Эмболия брыжеечных артерий.
— Тромбоз брыжеечных артерий.
— Тромбоз брыжеечных вен.
— Заболевания аорты (тромбоз, аневризма, расслоение стенки), вторично вовлекающие мезентериальные артерии.
— Сдавление (прорастание) брыжеечных сосудов опухолями.
— Перевязка брыжеечных сосудов. - Неокклюзионные поражения
— С неполной окклюзией артерий.
— Ангиоспастическая.
— Связанная с централизацией гемодинамики.
Состояние мезентериального кровотока
- Компенсация.
- Субкомпенсация.
- Декомпенсация.
Стадия поражения
- Ишемия (геморрагическое пропитывание при венозном тромбозе).
- Инфаркт кишечника.
- Перитонит.
Основные черты патологии
Среди практических хирургов до настоящего времени бытует два мифа относительно острых нарушений мезентериального кровообращения. Первый: «Такое заболевание существует, но встречается оно крайне редко». Второй: «Если у больного развился мезентериальный тромбоз, то шансов на выздоровление практически нет». Обе точки зрения, безусловно, имеют определённые основания, однако далеко не всегда соответствуют действительности.
Почему эти представления не отвечают реальному положению вещей, хотя и очень похожи на правду? Действительно, острые нарушения мезентериального кровообращения долгие годы относили к крайне редким заболеваниям. Если анализировать отчёты хирургических стационаров общего профиля, то доля больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения составляет только 0,10-0,39%. В то же время хорошо известно, что этих больных госпитализируют с подозрением на различные иные заболевания не только в хирургические и сосудистые отделения, но и в терапевтические, инфекционные, кардиореанимационные и пр. Анализ общебольничной летальности по данным вскрытий показывает, что процент летальных исходов от нарушений мезентериального кровотока значительно выше — от 1,0 до 2,5%. Число умерших от инфаркта кишечника превышает число летальных исходов от такого распространённого заболевания, как острый аппендицит. К этим цифрам необходимо приплюсовать благоприятные исходы лечения и случаи наступившей спонтанно или под действием консервативной терапии компенсации или субкомпенсации мезентериального кровотока и тогда становится ясно, что эта патология вовсе не относится к разряду казуистических.
Существование второго мифа проистекает из первого и обусловлено, в первую очередь, поздней диагностикой. Нередко упускают время для правильных действий только потому, что, проводя дифференциальную диагностику в неясной клинической ситуации, хирург просто не включает данную патологию в перечень анализируемых причин тяжёлого состояния больного.
Кроме того, надо учитывать ещё один важный момент. Существует такой метод постановки диагноза в неясной ситуации, как динамическое наблюдение, которым в экстренной хирургии все клиницисты постоянно и с успехом пользуются и привыкли ему доверять. В случае же острого нарушения мезентериального кровообращения такой метод может лишить пациента последних шансов на жизнь, поскольку необратимые изменения стенки кишки наступают уже через 6-8 ч. Когда врач, наконец, придёт к мысли о правильном диагнозе, он уже не сможет помочь больному с развившимся тотальным некрозом кишечника.
Для понимания патогенеза острых нарушений мезентериального кровообращения, характера и объёма поражения различных участков желудочно-кишечного тракта необходимо рассмотреть особенности его кровоснабжения.
Кровоснабжение кишечника
Артериальное кровоснабжение кишечника осуществляется двумя непарными ветвями брюшной аорты — верхней и нижней брыжеечными артериями. Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior), непарная, отходит от передней поверхности аорты на уровне XII грудного или I поясничного позвонка, тотчас ниже чревного ствола, идёт вниз и вперёд. Острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии делает её своеобразной «ловушкой» для эмболов. Выйдя из-под нижнего края шейки поджелудочной железы, артерия ложится на переднюю поверхность восходящей части двенадцатиперстной кишки, а затем входит в брыжейку тонкой кишки и спускается к правой подвздошной ямке, разветвляясь на свои конечные ветви. Верхняя брыжеечная артерия отдаёт следующие ветви: нижнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию, анастомозирующую с одноимённой верхней артерией, 18-24 кишечных артерий, идущих в брыжейке к петлям тощей и подвздошной кишок, подвздошно-ободочную артерию, правую и среднюю ободочную артерии. Таким образом, она имеет огромную «зону ответственности», кровоснабжает всю тонкую и правую половину толстой кишки, участвует в кровоснабжении двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Вблизи устья средний диаметр артерии — около 9 мм (от 6 до 15 мм), далее по мере отхождения ветвей просвет её постепенно сужается, а после отхождения подвздошно-ободочной артерии уменьшается вдвое.
Левую половину ободочной кишки кровоснабжает нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior), непарная, которая отходит от переднелевой поверхности аорты на 3-5 см выше её бифуркации. Артерия разделяется на левую ободочную, сигмовидные артерии и верхнюю прямокишечную. Она имеет мощные коллатеральные связи с верхней брыжеечной по анастомозам между левой ободочной и средней ободочной артериям (Риоланова дуга) и с внутренними подвздошными артериями по анастомозам между верхней, средними и нижними ректальными артериями.
Система анастомозов между верхней и нижней брыжеечными артериями способна эффективно функционировать лишь в одном направлении — из бассейна верхней брыжеечной в бассейн нижней брыжеечной артерии. Иначе говоря, верхняя брыжеечная артерия способна скомпенсировать окклюзию нижней и взять на себя кровоснабжение её бассейна, а наоборот — нет. Указанная особенность кровоснабжения толстой кишки объясняет отсутствие в большинстве случаев её ишемического повреждения при окклюзии устья нижней брыжеечной артерии. Если некроз и развивается, то зона повреждения ограничивается обычно сигмовидной кишкой. Таким образом, говоря об остром нарушении артериального мезентериального кровоснабжения, как правило, подразумевают окклюзию верхней брыжеечной артерии.
Венозный отток от кишечника осуществляется по верхней и нижней брыжеечным венам в воротную и через ректальное сплетение — в систему нижней полой вены. Окклюзия воротной вены обычно не приводит к нарушениям жизнеспособности кишечника, так как отток осуществляется через портокавальные анастомозы. Условия оттока значительно ухудшаются, если блокированы пути в верхнюю или нижнюю полую вену. Примером подобной ситуации может служить состояние, развивающееся у больных с хронической окклюзией нижней полой вены. В таких условиях портальная система служит путём коллатерального оттока венозной крови из нижней половины туловища. С течением времени это вызывает дилатацию и венозную трансформацию брыжеечных вен, что на фоне тромбофилического состояния может привести к их тромбозу. В худших условиях оказывается тонкая кишка, так как она не имеет коллатералей с другими венозными системами.
При тромбозе верхней брыжеечной вены отток через нижнюю брыжеечную вену наблюдается редко, поскольку число путей коллатерального оттока не так велико, как в венозном русле конечностей, и венозные бассейны в системе воротной вены оказываются разобщены. Венозный тромбоз столь же губителен для кишки, как и острая артериальная окклюзия.
B.C. Савельев, В.В. Андрияшкин
Источник: medbe.ru
