Как определить риск гипертонической болезни

III. Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (гипертоническая болезнь 3 стадии)

а) Основные:
— мужчины > 55 лет <
— женщины > 65 лет
— курение

б) Дислипидемия:
ОХС > 6,5 ммоль/л (> 250 мг/дл)
или ХСЛПНП > 4,0 ммоль/л (> 155 мг/дл)
или ХСЛПВП <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (48 мг/дл) для женщин

в) Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет

г) Абдоминальное ожирение : окружность талии > 102 см для мужчин или > 88 см для женщин

д) С-реактивный белок:
> 1 мг/дл)

е) Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с Артериальной гипертензией ( АГ ):
— Нарушение толерантности к глюкозе
— Малоподвижный образ жизни
— Повышение фибриногена

ж) Гипертрофия левого желудочка
ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38 мм;
Корнелльское произведение > 2440 мм х мс;
ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м² для мужчин и > 110 г/м² для женщин
Rg-графия грудной клетки — кардио-торакальный индекс>50%

з) УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медия сонной артерии >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки

и) Небольшое повышение сывороточного креатинина 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин

к) Микроальбуминурия: 30-300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче > 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и > 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

л) Церебро-васкулярное заболевание:
Ишемический инсульт
Геморрагический инсульт
Преходящее нарушение мозгового кровообращения

м) Заболевание сердца:
Инфаркт миокарда
Стенокардия
Коронарная реваскуляризация
Застойная сердечная недостаточность

н) Заболевание почек:
Диабетическая нефропатия
Почечная недостаточность (сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (> 5 мг/дл) для мужчин или > 124 мкмоль/л (> 1,4 мг/дл) для женщин
Протеинурия (>300 мг/сут)

о) Заболевание периферических артерий:
Расслаивающая аневризма аорты
Симптомное поражение периферических артерий

п) Гипертоническая ретинопатия:
Кровоизлияния или экссудаты
Отек соска зрительного нерва

Источник: meduniver.com

Тиазидовые диуретики рекомендованы в качестве препаратов первого ряда для лечения гипертонии. Во избежание побочных эффектов необходимо назначать низкие дозы тиазидовых диуретиков. Оптимальной дозой тиазl.

ующая 12,5-25 мг гидрохлорида. Диуретики в очень низких дозах (6,25 мг гидрохлорида или 0,625 мг индапамида) повышают эффективность других гипотензивных средств без нежелательных метаболических изменений.

Источник: diseases.medelement.com

Причины гипертонии

В настоящее время точные причины гипертонической болезни не установлены. Основным фактором риска считается длительное или сильное психоэмоциональное напряжение. К другим причинам возникновения патологии относятся:

• избыточная масса тела: при лишнем весе каждый килограмм прибавляет артериальное давление на два мм рт.ст.;
• малоподвижный образ жизни;
• употребление в пищу консервов, копченостей, жирной пищи, острого сыра;
• чрезмерное использование соли при приготовлении блюд;
• частые стрессы;
• курение – вредные вещества, которые содержатся в сигаретах, способствуют механическому повреждению стенок артерий;
• напряженный график работы;
• употребление алкоголя;
• очень высокий или слишком низкий рост у мужчин;
• физическое и нервное переутомление;
• употребление белков животного происхождения, которое не ограничивается.

Также к факторам риска можно отнести наследственную предрасположенность. Повышенное артериальное давление у родственников первой линии гарантирует высокий риск развития болезни.

Стоит уделить внимание и возрасту, после 35 лет у мужчин возрастают шансы приобрести данную болезнь. У женщин патология связана с наступлением менопаузы.

Симптомы гипертонии

Часто при патологии нет никаких признаков, но иногда могут наблюдаться следующие симптомы:

• головная боль;
• учащенное или слабое биение сердца;
• головокружения;
• отеки век, ног и рук, одутловатость лица;
• ухудшение памяти;
• онемение пальцев;
• покраснение лица;
• озноб;
• повышение потливости;
• тревога;
• внутреннее напряжение;
• снижение работоспособности;
• раздражительность;
• появление «мошек» перед глазами.

Все эти проявления не беспокоят пациентов постоянно, а возникают лишь в определенный период времени. В этом и заключается коварство болезни, поэтому при появлении вышеперечисленных симптомов стоит обратиться к врачу за консультацией. Если вовремя не начать терапию, то со временем заболевание начнет прогрессировать и может привести к серьезным осложнениям. Поэтому важно контролировать артериальное давление. Для этого сейчас существует множество специальных тонометров, от обычных механических приборов до полностью автоматизированных моделей. Работа тонометров с фонендоскопом сложнее, не всегда удается различить звуки пульсации, но после определенной подготовки и практики этому способен научиться практически каждый.

Перед тем как измерить давление, не стоит курить, употреблять алкоголь или кофе, желательно несколько минут провести в покое. Измерение проводится в положении сидя, манжетка должна закрепляться несколько выше локтя, где лучше всего ощущается пульс. Чаще всего для определения давления применяются анероидные (рычажного и надувного типа) и автоматические аппараты. В амбулаторных условиях используются приборы, которые могут контролировать изменения давления целые сутки.

Для каждого возраста существуют свои нормативы давления:

• 16-20 лет – давление 100/70 – 120/80;
• до сорока лет норма – 120/70 – 130/80;
• от сорока до шестидесяти – до 135/85;
• после шестидесяти лет нормальным давлением считаются показатели до 140/90.

В тех случаях, когда показатели превышают норму несколько дней подряд, это является обязательным поводом для посещения врача, даже если никаких симптомов, кроме данных прибора, нет. Грамотный врач даст рекомендации по образу жизни при гипертонической болезни на ранней стадии, что позволит избежать осложнений.

Гипертоническая болезнь – классификация

За время изучения заболевания было разработано множество различных классификаций с подразделением: по этиологии, внешнему виду пациента, стабильности и уровню давления, причинам повышения, характеру течения. Некоторыми из них медики пользуются и в настоящее время.

Самая первая классификация гипертонической болезни подразделяла ее на красную и бледную. Решающую роль в данном разделении играл внешний вид больного. При бледной разновидности пациент имел холодные конечности и нездоровый цвет лица, что объясняется спазмом сосудов. При красной гипертонии в момент повышения артериального давление лицо больного, наоборот, приобретает красный цвет и покрывается пятнами.

В практике одной из самых важных классификаций является разделение болезни по происхождению. Выделяют первичную, или эссенциальную, форму, которая возникает как изолированная патология. При этом заболевания других органов и систем отсутствуют.

Вторичная форма является симптомом патологии органов, которые принимают участие в регулировании сосудистого тонуса. К ним относят – почки, эндокринную и нервную системы.

Единой систематизации гипертонии не существует, но, как правило, врачи пользуются классификацией, которая была рекомендована Всемирной организацией здравоохранения. Она характеризуется степенью повышения давления.

• Гипертоническая болезнь 1 степени – это мягкая форма, для которой характерно давление от 140/90 до 159/99 мм ртутного столба.
• Гипертоническая болезнь 2 степени – умеренная гипертония, давление повышается до 79/109 мм рт. ст. Иногда врачи ставят диагноз «гипертоническая болезнь 2 степени риск 2», это означает, что есть один или два фактора риска и появилась возможность развития осложнений.
• Гипертоническая болезнь 3 степени отличается тяжелым течением, давление повышается до 180/110 мм рт. ст. и даже выше. Если при осмотре врач поставил диагноз «гипертоническая болезнь 3 степени риск 4», то нужно немедленно начать лечение и обратиться за помощью в стационар. В этом случае вероятность развития осложнений увеличивается до 30%.

Органы, которые наиболее подвержены осложнениям при гипертонической болезни:

• мозг – ДЭП, деменция, инсульты, снижение памяти;
• почки – развитие хронической почечной недостаточности;
• сердце – сердечная недостаточность, инфаркт, коронарная смерть;
• сосуды;
• глаза.

Медики классифицируют болезнь в зависимости от поражения вышеперечисленных органов. Стадии гипертонической болезни:

• I стадия – работа сердечно-сосудистой системы не нарушена, пациенты обычно не предъявляют жалоб на свое состояние.
• II стадия – увеличение левого желудочка, артериальное давление повышается. Может отмечаться локальное сужение сосудов сетчатки глаза.
• III стадия – появляются признаки поражения органов: хроническая почечная недостаточность, стенокардия, гипертоническая энцефалопатия, нарушения, которые окулист сможет обнаружить при осмотре глазного дна (отек зрительного нерва, кровоизлияния), аневризма аорты.

При классификации учитываются варианты повышения давления. В этом случае выделяются следующие формы:

• диастолическая – повышается нижнее давление;
• систолическая – повышаются только верхние показатели;
• систолодиастолическая;
• лабильная форма — в этом случае давление повышается кратковременно и приходит в норму без специальных препаратов.

Существуют отдельные виды гипертонии, которые не входят ни в одну из классификаций. Это рефрактерная гипертония и гипертонические кризы.

Рефрактерная гипертония – это артериальная гипертензия, которая не корректируется при помощи медикаментов. Давление не снижается даже при применении более трех препаратов. Иногда эта форма болезни ставится ошибочно, когда неправильно подобраны лекарства или даже неверно поставлен диагноз.

Гипертонический криз – состояние, при котором давление повышается до критических показателей. Из-за этого пациент испытывает головокружение, сильные головные боли, нарушается мозговое кровообращение, может возникнуть гипертермия мозга.

Гипертоническая болезнь во время беременности

У здоровой женщины на всем протяжении беременности давление должно оставаться в пределах нормы. Однако, начиная с 20 недели у некоторых пациенток может развиться гестоз, который возникает из-за спазма сосудов. В результате появляется повышение давления, отеки и тошнота. В тяжелых случаях высокое давление грозит инсультом, такое состояние опасно и для ребенка, и для женщины.

Поэтому беременным важно постоянно контролировать свое давление. При повышении АД необходимо сообщить об этом врачу, который подберет адекватное лечение гипертонии, безопасное во время данного периода.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика

В зависимости от степени и стадии гипертонической болезни подбирается лечение. Перед тем как начать терапию, доктор обязательно назначит диагностические обследования, которые должны подтвердить наличие заболевания.

Лабораторные исследования включают в себя: общий анализ крови и мочи,анализ мочи по Нечипоренко, биохимический анализ крови, а также бакпосев.

В обязательную диагностическую программу входит:

• клинический осмотр;
• сбор анамнеза;
• измерение массы тела и окружности талии;
• измерение артериального давления на обеих руках;
• ЭКГ и ФКГ;
• осмотр глазного дна.

Лечение гипертонической болезни

Гипертония 1 степени, симптомы и лечение

Для гипертонии 1 степени характерно периодическое повышение давления, которое через некоторое время самостоятельно приходит в норму. При этом пациент может ощущать головную боль, головокружение, шум в ушах, перед глазами могут мелькать «мушки». При первой стадии заболевания врач расскажет, как лечить гипертонию без специальных медикаментов. Пациенту необходимо скорректировать образ жизни, следить за своим весом, отказаться от употребления алкоголя и курения, регулярно заниматься физическими упражнениями, а также пересмотреть свое питание и стараться избегать стрессов и чрезмерного физического напряжения.

К вспомогательным средствам лечения относят: рефлексотерапию, массаж, физиотерапию, терапию лекарственными травами.

Медикаментозные средства назначаются редко, только в тех случаях, когда остальные методы терапии оказались неэффективны, и болезнь переходит на следующую ступень развития.

Гипертония 2 степени, симптомы и лечение

Как правило, болезнь не развивается за короткий промежуток времени. Перед тем как гипертония перейдет на 2 степень, проходит несколько лет. К симптомам патологии можно отнести:

• тошноту;
• головокружение;
• головную боль;
• онемение пальцев на ногах и руках;
• быструю утомляемость;
• учащенное сердцебиение.

Когда развивается устойчивое повышение давления, врач назначает специальные лекарства для лечения гипертонии. Они должны применяться непрерывно, вне зависимости от показателей тонометра. Рекомендуется прием диуретиков, которые помогают вывести лишнюю жидкость из организма.

В отдельных случаях принимается решение о назначение ингибиторов АПФ, влияющих на сужение кровеносных сосудов. Они могут усилить действие диуретиков, снижая способность выработки альдостерона.

Применяются препараты, снижающие вязкость крови, а также лекарственные средства, уменьшающие уровень холестерина.

Большой выбор препаратов дает возможность подобрать лечение для каждого пациента индивидуально. При этом не стоит забывать о немедикаментозных и вспомогательных средствах. Комбинированная терапия дает положительные результаты.

Гипертония 3 степени, симптомы и лечение

Врач может поставить диагноз «гипертония 3 степени» в том случае, когда наблюдается поражение органов-мишеней. Поскольку сегодня уровень артериального давления может успешно корректироваться препаратами, на величину показателей давления обращается меньшее внимание.

Причиной развития данной степени заболевания, в большинстве случаев, является несвоевременное обращение к врачу и отсутствие адекватного лечения. Современные диагностические возможности позволяют обнаружить даже самые незначительные изменения в работе сердечно-сосудистой системы. Часто пациенты сами пренебрегают возможностью посетить специалиста. Прием лекарств (таблеток) от гипертонии на определенных стадиях болезни помогает достичь уровня физиологической нормы, не ограничиваясь «рабочим артериальным давлением». Это позволяет больным избежать третьей степени заболевания и существенно улучшить качество жизни.

К симптомам заболевания добавляются признаки поражения органов. Чаще всего в головном мозге диагностируется поражение кровеносных сосудов, а также структур центральной нервной системы. Значительно повышается риск инфаркта миокарда и развития гемодинамической нестабильности. Страдают почки, появляются проблемы, связанные с повреждением сетчатки глаза.

Важно понимать, что при поражении органов возникает замкнутый круг. Появившиеся заболевания ухудшают течение гипертонии, она плохо поддается лечению.

Как и в других случаях, лечение должно складываться из нескольких этапов. Это дозированные физические нагрузки, оздоровительные мероприятия. Пациентам необходимо соблюдать режим работы и отдыха, наладить здоровое питание и не забывать о медикаментозной терапии.

Лечение гипертонии у пожилых людей

Люди старшего возраста, страдающие данным заболеванием, составляют отдельную группу пациентов, которым нужен особый подход в лечении. Лекарственное снижение давления у лиц пожилого возраста имеет свои особенности.

Стандартная терапия не всегда подходит пациентам после 60 лет, но это не повод забросить лечение. Здесь важно индивидуально подобрать действенные препараты и настраиваться на положительный результат.

В том случае когда у пожилых людей нет осложнений, рекомендуется начать лечение с тиазидного диуретика. Их эффективность возрастает с возрастом больного, так, после 55 лет данные лекарства гораздо действеннее, чем в более раннем возрасте. Важно помнить, что диуретики назначаются в малых дозах, поскольку их увеличение может спровоцировать повышение холестерина. В том случае когда у больного понижен уровень калия или натрия, рекомендуются калийсберегающие средства. Дополнительный прием калия запрещен. У лиц пожилого возраста почки уже плохо справляются с его выведением.

Если пациент по объективным причинам не может принимать диуретики, то препаратами выбора становятся бета-адреноблокаторы.

При низкорениновой форме гипертонии назначаются антагонисты кальция, они поддерживают мозговой и почечный кровоток. Также данные препараты являются действенными средствами от стенокардии и позволяют снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II и ингибиторы АПФ не так действенны, как вышеперечисленные лекарственные средства, но их можно использовать, когда другие препараты не дают должного эффекта. Сильнодействующие препараты гуанабенз, метилдофа, клонидин, блокаторы альфа-адренорецепторов назначаются редко, поскольку они вызывают дремоту, депрессию и пониженное давление даже в состоянии стоя.

Комбинированные препараты для лечения гипертонии доказано снижают давление эффективнее, чем одно лекарственное средство в повышенной дозировке. Поэтому в современной медицине назначаются комбинации препаратов:

• диуретик и антагонисты кальция;
• бета-блокаторс диуретиком;
• ингибитор АПФ с антагонистом кальция;
• ингибитор АПФ сдиуретиком.

Когда случается гипертонический криз, пациент нуждается в реабилитации. Обычно эта задача решается в условиях санатория. Больным показаны следующие мероприятия:

• лечебная физкультура;
• диетическое питание;
• лечебные ванны;
• аппаратная физиотерапия;
• фитотерапия;
• ароматерапия;
• кислородные коктейли;
• курсы медикаментозного лечения.

В виде поддерживающей терапии пациентам рекомендуется электросон, лазерная терапия, электрофорез. Благодаря электрическим импульсам снижается давление, оздоровляются почки и сердце.

При помощи сульфидных и углекислых ванн улучается работа иммунитета и нормализуется давление. Выбор процедур обуславливается возрастом пациента и стадией заболевания.

Народные средства в лечении

Лечение гипертонической болезни должно быть комплексным, вместе с традиционными лекарственными формами можно использовать средства народной медицины, где присутствует множество действенных рецептов.

1. Отвар красного клевера. Растение заваривается так же, как и обычный чай, затем употребляется по половине стакана на ночь. Желательно использовать только свежий отвар, но можно хранить лекарство в холодильнике до трех дней.
2. Мед и чеснок. Необходимо взять полстакана меда, размять пять зубчиков чеснока и перетереть один лимон вместе с кожурой. Все хорошо перемешать и поставить на неделю в темное место, после чего состав нужно хранить в холодильнике, в закрытой банке (можно обернуть ее тряпочкой или фольгой). Принимать по одной чайной ложке три раза в день.
3. Овощные соки. По одному стакану соков моркови, черной редьки, свеклы перемешать со стаканом меда и соком одного лимона. Употреблять по одной столовой ложке три раза в день перед едой. Продолжительность курса – полтора месяца.
4. Настой шиповника можно пить без ограничений.
5. Семечки. В кастрюлю насыпать хорошо промытых неочищенных семечек подсолнечника. Залить полутора литрами холодной воды и прокипятить около двух часов на маленьком огне. Отвар необходимо процедить, затем в течение дня выпивать по одному стакану.
6. Золотой ус. Мелко нарезать коленец темно-фиолетового цвета и залить 0,5 литра водки. Настоять двенадцать дней в темном месте, через каждые три дня аккуратно встряхивая содержимое. Принимать за полчаса до еды по одной десертной ложке.
7. Лимон.1 стакан сока белого репчатого лука и 1 стакан меда смешать и добавить 50 граммов предварительно размельченных корок лимона. Плотно закрыть посуду, в которой будет храниться настой, и поставить в темное место. Употреблять настой по чайной ложке после еды, через два-три часа. Или столовую ложку натертого лимона 1:1 смешать с измельченной клюквой, добавить половину столовой ложки свежего шиповника (можно перекрутить через мясорубку). Смесь добавить в один стакан меда и употреблять по одной столовой ложке утром и вечером.
8. Мед. Пятьсот граммов майского меда смешать с полулитром водки, подогреть, пока не появится пенка. При этом смесь нужно постоянно помешивать. Дать настояться. Для второго состава в одном литре воды необходимо заварить по щепотке следующие травы: ромашка, сушеница топяная, валериана, спорыш, пустырник. Отвару дать настояться, после чего процедить его и смешать с первым составом. Поставить настойку в темное место на три дня. На первой неделе состав принимается два раза в день по одной чайной ложке, на следующей неделе уже по столовой, пока отвар не закончится. Лечение таким способом длительное, с перерывами в 7 – 10 дней.

Диета при гипертонии

Правильное и сбалансирование питание при гипертонии является залогом успешной борьбы с болезнью. Стоит помнить, что каждый лишний килограмм прибавляет цифры на тонометре. Главной задачей является прийти к оптимальному весу, если он не соответствует нормативам. Для нормализации давления необходимо соблюдать следующие рекомендации.

• Сократить потребление соли. Поскольку натрий задерживает воду в организме, увеличивается объем циркулирующей крови, что сказывается на повышении давления. Норма соли будет составлять около 4 граммов. В идеале дополнительно солить пищу при приготовлении уже не нужно.
• Чтобы нормализовать обмен веществ, необходимо выпивать достаточное количество жидкости, около 1,5 литров в сутки. Необходимо отдавать предпочтение чистой воде, отвару шиповника, а также «здоровым» супам.
• Исключить из рациона кофе, крепкий чай и алкоголь.
• Дробное питание. Важно распределить рацион таким образом, чтобы питаться равномерными порциями пять – восемь раз в день.
• Снизить количество употребляемого мяса и животных жиров. Пациентам рекомендуется выбирать нежирное мясо – индейка, телятина, курица, кролик. Лучше всего готовить без масла, если мясо кажется пресным, можно добавить зелень и лимонный сок, которые заменят соль. Как можно реже стоит включать в рацион копчености, колбасы, сливочное масло.
• Важно увеличить количество употребляемых овощей и продуктов, богатых калием и магнием: крупы, свекла, морковь, курага, капуста.
• Рекомендуется отказаться от употребления кондитерских изделий с повышенным количеством сахара, предпочтение отдается сухофруктам, меду, продуктам из цельного зерна.
• При гипертонии пациентам нельзя голодать. Строгие посты и диеты противопоказаны.

Инвалидность при гипертонии

Гипертония является серьезным заболеванием, и в ряде случаев пациентам положена инвалидность. Обычно она дается больным со второй – третьей стадией заболевания или при постоянном прогрессировании.

При гипертонии на 1 стадии врачебно-трудовая комиссия должна помочь при трудоустройстве, поскольку следует избегать повышенных нагрузок, работы по ночам и труда, связанного с контактами с опасными веществами.

При установлении инвалидности специальная врачебная комиссия оценивает нарушения, наличие осложнений, анамнез гипертонических кризов. Иногда уже при второй стадии гипертонии может быть поставлена третья группа.

Инвалидность второй группы могут получить пациенты со злокачественным течением болезни, в большинстве случаев она является нерабочей.

У пациентов с 3 степенью гипертонии может быть установлена первая группа инвалидности в случае:

• неуклонного прогрессирования;
• выраженной сердечной недостаточности;
• тяжелых нарушений в работе органов;
• пациент не может самостоятельно себя обслуживать, ограничен в передвижении и общении.

Профилактика гипертонической болезни

Первичная профилактика должна исключать факторы риска, которые способствуют возникновению гипертонической болезни:

• поддержание нормальной массы тела;
• ограничение употребления поваренной соли;
• исключение вредных привычек – курение, алкоголь;
• стараться избегать физических и нервных перенапряжений;
• предупреждение гиподинамии;
• лечение хронических заболеваний.

Вторичная профилактика заключается в подборе препаратов, стабилизирующих давление, а также в выборе комплекса поддерживающих мер.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Источник: illness.DocDoc.ru

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), включая инфаркт миокарда, и главной причиной цереброваскулярных заболеваний (в частности, мозгового инсульта). В России доля смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в общей смертности составляет 53,5%, при этом 48% этой доли приходится на случаи, обусловленные ИБС, и 35,2% – на цереброваскулярные заболевания. Важно отметить, что в популяции трудоспособного возраста сосудистые заболевания головного мозга выявлены у 20% лиц, из которых 65% страдает АГ, а среди больных с нарушением мозгового кровообращения более 60% имеет мягкую АГ. Инсульты в России возникают в 4 раза чаще, чем в США и странах Западной Европы, хотя среднее артериальное давление (АД) в этих популяциях различается незначительно (ВОЗ/МОАГ, 1993) [1]. Отсюда понятна важность ранней диагностики и лечения АГ, что позволяет предупредить или замедлить развитие органных поражений, и улучшить прогноз больного.

Как указано в Докладе Комитета экспертов ВОЗ “Борьба с артериальной гипертонией” (1996), обследование больного с впервые выявленным повышением АД включает следующие задачи:

 

• Подтвердить устойчивость повышения АД;

 

• Оценить общий сердечно-сосудистый риск;

 

• Выявить наличие органных поражений или сопутствующих заболеваний;

 

• По мере возможности установить причину заболевания.

Таким образом, процесс диагностики АГ состоит из достаточно простого первого этапа – обнаружение повышенного АД и более сложного следующего – выявление причины заболевания (симптоматическая гипертония) и определение прогноза заболевания (оценка вовлечения в патологический процесс органов-мишеней, оценка других факторов риска) [1].

До недавнего времени диагноз АГ ставился в тех случаях, когда при повторных измерениях систолическое АД (САД) было не менее 160 мм рт.ст. или диастолическое АД (ДАД) – не менее 95 мм рт.ст. (ВОЗ, 1978). Эти рекомендации основывались на результатах поперечного (одномоментного) обследования больших групп населения. АГ при этом определяли как состояние, при котором уровень АД превышает средние значения этого показателя в данной возрастной группе на величину, большую удвоенного стандартного отклонения.

В начале 90-х годов критерии АГ были пересмотрены в сторону их ужесточения. По современным представлениям, АГ – стойкое повышение САДі140 мм рт.ст. или ДАДі90 мм рт.ст. (табл. 1) [2].

У людей с повышенной эмоциональностью в результате стрессовой реакции на измерение могут быть зарегистрированы завышенные цифры, не отражающие истинного состояния. В результате возможна ошибочная диагностика АГ. Для избежания подобного состояния, получившего название синдрома “белого халата”, разработаны правила измерения АД. АД следует измерять в положении больного сидя, после 5 мин отдыха, 3 раза с интервалом 2–3 мин. Истинное АД вычисляется как среднеарифметическое между двумя наиболее близкими значениями.

АД ниже 140/90 мм рт. ст. принято условно считать нормальным, однако такой уровень АД нельзя считать оптимальным, если учитывать вероятность последующего развития ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний. Оптимальный с точки зрения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний уровень АД удалось установить после завершения нескольких длительных исследований, включавших большие группы населения. Наиболее крупным из таких проспективных исследований было 6-летнее исследование MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial, 1986). В исследовании MRFIT приняли участие 356 222 мужчины в возрасте от 35 до 57 лет без инфаркта миокарда в анамнезе. Анализ полученных данных показал, что 6-летний риск развития фатальной ИБС наименьший среди мужчин с исходным ДАД ниже 75 мм рт. ст. и САД ниже 115 мм рт.ст. Смертность от ИБС повышена при уровнях ДАД от 80 до 89 мм рт.ст. и САД от 115 до 139 мм рт. ст., которые условно считаются “нормальными”. Так, при исходном ДАД 85–89 мм рт. ст. риск развития фатальной ИБС на 56% больше, чем у лиц с ДАД ниже 75 мм рт. ст. При исходном САД 135–139 мм рт. ст. вероятность смерти от ИБС на 89% выше, чем у лиц с САД ниже 115 мм рт. ст. Поэтому нет ничего удивительного, если в будущем критерии диагностики АГ будут еще более ужесточены [2].

Тактика ведения пациента при выявлении у него повышенных цифр АД подробно разбирается в VI докладе Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению и лечению высокого АД (JNC-VI, 1997 г.) (табл. 2).

Аналогичные рекомендации по наблюдению за больными после первого измерения АД дает и Комитет экспертов ВОЗ по контролю за АД (1996). В зависимости от конкретной ситуации (уровено АД в прошлом, наличие органных поражений и других сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска) план наблюдения за АД должен быть скорректирован.

Установление окончательного диагноза АГ с классификацией по уровню АД, определение риска развития сердечно-сосудистых осложнений на основании вовлеченности в патологический процесс органов-мишеней и наличия других факторов риска означает начало лечения больного. Так как этот процесс может оказаться растянутым во времени, в ряде случаев (тяжелая АГ, многочисленные факторы риска и другие обстоятельства) диагностика и лечение идут параллельно [1].

Целью современной антигипертензивной терапии являются кардио- и вазопротекция, ведущие к снижению частоты осложнений и смерти. Большое значение имеет ранняя диагностика АГ с целью оказания эффективного воздействия до того, как возникнут изменения в органах-мишенях [2].

При обнаружении повышенных значений АД пациенту даются рекомендации по изменению образа жизни, которые являются первым шагом терапии АГ (табл. 3) [2, 3].

По данным исследования TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study, 1993), при соблюдении рекомендаций, приведенных в табл. 3, у больных гипертонической болезнью (ГБ) без применения лекарственных препаратов удалось довольно существенно снизить АД (в среднем на 9,1/8,6 мм рт. ст. по сравнению с 13,4/12,3 мм рт. ст. среди больных, получавших дополнительно один из эффективных агтигипертензивных препаратов). Как показало исследование TOMHS, в результате изменения образа жизни можно не только снизить АД, но вызвать обратное развитие гипертрофии левого желудочка (ЛЖ.). Так, в контрольной группе больных ГБ за 4,4 года наблюдения масса миокарда ЛЖ уменьшилась на 27±2 г, тогда как в группах больных, которые дополнительно получали антигипертензивные препараты, – на 26±1 г. [2].

В докладе JNC-VI указывается, что ограничиться изменениями образа жизни допустимо лишь у лиц с АД менее 160/100 мм рт.ст., у которых нет ни поражений органов-мишеней, ни сердечно-сосудистых заболеваний, ни сахарного диабета. Во всех других случаях следует назначать антигипертензивные препараты в сочетании с изменением образа жизни. У больных с сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью или сахарным диабетом антигипертензивные препараты рекомендуется назначать даже при уровне АД в пределах 130–136/85–89 мм. рт. ст. (табл. 4) [4].

Кроме изменения образа жизни и медикаментозной терапии необходимо упомянуть о немедикаментозной терапии, которая включает нормированные физические нагрузки, аутогенную тренировку, поведенческую терапию с использованием метода биологической обратной связи, мышечную релаксацию, акупунктуру, электросон и физиологические биоакустические воздействия (музыка) [1].

При хорошем эффекте от применения антигипертензивного препарата многие больные продолжают вести прежний образ жизни, считая более простым прием одной таблетки пролонгированного препарата утром, чем соблюдение рекомендаций, лишающих “радостей жизни”. Необходимо проводить беседы с пациентами, разъясняя, что при изменении образа жизни со временем возможно снижение доз принимаемых препаратов.

Необходимо отдельно остановиться на вопросе об уровне АД, к которому следует стремиться при лечении АГ. До середины 1980-х годов существовало мнение, что снижать АД у лиц пожилого возраста с АГ не только не обязательно, но это может вызвать нежелательные последствия. В настоящее время убедительно продемонстрирован положительный результат лечения АГ у лиц пожилого возраста. В исследованиях SHEP, STOP-Hypertension, MRC было убедительно показано снижение заболеваемости и смертности у этих больных [5–7].

Ситуации, когда врач вынужден допустить повышенный уровень АД у больного ГБ, встречаются сравнительно нечасто и, как правило, относятся к больным с длительным и тяжелым заболеванием. В подавляющем большинстве случаев ГБ следует стремиться снизить АД до уровня ниже 135–140/85–90 мм рт. ст. У больных моложе 60 лет с мягкой гипертензией, а также у больных, страдающих сахарным диабетом или заболеванием почек, АД необходимо поддерживать на уровне 120–130/80 мм рт. ст. [3]. Однако бескомпромиссная “нормализация” АД может оказаться неблагоприятной у пожилых пациентов и при различных формах недостаточности местного кровообращения (церебрального, коронарного, почечного, периферического), особенно если гипертензия носит отчасти компенсаторный характер. Статистически это описывают как йотообразную зависимость сосудистых осложнений от уровня АД [8]. В данной возрастной группе более выражены атеросклеротические изменения, и при резком снижении АД возможно усиление ишемии (например, ишемические инсульты на фоне клинически значимого атеросклероза сонных артерий). Давление у таких больных следует снижать постепенно, оценивая общее самочувствие и состояние регионарного кровотока. Принцип “не навреди” у таких пациентов особенно актуален. Кроме того, необходим учет сопутствующей патологии: например, назначение антагонистов кальциевых каналов (а не b-блокаторов) при признаках облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей; уменьшение дозировки препаратов, выводимых почками, при наличии признаков почечной недостаточности и т.д.

При выборе препаратов следует, по возможности, отдавать предпочтение тем, которые не вызывают существенного ухудшения качества жизни больного и которые можно принимать 1 раз в день. В противном случае весьма вероятно, что бессимптомный больной ГБ не станет принимать лекарственный препарат, ухудшающий его самочувствие. Современный антигипертензивный препарат должен обладать достаточной длительностью действия, стабильностью эффекта, минимумом побочных действий. Не следует забывать о его цене.

Соотносительная ценность препаратов определяется на современном этапе тщательно поставленными мультицентрическими исследованиями, критериями служат абсолютные показатели: снижение смертности от сердечно-сосудистых болезней (с учетом общей смертности), число несмертельных осложнений, объективные показатели влияния на качество жизни пациентов и на течение сопутствующих болезней [8].

Антигипертензивными препаратами, пригодными как для длительной монотерапии, так и для комбинированной терапии, считаются:

 

• тиазидные и тиазидоподобные диуретики;• тиазидные и тиазидоподобные диуретики;

 

• b-адреноблокаторы;

 

• ингибиторы АПФ;

 

• антагонисты АТI-рецепторов для ангиотензина II;

 

• антагонисты кальция;

 

• a₁-адреноблокаторы.

Все перечисленные препараты могут быть использованы для начала монотерапии АГ. Кроме того, необходимо упомянуть о появившейся в последнее время группе блокаторов имидазолиновых рецепторов (моксонидин), близких по действию к агонистам центральных a₂-адренорецепторов, однако в отличие от последних они лучше переносятся и благоприятно влияют на углеводный обмен, что особенно важно у больных с сахарным диабетом.

Петлевые диуретики довольно редко применяются для лечения ГБ. Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен), прямые возодилататоры (гидралазин, миноксидил) и симпатолитики центрального и периферического действия (резерпин и гуанетидин), а также агонисты центральных a₂-адренорецепторов, имеющие множество побочных проявлений, в последние годы используются лишь в комбинации с другими антигипертензивными препаратами [2].

Расширение спектра антигипертензивных средств позволило некоторым авторам выдвинуть концепцию индивидуализированного выбора средств первого ряда в лечении АГ [9, 10]. Следует отметить, что решающее значение имеет не “сила” действия препарата, так как вопреки бытующему мнению новые антигипертензивные средства существенно не превосходят диуретики и b-адреноблокаторы по антигипертензивной активности. Учитывая сходную эффективность антигипертензивных препаратов, при их выборе следует принимать во внимание прежде всего переносимость, удобство применения, влияние на гипертрофию ЛЖ, функцию почек, обмен веществ и т.п. При назначении лечения необходимо также учитывать аллергологический анамнез.

В соответствии с современными требованиями к антигипертензивной терапии необходим также индивидуальный подбор препарата с учетом факторов риска. В прошлые годы, вплоть до начала 90-х, гипертонию рассматривали лишь как проблему снижения давления. Сегодня гипертонию следует рассматривать и лечить в едином комплексе с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний [11].

 

Факторы, влияющие на прогноз при АГ ( м.таб .5 [12]

 

I. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)

 

1. Используемые для стратификации риска при АГ:

 

• уровни систолического и диастолического АД (степень I–III);

 

• мужчины > 55 лет;

 

• женщины > 65 лет;

 

• курение;

 

• уровень общего холестерина > 6,5 ммоль/л;

 

• сахарный диабет;

 

• семейный анамнез раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний.

 

2. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз:

 

• сниженный холестерин ЛПВП;

 

• повышенный холестерин ЛПНП;

 

• микроальбуминурия при сахарном диабете;

 

• нарушение толерантности к глюкозе;

 

• ожирение;

 

• “сидячий” образ жизни;

 

• повышенный уровень фибриногена;

 

• социально-экономическая группа высокого риска;

 

• этническая группа высокого риска;

 

• географический регион высокого риска.

 

II. Повреждение органов-мишеней (ПОМ):

 

• гипертрофия ЛЖ (ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенограмма);

 

• протеинурия и/или небольшое повышение креатинина плазмы (1,2–2 мг/дл);

• УЗИ- или рентгеновские признаки атеросклеротической бляшки (сонные подвздошные и бедренные артерии, аорта);

 

• генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки.

 

III. Ассоциированные клинические состояния (АКС)

 

Цереброваскулярные заболевания:

 

• ишемический инсульт;

 

• геморрагический инсульт ;

 

• транзиторная ишемическая атака.

 

Заболевание сердца:

 

• инфаркт миокарда;

 

• стенокардия;

 

• реваскуляризация коронарных артерий;

 

• застойная сердечная недостаточность.

 

Заболевание почек:

 

• диабетическая нефропатия;

 

• почечная недостаточность (креатинин плазмы > 2 мг/дл).

 

Заболевание сосудов:

 

• расслаивающая аневризма;

 

• клинические проявления поражения периферических артерий.

 

Выраженная гипертензивная ретинопатия:

 

• геморрагии и экссудаты;

 

• отек соска зрительного нерва.

Наличие у больного нескольких факторов риска увеличивает опасность развития сердечно-сосудистых осложнений. Особенно резко риск возрастает при сочетании гипертензии, ожирения, гиперхолестеринемии и гипергликемии, известных как “смертельный квартет” (табл. 5).

Сопоставление уровней АД и факторов, влияющих на прогноз при АГ, позволяет врачу определить риск осложнений у больных с повышенным АД, что является важным обстоятельством в выборе схемы и сроков начала лечения [1]. Однако даже при таком взвешенном и сбалансированном подходе к лечению АГ далеко не у всех больных монотерапия позволяет нормализовать АД. При неэффективности проводимой антигипертензивной терапии следует поменять принимаемый препарат или перейти от моно- к комбинированной терапии. При выборе лекарственных препаратов для комбинированной терапии АГ важно учитывать дополнительные фармакологические свойства этих препаратов, которые могут быть полезными для лечения сопутствующих заболеваний или синдромов (табл. 6) [2].

Говоря об адекватности антигипертензивной терапии, нельзя не остановиться на современных методах контроля ее эффективности. В последние годы все шире в медицинскую практику входят системы мониторирования АД. Компактные носимые мониторы, работающие на основе метода Короткова и/или с использованием осциллометрического метода, позволили врачам контролировать не только АД в ночные часы (такую возможность дают и прикроватные мониторы), но и в привычных для больного условиях, при физической и умственной нагрузке. Кроме того, накопившийся опыт позволил разделить больных в зависимости от характера суточных колебаний АД на группы, в которых риск развития сердечно-сосудистых осложнений достоверно отличался.

 

• Dippe s –лиц с нормальным ночным снижением АД (на 10–22%) – 60–80% больных с эссенциальной АГ (ЭАГ). В данной группе риск развития осложнений наименьший.

 

• Non-dippe s –лиц с недостаточным снижением АД (менее чем на 10%) – до 25% больных ЭАГ.

• Over-dipper ,ил extreme-dippers – лица с чрезмерным ночным падением АД (более чем на 22%) – до 22% больных ЭАГ.

• Night-peake s –лиц с ночной гипертензией, у которых ночное АД превышает дневное – 3–5% больных ЭАГ.

 

Нарушенный циркадный ритм АД при ЭАГ отмечается у 10–15%, а при симптоматических АГ и некоторых других состояниях (синдром апноэ во время сна, состояние после пересадки почек или сердца, эклампсия, диабетическая или уремическая нейропатия, застойная сердечная недостаточность, распространенный атеросклероз у пожилых, нормотоники с отягощенной наследственностью по АГ, нарушение толерантности к глюкозе) – у 50–95% больных, что позволяет использовать суточный индекс АД (или степень ночного снижения АД) в качестве важного диагностического и прогностического критерия [13].

Совокупный анализ национальных проектов и отдельных исследований, проведенных в последние 5 лет, позволил J. Staessen и соавт. (1998) предложить следующие нормативы средних величин АД по данным суточного мониторирования (табл. 7).

С учетом высокой согласованности результатов отдельных национальных исследований предложенные величины могут быть приняты за базовые и в других странах.

В настоящее время продолжаются крупномасштабные исследования на группах здоровых добровольцев по уточнению уровней среднесуточного, среднедневного и средненочного АД, соответствующих норме [4].

Кроме средних цифр АД не менее важным показателем эффективности проводимой терапии является временной индекс, который указывает в каком проценте времени от общей длительности мониторирования уровень АД был выше нормальных величин. В норме он не превышает 25%.

Однако у некоторых больных с тяжелой АГ не удается полностью нормализовать АД, уровень которого снижается, но не достигает нормы, и временной индекс остается близким к 100%. В таких случаях для определения эффективности терапии, кроме показателей среднесуточного, среднедневного и средненочного АД, можно пользоваться индексом площади, который определяется как площадь на графике повышенного АД над уровнем нормы. По выраженности снижения индекса площади в динамике можно судить об эффекте антигипертензивной терапии [13–14].

В заключение отметим, что арсенал современных антигипертензивных препаратов, позволяющих быстро снизить и эффективно контролировать уровень АД, на сегодняшний день достаточно велик. По результатам многоцентровых исследований, b-адреноблокаторы и диуретики снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений и увеличивают продолжительность жизни больных. Конечно же, предпочтение отдается селективным пролонгированным b₁-адреноблокаторам и тиазидоподобному диуретику индапамиду, обладающим значительно меньшим влиянием на липидный и углеводный обмен. Имеются данные о положительном влиянии на продолжительность жизни применения ингибиторов АПФ (эналаприл). Данные о результатах использования антагонистов кальция неоднородны, некоторые многоцентровые исследования еще не завершены, но уже сегодня можно сказать, что предпочтение отдается пролонгированным препаратам. Окончательный анализ проводимых в настоящее время многоцентровых исследований позволит в ближайшие годы определить место каждой группы антигипертензивных препаратов в терапии АГ.

 

Литература

1. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония. Справочное руководство по диагностике и лечению. – М. 1999; 40.

1. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония. Справочное руководство по диагностике и лечению. – М. 1999; 40.

2. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Краткий справочник по лечению гипертонической болезни. М. 1997; 9–10.

3. Сидоренко Б.А., Алексеева Л.А., Гасилин В.С., Гогин Е.Е., Чернышева Г.В., Преображенский Д.В., Рыкова Т.С. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. М. 1998; 11.

4. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В., Епифанова О.Н., Рухинина Н.К., Дмитриев В.В. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии (Методические вопросы). 45.

5. Dahlof B., Lindholm L.H., Hansson L. et al. Morbidity and mortality in the Swedish trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338: 1281–5.

6. MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: Principal results. Br Med J 1992; 304: 405–12.

7. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991; 265: 3255–64.

8. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М. 1997; 400 с.

9. Kaplan N. Clinical hypertension. Williams and Wilkins. 1994.

10. Laragh J. Modification of stepped care approach to antihypertensive therapy. Am.J.Med. 1984; 77: 78–86.

11. Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н. Как жить с артериальной гипертонией? – Рекомендации для больных. М. 1997; 9.

12. Методические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 1999, ВОЗ/МОАГ. J. Hipertens 1999; 17: 151–83.

13. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. М.: Русский врач. 1998; 99.

14. Горбунов В.М. 24-часовое автоматическое мониторирование артериального давления (рекомендации для врачей). Кардиология1997; 6: 83–4.

 

 

Эналаприл – Энап (торговое название)

 

(KRKA)

Приложения к статье

Артериальная гипертензия – стойкое повышение САД і 140 мм. рт. ст. или ДАД і 90 мм. рт. ст.

В большинстве случаев АГ следует стремиться снизить АД до уровня ниже 135–140/85–90 мм рт. ст.

Суточный индекс АД (степень ночного снижения АД) – важный диагностический и прогностический критерий

Источник: www.rmj.ru