Гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий

Key words: myocardial infarction, multivessel disease of coronary arteries, mortality after myocardial infarction.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из наиболее распространенных заболеваний системы кровообращения, а острый инфаркт миокарда (ОИМ) — одна из основных причин смерти и инвалидизации в экономически развитых странах [1, 2]. Основными патогенетическими механизмами, приводящими к развитию ОИМ, являются атеросклероз и атеротромбоз коронарных артерий [3].

Среди пациентов с ИБС многососудистое поражение (МСП) коронарного русла встречается чаще, чем поражение одной коронарной артерии [4, 5]. Под термином «многососудистое поражение» понимается гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов в одном или нескольких органах. Как правило, данная группа представлена больными со сложными, морфологически неблагоприятными поражениями коронарных артерий, а также тяжелой сопутствующей патологией, что оказывает существенное влияние на выбор метода лечения и прогноз в данной категории пациентов [6].

Цель исследования

Провести анализ исходов в различных клинических группах (однососудистое и многососудистое поражение коронарных артерий) у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST).

Материал и методы

Всего проведено 440 чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при остром коронарном синдроме. Из них у 166 пациентов (37,7%) было выявлено многососудистое поражение, у 274 (62,3%) пациентов — однососудистое поражение.

Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни 119 пациентов, которые поступали с диагнозом «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST». Пациенты получали изначально консервативное лечение или коронароангиографию с возможной реваскуляризацией. В каждом случае пациенты были разделены на две группы — с однососудистым и многососудистым поражением коронарных артерий. За МСП коронарного русла нами принято поражение на 80% и более двух или более сосудов. В обеих группах проводился анализ летальности.

С целью уточнения причин, приводящих к более высокой летальности в группе МСП, выявления факторов риска и, возможно, изменения тактики лечения этих пациентов, проведен анализ в данных группах по гендерному признаку, возрасту, длительности заболевания до поступления в стационар. КАГ проводилась на аппарате GE Medical Systems Advantx-E.

Результаты

Из 119 человек с ИМПST, 98 из них (82%) проведена экстренная КАГ. В 79% случаях (77 человек) экстренная КАГ закончилось проведением первичного ЧКВ, в 21% случаев (21 человек) проводилось консервативное лечение.

Причинами консервативной тактики явились: неокклюзирующее многососудистое поражение с планирующимся АКШ, отсутствие гемодинамически значимых стенозов, аномалия сосудов, безуспешность проведения проводника за зону окклюзии. Доли пациентов с ИМПST с ОСП и МСП за этот период оказались примерно равными — 53 и 47% соответственно. У пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий реже выполнимо ЧКВ (70% против 86), что обусловлено тяжестью поражения коронарного русла (множественные и протяженные стенозы, хронические окклюзии).

Была проанализирована летальность от инфаркта миокарда в зависимости от тяжести поражения коронарных артерий. У пациентов с МСП коронарных артерий при ИМПST процент летальности оказался выше лишь незначительно (11% против 10 у пациентов с ОСП).

Полученные данные расходятся с литературными, согласно которым результаты первичного ЧКВ у больных с ИМПST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом характеризуются достоверным увеличением числа случаев неблагоприятных событий [7].

Проведен анализ летальности среди пациентов, которым проведено успешное ЧКВ и пациентов без реваскуляризации (с безуспешным ЧКВ и консервативной тактикой). Летальность в группе с успешной реваскуляризацией для ОСП и МСП составила 7 и 6% соответственно, а в группе без реваскуляризации — 29 и 21% соответственно.

Анализ пациентов с инфарктом миокарда по полу показал, что среди пациентов с ИМПST, поступивших в отделение, преобладают мужчины — 66 человек, а число женщин составило 31. Однако среди женщин чаще встречается многососудистое поражение (52%) в отличие от мужчин (45%).

Анализ пациентов с ИМПST по возрасту показал значительное преобладание лиц моложе 50 лет в группе с однососудистым поражением и значительное преобладание лиц старше 75 лет в группе с многососудистым поражением (рис. 1).

Рисунок 1.

Степень поражения коронарных артерий у больных с инфарктом миокарда и ЧКВ в зависимости от возраста

При анализе летальности в зависимости от возраста пациента и пола, получены также значимые различия: летальность более чем в 2 раза выше у женщин и почти в 3 раза у пожилых пациентов старше 75 лет (рис. 2, 3).

Рисунок 2.

Анализ летальности у больных с инфарктом миокарда и ЧКВ в зависимости от пола

Рисунок 3.

Анализ летальности у больных с инфарктом миокарда и ЧКВ в зависимости от возраста

Анализ показал, что не существует значительной разницы во времени поступления в стационар от начала заболевания у пациентов с ОСП и МСП (рис. 4): в ранние сроки (до 6 часов) поступает 68 и 61% пациентов соответственно. Однако в группе МСП значительно больше пациентов, поступающих на сроках более 12 часов (22% с МСП против 12% с ОСП).

Рисунок 4.

Анализ пациентов в различных группах у больных с инфарктом миокарда и ЧКВ: время от начала заболевания до поступления в стационар

Данный факт можно объяснить тем, что пациенты с многососудистыми поражениями в большей части хронические пациенты, для которых боль в груди не всегда расценивается как тревожный признак, вынуждающий вызывать скорую помощь.

Анализ летальности у пациентов старше 75 лет в зависимости от тактики лечения показал следующее: при проведении ЧКВ у пациентов старше 75 лет летальность составила 12% (2 случая из 17), без ЧКВ — 100%-ная летальность (2 случая из 2). 

Выводы

1.  Доли пациентов с ИМПST с однососудистым и многососудистым поражением коронарных артерий примерно равны.

2. Многососудистое поражение чаще встречается у женщин и пациентов старше 75 лет.

3. Летальность в группах с многососудистым и однососудистым поражением при ИМПST значимо не различается при проведении как ЧКВ, так и консервативной терапии, однако успешное ЧКВ значительно снижает летальность в обеих группах ОСП и МСП.

4. Возраст старше 75 лет и женский пол — факторы высокого риска, независимо от степени поражения коронарных артерии. Соответственно, можно предположить, что им прежде всего показано проведение интервенционных методов лечения против консервативной тактики.

5. Не существует значимой разницы во времени поступления в стационар от начала заболевания у пациентов с ОСП и МСП: в сроки до 6 часов поступает 68 и 61% пациентов соответственно.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ганюков В.И., Синьков М.А., Евтушенко С.А. и др. Результаты первичного ЧКВ у больных инфарктом миокарда и мультифокальным атеросклерозом // Бюллютень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». — Москва, 2009. — Т. 11, № 6. — С. 210.

2. Козлов С.Г., Петрова К.Н. Коронарная ангиопластика у больных сахарным диабетом // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8, № 9.

3. Allender S., Scarborough P., O’Flaherty M., Capewell S. Patterns of coronary heart disease mortality over the 20th century in England and Wales: possible plateaus in the rate of decline // BMC Public Health. — 2008. — Vol. 8. — P. 148-160.

4. Kallikararos I., Tsioufis C., Sideris S. et al. Carotid artery di-sease as a marker for the presence of severe coronary artery disease in patients evaluated for chest pain // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 1002-1007.

5. Акберов Р.Ф., Шарафеев А.З., Коробов В.В. Эндоваскулярное лечение больных мультифокальным атеросклерозом в клинике без кардиохирургической поддержки // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2009. — № 3. — С. 65-70.

6. Прогрессирующий мультифокальный атеросклероз: этиология, клинико-лучевая диагностика, современные аспекты лечения: монография / Р.Ф. Акберов, А.З. Шарафеев, М.К. Михайлов, К.Ш. Зыятдинов, В.В. Коробов, А.Р. Абашев, Л.Р. Сафиуллина. — Казань: Идел-пресс, 2008. — 214 с.

7. Haungen S., Casserly I.P., Regensteiner J.G. et al. Risk assessment in the patients with established peripheral arterial disease // Vasc. Med. — 2007. — Vol. 12. — P. 343-350.

Источник: mfvt.ru

Источник: naturalpeople.ru

Разбор клинического случая, представленного Соколовым Денисом Владимировичем, к.м.н, врачом-кардиологом АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) 

Пациентка Р. 73 года. 

Жалобы

Жалобы на периодические боли в области сердца сжимающего характера, длящиеся до 10-15 минут, без иррадиации, без связи с физической нагрузкой. Нитропрепаратами не пользуется. 

Анамнез заболевания

Наблюдается в клинике АО «Медицина» с 2000 года. В анамнезе гипертоническая болезнь с максимальными цифрами АД до 160/100 мм рт. ст. Эпизодически беспокоили боли в области сердца сжимающего характера, длящиеся до 10-15 минут, без иррадиации и без связи с физической нагрузкой (нитропрепаратами не пользовалась). Указаний на перенесенные инфаркты миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения нет. Ранее принимала конкор – 2,5 мг утром, тромбоасс – 100 мг вечером, торвакард – 10 мг на ночь.

Более 20 лет наблюдается и лечится по поводу хронического пиелонефрита.

Перенесенные травмы и операции, хронические заболевания

В 1989 году – автомобильная политравма с повреждением грудной клетки, костей черепа, лица (оперирована).

Хроническая обструктивная болезнь легких.

Хронический пиелонефрит, кисты обеих почек.

Ревматоидный артрит, полиартрит серонегативный, вторичный коксартроз с явлениями асептического некроза головки левой бедренной кости.

Язвенная болезнь 12-перстной кишки, стойкая ремиссия.

Трудовой анамнез: художественный руководитель, профессиональные вредности отрицает.

Курение: в настоящее время не курит, ранее длительный стаж курения.

Результаты обследований в поликлинике «Медицина»

Клинический анализ крови от 06.08.2011 – нормохромная анемия легкой степени.

Клинический анализ мочи от 06.08.2011 – без существенных отклонений.

Б/х исследования крови от 06.08.2011: дислипидемия II А типа (уровень ЛНП 3,8 ммоль/л, уровень ЛВП 1,4 ммоль/л), повышение уровня мочевины до 8,7 ммоль/л, креатинина до 121 ммоль/л (скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI 38,2 мл/мин/1,73 м²), снижение уровня ионизированного кальция до 1,37 ммоль/л.

ЭКГ от 19.07.2011 – синусовый ритм, нормосистолия, отклонение электрической оси сердца влево.

Эхокардиография от 19.07.2011 – склеротические изменения аорты, аортального клапана с формированием невыраженного аортального стеноза и аортальной недостаточности, толщина стенок и размеры камер сердца в норме, диастолическая дисфункция левого желудочка.

Суточное мониторирование ЭКГ от 22.07.2011 – одиночная наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, на фоне стойкой горизонтальной депрессии ST-T на 2 канале от -0,3 до -0,9 мм отмечены 2 эпизода увеличения депрессии до -1,2-1,9 мм в 21:42 и 12:05, продолжительностью 20-30 мин., без клинических проявлений и связи с физической нагрузкой. 

МСКТ коронарных артерий от 08.2010

Ствол ЛКА широкий, имеет ровные контуры, не стенозирован. ПНА в проксимальном сегмента имеет неровные контуры за счет кальцинированных и частично кальцинированных бляшек, просвет артерии на этом уровне сужен до 30-50%, в среднем сегменте определяется ряд пристеночных и циркулярных мягких бляшек, со стенозом артерии до 60-75%, дистальные отделы артерии малого калибра, плохо заполняются контрастным веществом. ОА нормального диаметра, заполняется контрастным веществом без признаков гемодинамически значимого стеноза. ПКА нормального диаметра, в проксимальном сегменте имеются смешанные частично кальцинированные бляшки, стенозирующие просвет до 30%, в среднем сегменте визуализируется пристеночная смешанная бляшка, стенозирующая просвет до 50-70%, дистальный сегмент не изменен. Правый тип коронарного кровоснабжения. 

Трехмерная реконструкция

Онкологический поиск

28.06.2011 впервые по данным КТ органов мочеполовой системы с в/в контрастированием выявлена КТ-картина опухолевого образования правой почки, с признаками распространения на паранефральную клетчатку и фасцию Герота. Неполное удвоение правой почки. Кисты обеих почек. Гемангиома тела L4.

КТ органов брюшной полости от 06.08.2011 – КТ-картина кисты левой доли печени. КТ-данных о вторичном поражении органов брюшной полости не получено.

МРТ малого таза от 08.08.2011 – МР-признаки инволютивных изменений органов малого таза с участками обызвествления в проекции левого яичника. Достоверных данных о наличии объемного образования полости малого таза на момент исследования не выявлено.

УЗИ молочных желез, маммография от 06.08.2011 – фиброзно-кистозная инволюция молочных желез.

КТ органов грудной клетки от 04.08.2011 – КТ-признаки ХОБЛ. Диффузный пневмосклероз. Интерстициальные и очаговые изменения в обоих легких дифференцировать между явлениями пневмосклероза и вторичным поражением (учитывая основной диагноз).

Тактика дальнейшего ведения пациентки

У пациентки абсолютные показания к проведению оперативного вмешательства по поводу рака правой почки, однако риск операции в условиях стенозирующего атеросклероза коронарных артерий крайне велик.

Вместе с тем, проведение селективной коронарной ангиографии с последующей ангиопластикой и установкой стентов, выделяющих лекарственное покрытие, требовало бы длительного приема двойной антиагрегантной терапии (плавикс, ацетилсалициловая кислота), что увеличит риск геморрагических осложнений в условиях предстоящей урологической операции и в послеоперационном периоде.

Консилиум от 12.08.2011

У больной имеется несколько конкурирующих заболеваний:

1. Определяющим прогноз жизни является опухоль правой почки. Неясными остаются нечеткие изменения в обоих легких, больше справа. Размер образований не превышает 5-6 мм; их расположение, наличие кальцинатов и участков уплотнения на предыдущих КТ заставляет сомневаться в метастазах рака почки.

У больной частые обострения хронической обструктивной болезни легких, поэтому их необходимо дифференцировать с участками фиброза. При этом необходимо учесть, что даже наличие метастазов минимальных размеров не освобождает от необходимости проведения операции на правой почке.

2. Отягощающим фактором является ИБС со стенозированием коронарных артерий, обнаруженным по данным МСКТ коронарных артерий. С учетом того, что при проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ имеется стресс-индуцированная ишемия миокарда, то в ближайшее время показано проведение селективной коронарной ангиографии. При необходимости будут установлены стенты без лекарственного покрытия с последующей антикоагулянтной терапией гепарином и отменой данного препарата в минимальные сроки перед очередным оперативным вмешательством. Выбор данного вида стентов обусловлен возможностью проведения менее интенсивного режима антиагрегантной терапии в условиях предстоящей операции нефрэктомии, а также в послеоперационном периоде.

Стационарный этап лечения

Пациентка была госпитализирована в стационар клиники «Медицина» 18.08.2011.

18.08.2011 выполнена селективная коронарная ангиография.

В процессе процедуры выявлено: ствол левой коронарной артерии обычно расположен. Передняя нисходящая артерия – в средней трети стеноз 80%.

Огибающая коронарная артерия без признаков стенозирующего атеросклероза.

Правая коронарная артерия – в средней трети стеноз 70%. Правый тип коронарного кровообращения.

 Передняя межжелудочковая артерия

Правая коронарная артерия 

Ангиопластика и стентирование коронарных артерий

18.08.2011 интервенционным кардиохирургом в область стеноза проксимальной трети передней межжелудочковой артерии проведен баллонный катетер со стентом «Мульти-линк 8» размерами 3×12 мм, произведена имплантация.
В дистальную часть правой коронарной артерии проведен проводник 0,014″. В область стеноза проведен баллонный катетер со стентом «Мульти-линк 8» размерами 3×12 мм, произведена имплантация.

На контрольных ангиограммах получен хороший кровоток

В послеоперационном периоде проводилась непрерывная инфузия гепарина под контролем АЧТВ с последующей заменой на подкожное введение клексана в лечебных дозировках с последующей отменой за 12 часов до следующего оперативного лечения.

С учетом полной реваскуляризации коронарных артерий пациентка подготовлена к плановой нефрэктомии справа, для дальнейшей курации передана врачу-урологу.

Хирургический этап госпитализации

22.08.2011 в рамках основной госпитализации в стационаре клиники «Медицина» пациентке выполнена лапароскопическая радикальная нефрэктомия справа.

Послеоперационный период протекал без осложнений, в раннем периоде проводилась антикоагулянтная терапия клексаном с целью профилактики тромбоэмболических осложнений; продолжены кардиотропные препараты; назначена стандартная антибактериальная терапия.

На вторые сутки после оперативного лечения начата двойная антитромбоцитарная терапия, включающая клопидогрель в дозе 75 мг в сутки, ацетилсалициловую кислоту в дозе 100 мг в сутки.

На фоне комплексной терапии пациентка активизирована, послеоперационная рана зажила первичным натяжением; ухудшения течения ишемической болезни сердца не отмечено.

Пациентка выписана из стационара в стабильном состоянии 07.09.2011. 

Рекомендации при выписке:

Бисопролол 2,5 мг по 1 табл. утром.

Амлодипин 5 мг по ½ табл. вечером.

Клопидогрель 75 мг по 1 табл. утром.

Ацетилсалициловая кислота100 мг по 1 табл. вечером.

Аторвастатин 20 мг вечером.

Рабепразол 20 мг по 1 табл. утром.

Клинический диагноз

Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II функционального класса. Атеросклероз коронарных артерий. Ангиопластика и стентирование передней нисходящей артерии стентом без лекарственного покрытия «Мульти-линк 8» размерами 3×12 мм. Ангиопластика и стентирование правой коронарной артерии стентом без лекарственного покрытия «Мульти-линк 8» размерами 3×12 мм от 18.08.2011.
Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия II степени. Дислипидемия II А типа. Риск ССО 4.

Гипертоническая нефропатия. Хроническая болезнь почек 3 Б стадия (скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI 38,2 мл/мин/1,73 м²).

Нарушение ритма сердца: желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия. Недостаточность кровообращения I стадии.

Рак правой почки Т1N0M0G1. Лапароскопическая нефрэктомия справа от 22.08.2011. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии.

Особенности клинического случая

Особенностью тактики ведения данной пациентки стала преемственность между интервенционными методами лечения стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и выполненной правосторонней нефрэктомии по поводу рака в рамках одной госпитализации. 

Источник: www.medicina.ru

Чем опасно сужение сосудов

Если изменения боковой поверхности кровяного русла небольшое и кровоток снижен не сильно, то говорят, что гемодинамически незначимое поражение. Когда стенки имеют серьезные изменения, наблюдается низкая скорость и высокая плотность потока, то это означает гемодинамически значимое поражение.

Что такое стеноз

Стеноз – означает уменьшение светового просвета кровяного русла. Окклюзия – это полное перекрытие диаметра канала. Наличие холестериновых отложений на ее стенках влияет на уменьшение внутреннего размера.

У человека есть две сонные артерии – слева и справа на шее. Эти кровеносные «реки» снабжают кровью сосуды мозга и сердца. При поражении стенок диаметр постепенно сужается.

Если сужение достигает более 80%, то движение кровотока становится такое же, что и в покое. Это является серьезными предпосылками для развития ишемии миокарда.

Диагностика заболевания

Врач при диагностировании этого заболевания слушает шум тока крови через пораженные участки. Назначается процедура – ультразвуковая допплерография центральных (магистральных) артерий головы. Этот метод назван по фамилии австрийского физика Доплера.

Ультразвуковые отражения от движущихся частиц, например, кровяных клеток, позволяют определить скорость, объем кровотока в минуту, место стеноза или полную закупорку кровеносного канала. Для получения детальной картины применяют метод обследования – ангиография. Проводится с помощью катетера в бедренную артерию или на запястье.

Для выявления патологии при обследовании используют метод компьютерного исследования – магнитно-резонансная томография (МРТ) с помощью физического явления магнитного резонанса. Этот метод подходит при подозрении на изменения в сосудах головного мозга. Данное обследование значительно дороже других.

Симптомы и способы лечения

Поражения кровеносного канала могут быть незначительные, тогда симптомов не возникает.

При обширных очагах наблюдаются ишемические атаки и появляются следующие симптомы:

• Головокружение
• Немеют конечности
• Покалывание на кончиках пальцев
• Ослабевает зрение
• Наблюдается слабость в руках, ногах
• Приступ длится не более получаса

Виды хирургического лечения

Помочь при этом заболевании можно только хирургическим путем. Выполняется двумя способами:

1. Каротидная эндартерэктомия – операция открытого характера. В местах сужения под наркозом удаляется часть пораженного участка с холестериновыми уплотнениями.
2. Стентирование – это внедрение в пораженную артерию стента через катетер. Стент – специальный эндопротез. Он раскрывается и расширяет внутренний диаметр канала, восстанавливая нормальный кровоток. Он не позволяет диаметру просвета сужаться.

В состав системы входит специальный фильтр с мембраной, предотвращающий закупорку микроскопических сосудов во время операции. После завершения операции фильтр и зонд, удаляются.

Наглядно о том, что такое стентирование смотрите в этом видео:

Источник: organserdce.com

Все статьи про заболевание и лечение сосудов :

Ангиография брахиоцефальных артерий S образная извитость правой внутренней сонной артерии Ультразвуковую допплерографию артерий в голове Атеросклероз экстракраниальных сегментов магистральных артерий головы Полная окклюзия внутренней сонной артерии Аневризма средней мозговой артерии Операция стентирование коронарных артерий Яремная вена и сонная артерия