Схема анализа экг


Общая схема (план) расшифровки ЭКГНормальная электрокардиограмма

   Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу.

   Форма электрокардиографических комплексов и величина зубцов различны в разных отведениях и определяются величиной и направлением проекции моментных векторов ЭДС сердца на ось того или иного отведения. Если проекция моментного вектора направлена в сторону положительного электрода данного отведения, на ЭКГ регистрируется отклонение вверх от изолинии – положительные зубцы. Если проекция вектора обращена в сторону отрицательного электрода, на ЭКГ фиксируется отклонение вниз от изолинии – отрицательные зубцы. В случае, когда моментный вектор перпендикулярен оси отведения, его проекция на эту ось равна нулю и на ЭКГ не регистрируется отклонения от изолинии. Если же в течение цикла возбуждения вектор меняет свое направление по отношению к полюсам оси отведений, то зубец становится двухфазным.

Общая схема расшифровки ЭКГ, представлена несколько ниже.

Сегменты и зубцы нормальной ЭКГ.


Зубец Р.

   Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. У здорового человека в отведениях I, II, aVF, V-Vзубец P всегда положительный, в отведениях III и aVL, V он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении  aVR зубец P всегда отрицательный. В отведениях I и II зубец Р имеет максимальную амплитуду. Продолжительность зубца Р не превышает 0,1с, а его амплитуда – 1,5-2,5 мм.

Интервал Р-Q(R).

   Интервал Р-Q(R)отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения, т.е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям. Длительность его 0,12-0,20с и у здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем выше частота сердечных сокращений, тем  короче интервал Р-Q(R).

Желудочковый комплекс QRST.

   Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS – T и зубец T) возбуждения по миокарду желудочков.

Зубец Q.

   Зубец Q в норме может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V-V. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает  высоты зубца R, а его продолжительность – 0,03с. В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS.


Зубец R.

   В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V к V, а затем несколько уменьшается в V и V. Иногда зубец rможет отсутствовать. Зубец

R отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке, а зубец R  — по мышце левого и правого желудочков. Интервал внутреннего отклонения в отведении V не превышает 0,03с, а в отведении V — 0,05с.

Зубец S.

   У здорового человека амплитуда зубца S в различных электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20мм. При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V, V до V, а в отведениях V, V имеет малую амплитуду или отсутствует совсем. Равенство зубцов R и S в грудных отведениях («переходная зона») обычно регистрируется в отведении V или (реже) между V и V или V и V.

   Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10с (чаще 0,07-0,09с).


Сегмент RS-T.

  Сегмент RS-T у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (0,5мм). В норме в грудных отведениях V- V может наблюдаться небольшое смещение сегмента RS-T вверх от изолинии (не более 2мм), а в отведениях V — вниз (не более 0,5мм).

Зубец T.

   В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V- V, причем T>T, а T>T. В отведениях III, aVL и V зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным. В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный.

Интервал Q-T(QRST)

   Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков. Его продолжительность зависит в первую очередь от числа сердечных сокращений: чем выше частота ритма, тем короче должный интервал Q-T. Нормальная продолжительность интервала Q-T определяется по формуле Базетта: Q-T=K, где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R – длительность одного сердечного цикла.

Анализ электрокардиограммы.

   Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники её регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех. Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ:

а — наводные токи — сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц;

б — «плавание” (дрейф) изолинии в результате плохого контакта электрода с кожей;


в — наводка, обусловленная мышечным тремором (видны неправильные частые колебания).

 

Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ

   Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10мм.

   В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ. При записи ЭКГ со скоростью 50мм с 1мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02с, 5мм – 0,1с, 10мм – 0,2с, 50мм – 1,0с.

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ.

I.Анализ сердечного ритма и проводимости:

1) оценка регулярности сердечных сокращений;

2) подсчёт числа сердечных сокращений;

3) определение источника возбуждения;

4) оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

1) определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.     

III. Анализ предсердного зубца Р.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:

1) анализ комплекса QRS,

2) анализ сегмента RS-T,

3) анализ интервала Q-T.

V. Электрокардиографическое заключение.

I.1) Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется, если продолжительность измеренных R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает 10% от средней продолжительности R-R. В остальных случаях ритм считается неправильным (нерегулярным), что может наблюдаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д.


2) При правильном ритме частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяют по формуле: ЧСС=.

   При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном отведении) записывается дольше, чем обычно, например в течении 3-4с. Затем подсчитывается число комплексов QRS, зарегистрированных за 3с, и полученный результат умножают на 20.

   У здорового человека в покое ЧСС составляет от 60 до 90 в минуту. Повышение ЧСС называют тахикардией, а урежение – брадикардией.

Оценка регулярности ритма и частоты сердечных сокращений:

а) правильный ритм; б), в) неправильный ритм

3) Для определения источника возбуждения (водителя ритма) необходимл оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS.

   Синусовый ритм характеризуется: наличием во II стандартном отведении положительных зубцов H, предшествующих каждому комплексу QRS; постоянной одинаковой формой всех зубцов P в одном и том же отведении.

   При отсутствии этих признаков диагностируют различные варианты несинусового ритма.


   Предсердный ритм (из нижних отделов предсердий) характеризуется наличием отрицательных зубцов P, P и следующих за ними неизменных комплексов QRS.

Ритм из АВ-соединения характеризуются: отсутствием на ЭКГ зубца P, сливающегося с обычным неизмененным комплексом QRS либо наличием отрицательных зубцов P, расположенных после обычных неизмененных комплексов QRS.

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм характеризуется: медленным желудочковым ритмом (менее 40 ударов в минуту); наличием расширенных и деформированных комплексов QRS; отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов P.

4) Для грубой предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить длительность зубца P, продолжительность интервала P-Q(R) и общую длительность желудочкового комплекса QRS. Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

   II. Определение положения электрической оси сердца. Различают следующие варианты положения электрической оси сердца:

Шестиосевая система Бейли.

а) Определение угла  графическим методом. Вычисляют алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS влюбых двух отведениях от конечностей (обычно используют I и III стандартные отведения), оси которых расположены во фронтальной плоскости.


ложительная или отрицательная величина алгебраической суммы в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бейли. Эти величины представляют собой проекции искомой электрической оси сердца на оси I и III стандартных отведений. Из концов этих проекций восстанавливают перпендикуляры к осям отведений. Точка пересечения перпендикуляров соединяется с центром системы. Эта линия и является электрической осью сердца.

б) Визуальное определение угла . Позволяет быстро оценить угол  с точностью до 10°. Метод основан на двух принципах:

1. Максимальное положительное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдается в том отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей.

2. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R=S или R=Q+S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

   При нормальном положении электрической оси сердца: RRR; в отведениях III и aVL зубцы R и S примерно равны друг другу.

   При горизонтальном положении или отклонении электрической оси сердца влево: высокие зубцы R фиксируются в отведениях I и aVL, причем R>R>R; глубокий зубец S регистрируется в отведении III.

   При вертикальном положении или отклонении электрической оси сердца вправо: высокие зубцы R регистрируются в отведениях III и aVF, причем R R> R; глубокие зубцы S регистрируются в отведениях I и aV


III. Анализ зубца P включает: 1) измерение амплитуды зубца Р; 2) измерение длительности зубца Р; 3) определение полярности зубца Р; 4) определение формы зубца Р.

IV.1) Анализ комплекса QRS включает: а) оценку зубца Q: амплитуда и сравнение с амплитудой R, продолжительность; б) оценка зубца R: амплитуда, сопоставление её с амплитудой Q или S в том же отведении и с R в других отведениях; продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведениях V и V; возможное расщепление зубца или появление дополнительного; в) оценка зубца S: амплитуда, сопоставление её с амплитудой R; возможное уширение, зазубренность или расщепление зубца.

2) Прианализе сегмента RS-T необходимо: найти точку соединения j; измерить её отклонение (+–) от изолинии; измерить величину смещения сегмента RS-T то изолинии вверх или вниз в точке, отстоящей от точки j вправо на 0,05-0,08с; определить форму возможного смещения сегмента RS-T: горизонтальное, косонисходящее, косовосходящее.

3) При анализе зубца Т следует: определить полярность Т, оценить его форму, измерить амплитуду.

4) Анализ интервала Q-T: измерение продолжительности.

V. Электрокардиографическое заключение:

1) источник ритма сердца;

2) регулярность ритма сердца;

3) ЧСС;

4) положение электрической оси сердца;

5) наличие четырех электрокардиографических синдромов: а) нарушений ритма сердца;  б) нарушений проводимости; в) гипертрофии миокарда желудочков и предсердий или их острых перегрузок; г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов).

Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца


1. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)

1) Синусовая тахикардия: увеличение числа сердечных сокращений до 90-160(180) в минуту (укорочение интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRST во всех циклах и положительный зубец P).

2) Синусовая брадикардия: уменьшение числа сердечных сокращений до 59-40 в минуту (увеличение длительности интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма.

3) Синусовая аритмия: колебания продолжительности интервалов R-R, превыщающие 0,15с и связанные с фазами дыхания; сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRS-T).

4) Синдром слабости синоатриального узла: стойкая синусовая брадикардия; периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов; наличие СА-блокады; синдром брадикардии-тахикардии.

а) ЭКГ здорового человека; б) синусовая брадикардия; в) синусовая аритмия

2. Экстрасистолия.

1) Предсердная экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление зубца Р′ и следующего за ним комплекса QRST′; деформация или изменение полярности зубца Р′ экстрасистолы; наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST′, похожего по форме на обычные нормальные комплексы; наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.


Предсердная экстрасистолия (II стандартное отведение):а) из верхних отделов предсердий; б) из средних отделов предсердий; в) из нижних отделов предсердий;             г) блокированная предсердная экстрасистолия.

 

2) Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS′, похожего по форме на остальные комплексы QRST синусового происхождения; отрицательный зубец  Р′ в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS′ или отсутствие зубца Р′ (слияние Р′ и QRS′); наличие неполной компенсаторной паузы.

 

3) Желудочковая экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS′; значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS′; расположение сегмента RS-T′ и зубца T′ экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS′; отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца P; наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

а) левожелудочковая; б) правожелудочковая экстрасистолия

3. Пароксизмальная тахикардия.

1) Предсердная пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма; наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS′ сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; нормальные неизменённые желудочковые комплексы QRS; в некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости  с развитием атриовентрикулярной блокады I степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS′ (непостоянные признаки).

2) Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма; наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р′, расположенных позади комплексов QRS′ или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ; нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS′.

3) Желудочковая пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма; деформация и расширение комплекса QRS более 0,12с с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T; наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков и нормального ритма предсердий с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения.

4. Трепетание предсердий: наличие на ЭКГ частых – до 200-400 в минуту – регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V); в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F-F; наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определённое количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).

5. Мерцание (фибрилляция) предсердий: отсутствие во всех отведениях зубца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн  f , имеющих различную форму и амплитуду; волны f лучше регистрируются в отведениях V, V, II, III и aVF; нерегулярность желудочковых комплексов QRS – неправильный желудочковый ритм; наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменённый вид.

а) крупноволнистая форма; б) мелковолнистая форма.

6. Трепетание желудочков: частые (до 200-300 в минуту) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.

7. Мерцание (фибрилляция) желудочков: частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

Электрокардиограмма при нарушениях функции проводимости.

1. Синоатриальная блокада: периодические выпадения отдельных сердечных циклов; увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами P или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами P-P или R-R.

 

2.Внутрипредсердная блокада: увеличение продолжительности зубца Р более 0,11с; расщепление зубца Р.

3. Атриовентрикулярные блокады.

1) I степени: увеличение продолжительности интервала P-Q(R) более 0,20с.

а) предсердная форма: расширение и расщепление зубца Р; QRS нормальной формы.

б) узловая форма: удлинение сегмента P-Q(R).

в) дистальная (трёхпучковая) форма: выраженная деформация QRS.

 

2) II степени: выпадение отдельных желудочковых комплексов QRST.

а) тип Мобитца I: постепенное удлинение интервала P-Q(R) с последующим выпадением QRST. После удлинённой паузы – вновь нормальный или слегка удлинённый P-Q(R), после чего весь цикл повторяется.

б) тип Мобитца II: выпадение QRST не сопровождается постепенным удлинением P-Q(R), который остаётся постоянным.

в) тип Мобитца III (неполная АВ-блокада): выпадает либо каждый второй (2:1), либо два и более подряд желудочковых комплекса (блокада 3:1, 4:1 и т.д.).

3) III степени: полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов и снижение числа желудочковых сокращений до 60-30 в минуту или меньше.

4. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса.

1) Блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса.

а) Полная блокада:наличие в правых грудных отведениях V (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rSR′ или rSR′, имеющих М-образный вид, причем R′ > r; наличие в левых грудных отведениях (V, V) и отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S; увеличение длительности (ширины) комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведении V (реже в III) депрессии сегмента RS-T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного (–+) ассиметричного зубца Т.

б) Неполная блокада: наличие в отведении V комплекса QRS типа rSr′ или rSR′, а в отведениях I и V — слегка уширенного зубца S; длительность комплекса QRS 0,09-0,11с.

 

2) Блокада левой передней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α –30°); QRS в отведениях I, aVL типа qR, III, aVF, II типа rS; общая длительность комплекса QRS 0,08-0,11с.

3) Блокада левой задней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол α120°); форма комплекса QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III, aVF — типа qR; продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11с.

4) Блокада левой ножки пучка Гиса: в отведениях V, V, I, aVL уширенные деформированные желудочковые комплексы типа R с расщеплённой или широкой вершиной; в отведениях V, V, III, aVF уширенные деформированные желудочковые комплексы, имеющие вид QS или rS с расщеплённой или широкой вершиной зубца S; увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведениях V, V, I, aVL дискордантного по отношению к QRS  смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (–+) ассиметричных зубцов Т; отклонение электрической оси сердца влево наблюдается часто, но не всегда.

 

5) Блокада трёх ветвей пучка Гиса: атриовентрикулярная блокада I, II или III степени; блокада двух ветвей пучка Гиса.

Электрокардиограмма при гипертрофиях предсердий и желудочков.

1. Гипертрофия левого предсердия: раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р(Р-mitrale); увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V (реже V) или формирование отрицательного Р; отрицательный или двухфазный (+–) зубец Р (непостоянный признак); увеличение общей длительности (ширины) зубца Р – более 0,1с.

2. Гипертрофия правого предсердия: в отведениях II, III, aVF зубцы Р высокоамплитудные, с заострённой вершиной (Р-pulmonale); в отведениях V зубец  Р (или по крайней мере его первая – правопредсердная фаза) положительный с заостренной вершиной (Р-pulmonale); в отведениях I, aVL, V зубец Р низкой амплитуды, а в aVL может быть отрицательным (непостоянный признак); длительность зубцов Р не превышает 0,10с.

3. Гипертрофия левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R и S. При этом R2<R1; RV6>25мм; признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки; смещение электрической оси сердца влево; смещение сегмента RS-T в отведениях V, I, aVL ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (–+) зубца Т в отведениях I, aVL и V; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях более 0,05с.

4. Гипертрофия правого желудочка: смещение электрической оси сердца вправо (угол α более 100°); увеличение амплитуды зубца R  в V и зубца S в V; появление в отведении V комплекса QRS  типа rSR′ или QR; признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке; смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в V более 0,03с.

Источник: krasgmu.net

2. Анализ ЭКГ. План анализа.

1. Проверка правильности техники ее
регистрации.
2. Анализ сердечного ритма и проводимости.




Оценка регулярности сердечных сокращений.
Подсчет числа сердечных сокращений.
Определение источника возбуждения.
Оценка функции проводимости.
3. Определение положения сердца
(электрическая ось сердца).
4. Анализ предсердного зубца P.
5. Анализ желудочкового комплекса QRST.

3. Определение ЧСС по ЭКГ.

Регулярность сердечных сокращений оценивается при
сравнении продолжительности интервалов RR между
последовательными сердечными циклами.
Подсчет числа сердечных сокращений в минуту
проводится с помощью разных методик:
1. По формуле ЧСС = 60 / RR.
2. 60 число секунд в минуте, RR – длительность интервала
в секундах.
3. С помощью таблиц и линеек.
4. При неправильном ритме в одном из отведений ЭКГ
записывается дольше. Подсчитывают число комплексов,
зарегистрированных за 3 секунды (15 см бумажной
ленты при скорости 50 мм/сек), полученный результат
умножают на 20.
При неправильном ритме можно ограничиться
определением минимального и максимального ЧСС по
продолжительности минимального и максимального
интервалов RR.

4. Понятие электрической оси сердца.

• Проекция результирующего вектора
QRS на фронтальную плоскость
называют электрической осью
сердца.
• Повороты сердца вокруг условной оси
сопровождаются отклонениями
электрической оси сердца во
фронтальной плоскости и измененями
конфигурации комплекса QRS.

5. Точное отклонение оси определяют по углу альфа (α).

• Угол, образованный результирующим
вектором возбуждения желудочков и осью
I стандартного отведения называется
углом α.
• Его величину определяют по специальным
таблицам и схемам, предварительно
определив на ЭКГ алгебраическую сумму
зубцов желудочкового комплекса в I и III
стандартных отведения.

7.

Оси ст андарт ных и усиленных однополюсных от ведений
от конечност ей

8.

Шестиосевая система координат

9.

Оси грудных отведений

14. Электрическую ось можно определить и визуально по анализу зубцов R и S в I и III стандартных отведениях.

Метод основан на двух принципах:
• Максимальное положительное значение
алгебраической суммы зубцов
желудочкового комплекса наблюдается в
отведении, ось которого приблизительно
совпадает с расположением электрической
оси сердца, параллельна ей.
Комплекс, где алгебраическая сумма
зубцов равна нулю, записывается в том
отведении, ось которого перпендикулярна
электрической оси сердца.

15.

• Электрическую ось
можно определить
и визуально по
анализу зубцов R и
S в I и III
стандартных
отведениях.

19.

Процесс распрост ранения возбуждения в сердце

20.

Направление суммарных вект оров сердца в
течение сердечного цикла

21.

Схема проекций нормальной вект орной пет ли Р
на оси от ведений

22.

Расположение т рех основных вект оров ЭДС
распрост ранения возбуждения по желудочкам (QRS)

23.

Схема нормальной ЭКГ в от ведениях от конечност ей и в
грудных от ведениях

25.

Схема поворотов сердца

26.

Вариант ы положения элект рической оси сердца

31.

Поворот ы сердца вокруг продольной оси

32.

Поворот ы сердца вокруг продольной оси

39.

Схема электрокардиограммы

40.

• Форма и величина зубцов
определяется направлением и
величиной проекции моментных
векторов ЭДС сердца на ось того или
иного отведения.

41.

• Если проекция моментного вектора
направлена в сторону положительного
электрода отведения, на ЭКГ
регистрируется отклонение вверх от
изолинии – положительный зубец.
• Если проекция моментного вектора
обращена в сторону отрицательного
электрода отведения, на ЭКГ
регистрируется отклонение вниз от
изолинии – отрицательный зубец

42.

• В случае, когда моментный вектор
перпендикулярен оси отведения, его
проекция на эту ось равна нулю и на
ЭКГ не регистрируется отклонение от
изолинии.

43.

• Если в течение цикла возбуждения
вектор меняет свое направление по
отношению к полюсам оси отведений,
то зубец становится двухфазным.
• Когда средний результирующий вектор
перпендикулярен оси отведения, и его
проекция на ость отведения равна
нулю, то в этих случаях будут
регистрироваться два одинаковых по
амплитуде, но противоположных по
направлению зубца, алгебраическая
сумма которых равна нулю.

44.

• Интервал PQ (R) измеряется от начала
зубца P до начала желудочкового
комплекса QRS Q R.
• Не следует путать с сегментом PQ – от
конца P до начала Q.
• Длительность интервала PQ
колеблется от 0,12 до 0,2 сек, и зависит
от частоты сердечных сокращений.
(уменьшается при высокой частоте)

45. Зубец P

• “Электрический
потенциал, выйдя из
синусового узла,
охватывает
возбуждением прежде
всего правое
предсердие.
• На ЭКГ записывается
пик возбуждения
правого предсердия.

46.

• Далее импульс по
межпредсердному пучку
Бахмана переходит на левое
предсердие и возбуждает
его.
• Этот процесс отображается
на ЭКГ пиком возбуждения
левого предсердия.
• Его возбуждение начинается
тогда, когда правое
предсердие уже охвачено
возбуждением.

47.

• Зубец Р – суммационное
отображение
прохождения синусового
импульса по проводящей
системе предсердий с
поочередным
возбуждением сначала
правого (восходящее
колено зубца Р), затем
левого (нисходящее
колено зубца Р)
предсердий .

48. Интервал PQ

• Одновременно с возбуждением предсердий импульс по нижней веточке
пучка Бахмана направляется к атриовентрикулярному соединению. В
нем происходит физиологическая задержка импульса.
• Проходя по А-В соединению импульс не вызывает возбуждения
прилежащих слоев, пики возбуждения не записываются –
регистрируется прямая – изоэлектрическая линия.
• Оценить прохождение импульса по А-В соединению можно по времени.
Таков генез интервала PQ/

49. Зубец Q

• В норме зубец Q может быть зарегистрирован во
всех стандартных и усиленных отведениях и в
грудных отведениях V4 – V6.
• Амплитуда зубца Q во всех отведениях, кроме
aVR не превышает 1/ 4 высоты зубца R, а его
продолжительность – 0,03 сек.
• В отведении aVR у здорового человека может
быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q
или даже комплекс QS

50. Зубец R

• Затем возбуждается
верхушка сердца и
прилегающие к ней
области.
• Так на ЭКГ
появляется зубец R.

51.

• В норме зубец R может регистрироваться во всех
стандартных отведениях от конечностей. В отведении
aVR — он нередко плохо выражен или отсутствует
вообще.
• В грудных отведениях его амплитуда постепенно
увеличивается от V1 к V4, а затем несколько
уменьшается в V5 и V6. Иногда зубец r1 может
отсутствовать.
• Зубец RV1V2 отражает распространение
возбуждения по межжелудочковой
перегородке, а зубец RV4V5V6 — по мышце
левого и правого желудочков.
• Интервал внутреннего отклонения в
отведении V1 не превышает 0,03сек, а в
отведении V6 – 0,05 сек.

52. Зубец S

• У здорового человека
амплитуда зубца S
колеблется в различных
ЭКГ-отведениях в
больших пределах, не
превышая 20мм.
• При нормальном
положении сердца в
грудной клетке в
отведениях от
конечностей амплитуда S
мала, кроме отведения
aVR.

53.

• В грудных отведениях его амплитуда
постепенно уменьшается от V1 к V4, а в
отведениях V5 и V6 имеет малую
амплитуду или отсутствует совсем.
• Равенство зубцов R и S в грудных
отведениях («переходная зона») обычно
регистрируется в отведении V3, или
(реже) между V2 и V3 или V3 и V4.

54.

• У здорового человека сегмент RS-T в
отведениях от конечностей расположен
на изолинии (±0,5мм)
• В норме в грудных отведениях V1-V3
может наблюдаться небольшое
смещение этого сегмента вверх от
изолинии (не более 2 мм), а в
отведениях V4,5,6 — вниз (не более 0,5
мм)

55. Сегмент RS-T

• Охватив возбуждением желудочки, импульс угасает,
потому что клетки миокарда не могут долго
оставаться возбужденными. В них начинаются
процессы восстановления своего первоначального
состояния, бывшего до возбуждения – процессы
реполяризации.
• Электрофизиологическая сущность этого процесса
очень сложна. Здесь имеет значение быстрое
вхождение ионов хлора в возбужденнуюклетку,
согласованная работа калий-натриевого насоса,
имеют место фазы быстрого и медленного угасания
возбуждения.

56.

• На ЭКГ процессы
реполяризации
отображаются отрезком
ST и зубцом T.

57. Зубец Т.

• В норме зубец Т всегда положительный
в отведениях I, II, aVF, V2 – V6? причем
ТI >ТIII, а ТV6 >ТV4.
• В отведениях III,aVL и V1 зубец Т
может быть положительным,
двухфазным и отрицательным.
• В отведении aVR зубец T в норме
всегда отрицательный.

58. Величины и продолжительность зубцов и интервалов.

• Все аппараты,
регистрирующие ЭКГ
настроены так, что
вычерчиваемый
вначале сигнал равен
по высоте 10мм, или 1
милливольту.
• Традиционно все
измерения проводят во
втором стандартном
отведении (II).
• В этом отведении
высота R равна 10мм,
или 1 mV/

59.

• В электрокардиографии
ширину зубцов принято
измерять в секундах.
• Эта особенность
возможна потому, что
запись ЭКГ производят
при постоянной
скорости протяжки
ленты.
• Так, при скорости
лентопротяжного
механизма 50 мм/сек
каждый миллиметр
будет равен 0,02 сек.

60.

Схема электрокардиограммы

62. Анализ ЭКГ. План анализа.

1. Проверка правильности техники ее
регистрации.
2. Анализ сердечного ритма и проводимости.




Оценка регулярности сердечных сокращений.
Подсчет числа сердечных сокращений.
Определение источника возбуждения.
Оценка функции проводимости.
3. Определение положения сердца
(электрическая ось сердца).
4. Анализ предсердного зубца P.
5. Анализ желудочкового комплекса QRST.

Источник: en.ppt-online.org

При анализе ЭКГ необходимо придер­живаться определенной схемы ее расшифровки:

I. Анализ сердечного ритма и проводимости:

1) оценка регулярности сердечных сокращений;

2) подсчет числа сердечных сокращений;

3) определение источника возбуждения;

4) оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной
и поперечной осей:

1) определение положения электрической оси сердца во фронталь­ной плоскости;

2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

III. Анализ предсердного зубца Р.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:

1) анализ комплекса QRS;

2) анализ сегмента RS—T;

3) анализ зубца Т;

4) анализ интервала Q—T.

V. Электрокардиографическое заключение.

Оценка регулярности сердечных сокращений

Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R—R между последовательно зарегист­рированными сердечными циклами. Интервал R—R измеряет­ся между вершинами зубцов R.

Регулярный (правильный) ритм сердца диагностируется, если продолжительность измеренных интервалов R—R одинакова, разброс полученных величин не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R—R.

Неправильный ритм (нерегулярный) сердца (аритмия) может наблю­даться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой арит­мии и т.д.

Подсчет числа сердечных сокращений

Подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС) проводится с по­мощью различных методик, выбор которых зависит от регулярнос­ти ритма сердца.

При правильном ритме ЧСС определяют по формуле:

ЧСС = —-,

R-R

где 60 — число секунд в минуте, R—R — длительность интервала, выраженная в секундах.

Нормальная частота сердечных сокращений составляет 60-90 в 1 мин в покое.

Повышение ЧСС (более 90 в мин.) называют тахикардией, а урежение (менее 60 в минуту) – брадикардией.

Можно определять ЧСС с помощью специальных таблиц, в которых каждому значению интервала R—R соответствует заранее вычисленное ЧСС.

При неправильном ритме существует 2 варианта подсчета числа сердечных сокращений:

— под­считывают число комплексов QRS, зарегистрированных за 3 с (15 см бу­мажной ленты), и полученный результат умножают на 20; для этого необходимо провести длительную запись в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном отведении);

— определить минимальную и максимальную ЧСС, при этом минимальная ЧСС опреде­ляется по продолжительности наибольшего интервала R—R, а макси­мальная ЧСС — по наименьшему интервалу R—R.

Определение источника возбуждения

В норме источником ритма является синусовый узел.

Признаками синусового ритма является: положительный зубец Р (отрицательный в отведении аVR), одинаковый по форме от комплекса к комплексу, “привязанный” к комплексу QRS (т.е. расположен от него на одном и том же расстоянии) в синусовых отведениях. Синусовыми отведениями являются I, II, aVF, аVR.

При отсутствии этих признаков диагностируются различные варианты несинусового ритма. К ним относятся предсердные ритмы, ритмы из АВ-соединения, желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы, мерцательная аритмия и др.

Предсердный ритм.Втех случаях, когда источник возбуждения рас­полагается в нижних отделах предсердий (например, в области коронарного синуса), электрический импульс по предсердиям распрост­раняется в обратном направлении (снизу вверх), и на ЭКГ во II и III стандартных отведениях регистрируются отрицательные зубцы Р, которые предшествуют комплексам QRS. При этом интервал P-Q(R) может быть несколько укорочен или не изменен. Частота ритма составляет 40—60 в минуту.

Ритмы из АВ-соединения.Если водитель ритма локализуется в АВ-соединении, то возбуждение желудочков происходит обычным путем — сверху вниз, а предсердий — ретроградно, снизу вверх. Поэтому на ЭКГ регистрируются нормальные неизмененные комплексы QRS — отрицательные зубцы Р.

При этом, если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, зубец Р наслаивается на комплекс QRS и не виден на ЭКГ.

Если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом — предсердий, отрицательный зубец Р располагается после комплекса QRS.

Частота ритма составляет 40—60 в минуту.

Желудочковый или идиовентрикулярный, ритм.Источником при желудочковом (идиовентрикулярном) ритме к возбуждению является проводящая система желудочков (ножки и ветви пучка Гиса или волокна Пуркинье). Электрические импульсы, возникающие в желудочках, генерируются с частотой менее 40 в минуту. Возбуждение проводится по желудочкам необычным путем: оно сначала охватывает тот желудочек, в котором находится эктопический водитель ритма, и потом достигает противоположного желудочка. Вследствие этого комплексы QRS расширены и деформированы.

Возбуждение не проводятся на миокард предсердий, поэтому отсутствует постоянная законо­мерная связь комплексов QRS с зубцами Р — желудочки возбуждаются в своем медленном ритме, а предсердия — в своем обычном ритме, источником которого продолжает оставаться СА-узел.

Идиовентрикулярный ритм чаще встречается при полной атриовентрикулярной блокаде.

Оценка функции проводимости

Для предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить длительность зубца Р (которая отражает скорость проведения электрического импульса по предсердиям), про­должительность интервала P—Q(R) (скорость проведения по предсер­диям, АВ-узлу и системе Гиса) и общую длительность желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желудочкам). При этих измерениях следует учитывать скорость регистрации ЭКГ.

Увеличение длительности зубца P указы­вает на замедление проведения по предсердиям, увеличение длительности интервала PQ — замедление проведения по АВ – соединению, увеличение длительности комплекса QRS – замедление проведения по проводящей системе желудочков.

После этого измеряют интервал внутреннего отклоненияв грудных отведениях V1 и V6. В отведении V1 интервал внутреннего отклонения составляет до 0,03 сек, в отведении V6 – 0,05-0,06 сек.

 

10. Какие заболевания приводят к гипертрофии левого и правого предсердий? ЭКГ- признаки гипертрофии предсердий.

ЭКГ — признаки гипертрофии правого предсердия регистрируются при:

— хронических заболеваниях легких (поэтому предсердный комплекс при гипертрофии правого предсердия нередко называют «p-pulmonole»), сопровождающихся легочной гипертензией (хроническое легочное сердце);

— других вариантах легочной гипертензии;

— трикуспидальных стенозе и недостаточности;

— врожденных пороках сердца;

— повторных тромбоэмболиях в системе легочной артерии.

ЭКГ — признаки гипертрофии правого предсердия :

— высокий заостренный зубец Р, высота свыше 2,5 мм («p-pulmonole») в отведениях II, III, aVF;

— продолжительность зубца Р или нормальная (до 0,1 сек) или несколько увеличена до 0,11 сек;

— в отведениях V1, V2 увеличение первой положительной фазы зубца Р, зубец P в V1, V2 становится высоким заостренным;

— в отведениях I, aVL, V 5, 6 зубец Р низкой амплитуды, а в отведении aVL может быть отрицательным (непостоянный признак).

ЭКГ — признаки гипертрофии левого предсердия регистрируются при:

— митральном стенозе, недостаточности митрального клапана (поэтому предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии левого предсердия называют «p-mitrale»);

— аортальных пороках;

— артериальной гипертензии;

— кардиосклерозе;

— врожденных пороках, в случае развития относительной недостаточности митрального клапана и при возникновении перегрузки левого предсердия.

ЭКГ- признаки гипертрофии левого предсердия:

— зубец Р широкий, часто двугорбный в отведениях I, II, aVL, V5, V6;

— увеличение общей продолжительности зубца Р более 0,1 сек (0,10-0,11 сек);

— увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 (реже V2) или формирование отрицательного зубца Р V1;

— отрицательный или двухфазный (+-) зубец РIII (непостоянный признак).

Источник: studopedia.info


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.