Болезнь периферических сосудов

Атеросклероз периферических артерий

Анамнез

Перемежающаяся хромота проявляется мышечными судорогами, возникающими при физической нагрузке и быстро исчезающими в покое. Боль в ягодицах и бедрах характеризует аортоподвздошную локализацию процесса, а боль в мышцах голеней указывает на атеросклеротическое поражение бедренной и подколенной артерий. Более выраженная атеросклеротическая обструкция приводит к появлению боли в покое, мучительным язвам на ногах (безболезненным — при диабете).

Физикальное обследование

Ослабление пульса на периферических артериях, побледнение при поднимании пораженной конечности. Возникают ишемические язвы или гангрена пальцев ног.

Лабораторные данные

Допплер УЗИ исследование пульса периферических артерий, перед нагрузкой и во время нее, выявляет стенозы; контрастную артериографию производят только в тех случаях, когда показаны реконструктивная хирургия или ангиопластика.

Лечение

Большинству больных назначают следующее лечение: физические упражнения, тщательный уход за стопой (особенно при диабете), диета с низким содержанием холестерина и жиров и местная хирургическая обработка образовавшихся язв. Отказ от курения обязателен. Больные с тяжелой степенью хромоты, болями в покое или гангреной — кандидаты на выполнение артериальной реконструктивной хирургии; чрескожная транслюминальная ангиопластика может быть показана отдельным пациентам.

Другие состояния, нарушающие периферический артериальный кровоток:

1. Артериальная эмболия. Обусловлена тромбом или вегетациями в сердце или аорте или, в парадоксальных случаях, венозным тромбом через интракардиальный шунт справаналево. Анамнез: внезапная боль или чувство онемения в конечности при отсутствии хромоты в прошлом. Физикальное обследование: отсутствие пульса, бледность и снижение температуры конечности дистальнее места окклюзии. Характер поражения выявляют с помощью ангиографии, необходимо немедленно провести лечение антикоагулянтами и хирургическую эмболэктомию.
2. Вазоспастические заболевания проявляются феноменом Рейно, при котором холод вызывает трехфазную цветовую реакцию: побледнение пальцев рук, последующий цианоз, затем покраснение. Обычно это доброкачественное нарушение. Однако, если развивается некроз ткани, поражение одностороннее или начинается после 50 лет, врач должен заподозрить иную причину болезни (например, склеродерму).

Лечение: содержать конечности в тепле, внутрь блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 10–40 мг внутрь 34 раза в день).

3. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера): встречается у молодых мужчин, злостных курильщиков. Поражены как верхние, так и нижние конечности; неатероматозная воспалительная реакция развивается в венах и мелких артериях, что ведет к поверхностному тромбофлебиту и артериальной обструкции с образованием язв или гангреной пальцев. Отказ от курения очень важен.

Поверхностный тромбофлебит

Доброкачественное заболевание, характеризуется эритемой, чувствительностью и отеком вдоль пораженной вены. Консервативная терапия включает: местное тепло, возвышенное положение и противовоспалительные средства (аспирин).

Тромбофлебит глубоких вен

Более серьезное состояние, которое может вести к эмболии легочной артерии. Тромбофлебит глубоких вен развивается у больных, длительно соблюдающих постельный режим, при хронических, ослабляющих организм заболеваниях и при злокачественных опухолях (табл. 861).

Анамнез

Боль или чувствительность в области голени или бедра, обычно односторонняя. Симптомы могут отсутствовать; ТЭЛА может быть первым проявлением.

Физикальное обследование

Часто не выявляет изменений; может отмечаться местная припухлость или чувствительность при глубокой пальпации над пораженной веной.

Инструментальная диагностика. Наиболее приемлемо неинвазивное исследование глубоких вен с помощью УЗИ. ДопплерУЗИ или импедансная плетизмография также информативны. Эти методы более чувствительны в выявлении проксимального тромбоза глубоких вен (верхняя область ноги) и менее — тромбоза глубоких вен икроножной области. Инвазивную венографию применяют, когда диагноз не ясен.

Лечение

Системная антикоагулянтная терапия гепарином (5000–10000 ЕД), затем, продолжая внутривенную инфузию, поддерживают ЧТВ на величинах, вдвое превышающих нормальные (в течение 7–10 дней), после чего назначают варфарин внутрь (одновременно с гепарином на 4–5 дней) и продолжают не менее 3 мес, если в процесс вовлечены проксимальные глубокие вены. Регулируют дозу варфарина до поддержания ПВ на 20–30 % ниже нормы.

Тромбоз глубоких вен можно предотвратить с помощью ранней госпитализации с последующим хирургическим вмешательством или введением гепарина в низкой дозе во время продолжительного постельного режима (5000 ЕД подкожно, 2–3 раза в день), применяют также пневматические компрессионные сапоги. Последующая хирургическая операция в области колена или бедра и назначение варфарина — наиболее эффективная профилактика.

Линфедема

Хронический безболевой отек, локализованный обычно на нижних конечностях; может быть первичным (наследственным) или вторичным, обусловленным повреждением в лимфатической системе или обструкцией (рецидивирующий лимфангиит, опухоль, филяриатоз).

Физикальное обследование

Выраженный отек, оставляющий вдавления при пальпации, на ранних стадиях; при хроническом отеке пальпация не оставляет вдавлений. Дифференциальный диагноз проводят с хронической венозной недостаточностью, которая проявляется гиперпигментацией, дерматитом вследствие стаза и поверхностными варикознорасширенными венами.

Инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости и таза, а также компьютерная томография идентифицируют изменения, возникшие в результате обструкции. Лимфангиография или, реже, лимфосцинтиграфия подтверждают диагноз. При одностороннем отеке дифференциальный диагноз тромбофлебита глубоких вен проводят с помощью неинвазивных способов исследования венозной системы (см. выше).

Лечение

1. Тщательная гигиена стоп для профилактики инфекции,
2. возвышенное положение конечности,
3. компрессионные чулки и (или) пневматические компрессионные сапоги.

Необходимо избегать диуретиков для предотвращения уменьшения интраваскулярного объема.

Таблица 861 Состояния, сопровождающиеся высоким риском развития венозного тромбоза

Хирургия	Ортопедические, торакальные, абдоминальные и урогенитальные процедуры.
Новообразования	Поджелудочная железа, легкое, яичник, яички, мочевыводящий тракт, молочная железа, желудок.
Травма	Переломы позвоночника, таза, бедра, болынеберцовой кости.
Обездвиженность	ОИМ, ЗСН, инсульт, период реконвалесценции после операции.
Беременность	Применение эстрогенов (как заместительная терапия или контрацепция).
Гиперкоагуляционные состояния	Недостаточность антитромбина III, протеина С или протеина S, циркулирующий волчаночный антикоагулянт, миелопролиферативная болезнь, дисфибриногенемия, ДВС-синдром.
Поражения венул	Облитерирующий тромбоангиит, болезнь Бехчета, гомоцистеинурия.

Источник: mmc-oda.ru

Описание

Заболевания периферических артерий (ЗПА) или облитерирующий эндартериит – воспалительное заболевание, поражающее чаще всего артерии нижних конечностей, реже — верхних, при котором сужаются кровеносные сосуды (атеросклероз), нарушается нормальный кровоток, приводящий к недостаточному кровоснабжению тканей нижних конечностей. ЗПА ног различается по трем видам в зависимости от их локализации: тазовое (подвздошная артерия), бедренное (бедренные артерии) и голени (артерии голени и ступней).

Тромбоз инфраренального отдела брюшной аорты, известный как синдром Лериша, приводит к нарушению кровообращения обеих ног с болевыми ощущениями в области ягодиц и бёдер. У мужчин при этом может развиться импотенция. Периферийная артериальная окклюзия встречается довольно часто. В основном этим недугом страдает до 10% населения Германии в возрасте старше 50 лет, но только в одной трети случаев болезнь имеет выраженные симптомы, причем у мужчин она встречается в четыре раза чаще, чем у женщин.

Симптомы

В зависимости от вида и степени тяжести симптомов ЗПА подразделяется, согласно Фонтейну, на четыре стадии.

• Стадия I: отсутствие жалоб – длина проходимого больным расстояния не ограничена.
• Стадия II: если в результате спазма в периферических сосудах происходит недостаточное снабжение мышц кислородом, то это может привести к так называемой перемежающейся хромоте, характеризующейся  болевыми ощущениями в нижних конечностях, которые возникают в процессе ходьбы и утихают при прекращении движения. При этом люди вынуждены через определенное время  делать остановки во время ходьбы, чтобы избавиться от болей. Этот этап также делится на дополнительные стадии, в зависимости от пройденного человеком расстояния.
• Стадия IIа: длина расстояния при безболезненной ходьбе составляет более 200 метров; 
• Cтадия IIв: расстояние, пройденное человеком без болевых ощущений — менее 200метров;
• Стадия III: ощущение боли в состоянии покоя;
• Стадия IV: разрушение тканей (некроз) с появлением язв и ран в связи с большой нехваткой кислорода в тканях.

Наряду с болями появляется и ряд других признаков нарушения кровообращения в нижних конечностях: бледность кожного покрова конечностей и ощущение холода в ногах, отсутствие пульсации в  пораженных конечностях, мышечная слабость во время физических упражнений, незаживающие язвы и раны из-за сужения (стеноза) кровеносных сосудов и недостаточного снабжения мышц кислородом.

Причины и риски

Главной причиной заболевания периферических артерий  считается, в основном, атеросклероз. Гораздо реже ЗПА возникает на основе травм, воспалительных заболеваний, эмболий, воспаления крупных кровеносных сосудов вследствие нарушения кровообращения. К основным факторам риска развития атеросклероза и  ЗПА относятся: курение, сахарный диабет (Diabetes mellitus),повышенное кровяное давление (артериальная гипертония), нарушение обмена веществ из-за ожирения. Среди других  факторов риска называют также половой признак (мужчины страдают атеросклерозом чаще, чем женщины), возраст, наследственность, неправильное питание (например, чрезмерное употребление жиров, мяса и недостаточное – овощей и фруктов), лишний вес (ожирение), отсутствие движения и физических нагрузок.

Обследование и диагноз

С целью подтверждения диагноза при подозрении на ЗПА врачу необходимо провести ряд  тестов: медицинский осмотр, включающий в себя  проверку цвета кожного покрова конечностей, нарушения кровообращения, контроль частоты пульса, температуры тела, прослушивание на предмет потока шумов, тестирование сенсорики и моторики, клинические исследования (эргометрия для определения пройденного расстояния на беговой дорожке, допплерография, осциллографирование, цветное дуплексное УЗИ, цифровая ангиография, КТ-ангиография (КТА), магнитно-резонансная ангиография (МРА) и лабораторные исследования на определение СК миоглобина  и С-реактивного белка (СРБ).

Лечение

Лечение ЗПА следует проводить в соответствии со стадиями болезни. На первой стадии уместно консервативное лечение – в первую очередь, устранение  факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Успешный результат при этом во многом зависит от сотрудничества пациентов с врачом. Чем активнее будут их действия (например, отказ от курения, контроль артериального давления и т.д.), тем успешнее они смогут остановить прогрессирование болезни и избежать таких осложнений, как инфаркт или инсульт. На второй стадии, наряду с корректировкой факторов риска,  рекомендуется медикаментозное лечение и увеличение уровня физической нагрузки для ног и сосудов.
качестве лекарственной терапии зачастую применяются такие вазоактивные вещества, как цилостазол, и антитромбоцитарные препараты, например, клопидогрель. Решающую  роль в лечении играют движение и ходьба. Они стимулируют образование и развитие коллатерального кровообращения, приводящего к улучшению кровоснабжения пораженных нижних конечностей. На  стадииях II  — IV, в дополнение к лекарственной терапии, можно  применять и реваскуляризационные методы лечения, что означает либо открытое хирургическое вмешательство, либо  катетерную процедуру. Последняя предполагает введение в суженный или закупоренный кровеносный сосуд катетера, снабженного стентом, который расширяет проходимость артерии и способствует восстановлению нормального кровообращения. В хирургии зачастую проводятся  шунтирующие операции: вшивание дополнительного сосуда  в обход пораженной артерии. В случае разрушения большого участка ткани (IV стадия заболевания), и когда реваскуляризационные методы лечения не приносят  желаемых результатов, используется, как правило, последняя мера для спасения жизни больного — ампутация конечности.    

Течение болезни и прогноз

Течение заболевания зависит от множества факторов и, в частности, от того, насколько успешно можно справиться с главной причиной  сужения сосудов — атеросклерозом. В значительной степени это зависит от самого пациента, от того, насколько активно и последовательно он сам будет бороться с факторами риска. Это, прежде всего, отказ от курения и контроль возможного заболевания сахарным диабетом с помощью лекарственных препаратов. Несмотря на то, что атеросклероз полностью излечить невозможно, процесс болезни всё же можно замедлить или даже остановить.

Комментарии

ЗПА зачастую перекликается с другими сердечно – сосудистыми заболеваниями, например, ишемической болезнью сердца или церебрально-артериальным облитерирующим эндартериитом. В связи с этим, врачу  рекомендуется  не только обследовать пациента по поводу ЗПА, но и быть в курсе имеющихся у больного проблем с сердцем и центральной нервной системой.

Источник: ims.uniklinik-freiburg.de

Распространенность заболеваний периферических артерий (ЗПА) в последние годы имеет тенденцию к увеличению в связи c увеличением среднего возраста жизни в развитых странах. Распространенность ЗПА изучалась в нескольких крупных популяционных исследованиях: в зависимости от возраста показатели варьировали от 0,9 до 7,0%. Клиника перемежающейся хромоты как основного симптома субкомпенсации ЗПА, по данным крупных обсервационных исследований, отмечается в среднем у 2% в популяции старше 65 лет [1, 2]. В предшествующих исследованиях, где были использованы более всеобъемлющие диагностические критерии, приведенная частота артериальной недостаточности (перемежающейся хромоты) у пожилых пациентов достигала 5-6% [3, 4]. Важен тот факт, что от 10 до 50% больных с ПХ никогда не обращались к врачу по поводу выявленных клинических симптомов.

У больных с ЗПА имеется повышенный риск развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). По сравнению с обычной популяцией риск инфаркта миокарда повышен от 20 до 60%, а ОНМК — на 40%.

Современная лечебная стратегия по отношению к пациентам с ЗПА предполагает все более широкое использование эндоваскулярных методик лечения в соответствии с классификацией TASC (Трансатлантического консенсуса) [5]. Малоинвазивность эндоваскулярных методов позволяет значительно расширить контингент больных, которым предлагается вмешательство. Если еще 10-15 лет тому назад в нашем арсенале с целью реваскуляризации конечности могла быть только открытая операция с соответствующими рисками, то в настоящее время основной акцент оказания помощи этим пациентам делается на возможность проведения эндоваскулярных лечебных процедур.

Хирургические возможности реваскуляризации с учетом продолжающегося технического прогресса продолжают расширяться. Вместе с тем мы не должны забывать, что клиническая картина поражения артерий в нашем сознании должна превалировать над выявленными анатомическими поражениями и желанием их устранить. Клиническая симптоматика должна быть выше техницизма.

Подготовка в сосудистой хирургии должна обеспечивать глубокое ознакомление не только с хирургическими и эндоваскулярными методами, но и с патофизиологией, диагностикой и консервативным лечением заболеваний сосудов. В течение последних десятилетий сосудистые хирурги не только выполняли операции, но и выступали в роли главных лечащих врачей для пациентов с заболеваниями периферических сосудов. Особо важна роль и компетенция ангиохирургов в вопросах определения показаний к тем или иным оперативным вмешательствам. Именно они, как правило, принимают решение о любых кардинальных изменениях программы лечения пациента, особенно в случаях обоснования показаний к тем или иным инвазивным пособиям. Это имеет непосредственное отношение не только к вопросам вмешательств на сосудах, но и к другим аспектам лечения больных, в том числе к проведению ампутации конечности, что на сегодняшний день представляет собой самостоятельную сложную проблему организации оказания помощи больным с ЗПА.

В последние годы появились убедительные данные о снижении числа больших ампутаций на фоне увеличения качества реваскуляризаций [6]. Перспективы снижения числа ампутаций связаны с увеличением частоты операций с целью реваскуляризации при артериальной ишемии, реально угрожающей сохранению конечности. Но даже в случае, если конечность сохранить не удалось, пациенты должны оставаться (с учетом мультифокальности заболевания) под пристальным наблюдением специалистов-ангиологов для мониторинга состояния сосудов других артериальных бассейнов, подбора и коррекции адекватной терапии.

Именно рациональная индивидуальная амбулаторная программа консервативной терапии, при необходимости вовремя проведенная реваскуляризация с продолжением амбулаторного лечения позволяют достичь положительного клинического эффекта у 90% пациентов с ЗПА [7].

Ведение больных с ЗПА на амбулаторном этапе обычно не предполагает интервенционных мероприятий, оно требует глубоких теоретических знаний основ патологии сосудов, необходимых для построения индивидуальных программ коррекции факторов риска, мониторинга сосудистых нарушений, адекватного патогенетически обоснованного консервативного лечения.

Специализированную и высокотехнологичнуюмедицинскую помощь больным с заболеваниями сосудов в нашей стране оказывают в крупных научно-медицинских центрах и отделениях сосудистой и сердечно-сосудистой хирургии, которые имеются практически в каждом регионе страны. Организация и развитие этих центров сердечно-сосудистой хирургии продолжают по программе реорганизации системы здравоохранения и в наше время. Но с учетом реально существующей системы отечественного здравоохранения значительное количество больных с ЗПА получают лечение в стационарах общехирургического профиля. Ведение этой категории пациентов на амбулаторном этапе также чаще всего осуществляется общими хирургами

В Национальных рекомендациях по ведению пациентов с сосудистыми артериальными патологиями, касающихся заболеваний периферических артерий, сделаны акценты на активное участие врачей общей практики (терапевтов, кардиологов) в амбулаторном ведении больных с асимптомными ЗПА и пациентов со стабильной перемежающейся хромотой [6, 8, 9]. Врачи этих специальностей имеют уже, как правило, достаточный уровень подготовки по оценке состояния системы кровообращения, коррекции основных факторов риска атеросклеротического поражения сосудов, что при дополнительном получении минимальных знаний по ангиологии значительно упрощает их взаимодействие с сосудистыми хирургами. Как правило, эти врачи знакомы с возможностями клинической диагностики и неинвазивных методик при оценке состояния сосудов (ультразвуковое исследование), что позволяет в какой-то мере решать проблему первичной постановки диагноза. В последние годы оснащение ультразвуковой аппаратурой существующих и вновь создаваемых диагностических отделений на местах сыграло определенную роль в решении данной задачи.

При отсутствии в отечественной номенклатуре медицинских специальностей статуса «врач-ангиолог» в настоящее время это является определенным выходом из сложившейся ситуации. Современная мировая практика также показывает, что компетенция врача общей практики (кардиолога) в этой области медицины достаточно высока (хотя и уступает компетенции сосудистого хирурга) и на них делается ставка во многих системах здравоохранения.

Фармакотерапия, как и интервенционная медицина, сделала огромный скачок за последние десятилетия. Однако даже с учетом ее последующего развития и открывающихся широких перспектив, мы можем утверждать, что при любом атеросклеротическом процессе, в т.ч. и при ЗПА, коррекция основных факторов риска остается и будет оставаться самым важным направлением лечебно-профилактической стратегии. Любые самые современные инновационные средства априори будут уступать по своей эффективности адекватной программе активизации. Полный отказ от курения и дозированная ходьба и сегодня остаются не только самыми простыми, но и самыми действенными лечебными рекомендациями. Любое лечение при ЗПА должно начинаться именно с этих пунктов.

В последнем Российском согласительном документе для лечения больных с ЗПА (2009) в качестве основного препарата для лечения перемежающейся хромоты позиционируют цилостазол — ингибитор фосфодиэстеразы 3-го типа, повышающий концентрацию цАМФ. К сожалению, появление данного препарата на сегодняшний день в РФ невозможно, соответственно, целый раздел изложенных рекомендаций, освещающий роль данного препарата при лечении перемежающейся хромоты, является для практических врачей неактуальным [6].

Сейчас наиболее значимым препаратом при лечении больных с различными сосудистыми заболеваниями и вторичными сосудистыми синдромами, развивающимися при многих других несосудистых болезнях, является пентоксифиллин. Его важное значение в практике подтверждает история его применения на протяжении более 40 лет с расширением спектра клинических показаний.

Оригинальный пентоксифиллин (Трентал) был синтезирован в Германии компанией Hoechst и с 1972 г. по настоящее время используется в клинической практике (в США — с 1984 г., в России — с 1977 г.). Пентоксифиллин — производное метилксантина, которое улучшает реологические свойства крови, вызывая различные изменения в клетках крови и в эндотелии. Он улучшает пластические свойства эритроцитов за счет повышения в них АТФ. Позднее также были получены данные, указывающие на наличие других механизмов действия пентоксифиллина, связанных со снижением вязкости крови и повышения ее текучих свойств за счет влияния на лейкоциты. Применение пентоксифиллина приводит к повышению деформируемости, хемотаксиса, снижению адгезии, чувствительности лейкоцитов к интерлейкину, снижению продукции фактора некроза опухоли (ФНО-α), подавлению активности Т- и В-лимфоцитов, снижению активности естественных киллеров. Эти механизмы ведут к снижению синтеза медиаторов воспалительной реакции (цитокинов) и препятствуют в конечном итоге повреждению клеток эндотелия.

Трентал в РФ на сегодняшний день является «препаратом первой линии» при лечении пациентов с ЗПА. Его сравнение с цилостазолом показало, что хотя последний в большей степени увеличивает дистанцию безболевой ходьбы, частота побочных эффектов выше при его приеме. С учетом накопленного практического опыта за рубежом высказывают мнение о целесообразности приема пентоксифиллина, а затем при его хорошей переносимости — цилостазола [10, 11]. До недавнего времени пентоксифиллин был единственным препаратом, одобренным FDA (рекомендательный и законодательный орган в США), для лечения этого заболевания. У больных с перемежающейся хромотой наряду с увеличением дистанции ходьбы он облегчает боль в покое, мышечные судороги и парестезии [12].

При проведении клинических испытаний любых препаратов при ЗПА их эффективность оценивают главным образом по динамике дистанции безболевой ходьбы или максимально переносимой ходьбы, а также по данным исследования микроциркуляции и по показателям, отражающим функциональное состояние клеток крови. К сожалению, основной критерий эффективности лекарственной терапии при ЗПА — дистанция безболевой ходьбы — относится к величинам, подверженным воздействию множества самых разнообразных факторов. Это наглядно демонстрируют результаты клинических плацебо-контролируемых исследований, в которых положительный результат в основных группах иногда соизмерим с положительным результатом в группе плацебо или не так значимо превосходит этот результат [13, 14].

К сожалению, крупномасштабных исследований для получения максимальной значимости результата (количество больных в них должно превышать тысячи) ни по одному из применяемых препаратов не проведено, этим фактом могут объясняться определенные трудности при трактовке приводимых выводов.

Внедрение пентоксифиллина в клиническую практику привело к качественному изменению приоритетов в консервативной терапии ЗПА, в частности к отказу от использования миотропных спазмолитиков (папаверин, но-шпа, галидор) [15]. Основой лечебной стратегии стал переход на реологически активные препараты, главной задачей которых является улучшение микроциркуляции. Трентал является наиболее хорошо изученным лекарственным средством при перемежающейся хромоте. По своему вкладу в повышение эффективности лечения больных, страдающих периферическими ангиопатиями, он оказал огромное влияние, и его широкое применение в клинической практике более чем оправдано даже в настоящее время, а опыт использования позволил выбрать и рекомендовать оптимальную дозировку Трентала — 1200 мг в сутки.

Результаты лечения больных с ЗПА в ряде клинических исследованиях с оценкой полученного эффекта по динамике дистанции безболевой ходьбы (методика тредмил-теста) приведены в табл. 1.

Большинство исследований затрагивали клинически значимую для сосудистых хирургов категорию пациентов с артериальной ишемией IIБ степени. При анализе представленных данных обращает на себя внимание достаточно четкая взаимосвязь наблюдаемого эффекта и продолжительности лечения. Особенно это заметно при длительности лечения 12 нед и более. Таким образом, мы должны согласиться с аксиомой, согласно которой назначать фармакопрепараты этой категории пациентов следует длительным запланированным (иногда многомесячным) курсом. А это возможно только в случае применении базисных препаратов с хорошей переносимостью. Благодаря хорошей переносимости Трентала, отсутствию «синдрома отмены» (характерного для спазмолитиков) продолжительность его применения без серьезных побочных эффектов может достигать года и больше (что продемонстрировано в ряде исследований). Медленное развитие терапевтического эффекта препарата связывают с высвобождением серотонина из тромбоцитов и постоянным его разрушением. При его постепенной отмене по завершении курса лечения более чем у половины больных не отмечено какого-либо существенного ухудшения состояния.

Схожие результаты исследований, проведенных в разных странах в различные временные промежутки, подтверждают абсолютную обоснованность применения пентоксифиллина при хронической артериальной ишемии у больных с ЗПА.

В настоящее время с учетом большого числа имеющихся генерических копий препарата необходимо помнить, что все основные значимые клинические исследования были проведены с использованием оригинального препарата Трентал. В клинической практике в силу уже упоминавшихся причин достаточно трудно провести различия в эффективности действия различных пентоксифиллинов, хотя априои мы можем предполагать их существование. Имеющиеся значимые различия между Тренталом и аналогами были отчетливо продемонстрированы в экспериментальной работе А.В. Муравьева и соавт., где были сопоставлены оригинальный препарат и три его копии. По влиянию на агрегацию тромбоцитов оригинальный Трентал-400 достоверно превосходил свои генерические копии (снижение показателя на 46 и 20-35% соответственно). Сходные данные были получены и при изучении вязкости суспензии (снижение на 16 и 6-10% соответственно) [16].

В современные клинические схемы наряду с препаратами для симптоматического лечения включены также препараты для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий. По данным многочисленных исследований, у пациентов с ЗПА применение антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) позволяет достоверно снизить относительный риск развития ишемических событий на 25%. Согласно данным исследования CAPRIE, клопидогрел на 24% эффективнее АСК снижал относительный риск развития инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с симптомами артериальной ишемии [17].

Комбинация пентоксифиллина с антиагрегантами является клинически оправданной у пациентов с ЗПА, так как первый препарат увеличивает дистанцию безболевой ходьбы, а вторая рекомендация снижает риск развития сердечно-сосудистых событий (табл. 2).

Еще одной группой препаратов, назначение которых абсолютно оправдано при ЗПА по тем же позициям, являются статины [18]. Тем более, что есть и работы, показывающие эффект этой группы на увеличение и дистанции безболевой ходьбы в среднем на 160 м [19-21]. Данный эффект связывается с благоприятным влиянием статинов на липидный профиль, что еще раз подтверждает необходимость и значимость комплексного лечебного подхода.

В Национальных рекомендациях по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией была подчеркнута минимальная значимость или преждевременность суждений о целой группе препаратов, появившихся на российском рынке лекарств за последние годы [6]. Это достаточно важный раздел, т.к. впервые сделана попытка разграничения лекарственных средств с доказанной эффективностью и целой группы препаратов, имеющих право называться лишь как дополнительные. Их эффект как при ЗПА, так и при других патологических состояниях может реализовываться через трудно интерпретируемые с позиций доказательной медицины обменные механизмы.

Предпосылкой для применения Трентала у больных сахарным диабетом с поражением периферических артерий является и его благоприятное влияние на кровь. Его эффективность при нарушениях периферического кровообращения различного генеза была показана в большом количестве клинических испытаний и подтверждена результатами метаанализа 11 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований [13].

Некоторые рандомизированные плацебо-контролируемые клинические исследования были специально посвящены оценке эффективности Трентала-400 у больных диабетом. Суточная доза препарата, указанная в ряде работ, повышалась до 1600 мг. Полугодовое лечение такой дозировкой в сочетании с антиагрегантами приводило к увеличению дистанции безболевой ходьбы по сравнению с группой плацебо (р<0,02) [22].

Пентоксифиллин официально рекомендован для лечения диабетической ангиопатии, трофических нарушений (язвы и гангрена), нарушений кровообращения в сетчатке, однако изучение препарата у больных сахарным диабетом не прекращается [23]. Результаты клинических исследований позволяют рассматривать Трентал в качестве базиса консервативной терапии при поражении периферических сосудов у больных диабетом, особенно у пациентов с трофическими нарушениями нижних конечностей на фоне артериальной недостаточности, не заживающими несмотря на применение антиагрегантов, поддержание нормального уровня глюкозы в крови, адекватный уход за раной и исключение основных факторов риска. Применение пентоксифиллина у этих больных обосновано и с экономической точки зрения, так как позволяет снизить потребность в госпитализации и хирургическом вмешательстве [24].

В клинических исследованиях и наблюдениях показана способность Трентала снижать гипергликемию [25]. Кроме этого, была продемонстрирована способность препарата угнетать образование конечных продуктов продвинутого гликирования, кумуляция которых в организме может способствовать развитию хронических осложнений диабета, включая атеросклероз, нефропатию, ретинопатию и нейропатию, и снижать у больных сахарным диабетом 2-го типа перекисное окисление липидов [26]. Последнее свойство позволяет предположить наличие у пентоксифиллина «профилактического эффекта» в отношении сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета.

Прогресс в ангиологии и сосудистой хирургии, свидетелями которого мы стали за последнее десятилетие, был напрямую обусловлен как научно-техническим прогрессом, так и активным внедрением новых разработок в практику, а также переоценкой некоторых концептуальных моментов, в первую очередь связанных с развитием эндоваскулярных методов лечения.

Несмотря на имеющиеся национальные рекомендации и согласительные документы, принятые в последние годы, некоторые разделы из них требуют переосмысления с созданием более четких практических выводов. Это в частности касается и раздела по консервативной терапии при ЗПА. В первую очередь это необходимо хирургам поликлиники, врачам общей практики, на которых в современных условиях ложится основная нагрузка по ведению этих больных. Это, без сомнения, будет выигрышно по всем направлениям. Для пациента это обеспечит необходимое качество лечения на местах, для врача-практика — создание четко определенных алгоритмов действия.

При ведущейся сейчас подготовительной работе над новой редакцией национального согласительного документа нужно принять во внимание важность более конкретных рекомендаций, учитывающих как современные международные реалии, так и чисто российские нюансы ангиологической практики, что чрезвычайно важно для всех нас.

Источник: www.mediasphera.ru

Облитерирующий атеросклероз

Заболевания периферических артерий (ЗПА) в большинстве случаев провоцируются атеросклерозом – другим системным заболеванием, характеризующимся нарушениями в строении стенок артерий. В просвете сосудов формируется атеросклеротические бляшки, приводящие к оседанию тромбов, сужению просвета артерии и возникновению участков тромбозов. В итоге трофика окружающих пораженный сосудов тканей нарушается, они начинают страдать от ишемии (недостаточного притока крови) и у больного возникает облитерирующий атеросклероз.

Тромбозы обычно поражают сосуды нижних конечностей на уровне:

• брюшной аорты (синдром Лериша) – сужается инфраренальный отдел брюшной аорты и кровообращение нарушается в обеих ногах;

• таза – поражается подвздошная артерия;

• бедра – закупоривается просвет бедренной артерии;

• голени – тромбы оседают в артериях голени и ступней. 

При значительных сужения периферических артерий ног трофика тканей может нарушаться настолько, что у больного из-за постоянной ишемии возникают трофические язвы и может развиваться гангрена, приводящая к необходимости ампутации ноги. Кроме этого, атеросклероз склонен к прогрессированию и у пациента в будущем возрастает риск развития инфарктов миокарда и инсультов, так как в патологический процесс вовлекаются и коронарные и сонные артерии.

Процесс возникновения и распространения атеросклеротических бляшек протекает незаметно почти у 50% больных. Нередко пациенты с такими патологиями обращаются к врачу уже тогда, когда консервативных методов лечения бывает недостаточно для восстановления кровотока и есть необходимость в выполнении хирургической коррекции пораженных артерий.

Причины ЗПА такие же, как и провоцирующие развитие атеросклероза факторы:

• *дисбаланс в липопротеидах и скопление холестерина в сосудистых стенках;

• аутоиммунные патологии, сопровождающиеся инфильтрацией стенок сосудов лейкоцитами и макрофагами;

• врожденные дефекты в строении сосудов;

• гормональные дисбалансы адренокортикотропных и гонадотропных гормонов, приводящие к повышению уровня холестерина в крови; 

• сбои в антиоксидантных системах;

• принесенные инфекции.

*Повышенным считается уровень общего холестерина более 8 ммоль/л, уровень ЛПВП у мужчин менее 1 ммоль/л и у женщин менее 1, 3 ммоль/л, уровень ЛПНП более 6 ммоль/л, уровень триглицеридов более 1, 7 ммоль/л.

Все эти причины могут запускать процесс формирования атеросклеротических отложений, но ведущая роль в поражении периферических артерий лежит на нарушениях липидного баланса. По данным статистики чаще с подобными патологиями приходится сталкиваться именно мужчинам старше 40 – 45 лет.

Предрасполагать к развитию атеросклеротических поражений артерий могут следующие контролируемые и неконтролируемые факторы:

• возраст (для женщин после 55 лет и мужчин после 45 лет);

• курение;

• период постменопаузы;

• лишний вес и объем талии у женщин более 88 см, а у мужчин более 100 см;

• артериальная гипертензия более 180/110 мм рт. ст.;

• сахарный диабет;

• гипотиреоз;

• наследственные нарушения (коагулопатии, гомоцистинурия);

• наследственная предрасположенность к заболеваниям сосудов и сердца;

• врожденные аномалии сосудов;

• адинамия;

• прием большого количества фаст-фудов, жирного, жареного, мучного, сладостей, сдобы, газированных напитков;

• прием препаратов, приводящих к повышению уровня холестерина в крови;

• прием гормональных противозачаточных;

• нарушения в свертывающей системы крови, сопровождающиеся повышенным тромбообразованием;

• частые стрессы;

• хронический дефицит сна.

Неконтролируемые факторы невозможно устранить. Они способствуют формированию атеросклеротических бляшек, но при отсутствии контролируемых состояний не способны вызывать облитерирующий атеросклероз.

При развитии атеросклероза происходит следующее:

1. на внутренней стенке артерии формируется трансформирующееся в липосклероз липидное пятно, приводящее к формированию нестабильных атеросклеротических бляшек, которые еще могут растворяться;

2. возникают фиброзные бляшки, которые уже не могут рассасываться, и развивается атероматоз, сопровождающийся распадом содержимого бляшек, коллагена и эластина в сосудах;

3. при распаде бляшек начинается стадия осложнений атеросклероза: тромбозов, эмболий, разрывов сформировавшейся в просвете артерии аневризмы;

4. формирование атерокальциноза – стадия сопровождается отложением в атеросклеротической бляшке солей кальция и тяжелейшей ишемией тканей и органов.

Симптомы заболеваний периферических артерий возникают не сразу, а только на стадии выраженной ишемии того или иного участка. Вначале у больного возникают жалобы на появление болей, судорог и усталости в ногах после ходьбы или физических нагрузок. Боли обычно располагаются в области бедер, ягодиц и стоп. Иногда у больных могут возникать отеки. Так же в зоне повреждения артериального сосуда нет пульсации. Кожа на пораженной конечности становится более бледной и прохладной на ощупь на уровне поражения артерий. У мужчин из-за нарушения кровотока могут возникать проблемы с потенцией.

Несколько позднее у пациента появляется такой характерный для облитерирующего атеросклероза нижних конечностей симптом как перемежающаяся хромота (клаудикация) – боль и судороги в икроножных мышцах, усиливающиеся при ходьбе. Она провоцируется дефицитом кислорода, который максимально выражен во время ходьбы, и исчезает после того как человек останавливается.

Перемежающаяся хромота наиболее выражена при подъеме по лестнице. Вначале она возникает после ходьбы на значительные расстояния, а затем, по мере прогрессирования атеросклеротических поражений артерий и ишемии, появляется даже после преодоления совсем небольших расстояний. На самых поздних стадиях она возникает даже во время покоя. Это состояние принято называть критической ишемией.

Стадии ЗПА таковы:

• I – симптомы тромбоза и сужения артерий не ощущаются;

• IIa – боли и перемежающаяся хромота возникают после преодоления более 200 м;

• IIb – болевой синдром и хромота возникают при преодолении менее 200 м;

• III – боли и перемежающаяся хромота возникают в состоянии покоя;

• IV – из-за ишемии происходит возникновение язв и ран, вследствие некроза тканей.

На прогрессирование ЗПА указывают следующие проявления:

• усиление болевого синдрома;

• нарушения чувствительности и похолодание конечности;

• сухость кожи и появление склонных к инфицированию трещин; 

• возникновения язв и ран на стопах, голени или пальцах ног.

При осложненном течении ЗПА приводит к развитию гангрены и необходимости срочной операции по ампутации конечности. 

Аневризмы

Аневризмы периферических артерий характеризуются появлением патологически расширенных участков стенки артерий, возникающих из-за ее ослабления. В результате стенка артерии выпячивается и это состояние может осложняться тромбоэмболией, инсультами, или, при значительном истончении артериальной стенки, разрывами.

Около 70% таких аневризм возникает в области подколенных артерий, а 20% – в подвздошно-бедренном сегменте. Иногда они сочетаются с аневризмами брюшной аорты, которые в 50% случаев бывают двусторонними. Обычно аневризмы периферических артерий провоцируются атеросклерозом и инфекционными заболеваниями (в таких случаях выпячивание чаще всего локализуется в бедренной артерии). Иногда первопричиной их возникновения становится ущемление подколенной артерии или септические эмболы, приводящие к формированию микотической аневризмы.

Периферические аневризмы часто протекают бессимптомно. В некоторых случаях они проявляются следующими симптомами:

• боль при прощупывании;

• бледность и похолодание пораженной конечности;

• нарушения чувствительности;

• отсутствие пульса в области поражения при тромбоэмболии или разрыве патологического выпячивания; 

• боли, повышение температуры, общее недомогание (при инфекционной природе аневризм).

Риск разрыва артерии в области аневризмы низкий – не более 5% при подколенных выпучиваниях и 1 – 14% при илиофеморальных аневризмах.

Варикозное расширение вен

Варикозное расширение вен – это патологическое расширение просвета поверхностных венозных сосудов, сопровождающееся несостоятельностью венозных клапанов и приводящее к нарушению кровотока. Обычно выяснить основную причину повреждения сосудов не удается. Подобное нарушение как правило вызывается первичной клапанной недостаточностью и рефлюксом, первичным расширением венозных стенок из-за слабости сосудистых тканей, хронической венозной гипертензией или недостаточностью.

Чаще варикоз выявляется у женщин. Нередко он возникает на фоне беременности или тяжелых родов. Факторы риска его развития обычно отсутствуют, но иногда его возникновение объясняется наследственной предрасположенностью. Как правило, происходит поражение именно вен нижних конечностей.

Симптомы варикозной болезни не всегда заметны визуально. В начале вены могут быть напряженными и пальпируемыми. По мере прогрессирования заболевания они увеличиваются, выступают над поверхностью кожи и становятся видимыми. У больного возникают жалобы на боли в ногах, ощущения дискомфорта, усталости, напряжения и давления. Особенно патологические расширенные сосуды заметны в положении стоя.

При тромбировании вены у пациента появляются сильные боли, а поверхностные вены могут формировать венозные буллы, которые при малейшем физическом воздействии разрываются и кровоточат. Иногда такие кровотечения остаются незамеченными (например, во время сна), и приводят к летальному исходу. 

Язвы и другие дерматологические нарушения при варикозе возникают редко. Они могут проявляться в виде появляющихся в области лодыжки проявлений экземы или пигментаций. Язвенные поражения обычно возникаю после травмы и бывают небольшими по размеру и поверхностными.

Диагностика сосудистых заболеваний нижних конечностей

Для выявления облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ОЗАНК) и аневризм больного направляют к сосудистому хирургу. После физикального осмотра пациенту может назначаться проведение следующих исследований:

• определение лодыжечно-плечевого индекса;

• допплерографическое и дуплексное ультразвуковое сканирование;

• цифровая ангиография;

• КТ-ангиография и МРТ-ангиография;

• анализы крови на уровень липопротеидов ВП, НП и ОНП, СК миоглобин и С-реактивный белок, уровень общего холестерина и триглицеридов, сахар, коэффициент атерогенности.

Для выяснения первопричины заболевания и предотвращения осложнений пациенту могут рекомендоваться консультации других узкопрофильных специалистов: кардиолога, невролога, эндокринолога, гематолога, офтальмолога. При необходимости обследование больного дополняется проведением ЭКГ, Эхо-КГ, допплерографией сосудов головы и шеи, почечных артерий и пр.

Варикозное расширение вен обычно выявляется во время объективного осмотра и проведения специальных проб. При необходимости обследование дополняется дуплексным ультразвуковым сканированием вен ног.

Лечение облитерирующего атеросклероза и поверхностных аневризм периферических сосудов

Лечение ОЗАНК и проводится в зависимости от характера и выраженности проявлений заболевания. При незначительном нарушении в строении сосудов больному назначается консервативная терапия и динамическое наблюдение. 

Всем больным обязательно рекомендуется устранение провоцирующих прогрессирование патологии факторов:

• отказ от курения;

• нормализация веса;

• лечение артериальной гипертензии и контроль показателей АД;

• достаточная физическая нагрузка: ходьба, прогулки, лечебная физкультура;

• изменение рациона для снижения уровня вредного холестерина и триглицеридов;

• контроль уровня сахара в крови;

• применение пневматических манжет и чулок для устранения нагрузки на сосуды.

Медикаментозное лечение направляется на уменьшение тромбообразования, нормализацию кровотока и лечение повышающих риск развития инсульта и инфаркта миокарда патологий. С этой целью пациенту назначаются антиагреганты (Аспирин, Кардиомагнил и др.), Пентоксифиллин, ингибиторы АПФ, препараты для разжижения крови (например, Клопидогрель, Цилостазол и др.).

При невозможности восстановления нормального кровотока пациентам с II-III стадией ОЗАНК могут проводиться следующие виды хирургических операций:

• тромбэндартерэктомия – проводится для устранения коротких локализованных поражениях аорты, общих или глубоких бедренных, подвздошных артерий;

• шунтирование артерии – в обход закупоренной артерии создается дополнительный сосуд (шунт) для нормализации кровоснабжения; 

• протезирование артерии – пораженный участок артерии заменяется искусственным сосудистым протезом;

• эндоваскулярные операции (баллонная ангиопластика и стентирование артерии) – просвет артерии расширяется при помощи специального баллона, который вводится в просвет артерии и надувается, при необходимости в место сужения может устанавливаться восстанавливающая нормальный кровоток цилиндрическая проволочная конструкция (стент).

Выбор метода хирургического лечения определяется клиническими проявлениями патологии. Эндоваскулярные вмешательства менее инвазивны и поэтому доктора стараются отдавать предпочтение именно их выполнению. 

Если хирургические методики оказываются малоэффективными и у больного все же развивается гангрена, то для спасения его жизни проводятся операции по ампутации конечности (полной или частичной).

Так же для лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей могут применяться стимуляторы ангиогенеза (из аутологичных клеток-предшественники эндотелиобластов CD133+) и Ангиостимулин (генный препарат сосудисто-эндотелиального фактора роста VEGF165).

Хирургическое удаление периферических аневризм сосудов ног показано при расширении артерии более чем в 2 раза, а при выпячиваниях на артериях рук операции проводятся во всех случаях. Для их устранения пораженный участок артериального сосуда иссекается и заменяется на трансплантат. Иногда для устранения аневризм используется эндоваскулярный стент-граф – покрытая металлическим каркасом тканая полиэстерная трубка устанавливается в аневризму без открытого хирургического вмешательства. Эта методика применяется для пациентов, которым не могут проводиться другие виды операций. Ее цель направляется на укрепление стенки сосуда и предотвращение ее разрыва.

Лечение варикозной болезни

Для устранения варикоза используются как консервативные, так и хирургические методики. Пациенту рекомендуется ношение компрессионных изделий (чулок, колгот или гольфов) и периодический прием препаратов для укрепления стенок венозных сосудов (Троксевазин, Детралекс, Цикло 3 форт и пр.). Для местного нанесения применяются такие средства как Лиотон, Куриозин, Венорутон, Гепариновая мазь и др. Для нормализации состояния вен и кровотока могут назначаться физиопроцедуры: амплипульстерапия, местная дарсонвализация, прерывистая пневмокомпрессия, магнитотерапия, гипербарическая оксигенация, лазеротерапия, бальнео- и гидротерапия.

В качестве малоинвазивных методик при незначительных проявлениях варикоза может выполняться склеротерапия – введение в расширенные участки вен препарата-склерозанта (например, Фибро-Вейн, Этоксисклерол, Натрий тетрадецилсульфат, Склеровейн и др.), вызывающего «склеивание» патологически расширенного сосуда. Для удаления варикозно расширенных вен могут использоваться и другие малоинвазивные методики – абляция при помощи лазерной или радиочастотной абляции. Эти процедуры как бы запаивают расширенные сосуды. В остальных случаях для удаления вен проводятся традиционные хирургические вмешательства, заключающиеся в перевязке или удалении большой, а иногда и малой подкожных вен. Они выполняются по разным методикам (стриппинг, минифлебэктомия, кроссэктомия) и могут дополняться малоинвазивными методами. Так же пациенту могут назначаться некоторые эндоскопические виды вмешательств: эндоскопическая диссекция и транслюминальная флебэктомия.

Профилактика заболеваний периферических артерий и вен

Для предупреждения развития ОЗАНК, аневризм и варикоза рекомендуется соблюдать такие меры профилактики:

• отказаться от курения;

• правильно питаться;

• предупреждать развитие артериальной гипертензии и вовремя начать ее лечить;

• следить за показателями сахара в крови и вовремя компенсировать его повышение;

• принимать оральные контрацептивы и другие способствующие нарушению липидного баланса препараты только по рекомендации и под контролем врача;

• не допускать ожирения;

• вести подвижный образ жизни;

• проходить профилактические осмотры с проведение биохимии крови (особенно после 55 лет для женщин и после 45 лет для мужчин);

• вовремя лечить хронические и инфекционные заболевания;

• предупреждать стрессы;

• выполнять все назначения врача при выявлении атеросклероза.

Больным с сахарным диабетом и патологиями периферических сосудов, сопровождающимися формированием трещин, ран и язв, рекомендуется профилактический уход за ногами, подразумевающий применение антисептических средств, предотвращающих воспалительные процессы и нагноения. Им необходимо носить удобную обувь, избегать перенапряжений, травм и агрессивных воздействий на пораженные сосуды.

Течение заболеваний периферических сосудов определяется множеством факторов и во многом зависит от желания пациента избавиться от развивающейся патологии. Активное взаимодействие с врачом и последовательная борьба с факторами риска помогают замедлять прогрессирование заболевания, а выполнение рекомендаций доктора предотвращает риск развития осложнений.

Источник: profilaktica.ru

Атеросклероз сосудов нижних конечностей чаще всего встречается у людей старше 50 лет. Он развивается медленно и на ранних стадиях редко имеет симптомы. Однако без лечения заболевание приводит к тяжелым последствиям — перемежающейся хромоте, тромбозу и даже гангрене.

• Симптомы болезни
• Стадии атеросклероза
• Причины атеросклероза сосудов ног
• Диагностика
• Лечение

Симптомы болезни

Атеросклероз сосудов нижних конечностей — это заболевание, которое сопровождается образованием атеросклеротических бляшек на сосудистых стенках, что приводит к нарушению кровотока и ухудшению трофики тканей. Просвет артерии может сужаться вплоть до полного его закрытия, из-за чего появляется болезненная симптоматика и трофические расстройства.

На начальных стадиях симптомы атеросклероза сосудов ног следующие:

• боли в бедрах, голени и стопах не только после ходьбы, но и в состоянии покоя;
• ослабление или исчезновение пульса в паху, подколенной ямке;
• быстрая утомляемость ног;
• изменение цвета кожи на пальцах и стопах;
• онемение нижних конечностей, покалывание, жжение, зуд;
• медленное заживление ран, трещин;
• похолодание или побледнение стоп.

Чем более выражено нарушение кровообращения, тем тяжелее клиническая картина. Боли при ходьбе настолько сильные, что человеку приходится останавливаться, чтобы отдохнуть. Появляются трофические язвы, выпадают волосы в области голени. Самым тяжелым осложнением атеросклероза, которое возникает на последних стадиях, является некроз тканей (гангрена).

Чтобы избежать появления некротических изменений, необходимо лечить патологию при первых признаках.

Стадии атеросклероза

Клиническая картина зависит от стадии развития заболевания:

• I стадия. Боль и тяжесть в ногах появляются только после физических нагрузок или ходьбы. Просвет артерии немного сужается, поэтому могут возникать первые признаки стеноза. К ним относится бледность кожи, похолодание конечностей, избыточное потоотделение во время движения. Несмотря на болезненную симптоматику, человек может преодолевать достаточно длинные дистанции.
• II стадия. Уже после прохождения 200-1000 м человек ощущает усталость и боль в ногах, скованность в икроножных мышцах.
• III стадия. Менее чем через 200 м у человека появляется перемежающаяся хромота — это схваткообразная боль, возникающая во время ходьбы и исчезающая в состоянии покоя. Причина ее возникновения — недостаточное кровоснабжение мышц.
• IV стадия. Появляются некротические изменения, которые могут быть обширными или локальными.

Причины атеросклероза сосудов ног

Заболевание многофакторное, то есть нет единой причины его появления. К факторам, которые повышают вероятность его развития относится:

• возраст старше 50 лет;
• избыточный вес;
• вредные привычки;
• работа, связанная с повышенными нагрузками на ноги;
• неправильное питание, злоупотребление продуктами, которые содержат высокую концентрацию «плохого» холестерина;
• сахарный диабет;
• заболевания щитовидной железы;
• нарушение липидного или углеводного обмена;
• малоподвижный образ жизни;
• гипертония;
• хронический стресс;
• генетическая предрасположенность.

Атеросклероз чаще встречается у мужчин, вероятна как острая, так и хроническая форма.

Диагностика

При появлении первых признаков атеросклероза нужно обратиться к ангиологу или сосудистому хирургу. Если такой возможности нет, нужна консультация хотя-бы терапевта. Доктор проводит осмотр и пальпацию конечностей, обязательно измеряет давление и пульс.

Чтобы оценить тяжесть течения патологии, назначает дополнительное обследование, которое включает:

• Биохимический анализ крови. В частности, требуется липидограмма, которая позволяет определить уровень холестерина.
• Коагулограмма. Показывает состояние свертывающей системы крови, вероятность тромбоза и кровотечения.
• Анализ крови на сахар. Назначают при подозрении на сахарный диабет.
• Нагрузочные тесты. Позволяют оценить состояние сосудистой системы при физических нагрузках, например, во время бега на беговой дорожке.
• Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. Показывает не только нарушение кровотока, но также изменения в стенках сосудов, то есть позволяет увидеть атеросклеротические бляшки.
• Допплерография сосудов нижних конечностей (УЗДГ). Проводится для оценки скорости и характера кровотока, давления крови, проходимости артерий.
• КТ ангиография. Относится к рентгенологическим методам исследования сосудов нижних конечностей, предполагает внутривенное введение контрастного вещества. Показывает обструкцию, аневризму, атеросклероз и другие патологии.

Комплексная диагностика позволяет установить проблему и ее причину, что значительно повышает шансы на выздоровление. При составлении программы диагностических процедур доктор обязательно принимает в учет сопутствующие заболевания.

Лечение

На ранних стадиях эффективно медикаментозное лечение. Оно направлено на профилактику прогрессирования болезни и устранение существующих симптомов.

Для улучшения кровообращения, состава крови, снижения концентрации холестерина назначают следующие препараты:

• антикоагулянты — снижают активность свертывающей системы, препятствуют образованию тромбов;
• антиагреганты — препятствуют формированию тромбов, влияют на факторы свертывания;
• ангиопротекторы — уменьшают проницаемость сосудов, нормализуют микроциркуляцию крови, метаболические процессы в сосудистой стенке;
• сосудорасширяющие лекарства — действуют на мышцы стенок кровеносных сосудов, снижают их тонус, то есть снимают спазм, чем нормализуют кровоток;
• статины — снижают уровень «плохого» холестерина;
• производные никотиновой кислоты — нормализуют трофику тканей, предупреждают осложнения атеросклероза;
• препараты, снижающие высокое артериальное давление;
• поливитаминные комплексы.

Медикаменты — основа лечения атеросклероза сосудов ног. Однако их применения недостаточно, чтобы избавиться от заболевания, особенно на 2, 3 или 4 стадиях.

Медикаментозную терапию дополняют физиотерапевтическими процедурами. Обязательно нужно соблюдать следующие рекомендации:

• контролировать артериальное давление, не допускать гипертонических кризов;
• поддерживать нормальный уровень сахара в крови;
• избавиться от вредных привычек и лишнего веса;
• соблюдать диету, назначенную врачом;
• вести активный образ жизни, выполнять комплекс упражнений ЛФК;
• вылечить сопутствующие заболевания, которые негативно влияют на состояние сосудистой системы;
• носить удобную обувь, не находиться продолжительное время в положении стоя;
• не переохлаждать ноги.

На последних стадиях атеросклероза просвет сосуда существенно сужен, кровообращение невозможно нормализовать с помощью медикаментов, поэтому требуется операция. Вид вмешательства выбирает сосудистый хирург. Это может быть баллонная дилатация, стентирование, шунтирование сосуда, ангиопластика и другие вмешательства.

Если у пациента повышен уровень холестерина или сахара в крови, есть сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой или кроветворной системы, он ведет нездоровый образ жизни, необходимо 2 раза в год посещать терапевта и проходить профилактические обследования.

Источник: mag.103.by