Основной симптом стенокардии

Причины стенокардии

Непосредственной причиной болезни является атеросклероз артерий сердца, при котором просвет сердечных сосудов сужен атеросклеротическими бляшками (отложениями холестерина в стенке артерии), и сердце получает недостаточное количество крови, то есть находится в состоянии кислородного голодания, что сопровождается приступами боли в сердце.

Симптомы стенокардии

Стенокадия проявляется приступами, возникающими обычно во время физической нагрузки. Реже они появляются в связи с волнением, могут быть вызваны также выходом из теплого помещения на холодный воздух, курением, употреблением алкоголя, обильной едой. В перерывах между приступами человека обычно ничто не беспокоит.

Приступ стенокадии проявляется давящей болью, которая как бы обжигает и сжимает сердце. Бывает, что он воспринимается как просто тяжесть, сжатие, стеснение или сдавление. Чаще всего больные стенокардией описывают боль как «кирпич на груди». Человек стремится как можно быстрее прекратить нагрузку, остановиться, сесть, вдохнуть свежего воздуха.

Локализация боли при стенокардии

Характерно место расположения боли – за грудиной, однако нередко она ощущается и левее. Приступы могут сопровождаются затрудненным дыханием, головокружением и чувством страха, реже – тошнотой или рвотой.

После прекращения нагрузки приступ проходит самостоятельно в течение 2 – 5 минут. Характерен быстрый эффект от приема таблетки нитроглицерина под язык. Если же приступ длится больше 10 минут и боль не стихает, лучше вызвать скорую помощь – возможно серьезное повреждение сердца.

Формы стенокардии

Специалисты выделяют несколько форм стенокардии: стабильная, нестабильная, а также стенокадия покоя и стенокардия напряжения и более редкий вид — вариантная. Отдельно выделяется впервые возникшая стенокардия, которая почти всегда требует госпитализации.
Наиболее частая форма — стенокардия напряжения. Приступы при этом возникают под нагрузкой: обычно во время ходьбы, бега, работы, но также боль может вызывать и эмоциональный сресс, холод, жара, переедание и др.
Стенокардией покоя называют поздние стадии болезни, когда физическая нагрузка ограничена настолько, что боль может возникать и без нее, то есть в покое. Вариантная стенокардия обусловлена несколько другими причинами: вместо атеросклеротических бляшек в ее происхождении основную роль играет спазм артерий сердца. Эта форма встречается у более молодых людей.
Стабильная стенокардия раз от раза имеет одни и те же проявления. Если же боль от приступа к приступу начинает нарастать, или приобретает новые качества (начинает отдавать в руку, челюсть и т.п.), стенокардия считается прогрессирующей или нестабильной. Часто эти две формы могут быть предвестниками приближающегося инфаркта.

Осложнения при стенокардии

Поскольку стенокардия – одно из возможных проявлений ИБС, то все осложнения этих болезней являются общими. Наиболее часто с течением времени у больных развивается хроническая сердечная недостаточность, проявляющаяся отеками ног и одышкой.
Повышенное давление является не осложнением, а отягчающим фактором стенокардии, чем выше давление, тем труднее сердцу проталкивать кровь по сосудам и тем быстрее оно изнашивается.
Инфаркт миокарда является частым спутником ИБС и стенокардии в том числе, однако он может возникать и у людей без предшествовавших болей в сердце (на «пустом» месте).

Источник: MedPortal.ru

Что это за болезнь и чем она опасна

Стенокардию еще по-другому называют «грудная жаба». Впервые такое название предложил в 1768 году английский врач Уильям Геберден, когда описывал приступы стенокардии у своих больных: «как будто их сердце что-то очень сильно сжимает и душит изнутри».

Наиболее грозное последствие длительно текущей стенокардии – инфаркт миокарда, занимающий первое место среди всех причин смерти.

Риск летальности при грудной жабе: до 10% в год.

Боль при стенокардии развивается из-за того, что сердечная мышца испытывает резкую нехватку кислорода. Это называется ишемией миокарда. Это происходит вследствие сужения сосудов, питающих сердце. Примерно в 90-95% случаев причиной этому служит атеросклероз – отложение на внутреннем слое сосудов частиц холестерина и формирование бляшек. Коварство атеросклероза в том, что самочувствие человека меняется, когда просвет артерий сужается больше, чем на 50%. До этого он чувствует себя вполне здоровым.

Стенокардия – это клинический синдром, который признан самой частой формой ишемической болезни сердца (ИБС). Ее распространенность составляет от 30 до 40 тысяч на 1 000 000 человек. В основном ей страдают лица старше 40 лет, чаще это мужчины (соотношение с женщинами 2,5:1). Такое разделение объясняется тем, что женские половые гормоны обладают способностью замедлять развитие атеросклероза. Поэтому заболеваемость ИБС среди женщин постклимактерического возраста не отличается от таковой у мужчин. О гендерных различиях в течении ишемии можно прочесть здесь.

К развитию стенокардии предрасполагают ситуации, из-за которых миокард нуждается в большем количестве кислорода, чем обычно. К ним относятся повышенное артериальное давление (особенно гипертонический криз), нарушения ритма, сопровождающиеся учащением пульса (тахиаритмии), различные пороки сердца, сахарный диабет, анемия, гиподинамия, ожирение, вредные привычки – курение, злоупотребление спиртными напитками и т.д.

Высокая концентрация холестерина в крови считается одним из главных факторов риска ИБС. Если ваши близкие родственники страдали ишемической болезнью сердца, то вероятность того, что она разовьется и у вас, существенно повышается.

В более редких случаях причиной стенокардии является спазм венечных артерий, врожденная аномалия строения сосудов, питающих сердце, и т.д. В МКБ-10 стенокардия имеет код I20.0.

Симптомы

Основные клинические признаки грудной жабы – приступы боли в середине грудной клетки, которые ощущаются как сильное сжимание, жжение или сдавливание. Однако это не единственное место, где возникает боль. Она может отдавать в левую руку, шею, плечо, нижнюю челюсть, под лопатку, верхнюю часть живота. Это своего рода «визитная карточка» ишемической боли, отделяющая ее от всех других видов. Нередко эти места болят гораздо сильнее, чем само сердце. Мне приходилось видеть пациентов, которые наблюдались у травматологов-ортопедов с диагнозом «артроз плечевого сустава», хотя на самом деле это была стенокардия.

Продолжительность приступа варьирует от 1-2 до 20 минут. Чаще всего боль провоцируется физической нагрузкой (бег, поднимание тяжестей, подъем по лестнице) или эмоциональным стрессом.

В зависимости от степени нагрузки, вызывающей боль, стенокардию делят на так называемые функциональные классы (ФК) – от 1 (когда боль возникает только при очень интенсивной мышечной работе) до 4 (боль может развиться даже при малейшем движении или в покое).

Отличительная особенность боли при стенокардии – ее исчезновение после того, как человек прекращает нагрузку или принимает Нитроглицерин. В некоторых случаях вместо боли появляется резкое затруднение дыхания (одышка) или кашель.

Как распознать приступ стенокардии

У большинства пациентов приступ грудной жабы не происходит «на ровном месте». Ему должно предшествовать какое-то действие, повышающее потребность миокарда в кислороде – физический или эмоциональный стресс. Также боль может возникнуть при выходе на улицу в холодную погоду, при резком наклоне туловища во время обувания. Даже обычное переедание приводит к тому, что кровоток перераспределяется в пользу пищеварительной системы, тем самым обедняя кровью другие органы, в т.ч. и сердце.

В своей практике я встречал пациентов, у которых запах табачного дыма был способен вызвать боль в сердце.

Нередко во время приступа человек покрывается холодным липким потом, у него начинает кружиться голова, его тошнит. Часть людей испытывает тревогу, страх смерти. В таких ситуациях очень важно отличать грудную жабу от панических атак, при которых “невротические симптомы” выступают на первое место. Однако нужно всегда помнить, что эти атаки сами по себе способны вызвать стенокардию. 

Если боль длится дольше 20 минут и сохраняется, несмотря на прием таблетки или спрея нитроглицерина, нужно вызывать «Скорую помощь».

О том, что нужно делать во время приступа грудной жабы и как его снять в домашних условиях, можно узнать здесь.

Что происходит с пульсом

У многих людей изменение частоты сердечных сокращений либо предшествует, либо сопутствует болевому пароксизму. У больных стенокардией, особенно во время приступа, пульс бывает учащенным, замедленным или нерегулярным. Нередко это ухудшает состояние пациента вплоть до того, что он может потерять сознание.

Особенности у мужчин

Для лиц мужского пола характерна так называемая типичная клиническая картина стенокардии (жгучая/давящая боль за грудиной, развивающаяся после физической работы). Однако зачастую боль дает о себе знать слишком поздно, и ее интенсивность не соответствует степени поражения коронарных артерий. Т.е. незначительный дискомфорт у мужчин возникает уже на фоне выраженного  уменьшения просвета сосудов.

Иными словами, появление стенокардии у мужчины свидетельствует о запущенном атеросклерозе.

Мне постоянно приходится диагностировать у мужчин ИБС только тогда, когда они поступают в кардиореанимационное отделение с инфарктом миокарда.

Специфика у женщин

В отличие от мужчин, у женщин, наоборот, болевой синдром выражен сильнее при вполне удовлетворительной проходимости сосудов.

Также я нередко наблюдаю атипичные симптомы приступа стенокардии у женщин, т.е. вместо боли в сердце пациентка испытывает резкую нехватку воздуха (астматическая форма), или дискомфорт в подложечной области (гастралгический вариант), что значительно затрудняет распознавание стенокардии. Характер боли у женщин тоже не всегда соответствует классическому – она может быть, например, колющей.

Какие виды стенокардии бывают

В зависимости от тяжести, характера течения, причины, лежащей в основе механизма развития боли и подхода к терапии различают следующие виды стенокардии:

1. Стабильная (стенокардия напряжения) – самая распространенная разновидность, разделяется на ФК.
2. Нестабильная – обострение стенокардии, или предынфарктное состояние. Боль появляется уже при минимальной нагрузке и не прекращается даже после приема Нитроглицерина. Происходит процесс формирования тромба, но недостаточный, чтобы вызвать некроз сердечной мышцы. Считается экстренным состоянием и по симптоматике неотличима от инфаркта миокарда, но может к нему привести. Существуют следующие виды нестабильной стенокардии:

1. • Впервые возникшая – появление симптомов стенокардии у человека, ранее не испытывавшего подобных болей. Требует особого внимания, так как грамотность лечения определяет, перейдет патология в стабильную форму, либо будет прогрессировать;
   • Прогрессирующая – приступы становятся более продолжительными и частыми, Нитроглицерин помогает все хуже (переход из I ФК в III или IV за 2 месяца);
   • Постинфарктная – возникновение приступов не позднее, чем через 2 недели после инфаркта миокарда. Это наиболее неблагоприятная форма, так как она характеризуется высокой вероятностью летального исхода;
   
   

1. Вазоспастическая (вариантная, спонтанная, стенокардия Принцметалла) – это стенокардия, обусловленная не атеросклеротическим стенозом коронарных артерий, а их спазмом, т.е. сильным сокращением мышц сосудов. Обычно данный вид встречается у мужчин молодого возраста. Боль может появиться в любой момент, она никак не связана с физической нагрузкой. Чаще развивается ночью или рано утром. Для этого вида специфичны серии приступов (от 2 до 5), следующие один за другим с интервалом от 10 минут до 1 часа.

Отдельно выделяют особую разновидность грудной жабы – кардиальный X синдром, или микроваскулярную стенокардию, при которой присутствуют типичные приступы болей во время физического усилия с ЭКГ-признаками при нормальных или малоизмененных коронарных артериях (проходимость сосудов более 50%). Она наблюдается в основном у женщин с невротическими расстройствами в период менопаузы и пременопаузы (40-50 лет). Точная причина ее возникновения до сих пор неизвестна.

Предполагается, что снижение концентрации женских половых гормонов (эстрогенов) приводит к спазму микрососудов. Также имеет значение повышение порога болевой чувствительности при тревоге и депрессии.

Отличительная особенность симптоматики при кардиальном синдроме X – приступы грудной жабы исчезают после прекращения нагрузки, отдыха или приема Нитроглицерина, но это происходит гораздо дольше, чем при других видах стенокардии.

Диагностика

Для диагностики стенокардии я использую следующие методы исследования:

• анализы крови;
• электрокардиография;
• ЭКГ с нагрузкой;
• суточное (холтеровское мониторирование) ЭКГ;
• эхокардиография;
• сцинтиграфия миокарда;
• коронарная ангиография.

Всем пациентам с приступами грудной жабы я назначаю биохимический анализ крови для определения концентрации общего холестерина и его фракций — липопротеидов низкой и высокой плотности. Их еще называют «плохой» и «хороший» холестерин. Также я у всех проверяю уровень глюкозы на предмет выявления сахарного диабета.

Дальнейший алгоритм обследования имеет некоторые нюансы при разных формах стенокардии. Разберем эти методы подробнее.

При нестабильной стенокардии в первую очередь берется кровь для определения ферментов, свидетельствующих о некрозе (смерти) участка сердечной мышцы. Это так называемые кардиоспецифические энзимы. К ним относятся тропонины I и T, МВ-фракция креатинфосфокиназы, миоглобин, лактатдегидрогеназа. При нестабильной стенокардии они находятся в пределах нормы или слегка завышены. Их анализ необходим для исключения инфаркта миокарда (ИМ).

Так как клинически нестабильная стенокардия и инфаркт неотличимы друг от друга, в практической врачебной деятельности они объединены термином «острый коронарный синдром» (ОКС).

Электрокардиография – основной инструментальный метод диагностики стенокардии:

1. Стабильная – типичное изменение на ЭКГ при болевом приступе – снижение сегмента ST более чем на 1 мм, иногда отрицательный зубец Т. Так как в состоянии покоя кардиограмма может быть нормальной, для подтверждения диагноза я назначаю проведение ЭКГ с нагрузочной пробой, т.е. во время выполнения физических упражнений — тредмил-тест (ходьба или бег на беговой дорожке) и велоэргометрия (езда на велотренажере).
2. Нестабильная – характерно снижение сегмента ST, но также возможен и его подъем, который в большинстве случаев свидетельствует о развитии инфаркта миокарда.
3. Вазоспастическая – специфическим признаком считается подъем сегмента ST на момент приступа. Проведение нагрузочных тестов бессмысленно, так как боли никак не связаны с физическим усилием и возникают ночью или рано утром. Поэтому при подозрении на эту форму я назначаю холтеровское мониторирование ЭКГ. При сомнительных результатах я использую провокационные пробы, вызывающие спазм коронарных артерий – эргометриновую (внутривенное введение сосудосуживающего препарата Эргометрина), холодовую (опускание руки до середины предплечья на 5 минут в воду температурой + 4 градуса), гипервентиляционную (больной интенсивно и глубоко дышит в течение 3-4 минут). При положительном результате появляется боль вместе с подъемом сегмента ST на ЭКГ.

Часто перечисленным изменениям на ЭКГ сопутствуют нарушения ритма сердца – наджелудочковые тахикардии, мерцательная аритмия, замедление атриовентрикулярной проводимости, блокады ножек пучка Гиса и т.д.

Эхокардиография (Эхо-КГ, УЗИ сердца) позволяет мне оценить морфологические изменения – сократительную способность миокарда, степень гипертрофии и расширения камер, проверить строение клапанов, наличие аневризм и внутрисердечных тромбов.

Сцинтиграфия миокарда – это исследование состояния кровотока в миокарде с использованием радиоактивного препарата (таллий-201 или технеций-99-m). Я применяю этот способ у больных со стабильной стенокардией, имеющих выраженные нарушения сердечного ритма, из-за которых невозможно увидеть изменения сегмента ST.

Суть сцинтиграфии: пациенту вводится препарат, он начинает выполнять физическую нагрузку на тредмиле или велоэргометре, а на специальном гамма-томографе получают изображения. Участки нарушенного кровообращения (ишемии) имеют слабое свечение. 

Коронарная ангиография – золотой стандарт диагностики ИБС, позволяющий оценить проходимость венечных артерий. С его помощью также определяется, необходимо ли хирургическое вмешательство данному больному, или можно обойтись только лекарственной терапией.

Как и чем лечат

Стенокардия требует грамотного и разностороннего лечения, включающего применение медикаментов, хирургических вмешательств, коррекцию образа жизни.

Лечение при стенокардии я осуществляю при помощи следующих лекарственных средств:

• бета-адреноблокаторы (Бисопролол, Метопролол) – уменьшают потребность миокарда в кислороде и улучшают его кровообращение;
• блокаторы кальциевых каналов (Дилтиазем, Верапамил) – обладают сходным механизмом действия. К ним я прибегаю в случае противопоказаний к бета-блокаторам (например, при тяжелой бронхиальной астме);
• антиагреганты (Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрел) – препятствуют “склеиванию” тромбоцитов, тем самым предупреждают образование тромбов;
• антикоагулянты (нефракционированный, низкомолекулярный гепарин) – также подавляют процесс формирования тромбов, воздействуя на плазменные факторы свертывания крови;

• статины (Аторвастатин, Розувастатин) – позволяют замедлить процесс роста атеросклеротических бляшек путем снижения уровня холестерина в крови;
• нитраты (Нитроглицерин, Изосорбида динитрат) и блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (Амлодипин, Нифедипин) – вызывают расширение коронарных артерий, что увеличивает приток крови к миокарду;

Важный момент – таблетки нитратов нужно не проглатывать, а класть под язык.

В стационаре

Практически всегда стоит начинать лечить стенокардию в стационаре, особенно это касается нестабильной формы. Когда человек поступает в больницу, я применяю следующие схемы лекарственной терапии в зависимости от вида стенокардии:

1. Стабильная – бета-адреноблокатор, антиагрегант, статин. Нитраты только во время приступа, с учетом того, что перерыв между приемами должен составлять минимум 10-12 часов. При более частом использовании эффективность нитратов снижается в несколько раз.
2. Нестабильная — бета-адреноблокатор, обязательно 2 антиагрегантных препарата, антикоагулянт, наркотическое обезболивающее средство, статин.
3. Вазоспастическая — блокатор кальциевых каналов дигидропиридинового ряда, нитрат, антиагрегант.

Отдельного внимания заслуживает кардиальный синдром Х. Стандартная терапия эффективна только у половины пациентов с таким диагнозом. К лечению этих больных нужно добавлять антидепрессанты, успокоительные средства, заместительную гормональную терапию эстрогенами, аминофиллин. Также может помочь психотерапия.

Если у больного стабильной или нестабильной стенокардией имеется выраженное атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, а также высокий сердечно-сосудистый риск (пожилой возраст, наличие сахарного диабета, быстрое прогрессирование заболевания, увеличенные цифры холестерина и артериального давления и т.д.), ему показано хирургическое лечение.

Существует два вида операций:

• аорто-коронарное шунтирование (АКШ);
• чрескожная транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ЧТБКА), или стентирование.

При АКШ создается соустье (шунт) между внутренней грудной и коронарной артериями. Этот способ применяется в случае множественного поражения сосудов сердца атеросклерозом.

При ЧТБКА в артерию вставляется металлический стент (каркас в виде пружины), который расширяет просвет сосуда. Иногда используются лекарственные покрытия. Обоснованием для выбора ЧТБКА является гемодинамически значимое уменьшение проходимости (менее 50%) в одной артерии. Зачастую стентирование проводится параллельно с коронарографией.

После выписки

В основном медикаментозное лечение после выписки из стационара не меняется. Большинство препаратов пациент должен принимать пожизненно. Подробнее о схемах и дозировке лекарств можно прочитать здесь. Некоторые средства больному не показаны для длительного использования, например, антикоагулянты, за исключением, когда они необходимы для терапии сопутствующих заболеваний.

Если пациенту было проведено ЧКВ со стентированием, то он должен принимать 2 антиагрегантных препарата (Ацетилсалициловую кислоту и Клопидогрел) как минимум 1 год. Дальше ему нужно перейти на постоянный прием 1 лекарства – если у него нет язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, то Ацетилсалициловую кислоту, если есть – то Клопидогрел.

Для профилактики развития язвы я рекомендую свои пациентам добавить препараты, снижающие образование в желудке соляной кислоты – Омепразол, Пантопразол.

Профилактика болезни

Любое заболевание легче предупредить, чем лечить. И стенокардия – не исключение. Для ее профилактики необходимо избегать вредных привычек, сильного стресса, регулярно заниматься спортом, следить за своим весом и артериальным давлением. После 40 лет нужно периодически (хотя бы раз в год) диагностироваться в поликлинике — сдавать биохимический анализ крови для проверки уровня холестерина в крови, делать ЭКГ.

Список литературы

1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология / Е.Н. Амосова. – К.: Здоров’я, 1998. – Т.1. – 712 с.
2. Кардиология. Национальное руководство. Под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г. Москва «Геотар-Медиа» 2014; 1232 с.
3. Коваленко М.Н. и др. Руководство по кардиологии / М.Н. Коваленко и др. – К.: Морион, 2008. – 1363 с
4. Целуйко В.Й. и др. Курс лекций по клинической кардиологии / В.Й. Целуйко и др. – Харьков: Гриф, 2004. – 575 с.

Источник: cardiograf.com

Классификация

Различают следующие виды стенокардии:

1. Стабильная – она носит неизменный характер на протяжении многих лет, чаще всего возникает во время физических или эмоциональных перегрузок и обусловлена сужением коронарных сосудов атеросклеротическими отложениями на их стенках.
2. Нестабильная – она носит быстропрогрессирующий характер. Приступы этой стенокардии не зависят от потребления миокардом кислорода, протекают с каждым разом все острее и тяжелее.
3. Вазоспастическая (она может носить название вариантной или стенокардии Принцметалла) – этот вид стенокардии не связан с физическими нагрузками, может возникать даже в покое, чаще всего утром. Длится приступ обычно от двух до пяти минут. Основная причина такой стенокардии не атеросклероз, а спазм коронарных сосудов.

Стабильная стенокардия, в свою очередь, различается по функциональным классам:

• I функциональный класс (ФК) – болевые приступы возникают редко, обычно при очень сильной физической нагрузке. Хорошо купируются приемом Нитроглицерина под язык;
• II ФК – боль появляется при прохождении около пятисот метров или при подъеме более, чем на один этаж. Приступ может также спровоцировать холодная ветреная погода, курение, эмоциональная нагрузка;
• III ФК – симптомы стенокардии появляются при ходьбе от ста пятидесяти до пятисот метров или же при подъеме всего на один этаж;
• IV ФК – болевой синдром может возникать не только при самых минимальных физических нагрузках, но даже в покое.

Данная классификация стенокардии не является единственной. Как и практически у любой болезни, разные исследователи выделяют разные виды и формы, однако именно эта используется наиболее часто.

Причины и предрасполагающие факторы

Этиология стенокардии связана с нарушением питания сердца вследствие сужения просвета коронарных артерий, по которым кровь питает сердечную мышцу. Возникает преходящая ишемия миокарда и, как следствие, болевой синдром. Сужение просвета чаще всего вызывается двумя факторами:

1. Атеросклеротические бляшки, которые откладываются на стенках сосудов и мешают нормальному току крови.
2. Спазм коронарных сосудов, во время которых сужается их просвет.

Патогенез стенокардии чаще всего является смешанным и сочетает в себе как атеросклероз, так и образование тромбов и спазм сосудов. Происходит нарушение питания сердца, в миокарде накапливаются продукты обмена, которые раздражают рецепторы, и человек ощущает боль в области сердца.

Появлению данного заболевания могут способствовать следующие факторы:

• Пол – примерно до пятидесяти пяти лет чаще всего им страдают мужчины, женщины – реже. Симптомы стенокардии сердца у женщин могут появляться в период менопаузы, когда снижается количество женских половых гормонов;
• Возраст – с увеличением возраста риск появления стенокардии резко увеличивается. Считается, что после пятидесяти пяти лет мужчины и женщины болеют в примерно одинаковом количестве;
• Наследственность – замечено, что стенокардия чаще появляется у тех людей, близкие родственники которых страдают какими-либо заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
• Повышенная масса тела и неправильное питание – чаще всего люди, страдающие ожирением, употребляют много жирной, богатой холестерином пищи. Холестерин откладывается на стенках сосудов, в том числе и коронарных, что приводит к образованию атеросклероза. Кроме этого, ожирение способствует повышению артериального давления, появлению отеков. Все это дает на сердце дополнительную нагрузку, а это значит, что ему требуется большее количество кислорода для нормальной работы. Если существуют какие-то патологии коронарных сосудов, мешающие нормальному току крови, это приводит к появлению симптомов заболевания;
• Курение и злоупотребление алкоголем вызывают спазм сосудов;
• Малоподвижный образ жизни. Казалось бы, если клинические проявления стенокардии возникают в ответ на физическую нагрузку, то следует их ограничивать, однако не все так просто. Гиподинамия приводит к развитию ожирения, а значит, и к усугублению ситуации. Поэтому правильно подобранная физическая нагрузка обязательно должна присутствовать в жизни каждого человека;
• Повышенное артериальное давление приводит не только к постоянному сужению сосудов, но и повышает потребность сердца в кислороде;
• Способствовать развитию стенокардии может и анемия, поскольку в таком случае снижается количество доставляемого к сердцу кислорода;
• Сахарный диабет – повышает риск развития ишемической болезни сердца, атеросклероза, а значит, и стенокардии;
• Повышенная вязкость крови увеличивает риск образования тромбов и закупорки ими коронарных артерий;
  Постоянный эмоциональный стресс – на его фоне увеличивается потребность сердца в кислороде, а также происходит сужение кровеносных сосудов.

Факторы риска стенокардии часто сочетаются, что усугубляет ситуацию. Даже если они присутствуют в жизни пациента в умеренном количестве, их наличие обязательно должно учитываться при назначении лечения и профилактики заболевания.

Симптомы

Основным симптомом стенокардии является боль в области сердца, которая может отдавать в левую руку, плечо, нижнюю челюсть, под левую лопатку, иногда в верхнюю часть живота. Иногда боль может быть нетипичной, и иррадиировать в правую половину тела.

Клиническая картина стенокардии не всегда бывает яркой и легко узнаваемой, поэтому для назначения правильного лечения нужно проводить дифференциальную диагностику с похожими по симптомам заболеваниями. Боль может носить давящий, сжимающий, колючий характер. Она бывает как довольно терпимой, так и очень сильной. Обычно пациент останавливается при ее возникновении. Когда боль проходит, может продолжать движение. Если же она довольно интенсивная, он стремится сесть или лечь, прижимает руку к груди. Характерно также затруднение дыхания и страх смерти.

Замечено, что у представителей разного пола приступы могут протекать по-разному. Так, у мужчин главным симптомом стенокардии сердца является боль за грудиной. У женщин и пожилых людей к ней присоединяются бледность кожных покровов, учащенное сердцебиение, слабость, быстрая утомляемость, тошнота. Боль иногда может и вовсе отсутствовать. Такая безболевая форма крайне опасна, поскольку не позволяет вовремя обратить внимание на заболевание и принять меры для его устранения.

Возникают приступы обычно при ходьбе или подъеме по лестнице, в редких случаях в покое или даже во сне, все зависит от формы стенокардии. Сердцебиение поначалу учащается, а затем, если приступ длится долго, уменьшается. Возможно нарушение сердечного ритма и развитие такого опасного для жизни состояния, как инфаркт миокарда. Кожа бледнеет, а конечности становятся прохладными на ощупь, человек может ощущать их онемение. Боль может длиться от двух-трех до пятнадцати минут. Симптомы обычно снимаются или уменьшаются приемом нитроглицерина. Если же боль длится дольше пятнадцати минут, не снимается нитроглицерином, это может быть сигналом о начинающемся инфаркте миокарда. Следует немедленно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Диагностика

Важным диагностическим критерием в определении стенокардии является подробный анамнез заболевания. Пациент должен четко рассказать о симптомах, проявлении болевого синдрома, его локализации и интенсивности. Если прослеживается четкая связь появления боли с физической или эмоциональной нагрузкой, это может подсказать врачу предполагаемый диагноз. Также большое диагностическое имеет тот факт, что при стенокардии болевой синдром снимается или уменьшается при приеме нитроглицерина.

Кроме анамнеза, уделяется внимание внешнему осмотру пациента, измерению таких показателей, как частота сердечных сокращений, артериальное давление на обеих руках, аускультация (выслушивание) сердечных тонов. Во время приступов эти показатели могут меняться, однако, если миокард еще не слишком сильно поврежден, а коронарные артерии справляются с нагрузкой – показатели между приступами скорее всего будут в норме.

Лабораторные исследования в постановке диагноза стенокардии имеют значение скорее для определения заболеваний, которые ее вызывают, а также для установления степени повреждения миокарда. Проводится общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование на свертываемость.
Большое значение имеют инструментальные методы обследования:

1. Электрокардиограмма – очень часто при снятии ЭКГ в состоянии покоя на ней нет никаких изменений, поэтому для правильной диагностики полезно снимать ее во время острого приступа стенокардии. Обычно такое можно осуществить, только если пациент находится в стационаре.
2. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет снимать кардиограмму в течение суток и заметить на ней изменения, которые невозможно зафиксировать при обычной ЭКГ. Особое значение этот метод имеет для установления безболевой формы ишемии, а также стенокардии Принцметалла.
3. Для постановки диагноза важное значение имеет снятие электрокардиограммы во время физической нагрузки. Показания при этом существенно отличаются от ЭКГ, снятой в покое. Этот метод помогает как определить стенокардию, так и установить ее функциональный класс, если речь идет о стабильной форме. Во время проведения этой диагностической процедуры физическая нагрузка постепенно увеличивается, и вместе с ЭКГ также считают пульс и артериальное давление. Перед тем, как проводить тест, необходимо выяснить, нет ли у пациента противопоказаний. Нецелесообразно проводить ее при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, выраженном остеоартрозе, а также при некоторых других заболеваниях. Абсолютным противопоказанием является острый период инфаркта миокарда.
4. Рентгенография грудной клетки – особого значения для стенокардии она не имеет и назначается обычно, если среди сопутствующих заболеваний выявляются признаки застоя крови, сердечной недостаточности или болезней легких.
5. ЭхоКГ в покое применятся для того, чтобы отличить стенокардию от других похожих заболеваний.
6. Стресс-ЭхоКГ в настоящее время является одной из самых востребованных процедур в диагностике данного заболевания, поскольку выявляет скрытые изменения коронарной недостаточности. Дело в том, что признаки стенокардии на ЭКГ и сам болевой синдром являются уже завершающей стадией ишемии миокарда. Стресс-ЭхоКГ позволяет выявить самые первые симптомы нарушения кровотока и изменений в метаболизме.
7. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой является своеобразным аналогом стресс-ЭхоКГ. Специальный радионуклид поглощается активными кардиомиоцитами и позволяет увидеть очаги нарушения при стенокардии. Выбор метода зависит от оснащения клиники и подготовки персонала.
8. Коронарная ангиография позволяет изучить распределение крови по сосудам, питающим сердце, и заметить места, в которых оно затруднено, определить степень сужения сосудов. Этот метод диагностики позволяет выбрать оптимальный способ лечения.
9. Компьютерная томография сердца и коронарных сосудов.

Лечение

Лечение стенокардии преследует две основные цели:

1. Снизить риск развития осложнений.
2. Уменьшить частоту приступов и облегчить симптомы.

Поэтому, если разные способы лечения с одинаковой степенью облегчают симптомы, то предпочтение отдаются тем, эффективность которых в профилактике осложнений и улучшении прогноза жизни пациента является доказанной.

Больным и их родственникам в обязательном порядке рассказывают, как проявляется стенокардия, какие причины ее вызывают, по какому принципу она развивается, а также какую помощь следует оказывать во время приступа. Пациентам следует удерживать себя от нагрузок, которые могут ее вызвать, а в случае невозможности – заранее принять таблетку Нитроглицерина. Пациенты должны знать, что прием данного препарата может вызвать снижение артериального давления, поэтому при его употреблении следует сесть или лечь. Если Нитроглицерин не снимает боль, она длится больше 15–20 минут, следует обратиться за медицинской помощью, чтобы избежать таких опасных осложнений стенокардии, как инфаркт миокарда.

Лекарства, применяющиеся при стенокардии

1. Нитраты – это основная группа, которая назначается для купирования болевого приступа. Нитроглицерин принимают под язык. При его приеме больной должен сесть или лечь, поскольку он способствует снижению артериального давления. Обычно боль проходит довольно быстро, однако если она остается, прием Нитроглицерина можно повторить через несколько минут. Не следует принимать больше двух таблеток. Если приступ купировать не удается, следует обратиться за медицинской помощью.
2. Для улучшения прогноза при стенокардии в кардиологии применяют также антитромбоцитарные препараты, основным из которых является ацетилсалициловая кислота (всем известный Аспирин). Она разжижает кровь, что существенно улучшает ее циркуляцию по сосудам (в том числе и по коронарным), а также является профилактикой образования тромбов и, как следствие, инфаркта миокарда. Противопоказанием к приему Аспирина является язвенная болезнь желудка, гиперчувствительность к Аспирину и некоторые заболевания крови. В этом случае на помощь приходит такой препарат, как Клопидогрел.
3. Статины – поскольку стенокардия представляет собой следствие атеросклероза коронарных сосудов, важное значение для лечения имеет снижение холестерина в крови, для чего и назначаются препараты данной группы.
4. Бета-адреноблокаторы (Метопролол, Бисопролол) улучшают качество жизни пациентов, особенно если ишемическая болезнь сердца осложняется сердечной недостаточностью, а также являются хорошими препаратами для профилактики инфаркта миокарда.
5. В терапии стенокардии ингибиторы АПФ применяются, если есть признаки сердечной недостаточности или перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе.
6. При вазоспастической стенокардии вместе с нитратами применяются антагонисты кальция. Они более эффективны в данном случае, поскольку хорошо снимают спазм коронарных сосудов, в то время как нитраты в должной мере не могут предупреждать появление приступов стенокардии покоя.

Если при медикаментозном лечении стенокардии признаки и симптомы стабильной стенокардии не уменьшаются, а прогноз ухудшается и она грозит перейти в нестабильную, то может назначаться хирургическое лечение.

Хирургические методы лечения

1. Аортокоронарное шунтирование – кровоснабжение пораженного участка сердечной мышцы восстанавливается путем создания обходных путей пораженного места в сосуде. Применяется она для улучшения прогноза жизни пациента и снижения симптомов. Однако, если риск для жизни невелик, следует тщательно подумать, нужна ли операция, поскольку нет доказательств, что она уменьшает риск развития инфаркта миокарда.
2. Коронарная ангиопластика – в месте сужения в сосуд вставляется специальный каркас, который поддерживает необходимый для нормального тока крови диаметр. Исследования показали, что данное вмешательство не только улучшает прогноз заболевания, но и имеет большое преимущество перед медикаментозной терапией.

Хирургическое лечение может назначаться не только при угрозе жизни и быстро прогрессирующем заболевании, но и в определенной степени по желанию пациента, если он получил полную информацию о стенокардии, знает все риски и сделал выбор в пользу операции, а не медикаментозного лечения.

Осложнения

Осложнения стенокардии могут представлять опасность для жизни пациента:

• переход стабильной стенокардии в нестабильную, когда приступы не связаны с физической или эмоциональной нагрузкой, длятся долго и не купируются нитроглицерином;
• инфаркт миокарда – отмирание части сердечной мышцы вследствие полного прекращения поступления к ней крови;
• может нарушаться сердечный ритм;
• стенокардия бывает причиной возникновения внезапной остановки сердца;
• хроническая сердечная недостаточность, при которой происходит застой крови, органам и тканям, в том числе и сердцу, постоянно недостает кислорода и питательных веществ.

Профилактика

Поскольку последствия стенокардии могут представлять опасность для жизни пациента, не лишним будет рассказать о правильной профилактике заболевания.

Если у пациента выявлена стенокардия, история болезни должна быть заполнена как можно лучше. Должна быть проведена полная диагностика, определена форма заболевания, функциональный класс, если это стабильная стенокардия. Такие пациенты в обязательном порядке состоят на диспансерном учете у врача-кардиолога и должны соблюдать принципы профилактики.

Профилактические мероприятия включают в себя:

1. Полное информирование пациента об обнаруженном у него заболевании. Понимание, что такая болезнь, как стенокардия – это в том числе и следствие неправильного образа жизни, часто помогает людям заставить себя изменить свои привычки.
2. Отказ от вредных привычек – снижение количества выкуриваемых сигарет, а еще лучше – полный отказ от них, может существенно улучшишь течение заболевания.
3. Снижение избыточной массы тела помогает не только улучшить состояние пациента, но и предупредить развитие осложнений, поскольку ожирение способствует в том числе и повышению артериального давления.
4. Правильное питание – следует избегать слишком калорийной пищи, жирной, богатой холестерином;
   Достаточная физическая активность.
5. Избегание эмоциональных перегрузок, поскольку они могут также провоцировать приступы болезни, как и чрезмерная физическая нагрузка.
6. Правильное лечение заболеваний, которые могут привести к появлению приступов. Зная, что такое стенокардия, пациент должен понимать, что легче не допустить ее, вовремя обращая внимание на повышенное артериальное давление и признаки атеросклероза сосудов.

Источник: SilaSerdca.ru

Патогенез

Формирование приступа Стенокардии связывают с раздражением нервных рецепторов в зоне ишемии миокарда продуктами нарушенного метаболизма. Вероятность возникновения С. тем выше, чем больше выражена ишемия, т. е. чем больше несоответствие между притоком крови к миокарду и его метаболическими потребностями. В существенной мере степень ишемии определяется выраженностью атеросклероза коронарных артерий. В экспериментальных условиях кровоток в коронарной артерии остается нормальным до тех пор, пока ее поперечное сечение не уменьшится на 85%, что соответствует уменьшению площади просвета примерно на 75%. Это обеспечивается расширением артериол, расположенных дистальнее стеноза. Данные коронарной ангиографии и результаты исследований, полученные во время операции шунтирования коронарных артерий, свидетельствуют о том, что стенозирование артерии, достигающее 50% ее просвета, редко сопровождается С.; при сужении просвета на 75% С. возникает часто; при более выраженном стенозировании (90 —100% просвета) С. развивается и в условиях покоя. Возникновение ишемии миокарда и приступа С. находится в прямой связи с величиной работы сердца (определяющей метаболические потребности), к-рая повышается при физических нагрузках и эмоциональном напряжении, сопровождающихся учащением сердцебиений и повышением АД. При проведении функциональной нагрузочной пробы на велоэргометре (см. Электрокардиография) С. возникает при достижении определенной величины произведения числа сердечных сокращений и среднего АД, к-рая оказывается постоянной для данного больного. На величину работы сердца влияет и состояние внутрисердечной и общей гемодинамики. Повышение конечного диастолического давления и диастолического объема левого желудочка увеличивает развиваемое им напряжение и, следовательно, потребность в кислороде; кроме того, в этих условиях ухудшается кровоснабжение субэндокардиальных слоев миокарда. Нагрузка на велоэргометре хуже переносится в горизонтальном положении, когда увеличен венозный приток к сердцу, возрастают диастолический объем и конечное диастолическое давление в левом желудочке. Благодаря существующим механизмам регуляции коронарного кровотока повышение потребности миокарда в кислороде приводит у здоровых лиц к расширению коронарных артерий и адекватному увеличению притока крови к миокарду. У больных атеросклерозом коронарных артерий такое же расширение непораженных артериальных ветвей может привести к перераспределению кровотока: в основном кровь поступает в участки, снабжаемые несклерозированными артериями, а поступление ее через стенозированные ветви резко снижается (феномен интеркоронарного «обкрадывания»). Дилатированные сосуды, расположенные дистальнее стеноза, утрачивая свой тонус, приобретают свойства пассивных трубок и легко подвергаются сжатию при усилении сердечной деятельности и систолического напряжения миокарда, при повышении конечного диастолического объема и давления в левом желудочке. Это усугубляет ишемию участка миокарда, снабжаемого склерозированными артериями.

Причиной преходящей ишемии миокарда и С. может быть спазм коронарных артерий, обусловленный нарушением регуляции их тонуса, в частности возбуждением альфа-адренорецепторов стенок крупных ветвей коронарных артерий при активации симпатоадреналовой системы (при стрессе, гипоталамической дисфункции, при введении больным альфа-адреномиметиков) либо изменением реактивности стенок артерий вследствие их атеросклеротического поражения. Роль спазма коронарных артерий показана, напр., при стенокардии Принцметала. Спазм коронарной артерии, сопровождающийся приступом С., подъемом сегмента ST на ЭКГ, может быть спровоцирован интракоронарным введением больному во время коронарографии алкалоида спорыньи эргометрина. Эргометриновый спазм возникает в местах гиперчувствительности гладкой мускулатуры коронарной артерии, что не всегда совпадает с локализацией зоны ишемии, вызванной у того же больного физической нагрузкой на велоэргометре (когда ишемия обычно развивается в участках, соответствующих наибольшему органическому сужению коронарной артерии). Поэтому возможно существование двух форм С. у одного больного, отличающихся по патогенетическому механизму.

Гиперактивация симпатоадреналовой системы при стрессе способствует развитию гипоксии миокарда и С. не только через α-адренергические механизмы. Увеличенный выброс катехоламинов (см.) и стимуляция β-адренорецепторов сердца повышают его работу и потребность в кислороде при недостаточном расслаблении миокарда в период диастолы. Кроме того, отмечается повышение свертываемости крови с увеличенной адгезией тромбоцитов (при этом повышается вязкость крови и возрастает сопротивление кровотоку в сосудах) и выделением тромбоксана, обладающего вазоконстрикторным действием; такое же действие оказывает простагландин F2a, выделение к-рого возможно в связи с активизацией при стрессе кинин-калликреиновой системы. Метаболизм миокарда в зоне ишемии резко нарушается; для возникновения болевых ощущений, т. е. собственно С., имеет значение накопление в гипоксическом участке миокарда молочной кислоты, повышение концентрации водородных ионов, внеклеточного калия, полипептидов.

В сердце имеются недифференцированные симпатические рецепторные окончания, расположенные между клетками. Они соединяются с не-миелинизированными волокнами, к-рые периваскулярно проходят к сердечному сплетению. Предполагается, что приступ С. обусловлен раздражением нервных окончаний полипептидами, в частности кининами (см.), к-рые высвобождаются в условиях ишемии, когда клеточная среда становится более кислой или увеличивается содержание ионов калия. Импульсы по сенсорным волокнам симпатических нервов сердца направляются к ганглиям между C7 и Th4, затем поступают в спинной мозг (связь с соматическими нервами), восходят к таламусу и в зоны восприятия коры головного мозга. Выраженность боли зависит от степени изменений метаболизма в миокарде (пропорциональных степени ишемии) и от состояния нервных окончаний; болевые приступы могут исчезнуть после инфаркта миокарда, когда в пораженном участке происходит деструкция нервных окончаний. Локализация боли, ощущаемой при С., обычно соответствует зонам иннервации от верхнегрудных сегментов, но в ряде случаев возникает боль нетипичной локализации.

Патологическая анатомия

В подавляющем большинстве случаев морфологической основой Стенокардии является атеросклероз коронарных артерий сердца. Микроскопическая картина и ультраструктура миокарда при С. изучены недостаточно в связи с кратковременностью ишемии. В эксперименте признаки ишемии миокарда можно выявить через несколько минут после ее наступления. Исчезает внутриклеточный гликоген, и происходит расслабление миофибрилл. Эти изменения обратимы, если ишемия продолжается не более 30 мин. По данным пункционной биопсии миокарда (см. Сердце), у больных ИБС выявлены дистрофические изменения органелл миоцитов, в основном мембранных систем клетки, и в меньшей степени — миофибриллярного аппарата. Наряду с дистрофией в нек-рых миоцитах выявляются признаки внутриклеточной регенерации (наличие ядрышек и эухроматина в ядрах, свободных рибосом, полисом и гранулярного ретикулума в саркоплазме).

Клиническая картина и течение

В типичных случаях Стенокардия характеризуется приступом боли сжимающего или давящего характера, локализующейся чаще в области верхней части грудины, иногда слева от нее. Боли могут иррадиировать в левую руку, в левую половину шеи и лица, в нижнюю челюсть, левое ухо, в область левой лопатки, иногда в правое плечо или оба плеча и обе руки, спину. Реже боль распространяется в левую часть живота и поясницы, в ноги. Начало боли редко бывает внезапным, обычно она постепенно нарастает, держится несколько минут, затем исчезает. Характерно быстрое (в течение 2—3 мин.) купирование боли нитроглицерином. Интенсивность болевых ощущении зависит от индивидуальных особенностей больного. Многие больные жалуются не на боль, а на ощущение тяжести, сдавления или стеснения за грудиной, нехватки воздуха. Приступ С. может сопровождаться чувством страха, иногда общей слабостью, потливостью, тремором, изредка чувством дурноты, обмороками, головокружением, позывами на мочеиспускание и обильным диурезом. При обследовании больного иногда никаких отклонений от нормы не обнаруживают. В момент приступа может наблюдаться бледность кожи. В отдельных случаях выявляют повышенную чувствительность кожи в местах иррадиации боли.

Врачебное обследование больного во время приступа С. не выявляет существенной динамики в деятельности сердца. Размеры сердца не изменены; при аускультации лишь иногда может быть зафиксировано незначительное ослабление тонов сердца, патологический III тон, систолический шум, к-рые исчезают после приступа. Приступ может сопровождаться незначительной тахикардией (см.) или брадикардией (см.), изредка экстрасистолией (см.), причем последняя особенно характерна для стенокардии Принцметала, повышением АД.

Для С. напряжения характерно появление болей при физической нагрузке, в частности при ходьбе; больной вынужден остановиться, после чего боль через 2—3 мин. прекращается. Особенно плохо больные переносят ходьбу против ветра, в холодную погоду. Акт дефекации может спровоцировать приступ С., его возникновению способствует обильная еда, вздутие живота. С. напряжения может возникать также при эмоциональных нагрузках, повышающих потребность миокарда в кислороде вследствие выброса катехоламинов, увеличения работы сердца из-за повышения АД и учащения сердцебиении.

С. покоя характеризуется возникновением приступов без видимой связи с физической или эмоциональной нагрузкой. Типично развитие приступа ночью во время сна. Больной просыпается от чувства сдавления за грудиной или удушья, садится в постели. Нередко приступы С. покоя протекают более длительно и тяжелее, чем приступы С. напряжения. В большинстве случаев С. покоя развивается у больных с резко выраженным, часто стенозирующим, атеросклерозом коронарных артерий. У таких больных С. покоя сочетается со С. напряжения. У части больных с диагнозом С. покоя в процессе наблюдения выявляется связь приступов с нагрузкой — повышением АД и учащением числа сердечных сокращений ночью (во время быстрой фазы сна), повышением объема циркулирующей крови в ночное время у больных со скрытой или явной сердечной недостаточностью. Эти формы имеют тот же патогенез, что и С. напряжения, но толерантность к физической нагрузке при этом резко снижена. Иногда приступ стенокардии возникает в момент перехода больного в горизонтальное положение (angina decubitus), что объясняют увеличением венозного возврата (преднагрузка).

Определенную роль в возникновении С. покоя могут играть патологические рефлексы с интерорецепторов различных органов. О собственно рефлекторной С. говорят в случаях, когда приступы несомненно связаны с рефлекторными воздействиями: вдыханием холодного воздуха (рефлекс с дыхательных путей), охлаждением кожи (так наз. С. холодных простыней), обострением желчнокаменной болезни (холецисто-коронарный рефлекс) и т. д.

Типичную Стенокардия напряжения и покоя называют классической стенокардией. Наряду с ней выделяют особую форму С., обычно обозначаемую как стенокардия Принцметала; она обусловлена периодическим спазмом одной из крупных коронарных артерий без повышения метаболических потребностей миокарда перед приступом. Эта форма встречается у 2—3% больных С. Появление болей не связано с физической или эмоциональной нагрузкой, но они могут провоцироваться охлаждением, питьем холодной воды, перееданием, курением, гипервентиляцией. Характерна индивидуальная цикличность в развитии приступов, к-рые чаще возникают ночью или под утро. Как и при классической С., боли локализуются за грудиной, но длительность их может достигать 20—30 мин. Нередко приступ сопровождается обильным потоотделением, иногда тошнотой, рвотой. У нек-рых больных может возникать несколько приступов подряд с интервалом между ними от 2—3 до 10 —15 мин. Стенокардия Принцметала может возникать как у больных с неизмененными коронарными артериями, так и при наличии коронарного атеросклероза. В последнем случае она может сочетаться со С. напряжения. Возможно осложнение стенокардии Принцметала различными расстройствами ритма и проводимости; желудочковыми экстрасистолами, полной и неполной атриовентрикулярной блокадой (см. Блокада сердца). Тяжелые нарушения сердечного ритма могут быть причиной внезапной смерти больного.

У части больных С. протекает атипично. Боль иногда локализуется не за грудиной, а в левой или правой руке, плече, эпигастральной области, нижней челюсти, т. е. в местах, в к-рые нередко иррадиирует загрудинная боль при типичной С. В таких случаях о С. следует думать, если боль атипичной локализации возникает при ходьбе и исчезает при прекращении нагрузки.

В ряде случаев острая коронарная недостаточность проявляется не приступами болей, а другими симптомами, эквивалентными С. Эквивалентом С., особенно у длительно болеющих людей или после перенесенного инфаркта миокарда, может быть появление чувства нехватки воздуха или затрудненного дыхания во время ходьбы при отсутствии явных признаков сердечной недостаточности; при резко выраженном кардиосклерозе острая коронарная недостаточность в ряде случаев проявляется не типичными приступами С., а в форме сердечной астмы (см.) — астматический эквивалент С.— или отека легких (см.). Иногда эквивалентом С. может быть пароксизм мерцательной аритмии (см.), возникновение частых желудочковых экстрасистол, пароксизмальной тахикардии (аритмический эквивалент С.).

Течение

Степень тяжести Стенокардии определяется частотой, тяжестью и длительностью болевых приступов; чем меньше нагрузка, провоцирующая С., тем больше степень коронарной недостаточности. Течение С. может быть стабильным, когда приступы возникают при однотипных обстоятельствах, а их частота зависит от образа жизни и нагрузок больного. Прогрессирующая, или нестабильная, С. характеризуется учащением, увеличением тяжести и продолжительности приступов (обычно увеличивается количество таблеток нитроглицерина, принимаемого больным за сутки, иногда нитроглицерин становится неэффективным); иногда к С. напряжения присоединяются С. покоя. К нестабильной С. относят также впервые возникшую С. (давностью до 1 мес., к-рая в последующем может принять стабильное течение или предшествовать развитию инфаркта миокарда), а также длительный (до 15—30 мин.) ангинозный приступ, не купирующийся нитроглицерином, с изменениями ЭКГ типа очаговой дистрофии, но без характерных для инфаркта миокарда (см.) лабораторных данных, и стенокардию Принцметала в фазе обострения, если последний приступ был не позднее 1 мес. тому назад. Если течение нестабильной С. завершается развитием инфаркта миокарда, ретроспективно говорят о прединфарктном состоянии.

Диагноз

В диагностике С. важнейшую роль играет тщательно собранный анамнез и детализация жалоб больного. Наиболее существенны приступообразность и кратковременность боли, связь ее с физическим напряжением, локализация за грудиной (в типичных случаях), быстрый эффект от нитроглицерина. Лабораторные данные во время приступа не меняются. Электрокардиографические и векторкардиографические сдвиги во время приступов выявляются у 50—70% больных. Наиболее характерными изменениями на ЭКГ являются депрессия сегмента ST и уменьшение амплитуды, уплощение или инверсия зубца Т; часто он становится отрицательным или двухфазным (рис., в, г и д), иногда увеличивается до гигантского остроконечного зубца. Могут фиксироваться преходящие нарушения ритма и проводимости. Вне приступа ЭКГ может быть не изменена. Для стенокардии Принцметала типична элевация сегмента ST во время приступа, что свидетельствует о трансмуральной ишемии миокарда. При неполной вазоконстрикции или частичной компенсации кровотока возможна депрессия сегмента ST. Повторные приступы стенокардии Принцметала протекают обычно с одинаковыми изменениями ЭКГ в тех же отведениях. При длительном мониторном наблюдении за больными, страдающими этой формой С., наблюдаются эпизоды безболевого повышения сегмента SТ, что также бывает обусловлено спазмом коронарных артерий. На векторкардиограмме (см. Векторкардиография) во время приступа С. чаще всего меняется петля Т, она отклоняется и выходит за пределы петли QRS, образуя с ней угол до 60—100°, а при выраженной гипоксии — до 100—150°, при этом отмечается не-замкнутость петли QRS.

Поскольку регистрация ЭКГ во время приступа С. не всегда возможна, для выявления коронарной недостаточности используют функциональные нагрузочные пробы. К ним относятся дозированная физическая нагрузка на велоэргометре или тредмиле (см. Эргография), электрическая стимуляция предсердий и фармакологические пробы с изопреналином или дипиридомолом (см. Электрокардиография). Пробы применяются как для диагностики ИБС, так и для определения толерантности к физической нагрузке. Противопоказаниями для проведения этих проб являются инфаркт миокарда в остром периоде, частые приступы С., сердечная недостаточность, высокое АД, аритмии сердца, аортальный стеноз. Относительное противопоказание — выраженное ожирение, эмфизема легких, легочно-сердечная недостаточность. Положительными, т. е. свидетельствующими о гипоксии миокарда, считают следующие изменения во время нагрузки: 1) возникновение приступа С. с одновременными изменениями ЭКГ или без них; 2) появление тяжелой одышки или удушья; 3) снижение АД; 4) ЭКГ-признаки: горизонтальное или дугообразное смещение сегмента S Т вверх или вниз на 1 — 2 мм, появление отрицательного зубца Т, особенно при одновременном снижении высоты зубца R; косое восходящее смещение сегмента ST вниз, к-рое бывает и у здоровых лиц (рис., б), но расценивается как признак коронарной недостаточности, если длительность снижения сегмента ST более 0,08 сек. при глубине смещения не менее 1,5 мм; 5) возникновение частой политопной и особенно ранней желудочковой экстрасистолии или нарушений предсердно-желудочковой проводимости. При появлении одного из этих признаков или при значительном повышении АД нагрузку прекращают. Основанием для прекращения нагрузки является также достижение частоты пульса, соответствующей уровню субмаксимальной нагрузки. Такая частота пульса, по критериям ВОЗ (1971), в возрасте 20—29 лет составляет 170 ударов в 1 мин., в возрасте 30—39 лет — 160, в возрасте 40—49 лет — 150, в возрасте 50—59 лет — 140, в 60 лет и старше — 130 ударов в 1 мин. Если достижение субмаксимальной частоты пульса не сопровождается клиническими или электрокардиографическими признаками ишемии миокарда, пробу считают отрицательной, что, однако, не опровергает диагноза ИБС, хотя и делает его сомнительным.

Ложноположительные результаты бывают у больных с пороками сердца, с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка, при вегетативно-сосудистой дисфункции, при приеме сердечных гликозидов, диуретиков, эстрогенов. Нагрузка на велоэргометре позволяет оценить также мощность и объем выполненной работы. Электрическая стимуляция предсердий дает возможность доводить число сердечных сокращений до субмаксимального уровня без повышения АД и без участия периферических факторов. Поскольку метод является инвазивным, он редко используется в клин, практике.

Такие же электрокардиографические и клинические критерии используются при редко проводимом, но имеющем ряд преимуществ (возможность немедленного прекращения тахикардии) методе частой электрической стимуляции предсердий.

Использование фармакологических проб с изопреналином и дипиридамолом основано на том, что бета-адреностимулятор изопреналин повышает потребность миокарда в кислороде и увеличивает работу сердца, а дипиридамол вызывает ишемию миокарда, кровоснабжаемого склерозированными артериями, за счет расширения непораженных артерий (феномен «обкрадывания»). Введение этих препаратов больным с коронарным атеросклерозом вызывает появление признаков ишемии на ЭКГ. Для выявления спазма коронарных артерий применяют алкалоид спорыньи эргометрин. При этом у больных, страдающих стенокардией Принцметала, на ЭКГ регистрируется подъем сегмента SТ, иногда возникает болевой приступ, у больных же с классической С. возможна депрессия сегмента SТ или приступ болей без изменений ЭКГ, что указывает на участие спастического компонента в генезе приступов С. Для диагностики атеросклеротического сужения коронарных артерий используется коронарография (см.). Показания для ее проведения — предполагаемое оперативное вмешательство или значительные диагностические трудности.

Рентгеноконтрастная или радионуклидная вентрикулография дают возможность обнаружить участки гипокинезии, акинезии или дискинезии ишемизированного миокарда. Локальные нарушения сократимости миокарда вследствие его ишемии выявляются с помощью эхокардиографии (см.). После приема нитроглицерина зона гипокинезии может уменьшиться или исчезнуть. Ишемию участка миокарда обнаруживают также с помощью сцинтиграфии (см.) с таллием-201, поглощение к-рого тканью миокарда в ишемизированной зоне снижено. Пирофосфат технеция-99 или технеций-99-тетрациклин, напротив, накапливаются в очагах ишемии миокарда или его некроза, что используется для диагноза.

Дифференциальный диагноз проводят между приступом С. и инфарктом миокарда (см.), а также между С. и болями в области сердца некоронарогенного происхождения — так наз. кардиалгиями. Об инфаркте миокарда следует думать, если приступ С. продолжается более 30 мин. и характеризуется интенсивной болью, если С. сопровождается снижением АД, сердечной астмой, выраженной динамикой сердечных тонов. В таких случаях диагноз уточняется с помощью электрокардиографии. Кардиалгии могут встречаться при заболеваниях миокарда, перикарда или плевры, иметь психогенное происхождение, могут быть обусловлены патологией костно-мышечного аппарата или периферической нервной системы, жел.-киш. тракта, диафрагмы. Как правило, при кардиалгиях, в отличие от С., отсутствует четкая приступообразность болей, они могут длиться часами и днями, часто бывают ноющими, щемящими, прокалывающими. Локализуются боли не за грудиной, а в области верхушки сердца, отсутствуют четкая связь с физической нагрузкой, ходьбой, эффект от нитроглицерина. При воспалительных заболеваниях (миокардит, перикардит) обнаруживаются соответствующие изменения лабораторных данных, при перикардите (см.) выслушивается шум трения перикарда. При заболеваниях опорно-двигательного аппарата и невралгиях выявляются характерные болевые точки, иногда рентгенологические изменения, боли нередко провоцируются резкими движениями левой руки, неудобной позой, купируются анальгетиками. При заболеваниях жел.-киш. тракта следует обращать внимание на связь болей с едой, появление их в горизонтальном положении после еды (при грыже пищеводного отверстия диафрагмы). Помогают в диагностике специальные эндоскопические и рентгенол. методы исследования. У людей среднего и пожилого возраста кардиалгии в связи с остеохондрозом позвоночника, эндокринными нарушениями и др. могут сочетаться с ИБС и С.

Лечение

Для купирования приступа Стенокардии применяют нитроглицерин (таблетки по 0,0005 г под язык или 1% спиртовой р-р, 1—3 капли на сахар). Нитроглицерин снимает спазм коронарных артерий, понижает их сопротивление и оказывает тем самым коронарорасширяющее действие. Под его влиянием увеличивается кровоток по коллатералям и количество функционирующих ветвей, снижается внутрижелудочковое давление и объем желудочков сердца, что уменьшает напряжение стенок миокарда и их давление на артерии и коллатерали в ишемизированной зоне. Кроме того, нитроглицерин уменьшает периферическое артериальное сопротивление и вызывает дилатацию вен, что приводит к гемодинамической разгрузке левого желудочка и снижению потребления кислорода миокардом. Действие нитроглицерина проявляется через 1 — 2 мин. и длится 20—30 мин. Побочные действия нитроглицерина — пульсирующая головная боль, иногда снижение АД. Эти явления могут быть устранены уменьшением дозы препарата или использованием его в составе капель Вотчала (9 ч. 5% ментолового спирта и 1 ч. 1 % нитроглицерина). При затянувшихся приступах применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, к-рые вводят парентерально. Ангиоспастическая стенокардия, или стенокардия Принцметала, наиболее четко купируется сублингвальным приемом нифедипина (коринфара). Способствует купированию С. также применение горчичников на область сердца, погружение рук в горячую воду (рефлекторное влияние с рецепторов кожи на коронарные сосуды). Больные с нестабильной С. должны быть госпитализированы, желательно в блок интенсивной терапии.

При упорном течении С. решается вопрос об оперативном вмешательстве, цель к-рого состоит в устранении болевых приступов, снижающих трудоспособность больного, повышении производительности сердца и в профилактике инфаркта миокарда у больных с тяжелой С. покоя и напряжения, не поддающейся медикаментозной терапии. Для этого производят реваскуляризацию миокарда, считающуюся абсолютно показанной больным с нестабильной (прединфарктной) С., имеющих атеросклеротические поражения ствола левой коронарной артерии, проксимально расположенные критические стенозы (более 75% просвета) передней межжелудочковой артерии, поражения трех основных артерий сердца с проходимым дистальным руслом.

Оперативное вмешательство, выполняемое в условиях искусственного кровообращения (см.) и Холодовой кардиоплегии (см.), заключается в шунтировании пораженного участка коронарной артерии с помощью аортокоронарных аутовенозных шунтов (см. Атеросклероз, хирургическое лечение окклюзионных поражений; Инфаркт миокарда, хирургическое лечение) или внутренних грудных артерий (см. Артериализация миокарда). Последняя операция производится реже в связи с преимуществами операции множественного шунтирования (см. Шунтирование кровеносных сосудов). При этом нередко используют один «прыгающий» аутовенозный шунт с последовательными анастомозами с несколькими коронарными артериями. Одиночное шунтирование показано гл. обр. при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии; в этом случае с успехом выполняют также эндоваскулярную дилатацию ограниченного по протяженности участка стеноза без проведения открытого оперативного вмешательства на сердце (см. Рентгеноэндоваскулярная хирургия). При повторных операциях или при отсутствии качественного аутогенного трансплантата используют синтетические (core-tex) аллогенные или ксеногенные сосудистые биопротезы.

Наиболее грозное осложнение операций — интраоперационно возникший инфаркт миокарда (см.) с развитием в послеоперационном периоде кардиогенного шока (см.). Профилактика этого осложнения заключается в проведении качественной защиты миокарда от аноксических по вреждений во время выполнения основного этапа операции на остановленном сердце (см. Кардиоплегия).

Ближайшие и отдаленные результаты находятся в прямой зависимости от исходного состояния сократительной функции миокарда, полноты его реваскуляризации, величины объемного кровотока по обходному шунту (кровоток менее 40— 50 мл/мин прогностически неблагоприятен из-за опасности тромбоза шунта). После прямой реваскуляризации миокарда у 80—95% больных практически полностью исчезают приступы С. или значительно снижается потребность в специфической медикаментозной терапии, повышается толерантность к физической нагрузке, полностью восстанавливается или улучшается работоспособность.

Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg