Ревматическое поражение сердца


Ревматизм сердца — это острый или хронический воспалительный процесс со стороны кардиальных структур, развивающийся на фоне аутоиммунной реакции.

Инфекционная составляющая роли не играет, по крайней мере, прямой. Точное происхождение отклонения пока не понятно, что делает качественное лечение крайне непростой задачей.

Симптоматика ревматической болезни сердца также неспецифична, что требует особого внимания от врача-диагноста.

Терапия консервативная, с применением медикаментов нескольких фармацевтических групп.

Более чем в четверти случаев развиваются грозные осложнения — пороки сердца. Они в свою очередь устраняются только хирургически.

Все вопросы относительно заболевания должны решаться под контролем нескольких специалистов. Как минимум, привлекается ревматолог как профильный врач.

Самодеятельность в 100% случаев заканчивается усугублением состояния пациента и скорым развитием осложнений.

Механизм развития


Сказать точно, почему формируется патологический процесс врачи пока не в силах. Есть несколько предположений относительно генеза заболевания, но неопровержимого подтверждения они пока не получили.

Нужно придерживаться общепринятого воззрения. Согласно таковому, ревмокардит или ревматический кардит (другое название рассматриваемого состояния) начинается в результате провокации аутоиммунной реакции внешними силами.

Типичная закономерность — старт после перенесенной инфекции. Стафилококковой, вирусной (например, герпетической) и прочих.

Проникая в сердечные структуры, опасные агенты провоцируют активную работу защитных сил тела. Начинается местное воспаление.

В дальнейшем иммунитет утрачивает способность распознавать патогенные микроорганизмы и здоровые ткани. Атакует клетки-кардиомиоциты, вызывая их деструкцию, отмирание.

В 100% случаев ревмокардита страдает внутренний слой сердца (эндокард) с вовлечением в процесс клапанов. Реже воспаляется мышечный слой органа (миокард).

Случаи поражения сердечной сумки (внешней оболочки или перикарда) встречаются в 2-3% клинических ситуаций.

ревмокардит


 

Не всегда заболевание стартует стремительно и остро. Известна масса случаев спонтанной, мягкой манифестации без видимых симптомов. Потому вопросы рассматриваются в индивидуальном порядке. Обобщенной клинической картины не существует.

Если не провести своевременное лечение, заболевание быстро переходит в хроническую фазу. В таком случае оно не подлежит терапии. Кардинальным образом на ситуацию уже не повлиять. Единственное, что остается врачам — купировать симптомы и предотвращать рецидивы.

Течение ревматизма сопряжено с агрессивным воспалением в сердечных структурах. Мышечные ткани разрушаются, что с течением времени, особенно при частых повторных эпизодах, приводит к ревматическим порокам.

Например, к деструкции митрального, реже аортального клапанов: стенозу (сужению отверстия в открытом состоянии), либо недостаточности (неполному закрытию).

аортальный-стеноз

Ревматическое поражение сердца


dth: 1276px) 100vw, 1276px" />

В такой ситуации резко возрастает вероятность летального исхода. Потребуется оперативное вмешательство, чтобы повлиять на положение и восстановить работу кардиальных структур.

Заболевание сложное в плане механизма, вариативно с точки зрения клинической картины. Потому требует квалификации от кардиолога и прочих профильных докторов.

Классификация

Типизация ревматизма сердца проводится по двум примыкающим основаниям. Первое — фаза течения патологического процесса.

  • Активная. Соответствует начальному развитию или обострению расстройства (ревматической атаке). Сопровождается нарушением нормальной работы иммунной системы, выраженными клиническими признаками. Отмечаются типичные лабораторные показатели.
  • Неактивная. О ней говорят, когда ни симптомов, ни объективных моментов со стороны анализов крови не выявлено.

Есть и иная классификация. Она опирается на течение заболевания. Выделяют три основных типа:


  • Острая стадия. Сопровождается тяжелыми нарушениями со стороны работы сердца, выраженным отклонением самочувствия. Соответствует активной фазе.
  • Хронический тип. Клиническая картина как таковая отсутствует или она минимальна, но любые внешние факторы стремительно провоцируют рецидив. Тяжесть его зависит от состояния организма в текущий момент и интенсивность провоцирующего фактора.
  • Подострый вариант. Промежуточный между первым названным и вторым. Симптомы присутствуют, но не столь активные. Этот период соответствует выздоровлению, считается переходным.

Классификации используются для уточнения диагноза и более четкого понимания течения патологического процесса.

Симптомы

Клиническая картина примерно всегда идентична. Разница только в интенсивности проявлений. Сила таковых зависит от активности воспаления, его фазы и сопротивляемости тела пациента, возраста, пола, некоторых других моментов.

Среди признаков нарушения:

  • Боли в грудной клетке. Обычно средней интенсивности. Невыносимые не типичны для рассматриваемого патологического процесса. Характер дискомфорт — давящий, распирающий, жгучий. Соответствует ишемии, недостаточному питанию и клеточному дыханию.
  • Обязательно в период ревмоатаки (обострения) развивается нарушение частоты сердечных сокращений. Обычно по типу тахикардии, роста показателя до уровня свыше 90 уд/мин. Синусовая разновидность не несет опасности для здоровья и жизни как таковая, но крайне мучительно переносится пациентами, поскольку не ослабевает даже в темное время суток. Мешает нормальному ночному отдыху, исключает практически любую физическую активность.

синусовая тахикардия на экг

  • Другие виды нарушения сердечного ритма. Тахикардия — не единственный возможный вариант. Параллельно с этим отклонением протекает и иное. Например, экстрасистолия. Когда в интервал между сокращениями мышечного органа «вклинивается» внеочередной удар, а то и не один. Это может быть опасно.

желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия


предсердная экстрасистолия на экг

Не меньшую угрозу для здоровья и жизни несет фибрилляция предсердий. Что связано с нарушением проводимости кардиальных структур. Электрический импульс не доходит до желудочков.

фибрилляция предсердий

В крайних случаях процесс может иметь форму атриовентрикулярной блокады. Это весомый фактор развития остановки сердца. Требуется немедленное стационарное лечение.


ав-блокада-с-фибрилляцией

  • Одышка. Негативный признак ревмокардита, указывает на присоединение кардиальной недостаточности. Проявление наблюдается в покое или после незначительной физической нагрузки.

Ходьба, подъем по лестнице, даже перемещение по квартире становится невозможным или крайне сложным.

Подобный симптом требует обязательного стационарного лечения, потому как в краткосрочной перспективе может развиться острая сердечная недостаточность с остановкой сердца и гибелью больного.


недостаточность правого желудочка

  • Отеки нижних конечностей. По мере прогрессирования состояния в рамках одного или нескольких приступов вероятно вовлечение лица, всего тела. Причина в падении сократительной способности миокарда (сердечной недостаточности), потому жидкость хуже выводится, создает дополнительную нагрузку на мышечный орган. Возникает замкнутый круг.

Ревмокардит (ревматизм сердца): симптомы, диагностика, лечение и последствия


Очаговые клинические признаки неспецифичны. Они в равной мере указывают на множество заболеваний сердечнососудистой системы, определиться точно, что стало причиной можно только в рамках диагностики. Есть и общие проявления, со стороны всего организма в целом.

  • Рост температуры тела. Не во всех случаях. Если гипертермия и присутствует, показатели градусника редко превышают 37.5-38. Это указание на воспалительный процесс.
  • Дополнительно обнаруживаются признаки общей интоксикации. Среди таковых — головная боль, проблемы с ориентацией в пространстве, слабость, вялость, сонливость, апатичность, невозможность выполнять повседневные обязанности на работе и в быту, повышенная утомляемость даже от незначительной активности, ощущение ватности конечностей. Возможны тошнота и рвота, но редко.

Симптоматический комплекс примерно один и тот же всегда, но это не облегчает работу врачу.

Интенсивность проявлений никак не зависит от фазы патологического процесса. Но есть связь между количеством рецидивов и выраженностью клиники.

Чем хуже состояние сердца в текущий момент, тем более грубые нарушения отмечаются. Это связано с прогрессирующими пороками миокарда.

Внимание:

В сложных ситуациях даже коррекция состояния, предотвращение рецидивов не помогают, функциональные дефекты сохраняются на протяжении всей жизни.

Симптомы ревматизма сердца оцениваются в системе и в связи с историей болезни, предполагаемыми провоцирующими факторами.

Причины


С точностью также сказать о них врачи не могут. Есть несколько предположение относительно генеза патологического процесса.

Примерный перечень моментов, провоцирующих нарушение:

  • Перенесенное инфекционное заболевание на фоне ослабления местного и общего иммунитета.

У детей нередким вариантом оказывается сердечный ревматизм после ангины или скарлатины, спровоцированных пиогенной флорой (например, стафилококком).

У пациентов прочих групп подобную негативную роль могут сыграть другие агенты, в том числе вирусы и грибки.

  • Длительное бесконтрольное применение некоторых медикаментов. Например, антибиотиков или же оральных контрацептивов, также цитостатиков, средств, направленных на снижение скорости деления «быстрых» клеток (активно применяются в лечении раковых болезней).

Среди провоцирующих факторов можно назвать еще несколько моментов:

  • Генетическая предрасположенность. Играет ключевую роль в определении вероятности заболеть. Если в роду был хотя бы один человек по восходящей линии, страдавший от ревматизма (не обязательно сердечного), шансы стать «обладателем» идентичного диагноза определяются на уровне 50% или даже выше. В такой ситуации спусковым механизмом может стать переохлаждение, нервное перенапряжение. Безобидные на первый взгляд факторы.
  • Наличие хронических заболеваний ротоглотки. Доказанная причина, повышающая риски.
  • Пиковые состояния. Беременность, пубертат, переход в климактерический период и прочие, в том числе менструальный цикл.

Сказывается наличие гормональных дисфункциональных расстройств. Сахарного диабета, проблем со щитовидной железой и прочих.

Коррекция указанных моментов все еще не дает стопроцентной гарантии, что болезнь не проявится.

Сказанное — предположения врачей. Пока не будет известен механизм развития, точно говорить о факторах риска и причинах не выйдет.

Диагностика

Обследованием и ведением больных занимается группа специалистов. Основной среди них — ревматолог.

Выявление характерных черт процесса требует ряда инструментальных и лабораторных методик.

  • Устный опрос больного. Для определения жалоб, а значит типичной клинической картины. Составление полного списка симптомов у конкретного пациента необходимо в целях выдвижения гипотез относительно диагноза.
  • Сбор анамнеза. Нужно понять, что стало причиной расстройства или хотя бы приблизиться к этому. Задают вопросы относительно семейной истории заболеваний, вредных привычках, образе жизни пациента, перенесенных и текущих патологиях. Все моменты важны.

Два названных мероприятия относятся к рутинным, но они составляют основу, позволяют задать вектор всей дальнейшей диагностике.

  • На приеме проводится аускультация, выслушивание сердечного звука. Характерное проявление ревматизма — шумы, отклонения со стороны первого тона.
  • Далее назначается электрокардиография. Это метод функциональной оценки кардиальных структур. На ЭКГ обнаруживаются типичные проявления аритмии, а на фоне длительного течения патологического процесса — признаки сердечной недостаточности.

Симптомы у женщин описаны здесь, у мужчин тут.

  • Эхокардиография применяется как способ визуализации тканей. Отмечаются изменения со стороны клапанов. Если есть подозрения, показано проведение рентгена. В ходе этого исследования на себя внимание обращает увеличение клапанов сердца. Как правило, страдают левые отделы.
  • Общий анализ крови. Обнаруживаются признаки воспалительного процесса. Увеличение количества лейкоцитов, высокая СОЭ.
  • Биохимия характеризуется ростом уровня C-реактивного белка, фибриногена, возможно повышение концентрации щелочной фосфатазы и прочих. Это дополнительные признаки, встречаются они часто.

В обязательном порядке проводится иммунограмма. Выявление специфических веществ позволяет сделать выводы о характере расстройства.

По необходимости врачи назначают дополнительные мероприятия или же повторяют диагностический цикл.

Также обязательна консультация кардиолога, динамическое ведение пациента под контролем сразу двух специалистов позволяет своевременно среагировать на отклонения.

Лечение

Терапия консервативная. Ревматическое поражение сердца требует применения группы медикаментов.

Среди типов фармацевтических средств:

  • Противовоспалительные нестероидного происхождения. Кеторолак, Нимесулид и прочие. Препараты используются только в острую фазу, для продолжительного применения не подходят, потому как оказывают большую нагрузку на сердца, почки. Только в рамках купирования симптоматики.
  • Стероидные средства. Вроде Преднизолона или более мощного Дексаметазона. Назначение подобных препаратов преследует идентичные цели. Разница в силе фармацевтического действия.
  • Гормоны снимают воспаление куда активнее, создают дополнительные полезные эффекты. В то же время, вызывают массу побочных явлений, и несут огромную опасность при длительном использовании.
  • Антибиотики. При первичном поражении, манифестации патологического процесса и присутствии инфекционной составляющей. Обычно назначаются медикаменты на основе пенициллина, реже показан прием цефалоспоринов. Вопрос индивидуальный, решается на усмотрение лечащего специалиста после полного обследования больного.
  • В сложных клинических случаях, когда эффекта нет от прочих лекарств или он недостаточен, назначают иммунодепрессанты. Эти средства обладают способностью угнетать работу защитных сил организма. Имеют массу противопоказаний, побочные эффекты тяжелые, потому требуется четкое дозирование и деликатное применение под постоянным контролем. К таковым относится медикаменты вроде Хлорохина и аналоги.
  • В рамках систематической терапии назначают средства на основе ацетилсалициловой кислоты. Но только те, что подходят для продолжительного использования. Тромбо асс и аналоги. Классический Аспирин слишком опасен.

При необходимости, если есть осложнения, показано проведение операции. Вопрос сложный, врачи как могут, стараются оттянуть момент или же ограничиться консервативными путями. Не всегда это возможно. Как именно проводится радикальное вмешательство?

Требуется пластика собственного клапана. Но в отсутствии целесообразности, доктора прибегают к протезированию, используя искусственные аналоги.

протезирование-клапана-аорты

Внедрение имплантата налагает некоторые ограничения ни жизнь пациента. Например, нужно тщательно следить за состоянием иммунитета, по возможности исключать инфекционные болезни, принимать антиагреганты курсами и прочее. Это не большая плата за возможность полноценной жизни.

Лечение ревматизма сердца медикаментозное, направлено на купирование симптомов и предотвращения рецидивов. При необходимости практикуется операция, но чаще для устранения последствий заболевания.

Прогноз

В основном благоприятный. Вероятность перехода в хроническую фазу составляет свыше 75%.

Необратимые нарушения со стороны кардиальных структур, органические дефекты встречаются почти в четверти всех ситуаций, что довольно много.

Летальность сердечного ревматизма минимальна и едва составляет процент, однако патологический процесс переносится крайне мучительно. Качество жизни страдает существенно.

Возможные последствия

Среди основных — приобретенные пороки сердца, хронизация заболевания, остановка работы мышечного органа в острую фазу патологии. Названные осложнения предотвращаются своевременным и качественным лечением.

Ревматизм — аутоиммунное воспалительное заболевание. Оно требует срочной медицинской помощи, потому как быстро переходит в вялую, постоянно рецидивирующую фазу и тогда шансов на полное восстановление уже нет. Прогнозы, однако, почти всегда благоприятны, главное не тянуть с обращением к врачу.

Источник: CardioGid.com

Процедуры и операции Средняя цена
Кардиология / Консультации в кардиологии от 450 р. 1126 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца от 1000 р. 1110 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии от 100 р. 1089 адресов
Отоларингология / Консультации в отоларингологии от 150 р. 1084 адреса
Ревматология / Консультации в ревматологии от 675 р. 375 адресов
Отоларингология / Операции на глотке / Операции при тонзиллите 41778 р. 173 адреса
Кардиология / Операции на сердце / Операции на аортальном клапане 461634 р. 37 адресов
Кардиология / Операции на сердце / Операции на митральном клапане 207491 р. 23 адреса
Кардиология / Операции на сердце / Операции на трикуспидальном клапане 201184 р. 19 адресов
Кардиология / Операции на сердце / Операции на аортальном клапане 208970 р. 18 адресов

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Симптомы

Клиническая картина ревматизма чрезвычайно многообразна и зависит в первую очередь от остроты процесса, выраженности экссудативных, пролиферативных явлений, характера поражения органов и систем, срока обращения больного за медицинской помощью от начала заболевания и предшествующего лечения. В типичных случаях первая атака ревматизма возникает спустя 1—2 нед после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингита, ОРЗ). Заболевание может также развиться после сильного охлаждения без предшествующей инфекции. У части больных установить связь начала ревматизма с Каким либо воздействием не представляется возможным. Рецидивы ревматизма нередко возникают при интеркуррентных болезнях или вслед за ними, оперативных вмешательствах, нервно-психических и физических напряжениях.

В развитии ревматического процесса выделяются 3 периода:

Первый период (от 1 до 3 нед) характеризуется обычно бессимптомным течением или легким недомоганием, артралгиями. Могут быть носовые кровотечения, бледность кожных покровов, субфебрильная температура тела, увеличение СОЭ, титров стрептококковых антител (АСЛ-0, АСГ, АСК), изменения ЭКГ. Это предболезнь, или доклиническая стадия болезни. В описываемый период происходит иммунологическая перестройка организма после перенесенной стрептококковой инфекции. При распознавании данного периода активные лечебно-диагностические мероприятия могли бы, очевидно, предотвратить развитие болезни.

Второй период характеризуется оформлением болезни и проявляется полиартритом или артралгиями, кардитом или поражением других органов и систем. В этот период наблюдаются изменения лабораторных, биохимических и иммунологических показателей, мукоидное набухание или фибриноидные нарушения. Своевременное распознавание болезни и соответствующее лечение могут привести к полному выздоровлению (при установлении диагноза в первые 1-7 дн.от начала болезни).

Третий период — это период разнообразных клинических проявлений возвратного ревматизма с латентными и непрерывно рецидивирующими формами заболеваний.

При первой атаке ревматизма, его остром течении с вовлечением в процесс суставов больной может указать не только день, но и час начала заболевания. В таких случаях заболевание начинается с подъема температуры до субфебрильной или фебрильной (38—40°), озноба и резких болей в суставах. Из-за полиартрита больной может быть обездвижен. Появляется одышка вследствие поражения сердца. Подобная клиническая картина наблюдается чаще у детей и молодых людей мужского пола. В последние 15—20 лет клиническая картина ревматизма существенно изменилась: появилось больше первично-хронических форм, протекающих латентно или часто рецидивирующих с преимущественным поражением сердца.

Общепринятая в таких случаях противовоспалительная терапия существенным образом не меняет прогноз и течение болезни. Можно полагать, что в основе изменения клинического течения ревматизма лежат как изменившаяся иммунобиологическая защита организма человека, так и эволюция микроорганизмов под влиянием широкого применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.

Малосимптомное течение ревматического процесса характеризуется неопределенной клинической симптоматикой в виде слабости снижения физической активности, умеренной одышки, после перегрузки, субфебрильной или нормальной температурой, повышенной возбудимостью, раздражительностью, нарушением сна. Подобное течение ревматического процесса не редко приводит к большим диагностическим трудностям и позднему распознаванию болезни.

Однако следует помнить, что латентное течение ревматизма присуще преимущественно возвратному ревмокардиту и редко встречается при первичном ревматическом процессе.

Поражение сердца при ревматизме является ведущим синдромом. Ревматизм без явных сердечных изменений встречается редко. Ревматический процесс может поражать эндокард и перикард, но наиболее часто развивается по типу эндомиокардита. Клинические проявления болезни зависят от преобладания воспалительного процесса в том или ином слое сердца. В связи с тем что на практике нередко трудно выделить симптомы, свойственные ревматическому миокардиту, эндокардиту или перикардиту, используется термин «ревмокардит», под которым подразумевается одновременное поражение ревматическим процессом миокарда и эндокарда, что чаще наблюдается при первой атаке ревматизма в первые недели от ее начала. Несмотря на трудности, все же желательно уточнить локализацию процесса.

Миокардит — обязательный компонент ревмокардита. Примерно у 2/3 больных он непременно сочетается с поражением эндокарда.

Различаются первичный ревмокардит, отражающий начальные проявления ревматизма, и возвратный, возникающий при рецидивах ревматического процесса, чаще на фоне поражения клапанного аппарата сердца.

Диагностическими критериями ревмокардита являются:

1) боли или неприятные ощущения в области сердца; 2) одышка; 3) сердцебиение; 4) тахикардия; 5) ослабление I тона на верхушке сердца; 6) шум на верхушке сердца: а) систолический (слабый, умеренный, сильный); в) диастолический; 7) симптомы перикардита; 8) увеличение размеров сердца; 9) ЭКГ-данные: а) удлинение интервала P-Q; б) экстрасистолия, узловой ритм; в) другие нарушения ритма; 10) симптомы недостаточности кровообращения; 11) снижение или потеря трудоспособности.

Наличие у больного 7 из 11 критериев в сочетании с предшествуюшей стрептококковой инфекцией позволяет ставить достоверный диагноз ревмокардита. Боли в области сердца чаше носят ноющий или колющий характер. Могут быть ангинозными типа стенокардических с иррадиацией в левое плечо и руку. Такие боли характерны для поражения ревматическим процессом коронарных сосудов и развития коронарита. Некоторых больных может беспокоить ощущение перебоев в работе сердца. Для ревматического кардита типична упорная тахикардия, сохраняющаяся длительное время после нормализации температуры тела и улучшения общего состояния. Пульс отличается большой лабильностью, особенно после нагрузки или при отрицательных эмоциях. Может выявляться брадикардия вследствие подавляющего влияния воспалительного процесса на синусовый узел или на проведение импульсов возбуждения по пучку Гиса и его разветвлениям.

Из общепатологических симптомов у значительной части больных отмечаются повышенная потливость, субфебрильная температура по вечерам.

Объективным признаком первичного ревмокардита является ослабление I тона на верхушке сердца, определяемое аускультативно и на ФКГ, а также смещение левой границы относительной тупости сердца за счет увеличения левого желудочка.

На 2—3-й неделе заболевания часто возникает непостоянный дующий систолический шум с низким тембром. Шум лучше выслушивается в лежачем положении больного над областью верхушки сердца и в точке Боткина — Эрба.

При диффузном миокардите со значительным расширением полостей сердца может выслушиваться мезодиастолической или протодиастолический шум. Возникновение данных шумов связывается с развитием относительного митрального стеноза из-за резко выраженного расширения левого желудочка при повышенном сердечном дебите вследствие лихорадки. Шумы эти в процессе лечения, как правило, исчезают.

Диффузный миокардит встречается все реже. Чаще наблюдается очаговый, который характеризуется более легким клиническим течением, менее выраженным субъективным недомоганием, неприятными ощущениями в области сердца, перебоями в его работе. Это нередко приводит к ошибочной диагностике кардионевроза, тонзиллогенной кардиомиопатии. Способствуют этому и незначительные изменения клинико-лабораторных показателей. Физикальные данные при этом, как правило, скудные. Границы сердца не смещены. При аускультации отмечаются ослабление I тона над областью верхушки сердца, иногда появление III тона, короткий систолический шум.

Ревматический эндокардит диагностировать в первые недели заболевания трудно, так как в клинической картине преобладают симптомы миокардита, в значительной степени маскирующие проявления со стороны эндокарда, а ревматический эндокардит (вальвулит) не сопровождается дополнительными субъективными симптомами.

Ревматический эндокардит вовлекает в патологический процесс клапанный аппарат сердца и приводит к развитию порока сердца. Клапанный порок сердца, особенно часто митральный, рассматривается как «памятник угасшего эндокардита».

При латентном течении ревматизма пороки развиваются чаще, чем при остром (соответственно 22 и 15 %). Это объясняется трудностью своевременного выявления и ликвидации латентно текущего эндокардита.

При ревматизме клапаны аорты поражаются в 2 и более раза реже, чем митральные. Еще реже поражаются трикуспидальные клапаны и очень редко клапаны легочной артерии.

Клиническая диагностика эндокардита (первичного вальвулита) основывается на эволюции систолического шума, выслушиваемого над областью верхушки сердца, реже в третьем межреберье, слева от грудины. Короткий и мягкий, то ослабевающий, то усиливающийся в начале заболевания, шум становится более постоянным и грубым. В ранней стадии ревматического вальвулита может появиться слабый, непостоянный диастолический шум, что можно объяснить набуханием створок клапанов.

Ревматический перикардит обычно сочетается с ревматическим миокардитом и эндокардитом (панкардит), развивается при наиболее тяжелом течении ревматического процесса. Встречается крайне редко. Различается сухой (фибринозный) и экссудативный (серозно-фибринозный) перикардит. При сухом перикардите больные жалуются на постоянные тупые боли в области сердца. При объективном исследовании находится шум трения перикарда у основания сердца, слева от грудины во втором-третьем межреберье. Грубое систолодиастолическое трение может определяться пальпаторно, держится оно чаще короткое время и исчезает в течение нескольких часов.

С появлением экссудата шум трения перикарда исчезает, границы сердца расширяются, перкуторно определяется тупость. Значительное скопление экссудата мажет привести к синдрому  «сдавления сердца», что требует оперативного лечения. При этом тоны, сердца почти не прослушиваются, усиливается одышка, набухают шейные вены, появляются цианоз, одутловатость лица, признаки правожелудочковой недостаточности кровообращения, увеличивается печень, повышается венозное давление. Рентгенологически определяются увеличение в размерах тени сердца, имеющей вид усеченного треугольника, вялая пульсация сердца. На ЭКГ в 1-ю неделю заболевания сегмент ST смещен кверху от изоэлектрической линии, зубец Т увеличен в стандартных и грудных отведениях. Со 2—3-й недели сегмент ST и зубец Т смещены к изоэлектрической линии. Нередко отмечается «коронарный» зубец Т. При значительном скоплении жидкости в перикарде и развитии спаечного процесса может резко снижаться вольтаж зубцов ЭКГ.

Поражение сосудов проявляется вальвулитами, обусловленными повышением сосудистой проницаемости и отложением иммунных комплексов в стенках капилляров и артериол. В патологический процесс могут вовлекаться кроме капилляров и артериол также и вены. Ревматические артерииты внутренних органов — основа клинических проявлений ревматических висцеритов: нефритов, менингитов, энцефалитов и др. Важное значение для клиники имеет ревматический васкулит сосудов миокарда. В таких случаях развивается коронарит с болями в области сердца, напоминающими стенокардические. Ревматические флебиты встречаются крайне редко и не отличаются по существу от воспалений вен банального характера. Капилляры при активном ревматическом процессе поражаются практически всегда, что проявляется кожными кровоизлияниями, протеинурией, положительными симптомами «жгута», «щипка».

Ревматический полиартрит в классическом варианте встречается редко. При остром суставном ревматизме отмечаются сильные боли, обычно в крупных суставах, которые могут обездвижить больных. Боли чаще летучие, поражение симметричное. Суставы припухают, кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь, движения в суставах резко ограничены из-за болей. В процесс вовлекаются периартикулярные ткани, в полости суставов накапливается экссудат. Для ревматического полиартрита характерна полная ликвидация воспалительного процесса в течение 2—3 дн в результате салициловой терапии.

Картина суставных поражений у многих больных отличается рядом особенностей: меньше стало острых суставных атак, чаще суставной синдром проявляется артралгиями без отечности суставов и гиперемии. Реже отмечаются летучесть болей и симметричность поражения суставов. Нарастание болей в суставах и их исчезновение более замедленно, суставной синдром в виде артралгий длится неделями и хуже поддается противовоспалительной терапии.

Поражение мышц наблюдается крайне редко. Ревматический миозит проявляется сильными болями и слабостью в соответствующих мышечных группах.

Поражение кожи встречается в виде кольцевидной и узловатой эритемы, ревматических узелков, точечных кровоизлияний и др. Для ревматизма считаются патогномоничными кольцевидная эритема и ревматические узелки. Кольцевидная эритема проявляется бледно-розово-красными или синюшно-серыми пятнами преимущественно на внутренней поверхности рук и ног, живота, шеи, туловища. При надавливании на пораженную кожу пятна исчезают, затем вновь появляются. Пятна не зудят, не болят. Узловатая эритема встречается гораздо реже и не считается свойственной ревматизму. Значительно чаще узловатая эритема наблюдается при аллергических заболеваниях другой природы.

Поражение легких проявляется пневмонией, плевропневмонией или плевритом. Ревматическая пневмония развивается на фоне ревматизма и по клинической картине отличается от банальной тем, что хорошо поддается салициловой терапии и резистентна к лечению антибиотиками. Ревматический плеврит стоит на втором месте после туберкулезного и появляется обычно на фоне ревматической атаки или вскоре после ангины. К клиническим особенностям ревматического плеврита относятся быстрое накопление и относительно быстрое (3—8 дн) рассасывание незначительного серозно-фибринозного стерильного выпота, который никогда не нагнаивается. В экссудате в зависимости от остроты и тяжести процесса преобладают лимфоциты или нейтрофилы. Доминирование последних характерно для наиболее тяжелого течения ревматического процесса. Плевральные сращения наблюдаются редко.

Поражение почек встречается нечасто. При остром течении ревматизма могут наблюдаться умеренная протеинурия и гематурия вследствие нарушения проницаемости почечных клубочков. Могут быть транзиторная лейкоиитурия, цилиндрурия.

Ревматический нефрит развивается редко. Для него характерны стойкие изменения мочевого осадка и протеинурия. Гипертензия и отеки бывают не часто. Противоревматическая терапия обычно дает хороший эффект,но возможен переход острого нефрита в хроническую форму.

Поражения органов пищеварения отмечаются редко и обусловлены сосудистыми поражениями слизистой оболочки желудка и кишечника. У детей при активном ревматизме может наблюдаться абдоминальный синдром, проявляющийся сильными приступообразными болями в животе и нерезким напряжением мышц брюшного пресса, метеоризмом, болезненностью при пальпации. Эти симптомы могут приводить к ошибочной диагностике самостоятельной абдоминальной патологии и оперативному вмешательству. Может возникать бессимптомный или малосимптомный язвенный процесс с локализацией в желудке или двенадцатиперстной кишке. При этом отсутствует типичный для язвенной болезни синдром — цикличность течения и «голодные» боли. Протекает такой язвенный процесс, как правило, скрыто и диагностируется лишь при развитии осложнений.

При ревматизме подавляются функции пищеварительных желез, снижается кислотность желудочного содержимого, в немалом числе случаев до полного отсутствия соляной кислоты после пробного завтрака.

Нередко гастриты и даже изъязвления желудка и кишечника возникают в результате длительной противовоспалительной терапии и приема гормональных препаратов.

На фоне ревматической атаки может развиться ревматический гепатит, который протекает с увеличением печени и нарушением ее функциональной способности.

При пороках сердца ревматической природы может отмечаться недостаточность кровообращения и в результате этого — сердечный цирроз печени.

Поражение нервной системы может проявляться малой хореей у детей, особенно у девочек. На фоне эмоциональной лабильности возникают вычурные движения туловища, конечностей, мимической мускулатуры, которые усиливаются при волнении и проходят во время сна. К 17—18 годам эти явления исчезают. Могут встречаться энцефалиты, диэнцефалиты, энцефалопатии ревматической природы. При пороках сердца частым осложнением являются нарушения мозгового кровообращения — эмболии, васкулиты, синкопальные состояния.

Поражение глаз (ириты, иридоциклиты, склериты) встречается крайне редко.

В клинике первичного ревматизма выделяется острый, подострый, затяжной и латентный варианты течения. Для возвратного ревматизма наиболее характерно затяжное, часто рецидивирующее или, латентное течение. Гораздо реже возвратный ревматизм протекает остро или подостро.

При подостром варианте течения ревматизма замедлены начало и развитие клинических симптомов, реже встречаются полисиндромность и выраженность экссудативных форм воспаления.

Затяжному течению ревматизма свойственны более длительный латентный период (3—4 нед и больше) после перенесенной ангины, другого респираторного заболевания, умеренно выраженный кардит и полиартралгии.

Рецидивирующее течение характеризуется — умеренной ревматической воспалительной реакцией, не поддающейся и плохо поддающейся противовоспалительной терапии, волнообразностъю.

Под латентным течением понимается скрыто текущий активный ревматический процесс, который выявляется при помощи биохимических, иммунологических или морфологических методов исследования. Клинические проявления болезни выражены крайне слабо.

Наиболее характерным проявлением ревматоидной лихорадке является сочетание острого мигрирующего и полностью обратимого полиартрита крупных суставов с умеренно выраженным кардитом. Начало заболевания обычно острое, бурное, реже подострое. Быстро развивается полиартрит, сопровождающийся ремиттирующей лихорадкой до 38—40°С с суточными колебаниями (1—2°С) и сильным потом, но, как правило, без озноба. РЛ удерживается неделями. Характерны припухание крупных суставов с гипертермией, болями и ограничением подвижности, кардит, кольцевидная эритема, пурпура. В крови увеличена СОЭ, определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышено содержание α- и β-глобулинов, титра антистрептолизина. В последние 15—20 лет клиника ревматизма существенно изменилась: появилось больше первично-хронических форм, протекающих латентно или часто рецидивирующих с преимущественным поражением сердца.

За последние годы клиническая картина ревматизма существенно изменилась: стало много малосимптомных или первично-хронических форм, протекающих преимущественно с поражением сердца (кардит) и суставов (артрит или артралгит). Лабораторные показатели активности воспалительного процесса слабо выражены. Из основных критериев наиболее надежными являются кардит и полиартрит в связи с перенесенной стрептококковой инфекцией. Хорея встречается редко, кольцевидная эритема наблюдается у 2—5 % больных активным ревматизмом, подкожные ревматические узелки вообще прижизненно не определяются. В связи с этим назрела необходимость в разработке новых диагностических критериев первичного ревматизма с учетом изменившихся особенностей его течения.

Источник: wiki.103.by