Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента апф препараты

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира, в том числе России, несмотря на достигнутый в последнее десятилетие существенный прогресс в сфере диагностики и лечения ССЗ. Экспертами Всемирной организации здравоохранения прогнозируется дальнейший рост сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности как в развитых, так и экономически развивающихся странах, обусловленный старением населения и особенностями образа жизни [1, 2].

Повышению суммарного риска развития ССЗ и их осложнений способствуют разнообразные факторы риска (ФР), наиболее распространенный из которых — артериальная гипертония (АГ). Распространенность АГ в России длительное время сохраняется на уровне 40% [3]. Именно с этим заболеванием чаще всего приходится сталкиваться практикующим врачам и именно оно является серьезным прогностическим ФР развития инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта, хронической сердечной недостаточности (ХСН), смерти от всех заболеваний и ССЗ, а также развития сосудистой деменции и, возможно, болезни Альцгеймера [4, 5].

Среди многочисленных классов антигипертензивных препаратов особое место занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которые широко используются при лечении больных АГ с ХСН, ИМ, диабетической и недиабетической нефропатией. Такое многопрофильное применение связано со специфическим воздействием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), повышенная активность которой играет важную роль в различных патологических состояниях. Кроме того, большое значение имеет их способность повышать концентрацию брадикинина и оксида азота в плазме крови и ингибировать симпатическую часть вегетативной нервной системы.

Результаты крупного метаанализа, объединившего данные 26 рандомизированных клинических исследований с участием 108 212 больных АГ без ХСН, показали, что ингибиторы АПФ имеют преимущества перед блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) в отношении большинства основных оцениваемых клинических исходов («жестких конечных точек»): смерть от всех причин и от ССЗ, ИМ и инсульт, а также новые случаи ХСН.

В частности, данный анализ показал, что прием ингибиторов АПФ по сравнению с плацебо статистически значимо снижает частоту смерти от всех причин на 8,3%, от ССЗ — на 10%, развития ИМ — на 17,7%, инсульта — на 19,6% , число новых случаев ХСН — на 20,5%, сахарного диабета (СД) — на 13,7%.
А оказались эффективными в отношении комбинированного изучаемого исхода («комбинированной конечной точки») за счет снижения риска развития инсульта на 7% и новых случаев СД 10,6%, однако БРА не оказывали достоверного влияния на риск смерти от всех причин, развития ИМ и новых случаев ХСН [6]. Это еще раз подчеркивает, что высокая частота использования ингибиторов АПФ в реальной клинической практике у больных разных категорий является оправданным и обоснованным подходом.

Преимущества ингибиторов АПФ объясняются особенностями их действия и способностью (в отличии от БРА) влиять не только на прессорные, но и на депрессорные механизмы регуляции АД. В совокупности данные экспериментальных и клинических исследований дают основание считать, что способность ингибиторов АПФ предупреждать тяжелые сердечно-сосудистые осложнения (ССО) по крайней мере частично, связана с их тканевыми эффектами, ведущими к восстановлению структуры и функции эндотелия артериальной стенки. В связи с этим подавление активности локального АПФ, торможение развития дисфункции эндотелия (ДЭ) и атеросклеротического процесса с помощью лекарственных средств, блокирующих активность РААС, уменьшающих продукцию ангиотензина II (АТII) и разрушение брадикинина, является патогенетически обоснованным подходом.

Ингибиторы АПФ. Однако ингибиторы АПФ — это большая и неоднородная группа препаратов, представители которой имеют существенные различия между собой.

Несмотря на то что клиническое значение различий физико-химических свойств ингибиторов АПФ обсуждалось в течение многих лет, до настоящего времени нет однозначного ответа на вопрос, каково их клиническое значение. Очевидно, что реальное клиническое значение имеют различия не столько в химической структуре отдельных представителей этого класса препаратов, сколько в фармакокинетических показателях, таких как продолжительность торможения активности АПФ и соответственно действия, всасываемость в желудочно-кишечном тракте, биодоступность, связывание с белками плазмы и, конечно, сродство к тканевым компонентам РААС. Именно последнее свойство является важной отличительной характеристикой ингибиторов. Сравнительную выраженность вазодилатирующего действия ингибиторов АПФ, в которой за единицу принята активность каптоприла, можно представить следующим образом: каптоприл (1) < эналаприл (3,4) < фозиноприл (3,7) < периндоприл (6,9). Важной характеристикой также является показатель липофильности, который у периндоприла очень высок и составляет 0,872 (для сравнения у эналаприла он равен 0,108) [7].

В чем заключается ДЭ и чем она опасна? ДЭ может быть определена как неадекватное (увеличенное или сниженное) образование в эндотелии различных биологически активных веществ. Повреждение эндотелия сосудов запускает реакции агрегации, свертывания, вызывает спазм сосудов, способствует прогрессированию атерогенеза. Не менее важными факторами, способствующими повреждению атеросклеротических бляшек, чем степень сужения кровеносного сосуда, являются уровень воспалительной активности и степень активации макрофагов.

Один из методов оценки выраженности ДЭ — определение в крови факторов, повреждающих эндотелий, уровень которых коррелирует с ДЭ. К таким факторам (медиаторам повреждения эндотелия) относятся гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, цитокины (интерлейкины, фактор некроза опухоли) и др. [8].

Среди препаратов, улучшающих нарушенную функцию эндотелия, ингибиторы АПФ, бесспорно, занимают лидирующие позиции в силу того, что важнейшим фактором, ведущим к формированию ДЭ, является хроническая активация РААС. Именно АТII влияет непосредственным образом на функцию эндотелия путем стимуляции образования супероксид-аниона, вызывающего деградацию оксида азота (II) — NO. При инсулинорезистентности (ИР), когда образование NO-синтазы понижено, это может приводить к выраженной дисфункции эндотелия, повышению сосудистого тонуса и развитию пролиферативных процессов в сосудистой стенке. Ингибиторы АПФ повышают чувствительность к инсулину за счет снижения уровня АТII и увеличения уровня кининов.

Клиническая эффективность ингибиторов АПФ практически на всем протяжении сердечно-сосудистого континуума объясняется их способностью модулировать деятельность РААС, хроническая активация которой является важнейшим фактором, ведущим к формированию ДЭ. Одним из основных компонентов РААС является АПФ, большая часть которого локализована непосредственно на мембранах эндотелиальных клеток крупных, мелких артерий и артериол, а также в адвентиции сосудов [9, 10].

Необходимо учитывать внутриклассовые различия ингибиторов АПФ и их индивидуальные свойства. Между препаратами существуют важные различия в сродстве к тканевому АПФ и индивидуальных фармакокинетических свойствах, которые могут определять существенные различия в тканевой концентрации и различных клинических эффектах [11].

Ингибиторы АПФ различаются по химической структуре и фармакокинетическим параметрам (времени полувыведения, путям выведения, биодоступности и степени проникновения в ткани) [12]. Такое различие по фармакокинетическим и фармакодинамическим характеристикам может обусловливать различия по эффективности препаратов внутри класса. В связи с этим возникал вопрос о вероятности достижения сравнимого эффекта при использовании ингибиторов АПФ с меньшей способностью проникновения в ткани [13]. Результаты лабораторных исследований позволяли предположить, что при более высокой степени проникновения в ткани сосудов отмечаются более благоприятные показатели состояния маркеров фибринолиза [14].

Важной характеристикой ингибиторов АПФ является их тканеспецифичность, т.е. сродство к тканевым компонентам РААС, а также влияние на соотношение брадикинин/АТII. Наибольшего эффекта следует ожидать от ингибиторов АПФ с высокой тканевой специфичностью, так как известно, что почти 90% АПФ локализовано в органах и тканях, в частности в мембранах клеток эндокарда и эндотелиальных клетках, и лишь 10% — в плазме крови [9].

Фармакологические особенности периндоприла. Периндоприл (престариум А) — лидер в отношении уровня доказательности его положительного влияния на функцию эндотелия и именно с этим эффектом связывают наличие особых показаний к применению препарата. Он хорошо зарекомендовал себя в качестве препарата для лечения АГ, так как продемонстрировал способность снижать артериальное давление (АД), замедлять поражение органов-мишеней и улучшать прогноз, что убедительно доказано в таких крупных международных клинических исследованиях, как PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst Recurrent Stroke Study) [15, 16], EUROPA (EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery) [17] и др. Антигипертензивная эффективность престариума А также доказана в международных и российских рандомизированных клинических исследованиях с участием сотен тысяч пациентов [18, 19].

Особое внимание в данной статье уделяем тем эффектам периндоприла, которые выделяют его среди остальных ингибиторов АПФ, выходя за рамки классовых эффектов этой группы лекарств. В настоящее время эксперты указывают на то, что предпочтение следует отдавать тем представителям класса ингибиторов АПФ, которые обладают тканевыми и, в частности, сосудистыми эффектами. Уже есть ряд работ, в которых показано, что периндоприл в дополнение к антигипертензивному и органопротективным свойствам проявляет плейотропные эффекты — улучшает функции сосудистого эндотелия и снижает концентрацию маркеров системного воспаления, что может частично объяснять защиту от ССЗ.

Особенностью периндоприла является то, что он обладает наиболее высоким сродством к тканевой РААС и отвечает именно тем требованиям, о которых упоминалось выше. Этот ингибитор АПФ, по данным международных рандомизированных клинических исследований, обладает высокой эффективностью в отношении вторичной медикаментозной профилактики ССО (ИМ, инсульта, ХСН, СД) и снижения риска смерти от ССЗ в сочетании с высокой безопасностью при длительном применении [20].

У периндоприла отмечено высокое сродство к тканевому АПФ и в отличие от нерастворимых в липидах ингибиторов АПФ (таких, как лизиноприл), периндоприл существенно увеличивает местную продукцию брадикинина тканями. Периндоприл характеризуется самой высокой среди ингибиторов АПФ селективностью связывания с брадикинином и существенно снижает апоптоз эндотелиальных клеток. Брадикинин увеличивает экспрессию NО-синтезы, улучшает функцию эндотелия, оказывает антиоксидантное действие, усиливает фибринолиз (за счет высвобождения тканевого активатора плазминогена) и уменьшает ремоделирование сердца и сосудов, противодействуя таким образом эффектам АТII, реализуемым через рецепторы АТ1. Влияние престариума А на показатели апоптоза превосходит аналогичный эффект других ингибиторов АПФ [21, 22].

В связи с этим применение ингибиторов АПФ в общем и периндоприла в частности с целью коррекции ДЭ представляется патогенетически обоснованным и целесообразным подходом. Периндоприл оказывает непосредственное положительное влияние на эндотелий сосудов и снижает показатели апоптоза не только у больных АГ, но и при других ССЗ (стабильные формы ИБС, острый коронарный синдром).

Наш собственный опыт изучения фармакодинамических эффектов периндоприла у больных АГ с разными сопутствующими заболеваниями также свидетельствует о высокой эффективности препарата у пациентов разных категорий, а также позволяет объяснить высокую антигипертензивную эффективность периндоприла у тех категорий больных, у которых в повседневной клинической практике сложно добиться хороших результатов лечения. Речь идет в первую очередь о больных, у которых наличие сопутствующих заболеваний снижает потенциальные положительные эффекты любой антигипертензивной терапии. В частности, престариум А улучшает функциональное состояние эндотелия и позволяет влиять на коронарный и миокардиальный резервы сердца у больных АГ в сочетании с ИБС [23-26].

Периндоприл у больных с нарушениями липидного и углеводного обменов. Одна из многочисленных категорий больных — больные с ожирением и метаболическим синдромом (МС). Хорошо известно, что сочетание определенных ФР приводит в итоге к существенному повышению суммарного риска развития ССЗ и ССО, и несомненный вклад в это вносит активность различных биохимических маркеров, свидетельствующих о высокой активности адипоцитов. Важным преимуществом престариума являются его благоприятные эффекты у больных с нарушениями углеводного и липидного обменов.

Положительное влияние престариума А на липидный состав крови и уровень глюкозы имеет довольно много подтверждений [27, 28].

Благоприятное влияние престариума А на показатели липидного обмена способствует существенному снижению индивидуального риска развития ССО у пациентов.

Влияние терапии, основанной на периндоприле, на риск развития макро- и микрососудистых осложнений у больных СД хорошо изучено в крупном рандомизированном исследование ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease — preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation), результаты которого послужили убедительным аргументом в пользу назначения ингибиторов АПФ больным СД.

Механизмы влияния периндоприла на углеводный обмен разнообразны. Во-первых, в основе антигипертензивного действия периндоприла лежит блокада РААС. Известно, что АТII играет центральную роль в развитии воспалительного процесса в сосудистой стенке вследствие его взаимодействия с NO. Во-вторых, и это главное, периндоприл положительно влияет на метаболизм углеводов и чувствительность периферических тканей к инсулину, что, вероятно, связано с прямым действием ингибиторов АПФ — снижением концентрации АТII и повышением уровня в крови кининов. АТII является конкурентным антагонистом инсулина, а кинины повышают стимулированный инсулином периферический захват глюкозы клетками, ускоряют ее окисление и снижают продукцию эндогенной глюкозы. Ингибиторы АПФ способны также восстанавливать ранний пик секреции инсулина.

Улучшение липидного состава крови при терапии престариумом А — один из ключевых механизмов, объясняющих улучшение эластичности крупных сосудов, и его нельзя считать случайным артефактом. Способность престариума А уменьшать гипертриглицеридемию объясняет благоприятное влияние препарата на количество жировых отложений, уровень мочевой кислоты и снижение риска фиброза при неалкогольной жировой болезни печени. Важно отметить, что по влиянию на лептин, адипонектин, С-реактивный белок (СРБ), α-фактор некроза опухоли, интерлейкин-1β и другие маркеры активности адипокинов периндоприл превосходит другой ингибитор АПФ эналаприл, который отличается более низкой тропностью к тканевым компонентам РААС [29, 30].

В работе, проведенной на нашей кафедре, также подтверждено благоприятное влияние периндоприла на ИР. В исследование включили 24 больных АГ с МС согласно критериям AHA/NHLBI (2005) в возрасте от 37 до 76 лет. У больных оценивали уровни молекул межклеточной адгезии (iCAM), СРБ, глюкозы и инсулина исходно и через 12 нед лечения периндоприлом в дозе от 2,5 до 10 мг/сут. ИР определяли по индексу HOMA-IR, вычисляемому по формуле: индекс ИР = уровень глюкозы в крови натощак (в ммоль/л) · базальный уровень инсулина (в мкед/мл)/22,5. После 12 нед терапии периндоприлом антигипертензивный эффект оказался одинаковым у мужчин и женщин со средним снижением среднесуточного систолического АД на 11,0 мм рт.ст., диастолического АД — на 6,0 мм рт.ст. Наряду с антигипертензивным эффектом отмечены достоверное снижение индекса HOMA-IR, снижение уровней iCAM и СРБ.

Периндоприл у больных с нарушениями когнитивных функций. Еще один чрезвычайно важный аспект АГ — влияние повышенного АД и различных антигипертензивных препаратов на мозговое кровообращение и функции головного мозга. Поражение головного мозга как органа-мишени при АГ проявляется не только инсультами, но и нарушением когнитивных функций (памяти, мышления, внимания, т.д.), а длительно некорригируемая АГ, даже без цереброваскулярных осложнений в анамнезе, может сопровождаться нарушениями когнитивных функций. Уже ни у кого не вызывает сомнений необходимость длительной активной терапии, которая позволяет снизить риск возникновения инсульта. Результаты исследования PROGRESS позволили для этих целей широко использовать периндоприл. По сути это первое рандомизированное исследование, изучившее возможность терапии на основе ингибитора АПФ периндоприла снижать риск развития повторного инсульта у больных с анамнезом цереброваскулярного заболевания. Добавление периндоприла к традиционной терапии снижало риск развития повторного инсульта на 28% у больных с цереброваскулярными заболеваниями как на фоне АГ, так и без нее, общего числа ССО на 26%, в том числе ИМ на 38%. Чрезвычайно важным является и то, что применение периндоприла не только предупреждает развитие повторного инсульта, но также снижает риск развития нарушений когнитивных функций и постинсульной деменции у больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку [15, 16].

Хотя большинство ингибиторов АПФ примерно одинаково эффективны в снижении АД, в плане уменьшения нарушений когнитивных функций теоретическими преимуществами обладают те из них, которые проникают через гематоэнцефалический барьер и подавляют активность тканевой РААС.

Опыт лечения больных АГ I-II степени без цереброваскулярных заболеваний (n=41) в анамнезе периндоприлом в суточной дозе 5-10 мг показал, что на фоне такой терапии по данным нейропсихологического тестирования достоверно улучшаются показатели когнитивных функций: снизилось общее количество жалоб на ухудшение памяти и внимания с 2,27±0,9 до 1,27±0,5 балла (р<0,001), увеличились оценки по шкале MMSE с 28,56 до 29,45 балла (р<0,05), по субтесту Векслера-7 — с 36,9±13,12 до 48,31±10,41 балла (р<0,05). Кроме того, отмечено достоверное улучшение показателей по визуальной аналоговой шкале памяти с 73,95±16,83 до 85,84±13,11 мм (р<0,05) и внимания с 70,75±15,0 до 81,60±11,75 мм (р<0,05).

Указанная динамика сопровождалась достоверным снижением исходно повышенного уровня эндотелина-1 (ЭТ-1) — биохимического маркера дисфункции эндотелия — и уровня АТII (р<0,005). По влиянию на уровень ЭТ-1 периндоприл превосходил эналаприл практически в 3 раза (&Dgr;=–0,1 и –0,03 фмоль/мл соответственно; р<0,05). Эти данные имеют большое практическое значение и свидетельствуют, что периндоприл оказывает наибольшее влияние на ДЭ по сравнению с эналаприлом. Это объясняется теми фармакологическими особенностями и различиями, которые указаны ранее.

Рациональное применение ингибиторов АПФ основывается на учете результатов клинических исследований, показаний и противопоказаний к назначению. Многочисленные данные литературы и результаты наших исследований свидетельствуют о том, что использование периндоприла (престариума А) у больных АГ с множественными ФР является обоснованным выбором и определяется его преимуществами перед другими ингибиторами АПФ по целому ряду позиций: стойкий контроль АД в течение 24 ч, предупреждение ремоделирования сердца, улучшение коронарного и миокардиального резервов сердца, выраженная ангиопротекция, восстановление нарушенной функции эндотелия и как итог снижение суммарного риска развития ССО.

Источник: www.mediasphera.ru

Наверное, нет ни одной другой группы лекарств, в которой было бы так много препаратов. К тому же большинство средств имеет добрый десяток аналогов, что сеет среди антигипертензивных хаос, здравому уму малоподвластный. Но ум хорошего кардиолога и профессионального фармацевта может постигнуть и не такой лекарственный ералаш.

«Много» — не значит «хорошо»

Разнообразие антигипертензивных препаратов во многом связано с тем, что сегодня наряду с современными продолжают использоваться средства, которыми лечились наши бабушки. К счастью, применяются они достаточно редко, но, тем не менее, смуту в лечение гипертонии вносят. К тому же следует учитывать, что в российских аптеках до сих пор можно запросто купить любой антигипертензивный препарат без рецепта врача. А это значит, что самолечение гипертонической болезни, которое нельзя назвать иначе, чем «самомучение», продолжает процветать и приносить горькие плоды.

Но неужели есть большая разница, как и чем снижать давление: главное же, чтобы тонометр показывал норму или приближенные к ней цифры? Конечно, есть, и вот почему.

Дело в том, что многие антигипертензивные препараты приводят к резкому снижению давления. Это не лучшим образом сказывается на самочувствии больного, однако есть последствия гораздо более серьезные. Если постоянно принимать эти лекарства, эластичность сосудистой стенки, регулярно напрягающейся и расслабляющейся, снижается. В результате развиваются (или быстро прогрессируют) заболевания сердца и сосудов — наиболее опасные осложнения гипертонии.

К препаратам, обладающим резким сосудорасширяющим эффектом, относятся любимые многими поколениями гипертоников адельфан и клонидин. Менее мощное действие на сосуды оказывают дешевые бендазол и его комбинация с папаверином, метамизолом и фенобарбиталом (андипал). Эти средства уменьшают сердечный выброс и при длительном применении ухудшают показатели ЭКГ.

А растительные гипотензивные препараты, например раунатин, и вовсе рассматривать всерьез не приходится: лекарствам, возраст которых уже перевалил за шестой десяток, уже давно найдена более эффективная и безопасная альтернатива.

Шесть групп

Я перечислила далеко не все гипотензивные препараты, которые продолжают выпускаться и применяться, несмотря на серьезные недостатки и побочные эффекты. Их так много, что я боюсь запутать читателя окончательно. Гораздо проще назвать те средства, которые во всем мире признаны препаратами выбора для лечения гипертонии. Они относятся к шести фармакологическим группам:

1. Мочегонные, или диуретики (гидрохлортиазид, индапамид).
2. Бета-блокаторы (атенолол, бетаксолол, метопролол, бисопролол, небиволол и др.).
3. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, амлодипин, нифедипин, фелодипин и др.).
4. Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, фозиноприл и др.).
5. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан, кандесартан, ирбесартан, телмисартан и др.).
6. Альфа-адреноблокаторы (доксазозин, урапидил и др.).

Механизм действия каждой из этих групп различен и достаточно сложен:

• Мочегонные препараты (диуретики) увеличивают выведение из организма солей и воды. В результате содержание натрия в стенке сосудов снижается, что препятствует сужению сосудов и повышению артериального давления.
• Бета-блокаторы работают за счет блокирования так называемых β1-адренорецепторов, расположенных в сердце. Это приводит к снижению частоты и силы сердечных сокращений и снижению давления.
• Действие блокаторов кальциевых каналов основано на способности блокировать прохождение ионов кальция внутрь клетки, что позволяет снизить тонус сосудов, расширить их просвет и улучшить кровообращение в них.
• Ингибиторы АПФ блокируют ангиотензинпревращающий фермент, который превращает ангионтензин I в ангиотензин II, оказывающий мощное сосудосуживающее действие.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II действуют на тот же механизм, что и ингибиторы АПФ, но на более поздний его этап.
• Альфа-адреноблокаторы снижают давление, уменьшая спазм сосудов.

Кстати, разницы в эффективности между ними практически нет. Из ряда препаратов выбиваются нифедипин и каптоприл, которые можно принимать как средства скорой помощи для быстрого снижения давления. Кроме того, диуретики, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ определенно снижают риск развития сердечно-сосудистых катастроф, вероятность которых значительно возрастает при гипертонии.

Читайте также:
Люди с гипертонией

Как правило, гипотензивный эффект длится 12, а иногда и 24 часов, что позволяет принимать лекарства два или один раз в сутки. Однако далеко не всегда удается справиться с гипертонией с помощью одного препарата.

Когда один в поле не воин

Назначая гипотензивное средство, врач должен стремиться обойтись минимальной дозой. Если приходится повышать дозировку из-за недостаточного антигипертензивного эффекта, следует задуматься о введении второго лекарства — априори безопасней считается принимать два препарата в минимальных дозах, чем один в максимальной. По статистике, больше половины больных не достигают целевых показателей давления с помощью одного средства.

Комбинированная терапия гипертонии может осуществляться как с помощью уже готовых, комплексных препаратов (например, периндоприл + индапамид, лизиноприл + гидрохлортиазид и т. д.), так и за счет сочетания двух разных средств. Однако сочетать тоже нужно с умом — существуют стандартные схемы, доказавшие свою рациональность. Всемирная организация здравоохранения предлагает использовать пять комбинаций:

• диуретик + бета-блокатор;
• диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина II);
• блокатор кальциевых каналов + бета-блокатор;
• блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ;
• альфа-блокатор + бета-блокатор.

Правильная терапия

Следует отметить, что даже самый квалифицированный врач вряд ли с первого визита пациента сможет подобрать оптимальную схему лечения гипертонии. Процесс этот подчас длительный и скрупулезный. Больной должен регулярно вести дневник артериального давления и отмечать, как прием препаратов влияет на его показатели. Доктор, анализируя первичные результаты, корректирует дозу или при необходимости вводит еще одно средство. Так продолжается до тех пор, пока эффект не будет достигнут.

Конечная цель гипотензивной терапии — это не быстрое снижение повышенного давления, а недопущение его подъема. У больного гипертонией, получающего адекватное лечение, артериальное давление должно всегда оставаться в норме.

К тому же у тех, кто лечится правильно, снижается риск инфаркта на 20–25 %, инсульта на 35–40 %, а сердечной недостаточности — более чем наполовину. А значит, с современными «таблетками от давления» можно продолжать радоваться жизни, несмотря на гипертонию.

Марина Поздеева

Фото istockphoto.com

Товары по теме: [product strict="гидрохлортиазид"](гидрохлортиазид), [product strict="индапамид"](индапамид), [product strict="атенолол"](атенолол), [product strict="бетаксолол"](бетаксолол), [product strict="метопролол"](метопролол), [product strict="бисопролол"](бисопролол), [product strict="небиволол"](небиволол), [product strict="верапамил"](верапамил), [product strict="амлодипин"](амлодипин), [product strict="нифедипин"](нифедипин), [product strict="фелодипин"](фелодипин), [product strict="каптоприл"](каптоприл), [product strict="эналаприл"](эналаприл), [product strict="лизиноприл"](лизиноприл), [product strict="рамиприл"](рамиприл), [product strict="фозиноприл"](фозиноприл), [product strict="лозартан"](лозартан), [product strict="валсартан"](валсартан), [product strict="кандесартан"](кандесартан), [product strict="ирбесартан"](ирбесартан), [product strict="телмисартан"](телмисартан), [product strict="эбрантил"](эбрантил), [product strict="доксазозин"](доксазозин).

Источник: apteka.ru

Описание

В современных стандартах лечения артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности одно их ведущих мест занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). В настоящее время имеется несколько десятков химических соединений, способных блокировать переход ангиотензина I в биологически активный ангиотензин II. При длительной терапии этими ЛС наблюдается понижение РћРџРЎРЎ, пост- и преднагрузки на миокард, снижение СЃРђР” и РґРђР”, уменьшение давления наполнения левого желудочка, уменьшение частоты возникновения желудочковых и реперфузионных аритмий, улучшение регионарного (коронарного, церебрального, почечного, мышечного) кровообращения.

Кардиопротективный эффект обеспечивается предотвращением и обратным развитием гипертрофии и дилатации левого желудочка, улучшением диастолической функции сердца, ослаблением процессов фиброза миокарда и ремоделированием сердца; ангиопротективный — предотвращением гиперплазии и пролиферации гладкомышечных клеток, обратным развитием гипертрофии гладкой мускулатуры сосудистой стенки артерий. Антиатеросклеротический эффект реализуется за счет торможения образования на поверхности эндотелиальных клеток ангиотензина II и увеличения образования оксида азота.

При проведении терапии иАПФ повышается чувствительность периферических тканей к действию инсулина, улучшается метаболизм глюкозы (обусловлен увеличением уровня брадикинина и улучшением микроциркуляции). За счет уменьшения продукции и высвобождения альдостерона из надпочечников усиливается диурез и натрийурез, повышается уровень калия, нормализуется водный обмен. Среди фармакологических эффектов можно отметить влияние на липидный, углеводный и пуриновый обмен.

К побочным эффектам, связанным с применением иАПФ, относятся гипотензия, диспептические явления, нарушения вкусовых ощущений, картины периферической крови (тромбопения, лейкопения, нейтропения, анемия), сыпь, ангионевротический отек, кашель и др.

Перспективным является дальнейшее изучение фармакологического действия иАПФ во взаимосвязи с определением показателей перекисного окисления липидов, состоянием антиоксидантной системы и уровнем эйкозаноидов в организме.

Источник: www.rlsnet.ru

РААС: основа основ

Прежде чем приступить к описанию препаратов, ненадолго погрузимся в тонкости фармакологии и еще раз вспомним, каков механизм действия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, или РААС.

РААС — сложная гормонально-ферментативная система, в которую вовлечены практически все органы и ткани организма, но ключевые роли в ней принадлежат печени, почкам, надпочечникам и легким.

В печени постоянно синтезируется альфа-2‑глобулин ангиотензиноген. В то же время в почках вырабатывается фермент ренин в ответ на снижение внутрипочечного давления, снижение доставки натрия и хлора, а также на гипоксию. Он поступает, так же как и ангиотензиноген, в системный кровоток, где и связывается с ним с образованием ангиотензина I.

Ангиотензин I — вещество практически инертное. Он не действует на сосуды и является лишь предшественником активного компонента ангиотензина II. В образовании последнего наряду с ангиотензином I участвует ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), который вырабатывается в легких.

Ангиотензин II — главное звено схемы РААС. Он проявляет мощный сосудосуживающий эффект и воздействует на органы-мишени, в которых расположены рецепторы к нему. Прежде всего речь идёт об эндотелии, сердце и почках. Вот почему высокий уровень ангиотензина II связан не только с повышением давления, но и с поражением сосудистой стенки, миокарда, почек и с развитием хронической сердечной и почечной недостаточности.

Кроме того, ангиотензин II вызывает усиление синтеза гормона надпочечников альдостерона. Последний участвует в контроле артериального давления (АД), регулируя гомеостаз калия, натрия и объема внутриклеточной жидкости. Под его влиянием повышается давление, увеличивается чувствительность гладких мышц сосудов к сосудосуживающим веществам, в том числе ангиотензину II.

Таким образом, РААС напрямую вовлечена в драму под названием «артериальная гипертензия», играя в ней одну из главных ролей. К счастью, существует возможность заблокировать эту систему. Сделать это позволяют препараты двух фармакологических групп — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, они же сартаны).

Первый класс препаратов — ингибиторы АПФ

Препараты этой группы стали одним из первых классов ЛС, которые эффективно снижают активность РААС, — их разработка началась еще в 60‑х годах прошлого века [2]. Сегодня они входят в категорию так называемых «лекарств, спасающих жизни» (life-saving drugs), в связи с доказанной способностью улучшать прогноз при ряде сердечно-сосудистых и почечных заболеваний [2].

Ингибиторы АПФ: механизм действия и эффект

Ингибиторы АПФ снижают уровень циркулирующего ангиотензина II за счет блокады ангиотензинпревращающего фермента, что обусловливает комплексный фармакологический эффект:

• антигипертензивный;
• кардиопротективный;
• ангиопротективный;
• антиатеросклеротический;
• противовоспалительный.

При приеме препаратов группы ингибиторы АПФ также улучшается углеводный обмен: повышается чувствительность тканей к инсулину и улучшается метаболизм глюкозы.

Показания и свойства

Спектр активности иАПФ позволяет использовать их при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, нефропатиях и остром инфаркте миокарда [3].

Ингибиторы АПФ относятся к группе антигипертензивных препаратов, которые определенно снижают АД и замедляют прогрессирование сердечной недостаточности, что определяет их широкое применение в кардиологии. Данные обзора с участием 158 998 пациентов с АГ показали, что прием иАПФ позволяет снизить смертность от всех вышеперечисленных причин. Это — существенное преимущество препаратов иАПФ, в том числе и по сравнению с блокаторами ангиотензина II [4].

Однако иАПФ все‑таки не способны полностью предотвратить превращение ангиотензина I в ангиотензин II, поскольку существует ряд других ферментов, которые успешно «заменяют» АПФ. Именно так работают, к примеру, ферменты химаза, эластаза и катепсин G [5]. При применении иАПФ эти вещества компенсаторно активируются, и блокада РААС становится неполной. Это — существенный недостаток иАПФ.

О чем предупредить клиента?

Важно! Во время консультации уместно подчеркнуть, что препараты, блокирующие активность РААС — иАПФ и БРА, — при постоянном применении наряду с антигипертензивным эффектом защищают сердце и сосуды, достоверно снижая частоту сердечно-сосудистых катастроф. Это маленькое замечание может послужить убедительным аргументом в пользу регулярного и дисциплинированного употребления таких ЛС, согласно инструкции и рекомендациям врача.

Ингибиторы АПФ: вспомним поименно

Рассмотрим особенности некоторых препаратов — представителей группы иАПФ.

• Каптоприл — первый непептидный иАПФ, синтезированный в 1975 году [2]. Единственный таблетированный иАПФ, который используется для купирования гипертонического криза. Дозу назначает врач (12,5–50 мг).
• Лизиноприл — единственный гидрофильный иАПФ, который не накапливается в жировой ткани. Поэтому его рекомендуют при АГ на фоне избыточной массы тела и метаболического синдрома [2].
• Рамиприл — иАПФ, который в рандомизированном исследовании продемонстрировал значительное снижение общей смертности от ССЗ у пациентов группы высокого риска на 16 %, смертности от инфаркта миокарда — на 20 %, от инсульта — на 32 %, а от хронической сердечной недостаточности на — 23 % [6]. Кроме того, частота развития новых случаев диабета на фоне приема рамиприла была на 33 % ниже, чем в группе плацебо [7].
• Фозиноприл — иАПФ, который подходит для больных АГ на фоне тяжелой почечной недостаточности, поскольку выводится двумя взаимозаменяемыми путями: через печень и почки.
• Эналаприл — единственный иАПФ, имеющий парентеральную форму (активный метаболит эналаприла — эналаприлат). Эналаприлат, так же как и каптоприл, применяется для купирования гипертонического криза.
• Зофеноприл — один из самых липофильных иАПФ. За счет высокой липофильности легко проникает в органы и ткани, проявляя особое сродство к сердцу и сосудам. Оказывает длительное антиишемическое и кардиопротективное действие, проявляет антиоксидантный эффект [8].
• Спираприл — имеет длительный период полувыведения, что обеспечивает длительное и равномерное антигипертензивное действие. Не требует титрования дозы [9].
• Хинаприл обладает высокой тканевой специфичностью — подавляет АПФ в плазме, легких, почках, сердце, стенке сосудов. Улучшает функцию эндотелия сосудов, оказывая антиатеросклеротическое действие [10].

Переносимость иАПФ

Предмет особого внимания первостольников, как специалистов, отпускающих препарат, — побочные эффекты иАПФ. Несмотря на в целом благоприятный профиль безопасности, неблагоприятные реакции — слабое звено препаратов этой группы.

О чем предупредить клиента?

• На фоне приема иАПФ в 1–10 % случаев развивается сухой кашель [6]. По способности его вызывать разные представители группы практически не различаются между собой, и замена одного иАПФ на другой не позволяет улучшить переносимость в этом отношении [11].
• При приеме монопрепаратов иАПФ крайне редко может возникать отек Квинке (но чаще, чем при приеме других антигипертензивных) [2]. Считается, что ЛС этой группы не вызывают это осложнение, а облегчают его возникновение у предрасположенных пациентов. Отпуская иАПФ, уместно подчеркнуть, что при появлении сложностей с дыханием и одышки необходимо немедленно связаться с лечащим врачом [11].

Второй класс препаратов — блокаторы рецепторов ангиотензина II

Исследования, которые были сконцентрированы на изучении возможностей блокады РААС, привели к открытию группы препаратов, лишенных классического недостатка иАПФ — побочного эффекта в виде кашля. БРА, или сартаны, более полно блокируют РААС, за счет чего обеспечивают лучшую переносимость, чем их предшественники. Несмотря на относительно недавнее введение в клиническую практику — сартаны начали использоваться для длительного лечения АГ только в 1999 году, — представители этой группы сегодня стали одними из наиболее популярных антигипертензивных ЛС [12].

Сартаны: механизм действия и эффект

Фармакологический эффект сартанов идентичен эффекту иАПФ. За счет конкурентной блокады рецепторов ангиотензина II они подавляют вазоконстрикцию, секрецию альдостерона, уменьшают гипертрофию миокарда, а также улучшают функцию эндотелия.

Механизм действия БРА заключается не в блокаде ангиотензинпревращающего фермента, как в случае с иАПФ, а в блокаде рецепторов ангиотензина АТ1, через которые и реализуется подавляющее большинство физиологических эффектов ангиотензина II (вазоконстрикция и так далее). АТ1‑рецепторы расположены преимущественно в гладкой мускулатуре сосудов, сердце, печени, коре надпочечников, почках, легких и мозге.

За последние 10 лет появились препараты, которые некоторые специалисты предлагают выделить в отдельное, второе поколение БРА. Они не только блокируют АТ1‑рецепторы, но и способствуют нормализации обмена углеводов и липидов.

Показания и свойства

Сартаны, так же как и иАПФ, назначают при целом ряде заболеваний, в том числе при артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, перенесенном инфаркте миокарда, диабетической нефропатии, фибрилляции предсердий и метаболическом синдроме. Кроме того, БРА становятся препаратами выбора в ситуациях, когда на фоне приема иАПФ развивается кашель [13].

Доказана эффективность сартанов выраженно снижать артериальное давление и оказывать кардиопротективное действие [13, 14], а также:

• снижать частоту инфаркта миокарда, инсульта;
• уменьшать частоту госпитализаций по причине хронической сердечной недостаточности;
• уменьшать выраженность симптомов ХСН;

Кроме того, некоторые БРА, так же как и иАПФ, снижают вероятность развития диабета и проявляют нефропротективный эффект.

Отдельные представители сартанов

Большинство сартанов имеет схожие свойства и мало чем отличается друг от друга как по фармакокинетическим показателям, так и по гипотензивной и кардиопротективной активности. Но всё же некоторые БРА имеют особенности:

• Лозартан — первый синтезированный сартан, оказывает урикозурическое действие, то есть повышает выведение мочевой кислоты. Поэтому его целесообразно применять при сопутствующей подагре [4].
• Валсартан блокирует, наряду с рецепторами АТ1, и рецепторы АТ2, расположенные в сосудах. За счет блокады последних препарат оказывает сосудорасширяющее действие [13].
• Телмисартан повышает чувствительность тканей к инсулину и усиливает утилизацию глюкозы в мышцах и тканях. При дозировках, используемых для лечения АГ, препарат действует подобно сахароснижающим ЛС — производным тиазолидиндиона (пиоглитазон, росиглитазон). Именно этот препарат некоторые специалисты считают представителем сартанов второго поколения [13].
• Азилсартана медоксомил — новый сартан, более прочно связывается с рецепторами АТ1 по сравнению с другими БРА, за счет чего оказывает мощный и продолжительный антигипертензивный эффект, превосходящий эффект других сартанов. Препарат повышает чувствительность тканей к инсулину и влияет на массу жировой ткани, снижая ее. Перспективен ЛС для больных АГ, имеющих метаболические нарушения [14].
• Фимасартан — еще один новый ингибитор БРА, разработанный корейской компанией. Применяется только в качестве антигипертензивного средства [15].

Переносимость сартанов

БРА отличаются хорошей переносимостью, в том числе и по сравнению с иАПФ, поскольку не вызывают кашель. Высокий профиль безопасности препаратов этой группы — залог приверженности больных лечению и успешного результата. Побочные эффекты, которые могут возникать при приеме сартанов, обычно мало выражены. Как правило, они носят преходящий характер и редко становятся основанием для отмены лечения.

О чем предупредить клиента?

• На фоне приема сартанов очень редко возникают неблагоприятные реакции — по данным исследований, их частота такая же, как при приеме плацебо. Тем не менее зарегистрированы такие побочные эффекты, как головная боль, головокружение и общая слабость. Обычно они проходят сами и не требуют отмены препарата [15].

В заключение еще раз подчеркнем: иАПФ и БРА доказали и гипотензивный, и кардиопротективный эффект. Подавляющее большинство препаратов этих групп (за исключением фимасартана) сегодня применяется для лечения широкого спектра сердечно-сосудистых заболеваний. Единственное важное условие их эффективности — регулярный, длительный прием и соблюдение всех рекомендаций врача. Напомнив об этом посетителю с рецептом на иАПФ и БРА в конце консультации, первостольник выполнит свой профессиональный долг, приобретет лояльного клиента, а заодно внесет свой вклад в борьбу с одним из самых распространенных заболеваний в мире.

Источник: www.katrenstyle.ru