Показания к гемодиализу

Заместительную почечную терапию (гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки) следует рассматривать как единый комплекс лечебных методов. Наилучшие результаты долгосрочного лечения пациентов с ХПН достигаются при последовательном применении оптимальных для каждого периода заболевания метода лечения с учетом объективного состояния пациента, доступности методов и информированного предпочтения пациента.

В мире и в России очень редко аллотрансплантация почки становится первым методом лечения, хотя для некоторых групп пациентов (и особенно – детей) пересадка почки до развития существенных осложнений почечной недостаточности была бы оптимальной. В таких случаях речь обычно идет о родственной пересадке (от живого донора).

Поэтому на практике выбор остается между перитонеальным диализом (ПД) и гемодиализом (ГД). Многочисленные наблюдения за результатами применения тактики начала диализа с ПД при наличии относительно сохранной функции почек (~ 8 — 10 мл/мин) в центрах, где равнодоступны оба метода, убеждают в том, что формула, высказанная Норбертом Ламером:

«начинать лечение с перитонеального диализа, где это возможно,

переводить на гемодиализ, когда это необходимо,

и выполнять трансплантацию почек насколько возможно рано» –

удивительно справедлива.

Данный подход делает ненужными сравнения эффективности двух методов диализа. Каждый метод имеет свои преимущества и ограничения. Сравнительные показания к выбору в качестве первого того или иного метода заместительной почечной терапии представлены в разделе «Перитонеальный диализ при хронической почечной недостаточности».

К сожалению, в большинстве диализных центров отсутствует возможность проводить перитонеальный диализ, или доступ к нему ограничен.

Если рассматривать ГД как единственную возможность заместительной почечной терапии, то рассмотрение вопроса о показаниях к диализу сводятся к определению срока своевременного начала гемодиализа и крайне ограниченного перечня оснований для отказа от начала диализа.

Всеми современными рекомендациями установлен диапазон снижения остаточной функции почек, когда мероприятия по подготовке к началу заместительной почечной терапии, безусловно, должны быть начаты. Предоставить пациенту достаточную информацию о предстоящей заместительной терапии, ее вариантах, предположительных сроках начала необходимо на стадии IVХБП (СКФ 15-29 мл/мин). После осознанного выбора ГД как первого метода заместительной почечной терапии (если выбор возможен) на уровне СКФ 15 мл/мин следует подготовиться и сформировать сосудистый доступ для гемодиализа; для абсолютного большинства пациентов им должна стать артерио-венозная фистула. Созревание фистулы потребует срок не менее месяца. Более раннее использование фистулы неблагоприятно скажется на сроках ее эффективного функционирования.

На уровне клубочковой фильтрации 6-8 мл/мин следует начать лечение гемодиализом. В последние месяцы перед достижением этого уровня у пациента может резко ускориться прогрессирование почечной недостаточности, дополнительным толчком к ухудшению состояния может стать любая интеркурентная инфекция, небольшое кровотечение, разбалансировка сахарного диабета или ухудшение течения любого хронического заболевания.

Следует помнить, что большинство пациентов с ХБП IV–Vпогибают от осложнений почечной недостаточности, не доживая до начала диализа (Рисунок 1), и частота этих осложнений (в первую очередь, сердечно-сосудистых) быстро увеличивается по мере приближения к потребности в диализе.

Рисунок 1. 5-летнее наблюдение за исходами I-IVстадий ХБП (28 тысяч пациентов)

Поэтому ожидание достижения пациентом определенного уровня остаточной функции почек (например, 6 мл/мин) может стать опасным. Принятие решения о начале диализа должно основываться не только на уровне СКФ (и, тем более, не на уровне креатинина), но и на клинических свидетельствах ухудшения течения почечной недостаточности:

неудовлетворительный контроль артериальной гипертензии;
гипергидратация, угрожающая отеком легких;
снижение показателей нутриционного статуса (стБВА< 0,8 г/кг/сут);
нарастание анемии, несмотря на адекватные запасы железа (ферритин не менее 100 мкг/л);
гиперкалиемия;
неконтролируемый уровень фосфатов, несмотря на диетические ограничения и прием фосфат-биндеров;
утяжеление течения хронических инфекционных и неинфекционных заболеваний.

От более раннего начала диализа могут выиграть пациенты с сахарным диабетом.

При СКФ в 6 мл/мин всепациенты должны начать заместительную почечную терапию.

Основаниями для отказа от заместительной почечной терапии могут служить крайне ограниченный перечень состояний:

крайне тяжелое соматическое состояние, связанное с сопутствующей патологией (не почечной недостаточностью)
IVстадия онкологического заболевания, определяющего неблагоприятный ближайший прогноз
тяжелое психическое заболевание (NB: острый психоз может быть следствием уремии и не является основанием от отказа от ЗПТ)
информированный отказ пациента от заместительной почечной терапии

Начало заместительной почечной терапии должно осуществляться в стационарных условиях. В течение первой недели (и дольше при тяжелом состоянии пациента) сеансы гемодиализа желательно выполнять ежедневно, постепенно увеличивая их продолжительность от 2 часов, используя небольшие диализаторы. Это правило должно соблюдаться тем более строго, чем выше исходный уровень мочевины – для предотвращения выраженного дизэквилибриум-синдрома, связанного с неравномерностью удаления мочевины из различных водных секторов тела; замедленное ее выведение из ткани головного мозга может привести к тяжелому отеку головного мозга.

Источник: StudFiles.net

Суть методики

Гемодиализ представляет собой процесс очищения крови от токсических веществ путем пропускания ее через специальную мембрану. Во время процесса диффузии токсины оседают на мембране, а кровь проходит через нее очищенной.

В норме этот процесс осуществляется в организме человека почками. При недостаточности их функции вредные вещества не выводятся из организма, а циркулируют в крови. Это вызывает тяжелую интоксикацию и может стать причиной летального исхода.

Для проведения гемодиализа были созданы аппараты «искусственной почки». Сначала они были только стационарными, так как имели большие объемы и требовали управления квалифицированными специалистами. Сейчас есть портативные аппараты для гемодиализа, которыми человек может пользоваться в домашних условиях.

Техника проведения

Аппарат для проведения гемодиализа включает полунепроницаемую мембрану и диализирующий раствор. С одной стороны мембраны проходит кровь, с другой находится раствор.

Благодаря разнице осмотического давления гемодиализный раствор притягивает на себя вредные вещества, находящиеся в крови. Подробнее о функционировании гемодиализного аппарата расскажет специалист в видео в этой статье.

Это позволяет:

вывести из крови уремические яды;
нормализовать уровень мочевины и креатинина крови;
нормализовать электролитный баланс;
уменьшить выраженность артериальной гипертензии;
уменьшить выраженность уремической энцефалопатии;
очистить кровь от ядов — мышьяк, токсин бледной поганки;
очистить кровь от метаболитов лекарственных препаратов.

В среднем пациенту с почечной недостаточностью требуется 12-24 часа гемодиализа в неделю. Режим процедуры определяется индивидуально на основании степени тяжести заболевания.

Таблица. Рекомендации по проведению гемодиализа при разных заболеваниях:

Осложнения

Гемодиализ — достаточно тяжелая процедура.

При длительном ее применении возможно развитие ряда осложнений:

электролитный дисбаланс, проявляющийся головной болью, колебанием АД, тошнотой и рвотой, судорогами;
резкое снижение АД вплоть до обморока;
лихорадка;
воздушная эмболия сосудов;
кровотечения из носа, пищевода;
инфицирование пациента;
интоксикация алюминием;
образование кист в почках.

Для профилактики осложнений требуется тщательное соблюдение правил выполнения процедуры. Тем не менее, осложнения в любом случае разовьются через несколько лет гемодиализа.

Показания

Очищение крови пациентам требуется при наличии следующих состояний:

острая недостаточность функции почек;
хроническая почечная недостаточность;
выраженный электролитный дисбаланс;
жизнеугрожающая гипергидратация — отек мозга или легких;
отравление гемотоксичными и нефротоксичными ядами.

Таким образом, показания к применению гемодиализа — это не только заболевания почек, но и другие состояния, приводящие к загрязнению крови.

Клиническими показаниями для проведения гемодиализа являются:

снижение уровня клубочковой фильтрации до 5 мл/мин и ниже;
уменьшение суточного объема мочи менее 700 мл;
признаки уремической интоксикации — рвота, лихорадка, спутанность сознания.

На сегодняшний день в проведении процедуры нуждается около 150 тысяч человек. Это число значительно больше возможностей медицинских центров, осуществляющих гемодиализ.

Многие пациенты не дожидаются своей очереди и погибают от почечной недостаточности. Низкая оснащенность медицинских учреждений объясняется высокой ценой процедуры — на одного человека в год требуется около 1,5 млн рублей.

Противопоказания

Наряду с показаниями существуют и противопоказания к гемодиализу:

злокачественные опухоли;
рак крови;
психические заболевания;
тяжелая патология сердца и легких;
терминальная фаза почечной недостаточности;
возраст старше 80 лет.

Эти противопоказания гемодиализа являются абсолютными, то есть полностью исключают возможность проведения процедуры.

Есть еще относительные противопоказания к гемодиализу:

декомпенсация сахарного диабета;
амилоидоз;
активный туберкулез;
обострение красной волчанки;
обострение язвенной болезни;
неспецифический язвенный колит.

После коррекции этих состояний возможно проведение очистительной процедуры.

Вопросы к врачу

Здравствуйте. У моего деда сахарный диабет, на фоне которого развилась почечная недостаточность. Ему 72 года. По анализам почки практически отказывают. В нашем городе есть центр гемодиализа, но врач не назначает деду эту процедуру. Расскажите, кому показан гемодиализ и можно ли нам требовать от врача назначение.

Ирина, 34 года, Санкт-Петербург

Добрый день, Ирина. Гемодиализ показан пациентам с почечной недостаточностью. Но существует и ряд противопоказаний. Одним из них является возраст человека старше 80 лет, а если у него есть сахарный диабет — то старше 70 лет.

Это обусловлено малой эффективностью процедуры и высоким риском осложнений со стороны сердца. Вам следует еще раз поговорить с врачом, возможно, он назначит гемодиализ по индивидуальным показаниям.

Источник: bolyatpochki.ru

Общая информация

Диализ — широко распространенный в медицине метод, под которым подразумевают внепочечную искусственную фильтрацию крови.

Эта процедура жизненно необходима пациентам с почечной недостаточностью. Однако важно понимать, что такое мероприятие, как диализ почки, не является лечением. Метод позволяет избавить организм от скопившихся токсинов, очистить его от продуктов метаболизма.

Очистка почек проводится в стационаре, на специальном оборудовании, под присмотром медицинского персонала. Как правило, процедура диализа длится долго, что нередко отрицательно сказывается на самочувствии пациентов, их общем настрое.

Виды диализа

Тяжелые почечные заболевания серьезно влияют на здоровье людей. Диализ почек — возможность для пациентов с патологиями этих органов не просто улучшить самочувствие, а продлить жизнь.

Эта процедура дорогостоящая, однако современные больницы предлагают специальные аппараты для проведения очистки крови всем пациентам.

Существует три вида диализа почек. Первых два — перитонеальный и гемодиализ — считаются наиболее эффективными. Третий — кишечный диализ, менее популярен, но бывает незаменим как паллиативная мера при недоступности других видов. Определить, какой тип очищения необходим пациенту, должен врач.

Гемодиализ

Суть гемодиализа заключается в диффузии (обмене молекул и последующем выравнивании их концентрации в двух веществах) токсических веществ путем применения полупроницаемой мембраны. Одна сторона этой мембраны взаимодействует с кровью, другая — со специальным раствором.

Взаимодействие всей крови и раствора приводит к ультрафильтрации — выведению избытка жидкости из организма с одновременным удалением из нее вредных веществ.

Благодаря гемодиализу происходит:

выведение уремических ядов,
понижение уровня мочевины и креатинина в крови,
корректировка кислотного баланса,
снижение артериального давления с помощью выведения воды и натрия,
неврологические проявления, связанные с отравлением организма, уменьшаются.

При этом для устранения анемии или перикардита важно не пренебрегать лечением, проводимым до гемодиализа.

Перитонеальный диализ

При этом способе диализа очищение крови происходит за счет смены особых растворов в брюшной полости человека. Роль мембраны выполняет брюшина больного. Применение перитонеального метода необходимо:

в ситуациях, когда у пациента нет возможности очистить организм в специальном медицинском учреждении,
при наличии серьезных противопоказаний для проведения гемодиализа.

Кишечный диализ

Такой способ очищения предполагает использование в качестве мембраны стенок толстого кишечника. Благодаря кишечному очищению происходит уменьшение в крови уровня аммиака, мочевины и прочих вредных для организма веществ, накопление которых происходит при некоторых болезнях почек и печени.

Помимо этого, кишечное очищение дает хорошие результаты при отравлениях, по время которых все вредные вещества выводятся с каловыми массами. Также применение метода оправдано при интоксикациях, с которыми бы отлично справились здоровые почки.

Показания и противопоказания

Наиболее распространенные показания к проведению диализа — острая и хроническая почечная недостаточность.

В первом случае из организма выводятся продукты белкового обмена, стабилизируется показатель солевого состава крови. При острой стадии патологии это медицинское мероприятие является лишь временной, способствующей восстановлению работы пораженного органа, мерой, совмещаемой с другими методами лечения.

Пациентам с хронической почечной недостаточностью процедура диализа помогает дождаться пересадки органа либо просто продолжать жить.

Помимо почечной недостаточности, высокая концентрация в крови больного вредных веществ предполагает проведение искусственного очищения при:

серьезных нарушениях электролитного баланса крови,
критическом избытке жидкости в организме (отек легких, головного мозга), которая не выводится при консервативном лечении,
серьезных отравлениях спиртами, лекарствами.

Любая медицинская манипуляция имеет противопоказания. Диализ, несмотря на его колоссальную помощь организму в ситуациях, когда отказывают почки, не исключение. Запрещено проводить процедуру искусственного очищения крови при следующих болезнях:

рак крови,
злокачественные опухоли,
тяжелые патологии неврологического характера,
сложные психические заболевания,
тяжелые нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы,
пожилой возраст пациента (более 80 лет).

Также по решению врача возможными противопоказаниями могут стать:

тяжелая форма диабета,
амилоидоз тяжелой стадии,
открытая форма туберкулеза легких,
красная волчанка,
язвы органов ЖКТ.

Проведение процедуры

Диализ почек предполагает предварительное тщательное обследование, после которого пациенту назначают тот или иной тип процедуры. Выбор метода зависит от состояния здоровья больного, рекомендаций врача и возможностей медицинского учреждения.

Проведение гемодиализа

Как правило, гемодиализ проводится в больницах, оснащенных необходимым оборудованием и расходными материалами. Однако существуют и портативные устройства, позволяющие очищать кровь вне медицинских учреждений.

Для проведения гемодиализа в условиях стационара необходимы:

аппарат для подачи крови,
мембрана,
устройство, подающее и подготавливающее диализирующую смесь.

При гемодиализе происходит фильтрация крови, из которой после попадания в аппарат удаляются вредные соединения, соли, мочевина. При этом во время гемодиализа в кровь поступают вещества из диализирующего раствора, т. е. происходит диффузия через специальную мембрану. После этого кровь подается обратно в организм.

Выполнение перитонеального метода

Этот почечный диализ подразумевает ввод пластикового катетера в районе живота, на несколько сантиметров ниже пупка.

Проксимальный (находящийся ближе к центру) отдел катетера сдвигают вверх, в область подкожного тоннеля, предотвращая таким образом попадание инфекции в брюшину. Конец трубки выводится наружу через специальное отверстие в коже.

С помощью катетера вводят необходимое количество жидкости, которое спустя некоторое время выводится из организма вместе с вредными веществами.

Возможно проведение процедуры двумя способами: постоянным и автоматическим. В первом случае смесь вводится в организм на период не менее 6 часов, после чего она выводится наружу. Процедура должна проводиться несколько раз на протяжении суток.

При автоматическом способе раствор подается и выводится только ночью, доставляя больному гораздо меньше неудобств.

Проведение кишечного диализа

Процесс очищения похож на промывку кишечника обычной клизмой. Но зачастую процедура подразумевает применение не только сифонных клизм, но и специального оборудования для гидроколонотерапии. Очистка проводится многократно.

Во время этого мероприятия вредные вещества проходят сквозь ткани кишечника в диализирующую смесь. Происходит это благодаря осмотическому давлению на раствор.

Клизма при кишечном очищении состоит не из воды, а из специального диализного раствора, где выдержано нужное соотношение глюкозы, калия, магния и других необходимых элементов.

Возможные осложнения

Диализ почек, вне зависимости от вида, — стресс для организма. Несмотря на то что вероятность их появления невелика, осложнения и последствия при диализе почек все же есть.

Поэтому каждому пациенту важно знать не только особенности процедуры, но и то, как она влияет на организм. Так, последствиями данного метода очищения могут быть:

головная боль, тошнота, рвота, судороги, повышенное артериальное давление, потеря сознания,
пониженное артериальное давление — возникает на фоне увеличенной ультрафильтрации во время процедуры,
повышение температуры тела — появляется, как правило, в результате бактериального загрязнения устройств для проведения процедуры,
воздушная эмболия — попадание во время медицинских манипуляций пузырьков воздуха в кровь пациента,
кровотечения из носа и органов ЖКТ,
искривления мембраны диализатора,
заражения вторичной инфекцией (как правило, это гепатит В или пневмония),
алюминиевая болезнь — возникает вследствие высокой концентрации алюминия в воде для приготовления раствора (проявляется суставными болями, мышечной слабостью, хрупкостью костной ткани, речевыми расстройствами, гидроцефалией),
кисты почек приобретенного характера,
известны ситуации, когда у больного наблюдалась аллергическая реакция на один из компонентов вводимого раствора, в этом случае надо срочно сообщить о проблеме врачу.

Источник: KardioBit.ru