Тяжелая врожденная нейтропения

Где именно в ОАК указано количество нейтрофилов? 

Каковы нормы нейтрофилов в периферической крови ребенка? 

Каковы причины нейтропении у детей? 

Если у моего ребенка нейтропения — значит он беззащитен перед болезнетворными бактериями? 

Как я могу помочь своему ребенку, как ускорить увеличение уровня нейтрофилов? 

Но почему бы все же не назначить препарат для увеличения нейтрофилов, раз у ребенка с нейтропенией есть высокий риск бактериальных инфекций? 

А что такое агранулоцитоз, и как он связан с нейтропенией? 

Мы сдали ОАК ребенку перед плановой вакцинацией, педиатр выявил нейтропению и на этом основании отложил ребенку вакцинацию. Правильно ли это? 

Где я могу получить более подробную информацию об этой проблеме?

Источник: MedSpecial.ru

Нейтропения определяется как уменьшение количества циркулирующих нейтрофилов периферической крови ниже 1500/мкл (у детей а возрасте от 2 недель до 1 года нижней границей нормы является 1000/мкп). Снижение нейтрофилов менее 1000/мкл расценивается как легкая степень нейтропении, 500-1 000/mL — средняя, менее 500 — тяжелая степень нейтропении (агранулоцитоз).

Выделяются врожденные и приобретенные нейтропении.

К основным формам врожденных нейтропении относятся два редких заболевания, связанных с первичным дефектом продукции нейтрофилов — тяжелая врожденная нейтропения (severe congenital neutropenia — SCN) и циклическая нейтропения (cyclic neutropenia — CN). Результаты молекулярно-генетических исследований последнего десятилетия указывают на общий генетический дефект, лежащий в основе обоих заболеваний.

Тяжелая врожденная нейтропения

Патогенез

Тяжелая врожденная нейтропения является генетически гетерогенным синдромом с аутосомно-доминантным характером наследования. Представители ибоих полоа заболевают с одинаковой частотой. Наиболее частым генетическим дефектом у больных с SCN является мутация в гене ELA2 (локализованном на хромосоме 19 р13.3), кодирующем эластазу нейтрофилов ELA-2. Мутации этого же гена выявляются при циклической нейтропении. При SCN мутации встречаются на всей протяженности гена BLA2. В результате молекулярного скрининга гена ELA2 у больных выявлено около 30 различных мутаций. Нейтрофильная эластаза, относящаяся ксериновым протеазам, содержится в первичных гранулах нейтрофилов и синтезируется на стадии промиелоцита. Точная роль этого фермента остается невыясненной, однако предполагается, что промиелоциты с мутантной нейтрофильной эластазой подвергаются ускоренному апоптозу в костном мозге.

Кроме того, в редких случаях SCN выявляются мутации генов GFII (фактора активации нейтрофильной эластазы) и 6-CSFR, кодирующего рецептора Г-КСФ. Синдром Костманна (Kostmann syndrome)

Синдромом Костмана называется разновидность SCN, имеющая аутосомно-рецессивный тип наследования.

В 1956 году R. Kostmann одним из первых описал случай врожденного агранулоцитоза у шестерых детей от близкородственного брака, в шведской семье с прослеженным аутосомно-рецессивным наследованием болезни. У всех больных нейтропения была связана с блоком миелопоэза на стадии промиелоцита. В 1975 году было опубликовано описание еще 10 случаев в Швеции. К настоящему времени известно только о единственном выжившем представителе «семьи Костманна», в которой после 1975 года родилось еще 5 детей.

Х-сцепленная нейтропения (XLN)

В литературе описано несколько случаев Х-сцепленной нейтропении. У двух из этих больных была выявлена мутация гена WASP — гена, пораженного у больных с синдромом Вискотта-Олдрича. Интересно, что, несмотря на мутации того же гена, у больных с XLN не отмечается тромбоцитопении и других признаков синдрома Вискотта-Олдрича. Предполагается, что мутация при XLIM ведет к постоянной активации белка WASP. Однако непосредственно патогенез нейтропении неизвестен.

Симптомы Х-сцепленной нейтропении

Первые признаки тяжелой врожденной нейтропении появляются в первые месяцы жизни. В периоде новорожденности могут отмечаться эпизоды немотивированной лихорадки, локальные очаги бактериальной инфекции кожи, подкожной клетчатки, длительное заживление пупочной ранки, гнойный омфалит. Отмечается лимфаденит, гепато-спленомегалия. Типичным проявлением заболевания является рецидивирующий тяжелый язвенный стоматит, гингивиты. Больные страдают от гнойных отитов, тяжелых инфекций респираторного тракта, повторных пневмоний, абсцессов легких, инфекций мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта. Без адекватной терапии развиваются тяжелые септические процессы, септицемия, абсцессы печени, перитонит. Среди типичных возбудителей оказываются различные штаммы Staphylococcus, pseudomonas, E. coli, Clostridia. Кроме инфекционных проявлений возможны вдержка роста, физического развития.

В анализах крови с первых месяцев жизни отмечается глубокая нейтронепия, в большинстве случаев количество нейтрофилов не превышает 200/mL, даже в случае течения тяжелой инфекции. Как правило, отмечается моноцитоз, увеличение количества тромбоцитов, легкая анемия. Общее количество лейкоцитов часто бывает нормальным за счет моноцитоза. В протеинограмме отмечается гипергаммаглобулинемия, уровень комплемента в большинстве случаев в норме. Антинейтрофильные антитела не выявляются. При исследовании фагоцитарной функции нейтрофилов показатели супероксидного метаболизма близки к норме, поглотительная и переваривающая способность не нарушены. В отличие от здоровых доноров, нейтрофилы больных экспрессируют CD64+ (FcyR1 рецептор), экспрессия CD16+ FcyIII рецептор снижена. Снижен также ответ на IL-8.

При исследовании костного мозга на фоне миелоидной гиперплазии, повышенного количества миелобластов выявляется обрыв созревания на уровне промиелоцитов, часто встречается эозинофилия. Цитогенетическое обследование выявляет нормальный кариотип клеток костного мозга.

Все больные с SCN относятся к группе высокого риска по развитию миелодиспластического синдрома и острого миелобластного лейкоза, однако взаимосвязь этих осложнений с терапией Г-КСФ остается неясной. Поданным французского регистра, включающего более 350 больных с врожденной тяжелой нейтропенией, уровень трансформации в острый миелобластный лейкоз составляет приблизительно 2% в год. В данной группе больных не отмечено связи злокачественной трансформации заболевания с возрастом, полом, продолжительностью лечения, дозой Г-КСФ.

Эти данные указывают на необходимость постоянного наблюдения за больными, включающего регулярное клиническое обследование, контроль лабораторных показателей, миелограммы не реже одного раза в год.

Лечение Х-сцепленной нейтропении

Результаты клинических испытаний с использованием глюкокортикостероидов, андрогенов, препаратов лития, внутривенного иммуноглобулина показали их неэффективность Препараты гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ), применяющиеся с конца 80-х годов, а значительной степени улучшили течение заболевания у большинства больных. Начальная суточная доза обычно составляет 3-5 мкг/кг, затем подбирается эффективная доза и кратность введения препарата. В некоторых случаях необходимо существенное увеличение дозировки, достигающее 100 мкг/кг в сутки и более. Длительные наблюдения за больными, получающими терапию Г-КСФ, показывают, что у них не наблюдается снижение эффективности лечения, связанного с образованием антител, истощением костного мозга. Среди побочных эффектов наиболее часто отмечается гриппоподобный синдром, около 5% больных развивают тромбоцитопению легкой или средней степени. Тем не менее, в ряде случаев терапия Г-КСФ бывает неэффективной. Такие случаи являются показанием для трансплантации костного мозга, периферических стволовых клеток.

Важной составляющей лечения больных является адекватная антибактериальная терапия, назначаемая, в том числе, и профилактически.

Прогноз

Течение заболевания тяжелое, без адекватной терапии большинство больных умирает в молодом возрасте, уровень смертности достигает 70%.

Циклическая нейтропения

Циклическая нейтропения также относится к редким заболеваниям и характеризуется значительным (менее 200/mL) снижением количества нейтрофилов периферической крови, возникающим с периодичностью, составляющей около 3-х недель. Частота в популяции составляет приблизительно 1-2 случая на 1 млн. Представители обоих полов заболевают с одинаковой частотой.

Патогенез циклической нейтропении

Заболевание возникает спорадически или имеет аутосомно-доминантный характер наследования. В основе его, как было сказано выше, лежит мутация гена ELA2. В спорадических случаях циклической нейтропении мутации, как правило, локализуются в 4 интроне гена. Ускоренный апоптоз предшественников нейтрофилов, более выраженный при SCN, является общей чертой этих заболеваний.

Многие аспекты патофизиологии этих заболеваний остаются неясным, в частности, нет точного объяснения цикличности нейтропении. Можно предположить, что цикличность может наблюдаться в случаях умеренного ускорения апоптоза, при которых не наблюдается потери значительного количества предшественников, как это наблюдается при SCN. Таким образом, различный фенотип заболеваний может зависеть от специфических мутаций, обусловливающих скорость апоптоза миелоидных предшественников.

Не совсем понятно, почему трансформация в ОМЛ происходит только при тяжелой врожденной нейтропении. Возможно, в ответ на значительную потерю миелоцитов в костном мозге больных SCN происходит более интенсивный выброс стволовых клеток, в большей степени подверженных лейкемической трансформации.

Симптомы циклической нейтропении

По сравнению с тяжелой врожденной нейтропенией, циклическая нейтропения имеет более благоприятное течение. Первые признаки заболевания появляются на первом году жизни. Клиническая картина характеризуется рецидивирующими с определенной периодичностью бактериальными инфекциями различной локализации. Периодичность составляет от 14 до 36 дней, у 70% больных — 21 день. Эпизоды нейтропении обычно продолжаются от 3 до 10 дней, после чего количество нейтрофилов возвращается к нормальным или субнормальным показателям. В период нейтропении возрастает количество моноцитов. У больных на фоне фебрильной лихорадки возникают инфекционно-воспалительные поражения кожи, глубокой клетчатки, лимфадениты, парапроктит. Развиваются тяжелые язвенные поражения периодонта, афтозныи стоматит, глоссит, гингивит. Вовлекаются также различные отделы респираторного тракта, рецидивируют отиты. Среди этиологически значимых встречаются: пиогенная флора возбудители оппортунистических инфекций, грибы, Наибольшую угрозу для жизни представляет анаэробная бактериемия, обусловленная Clostridium spp., являющаяся причиной деструктивного энтероколита, перитонита.

Лечение циклической нейтропении

Большинство случаев циклической нейтропении отвечают на терапию Г-КСФ, назначаемым в дозе 2-3 мкг/кг в сутки ежедневно или через день (у части больных — 2 раза в неделю). Назначение Г-КСФ не влияет на цикличность болезни, но может уменьшать продолжительность нейтраленических эпизодов и степень выраженность нейтропении.

В отличие от больных тяжел ой врожденной нейтропенией, не отмечено трансформации заболевания в ОМЛ.

Кроме описанных форм врожденной тяжелой нейтропении существует большое количество врожденных синдромов, одним из проявлений которых является нейтропения.

Отдельные врожденные синдромы, сопровождающиеся нейтропенией

Синдром	Тип наследования	Ген	Клиническая картина
Гилер IgM синдром (HIGM1)	ХС	gр39	Комбинированный иммунодефицит, нейтропения разной степени тяжести (ооисзны циклические формы)
Ретикулярная днэгенезмя		Неизвестен	Комбинированный иммунодефицит, нейтропения, анемия
WHIM синдром	АР	CXCR4	Гипогаммаглобупинемия, нейтропения, бородавки, повторные бактериальные инфекции
Синдром Чедиака-Хигаши (Chiidiak-Higashi)	АР	LYST	Нейтропения, альбинизм, гигантские цитоплазматические гранулы, лимфогистиоцитарная инфильтрация, тромбоцитопагия, нарушение функции НК клеток
Синдром Швахмэна-Дэймонда (Schwachmann — Diamond)	АР		Нейторопения, апластическая анемия, скелетные аномалии, задержка роста, панкреатическая недостаточность
Синдром Барт (Barlh)	ХС	TAZ	Нейтропения, часто циклическая, кардиомиопатии, аммноацидурия
Синдром Коен (Cohen) дисморфиэм	АР	COH1	Нейтропения. умственная отсталость,

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Источник: ilive.com.ua

Нейтропения —  состояние, при котором число циркулирующих нейтрофилов меньше  1500/мкл.Независимо от причины, клиническое  проявление   нейтропении  –   повышенная восприимчивость к бактериальным инфекциям, с частотой и тяжестью  прямо пропорциональными  степени нейтропении.  Выделяют мягкую нейтропению, когда  количество нейтрофилов лежит в пределах  1000 –­ 1500/мкл, умеренную, когда нейтрофилы составляют  500 –  1000/мкл и тяжелую, когда количество нейтрофилов  меньше 500/мкл.  Другие факторы, которые могут влиять на тяжесть инфекционного диатеза у пациента с  нейтропенией:

• скорость развития и продолжительность нейтропении,
• миелоидный резерв  костного  мозга,
• абсолютное  число циркулирующих моноцитов и
• функциональное состояние фагоцитов.

Тяжелая врожденная нейтропения (болезнь Костманная)   относится к группе редких врожденных иммунодефицитов. Тяжелая врожденная нейтропения характеризуется низким уровнем или полным отсутствием нейтрофильных гранулоцитов (агранулоцитоз). Нейтрофильные гранулоциты — это белые клетки крови, лейкоциты, которые являются частью нормальной  иммунной системы и обычно преобладают среди других групп лейкоцитов. Одно из свойств нейтрофильных гранулоцитов —  способность к фагоцитозу. Эти клетки быстро и эффективно перемещаться из крови к источникам инфекции и поглощают  инородные частицы, в том числе бактерии. Нейтрофильные гранулоциты образуются в костном мозге и со скоростью 1,1х10⁶ клеток в секунду поступают в кровь, где  циркулируют в ожидании сигнала из тканей 5-7 часов. Если из ткани не поступил сигнал тревоги —  не было бактериального или грибкового инфицирования, то нейтрофилы крови подвергаются запрограммированной смерти, апоптозу, рассыпаются на мелкие пузырьки, их место занимают   нейтрофилы  свежей генерации.

Дефицит нейтрофильных гранулоцитов  при тяжелой врожденной нейтропении приводит к серьезным бактериальным инфекциям. Первые симптомы болезни часто проявляются уже при рождении или в течение первых недель жизни. Большинство инфекций  при тяжелой врожденной нейтропении вызваны бактериями на коже или на слизистых оболочках. У детей  с тяжелой врожденной нейтропенией часто развиваются фурункулы, инфекции пуповины и тяжелые инфекции полости рта. При тяжелой врожденной нейтропении периодическое воспаление среднего уха является обычным явлением, как и серьезные инфекции, включая пневмонию и сепсис. Если эти состояния не лечить антибиотиками, они могут привести к опасным для жизни инфекциям.

У новорожденных при тяжелой врожденной нейтропении  или нарушении  функции нейтрофилов необычно долго не отпадает  пупочная культя. Поэтому, если у новорожденных пупочная культя не отпадает в течение 6 недель,  необходимо  определить  в его крови абсолютное содержание нейтрофилов и оценить их функцию.
У детей с тяжелой врожденной нейтропенией до прорезывания первых зубов  часто появляются болезненные язвы слизистой полости рта. После прорезывания зубов  развивается воспаление десен (гингивит), часто хронический, который может привести к потере зубов у детей дошкольного возраста. Хроническое воспаление  при тяжелой врожденной нейтропении сопровождается  кровоточивостью десен при чистке зубов.
Периодические инфекции влияют на общее состояние здоровья детей и они отстают в росте.  Рост остается ограниченным даже после курса лечения.

Тяжелая врожденная нейтропения является одним из синдромов группы заболеваний, вызываемых врожденной недостаточностью костного мозга.  Многие из этих заболеваний являются факторами  повышенного риска развития миелодисплазии  и острого миелоидного лейкоза. Миелодиспластический синдром связан с серьезными нарушениями  функции костного мозга и образования клеток крови. Последнее приводит к дефициту различных видов клеток крови и обычно трансформируется  в острый миелоидный лейкоз. У лиц с приобретенными хроническими нейтропениями  риск развития миелодиспластического синдрома  и острого миелоидного лейкоза отсутствует.

Источник: biohimik.net

Открытие болезни Костманна, ее механизм и причины

Болезнь Костманна — это состояние, для которого свойственна тяжелая степень нейтропении и серьезные бактериальные инфекции. Проявляются эти симптомы в раннем возрасте, вот почему болезнь Костманна иногда называют врожденной нейтропенией.

Впервые заболевание было описано в 1959 году шведским ученым Рольфом Костманном.

Ученый отметил специфическое состояние 14 детей из инбредной семьи (рождение потомства от скрещивания близких родственников). У этих детей была зафиксирована первичная недостаточность костного мозга, причем, болезнь определялась лишь разницей в рецессивных генах. Через 50 лет гомозиготные мутации в гене, кодирующем белок HCLS1, были найдены у потомства исходного семейства. Таким образом, Костманн установил, что врожденная нейтропения, или открытая им болезнь, является генетически гетерогенной группой родственных расстройств.

Тяжелая врожденная нейтропения может наследоваться несколькими способами, в том числе аутосомно-рецессивным, аутосомно-доминантным, может иметь спорадический характер или передаваться Х-хромосомой.

Общей причиной врожденной нейтропении или болезни Костманна является чрезмерный апоптоз нейтрофилов. Снижение производства или короткий период полураспада нейтрофилов приводит к уменьшению общего числа этих циркулирующих клеток в крови.

В настоящее время врожденная нейтропения также называется болезнью Костманна, однако ученые продолжают исследовать это заболевание, его причины и течение, начиная с рождения больных детей.

Симптомы и лечение болезни Костманна

Дети с нейтропенией, как правило, страдают от заболеваний полости рта, воспалений, язв слизистой оболочки. В организме больных эндогенная флора, обнаруживаются болезнетворные бактерии в полости рта, ротоглотки, желудочно-кишечного тракта и на поверхности кожи. Кардинальной особенностью таких инфекций является отсутствие гноя на язвах и ранах. До 2-летнего возраста у детей практически не проходят язвы во рту и на внутренней поверхности щек.

Наблюдаются стоматологические эрозии, болезненный гингивит, образование папул на языке и щеках, периректальное воспаление и отек подкожной жировой клетчатки. При мазке выделяют золотистый стафилококк и грамотрицательные микроорганизмы. Дети, рожденные с нейтропенией, могут страдать такими заболеваниями, как бронхит, отит, пневмония, остеомиелит и другие. Кроме того, очень часто возникают боли в животе, диарея, в результате чего нейтропения иногда ошибочно принимается за болезнь Крона. Дети с врожденной нейтропенией изначально не предрасположены к грибковым инфекциям, но такой риск существует.

Дополнительно больные могут испытывать различные гематологические и неврологические симптомы:

• увеличение лимфатических узлов;
• абсцессы, фурункулы;
• бактериемия или сепсис;
• инфекции мочевыводящих путей;
• эпилептические припадки;
• нейропсихологические дефициты;
• беспокойное поведение, плач, плохой набор веса у детей.

Лечение болезни Костманна

Риск летального исхода в результате нейтропении очень большой, особенно на первом году жизни без лечения. Основным методом лечения болезни Костманна является введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ). При лечении КСФ больные могут дожить до взрослого возраста, однако имеют высокий риск лейкемии или миелодисплазии.

Около 8% детей получают неонатальную интенсивную терапию, причем такой вид лечения распространен в основном в развитых странах, с возможностью пренатальной диагностики на ранних сроках беременности и использования соответствующего оборудования.

Используемые антимикробные препараты: сульфаметоксазол, триметоприма сульфат, бактрим, метронидазол.

Больные дети должны получать качественный уход, питание, родители должны следить за режимом дня ребенка, содержать его одежду, предметы быта, игрушки в чистоте с целью предотвращения развития инфекции или заражения крови.

Источник: www.MedicInform.net

Содержание

Нейтрофилы составляют самую многочисленную группу лейкоцитов. Их основная задача – защита человека от разного рода инфекций, в основном бактериальных и грибковых, путем борьбы с болезнетворными возбудителями, попадающими в организм. Эти клетки-убийцы распознают патогенные бактерии, поглощают и расщепляют их, после чего погибают сами.

Кроме этого, нейтрофильные лейкоциты способны продуцировать специфические антимикробные вещества, помогающие организму справляться с болезнетворными, чужеродными микроорганизмами.

Нейтропенией считается снижение в крови общего числа лейкоцитов меньше 1500 кл/мкл. Речь об агранулоцитозе, являющимся крайней степенью нейтропении, ведется при снижении числа лейкоцитов ниже 1000 кл/мкл или гранулоцитов менее 750 кл/мкл.

Выявление нейтропении в крови свидетельствует о нарушении иммунитета, об угнетении процессов кроветворения в костном мозге органического или функционального характера, преждевременном разрушении белых кровяных телец под воздействием циркулирующих иммунных комплексов, токсических факторов, антител к лейкоцитам.

При резком уменьшении количества либо отсутствии лейкоцитов в крови иммунный ответ на внедрение в организм возбудителя оказывается недостаточно эффективным, при тяжелых формах нейтропении ответной реакции может не быть. Это приводит к развитию грибковых, бактериальных инфекций и серьезных септических осложнений.

У мужчин нейтропения диагностируется в 2–3 раза реже, чем у женщин. Обнаруживается в любом возрасте, но чаще после 40–45 лет. Увеличение частоты выявленных случаев агранулоцитоза связано с выпуском и активным использованием в лечебной практике новых мощных фармакологических препаратов широкого спектра активности, а также возросшим числом диагностируемых системных и других заболеваний, для лечения которых широко используется терапия цитостатиками.

Этиология нейтропении

Причины нейтропении, исходя из патомеханизма, разделяются на три группы:

1. Нарушение соотношения свободно циркулирующих гранулоцитов, составляющих циркулирующий пул, и депонированных лейкоцитов маргинального (пристеночного) пула, то есть клеток, прилипших к стенкам сосудов, а также скопление большого количества полиморфноядерных лейкоцитов в воспалительном очаге.
2. Нарушение выработки гранулоцитов в костном мозге из-за дефектов в клетках-предшественницах вкупе с миграцией лейкоцитов в периферическое русло.
3. Изменение структуры или изолированное разрушение нейтрофилов в периферическом русле вследствие действия антилейкоцитарных антител.

Фебрильная нейтропения развивается на фоне приема цитостатиков, кусов лучевой и химиотерапии, назначаемых в качестве лечения лейкозов и других онкологических заболеваний.

Этиологическими факторами миелотоксического агранулоцитоза являются:

• лучевая терапия;
• ионизирующая радиация;
• цитостатики и другие токсические лекарственные средства, отрицательно влияющие на процессы кроветворения, например ртутные диуретики, антидепрессанты, антигистаминные средства, а также стрептомицин, аминазин, колхицин, гентамицин.

Иммунную нейтропению провоцируют следующие заболевания:

• брюшной тиф;
• малярия;
• вирусный гепатит;
• инфекционный мононуклеоз;
• полиомиелит и другие.

Может развиваться на фоне приема НПВС, сульфаниламидов, лекарств, применяемых для лечения сахарного диабета, туберкулеза, гельминтозов.

Аутоиммунная нейтропения развивается при ревматоидном артрите, склеродермии, красной волчанке и других коллагенозах. Выраженный агранулоцитоз сигнализирует о наличии заболевания костного мозга, такого как апластическая анемия, хронический лимфолейкоз, синдром Фелти, миелофиброз.

Врожденная нейтропения у детей является следствием генетических аномалий. Преходящая доброкачественная нейтропения у них проходит самостоятельно без вреда для организма.

Врожденные заболевания, сопровождающиеся понижением количества нейтрофилов:

• врожденные иммунодефициты;
• нейтропения циклического характера;
• миелокахексия;
• ацидемия;
• гликогеноз;
• врожденный дискератоз;
• метафизарная хондродисплазия;
• синдром Костмана.

К остальным причинам можно причислить различные вирусные, бактериальные и паразитарные инфекции (туберкулез, ВИЧ, поражение цитомегаловирусом), авитаминоз (мегалобластная анемия с дефицитом В₁₂ и/или фолиевой кислоты), кахексию.

Классификация нейтропении

Нейтропении бывают врожденные (к ним относятся первичные) и приобретенные (вторичные). Среди первичных выделяют хроническую доброкачественную детскую, иммунную и наследственную (генетически детерминированную) нейтропению. Агранулоцитоз при вторичной форме бывает иммунный, или гептановый, миелотоксический (цитостатическая болезнь), аутоиммунный. Снижение гранулоцитов вследствие невыясненных причин считают идиопатической нейтропенией.

Относительно особенностей течения процесса выделяют острую и хроническую форму нейтропении. Тяжесть состояния вместе с выраженностью клинических проявлений зависят от уровня нейтрофилов в крови:

• легкая степень тяжести при уровне нейтрофильных лейкоцитов в пределах 1500–1000 кл/мкл;
• среднетяжелая степень – от 1000 до 500 кл/мкл;
• тяжелая – меньше 500 кл/мкл либо полное отсутствие гранулоцитов в периферической крови.

Врачи говорят об абсолютной нейтропении при снижении абсолютного количества нейтрофилов. Бывает, что при исследовании крови уровень нейтрофилов в процентах – относительных единицах – ниже нормы, а пересчет в абсолютные единицы показывает норму, тогда нейтропения считается относительной.

Симптомы

Собственных специфических проявлений нейтропения не имеет. Клиника связана с заболеванием, вызвавшим понижение гранулоцитов, либо инфекцией, которая развилась из-за снижения иммунитета. Длительность и тяжесть протекающей болезни будет зависеть от этиологического фактора, формы и длительности нейтропении.

Легкая степень обычно протекает бессимптомно, но возможны эпизоды вирусной или бактериальной инфекции, хорошо поддающейся стандартной терапии.

При средней степени тяжести отмечаются частые рецидивы гнойной инфекции. Ослабление защитных сил организма приводит к частым ОРВИ, ангинам и другим острым заболеваниям вирусной или бактериальной природы возникновения.

Тяжелая форма – агранулоцитоз – характеризуется язвенно-некротическими процессами, тяжелыми вирусными, грибковыми или бактериальными поражениями, симптомами интоксикации. Повышается риск развития сепсиса и смертности за счет неадекватно подобранной терапии.

Если у пациента абсолютное число циркулирующих в крови нейтрофилов понижается ниже 500 или показатель абсолютного количества гранулоцитов меньше 1000 кл/мкл, развивается фебрильная нейтропения. Ее ранними манифестными проявлениями является фебрильная температура тела (39–40%). Лихорадка сопровождается потливостью, тахикардией, тремором, резкой слабостью, артралгиями, бледностью, гипотензией вплоть до развития сердечно-сосудистого коллапса либо шока.

Иммунный агранулоцитоз проявляется язвенно-некротическими процессами слизистой глотки и полости рта (стоматитом, фарингитом, гингивитом, ангиной) и связанными с ними симптомами. Некроз может наблюдаться на мягком или твердом небе, язычке. Состояние усугубляется региональным лимфаденитом, умеренной спленомегалией и гепатомегалией.

Для миелотоксического агранулоцитоза характерен умеренно выраженный геморрагический синдром с появлением синяков на теле, кровоточивостью десен, гематурией, носовыми кровотечениями.

При локализации воспалительно-язвенного процесса в легких возникает фиброзно-геморрагическая пневмония, итогом которой может стать развитие гангрены легкого или абсцессов. Подкожные абсцессы, панариции возникают при поражении кожных покровов. Некротическая энтеропатия с симптомами в виде тошноты и рвоты, не зависящих от приема пищи, острой боли в животе, запоров, атонии кишечника, возникает, когда язвенный процесс поражает тонкий кишечник.

Тяжелая наследственная нейтропения – синдром Костмана – уже в первый год жизни приводит к постоянным бактериальным инфекциям, склонным к рецидивированию. Клиническая картина различна: от множества гнойников на теле, до частых тяжелых пневмоний. Малыши с нейтропенией Костмана входят в группу риска по заболеваемости миелопластическим синдромом или миелобластным лейкозом.

Осложнения нейтропении:

• перитонит;
• перфорация кишечника, мочевого пузыря, мягкого неба, влагалища (зависит от месторасположения процесса);
• сепсис;
• гангрена легкого;
• острый гепатит;
• абсцессы;
• медиастинит.

Диагностика

Главное исследование, направленное на определение уровня нейтрофилов, – клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой. Если анализ делается «вручную», т. е. подсчет всех показателей производится лаборантом с помощью микроскопа, то определяется и вписывается в бланк абсолютное число лейкоцитов, а базофилов, эозинофилов, миелоцитов, палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов и других – относительное.

Удобнее, когда анализ делался с помощью автоанализатора. В этом случае производится автоматический подсчет как абсолютных, так и относительных величин (процентов).

При умеренной степени часто выявляется гранулоцитопения, умеренная анемия, лейкопения, при тяжелой – выраженный агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Для определения точной причины нейтропении, а также локализации очага требуется ряд других исследований:

• биопсия костного мозга с последующей миелограммой;
• анализ с подсчетом титра антигранулоцитарных антител к цитоплазме нейтрофилов;
• трехкратные посевы крови на стерильность;
• биохимический анализ крови;
• ПЦР-диагностика;
• анализ на определение антител к вирусам гепатита (HBsAg, Anti-HAV-IgG и т. п.);
• иммунограмма;
• цитологическое, микробиологическое, культуральное исследование;
• анализ кала на выявление патогенных энтеробактерий.

Подбор методов обследования пациента производится относительно заболевания. Может потребоваться бактериологические исследования мокроты, мочи, рвотных масс или других биологических жидкостей человека, а также рентген легких, МРТ или КТ различных органов и так далее.

Лечение

Прямых лекарственных препаратов, регулирующих число нейтрофилов, не существует. Лечение заключается в устранении причины, борьбе с основным заболеванием, приведшим к понижению числа гранулоцитов, и присоединившимися инфекциями.

Подбор комбинации препаратов и их дозировок составляется исходя из тяжести заболевания и общего состояния больного, а также наличия и выраженности ассоциированных инфекций.

Медикаментозная терапия включает:

• антибиотики;
• антимикотики;
• глюкокортикостероиды;
• в/в трансфузия гамма- и иммуноглобулина, плазмы, гранулоцитарной, тромбоцитарной или лейкоцитарной массы, растворов кристалоидов;
• стимуляторы лейкопоэза.

В тяжелых случаях агранулоцитоза к фармакотерапии добавляется плазмоферез. Больного обязательно помещают в бокс, где созданы асептические условия (частичная или полная изоляция от посетителей, регулярное кварцевание и т. д.) для предотвращения присоединения инфекций и развития осложнений.

Источник: medinfa.ru