Хронический гемодиализ позволяет поддерживать удовлетворительное состояние больного на уровне стабильной субуремии (Е. М. Тареев, 1972). Это достигается благодаря частым повторным гемодиализам. Стало очевидным, что для поддержания удовлетворительного состояния больного в течение многих лет необходимо производить 2—3 диализа в неделю, общей продолжительностью не менее 30 часов (В. М. Ермоленко, 1972). Более редкие диализы, даже при хорошем самочувствии больного оказывались неудовлетворительными. Первые гемодиализы, чтобы избежать синдрома нарушенного равновесия, должны быть менее продолжительными и проводиться через 1—2 дня.
Для предотвращения свертывания крови в аппарате применяется гепарин. Доза гепарина, необходимого для диализа, может зависеть как от чувствительности больного к препарату, так и от активности самого препарата. Гепарин, поступающий в отделение хронического гемодиализа, должен быть тщательно выверен и стандартизирован.
дивидуальная чувствительность больного к гепарину зависит от состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови. Поэтому в ходе первых гемодиализов показатели коагулограммы проверяются несколько раз с целью подбора оптимальной дозы стандартного раствора гепарина. У некоторых больных, особенно с признаками гипотиреоза, в ответ на введение большой дозы гепарина может повыситься уровень свободного тироксина сыворотки крови (De Veber a Schatz, 1969). Вследствие этого через 40 мин повышается АД, появляется тахикардия. При постоянной гепаринизации (капельное введение) подобный эффект может отмечаться через 4—6 ч от начала гемодиализа. Обычно в течение гемодиализа расходуется 80—225 мг гепарина. Методики гепаринизации при гемодиализе подробно описаны в работе И. И. Дерябина и М. Н. Лизанец (1973).
С учетом стремления вести хронические гемодиализы без гемотрансфузий, что резко снижает посттрансфузионные реакции и опасность заражения гепатитом, диализатор заполняется не донорской кровью, а каким-либо стерильным изотоническим раствором. Чаще всего используется физиологический раствор и полиглюкин.
Состав диализирующего раствора на первых этапах лечения хроническим гемодиализом может подбираться индивидуально с учетом кислотно-щелочного равновесия и нарушений электролитного баланса. Однако со стабилизацией состояния больного необходимо перейти на стандартный состав диализирующего раствора, корригируя баланс электролитов не с помощью прерывистых диализов, а путем постоянно принимаемых пероральных препаратов.
андартный состав диализирующего раствора обычно включает: натрий—130—135 мэкв/л, калий — 2— 3 мэкв/л, хлор—101 —105 мэкв/л, кальций — 3 мэкв/л, магний— 1 —1,5 мэкв/л, ацетат — 35 мэкв/л, глюкозу или декстрозу— 200 мг%. Осмолярность раствора — 283 моем/л. Температура диализата должна находиться в пределах 36—37° С. Система диализирующего раствора не стерильна. Она должна тщательно мыться и дезинфицироваться после каждого гемодиализа, что позволяет избежать значительного роста микробной флоры. Для дезинфекции чаще всего используют препараты, содержащие активный хлор. После этого система тщательно отмывается от дезинфицирующего раствора. Описаны случаи развития гемолитической анемии при наличии в диализирующем растворе хлорамина, чаще используемого для хлорирования воды (Coburn, 1973). Введение больным аскорбиновой кислоты предотвращает или резко снижает гемолиз.
У вновь поступивших на диализ больных в начале и в конце гемодиализа исследуются гематокрит, содержание креатинина, мочевины и электролитов в сыворотке крови. Частый контроль биохимических показателей приводит к значительной кровопотере и дефициту железа. При стабилизации состояния больного лабораторный контроль производится гораздо реже, что позволяет снизить кровопотери в 10—15 раз (Hocken а. Marwach, 1971).
Больные находятся на диете, содержащей 40—80 г полноценных белков, 12—50 мэкв/л натрия, 50—100 мэкв/л калия, 300—1000 мл воды с общим калоражем 3000—6000 ккал (Baillod и др., 1969). Индивидуализация диеты и стандартные условия ведения диализов позволяют подобрать наиболее оптимальный вариант диетического режима больного с учетом объема физической нагрузки и способности пораженных почек регулировать водный и электролитный баланс.
Медикаментозная терапия больных, находящихся на гемодиализе, должна проводиться с учетом измененного биологического периода полураспада лекарственных препаратов при хронической уремии, а также способности лекарств выводиться из организма в ходе диализов. Дозы препаратов обычно снижаются в 2—4 раза. Отдают предпочтение малотоксичным препаратам, которые хорошо выводятся через желудочно-кишечный тракт (В. М. Ермоленко, 1972; Dutz u. Mebel, 1973).
Реабилитация больных на гемодиализе зависит от стадии почечной недостаточности, выраженности сопутствующих осложнений и организации работы диализного центра. На хроническом гемодиализе полная реабилитация не наступает. Почти полная реабилитация, когда больной способен вести полноценную работу и жизнь с минимальными ограничениями, достигается у 60—70% больных. Примерно 25% больных возвращается обществу со значительными ограничениями. 5—10% больных становится инвалидами и находится в полной социальной и экономической зависимости от общества. Такие показатели реабилитации больных достигнуты в диализных центрах с четко отлаженной системой стационарного и домашнего диализа, оснащенных современной аппаратурой (Baillod и др., 1969). Они гораздо выше средних показателей реабилитации, достигнутых в диализных центрах Европы и Америки.
к, по данным ЕДТА за 1968 год почти полной реабилитации удалось добиться только у 57% больных, частичной — у 21%- Существенного улучшения не было достигнуто у 22% больных. Реабилитированные больные остаются трудоспособными в течение 3—5 лет (Drukker и др., 1968). По мнению Baillod и др. (1969), 100% реабилитация достигается у больных с нормальными величинами артериального давления, с позитивным азотистым балансом, которые психически полноценны и могут сами себя обслуживать.
Проблема реабилитации больных тесно переплетается с понятием адекватности гемодиализа. На рис. 107 представлена динамика некоторых биохимических показателей в процессе лечения гемодиализом у больного В. 34 лет. Больной регулярно получал гемодиализы 3 раза в неделю по 6—7 часов с помощью аппарата АИП-140. Состав диализирующего раствора стандартный. Почти полная реабилитация больного достигнута через несколько месяцев от начала гемодиализов. Уровень креатинина колебался в пределах 11 мг% до диализа и 7 мг% после диализа. Мочевина снизилась до 110 мг% перед диализами и 70 мг% после диализов. Содержание кальция не превышало 4,5 мэкв/л, а калия 4,8 мэкв/л. После 3-месячной терапии АД стабилизировалось в пределах 150/90 мм рт. ст. Вес тела возрос с 59 кг до 62 кг. Признаки сердечной недостаточности отсутствовали. Отеки и застои в легких не выявлялись. В начале 6-го месяца лечения было принято решение перейти на гемодиализы продолжительностью 8—9 часов. С удлинением на несколько часов гемодиализа усилилась слабость. К концу диализа появились головные боли, боли в левой половине грудной клетки стенокардитического характера, значительные перепады артериального давления. Больной стал болезненно реагировать на всю процедуру гемодиализа. Все эти признаки указывали на развитие к концу диализа синдрома нарушенного равновесия.
Рис. 107. Динамика некоторых биохимических показателей больного В. 34 лет в процессе лечения хроническим гемодиализом. Диагноз: хронический диффузный гломерулонефрит. ХПН III ст. Диализ проводился 3 раза в неделю по 6-8 ч каждый. Аппарат—АИП-140. Диализирующий раствор: Na —130 мэкв/л. К — 2,5 мэкв/л; Са — 3,5 мэкв/л; Cl — 99 мэкв/л.
С возвращением к прежнему режиму гемодиализа самочувствие больного заметно улучшилось. Аналогичная ситуация была отмечена еще у одной больной, получавшей гемодиализную терапию по удлиненной программе.
Исходя из вышеизложенного, можно полагать, что наиболее оптимальным режимом гемодиализа на аппарате АИП-140 с двумя функционирующими секциями диализатора следует считать трехразовый диализ по 6—7 часов общей продолжительностью 18—21 час. В зарубежной литературе за эталон адекватности принят трехразовый диализ по 8—10 часов на диализаторе типа Kiil общей продолжительностью 24—30 часов в неделю. Именно при таком режиме гемодиализа удалось добиться наиболее полной и продолжительной реабилитации больных (Edson и др., 1972; Barber и др., 1975). С точки зрения гипотезы «средних молекул» (Babb и др., 1971, 1972) укорочение времени диализа на аппаратах АИП-140 вполне оправдано, так как площадь его диализатора на 0,5 м2 больше, чем у диализатора Kiil.
Смертность больных на диализе находится в обратно пропорциональной зависимости от продолжительности внепочечного очищения. В первый и второй год лечения гемодиализом умирает 47—43% больных, тогда как на четвертый и пятый годы терапии смертность снижается до 20% и 10% соответственно. Следовательно, на гемодиализе удовлетворительный эффект достигается в основном за счет адекватной терапии уже на ранних этапах развития уремии.
Причиной смерти диализных больных могут быть различные осложнения, о чем свидетельствуют данные таблицы 117.
Таблица 117 Основные причины смерти диализных больных (в %)
| Причина смерти | В диализном отделении I ЛМИ | По данным Drukker и др. (1968—1970) |
| Сердечная недостаточность …. | 36 | 26-32 |
| Инфекция …………. | 14 | 16-19 |
| Мозговые сосудистые нарушения . . | 7 | 11-12 |
| Отек мозга………… | 14 | 7-8 |
| Кахексия . . . ……… | 0 | 6-7 |
| Инфаркт миокарда……… | 0 | 3-4 |
| Гепатиты …………. | 0 | 2-3 |
| Кровопотери………… | 7 | 1 |
| Технические ошибки в ходе диализа | 0 | 3 |
| Другие причины………. | 21 | 13-20 |
Как следует из таблицы, основная масса больных погибает в ходе диализов от сердечной недостаточности, мозговых катастроф, инфекции и кахексии. Тем не менее до сих пор в диализных центрах встречаются технические ошибки, ведущие к гибели больных. На ранних этапах гемодиализной терапии (в первые 2—3 месяца диализов) от инфекционных осложнений умирает примерно четвертая часть больных (Franz, 1973). В последующем процент инфекционных осложнений несколько снижается. Если осложнения, ведущие к смерти, развиваются еще до гемодиализа, лечение мало перспективно и во многих центрах считают, что таким больным диализ не показан.
Источник: www.medical-enc.ru
За последние пять лет число диализных центров увеличилось вдвое. Фото Александра Шалгина (НГ-фото)
Чтобы в полной мере оценить достижения медицинской науки, надо заболеть тяжелой хронической болезнью, при которой жизнь можно продолжать только с помощью медицины. К таким недугам относятся нефрологические заболевания. Кто бы мог представить век назад возможность жить без почек? А теперь живут. Теперь гемодиализ – очищение крови с помощью аппарата искусственной почки – стал рутинной процедурой. Если, конечно, его удастся получить.
Обеспеченность диализом больных хронической почечной недостаточностью, которых в России более 24 тысяч, – гораздо меньше, чем обеспеченность пациентов в Европе и США, хотя за последние пять лет число диализных центров увеличилось вдвое. Но и количество больных, нуждающихся в нем, ежегодно увеличивается на 17%. Стоимость лечения одного больного в год обходится государству около 1 млн руб., лечение же всех пациентов составляет 1% от всего бюджета на здравоохранение в России на 2013 год.
Несмотря на вливание огромных ресурсов, у нас в первые четыре года после начала гемодиализа от инфарктов и инсультов умирают 44% больных (считается – сердечно-сосудистая смертность!). Главная причина – им не проводится профилактика и лечение осложнений.
Одно из самых тяжелых осложнений – вторичный гиперпаратиреоз: при хронической почечной недостаточности уровень кальция в крови понижается, что вызывает повышенную выработку гормона паращитовидных желез.
едствием этого является разрушение костной ткани и отложение солей кальция в сосудах. Вторичный гиперпаратиреоз становится причиной развития инфаркта миокарда, тяжелой гипертонии (смертность от них у таких больных в 500 раз выше, чем у людей без болезней почек), нарушений кровоснабжения ног, что приводит к ампутации. Снижается плотность костной ткани, больные уменьшаются в росте на 10–30 см в год, у них деформируется позвоночник. Кости становятся хрупкими, ломаются. Кончается все инвалидной коляской. А ведь средний возраст таких больных – 35–40 лет.
Гиперпаратиреоз развивается примерно у половины пациентов, находящихся на диализе. Главный нефролог России профессор Евгений Шилов говорит, что еще до начала диализа с помощью самых простых анализов можно определить, кому из больных угрожают осложнения, и предотвратить их, своевременно начав лечение. До недавнего времени это было труднодостижимо. Но в последние годы создан уникальный класс препаратов, позволяющих предупреждать прогрессирование гиперпаратиреоза и его тяжелых последствий: переломов, инфарктов миокарда и инсультов.
И вот тут возникает коллизия, впрочем, уже привычная: эти средства финансируются не из федерального бюджета, а за счет средств субъектов Федерации. То есть повезло жить в богатом регионе или таком, где власти придают большое значение здравоохранению, как в Москве, например, – получишь лечение, не повезло – не получишь. Сегодня препараты для лечения костно-минеральных нарушений назначаются всего 5% пациентов.
Больным трудно примириться с таким положением. Вроде по Конституции все граждане России равны в праве на медицинскую помощь: и те, кто ездит на «Мерседесе», и те, кто в автобусе. Борются за права своих пациентов на жизнь и врачи. В Минздрав и на имя главного специалиста направлены письма из 22-х регионов. Организация пациентов с хроническими болезнями почек «Нефролига» обратилась к министру здравоохранения Веронике Скворцовой с просьбой включить препараты класса кальцимиметиков, необходимых для профилактики и лечения гиперпаратиреоза, в льготный перечень лекарственных средств.
Главный нефролог России Евгений Шилов много ездит по регионам и хорошо знаком с ситуацией. Он считает, что инновационное лечение костно-минеральных осложнений у больных, находящихся на диализе, должно оплачиваться из федерального бюджета, а препараты должны войти в Перечень лекарственных препаратов. Обеспечение этими лекарствами осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденного приказом Минздравсоцразвития № 665.
Либо лечение осложнений надо включить в тариф на диализ. Ведь это неотъемлемая часть лечебного процесса – вне зависимости от того, проводится он в государственном центре или в рамках частно-государственного партнерства. Стоимость тарифа на диализ увеличится не намного (всего на 200 рублей) – несравнимо со стоимостью лечения уже развившегося гиперпаратиреоза.
О цене жизни больных говорить не приходится – при существующем качестве диализа и своевременной лекарственной терапии продолжительность жизни пациента может составлять 25–30 лет и больше. Медицинская наука ведь стремительно развивается.
Источник: www.ng.ru
Краткая информация
Почки функционируют в унисон: они фильтруют ежедневно одно и то же количество жидкости. Если происходит атрофия одной из них, то вторая справляется с необходимой функцией в одиночку. Люди с одной почкой могут прожить всю жизнь, но при этом нагрузка на орган существенно увеличивается. Поэтому пациентам с одной почкой даются необходимые рекомендации для поддержания своего здоровья. Случается так, что обе почки перестают работать по причине серьезных патологий. В таких случаях спасением становится процедура под названием диализ.
Людям, которые имеют различные заболевания почек, необходимо избегать вредных привычек, злоупотребления солью, острыми и копчеными блюдами. Также при некоторых патологиях органа может развиваться почечная недостаточность, поэтому больным требуется постоянное наблюдение.
Если человеку показан гемодиализ почек, то прежде всего необходимо провести психологическую работу для того, чтобы пациент был настроен правильным образом к процедуре и понимал важность ее проведения.
Описание процедуры гемодиализа
Гемодиализ начали практиковать почти 40 лет назад. Процедура себя отлично зарекомендовала, поэтому на протяжении времени ее усовершенствовали. Это позволяет спасать и продлевать жизнь молодых людей. Диализ назначается, если почки утрачивают фильтрующую функцию. Этот способ очистки эффективно фильтрует кровь, выделяя из нее продукты метаболизма и безопасно выводя их из организма. Диализ существует в двух видах:
- гемодиализа;
- перитонеального.
Каждый метод имеет свои преимущества, противопоказания и особенности проведения. Чтобы понять, что такое гемодиализ и содержание данной процедуры, необходимо напомнить о функции почек. По сути его цель – очистка крови посредством аппарата под названием «искусственная почка». Через артерию или вену кровь попадает в специальное оборудование, в котором стоят фильтры. Благодаря этим устройствам и стерильному раствору происходит полное очищение крови от токсинов и ядов, после чего она возвращается в тело пациента.
При данной процедуре человека усаживают в специальное кресло и подключают к аппарату, после чего кровь фильтруется в течение нескольких часов.
Гемодиализ требуется проводить 2–3 раза в неделю с учетом возраста пациента, его роста, веса, наличия фоновых заболеваний. Иногда ограничиваются одной процедурой.
Но чаще всего она проводится до тех пор, пока не осуществляется трансплантация почки.
При проведении гемодиализа в белковом составе плазмы ничего не меняется. Такой метод фильтрации показан тем больным, у которых артерии и вены легкодоступны. Благодаря процедуре гемодиализа удается достичь следующих целей:
- избавиться от уремических токсинов и коллоидных веществ;
- стабилизировать электролитный состав;
- нормализовать артериальное давление за счет удаления жидкости.
Многие пациенты считают, что можно избежать данной процедуры, придерживаясь строгой диеты, но тем самым они упускают возможность сохранить частичную функцию почек. Необходимо начинать процедуру гемодиализа сразу же, как только врачи сообщают о ее необходимости. Отказ от врачебной помощи может привести к полной потере почки. Своевременное же проведение гемодиализа позволит продлить жизнь на значительный период.
Чем отличается проведение перитонеального диализа
Перитонеальный диализ направлен также на фильтрацию крови, но сама процедура отличается способом проведения. Очищение производится при помощи специального раствора, который вводится на несколько часов в брюшную полость через катетер. Почти 2 л диализата вливается в брюшину, мембрана которой служит естественным фильтром. Токсины, шлаки, продукты распада поступают в диализный раствор на протяжении 4–12 часов. После «времени выдержки» вся жидкость из брюшины сливается вместе с «отходами». Процедура называется дренажом и занимает около 30 минут. А после этого снова заливается стерильный раствор, и процесс повторяется.
Перитонеальный диализ предполагает подбор раствора с учетом индивидуального заболевания человека. Эта процедура имеет явные преимущества по сравнению с гемодиализом.
Ее превосходство в том, что человек может не отказываться от привычного образа жизни, так как у него есть время для любого дела, отдыха и хобби.
Также сохраняется частичная функция почек, пациент меньше рискует подвергнуться сердечно-сосудистым патологиям, легче переносит вирусные инфекции. Не требуется строгая диета, при этом велик шанс провести пересадку почки.
Перитонеальный диализ можно осуществлять пациентам с сахарным диабетом. Проводится данная процедура как дома, после соответствующего обучения, так и в больнице. Количество смен раствора – 3–5 раз в сутки. Для проведения диализа таким способом требуется приобрести тонометр, весы, стол, крюк, на котором нужно закрепить растворную емкость. Потребуется купить электрогрелку для диализата, антисептик в виде перекиси водорода и удобный стул. Преимущество заключается еще и в том, что человек не привязан к диализному центру, но в то же время процедура на дому имеет и некоторые недостатки. Однако пациенты могут поддерживать вполне подвижный образ жизни.
Какой диализ почек выбрать, решают врачи, но перитонеальный метод предоставляет человеку больше свободы. В случае тяжелой формы почечной недостаточности показан только гемодиализ.
Сколько можно прожить при диализе
Так как данная процедура показана при серьезных заболеваниях, которые сами по себе уже представляют опасность для существования человека, то логично возникает вопрос о том, сколько лет живут при диализе почек. Ни один врач не сможет с точностью ответить на этот вопрос.
Многое обуславливается стадией болезни, возрастом пациента, общим состоянием здоровья, наличием других патологий.
Немало зависит и от поведения самого больного, от его настроя и желания соблюдать все рекомендации врачей. Диализ показан при следующих недугах:
- острой или хронической почечной недостаточности;
- сахарном диабете;
- остром отравлении токсинами;
- нарушении электролитного баланса;
- передозировке лекарственными препаратами;
- гипергидратации (когда стандартное лечение неэффективно).
Уже сами эти состояния являются сложными и могут угрожать летальным исходом, поэтому проведение диализа нельзя откладывать. А продолжительность жизни напрямую зависит от того, будет ли пациент придерживаться диеты, проводить процедуру регулярно, правильно ли будет себя вести после гемодиализа. В прошлом веке некоторые люди жили более 25 лет. За полвека медицина шагнула вперед, но для большинства людей данный метод может быть недоступным по причине дороговизны процедуры. Раньше находящиеся на гемодиализе умирали чаще по причине того, что организм «без почек» был сильно ослаблен.
Даже обычная простуда могла привести к смерти, но чаще у больных возникали проблемы с кишечником или пневмония. Сейчас же врачи обеспечивают пациентов всем необходимым, чтобы продлить жизнь. Случай с женщиной, которая находилась на гемодиализе более 30 лет, занесен в российскую книгу рекордов Гиннесса.
Хотя точных статистических данных нет, но средняя продолжительность жизни людей на диализе составляет 14–20 лет.
Если после диализа проводится трансплантация, человек может прожить около 55 лет. Сколько проживет пациент при диализе почек, зависит еще и от качества препаратов, которые приходится принимать.
Не секрет, что лекарства могут быть поддельными и некачественными, оборудование – дешевым, а специалист – неквалифицированным. Все это способно привести к сокращению срока жизни из-за осложнений или ошибок медперсонала. Поэтому стоит выбирать диализный центр с хорошими отзывами и репутацией.
Как продлить жизнь после диализа
Чтобы снизить нагрузку на организм, врачи обычно прописывают больным строгую диету. В рацион вводятся белковые продукты и исключаются те, в которых много калия и фосфора. При диализе необходимо постоянно контролировать уровень калия в крови, так как его избыток приводит к нарушению сердечного ритма и смерти. Следует ограничить употребление поваренной соли, чтобы избежать отеков. При нарушении диеты необходимо известить врача, так как, возможно, потребуется изменить схему гемодиализа. Насколько можно продлить жизнь при соблюдении режима, объяснит врач, но шансы у «послушных» пациентов велики.
Иногда диализ является единственным выходом при почечной недостаточности. Но при правильном отношении человек может нормально жить еще 20–30 лет. Основной недостаток в том, что пациент привязан к диализному центру. Но благодаря современным технологиям во время процедуры можно спать, слушать музыку в наушниках или смотреть любимый сериал на планшете. Со временем пациенты привыкают к такому образу жизни и стараются вести ее полноценным образом, выделяя время для общения, развлечений и хобби.
Источник: vpochke.ru