Острая ревматическая лихорадка статьи

Хотя связь ОРЛ со стрептококком доказана, многие аспекты ее патогенеза не понятны. Попытки искусственной индукции ОРЛ у животных путем введения живого стрептококка или его антигенов не дали убедительных результатов. Трактовки ОРЛ как генерализованной стрептококковой инфекции, до сих пор встречающиеся в некоторых монографиях, нужно признать устаревшими.

Острая ревматическая лихорадка наиболее часто дебютирует у детей и подростков в возрасте от 5 до 15 лет. Дебют ОРЛ в более позднем возрасте встречается значительно реже, но такая возможность существует. Рецидивы ОРЛ могут быть в любом возрасте, однако их верификация требует комплексного подхода. Не существует абсолютных клинического, лабораторного или инструментального методов, способных верифицировать диагноз ОРЛ.

Гипердиагностика ОРЛ приводит к неоправданному назначению многомесячных курсов антибиотикопрофилактики с возможным развитием аллергических реакций и других типов лекарственной болезни

Для точной диагностики ОРЛ врач должен знать группы диагностических критериев и уметь ими пользоваться, так как их недооценка не позволяет поставить правильный диагноз. Вследствие этого возможны позднее распознавание ревматического поражения сердца, неправильная тактика ведения сердечной недостаточности и преждевременная смерть пациента. Напротив, гипердиагностика ОРЛ приводит к неоправданному назначению многомесячных курсов антибиотикопрофилактики с возможным развитием аллергических реакций и других типов лекарственной болезни.  

Диагноз ОРЛ признается сегодня более патогенетически обоснованным, чем принятая ранее формулировка «Ревматизм, активная фаза». Отсутствие признаков ОРЛ при наличии ревматического анамнеза и достоверных клинических и инструментальных признаков ревматического клапанного порока позволяют говорить о хронической ревматической болезни сердца.

Диагностические критерии ОРЛ (ВОЗ, 2004 г.), т.н. пересмотренные критерии Джонса

Большие критерии	Малые критерии	Данные, подтверждающие предшествовавшую инфекцию бета-гемолитическим стрептококком группы А
Кардит Мигрирующий полиартрит Хорея Сиденгама (малая хорея) Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические: —          Артралгия —          Лихорадка Лабораторные: Повышенное содержание острофазовых  показателей: —   СОЭ —   С-реактивный белок Удлинение интервала PR на ЭКГ	Позитивная культура бета-гемолитического стрептококка группы А, выделенная из зева Повышенные титры стрептококковых антител (антистрептолизин О, антистрептогиалуронидаза)

Для диагностики ОРЛ используются все три группы критериев: большие, малые и данные, подтверждающие перенесенную стрептококковую инфекцию. Два больших критерия или комбинация одного большого и двух малых являются достаточным основанием для диагностики ОРЛ при условии обязательного выявления третьей группы критериев (признаков перенесенной стрептококковой инфекции). Пациенты с подозрением на ОРЛ, которые по формальным признакам не набирают достаточного количества критериев, должны тем не менее в течение как минимум месяца оставаться под наблюдением врача с мониторированием клинико-лабораторной и эхокардиографической картины.

Артрит – наиболее частое проявление ОРЛ, присутствующее у 75% пациентов в дебюте болезни. Суставные проявления при ОРЛ могут быть различной степени выраженности — от артралгий до артрита, осложненного болевой контрактурой. Артрит при ОРЛ «мигрирующий», он поражает несколько суставов, вовлекающихся в процесс последовательно. При ОРЛ поражаются преимущественно суставы нижних конечностей, реже – локтевые, лучезапястные и тазобедренные. Даже при отсутствии лечения воспалительные изменения подвергаются регрессии без образования контрактур и анкилозов.

Кардит наблюдается приблизительно в 50–60% случаев ОРЛ и может стать главной причиной страдания пациента, обусловив даже летальный исход. Считается, что поражение сердца в той или иной мере встречается при ОРЛ всегда и проявляется эндокардитом и/или миокардитом. В случае их сочетания и вовлечения в процесс перикарда речь может идти о «панкардите». Ревматический эндокардит – наиболее частое и прогностически важное проявление ОРЛ. Прежде всего он поражает клапаны сердца (ревматический вальвулит). Первоначально при вальвулите в патологический процесс вовлекаются митральный и/или аортальный клапаны. Трикуспидальный клапан при ОРЛ поражается позже, клапаны легочной артерии – крайне редко. Эхокардиграфическая диагностика ревматического вальвулита имеет первостепенное значение. Ревматический миокардит проявляется тахикардией в покое, кардиомегалией и застойной сердечной недостаточностью. Появление на этом фоне шума трения перикарда свидетельствует о присоединении перикардита.

Ревматическая хорея (Sydenham’s хорея, малая хорея) – доброкачественный ревматический менингоэнцефалит проявляется резкими, неуправляемыми, неритмичными, непроизвольными движениями прежде всего мышц плечевого пояса и мимической мускулатуры (гримасничанье), мышечной слабостью и эмоциональным расстройством.
жно, что ревматическая хорея, хотя и входит в состав «больших критериев» ОРЛ, ее симптомы являются достаточными для постановки диагноза ревматизма и в отсутствии других больших и малых критериев. Воспалительные лабораторные признаки и титры противострептококковых антител при манифестации хореи могут находиться в пределах нормы. Хорея встречается главным образом у детей, чаще у девочек. Она почти не наблюдается у мальчиков в постпубертатном периоде.

Подкожные узелки – это круглые, плотные, легко смещаемые, безболезненные образования размером от 0,5 до 2 см, чаще локализующиеся на разгибательных поверхностях локтевых, коленных и других суставов, в затылочной области и по ходу сухожилий. Число узелков варьирует от одного до нескольких десятков, но обычно их 3–4.

Кольцевидная эритема – это эритематозные пятна, группирующиеся в виде кольцевидной фигуры с бледным центром. Они возникают на туловище, шее, в области бедер и плеч. Кольцевидная эритема никогда не локализуется на лице.

Алгоритм врачебного осмотра при подозрении на ОРЛ

      1. Выявление субъективных симптомов и данных общего осмотра:

• лихорадка (нередко выше 38 градусов С), проявляющаяся на протяжении нескольких недель и иногда разрешающаяся без лечения;


• длительные артралгии без объективных признаков воспаления суставов;
• болезненные и отечные суставы (наиболее часто лодыжечные, коленные, локтевые или запястные; реже – плечевые и бедренные);
• мигрирующий артрит;
• красные, горячие или опухшие суставы;
• маленькие, безболезненные узелки под кожей, размером до 2 см;
• боль в груди неопределенной локализации;
• глухость тонов сердца;
• шумы в сердце;
• усталость;
• остро возникшая застойная сердечная недостаточность по большому и малому кругам кровообращения;
• наличие кольцевидной эритемы – преходящих красноватых пятен, формирующих кольцевидную фигуру с бледным центром;
• плоские или слегка приподнятые, безболезненные высыпания с нечеткими краями (erythema marginatum);
• неконтролируемые движения конечностей (хорея Сиденгама) – непроизвольные движения рук, ног, мимической мускулатуры лица (непроизвольное гримасничание);
• «вспышки» необычного поведения, таких как плаксивость или непроизвольный смех, которые сопровождают хорею Сиденгама.

2. Далее врач общей практики обязан:

• определить наличие «больших диагностических критериев» ОРЛ (артрит, кардит, малая хорея, подкожные узелки, кольцевидная эритема) и оценить их достаточность для постановки диагноза ОРЛ;
• провести дифференциальную диагностику проявлений артрита с другими заболеваниями суставов (ревматоидный артрит, остеоартроз);


• провести дифференциальную диагностику поражения сердца (в первую очередь между первичным кардитом и приобретенным пороком сердца);
• оценить наличие повреждения других органов-мишеней – ЦНС, кожи и слизистых оболочек;
• оценить характер течения ОРЛ (острый, подострый, затяжной, латентный, непрерывно рецидивирующий);
• оценить наличие и характер лихорадки как одного из малых критериев ОРЛ;
• оценить наличие ревматического анамнеза как одного из малых критериев ОРЛ.

Лейкоцитоз и ускоренная СОЭ, выявленные в клиническом анализе крови подтверждают диагноз ОРЛ в качестве «малых критериев».

Гипергаммаглобулинемия, повышение уровня «белков острой фазы» (С-реактивный белок, серомукоид, фибриноген, сиаловые кислоты) в биохимическом анализе крови демонстрируют системный характер воспаления, являясь одновременно «малыми критериями» ОРЛ.

Рентгенография органов грудной клетки: возможно увеличение размеров левого желудочка, правого желудочка и левого предсердия (вплоть до кардиомегалии при тяжелой степени кардита).

ЭКГ: удлинение интервала P–Q, появление других видов нарушений сердечного ритма и проводимости, возникшие после перенесенной инфекции носоглотки.

ЭхоКГ: остро возникшие признаки дилатации полостей сердца, диффузного или очагового нарушения сократимости миокарда, снижения «фракции выброса», как правило, связанные с перенесенной инфекцией носоглотки, а также наличие ранее перенесенного ревматического порока сердца у пациентов ревматическими атаками в анамнезе.

Электроэнцефалография: наличие признаков очагового возбуждения в коре головного мозга или в подкорковых структурах.

Лечение

1. Постельный режим в течение острого периода болезни.

Далее – в зависимости от симптоматики болезни: при ревмокардите легкой степени постельный режим рекомендуется на срок не менее 4 недель. При ревмокардите средней степени тяжести строгий постельный режим назначается на первые 2 недели – на период сохранения кардиомегалии; затем – постельный режим на 4 недели и в последующем – палатный и амбулаторный на 6–8 недель до исчезновения признаков ревмокардита. При тяжелом ревмокардите строгий постельный режим назначается на сроки до исчезновения симптомов сердечной недостаточности и кардиомегалии – 2–3 недели, постельный режим – на 4–6 недель, палатный (домашний) на 4–6 недель и амбулаторный на 8–10 месяцев.

2. Диета, богатая витаминами и белком, с ограничением поваренной соли и углеводов.

3. С момента установления диагноза ревматической лихорадки назначается лечение пенициллином, обеспечивающим удаление стрептококка из носоглотки.

Предпочтительно назначать бензилпенициллин (в суточной   дозе детям – 400–600 тыс. ЕД, взрослым – 1,5–4 млн ЕД внутримышечно – в 4 введения в течение 10 дней) или феноксиметилпенициллин (взрослым по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней).

4. Противовоспалительная терапия ревматического кардита проводится нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС) и глюкокортикостероидами. При легком кардите оказывает эффект ацетилсалициловая кислота 3–4 г в сутки, а при ее непереносимости – диклофенак в суточной дозе 100 мг. При тяжелом и среднетяжелом кардите, осложненном нарушениями сердечного ритма, проводимости, кардиомегалией, застойной сердечной недостаточностью, рекомендуется назначать преднизолон в средней суточной дозе 1–1,5 мг/кг массы тела в течение 2-х недель с последующим постепенным снижением дозы. После отмены глюкокортикостероидов рекомендован прием НПВС в течение в течение 4-х недель, что может улучшить ближайший прогноз заболевания.

Лечение ревматического артрита производится с помощью НПВС, которые дают быстрый эффект в течение суток или даже быстрее. Продолжительность курса терапии в среднем занимает 1–1,5 месяца.

При ревматической хорее хороший эффект оказывают седативные и противосудорожные препараты (фенобарбитал в дозе 0,015-0,03 г каждые 6-8 часов до прекращения гиперкинезов с постепенной отменой в течение 2–3-х недель или карбамазепин в дозе 400 мг в сутки).

Лечение рецидивов ОРЛ на фоне уже сформированного порока сердца требует учета клинической картины недостаточности кровообращения. Помимо противовоспалительной терапии таким пациентам назначаются диуретики, ингибиторы АПФ, в случае присоединения постоянной формы мерцательной аритмии – сердечные гликозиды.

Профилактика рецидива ОРЛ должна назначаться в стационаре. Больные получают Бензатина бензилпенициллин 1,2–2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 3–4 недели. При аллергии на пенициллины может быть использован эритромицин 250 мг дважды в день.

Вторичная профилактика ОРЛ

Препарат	Режим дозирования
Бензатина бензилпенициллин	1200000–2400000 ЕД каждые 3–4 недели в/м
При аллергии на пенициллины
Эритромицин	250 мг х 2 р./сут

Продолжительность вторичной профилактики ревматической лихорадкой (Braunwald, 2001 г.) 

Категория больных	Продолжительность
РЛ с кардитом и клапанным поражением	По крайней мере 10 лет после последнего эпизода и по крайней мере до 40-летнего возраста. Иногда пожизненная профилактика.
РЛ с кардитом, но без клапанного поражения	10 лет или до 21 года
РЛ без кардита	5 лет или до 21 года

 

Источник: medvestnik.ru

К.м.н., ст.н.с. Б.С. Белов
Институт ревматологии РАМН, Москва

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой А-стрептококковой носоглоточной инфекцией у предрасположенных к нему лиц главным образом в возрасте 7-15 лет.

В течение второй половины текущего столетия в лечении и профилактике ОРЛ были достигнуты существенные успехи, а также накоплены новые знания, имеющие непосредственное практическое значение. В 1984 г. Комитет экспертов ВОЗ по массовой профилактике сердечно-сосудистых болезней и борьбе с ними отметил, что заболеваемость ОРЛ в развитых странах резко сократилась в связи с повышением уровня жизни и улучшением качества медико-профилактических мероприятий. Однако в последние годы стало очевидно, что проблема ОРЛ далека от своего завершения и сохраняет актуальность в наши дни, требуя к себе самого пристального внимания как в научном, так и в практическом плане.

Распространенность

Анализ данных Госстатотчета Минздрава РФ свидетельствует о том, что в современной России в силу известных негативных общественно-социальных изменений существует опасность появления истинных вспышек ОРЛ и рецидивов ревмокардита. В частности, в 1994 г. по сравнению с предыдущим годом отмечен подъем первичной заболеваемости (выявляемости) ОРЛ. Следует отметить, что увеличение произошло преимущественно за счет детского контингента России и особенно в Северо-Кавказском регионе, где первичная детская заболеваемость ОРЛ достигла 0,92 случая на 1000, что в 6 раз больше, чем среди детей по России в целом.

С другой стороны, имеющиеся на сегодняшний день данные ВОЗ свидетельствуют о высокой (от 20 до 50%) распространенности инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А среди школьников. Таким образом, сохраняется потенциальная возможность развития ОРЛ у предрасположенных к ней лиц в основном молодого возраста. Данный факт полностью подтвердился в середине 80-х годов, когда в США разразилась вспышка ОРЛ среди детей в континентальных штатах (Юта, Огайо, Пенсильвания). Причем в большинстве случаев заболевали дети из семей, годовой достаток которых превышал средний по стране. Примечательно, что диагноз ОРЛ в большинстве случаев был поставлен с опозданием. В результате тщательного анализа сложившейся ситуации были названы наиболее вероятные причины данной вспышки, среди которых далеко не последнюю роль сыграл так называемый врачебный фактор. Основными причинами вспышки ОРЛ в США в 1985-1987 гг. явились: ослабление настороженности врачей в отношении ОРЛ, недостаточное знание клинической симптоматики острой фазы болезни вследствие редкой ее встречаемости, неполное обследование и лечение больных со стрептококковым тонзиллитом/фарингитом, а также изменение вирулентности (“ревматогенности”) стрептококка. Как справедливо отметил G.H.Stollerman, молодые врачи никогда не видели больных с ОРЛ, не предполагали возможности циркуляции стрептококка в школьных коллективах, не знали об определяющем профилактическом значении пенициллина и часто вообще не предполагали, что при тонзиллитах или фарингитах нужно применять антибиотики.

Этиология и патогенез

Исходя из гипотезы об изменении вирулентности стрептококка, в США были начаты серьезные исследования по идентификации ревматогенных штаммов данного микроорганизма по аналогии с установленными ранее нефритогенными штаммами 12-го и 49-го типов гемолитического стрептококка группы А. Следует отметить, что вопросы связи ОРЛ с особо вирулентными штаммами b-гемолитического стрептококка группы А поднимались всегда, когда возникали вспышки ОРЛ в различных закрытых и полузакрытых коллективах (воинские части, училища и т.д.). В частности, было показано, что наблюдавшиеся в конце 1940-х годов вспышки ОРЛ на одной из военно-воздушных баз США, где заболело около 3% новобранцев, были связаны с вирулентными штаммами, относящимися к нескольким серотипам А-стрептококка, содержащим так называемый М-протеин, т.е. специфический белок, входящий в состав стрептококковой клеточной стенки и подавляющий его фагоцитоз. Стрептококковая инфекция и следовавшая за ней ОРЛ в школьных коллективах, в отличие от вспышек в армии, протекали менее тяжело, а выделенные стрептококковые изоляты широко варьировали по М-серотипу.

Дальнейшим побудительным моментом для интенсификации исследований стрептококковых инфекций вообще послужила чрезвычайно тяжелая инвазивная стрептококковая инфекция, разразившаяся в США и ряде европейских стран, проявившаяся сепсисом и синдромом токсического шока, аналогичного стафилококковому токсическому шоку. Несмотря на то, что входными воротами для этой угрожающей жизни стрептококковой инфекции чаще служили кожные очаги, а не носоглоточное кольцо, А-стрептококковые штаммы в большинстве случаев принадлежали к серотипам М-1 и М-З. Кроме того, при анализе инвазивных стрептококковых инфекций в США в 1985-1992 гг. установлено, что кривые заболеваемости ОРЛ и синдромом токсического шока стрептококкового генеза были очень схожими как по времени, так и по амплитуде.

Имеющиеся данные позволяют вести речь о существовании ревматогенных А-стрептококковых штаммов, обладающих следующими свойствами: тропность к носоглотке, большая гиалуроновая капсула, мукоидные колонии на кровяном агаре, короткие цепи в бульонных культурах, индукция типоспецифических антител, высокая контагиозность, крупные молекулы М-протеина на поверхности штаммов, характерная генетическая структура М-протеина, наличие перекрестно-реагирующих эпитопов. Среди них особое значение имеет наличие в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно-реагирующих с различными тканями макроорганизма-хозяина: миозином, синовией, мозгом, сарколеммальной мембраной.

В ряде работ показана большая роль клеточных и гуморальных иммунных реакций в патогенезе ОРЛ. В частности, продемонстрирована возможность участия антител к стрептолизину-О в формировании циркулирующих иммунных комплексов, уровень которых коррелировал с наличием ЭКГ-изменений (атриовентрикулярные диссоциации и блокады). Стойкий высокий уровень антител к кардиолипину и неоптерина у больных с ревматическими пороками сердца (РПС) дает основание предполагать, что данные маркеры могут выступать в качестве факторов риска развития клапанной патологии. Показана ассоциация развития иммунопатологического процесса при ОРЛ с увеличением концентрации интерлейкинов — a1 и b1, растворимого рецептора фактора некроза опухоли и неоптерина, отражающих активацию моноцитов/макрофагов, а также с повышенным уровнем растворимого рецептора интерлейкина-2, характеризующим активацию Т-лимфоцитов. Полученные данные свидетельствуют о большой роли клеточных иммунных реакций в целом и растворимых медиаторов иммунной системы (цитокинов) в частности в патогенезе ОРЛ.

Учитывая, что после острой А-стрептококковой носоглоточной инфекции заболевает ОРЛ не более 0,3% лиц в популяции и до 3% в закрытых коллективах, были предприняты исследования, направленные на изучение генетической предрасположенности к заболеванию. В настоящее время показано, что для ОРЛ наиболее вероятна мультифакториальная модель наследования, согласно которой большое число генов обусловливает непрерывную изменчивость подверженности заболеванию, взаимодействующую с различными факторами внешней среды. Об этом свидетельствует высокая частота заболевания в популяции, значительное превышение распространенности болезни среди родственников первой степени родства по сравнению с таковой в общей популяции, наличие клинического полиморфизма (т.е. разнообразия форм и вариантов течения), преимущественное поражение одного из полов (женского) и т.д. Исследования генетических маркеров выявили ассоциации заболевания с определенными группами крови (А и В), фенотипами кислой эритроцитарной фосфатазы (СС) и локусами системы HLA (DR 5-DR 7, Cw 2-Cw 3). Несомненного внимания заслуживает факт открытия В-лимфоцитарного аллоантигена, определяемого с помощью моноклональных антител D 8/17. Высокая частота выявления данного маркера у больных ОРЛ и РПС (от 92 до 100%) по сравнению с таковой в контрольных группах (10-15%) позволила ряду авторов поставить вопрос о нем как о диагностическом критерии ОРЛ.

Клиническая картина и диагностика

Несмотря на произошедшие за последние десятилетия значительные изменения клинической картины ОРЛ (редкость тяжелого течения ревматического кардита, тенденция к переходу заболевания в моносиндромные формы и т.д.), семиотика болезни существенно не отличается от таковой в середине ХХ века. Основные клинические синдромы, впервые описанные в 1940 г. отечественным педиатром А.А. Киселем в качестве патогномоничных для ОРЛ (полиартрит, кардит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки), спустя 4 года были отнесены американским кардиологом Джонсом в разряд больших диагностических критериев и дополнены малыми клиническими и лабораторными параметрами. Указанные критерии неоднократно модифицировались Американской кардиологической ассоциацией (АКА) и в настоящее время, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, они применяются в качестве международных для диагностики ОРЛ (табл. 1).

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. Необходимо подчеркнуть, что ни один из вышепредставленных критериев не является строго специфичным для ОРЛ, поэтому трудности в диагностике сохраняются по-прежнему.

Поскольку клиническая симптоматика ОРЛ подробно описана в отечественной и зарубежной литературе, в рамках данной статьи хотелось бы обратить внимание только на некоторые вопросы, имеющие принципиальное значение для диагностики заболевания.

Постстрептококковый реактивный артрит

В отличие от классического ревматического полиартрита, постстрептококковый реактивный артрит (ПСРА) может встречаться у лиц среднего возраста, развивается после относительно короткого латентного периода от момента перенесенной А-стрептококковой инфекции глотки, персистирует в течение более длительного времени (около 2 мес), протекает без кардита и недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами. Тем не менее, несмотря на то что ПСРА как доброкачественная форма реактивного артрита имеет полное право на самостоятельное существование, на сегодняшний день во врачебном арсенале не существует каких-либо вспомогательных диагностических исследований, позволяющих с уверенностью дифференцировать ее от ОРЛ. Поэтому, согласно рекомендациям АКА, больных с ПСРА, формально удовлетворяющих критериям Джонса, при условии исключения артритов иного генеза следует рассматривать как пациентов с ОРЛ и курировать их соответствующим образом.

Афоничная клапанная регургитация

Благодаря высокой чувствительности интенсивно развивающейся в последнее время эхокардиографии появилась возможность распознавать афоничную, т.е. без аускультативных симптомов, клапанную регургитацию (КР). Данный феномен нередко вызывает затруднения в правильной трактовке по причине его встречаемости у здоровых лиц. По данным АКА, наличие митральной и реже аортальной афоничной КР не является достаточным основанием для постановки диагноза ревматического вальвулита. Однако, согласно последним данным, при дифференциальном диагнозе минимальных КР у лиц со структурно нормальным сердцем необходимо использовать не гемодинамические характеристики самой регургитации, а тщательно оцениваемые данные состояния створок митрального клапана с использованием разработанных количественных показателей — индекса толщины и протяженности утолщения передней митральной створки. Выносить заключение о физиологическом характере такой регургитации можно только после комплексного ЭКГ-исследования с включением холтеровского мониторирования, определения лабораторных параметров ОРЛ и повторного эхокардиографического обследования через несколько недель.

Нодозная эритема

Нодозная эритема упоминалась в некоторых ранних работах в качестве одного из симптомов ОРЛ. Однако несмотря на то что нодозная эритема нередко развивается после стрептококковой инфекции и протекает с суставным синдромом, сердечная патология в форме эндокардита или эндомиокардита у таких пациентов не выявляется. В литературе отсутствуют какие-либо данные и об усугублении клапанной патологии при возникновении нодозной эритемы у больных с РПС. Таким образом, не отрицая вообще возможности развития данного синдрома у больных с достоверным ревматическим анамнезом, следует подчеркнуть, что нодозная эритема не является отражением активности ревматического процесса и не характерна для ОРЛ, как таковой.

Принципы терапии и профилактики

Рассматривая вопросы терапии и профилактики ОРЛ, представляется уместным привести описанный С.П. Боткиным первый случай применения салициловой кислоты при этом заболевании.

“….Это был случай крайне эффектный. Женщина, буквально не шевелившая ни рукой, ни ногой, не дававшая даже дотронуться до больных суставов, была показана мной на следующей лекции через сутки после назначения салициловой кислоты, на ногах и без лихорадки… Более блестящего эффекта трудно себе и представить…”.

И на сегодняшний день противовоспалительная терапия наряду с этиотропной и симптоматической, а также реабилитационными мероприятиями входит в комплексное лечение ОРЛ с применением современных глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов.

В настоящее время преднизолон применяется преимущественно в детской кардиоревматологии, особенно при ярко и умеренно выраженном первичном ревмокардите и полисерозитах.

При лечении ОРЛ у взрослых препаратом выбора является диклофенак натрия, который в условиях сравнительного рандомизированного исследования с изучением ближайших и отдаленных результатов показал высокую противовоспалительную и анальгетическую активность, равную эффекту преднизолона.

Учитывая, что дозы и схемы противовоспалительной терапии при ОРЛ хорошо разработаны и изложены в доступной широкому кругу клиницистов литературе, в рамках настоящей статьи хотелось бы уделить большее внимание вопросам рационального применения антибиотиков в лечении и профилактике ОРЛ, поскольку для этого имеются достаточно веские причины.

Во-первых, изучение динамики эпидемического процесса показывает, что в последнем десятилетии XX века, даже с середины 1980-х годов увеличивается заболеваемость стрептококковой инфекцией, которая является аналогом таковой прошлых времен. И в ближайшем будущем человечеству предстоит решающее сражение с инвазивной, т.е. агрессивной стрептококковой инфекцией, которая по биологическим законам должна проявить всю мощь так, как это было в начале XX века.

Во-вторых, несмотря на то, что b-гемолитический стрептококк группы А по-прежнему сохраняет полную чувствительность к пенициллиновым антибиотикам, в последние годы в лечении фарингитов и тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом, появились определенные проблемы. Частота неудач при применении пенициллина при данных формах достигает 38%. Одной из возможных причин этого явления может быть гидролиз пенициллина b-лактамазами других микроорганизмов, который в основном наблюдается при хронических процессах в миндалинах и связан со значительными изменениями микрофлоры.

При хроническом тонзиллите микрофлора миндалин существенно отличается по своему составу от таковой при острых формах. Так, при изучении спектра микрофлоры, полученной при тонзиллэктомии у 98 пациентов, установлено, что 74% микроорганизмов, выделенных из глубоких тканей миндалин, продуцировали b-лактамазы, т.е. ферменты, инактивирующие абсолютное большинство пенициллиновых антибиотиков и обусловливающие клиническую неэффективность данных препаратов. По данным другого исследования, в течение последних 20 лет также отмечен рост частоты выделения микроорганизмов, продуцирующих b-лактамазы, из глубоких тканей миндалин.

Какие же выводы можно сделать из представленных данных?

Как видно из табл. 2, препараты группы пенициллина сохраняют свою роль как терапия выбора только при лечении острого стрептококкового тонзиллита/фарингита. Вопросы назначения конкретного антибиотика и пути его введения должны решаться лечащим врачом в зависимости от клинической ситуации и исполнительности больного. Так, в случае развития ОРЛ, несомненно, показано назначение бензилпенициллина в суточной дозе 1 500 000-4 000 000 ЕД у подростков и взрослых и 400 000-600 000 ЕД у детей в течение 10 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин). При острой А-стрептококковой носоглоточной инфекции у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и т.д.), также целесообразно применение бензилпенициллина по той же схеме с последующей однократной инъекцией бензатин бензилпенициллина. Во всех остальных случаях возможен 10-дневный курс лечения оральными пенициллинами. На сегодняшний день оптимальным препаратом из этой группы представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50% соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80% соответственно). Рекомендуемая схема применения амоксициллина: 1-1,5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 500-750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки в течение 10 дней.

Что касается феноксиметилпенициллина, то, на наш взгляд, целесообразно ограничить его применение только детям младшего возраста, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии.

Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного внимания представитель оральных цефалоспоринов I поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии А-стрептококковых тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях.

При непереносимости b-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью, преимуществами этих препаратов являются: способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хорошая переносимость. Применение эритромицина — первого представителя антибиотиков данного класса в настоящее время существенно снизилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он наиболее часто по сравнению с другими макролидами вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника.

Следует отметить, что в последние годы из ряда стран Европы все чаще поступают сообщения об увеличивающейся резистентности А-стрептококка к эритромицину и другим макролидам. На примере Финляндии было показано, что эта резистентность является управляемым процессом, т.е. широкая разъяснительная кампания среди врачей в этой стране привела к двукратному снижению потребления макролидов и как следствие двукратному уменьшению частоты А-стрептококковых штаммов, устойчивых к упомянутым антибиотикам. В то же время в России резистентность А-стрептококков к макролидам составляет 13-17% и этот факт, несомненно, заслуживает самого серьезного внимания.

Линкозамины (линкомицин, клиндамицин) назначают при А-стрептококковых тонзиллитах и фарингитах только при непереносимости как b-лактамов, так и макролидов. Широкое применение этих препаратов при данных нозологических формах не рекомендуется во избежание утраты их роли как средств выбора для лечения инфекционной патологии костно-суставной системы. Кроме того, известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны зеленящих стрептококков, локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. Поэтому у данной категории пациентов, среди которых достаточное количество больных с ревматическими пороками сердца, линкозамины рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении различных стоматологических манипуляций.

При наличии хронического рецидивирующего А-стрептококкового тонзиллофарингита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими b-лактамазы, достаточно высока. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения ингибиторзащищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим), а при непереносимости b-лактамных антибиотиков — линкозаминов (табл. 3). Указанные антибиотики также рассматриваются как препараты второго ряда при безуспешной пенициллинотерапии острых стрептококковых тониллитов/фарингитов (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100% элиминацию А-стрептококка из носоглотки, в мировой клинической практике не существует. Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при А-стрептококковой инфекции глотки в настоящее время не оправдано в связи с высокой частотой резистентности и, следовательно, низкими показателями эффективности терапии.

Обсуждая проблемы применения антибиотиков в терапии и профилактике ОРЛ, нельзя не обратить внимание на пенициллин пролонгированного действия (бензатин бензилпенициллин). Применение этого препарата в различных формах, особенно бициллина-5, сыграло огромную роль в профилактике повторных ревматических атак, снизив их число в 4-17 раз. Отмечая большое медицинское и социальное значение бициллинопрофилактики, рядом авторов указывалось на недостаточную ее эффективность у 13-37% больных. В качестве возможных причин неэффективности назывались персистирование L-форм стрептококка, аллергенность препарата (обусловленная, по всей видимости, входящей в его состав новокаиновой солью бензилпенициллина), влекущая за собой его отмену, низкие концентрации антибиотика в сыворотке крови пациентов при отдаленных сроках наблюдения после внутримышечного введения общепринятых профилактических доз и др. Учитывая вышеизложенное и принимая во внимание появление на российском рынке зарубежных бензатин бензилпенициллинов, представляло несомненный интерес исследование эффективности и переносимости указанных препаратов с целью определения их пригодности для профилактики рецидивов ревматизма.

В Институте ревматологии РАМН проведено исследование, посвященное применению бензатин бензилпени- циллина назначавшегося в дозе 2 400 000 ЕД внутримышечно 1 раз в 3 нед в течение 3 лет у 60 больных с достоверным ревматизмом. Полученные данные позволяют рекомендовать бензатин бензил-пенициллин как препарат, обеспечивающий эффективную вторичную профилактику ревматизма.

В этой работе дано сравнительное изучение фармакокинетики различных лекарственных форм бензатин бензилпенициллина (2 400 000 и 1 200 000 ЕД) и отечественного бициллина-5 (1 500 000 ЕД). Показано, что введение бензатин бензилпенициллина в дозе 2 400 000 ЕД (12 человек) обеспечивало концентрацию пенициллина, необходимую для ингибирования b-гемолитического А-стрептококка (і25 нг/мл) в течение 3-недельного срока, в 83,3 % случаев. При инъекции бензатин бензилпенициллина 1 200 000 ЕД (10 человек) или бициллина-5 1 500 000 ЕД (11 человек) указанная концентрация пенициллина определялась на 21-й день в 30 и 0% случаев соответственно. Таким образом, на сегодняшний день применение бензатин бензилпенициллина в дозе 1 200 000 ЕД или бициллина-5 не обеспечивает адекватной противострептококковой концентрации пенициллина в отдаленные сроки и, следовательно, неприемлемо для проведения полноценной профилактики ревматизма по крайней мере у взрослого контингента больных. На наш взгляд, оптимальным выходом из создавшейся ситуации должно быть создание новой отечественной высокотехнологичной лекарственной формы бензатин бензилпенициллина с последующим обязательным проведением сравнительных клинических и фармакокинетических исследований.

Таким образом, на современном этапе проблема ОРЛ по-прежнему сохраняет общемедицинское значение. В наступающем XXI веке усилия ученых будут сосредоточены на создании вакцины, состоящей из эпитопов, обеспечивающих длительный иммунитет против основных ревматогенных М-серотипов стрептококков.

Приложения к статье

Таблица 1 >>>

Таблица 2 >>>

Таблица 3 >>>

В современной России существует опасность появления вспышек острой ревматической лихорадки и рецидивов ревмокардита

Семиотика острой ревматической лихорадки существенно не отличается от таковой в середине ХХ века

Вопросы назначения конкретного антибиотика и пути его введения должны решаться лечащим врачом в зависимости от клинической ситуац

В ХХI веке усилия ученых будут сосредоточены на создании вакцины, обеспечивающей иммунитет против стрептококков

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала

Источник: www.medcentre.com.ua

В статье даны методы дифференциальной диагностики заболевания, лечения и профилактики.
Acute rheumatic fever is a pressing medical problem, a common cause of deaths in cardiovascular diseases in patients under 35 years. The paper gives methods of differential diagnosis, treatment, and prevention.

Б.С. Белов — Институт ревматологии (дир. – акад. РАМН В.А. Насонова) РАМН, Москва
B.S. Belov — Institute of Rheumatology, (Director V.A.Nasonova, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences), Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ ) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой носоглоточной инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7 – 15 лет.
   Несмотря на существенные успехи, достигнутые в течение второй половины текущего столетия в лечении и профилактике ОРЛ, в последние годы стало очевидно, что данная проблема далека от своего разрешения и сохраняет актуальность в наши дни. Ревматические пороки сердца (РПС) остаются наиболее частой причиной летальных исходов при сердечно-сосудистых заболеваниях в возрастных группах до 35 лет в большинстве стран мира, превышая показатели смертности таких “болезней века”, как ИБС и гипертония. Даже в экономически развитых странах, где за последние десятилетия частота ОРЛ резко снизилась, заболевание не исчезло. Распространенность инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком группы А, среди школьников остается достаточно высокой (от 20 до 50%). К тому же представляется маловероятным, что популяция нашей планеты сможет быть избавлена от стрептококка этой группы, по крайней мере, в течение нескольких грядущих десятилетий, сохраняя таким образом потенциальную возможность развития ОРЛ у предрасположенных к ней индивидуумов, в основном молодого возраста. Данное обстоятельство со всей полнотой подтвердилось в середине 1980-х годов, когда была зарегистрирована вспышка ОРЛ в континентальных штатах США. В числе причин данной вспышки указывалось на ослабление настороженности врачей в отношении ОРЛ, неполное обследование и лечение пациентов со стрептококковым фарингитом, недостаточное знание клинической симптоматики острой фазы болезни вследствие редкой ее встречаемости и изменение вирулентности (“ревматогенности”) стрептококка [1] .

Клиника и диагностика

   За последние 25 – 30 лет клиническая картина ОРЛ претерпела существенные изменения. Отмечаются редкость тяжелого течения ревматического кардита, уменьшение в несколько раз повторных атак болезни, тенденция к переходу заболевания в моносиндромные формы, учащение малосимптомных и латентных вариантов течения и т.д. В связи с этим в современных условиях значительно возрастает роль врача в правильном и своевременном распознавании ОРЛ, раннем назначении адекватной терапии с последующим проведением полноценной профилактики повторных ревматических атак. Несмотря на достижения в разработке диагностических методов, установление достоверного диагноза ОРЛ нередко является далеко не легкой задачей. По опыту Института ревматологии РАМН, случаи гипо- и гипердиагностики ОРЛ наиболее часто встречаются среди подростков в силу динамичности и лабильности физиологических процессов, приводящих к развитию реакций дезадаптации в этом возрасте.
   Известно, что ревматология не имеет в своем распоряжении ни одного специфического теста для диагностики ОРЛ. Поэтому используется синдромный метод оценки данных, получаемых при обследовании больного. Указанный принцип был положен в основу известным отечественным педиатром А.А. Киселем [ 2 ] при разработке диагностических критериев ОРЛ. В качестве основных автор выделил пять синдромов (мигрирующий полиартрит, кардит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки), каждый из которых считал патогномоничным для ОРЛ, обратив внимание и на диагностическую значимость их сочетания. В 1944 г. американский кардиолог Т.Д. Джонс отнес указанную пентаду синдромов к “большим” диагностическим критериям, выделив наряду с ними “малые” клинические и лабораторные параметры [3] . Впоследствии схема Джонса была неоднократно модифицирована Американской кардиологической ассоциацией (АКА) и получила широкое распространение.
   В настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ для ОРЛ в качестве международных применяются следующие диагностические критерии Джонса, пересмотренные АКА в 1992 г.

Большие критерии	Малые критерии	Данные, подтверждающие предшествовавшую a-стрептококковую инфекцию
Кардит	Клинические Артралгия	Позитивная a-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения a-стрептококкового антигена.
Полиартрит	Лихорадка Лабораторные
Хорея	Повышенные острофазовые реактанты: СОЭ
Кольцевидная эритема	С-реактивный белок Удлинение интервала PR	Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител
Подкожные ревматические узелки

   Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
   Первым “большим” диагностическим критерием и ведущим синдромом ОРЛ является ревмокардит, который определяет тяжесть течения и исход заболевания. По рекомендации АКА основным критерием ревмокардита считается вальвулит, проявляющийся органическим сердечным шумом, в сочетании с миокардитом и/или перикардитом. Ведущий симптом ревматического вальвулита – длительный дующий связанный с I тоном систолический шум, являющийся отражением митральной регургитации. Он занимает большую часть систолы, лучше всего прослушивается в области верхушки сердца и обычно проводится в левую подмышечную область. Интенсивность шума вариабельна, особенно на ранних стадиях заболевания, и существенно не изменяется при перемене положения тела и при дыхании. Данный шум следует отличать от мезосистолического “щелчка” и/или позднего систолического шума при пролапсе митрального клапана. Функциональные шумы, встречающиеся у здоровых лиц (особенно у детей и подростков), отличаются от органических отсутствием связи с I тоном, меньшей длительностью и более мягким тембром. Эти шумы непостоянны и меняются по характеру в зависимости от положения тела и фазы дыхания. Обычно они бывают двух типов: дующий шум выброса, выслушиваемый лучше всего над легочной артерией, и низкочастотный музыкальный шум, слышимый по левому краю грудины. Первый из этих шумов часто проводится в область шеи и может напоминать шумы при стенозе устья аорты. Второй часто проводится к верхушке и нередко может быть ошибочно принят за таковой при недостаточности митрального клапана.
Лечение стрептококковой носоглоточной инфекции

Инфекция	Терапия
	антибиотик	суточная доза	дни лечения
Острый тонзиллофарингит	Бензилпенициллин Амоксициллин	См. текст
	Макролиды*
	спирамицин	6 000 000 ЕД в 2 приема	5 – 7
Хронический	азитромицин	0,5 г – 1-й день, затем 0,25 г в 1 прием	5
Рецидивирующий	Рокситромицин	0,3 г в 2 приема	6 – 7
	кларитромицин	0,5 г в 2 приема	8 – 10
Тонзиллофарингит	Комбинированные препараты амоксициллин/клавуланат	1,875 г в 3 приема	10
	Оральные цефалоспорины
	цефалексин	2 г в 4 приема	10
	цефаклор	0,75 г в 3 приема	7 – 10
	цефуроксим – аксетил	0,5 г в 2 приема	7 – 10
	цефиксим	0,4 г в 2 приема	7 – 10
*В связи с нарастанием резистентности a – стрептококков к эритромицину при применении следует соблюдать осторожность.

   Митральная регургитация и дилатация сердца приводят к усилению III сердечного тона в результате быстрого сброса крови из предсердия в желудочек во время диастолы. При остром ревмокардите с митральной регургитацией часто за III тоном следует (или заглушает его) низкочастотный мезодиастолический шум, выслушиваемый лучше всего в положении больного лежа на левом боку при задержке дыхания на выдохе. Подобный шум встречается при других формах острого кардита, сформировавшейся выраженной митральной регургитации, пороках сердца, сопровождающихся сбросом крови “слева направо”, гипертиреозе и тяжелых анемиях. Этот шум необходимо дифференцировать от низкочастотного нарастающего громкого верхушечного пресистолического шума с последующим усиленным I тоном, что уже свидетельствует не об остром кардите, а о сформировавшемся митральном стенозе.
   Одним из симптомов острого ревмокардита может быть базальный протодиастолический шум, характерный для аортальной регургитации. Он начинается сразу после II тона, имеет высокочастотный дующий убывающий характер и лучше всего выслушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед. Следует помнить, что изолированное поражение аортального клапана без шума митральной регургитации нехарактерно для острого ревматического кардита, но не исключает наличие последнего.
   Клинические симптомы ревматического мио- или перикардита (одышка, тахикардия, глухость сердечных тонов, нестойкий шум трения перикарда, нарушения ритма и проводимости на ЭКГ и т.д.) встречаются с различной частотой и степенью выраженности. Они достаточно динамичны, особенно под влиянием лечения. Однако, как подчеркивает АКА, при отсутствии вальвулита ревматическая природа миокардита и/или перикардита должна трактоваться с большой осторожностью.
   Важным инструментальным методом, способствующим диагностике острого ревмокардита, является двухмерная эхокардиография с использованием допплеровской техники, которая позволяет оценивать анатомическую структуру сердца, состояние внутрисердечного кровотока, а также установить наличие перикардиального выпота. Благодаря высокой чувствительности данного метода в последние годы стало возможным распознавание афоничной, т.е. без аускультативных симптомов, клапанной регургитации (КР) – феномена, достаточно сложного для однозначной интерпретации вследствие его встречаемости у здоровых лиц. По мнению АКА, наличие митральной и реже аортальной афоничной КР не является достаточным основанием для диагноза ревматического вальвулита. Однако, как свидетельствуют данные недавно опубликованного исследования [5], при афоничных КР у лиц со структурно нормальным сердцем необходимо тщательно оценивать состояние створок митрального клапана, используя определенные количественные параметры для исключения латентно текущего ревмокардита. О функциональном или физиологическом характере КР целесообразно судить только после комплексного ЭКГ-исследования с включением холтеровского мониторирования, определения лабораторных параметров ОРЛ и повторного эхокардиографического обследования через несколько недель.
   Ревматический полиартрит по-прежнему остается одним из ведущих клинических синдромов первой атаки ОРЛ. Частота его колеблется от 60 до 100%. Характеристика данного синдрома хорошо известна: кратковременность, доброкачественность и летучесть поражения с преимущественным вовлечением крупных и средних суставов и полной регрессией воспалительных изменений в них в течение 2 – 3 нед (под влиянием современной противовоспалительной терапии этот срок укорачивается до нескольких часов или дней). В небольшом числе случаев встречаются атипичные проявления суставного синдрома: моноартрит, поражение мелких суставов кистей и стоп, асимптомные сакроилеиты I – II стадии по Dale. Необходимо помнить и о постстрептококковом реактивном артрите, который развивается после относительно короткого латентного периода, персистирует в течение более длительного времени, чем при типичной ОРЛ, и недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами. Первоначально возник вопрос, не является ли данная нозологическая форма доброкачественно протекающим вариантом реактивного артрита, наблюдаемого после ряда бактериальных и вирусных инфекций. Однако в дальнейших исследованиях была подтверждена возможность развития повторной ОРЛ и ревматического вальвулита у пациентов, у которых первые эпизоды заболевания протекали по типу постстрептококкового артрита. Таким образом, согласно рекомендациям АКА, больные с постстрептококковым реактивным артритом, формально удовлетворяющие критериям Джонса, при условии исключения артритов другого генеза должны рассматриваться как пациенты с ОРЛ со всеми вытекающими последствиями, касающимися лечения, профилактики и динамического наблюдения.
   Ревматическое поражение нервной системы – малая хорея – встречается в 6 – 30% случаев, преимущественно у детей, реже – у подростков. Клинические ее проявления – это пентада синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях и включающих хореические гиперкинезы, мышечную гипотонию вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей, статокоординационные нарушения, сосудистую дистонию и психопатологические явления. При отсутствии других критериев ОРЛ диагноз ревматической хореи правомочен только при условии исключения прочих причин поражения нервной системы (хорея Геттингтона, системная красная волчанка, болезнь Вильсона, лекарственные реакции и т.д.).
   Кольцевидная (анулярная) эритема (4 – 17% случаев) характеризуется бледно-розовыми кольцевидными варьирующими в размерах высыпаниями, локализующимися, главным образом, на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице !). Она носит транзиторный мигрирующий характер, не сопровождается зудом или индурацией и бледнеет при надавливании.
   Ревматические узелки (1 – 3 %) представляют собой округлые малоподвижные безболезненные быстро возникающие и исчезающие образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, а также затылочной области hallea aponeurotica.
   По мнению большинства исследователей, несмотря на значительное снижение частоты кольцевидной эритемы и ревматических узелков у детского контингента больных и фактическое отсутствие таковых у подростков и взрослых пациентов, специфичность данных синдромов для ОРЛ остается очень высокой, в силу чего они сохраняют свою диагностическую значимость и по-прежнему фигурируют в качестве “больших” критериев.
   Неспецифические клинические и лабораторные синдромы, входящие в “малые” диагностические критерии Джонса, и в настоящее время встречаются достаточно часто при ОРЛ. Тем не менее диагностическая ценность упомянутых показателей сохраняется лишь при наличии хотя бы одного “большого” критерия.
   Диагноз ОРЛ обязательно должен быть подкреплен лабораторными исследованиями, подтверждающими активную А-стрептококковую носоглоточную инфекцию, предшествовавшую развитию заболевания. Необходимо отметить, что позитивные результаты микробиологических исследований не дают возможности отличить активную инфекцию от стрептококкового носительства. Кроме того, при затяжном во времени латентном периоде или в случае применения антибиотиков до появления первых симптомов ОРЛ стрептококк из носоглотки, как правило, не выделяется. Разнообразные коммерческие наборы для быстрого определения стрептококкового антигена хотя и высокоспецифичны, но имеют достаточно низкую степень чувствительности, т.е. отрицательные данные не позволяют с уверенностью исключить активную стрептококковую инфекцию. В этом отношении более надежны серологические исследования, позволяющие выявить повышенные или (что важнее) повышающиеся титры противострептококковых антител. При этом повышение титров только антистрептолизина – О наблюдается в 80 % случаев ОРЛ, а при использовании как минимум трех типов (антистрептолизин – О, антидезоксирибонуклеаза – В, антистрептогиалуронидаза) – до 95 – 97%.
   При отсутствии серологического ответа на стрептококковый антиген в сочетании с негативными микробиологическими результатами диагноз ОРЛ представляется маловероятным. Однако необходимо отметить, что уровень противострептококковых антител, как правило, повышен в раннем периоде заболевания и может снижаться или быть нормальным, если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло несколько месяцев. Чаще всего это наблюдается у больных с ревматической хореей. Подобная закономерность встречается и у пациентов с вялотекущим ревмокардитом как единственным “большим” критерием.
   При ОРЛ у детей и подростков могут наблюдаться боли в животе, тахикардия без связи с повышением температуры тела, недомогание, анемия, боли за грудиной. Поскольку эти симптомы часто встречаются при многих заболеваниях, они не входят в диагностические критерии, но могут служить дополнительным подтверждением диагноза ОРЛ.
   В соответствии с рекомендациями АКА повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первого. В этих условиях (особенно на фоне сформированного РПС, когда диагностика ревмокардита в значительной степени затруднена) предположительный диагноз повторной атаки ОРЛ может быть поставлен на основании одного “большого” или только “малых” критериев в сочетании с повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител. Окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений, связанных с РПС (в первую очередь, инфекционного эндокардита).
   Следует иметь в виду, что критерии Джонса, предназначенные для руководства в диагностике ОРЛ, отнюдь не заменяют клинического мышления, а, напротив, требуют высокой врачебной квалификации для правильной трактовки выявленной симптоматики.
   Дифференциальный диагноз ОРЛ проводят на основании клинической картины в целом и выраженности отдельных синдромов. Следует исключать ревматоидный артрит, реактивные энтеро- и урогенные артриты, анкилозирующий спондилоартрит, системную красную волчанку, инфекционный эндокардит, болезнь Лайма, сывороточную болезнь, вирусный миоперикардит и др. Большинство перечисленных заболеваний можно достаточно точно диагностировать при тщательно собранном эпидемиологическом анамнезе, детальном анализе клинической симптоматики и применении соответствующих методов обследования.

Лечение и профилактика

   Лечение ОРЛ – комплексное, складывающееся из этиотропной, противовоспалительной и симптоматической терапии, а также реабилитационных мероприятий.
   Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2 – 3 нед болезни.
   Этиотропная терапия, направленная на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А, осуществляется бензилпенициллином в суточной дозе 1 500 000 – 4 000 000 млн ЕД у подростков и взрослых и 400 000 – 600 000 ЕД у детей в течение 10 – 14 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатинбензилпенициллин). В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков, используемых в терапии хронического рецидивирующего тонзиллофарингита (см. далее).
   Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Преднизолон, ранее применявшийся достаточно широко, в настоящее время используется преимущественно в детской кардиоревматологии, особенно при ярко и умеренно выраженном ревмокардите и полисерозитах. Препарат назначают в суточной дозе 20 – 30 мг до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 нед, с последующим снижением дозы (2,5 мг каждые 5 – 7 дней) вплоть до полной отмены. При лечении ОРЛ у взрослых препаратами выбора считаются индометацин и диклофенак (150 мг в сутки в течение 2 мес), которые в условиях сравнительного рандомизированного исследования с изучением ближайших и отдаленных результатов показали высокую противовоспалительную эффективность, сопоставимую с таковой для преднизолона [6].
   При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики. Однако следует заметить, что назначение этих препаратов (в сочетании с противовоспалительными средствами) оправдано при активном течении ревматического процесса только на фоне РПС. В случаях развития сердечной декомпенсации как следствия первичного ревмокардита (что, как правило, встречается только в детском возрасте) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40 – 60 мг в сутки). Одновременно хотелось бы предостеречь от назначения глюкокортикоидов больным с РПС и застойной недостаточностью кровообращения без явных признаков ревмокардита. Учитывая, что сердечная недостаточность у этих пациентов в большинстве случаев обусловлена прогрессирующей миокардиодистрофией, необоснованное применение глюкокортикоидов может привести к негативному результату вследствие нарастания дистрофических процессов в сердечной мышце.
   Принимая во внимание специфические особенности воздействия глюкокортикоидов на минеральный обмен, а также достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне РПС, показано назначение препаратов калия (панангин, аспаркам), анаболических гормонов, рибоксина и поливитаминов.
   Второй этап курации больного с ОРЛ предусматривает направление ребенка и подростка в специализированный ревматологический санаторий, а взрослого пациента – в кардиологический местный санаторий или в поликлинику для продолжения лечения, начатого в стационаре. На третьем этапе осуществляется диспансерное наблюдение и проводятся профилактические мероприятия.
   Основу первичной профилактики ОРЛ составляют своевременная диагностика и адекватная терапия активной А – стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит). При возникновении острого А – стрептококкового тонзиллофарингита у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и др.), показано 5-дневное лечение бензилпенициллином в указанных ранее суточных дозах с последующей однократной инъекцией бензатинбензилпенициллина. В иных ситуациях возможно применение оральных пенициллинов в течение 10 дней. При этом предпочтение отдается амоксициллину, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но значительно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью и меньшей степенью связывания с сывороточными белками. Рекомендуемая схема применения амоксициллина – 1 – 1,5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 500 – 750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки в течение 10 дней.
   В последние годы установлено, что при хронических процессах в миндалинах происходят существенные изменения в их микрофлоре с нарастанием числа микроорганизмов, продуцирующих b-лактамазы, т.е. ферменты, инактивирующие абсолютное большинство пенициллиновых антибиотиков и обусловливающие клиническую неэффективность данных препаратов. Исходя из этого, при наличии хронического рецидивирующего a-стрептококкового тонзиллофарингита, когда вероятность колонизации очага инфекции b-лактамазопродуцирующими микроорганизмами достаточно высока, показано назначение антибиотиков – макролидов, комбинированных препаратов или оральных цефалоспоринов (см. таблицу).
   Антибиотики трех указанных групп также рассматриваются как препараты второго ряда при безуспешной пенициллинотерапии острых a-стрептококковых тонзиллофарингитов (что чаще наблюдается при использовании феноксиметилпенициллина). В то же время ни один из перечисленных препаратов (или их комбинация ) не обеспечивает 100% элиминацию a-стрептококка из носоглотки.
   Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензилпенициллина, бензатин бензилпенициллина). Применение пролонгированных пенициллинов, особенно бициллина – 5 , сыграло огромную роль в профилактике повторных атак ОРЛ, снизив их число в 4 – 17 раз. Отмечая большое медицинское и социальное значение бициллинопрофилактики, ряд авторов указывали на недостаточную ее эффективность у 13 – 37 % больных. По нашим данным, одной из причин неэффективности является низкая концентрация пенициллина в сыворотке крови пациентов на отдаленных сроках после внутримышечного введения общепринятых профилактических доз бициллина-5 (1 500 000 ЕД ).
   В настоящее время в Институте ревматологии РАМН накоплен опыт применения нового бензатин бензилпенициллина, назначавшегося в дозе 2 400 000 ЕД внутримышечно 1 раз в 3 недели с целью профилактики a-стрептококковых тонзиллофарингитов и последующего возникновения повторных атак ОРЛ у больных с достоверным ревматически анамнезом. Полученные данные свидетельствуют о высокой и более продолжительной, по сравнению с бициллином-5, активности бензатин бензилпенициллина в отношении a-стрептококковой носоглоточной инфекции, а также хорошей переносимости, что дает возможность рекомендовать его как препарат для эффективной вторичной профилактики ОРЛ.
   В заключение хотелось бы подчеркнуть, что на современном этапе развития науки многие исследователи возлагают большие надежды на создание вакцины, которая будет содержать эпитопы М-протеинов “ревматогенных” стрептококковых штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами сердца человека. Применение такой вакцины в рамках первичной профилактики ОРЛ было бы целесообразно, в первую очередь, у лиц с генетическими маркерами, указывающими на предрасположенность к заболеванию. Это – “амбициозная цель, но она не находится за пределами нашей досягаемости” [7].   

Литература:

   1. Pope RM. Rheumatisches Fieber in den 1980er Jahren. EULAR Bull 1990;19(1);5–12.
   2. Кисель А.А. Ревматизм у детей: Труды. М. – Л., 1940.
   3. Jones TD. The diagnosis of rheumatic fever. JAMA 1944;126(8):481–4.
   4. Dajani АS, Ayoub E, Bierman FZ, et al. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria, updated 1992. Circulation 1993;87(1):302–7.
   5. Полубенцева Е.И. Ревматические клапанные поражения сердца: Механизмы формирования, ранняя эволюция, дифференциальный диагноз. Автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 1995.
   6. Джузенова Б.С. Острая ревматическая лихорадка и ее исходы у молодых мужчин (новобранцев). Автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 1992.
   7. Bisno AL. Acute rheumatic fever: a present – day perspective. Medicine 1993;72(4):278–83.

Источник: www.rmj.ru