ЗАНЯТИЕ 18
ПАТОЛОГИЯ ОБЩЕГО ОБЪЕМА КРОВИ. КРОВОПОТЕРЯ.
Патология общего объема крови. Классификация нарушений (по характеру нарушения объема циркулирующей крови и гематокритному показателю).
В норме общий объем крови составляет 6-8 % (1/13) массы тела, причем 1/3 этого объема депонирована в капиллярах и венозном отделе сосудистого русла скелетной мускулатуры, брыжейки, печени, селезенки и в случае необходимости (физическая нагрузка, кровопотеря и др.) поступает в циркуляторное русло.
Относительная плотность крови – 1050-1060 у.е., причем плотность плазмы составляет 1025-1034 у.е., а плотность форменных элементов – 1090 у.е.
Объем циркулирующей крови (ОЦК) является важным показателем гемодинамики, определяющим величину артериального давления. Его постоянство обеспечивается сложной регуляторной системой, включающей нервные и гуморальные механизмы.
Около 70% всего ОЦК находится в венах, 15% – в артериях, 12% – в капиллярах, 3% – в камерах сердца). До 75-80 % ОЦК находится в большом круге кровообращения, а 20-25 % – в малом.
Гематокритное число (условно «гематокрит» – Hct) – объемный процент форменных элементов от объема крови. В норме Hct равен 36% – 48%. В системе СИ гематокрит (Ht) выражают как 0,36-0,48.
При различных патологических состояниях может измениться как общий объем крови, так и Hct.
Выделяют три группы типовых форм нарушений: нормоволемия, гиповолемия и гиперволемия (плетора, полнокровие).
Нормоволемия – состояние, при котором ОЦК соответствует среднестатистической норме, свойственной индивидуумам данной массы тела, пола и возраста.
Гиперволемия – состояние, при котором ОЦК превышает среднестатистические нормы.
Гиповолемия – состояние, характеризующееся уменьшением ОЦК ниже соответствующих норм.
В зависимости от характера изменения Hct выделяют следующие виды гипо-, гипер- или нормоволемий:
· простую (нормоцитемическую) (Hct в норме),
· полицитемическую (Hct > 0,48),
· олигоцитемическую (Hct < 0,36).
Последствия изменения гематокритного показателя:
Снижение гематокритного показателя сопровождается снижением вязкости крови, при гиповолемических состояниях – развитием гемической гипоксии.
Полицитемические состояния, независимо от характера изменения ОЦК, характеризуются образованием агрегатов эритроцитов (сладж-синдром), тромбообразованием, ухудшением реологических свойств крови, что приводит к снижению перфузии капиллярного русла, нарушению микроциркуляции, развитию полиорганной недостаточности.
Изменение объема циркулирующей крови
Заштрихованная часть полосок соответствует гематокриту, а их общая длина – общему объему крови. 1-9 – основные типовые изменения:
1 – простая нормоволемия,
2 – олигоцитемическая нормоволемия,
3 – полицитемическая нормоволемия,
4 – простая гиперволемия,
5 – олигоцитемическая гиперволемия,
6 – полицитемическая гиперволемия,
7 – нормоцитемическая гиповолемия,
8 – олигоцитемическая гиповолемия,
9 – полицитемическая гиповолемия.
Нормоволемия. Виды, причины, последствия для организма.
Нормоволемия – состояние, при котором ОЦК соответствует среднестатистической норме, свойственной индивидуумам данной массы тела, пола и возраста.
В зависимости от характера изменения Hct выделяют следующие виды нормоволемий:
· простую (нормоцитемическую) (Hct в норме),
· полицитемическую (Hct > 0,48),
· олигоцитемическую (Hct < 0,36).
Простая нормоволемия наблюдается в обычном состоянии у здорового человека.
К нормоволемическим нарушениям относят состояния, при которых ОЦК сохраняется нормальным, но изменяется Hct.
Олигоцитемическая нормоволемияхарактеризуется снижением Hct на фоне нормального ОЦК. Наиболее часто является следствием разрушения эритроцитов, угнетения эритропоэза, а также отмечается во 2-ю (гидремическую) стадию компенсации острой кровопотери, когда ОЦК сравнительно быстро нормализуется в результате перехода жидкости из тканевого пространства в кровь, а число форменных элементов крови еще остается сниженным.
Проявления олигоцитемической нормоволемии определяются, главным образом, степенью снижения количества эритроцитов и выраженностью гемической гипоксии.
Полицитемическая нормоволемия характеризуется увеличением числа форменных элементов на фоне нормального ОЦК, и, следовательно, гематокрита. Данное нарушение может развиться при переливании эритроцитарной массы, в результате активации эритропоэза (у жителей высокогорья, болезни Вакеза).
Полицитемическая нормоволемия проявляется повышением артериального давления в связи с повышением вязкости крови и периферического сопротивления.
Гиперволемия. Виды, причины развития, последствия для организма.
Гиперволемия – состояние, при котором ОЦК превышает среднестатистические нормы.
В зависимости от характера изменения Hct выделяют следующие виды гиперволемий:
· простую (нормоцитемическую) (Hct в норме),
· полицитемическую (Hct > 0,48),
· олигоцитемическую (Hct < 0,36).
Для гиперволемий характерно увеличение сердечного выброса и артериального давления, что может привести к сердечной недостаточности.
Простая гиперволемия встречается редко и является следствием пропорциональногоувеличения объема форменных элементов и жидкой части крови, в связи с чем гематокрит остается в пределах нормы. Наблюдается при физических нагрузках, а также может развиться при переливании больших количеств донорской крови, острых гипоксических состояниях вследствие выброса крови из депо.
Олигоцитемическая гиперволемия представляет собой увеличение ОЦК вследствие преимущественного возрастания объема плазмы и снижением Hct. Физиологическим состоянием, при котором развивается олигоцитемическая гиперволемия, является беременность. Во время беременности ОЦК возрастает на 30-40% от исходного, при этом гематокрит снижается до 28-32%, что улучшает микроциркуляцию и обеспечивает нормальный трансплацентарный обмен.
Как патологическое состояние олигоцитемическая гиперволемия является результатом либо избыточного поступления жидкости в организм (патологическая жажда, гиперинфузия плазмы или плазмозаменителей), либо снижения выведения жидкости из организма (в результате нарушения экскреторной функции почек, при гиперпродукции антидиуретического гормона и др.).
Введение физраствора в объеме, 15-кратно превосходящем ОЦК, не приводит к повышению АД вследствие включения механизмов компенсации.
Полицитемическая гиперволемияхарактеризуется увеличением ОЦК вследствие преимущественного повышении количества эритроцитов крови, в связи с чем гематокрит повышается, возрастает вязкость крови, что ведет к повышению артериального давлении и вызывает нарушение микроциркуляции, а также повышает сердечный выброс и способствует развитию сердечной недостаточности. Полицитемическая гиперволемия развивается при эритремии (болезнь Вакеза), некоторых видах хронической гипоксии (пороки сердца и др.).
Источник: studopedia.net
ИЗМЕНЕНИЯ ОБЪЁМА КРОВИ И ГЕМАТОКРИТА
Общий объём крови принято рассчитывать от массы тела (примерно 6-8%). Так, у взрослого мужчины объём крови составляет около 5 л. При этом 3,5-4 л обычно циркулирует в сосудистом русле и полостях сердца (циркулирующая фракция крови), а 1-1,5 л депонировано в сосудах органов брюшной полости, лёгких, подкожной клетчатки и других тканей (депонированная фракция). Форменные элементы составляют 36-48% от общего объёма крови. Гематокрит (Ht, или гематокритное число) — отношение объёма форменных элементов крови к объёму всей крови — в норме равен у мужчин 0,41-0,50, у женщин — 0,36-0,44.
Изменения объёма крови
• При различных патологических процессах, болезнях и болезненных состояниях может изменяться как общий объём крови, так и соотношение между её форменными элементами и плазмой. В зависимости от общего объёма крови выделяют три группы типовых форм нарушений: нормоволемии, гиповолемии, гиперволемии.
• В зависимости от уровня гематокрита различают нормоцитемическую (простую), олигоцитемическую и полицитемическую разновидности типовых форм нарушений объёма крови.
НОРМОВОЛЕМИИ
Нормоволемии — состояния, характеризующиеся нормальным общим объёмом крови, сочетающимся со сниженным или увеличенным Ht.
Различают олигоцитемические и полицитемические нормоволемии. Олигоцитемическая нормоволемия — состояние с нормальным общим объёмом крови при уменьшении количества её форменных элементов (главным образом эритроцитов); сопровождается снижением величины гематокрита ниже нормы.
• Основные причины: массированный гемолиз эритроцитов, длительное и выраженное угнетение гемопоэза, главным образом, эритропоэза, состояния после острой значительной кровопотери.
• Проявления: анемия, тромбоцитопения, снижение свёртываемости крови, сочетающееся нередко с геморрагическим синдромом, лейкопения, уменьшение вязкости крови.
Полицитемическая нормоволемия — состояние, характеризующееся нормальным общим объёмом крови при увеличении числа её форменных элементов, что сопровождается увеличением Ht выше нормы.
• Наиболее частые причины: инфузии пациентам фракций форменных элементов крови (эритроцитарной, лейкоцитарной или тромбоцитарной массы), хроническая гипоксия, эритремии.
• Проявления: увеличение вязкости крови, развитие тромботического синдрома, нарушения микрогемоциркуляции, артериальная гипертензия.
ГИПЕРВОЛЕМИИ
Гиперволемии — состояния, характеризующиеся увеличением общего объёма крови и, обычно, изменением Ht.
Различают нормоцитемическую, олигоцитемическую и полицитемическую гиперволемии.
Проявления гиперволемий. Для гиперволемий характерны увеличение сердечного выброса, повышение уровня АД; существенное увеличение вязкости крови, агрегации и агглютинации форменных элементов крови, диссеминированное тромбообразование (при полицитемической гиперволемии); расстройства микроциркуляции.
Нормоцитемическая гиперволемия
Нормоцитемическая гиперволемия (простая) — состояние, проявляющееся эквивалентным увеличением объёма форменных элементов и жидкой части ОЦК. Ht при этом остаётся в рамках диапазона нормы. Основные причины: переливание большого объёма крови, острые гипоксические состояния, длительные значительные физические нагрузки, приводящие к гипоксии.
Олигоцитемическая гиперволемия
Олигоцитемическая гиперволемия (гидремия, гемодилюция) — состояние, характеризующееся увеличением общего объёма крови вследствие возрастания её жидкой части. Показатель Ht при этом ниже нормы. Основные причины: избыточное поступление в организм жидкости при патологической жажде или введении в сосудистое русло большого количества плазмозаменителей либо плазмы крови; снижение выведения жидкости из организма в результате недостаточности экскреторной функции почек, гиперпродукции АДГ, гиперосмолярности плазмы крови.
Полицитемическая гиперволемия
Полицитемическая гиперволемия — состояние, проявляющееся увеличением общего объёма крови вследствие преимущественного повышения числа её форменных элементов. В связи с этим Ht превышает верхнюю границу нормы.Основные причины:
♦ Вторичные полицитемии (например, эритроцитозы при гиперпродукции эритропоэтинов).
♦ Первичная (истинная) полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) — хронический лейкоз. Заболевание сопровождается значительным эритроцитозом и, как следствие — повышенным Ht.
♦ Хроническая гипоксия любого типа.
ГИПОВОЛЕМИИ
Гиповолемии — состояния, характеризующиеся уменьшением общего объёма крови и, как правило, нарушением соотношения её форменных элементов и плазмы.
Различают нормоцитемическую, олигоцитемическую и полицитемическую гиповолемии.
Нормоцитемическая гиповолемия — состояние, проявляющееся уменьшением общего объёма крови при сохранении Ht в пределах нормы.
• Наиболее частые причины: острая кровопотеря, шоковые состояния, вазодилатационный коллапс. В двух последних случаях нормоцитемическая гиповолемия развивается в результате депонирования большого объёма крови в венозных (ёмкостных) сосудах и значительного снижения в связи с этим ОЦК.
• Проявления определяются характером причины, вызвавшей её (кровопотеря, шок, коллапс), а также скоростью и степенью включения механизмов компенсации, направленных на устранение острой гипоксии.
Олигоцитемическая гиповолемия — состояние, характеризующееся уменьшением общего объёма крови с преимущественным снижением числа её форменных элементов. Ht при этом ниже нормы.
• Наиболее частые причины: состояния после острой кровопотери, эритропении.
• Проявления: снижение показателя кислородной ёмкости крови, признаки гипоксии, расстройства органно-тканевой и микрогемоциркуляции различной степени.
Полицитемическая гиповолемия — состояние, при котором снижение общего объёма крови в организме обусловлено, в основном, уменьшением объёма плазмы. Показатель Ht при этом состоянии выше диапазона нормы.
• Наиболее частые причины: состояния, вызывающие повышенную потерю организмом жидкости (повторная рвота, длительная диарея, полиурия, повышенное и длительное потоотделение, обширные ожоги кожи); состояния, препятствующие достаточному поступлению жидкости в организм (водное «голодание»): отсутствие или невозможность употребления питьевой воды.
• Проявления: нарушения органно-тканевой и микрогемоциркуляции, повышение вязкости крови, агрегация форменных элементов крови и диссеминированный микротромбоз.
Кровопотеря
Кровопотеря — состояние, характеризующееся утратой организмом части крови.
При этом развивается комплекс патогенных и адаптивных реакций организма, совокупность которых называют состоянием после кровопотери. Это состояние проявляется расстройством жизнедеятельности организма различной степени (в зависимости от величины кровопотери и реактивности организма).
Кровотечение (геморрагия) — излияние крови из кровеносных сосудов или полостей сердца во внешнюю среду (внешнее кровотечение) или в полости организма (внутреннее, полостное кровотечение).
Кровотечение следует отличать от кровоизлияния и гематомы.
• Кровоизлияние — очаговое или диффузное пропитывание тканей (например, подкожной клетчатки, мышц) кровью.
• Гематома — локальное скопление крови в ткани.
При кровоизлиянии и гематоме из сосудистого русла выходит сравнительно небольшой объём крови и существенных расстройств системного кровообращения не наблюдается.
ЭТИОЛОГИЯ Наиболее частые причины кровопотери
♦ Нарушение целостности стенок сосудов или сердца при механическом воздействии (например, их разрез или разрыв), гнойном расплавлении или разрушении растущей опухолью, разрыве стенок желудочков или предсердий в зоне инфаркта миокарда или аневризмы.
♦ Значительное повышение проницаемости стенок сосудов, особенно микроциркуляторного русла. Наблюдается при лучевой болезни, экстрамедуллярных очагах кроветворения (например, у пациентов с лейкозами), инфекционных процессах (например, сыпном тифе, сепсисе), авитаминозе C (цинге).
♦ Существенное снижение свёртываемости крови.
Условия, влияющие на течение и исходы кровопотери
• Особенности кровопотери.
♦ Объём потерянной крови. Выход из сосудистого русла до 20% ОЦК, как правило, не опасен и компенсируется вследствие включения экстренных механизмов компенсации. Потеря 25-35% ОЦК сопровождается значительными расстройствами центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции. Потеря 50% и более от общего объёма крови (особенно быстрая) является летальной.
♦ Скорость кровопотери.
• Снижение активности или содержания факторов свёртывающей или повышение противосвёртывающей и фибринолитической систем может обусловить увеличение скорости и объёма кровопотери.
• Реактивность организма. Течение и последствия кровопотери в существенной мере зависят от пола (женщины менее чувствительны к кровопотере), возраста (взрослые переносят кровопотерю легче,чем дети), текущего состояния организма (при перегревании или охлаждении последствия кровопотери тяжелее, чем при нормальной температуре).
ПАТОГЕНЕЗНа начальном этапе кровопотери снижается ОЦК при сохранении нормального Ht, т.е. развивается нормоцитемическая гиповолемия. В связи с этим уменьшаются приток венозной крови к сердцу, его ударный и минутный выброс. Это приводит к падению АД и, как следствие — перфузионного давления в сосудах органов и тканей. В результате уменьшается транспорт кислорода и субстратов метаболизма из крови к клеткам, а от последних — углекислого газа и продуктов обмена веществ. Развивается капилляро-трофическая недостаточность, интоксикация организма продуктами нарушенного метаболизма, гипоксия. Это, в свою очередь, вызывает расстройства энергетического обеспечения клеток и пластических процессов в них. Нарушается функция органов и тканей, что нередко сопровождается выраженной в большей или меньшей мере недостаточностью их. Существенно расстраивается жизнедеятельность организма в целом. Крайняя степень этих расстройств обозначается как постгеморрагический шок. Нарушение системной гемодинамики и снижение интенсивности биологического окисления в клетках обусловливает активацию адаптивных механизмов.
Источник: studopedia.ru
Состояние гиповолемии
Гиповолемия, или несоответствие объема циркулирующей крови и емкости сосудистого русла, может развиться и при нормальных величинах ОЦК вследствие увеличения емкости русла. Такая гиповолемия чаще всего возникает при развитии дистрибутивного шока — тяжелой асфиксии, тяжелых эндогенных и экзогенных интоксикациях. Некоторые авторы такую гиповолемию называют относительной, но она также сопровождается снижением венозного возврата, сердечного выброса и, соответственно, нарушением периферического кровотока, поставки периферических тканей, развитием гипоксии.
Таким образом, различные виды гиповолемии в свой основе имеют различные сосудистые реакции (периферический спазм при уменьшении ОЦК и сосудистую релаксацию при увеличении емкости сосудистого русла), различный патогенез, поэтому для коррекции гиповолемии следует использовать различные методы — пополнение ОЦК в одном случае и повышение сосудистого тонуса в другом. Шок в первом случае является гиповолемическим, во втором — вазогенным.
Причины гиповолемии
Когда диагностировано гиповолемию вследствие уменьшения ОЦК, следует в первую очередь выяснить причину такого уменьшения и в соответствии с ней немедленно начать ее коррекцию. Основные причины уменьшения ОЦК — кровопотеря, недостаточное восполнения потерь жидкости, выход жидкой части крови в так называемые «третьи просторы» и тому подобное.
Гиповолемия может быть обусловлена:
- внутричерепным кровотечением;
- кровоизлиянием во внутренние органы — разрыв печени, селезенки, магистральных сосудов и тому подобное;
- легочным кровотечением;
- кровотечением из пиктов;
- хирургическими операциями;
- инфекцией, сепсисом;
- тяжелой асфиксией;
- ожогами;
- болью, травммиа;
- острыми кардиогенно-васкулярными нарушениями.
Кроме того у новорожденых гиповолемия может быть обусловлена:
- отслойкой плаценты трансфузии крови от ребенка к матери (поднятие ребенка выше уровня матки во время кесарева сечения особенно при отсутствии схваток до операции и т.д.);
- фето-фетальной трансфузией у близнецов;
- кровотечения из катетера, культе пуповины коагулопатии (геморрагическая болезнь новорожденных, синдром внутрисосудистого свертывания крови).
Гиповолемию также вызывает острое уменьшения объема жидкости в организме вследствие: диареи любой этиологии неадекватного диуреза (полиурии) быстрого выхода плазмы в вне- сосудистый пространство (синдром «капиллярного утечки», СКВ) больших перспирацийных потерь при недостаточном поступлении жидкости; плазмопотери (воспалительные процессы в брюшной полости, ожоги), операции на органах грудной и брюшной полости, гастрошизис.
Гиповолемия при кровопотерях
Наиболее исследованы изменения в организме, которые развиваются при кровопотерях. Установлено, что потеря крови из сосудистого русла в ткани, полости, внешнее пространство приводит к уменьшению внутрисосудистого объема и ОЦК. Вследствие этого уменьшается венозный возврат и сердечный выброс, сопровождающийся падением артериального давления и сигналом от барорецепторов, которые возбуждают симпатичную ответ. Этот ответ определяется:
- повышением тонуса сосудов венозных депо и выбросом в циркуляцию дополнительных порций крови
- увеличением выброса АДГ и снижением продукции мочи
- повышением свертывания крови
- сокращением пре- и посткапиллярных сфинктеров в периферических тканях и развитием реакции централизации кровообращения с уменьшением емкости сосудистого русла и мобилизацией интерстициальной и клеточной жидкости в сосудистое русло.
Гиповолемия при ожогах
Развитие ожогового шока, который по сути является гиповолемическим, обусловлен перераспределением жидкости из сосудистого русла не только в обожженные, но и в непораженных ткани вследствие повышенной проницаемости эндотелия сосудов микроциркуляции, увеличение осмотического давления пораженной кожи, а также вследствие потери внутрисосудистого белка, в основном альбумина в интерстициальное пространство, и поэтому является уникальным при термических поражениях. Увеличение в обожженных тканях осмотического давления вызывает усиление притока жидкости в пораженную зону и способствует формированию местного отека. Нарушение функции клеточных мембран необпечених тканей ведет к утечке интерстициальной жидкости в клетки, что также снижает объем циркулирующей крови.
При развитии такого вида гиповолемии производится инфузионная терапия ожогового шока, которая должна обеспечить гемодинамический, метаболический и иммунный статус: восстановление объема потерянной жидкости, поддержка эффективного сосудистого объема, предупреждения отека пораженных тканей и общей дегидратации, «капиллярной утечки».
Источник: spravochnick.ru
