Аневризмы аорты могут образоваться в любом из ее участков, однако наиболее распространено ее расширение в брюшном отделе. Патология формируется на месте ослабленной стенки сосуда, который еще больше растягивается под влиянием повышенного АД.
Кроме риска разорваться патология опасна тем, что в поврежденном сосуде нарушается кровоток, а это зачастую приводит к образованию тромбов. Рассмотрим особенности аневризм, расположенных в брюшном отделе аорты.
Причины заболевания
Самой распространенной причиной аневризмы аорты брюшной полости (около 80% всех случаев) является атеросклероз. Также причинами аневризмы брюшной аорты являются:
- наследственный фактор;
- некоторые генетические заболевания соединительных тканей;
- травматизация аорты;
- воспалительные заболевания артерий;
- инфекции, связанные с ВИЧ/СПИДом, сифилисом, а также с оперативными методами лечения сердечных клапанов.
Механизм развития
Аневризмы брюшной аорты являются исходом анатомической деградации среднего слоя сосудистой стенки. Вследствие хронического воспаления происходит истончение и растяжение мышечного слоя, приводящее к замещению мышечных волокон рубцовой тканью.
В очаге развивается местный недостаток тканевых металлопротеиназ – ферментов, способствующих регенерации сосудистой стенки. Под действием высокой скорости пульсовой волны поврежденный участок сосуда выпячивается.
Группы риска
В группу риска включены лица:
- Мужского пола;
- Старше 50 лет;
- С отягощенной наследственностью;
- Страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями;
- Болеющие атеросклерозом и дислипидемией;
- Курящие;
- Беременные.
Классификация и коды по МКБ-10
Коды по МКБ-10:
- I71.3 — Аневризма брюшной аорты разорванная;
- I71.4 — Аневризма брюшной аорты без разрыва.
По этиологии выделяют:
- Воспалительные аневризмы (в т.ч. инфекционные) – 8-10%;
- Невоспалительные (атеросклеротические) – 90-92%.
Морфологические типы:
- Истинная аневризма – состоит из всех слоев сосудистой стенки (до 83-95%);
- Ложная – гематома, ограниченная рубцовой тканью (5-15%).
Формы:
- Мешковидная – округлая аневризма, связанная с аортой посредством шейки (80-87%);
- Диффузная (веретенообразная) – аневризма постепенно переходит в здоровый участок брюшной аорты (до 15%).
По размеру выделяют аневризмы брюшной аорты:
- Малые – менее 3 см (10-12%);
- Средние – 3-5 см (до 30%);
- Крупные – 5-7 см (47-50%);
- Гигантские – более 10 см (5-7%).
Хирургическая классификация:
- 1 Тип – поражение верхней половины брюшного отдела;
- 2 Тип – поражение нижней половины выше места бифуркации;
- 3 Тип — поражение нижней половины с вовлечением бифуркации;
- 4 Тип – поражение на всем протяжении.
Для невоспалительных аневризм характерна медленная скорость образования и прогрессии, длительное бессимптомное течение. Ложные аневризмы более подвержены кальцинированию, в то время как истинные – прогрессированию и расслоению. Риск разрыва мешковидной разновидности выше, чем веретеновидной, и в среднем составляет 80-95%.
Прогноз наиболее неблагоприятен при осложненной мешковидной форме, а также при тотальном поражении.
Расслаивающая аневризма брюшной аорты
Для расслаивающей аневризмы характерно быстро прогрессирующее злокачественное течение. Разрыв в первые сутки от начала осложнения возникает у 80-97% больных.
В клинике преобладают острая боль и быстрая (в течение нескольких секунд-минут) потеря сознания. Обескровливание ветвей брюшной аорты приводит к мгновенной ишемии почек, кишечника, печени, нижних конечностей.
Отличия у женщин и мужчин
Мужчины страдают в 1,7-5,4 раза чаще женщин. Этиологией у мужчин чаще служит атеросклероз, у женщин – артериальная гипертензия. Средний возраст больных мужчин составляет 80-85 лет, женщин – 90 лет.
У мужчин преобладает бессимптомное течение, приводящее к запоздалой диагностике. У женщин регистрируется более раннее выявление ввиду яркой клинической картины и своевременной обращаемости.
Симптомы аневризмы аорты брюшной полости
Бывает, что размеры аневризмы невелики и остаются такими в течение длительного времени. Аневризмы брюшной аорты обычно растут медленными темпами, течение заболевания часто бессимптомное.
Первые признаки
Типичным клиническим симптомом аневризмы аорты брюшной полости является болезненность в левой части живота, или мезогастрии. Боль может быть постоянной или проявляться эпизодически.
Дополнительные симптомы:
- пульсация вокруг пупка;
- чувство тяжести в животе;
- нарушение работы органов системы пищеварения (запор, метеоризм, тошнота и пр.).
Клиника прогрессии
При росте аневризмы специалисты отмечают появление прогрессирующих симптомов, к которым относятся:
- Урологический синдром, который проявляется расстройствами мочеиспускания, присутствием крови в моче. Развивается симптом из-за сдавливания мочеточника или смещения почки.
- Ишиорадикулярный комплекс симптомов, для которого характерны боли в области поясницы, нарушения двигательных способностей и чувствительности в ногах. Связано подобное состояние с давлением на позвонки или нервные корешки спинномозгового канала.
- Ишемия нижних конечностей, которая проявляется хромотой, трофическими нарушениями.
Если разорвалась
Симптомы прорыва стенки аорты проявляются резкой болью в брюшной и поясничной областях, острой сосудистой недостаточностью (коллапс), сильной пульсацией в животе. Кровоизлияние может быть направлено за брюшину, в ее свободную полость, в мочевой пузырь, двенадцатиперстную кишку или нижнюю полую вену. Все это проявляется по-разному:
- Забрюшинный. Характерна сильная постоянная боль, которая может иррадиировать в область бедра, паха, промежность. Иногда отмечаются боли в области сердца.
- В брюшину. Характерно массивное скопление крови в данной полости, что приводит к стремительному развитию геморрагического шока — бледности кожи, выступлению холодного пота, резкой слабости, нитевидному учащенному пульсу, гипотонии. Часто приводит к смерти пациента.
- В двенадцатиперстную кишку. Характерны желудочно-кишечные кровотечения, кровавая рвота, черный жидкий стул. Такой вариант очень трудно отличить от кровотечений ЖКТ, вызванных другими причинами.
- В нижнюю полую вену. Сопровождается тахикардией, резкой слабостью, одышкой. Характерна отечность ног. Боль в области живота и поясницы, пульсация в брюшине развиваются постепенно, приводят к острой сердечной недостаточности.
Более подробно о разрыве аневризмы брюшной аорты вы можете прочитать в этой статье.
Когда обращаться к специалисту?
Если присутствуют какие-либо из первичных признаков аневризмы брюшной аорты, необходимо срочно обратиться к специалисту.
Людям старшей возрастной категории (от 60 лет) необходимо регулярно посещать врача и проходить профилактическое обследование. Курящим мужчинам в возрасте от 65 до 75 лет необходимо проходить УЗИ органов брюшной полости каждый год. Такое обследование проводится и мужчинам с аневризмой брюшной полости в семейном анамнезе.
Диагностика аневризм брюшного отдела аорты
Как диагностировать аневризму аорты брюшной полости и можно ли определить ее возможность по жалобам? Алгоритм обследования выглядит так:
- Жалобы. Приступообразные или постоянные боли в околопупочной области, пояснице. Эпизоды гипертензии, видимая пульсация передней брюшной стенки. Общее состояние не нарушено. Большинство аневризм брюшной аорты протекают бессимптомно и выявляются случайно.
- Осмотр. Вынужденное положение с согнутыми коленями. Бледность, отеки ног.
- Физикальные данные. Болезненная пальпация в проекции образования. Частый мягкий пульс, артериальная гипертензия. Аускультативно – в проекции аневризмы сосудистый шум.
- Лабораторное обследование. При вовлечении почечных артерий – повышение уровня креатинина, низкая плотность мочи.
- ЭКГ. Выявляются тахикардия, сопутствующие сердечные заболевания.
- Рентгенография в косой проекции помогает определить ограниченное выпячивание, связанное в аортой, а также кальцинаты, но не позволяет проводить дифференциальную диагностику.
- УЗИ брюшной аорты — «золотой стандарт» диагностики аневризм. Обнаруживают жидкостное округлое образование или диффузное расширение просвета аорты более 3 см, истончение сосудистой стенки, пристеночный тромб.
- Компьютерная томоангиография (КТА), МРТ. Расширение просвета и истончение стенки брюшной аорты, двойной канал кровотока, деформация контура почечных артерий, пристеночная гематома, тромбы, локальный отек, сдавление нервных стволов. Методы рекомендованы для экстренной диагностики.
- Транскатетерная аортография. Метод позволяет определить расширение просвета аорты при отсутствии тромбообразования. При наличии тромбов результаты становятся ложноотрицательными.
Дифференциальная диагностика
Заболевание дифференцируют с:
- Панкреатитом;
- Кистой поджелудочной железы;
- Перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
- Дивертикулитом;
- Почечной коликой;
- Кишечным кровотечением;
- Раком толстой кишки.
Лечение: выбор тактики
Терапию начинают с момента постановки диагноза, тактика зависит от размеров образования. В основном проводится оперативное вмешательство, однако если аневризма небольших размеров (до 50 мм), течение бессимптомное (или симптомы не мешают полноценной жизни), то пациенту может быть предложен метод «активного выжидания», который заключается в регулярном поведении УЗИ и контроле над состоянием больного.
Показания к лечению без операции:
- Диаметр менее 50 мм;
- Отсутствие клиники;
- Наличие противопоказаний к операции;
- Период обострения хронических заболеваний (бронхиальной астмы, ХОБЛ).
Средства лекарственной терапии:
- Бета-блокаторы;
- Статиты;
- Фибраты;
- Нитраты;
- Аспирин;
- По показаниям – мочегонные средства, ингибиторы АПФ.
Показания к операции и хирургическая тактика
Показания к операции:
- Диаметр более 55 мм;
- Наличие симптомов;
- Прогрессирующий рост более 10 мм в год или более 6 мм за полгода;
- Разрыв;
- Появление дочерних аневризм;
- Тромбообразование;
- Мешковидная форма;
- Ишемия кишечника;
- Вовлечение почечных артерий.
Относительные противопоказания к операции:
- Ишемическая болезнь сердца;
- Инфаркт;
- Нарушения мозгового кровообращения.
Операция чаще всего выполняется одним из двух методов:
- Традиционная операция. При такой операции пациент находится под общим наркозом. Хирург делает надрез от мочевидного отростка грудины до пупка. Поврежденный участок сосуда иссекается, а на его место имплантируется искусственный протез. Процедура длится 3-5 часов. Срок послеоперационного пребывания в условиях стационара составляет около недели.
- Эндоваскулярный способ. Процедура обычно проводится с применением эпидуриальной анестезии. Хирург делает небольшой прокол в области паха, через который при помощи специального катетера к аневризме подводится стент-графт. Доведя устройство до назначенного места, хирург раскрывает его и помещает в аневризматическом участке. После раскрытия стент-графта образуется канал, по которому происходит нормальное движение крови. Длительность процедуры составляет 3-5 часов, а послеоперационная госпитализация не превышает 5 дней.
Возможные осложнения
Возможные осложнения после операции в случае резекции аневризмы брюшной аорты:
- Ранение почечных артерий;
- Разрыв мочеточников;
- Вторичное инфицирование;
- Инфаркт;
- Инсульт.
Осложнения при эндоваскулярном вмешательстве возникают у 1,2-5% больных:
- Тромбоз стента;
- Разрыв анастомоза;
- Смещение частей стента внутри сосуда;
- Вторичное инфицирование.
Прогноз неблагоприятный. При маленьких аневризмах брюшной аорты выживаемость в первый год составляет 75%, в течение 5 лет — 50%. Если аневризма больше 6 см, то показатели снижаются до 50% и 6% соответственно.
Первичная и вторичная профилактика
Первичная профилактика направлена на предотвращение развития патологии. Она включает:
- Контроль АД.
- Отказ от курения.
- Лечение сопутствующих заболеваний.
- Исключение стрессов, травматизма.
- Поддержание индекса массы тела в пределах 18,5-24,9.
Вторичная профилактика направлена на замедление прогрессирования и профилактику осложнений. Она включает:
- Наблюдение у хирурга, УЗИ — 2 раза в год.
- Дуплексное сканирование — не менее 1 раза в год.
- Диспансерный учет.
- Контроль уровня липидов и глюкозы в крови — 4 раза в год.
- Прием статинов, аспирина, бета-блокаторов и ингибиторов АПФ.
- Больным, перенесшим эндоваскулярное вмешательство, рекомендована аортография 1 раз в год для контроля состояния стента.
Аневризма брюшной аорты — коварное и непредсказуемое заболевание. Рост спрогнозировать невозможно, поэтому важно обратиться к специалисту при первых симптомах и проходить регулярное медицинское обследование в случае постановки диагноза.
Источник: oserdce.com
Симптомы
Диагностика
Лечение
Лекарства
Народные средства
Источник: yellmed.ru
Что такое брюшная аорта
Аорта – это то первый сосуд, в который сердце выбрасывает кровь. Она тянется в виде крупного трубчатого образования диаметром от 1,5–2 см до 2,5–3 см через грудную клетку, исходя из аортально-сердечного соединения, и всю брюшную полость до уровня сочленения позвоночника с тазом. Это самый крупный и значимый сосуд организма.
Анатомически важно разделять аорту на два отдела: грудной и брюшной. Первый расположен в грудной клетке выше уровня диафрагмы (мышечной полоски, которая осуществляет дыхание и разделяет брюшную и грудную полости). Брюшной отдел расположен ниже диафрагмы. Из него отходят артерии, которые кровоснабжают желудок, тонкую и толстую кишку, печень, селезенку, поджелудочную железу, почки. Заканчивается брюшная аорта после раздвоения на правую и левую общие подвздошные артерии, приносящие кровь к нижним конечностям и органам таза.
Что происходит при заболевании, и в чем его опасность
Аневризмой брюшной аорты называют такое патологическое изменение этого сосуда:
- Внешне выглядит, как расширение, выпячивание, увеличение общего диаметра и внутреннего просвета участка аорты по сравнению с вышележащими и нижележащими отделами.
- Расположено ниже диафрагмы (в любом сегменте от диафрагмы до уровня разделения) по ходу брюшной полости – в брюшном отделе.
- Характеризуется истончением, ослаблением стенок сосуда в области выпячивания.
Все эти патологические изменения несут в себе большую опасность в связи с:
Между специалистами ведутся дискуссии по поводу критериев для постановки диагноза аневризмы брюшной аорты. Если раньше считалось, что только расширение более 3 см – это достоверный симптом болезни, то последние исследования показали относительную достоверность этой информации. Это связано с тем, что учитываться должны множество дополнительных факторов:
- пол – у мужчин брюшная аорта в среднем на 0,5 см шире по диаметру, чем у женщин;
- возраст – с возрастом происходит закономерное расширение брюшного отдела аорты (в среднем на 20%) в связи с ослаблением ее стенки и повышенным артериальным давлением;
- участок брюшной аорты – самые нижние отделы в норме на 0,3–0,5 см меньше по диаметру, чем верхние.
Поэтому расширение аорты в брюшном отделе более 3 см – правильный, но не единственный признак болезни. Это связано с тем, что ни при каких обстоятельствах здоровая аорта не должна иметь большего диаметра. В связи с вариабельностью величины нормального диаметра аорты специалисты относят к аневризмам даже расширения менее 3 см, если имеется:
Типы аортальных аневризм
По локализации аневризмы брюшной аорты важно разделять на два вида:
По виду и форме брюшные аневризмы бывают:
Малые аневризмы
Специалисты выделяют группу малых аневризм аорты – любые расширения диаметром до 5 см. Целесообразность в этом связана с тем, что чаще их рекомендуют наблюдать, а не оперировать. Если происходит стремительное увеличение размеров более 0,5 см за 6 месяцев, это говорит об угрозе разрыва. Такие аневризмы требуют оперативного лечения, несмотря на небольшие размеры. По статистике они разрываются одинаково часто по сравнению большими аневризмами, но количество послеоперационных осложнений и неудач значительно ниже.
Причины заболевания
Существует четыре основные причины развития аневризм брюшной аорты:
1. Роль атеросклероза
Атеросклероз – главная причина 80–85% аневризм. Холестериновые бляшки как в самой аорте, так и нижележащих отделах – артериях нижних конечностей разрушают сосудистую стенку, снижают ее прочность, способствуют образованию тромбов, повышают давление крови в аорте. На этом фоне формируется ее расширение или выпячивание. Замечено, при атеросклерозе преимущественно возникают веретенообразные аневризмы, склонные к постепенному расслоению.
2. Значение генетических и врожденных факторов
Доказана наследственная связь брюшных аортальных аневризм среди мужчин между родственниками первой лини (родители-дети). Если у отца имеется это заболевание, вероятность его возникновения у сына составляет около 50%. Виной тому дефекты генетического материала, строения генов и аномалии (мутации) хромосом. В определенный момент они нарушают работу ферментных систем, ответственных за выработку веществ, которые являются основой для прочности стенки аорты.
Врожденные особенности строения сосудов в виде аномальных сужений, расширений, ангиодисплазий (нарушения ветвления, структуры стенки) также могут стать причиной формирования аневризмы. Такое случается при синдроме Марфана и артериально-аортальной фиброзно-мышечной дисплазии.
3. Воспалительные процессы
В зависимости от причин аневризма брюшной аорты может быть на невоспалительной (атеросклеротические, генетические, травматические) и воспалительной. Причина и механизм формирования второй – вялотекущий хронический воспалительный процесс.
Он может протекать как непосредственно в стенке аорты, так и в окружающей жировой клетчатке. В первом случае аневризма возникает из-за разрушения сосудистой стенки воспалением, замещения нормальных тканей слабыми рубцовыми. Во втором – аорта вторично вовлекается в воспаление, растягивается в разные стороны и расширяется в результате образования плотных спаек между нею и окружающими тканями.
Воспалительный процесс возможен при:
- Аорто-артериите – аутоиммунном процессе, поломке иммунитета, при которой иммунные клетки уничтожают стенку аорты, воспринимая ее ткани за чужеродные.
- Сифилисе и туберкулезе. Такие аневризмы называют специфическими инфекционными. Они возникают при длительном существовании этих болезней (годами, десятилетиями).
- Любых инфекциях (кишечных, герпетических, цитомегаловирусных, хламидийных). Такое бывает очень редко (не более 1–2%) при индивидуальной повышенной чувствительность к конкретному возбудителю а также при иммунодефицитах.
4. Какие травмы провоцируют аневризму
Непосредственное травматическое повреждение стенки брюшной аорты возможно при:
Все эти факторы ослабляют стенку сосуда, что в дальнейшем может стать причиной аневризматического расширения в поврежденной зоне.
Значение факторов риска
Факторы, которые сами по себе не способны вызвать аневризму, но усугубляют ее течение – это факторы риска:
- мужской пол;
- возраст от 50 до 75 лет;
- выраженная артериальная гипертензия (повышение давления);
- курение и злоупотребление алкоголем;
- ожирение и сахарный диабет.
Характерные симптомы
В таблице приведены типичные симптомы и возможные варианты течения аневризмы брюшной аорты:
| Вариант течения аневризмы | Как протекает и чем проявляется болезнь |
|---|---|
| Бессимптомный (безболевой) | Болезнь ничем не проявляет себя до возникновения опасных осложнений или случайного обнаружения (25–30% больных) |
| Болевой неосложненный и осложненный | Боль в животе |
| Наличие пульсирующей опухоли в животе | |
| Перепады артериального давления | |
| Симптомы нарушения кровоснабжения органов и нижних конечностей |
При болевом неосложненном течении симптомы есть, но они неспецифичны только для аневризмы и не нарушают общего состояния (25–30%).
При болевом осложненном течении симптомы резко нарушают общее состояние, свидетельствуют о разрыве аневризмы, угрожают жизни больного (40–50%).
Болевой синдром
Боль различного характера и степени выраженности отмечают около 50–60% больных аневризмой аорты в брюшной полости. Она чаще сопровождает как осложненные, так и неосложненные формы, обусловленные атеросклерозом, и может быть:
Пульсирующая опухоль
Около 20–30% больных с большими брюшными аортальными аневризмами (более 5 см) самостоятельно обнаруживают у себя в животе опухолевидное плотное образование. Его характерные особенности:
- расположено в животе на уровне пупка слева, немного выше или ниже него;
- пульсирует, имеет нечеткие границы;
- фиксировано в одном положении и не смещается пальцами в стороны;
- умеренно болит при надавливании;
- при выслушивании фонендоскопом над опухолью определяется шум дующего характера, синхронный с пульсацией и сердцебиением.
Перепады артериального давления
Более 80% больных с аневризмой – гипертоники. На протяжении многих лет у них отмечается постоянное повышение давления, стойкое к медикаментозному лечению. Формирование аневризмы само по себе приводит к артериальной гипертензии. Оба эти нарушения взаимоусиливают друг друга (порочный круг). Если у пациента с брюшной аневризмой давление начинает спонтанно снижаться ниже привычных или нормальных цифр (менее 100/60 мм рт.ст.), это может говорить об угрозе разрыва или расслоении аорты.
Симптомы нарушения кровоснабжения внутренних органов и нижних конечностей
В 35–40% аневризма брюшной аорты скрывается под маской других болезней. Это связано с нарушением кровообращения по исходящим из нее артериям, которые кровоснабжают внутренние органы и нижние конечности. Существуют четыре варианта проявления болезни:
Все эти формы болезни выделены потому, что именно по поводу дополнительных, а не основных симптомов аневризмы аорты больные часто обращаются к врачам разных специальностей (невропатологам, гастроэнтерологам, терапевтам, урологам, общим хирургам) и безуспешно лечат несуществующую патологию. В то время как истинное заболевание остается нераспознанным.
Как диагностировать проблему
На основании жалоб и общего осмотра аневризму аорты можно лишь заподозрить. Достоверно определить ее помогают:
Как вылечить болезнь, и насколько это возможно
Достоверно диагностированная аневризма брюшной аорты – серьезный повод для консультации и пожизненного наблюдения у сосудистого хирурга или кардиохирурга. Единственный радикальный метод лечения – это операция. Но даже она не всегда может быть выполнена (лишь в 50–60%). Это связано с:
Главное в лечении – выбрать правильную тактику и не навредить своими действиями. Общие советы по этому поводу такие:
- Малые аневризмы (до 5 см), которые по данным УЗИ или других методов исследования не увеличиваются, или увеличение не превышает 0,3 см за 6 месяцев можно не оперировать. Проводится постоянное наблюдение.
- Большие (6–10 см и более) и аневризмы брюшной аорты, увеличивающиеся со скоростью 0,5 см за 6 месяцев желательно оперировать как можно быстрее. Высокий риск разрыва.
- Аневризматические расширения, расположенные выше почечных артерий лучше не оперировать без существенных показаний (быстрое увеличение аневризмы у молодых и людей до 55–65 лет без сопутствующей патологии).
- Людей в возрасте старше 70–75 лет, особенно при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний оперировать очень опасно при любых аневризмах. Более целесообразна консервативно-наблюдательная тактика.
Суть операции
Классическая методика предполагает разрез живота, иссечение аневризмы, замещение образовавшегося дефекта искусственным протезом. При невозможности выполнения такого объема вмешательства выполняют:
Общие лечебные рекомендации
При наличии прооперированной или неоперированной аневризмы аорты в брюшной полости:
Прогноз
Разрыв любой аневризмы (как малой, так и большой), несмотря на проведенную операцию, обрекает больного на смерть (до 3-х месяцев доживает не более 3%). После плановых операций по поводу небольших неразорвавшихся расширений (до 5 см) выживает около 75%, а при объемных и аневризмах, расположенных выше почечных артерий не более 45%. Около 30% малых аневризм не увеличиваются в размерах и не требуют оперативного лечения при соблюдении лечебных рекомендаций.
Источник: okardio.com