Tapse эхокардиография норма

1

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

В детской ЭХО-кардиографической практике в связи с постоянным изменением антропометрических параметров пациентов в процессе роста и формирования организма не существует постоянных нормативных величин. В каждом конкретном случае необходимо сравнивать полученные данные с остальными конституциональными параметрами (рост, вес, площадь поверхности тела (BSA)) индивидуально для каждого пациента.

Существует много общепринятых и стандартизированных параметров оценки систолической функции ЛЖ [4, 6, 7, 9, 10]. В то же время геометрически сложная форма правого желудочка делает оценку его функционирования гораздо более сложной задачей. Несмотря на внедрение в практику новых методов исследования, таких как трехмерная эхокардиография и компьютерная томография, высокая стоимость этих методик и требование высокой квалификации выполняющих их специалистов, делают их мало и медленно внедряемыми в широкую практику, а также диктуют необходимость развития иных альтернативных методов исследования.

пример, определение амплитуды движения латерального сегмента кольца трикуспидального клапана в М-режиме, также известное как TAPSE – простой и широко используемый метод для ЭХО-КГ оценки систолической функции ПЖ [2, 10].

В своем исследовании мы предлагаем определять единый постоянный цифровой показатель, не зависящий от морфометрических данных. Одним из таких показателей является MAPSE/TAPSE, рассчитываемый как отношение амплитуды движения латеральных сегментов митрального клапана (МAPSE) к амплитуде движения латеральных сегментов трикуспидального клапана (ТAPSE). Следующим постоянным показателем мы рассматривали LVs/RVs, вычисляемый как отношение скоростей движения базальных сегментов свободных стенок левого желудочка (LVs) к правому желудочку (RVs) сердца.

Целью данного исследования являлось определение значений относительных показателей (MAPSE/TAPSE, LVs/RVs), вычисленных по результатам трансторакальной 2D ЭХО-КГ у детей с анатомически здоровым сердцем, возможность применения этих показателей в качестве постоянных и нормативных для характеристики глобальной систолической функции сердца.

Материалы и методы исследования

Всего в исследование был включен 51 ребенок в возрасте от 17 дней до 18 лет (ср. возраст 8,3 ± 5,5 лет). В каждом случае было проведено двухмерное ЭХО-кардиографическое (2D ЭХО-КГ) исследование. Были вычислены и проанализированы плоскостные показатели желудочков сердца (конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ) и конечный систолический объем (КСО) ЛЖ методом дисков; конечная диастолическая площадь (КД S) правого желудочка (ПЖ) и конечная систолическая площадь (КС S) ПЖ, показатели систолической функции желудочков сердца (фракция выброса (ФВ) ЛЖ и MAPSE, фракция изменения площади поперечного сечения (ФИ S) ПЖ и TAPSE по общепринятой методике. Полученные данные приведены в табл. 1.

Были вычислены значения относительных показателей (MAPSE/TAPSE, LVs/RVs). Оценивалась зависимость полученных показателей от возраста, пола и BSA исследуемых. Все исследования были проведены в соответствии с рекомендациями American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography [4, 8]. Работа осуществлялась на лицензированном оборудовании: эхокардиографы GE Vivid 7 MD и Philllips iE 33. Полученные данные с целью дальнейшего анализа, были сохранены в цифровом формате (EchoPac, Version 3.1, GE). Учитывая анамнестические параметры пациентов, позволяющие включать их в группу «с анатомически здоровым сердцем», из исследования исключались субъекты с несинусовым ритмом, с легочной гипертензией в анамнезе, с фибрилляцией предсердий (ФП), с полной блокадой левой либо правой ножек пучка Гисса, с имплантированным кардиостимулятором/дефибриллятором, с пороками клапанов сердца.

ли также исключены пациенты, имеющие в анамнезе: персистирующую сердечную недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда, кардиохирургическое вмешательство, ФВ ЛЖ < 55 %, индекс объема ЛП > 28 мл/м2, гипертрофические изменения ЛЖ/ПЖ, дилатацию ЛЖ/ПЖ. Принимаемыми во внимание антропометрическими данными являлись возраст, пол, рост, вес, BSA. Контингент исследуемых лиц был разнесен в 4 возрастные группы: до 3 лет (10 человек), 3–5 лет (7 человек), 5–12 лет (19 человек), 12–18 лет (15 человек).

Значения BSA исследуемых приведены в табл. 2. В различных возрастных группах эти данные достоверно отличались (U-критерий Манна ‒ Уитни в сравниваемых группах 0–3 и 3–5; 5–12 и 12–18 находился в зоне значимости). Для получения 2D ЭХО-КГ данных использовалась 4-камерная позиция сердца, были вычислены амплитуды вертикальных движений латеральных сегментов МК и ТК (MAPSE, TAPSE) при помощи М-режима [1, 10]. Используя импульсно-волновой режим тканевого допплера (TDI), были получены значения пиковых скоростей движения базальных сегментов свободных стенок ЛЖ и ПЖ [9].

Нами был выполнен анализ с целью установления зависимости полученных ЭХО-КГ, допплер-КГ данных c морфометрическими и возрастными характеристиками, анализ показателей MAPSE/TAPSE, LVs/RVs в отношении значений возраста и BSA.

Различия между правым и левым желудочками заключаются не только в различии форм, архитектоники камер сердца и толщине кардиальных стенок. Также важным является различие в концентрации миофибрилл на единицу объема ткани и ориентации волокон относительно друг друга. Все эти факторы приводят к многообразным и сложным взаимодействиям в процессе систолического изгнания крови из желудочков [7]. Однако, несмотря на эти различия, согласно уравнению непрерывности потока, объем крови, изгоняющийся из одной камеры, должен равняться объему крови, поступающей в следующую по току крови камеру замкнутой гемодинамической системы, в случае отсутствия аномального шунтирования. В кардиологии к этому принципу наиболее часто относятся вычисления трансклапанных потоков, но так как этот принцип получен из закона сохранения масс, это также относится и к кровотоку между правым и левым желудочками сердца.

В случае дисфункции одного или обоих желудочков это неустойчивое равновесие может быть нарушено, возникает шунтирование крови, проявляющееся системными отеками и/или отеком легких. Нормальная морфофизиология здорового организма лежит в основе сбалансированности и равности объемов крови между системами левого и правого желудочков. В то же время проявления дисбаланса могут говорить об аномалиях устройства самой системы либо о дефектах ее функционирования [3].

Нами было охарактеризовано состояние межсистемного баланса при помощи количественных параметров, полученных в результате проведения стандартных и общедоступных методов трансторакального 2D ЭХО-КГ исследования. Данные параметры могут быть использованы для характеристики нормальной межсистемной сбалансированности работы сердца, а также для определения дисбаланса этих параметров, говорящих о патологии межжелудочкового взаимодействия.

Для выполнения поставленных задач мы использовали простые и точные ЭХОКГ методы, позволяющие изолированно производить оценку систолических функций правого и левого желудочков и делать оценку их функционирования относительно друг друга.

B многоцентровых исследованиях была показана высокая корреляционная зависимость между пиковыми скоростями движения базальных сегментов ЛЖ и ПЖ, измеренными в импульсно-волновом режиме тканевого допплера, и ФВ желудочков [9, 12]. Эта корреляция сохранялась независимо от давления в легочной артерии и даже независимо от плохой экспозиции изображения.

Основываясь на простоте получения и воспроизводимости приводимых выше числовых показателей систолической функции, мы выбрали систолическое движение в продольном направлении латеральных сегментов AV-клапанов (путем измерения TAPSE и MAPSE) а также измерение пиковых скоростей систолического движения базальных сегментов свободных стенок обоих желудочков с использованием импульсно-волнового режима тканевого допплера.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди детей с возрастом наблюдалось увеличение показателей как MAPSE, так и TAPSE. При этом с изменением возраста изучаемое соотношение MAPSETAPSE достоверно не отличалось (U-критерий Манна – Уитни в сравниваемых группах 0–3 и 3–5; 3–5 и 5–12; 5–12 и 12–18 находился в зоне незначимости). При рассмотрении относительного показателя MAPSE/TAPSE в зависимости от половой принадлежности, достоверных различий также найдено не было (значения критерия Манна ‒ Уитни в группах пациентов мужского и женского пола находятся в зоне незначимости). Средние значения TAPSE составили 18,2 ± 3,3 мм, что сопоставимо с литературными данными [1, 10]. В нашем исследовании эти показатели отличались на 32,5 % (18,2 ± 3,3 и 12,3 ± 2,5 мм соответственно). Значение RVs (10,9 ± 1,6 см/с) было на 24,8 % больше значения LVs (8,2 ± 1,6 см/с), как и в ряде других исследований [8, 9]. Различия же в значениях относительного показателя LVs/RVs между возрастными группами вновь являлись недостоверными (U-критерий Манна – Уитни в сравниваемых группах 0–3 и 3–5; 3–5 и 5–12; 5–12 и 12–18 находился в зоне незначимости).

Левожелудочковое/правожелудочковое систолическое соотношение, вычисляемое как соотношение MAPSE/TAPSE и  LVs/RVs, равнялось 0,7 ± 0,1 и 0,7 ± 0,1 соответственно. Практически идентичные результаты были получены в исследовании S.R. Bruhl с соавт. (2011), где отношения равнялись 0,6 ± 0,1 и 0,8 ± 0,2. Показатели TAPSE, MAPSE, RVs, LVs, MAPSE/TAPSE, LVs/RVs с градациями по возрасту представлены в табл. 2, по полу – в табл. 3

Таким образом, значения MAPSE/TAPSE и LVs/RVs не имели существенных изменений в зависимости от возраста и пола, а также от площади поверхности тела пациентов, что соответствует литературным данным [6]. При этом нами было отмечено преобладание значений TAPSE и RVs над значениями MAPSE и LVs на 32,5 и 24,8 % соответственно.

В исследовании были получены ЭХОКГ и допплер-КГ данные, была произведена их дифференцировка относительно морфометрических показателей исследуемых лиц. Показатель TAPSE был стандартизирован как адекватный аналог показателя функции ПЖ в многократно проведенных МРТ и 3D ЭХО-КГ исследованиях, включая недавнее исследование Dirk L. с соавт. (2008), которыми была показана достоверная зависимость между TAPSE и ФВ ПЖ.
азанное выше исследование Dirk L. с соавт. (2008), а также исследование Carlsson M. с соавт. (2007) показали, что амплитуда движения латерального сегмента МК (MAPSE) также адекватно коррелирует с систолической функцией ЛЖ [7]. Значение TAPSE (18,2 ± 3,3 мм) было на 32,5 % больше значения MAPSE (12,3 ± 2,5 мм) [1]. Левожелудочковое/правожелудочковое систолическое соотношение вычислялось как соотношения MAPSE/TAPSE и составило 0,7 ± 0,1. Различие рассматриваемых параметров в разных возрастных группах отсутствовало (U-критерий Манна – Уитни в сравниваемых группах 0–3 и 3–5; 3–5 и 5–12; 5–12 и 12–18 находился в зоне незначимости).

Таблица 1

Средние значения плоскостных показателей и показателей систолической функции желудочков сердца

КДО ЛЖ	КСО ЛЖ	КД S ПЖ	КС S ПЖ	ФВ ЛЖ	MAPSE	ФИ S ПЖ	TAPSE
54,9 (± 15,5)	17,9 (± 5,9)	13,3 (± 3,2)	7,1 (± 2,2)	67,7 (± 2,1)	12,2 (± 2,54)	46,7 (± 7,7)	10,9 (± 1,6)

111

 

Таблица 2

Возрастная градация показателей TAPSE, MAPSE, RVs, LVs, MAPSE/TAPSE, LVs/RVs

Возраст	BSA	TAPSE	MAPSE	RVs	LVs	MAPSE/TAPSE	LVs/RVs
0–3 года (n = 10)	0,4 (± 0,1)	12,9 (± 2,5)	8,6 (± 1,7)	9,2 (± 1,2)	7,3 (± 1,7)	0,7 (± 0,1)	0,8 (± 0,1)
3–5 лет (n = 7)	0,7 (± 0,1)	17,8 (± 1,5)	11,6 (± 0,6)	11,2 (± 0,1)	8,2 (± 0,8)	0,7 (± 0,1)	0,7 (± 0,1)
5–12 лет (n = 19)	1,1 (± 0,1)	18,9 (± 3,2)	12,6 (± 2,1)	11,3 (± 1,4)	7,9 (± 1,5)	0,7 (± 0,1)	0,9 (± 0,2)
12–18 лет (n = 15)	1,6 (± 0,1)	20,6 (± 1,7)	14,4 (± 2,2)	11,3 (± 1,9)	9,2 (± 1,7)	0,7 (± 0,1)	0,8 (± 0,2)
0–18 лет (n = 51)	1,1 (± 0,2)	18,8 (± 3,3)	12,3 (± 2,5)	10,9 (± 1,6)	8,2 (± 1,6)	0,7 (± 0,12)	0,7 (± 0,1)

Таблица 3

Градация по полу показателей TAPSE, MAPSE, RVs, LVs, MAPSE/TAPSE, LVs/RVs

Пол	BSA	TAPSE	MAPSE	RVs	LVs	MAPSE/TAPSE	LVs/RVs
М	1,1 (± 0,2)	17,9 (± 3,7)	11,4 (± 2,1)	11,2 (± 1,7)	8,5 (± 1,5)	0,6 (± 0,1)	0,8 (± 0,2)
Ж	1,1 (± 0,3)	18,4 (± 2,9)	12,8 (± 2,7)	10,7 (± 1,6)	8,1 (± 1,7)	0,7 (± 0,1)	0,7 (± 0,1)

Следующим шагом являлся анализ данных, полученных путем использования импульсно-волнового допплера. Исследованием пиковых скоростей движения базальных сегментов свободных стенок ЛЖ и ПЖ были получены значения RVs, которые были на 24,8 % больше значения LVs [1, 9]. В этом случае межжелудочковое соотношение LVs/RVs находилось в пределах (0,7 ± 0,1). U-критерий Манна – Уитни в сравниваемых группах 0–3 и 3–5; 3–5 и 5–12; 5–12 и 12–18 находился в зоне незначимости. Анализируя полученные данные, нам также удалось исключить зависимость относительных величин MAPSE/TAPSE и LVs/RVs от пола, возраста, BSA. Значение относительных показателей не различалось между возрастными группами и сохранялось постоянным. U-критерий Манна – Уитни определялся между показателями MAPSE, TAPSE, LVs, RVs в разных возрастных, гендерных группах и группах исследуемых с разной BSA.

Отношения MAPSE/TAPSE и LVs/RVs в нашем исследовании оказались постоянными при любых морфометрических показателях у исследуемых, независимо от возраста растущего и изменяющегося в процессе формирования детского организма. Исследования со сходными рассматриваемыми параметрами были проведены группой ученых во главе с Bruhl S.R. с соавт. (2011) из University of Toledo Medical Center. Однако группа обследованных ими здоровых людей включала контингент в возрасте 41 ± 17 лет, то есть уже взрослых пациентов при отсутствии роста и формирования организма. Мы согласны с вышеуказанными коллегами относительно критериев включения пациентов в исследование. Нам удалось показать уникальное постоянство относительных параметров MAPSE/TAPSE и LVs/RVs, сохраняющихся неизменными в процессе роста, формирования и развития ребенка и изменения его морфометрических параметров. Также результаты проведенных исследований дают возможность использования описанных выше величин в качестве аналогов параметров, характеризующих систолическую взаимозависимость желудочков сердца. В то время как ранее проделанные работы демонстрировали возможности применения иных параметров, но лишь для оценки функций желудочков изолированно друг от друга [3, 4, 5, 8, 9, 13].

Результатом проведенного исследования является обнаружение ряда своеобразных свойств левожелудочкового и правожелудочкового систолического взаимодействия. Во-первых, значения амплитуд движения в базально-апикальном направлении латеральных сегментов ТК и пиковые скорости движения базальных сегментов свободной стенки ПЖ были всегда больше аналогичных параметров МК и ЛЖ соответственно [2, 7]. В среднем значения TAPSE были более чем на 32,4 % больше значений MAPSE, числовые показатели RVs более чем на 24,7 % превышали показатели LVs.

В подобном исследовании нашими коллегами из University of Toledo Medical Center было также продемонстрировано преобладание значений TAPSE над значениями MAPSE и показателей RVs по отношению к LVs [2]. Мы считаем результаты наших исследований сопоставимыми, несмотря на разницу морфометрических показателей контингента изучаемых групп.

Физиология данных различий между показателями левых и правых системных камер сердца на данный момент является крайне мало изученной и должна стать темой дальнейших перспективных научных изысканий. В то же время можно предполагать, что способность латеральных сегментов ТК относительно МК к движениям большей амплитуды в верхушечно-базальном направлении и большие тканевые скорости этих движений (несмотря на гораздо меньший объем тканей ПЖ относительно ЛЖ) связаны с меньшим сосудистым сопротивлением малого круга кровообращения относительно большого круга. Аналогичных взглядов на данный аспект придерживаются Bruhl S.R. с коллегами [6]. Нами также рассматривался еще один механизм, который мог лежать в основе вышеописанных различий. Относительно этой идеи в 2007 г. высказались Carlsson M. с соавт. [7]. Основная часть систолического движения ПЖ происходит в апикальном сегменте в верхушечно- базальном направлении. Систолическое движение ЛЖ, включая движение в верхушечно-базальных сегментах, в основном складывается из движений в других сегментах в других направлениях. В исследовании было показано, что систолическое движение в апикальном сегменте в верхушечно-базальном направлении обуславливает 80 % ударный объем (УО) ПЖ и лишь 60 % УО ЛЖ [7].

Также на основании проделанной работы нами было дано заключение о закономерном распределении исследуемых величин TAPSE (18,2 ± 3,3 мм), MAPSE (12,3 ± 2,5мм ), RVs (10,9 ± 1,6 см/с) и LVs (8,2 ± 1,6 см/с). Кроме того, при сопоставлении соотносимых показателей ЛЖ и ПЖ были получены довольно постоянные числовые значения систолического межжелудочкового соотношения независимо от возраста, пола и BSA исследуемых. Полученные нами данные в обследованной группе пациентов не противоречили результатам, полученным Carlsson M. с соавт. (2007), говоривших об относительном постоянстве доли участия каждого желудочка в формировании общего сердечного выброса даже при сравнении групп здоровых взрослых, спортсменов и пациентов со сниженной ФВ ЛЖ.

Данное исследование включало относительно малую группу здоровых обследуемых. Тем не менее полученные результаты позволяют судить об уникальности параметров TAPSE/MAPSE и LVs/RVs, являющихся корректными одномоментно определяемыми и достоверными в плане динамических наблюдений показателями систолических взаимоотношений ЛЖ и ПЖ. Уникальность данных относительных показателей заключается в их неизменности (постоянности) среди групп детей любых возрастных категорий и разнообразных морфометрических данных. Также в случае подтверждения адекватности показателей TAPSE/MAPSE и LVs/RVs в больших рандомизированных исследованиях, эти параметры могут быть использованы с целью скрининговых исследований и для динамического наблюдения применительно к пациентам с изолированной право- либо левожелудочковой дисфункцией. Мы считаем, что в качестве примера изолированной правожелудочковой дисфункции может быть подвергнута изучению группа пациентов с констриктивным перикардитом или пациенты с ТЭЛА. В этих группах функция ПЖ будет скомпрометирована больше, нежели функция ЛЖ, что должно приводить к достоверному увеличению отношений MAPSE/TAPSE и LVs/RVs. С другой стороны, подвергнув изучению группы больных с изолированной дисфункцией ЛЖ, например с аортальным стенозом, либо с острым инфарктом миокарда левожелудочковой локализации, должны быть получены сниженные показатели MAPSE/TAPSE и LVs/RVs [6]. В случае подтверждения данных предположений приводимые нами показатели могли бы стать основой для идентификации начальных стадий межжелудочкового систолического дисбаланса. Также эти параметры могут быть использованы для оценки динамических изменений глобальной систолической функции сердца пациентов в ответ на действие различных методов лечения.

Результатом данного исследования явилось определение значений нормальных величин относительных показателей (MAPSE/TAPSE и LVs/RVs), вычисленных по результатам трансторакальной ЭХО-КГ детей с анатомически здоровым сердцем. Мы выяснили выполнимость, доступность и воспроизводимость данного метода, оценили способность данных показателей характеризовать глобальную систолическую функцию сердца. Несмотря на относительную малочисленность группы, включенных в исследование, а также включение в данную группу здоровых с точки зрения анатомии сердца детей, мы считаем достигнутыми цели данного исследования и надеемся на дальнейшее изучение этого вопроса у пациентов с изолированной лево-/правожелудочковой дисфункцией в рамках полноценного рандомизированого исследования.

Выводы

Отношение MAPSE/TAPSE и отношение LVs/RVs воспроизводимы, легки в получении и являются постоянными показателями относительно различных значений возраста, пола, веса, роста и BSA, что делает их адекватными параметрами для оценки лево- и правожелудочковых систолических взаимозависимостей. Приводимые значения, являясь подтвержденными, могли бы помочь в проведении диагностики или в осуществлении динамической курации пациентов с измененными межжелудочковыми соотношениями при их систолической дисфункции в результате различных острых или хронических патологических процессов.

Рецензенты:

Матюшин Г.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой кардиологии и функциональной диагностики ИПО, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Красноярск;

Жестовская С.И., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой лучевой диагностики ИПО, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Красноярск.

Работа поступила в редакцию 19.02.2015.

---

Библиографическая ссылка

Сакович В.В., Сакович В.В., Валик О.В., Валик О.В., Дробот Д.Б., Дробот Д.Б., Ганкин М.И., Ганкин М.И. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОСТОЯННОГО ФУНКЦИОНАЛЬНО-НОРМАТИВНОГО ЭХО-КАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ПОКАЗАТЕЛЯ ГЛОБАЛЬНОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-2. – С. 350-355;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=36902 (дата обращения: 04.04.2020).

Источник: fundamental-research.ru

Дифференциальный диагноз	Диагностические процедуры	Диагностические критерии
Наследственная ЛАГ	Кариотипирование с цитогенетическим исследованием	BNPR2; ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3
ЛАГ, индуцированная лекарствами и токсинами	Анамнез, анализ крови на токсины.	Выявление приема препаратов из списка (таблица 2)
ЛАГ, ассоциированная с ВПС	ЭхоКГ, катетеризация ПОС	Диагностика ВПС с лево-правым шунтированием крови.
ЛАГ, ассоциированная с ВИЧ	Иммунологические исследования	Диагностика ВИЧ
ЛАГ, ассоциированная с СЗСТ	СРБ, АСЛО, РФ, АНА, АФЛА.	Диагностика системного заболевания соединительной ткани.
ЛАГ, ассоциированная с портальной гипертензией	Биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов, билирубина с фракциями. УЗИ органов брюшной полости, ФЭГДС.	Диагностика портальной гипертензии.
ЛГ, связанная с заболеваниями левого сердца	ЭКГ, ЭхоКГ, КАГ, АКГ.	Диагностика систолической/ диастолической дисфункции левого желудочка, клапанных пороков левого сердца, врожденных/приобретенных обструкций левого желудочка.
ЛГ, связанная с заболеваниями легких.	Рентгенография органов грудной клетки, дыхательные тесты, спирография	Диагностика ХОБЛ, интерстициальных болезней легких, прочих заболеваний легких со смешанным рестриктивным и обструктивным компонентом, расстройств дыхания во время сна, альвеолярной гиповентиляции, хронического воздействия высокогорья, пороков развития легких
ХТЭЛГ	Вентиляционно – перфузионная сцинтиграфия, ангиопульмонография, ЭхоКГ.	Диагностика дефектов перфузии и вентиляции легких, обнаружение ХТЭЛГ.

Источник: diseases.medelement.com

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к ультразвуковой диагностике.

Исследования последних лет показали, что функция правого желудочка играет центральную роль в клиническом исходе различных сердечно-легочных нарушений. В связи с этим оценка сократимости правого желудочка является важным параметром наряду с фракцией выброса левого желудочка.

Особенно важна оценка функционального состояния правого желудочка при оперативном лечении различных заболеваний сердца, поскольку тяжесть состояния и прогноз как в послеоперационном, так и в отдаленном периодах во многом определяется состоянием правого желудочка.

Показано, что снижение фракции выброса правого желудочка — важнейший фактор риска при реваскуляризации миокарда независимо от варианта поражения коронарного русла, а также при сочетанных операциях на сердечных клапанах и коронарных артериях [1, 2]

Известны такие способы, как магнитно-резонансная томография и трехмерная эхокардиография, являющиеся надежными методами оценки объема и функции правого желудочка. Недостатком этих методов являются высокая стоимость как оборудования, так и исследования, большие временные затраты и не 100% возможность выполнения трехмерной эхокардиографии у всех пациентов. Правый желудочек в отличие от левого желудочка имеет более сложную конфигурацию полости. Пространственная модель правого желудочка трудно поддается описанию с помощью обычных математических подходов, которые не могут учесть поперечное расширение и его выносящего тракта. Это и ограничивает возможности обычной двумерной ЭхоКГ. В связи с этим оценка известных и доступных ультразвуковых методов изучения контрактильности правого желудочка продолжает оставаться актуальной задачей.

Скорость систолического движения фиброзного кольца трикуспидального клапана отражает контрактильность правого желудочка. Она может быть измерена с применением технологии speckle tacking, а также при помощи М-режимной эхокардиографии, причем наиболее точно скорость движения фиброзного кольца отражает именно эта технология [3, 4].

Известен способ нормирования оценки показателя фракции выброса сердца, предложенный Власовым Ю.А., Нарциссовой Г.П, но данный способ инвазивный и требует зондирования сердца [5].

Известен способ оценки систолической функции правого желудочка [6]. Способ заключается в том, что в обычном допплеровском импульсно-волновом режиме измеряют скоростной показатель эхо-сигнала на уровне латерального края трикуспидального клапана. Данный способ является близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа. Недостатком данного способа является то, что, во-первых в его основе лежит использование допплеровского режима, а всякое допплеровское измерение скорости является «уголзависимым», то есть чем больше угол между направлением движение объекта и лучом — тем больше ошибка в измерении [7]. Оценка скорости движения фиброзного кольца трикуспидального клапана с использованием М-режимной эхокардиографии — более точный метод [7, 8]. Во-вторых, данный способ малоинформативен и не дает возможности использования его в разных возрастных группах. Высокая взаимосвязь между величиной экскурсии фиброзного кольца трикуспидального клапана и возрастом делает невозможным использование стандартных нормативов общепринятого значения данного показателя у детей различного возраста [9]. Это требует либо разработки нормативов с учетом площади поверхности тела или применения каких-либо других подходов.

Задачей изобретения является создание способа определения фракции выброса правого желудочка на основе эхокардиографических показателей, который может быть использован у пациентов разных возрастных групп.

Поставленная задача решается путем определения таких эхокардиографических параметров, как скорость систолического движения фиброзного кольца трикуспидального клапана и амплитуды систолического смещения фиброзного кольца трикуспидального клапана (TAPSE) в М-режиме, нормализованного по размеру правого желудочка. Фракцию выброса правого желудочка (RVef) определяют по формуле:

где

— длинная ось правого желудочка в четырехкамерной позиции от верхушки до основания септальной створки, мм;

ТКкМ — М-режимная скорость систолического движения фиброзного кольца трикуспидального клапана, см/с;

TAPSE — амплитуда систолического смещения фиброзного кольца трикуспидального клапана, мм.

Предлагаемым способом обследовано 150 человек, из которых 50 практически здоровых детей в возрасте от 1 года до 17 лет, средний возраст 6,45±3,9 года, 50 детей после хирургической коррекции ВПС (тетрада Фалло) в возрасте от 7 мес до 14 лет, и 50 человек (средний возраст составил 53±15,7 года), из которых 20 относительно здоровых пациентов и 30 человек с различной кардиальной патологией.

Использовали ультразвуковую систему iE-33, x-Matrix (Philips). Определяли скорость движения латеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана с применением:

— импульсно-волновой допплерографии (прототип);

— М-режимной эхокардиографии.

Статистическая обработка цифровых данных осуществлялась с помощью программы Statistica for Windows ver. 6. Достоверными считали различия при значениях Р<0.05. Проанализировали диагностическую возможность определения фракции выброса правого желудочка различными методами, эталонным методом считали трехмерную эхокардиографию. Фракция выброса правого желудочка, определенная при помощи двухмерной эхокардиографии, достоверно коррелировала с данными трехмерной ЭхоКГ R — 0,58, р=0.001. Техническим результатом предлагаемого изобретения является высокая чувствительность 98% и специфичность 91% предлагаемого способа.

Существенные признаки изобретения проявили в заявляемой совокупности новые свойства, не вытекающие из уровня техники в данной области и неочевидные для специалиста. Идентичной совокупности признаков не обнаружено в патентной и научно-медицинской литературе. Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть использован в практическом здравоохранении для улучшения качества диагностики и своевременного назначения соответствующего лечения.

Исходя из вышеизложенного следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентоспособности «новизна», «изобретательский уровень» и «промышленная применимость».

Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему фигур. На фиг. 1 изображено сечение сердца в апикальной четырехкамерной позиции и определение скорости движения и амплитуды смещения фиброзного кольца с применением М-режима ЭхоКГ.

Способ осуществляют следующим образом. Во время эхокардиографии в апикальной 4-камерной позиции устанавливают контрольный объем на уровне латерального края трикуспидального клапана и измеряют скорость (ТКкМ) и амплитуду систолического смещения фиброзного кольца трикуспидального клапана (TAPSE) с помощью М-режима. От верхушки до основания септальной створки трикуспидального клапана измеряют длинник правого желудочка. По оригинальной математической формуле, использующей выявленные выше параметры, определяют фракцию выброса правого желудочка (RVef). Способ позволяет количественно оценить систолическую функцию правого желудочка, что позволяет проводить мониторинг показателей в процессе лечения.

где

— длинная ось правого желудочка в четырехкамерной позиции от верхушки до основания септальной створки, мм;

ТКкМ — М-режимная скорость систолического движения фиброзного кольца трикуспидального клапана в см/с;

TAPSE — амплитуда систолического смещения фиброзного кольца трикуспидального клапана в мм.

По сравнению с прототипом заявляемый способ обладает следующими преимуществами: он может быть использован как у детей, так и у взрослых, точность определения показателей существенно выше, чем у прототипа.

Пример 1. Больной Д., 4 года, поступил в клинику, в кардиохирургическое отделение с диагнозом ВИС, тетрада Фалло. По данным ЭХО-КГ: небольшая дилатация и гипертрофия правого желудочка, декстрапозиция аорты, клапанный стеноз легочной артерии, нерестриктивный дефект межжелудочковой перегородки с умеренным право-левым сбросом. Систолическая функция левого желудочка в норме (фракция выброса -61%). Митральная и трикуспидальная регургитация 1 ст. В М-режиме была определена систолическая скорость ФК ТК (13 см/с) и амплитуда смещения ФК ТК (30 мм). длинная ось правого желудочка составила 67 мм (фиг. 1). По формуле

определили фракцию выброса правого желудочка (RVef=68%). Таким образом была верифицирована сохранность систолической функции правого желудочка, что позволило скорректировать лечение и определить хороший прогноз как в послеоперационном, так и в отдаленном периодах.

Пример 2. Больной Г., 50 лет, доставлен в клинику в порядке неотложной помощи через 2 часа после появления интенсивной боли за грудиной. Боль такого характера появилась впервые, без видимой причины, сопровождалась общей слабостью и не уменьшилась после приема 2 таблеток нитроглицерина, что заставило больного обратиться за медицинской помощью. В анамнезе — повышение АД до 160/100 мм рт.ст. в течение 3 лет, стаж курения более 20 лет. На ЭКГ, зарегистрированной бригадой скорой помощи через 40 мину от начала болевого синдрома обнаружены признаки острого заднедиафрагмального инфаркта миокарда, субэндокардиальной ишемии верхушечно-боковых отделов левого желудочка; замещающий ритм атриовентрикулярного (АВ) соединения с ЧСС 46/мин, полная блокада правой ножки пучка Гиса. При поступлении в ОРИТ состояние больного тяжелое. Отмечались заторможенность, акроцианоз, похолодание конечностей. Над легкими везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. Частота дыхания 16/мин. Тоны сердца глухие, АД 80/60 мм рт.ст., выраженная брадикардия (ЧСС 42/мин). Печень не увеличена. Периферических отеков нет. По лабораторным данным — лейкоцитоз 11,7×10⁹/л, гипергликемия (глюкоза крови 9,0 ммоль/л), тропониновый тест положительный, небольшое повышение уровня креатинина (166 мкмоль/л).

По данным эхокардиографии обнаружена небольшая дилатация правого желудочка, гипокинез свободной стенки. Размеры левых камер в норме. Гипокинез задней, заднесептальных сегментов левого желудочка. Систолическая функции левого желудочка нерезко снижена (фракция выброса — 50%). Митральная и трикуспидальная регургитация 1 ст. СДПЖ 33 мм рт.ст. В М-режиме была определена систолическая скорость ФК ТК (8 см/с) и амплитуда смещения ФК ТК(Пмм), — длинная ось правого желудочка составила 79 мм. По формуле определили фракцию выброса правого желудочка (RVef=29%). Таким образом, инфаркт правого желудочка был верифицирован эхокардиографией.

Приблизительно у 5% больных с инфарктом правого желудочка развивается кардиогенный шок с высоким риском летального исхода. Ведение больных с инфарктом миокарда правого желудочка отличается от принятого при изолированном поражении левого желудочка и включает ограничение применения вазодилататоров и диуретиков, нагрузку объемом, инотропную поддержку, контроль ритма и частоты сердечных сокращений. Для выбора оптимальной тактики ведения больного чрезвычайно важно раннее распознавание инфаркта правого желудочка.

В примере представлено клиническое наблюдение инфаркта правого желудочка у больного с острым задним инфарктом миокарда. В данном случае своевременное выявление инфаркта правого желудочка существенно повлияло на лечебную тактику и внесло определенный вклад в благоприятный исход заболевания.

Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 150 пациентов и позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью определить фракцию выброса правого желудочка у разных возрастных групп.

Литература

1. Don Poldermans. Рекомендации по оценке сердечно-сосудистого риска перед операциями // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2010. №.4. — Т. 6 — .С. 399

2. Thomas G., Di Salvo, Mathier M, Marc J., Preserved right ventricular ejection fraction predicts exercise capacity and survival in advanced heart failure // Journal of the American College of Cardiology. — April 1995. — P. 1143-1153

3. Meris A, Faletra F, Conca C, et al. Timing and magnitude of regional right ventricular function: a speckle trackingderived strain study of normal subjects and patients with right ventricular dysfunction // J Am Soc Echocardiogr. — 2010. — Vol. 23 (8). — P. 828.

4. Johnson R.A., Rubin L.J. Noninvasive evaluation of right ventricular function // Clin Chest Med. — 1997. Mar. 8(1):65-80.

5. Власов Ю.А., Нарциссова Г.П. Способ нормирования оценки показателя фракции выброса сердца [Электронный ресурс] / Режим доступа: http://www.findpatent.ru/patent/248/2489966.html

6. Мирзоян Е.С.и соавт. Способ диагностики начальных проявлений систолической дисфункции правого желудочка сердца [Электронный ресурс] / Режим доступа: http://www.findpatent.ru/patent/253/2532876.html

7. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. — М.: Практика, 2005. — С. 34.

8. Kruck I, Biamino G. Quantitative Methoden der M-Mod, -2D- and Doppler Echokardiographie, Bohringer, Mannheim.-1998. — C. 45-46.

9. IJ, Rubio MD, AJ et al. Determination of normalized values of the tricuspid annular plane systolic excursion in 405 Spanish children and adolescents // Rev Esp Cardiol. — 2011. — Vol. 64(8). — P. 674-80.

Способ определения фракции выброса правого желудочка сердца (RVef), заключающийся в определении скорости систолического движения фиброзного кольца трикуспидального клапана, отличающийся тем, что дополнительно определяют амплитуду смещения фиброзного кольца трикуспидального клапана в М-режиме, нормализованного к размеру правого желудочка, а фракцию выброса RVef определяют по формуле:

RVef=(([TAPSE]/[RV_LAX ПЖ])*100)+(1,9*[ТКкМ]),

где:

RV_LAX ПЖ — длинная ось правого желудочка в четырехкамерной позиции от верхушки до основания септальной створки, мм;

ТКкМ — М-режимная скорость систолического движения фиброзного кольца трикуспидального клапана, см/с;

TAPSE — амплитуда систолического смещения фиброзного кольца трикуспидального клапана, мм;

и при значении RVef<55% фракцию выброса правого желудочка считают сниженной.

Источник: findpatent.ru

Какие показатели включает УЗИ сердца

При таком исследовании, как эхокардиография сердца, показатели позволяют увидеть состояние сосудов, клапанов, камер и стенок сердца, оценить их функцию. При помощи УЗИ сердца можно измерить размеры сердца, предсердий и желудочков, толщину стенок сердца, оценить сердечный ритм.

Показатели УЗИ сердца включают следующее:

• Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ).
• Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ).
• Размер левого предсердия (ЛП).
• Толщина межпредсердной перегородки (МПП).
• Размер правого желудочка (ПЖ).
• Конечный диастолический (КДО) и конечный систолический объем (КСО) левого желудочка.
• Толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ).
• Толщина свободной стенки правого желудочка.
• Индекс размера ПЖ.
• Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) в систоле и в диастоле.
• Фракция выброса (ФВ).
• Ударный объем (УО).
• Скорость кровотока в легочной артерии.

При УЗИ сердца показатели нормы зависят от возраста человека и отличаются у детей и у взрослых.

​

 

Норма УЗИ сердца у взрослых

Нормы УЗИ сердца у взрослых несколько отличаются у мужчин и у женщин. Ниже в таблице будет представлена норма УЗИ сердца для обоих полов.

Таблица 1. Показатели нормы эхокардиографии сердца для взрослых

 

Какие нормальные показатели эхокардиографии у детей

При УЗИ сердца нормальные показатели у детей отличаются в зависимости от возраста. Ниже в таблице представим нормы ЭхоКГ у детей старшего возраста и грудничков.

Таблица 2. Нормальные показатели эхокардиографии для детей

Таблица 3. Нормы ЭхоКГ у детей грудного возраста

 

Что могут означать отхождения от нормы на ЭхоКГ

Нормы эхокардиографии, как видим, позволяют оценить целый ряд показателей, благодаря которым можно судить о наличии структурных и функциональных изменений в сердце и сосудах. При ЭхоКГ норма показателей отличается зависимо от возраста и от пола, поэтому обследование и расшифровку должен проводить только опытный врач-сонолог!

Расшифровка эхокардиографии опытным специалистом дает возможность вовремя выявить заболевания, отклонения и патологии в работе сердца.

Отхождения от нормы ЭхоКГ могут свидетельствовать о различных нарушениях и заболеваниях, а именно:

• Перикардит, миокардит, эндокардит.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Кардиомегалия.
• Кардиомиопатия.
• Сердечная недостаточность.
• Наличие пороков сердца и дефектов клапанов.
• Легочная гипертензия.
• Атеросклероз.
• Стеноз сосудов.
• Наличие тромбов, аневризм, опухолей сердца.
• Ревматическое поражение сердца.

Поэтому при таком обследовании, как эхокардиография, нормы имеют огромнейшее значение — их знание позволяет правильно расшифровать результаты и поставить точный диагноз!

Источник: okclinic.com.ua

T.C. Tai, H.P. Huang, Institute of Veterinary Clinical Science, National Taiwan University, Taipei City, Taiwan

 

 

Лёгочная гипертензия (ЛГ) — это повышение систолического или диастолического давления в лёгочной артерии (ЛА), которое может быть причиной эксцентрической или концентрической гипертрофии правого желудочка, расширения правого предсердия и правосторонней сердечной недостаточности [17]. Высокие показатели давления в ЛА, превышающие норму, могут быть результатом пре- и посткапиллярных гемодинамических нарушений [9]. У людей ЛГ — хорошо известное клиническое состояние, которое может быть первичным или вторичным по отношению к различным заболеваниям сосудистого русла лёгких [3]. Первичная лёгочная гипертензия у собак мало изучена. Типичные причины вторичной ЛГ у собак включают левостороннюю сердечную недостаточность, повышение объёма крови в сосудистом русле лёгких, повышенное сопротивление сосудов, вызванное такими состояниями, как обструктивное сосудистое заболевание лёгких, тромбоэмболия лёгочной артерии, заболевания паренхимы лёгких и хроническая гипоксия [4, 16, 17]. Хроническое дегенеративное заболевание митрального клапана (эндокардиоз МК) может быть причиной расширения левых камер сердца и повышения давления в левом предсердии, что приводит к повышению давления в лёгочных венах (посткапиллярная ЛГ), отеку лёгких и хронической посткапиллярной гипоксии [9]. Инвазия Dirofilaria immitis и связанная с ней тромбоэмболия сосудов лёгких является самой распространённой известной причиной прекапиллярной ЛГ у собак [15]. Хронические респираторные заболевания, такие как трахеобронхиты, брахиоцефальный синдром и интерстициальные болезни лёгких, являются причиной хронической гипоксии, механического стресса и воспаления, которые могут стать причиной прекапиллярной ЛГ [16].

За последние годы оценка трикуспидальной регургитации и регургитации на клапане ЛА с помощью допплеровской эхокардиографии сделала возможными неинвазивное измерение давления в ЛА и оценку структуры и функции правых камер сердца [7, 17]. В этом исследовании мы оценили эхокардиографические показатели функции правых камер сердца у собак с повышенным давлением в ЛА, вызванным различными причинами.

 

Материалы и методы

 

Подбор клинических случаев

Была просмотрена медицинская документация собак с трикуспидальной регургитацией (> 1,5 м/с) (исследование цветным и постоянно-волновым допплером), представленных в ветеринарный госпиталь Национального университета Тайваня с сентября 2009 года по апрель 2012 года. Были исключены собаки с признаками блокады правой ножки пучка Гиса на ЭКГ, первичными или вторичными опухолями лёгких, обнаруженными на рентгеновских снимках грудной клетки, и стенозом ЛА, диагностированным при стандартном эхокардиографическом исследовании.

 

Обработка медицинских данных

Из медицинских записей была собрана информация о жалобах, клинических признаках и истории их развития, результатах антиген-теста на дирофиляриоз, измерения АД, рентгенографии грудной клетки, ЭКГ и ЭХОКГ (в двухмерном режиме, М-режиме и допплерография). Артериальное давление измеряли с помощью допплера, используя датчик с частотой 9,5 МГц и надувную манжету, соединенную со сфигмоманометром (Ultrasonic Doppler Flow Detector, Parks Medical Electronics, Inc., Aloha, Oregon). Стандартную ЭКГ в шести отведениях снимали в правом боковом положении (CardiovitTMAT-1, Schiller AG, Switzerland). Кардиовертебральный индекс измеряли с помощью цифровой линейки на цифровых рентгеновских снимках в правой латеральной проекции [2].

Для включения в исследование было необходимо, чтобы у пациента были рентгеновские снимки грудной клетки (латеральная и вентро-дорсальная проекции) и результаты эхокардиографии (в двухмерном режиме, М-режиме и допплерография).

 

Диагностические критерии

Диагноз ЛГ обосновывали неинвазивными предикторами повышения систолического или диастолического давления в ЛА, которое рассчитывали по модифицированному уравнению Бернулли, используя максимальную скорость трикуспидальной регургитации или регургитации на клапане ЛА [1]. Повышенное давление в ЛА констатировали при скорости трикуспидальной регургитации > 1,5 м/с при исследовании цветным и постоянно-волновым допплером. Скорость ТР до 2 м/с и от 2 м/с до 3 м/с классифицировали как незначительное и умеренное повышение давления в ЛА соответственно. Скорость ТР выше 3 м/с (систолическое давление в ЛА > 36 мм. рт. ст.) считали признаком выраженной ЛГ [18].

Диагноз «хроническое дегенеративное заболевание МК» ставили при обнаружении на эхокардиографии таких изменений левых камер сердца, как «булавовидные» створки митрального клапана с или без протрузии в ЛП в правой парастернальной длинной проекции, соотношение ЛП/Ао > 1,6 и увеличенный конечный диастолический размер ЛЖ с нормальной толщиной стенок ЛЖ [11]. Эхокардиографическое исследование с параллельным мониторингом ЭКГ делали бодрствующим собакам. Животных деликатно фиксировали в положении лёжа на боку, исследование проводили в двухмерном, М-режимах и режимах допплера с помощью ультразвуковых аппаратов, укомплектованных фазированными датчиками с частотой 2–5 и 5–7,5 МГц (MyLabTM 50 Family, Esaote, Genova, Italy).

В двухмерном режиме при оценке функции правых камер сердца соотношение аорты и ствола ЛА измеряли в правой парастернальной короткой проекции, проходящей через аорту. Конечный диастолический диаметр ствола ЛА и диаметр аорты измеряли непосредственно после закрытия створок клапана ЛА и рассчитывали соотношение ЛА/Ао (фото 1) [18, 8, 14]. Конечный диастолический и конечный систолический индексы эксцентричности ЛЖ рассчитывали как соотношения диаметров ЛЖ в короткой и длинной оси в правой парастернальной короткой проекции на уровне середины ЛЖ (фото 2). В апикальной четырёхкамерной проекции оценивали систолическую экскурсию фиброзного кольца ТК (TAPSE), располагая курсор М-режима на фиброзном кольце ТК и измеряя дистанцию смещения фиброзного кольца от конца диастолы до конца систолы (фото 3) [12]. Рассчитывали соотношение между TAPSE и диаметром корня аорты (TAPSE/Ao). Соотношение конечного диастолического диаметра правого и левого желудочков рассчитывали как соотношение диаметров базальных отделов правого и левого желудочка, измеренных в апикальной четырёхкамерной проекции, сфокусированной на ПЖ (фото 4). Также было рассчитано соотношение диаметра правого желудочка к аорте. Трансмитральный и транстрикуспидальный потоки, митральную регургитацию и аортальный поток оценивали из стандартной левой апикальной проекции. Поток в стволе ЛА исследовали в правой парастернальной короткой проекции на уровне основания сердца. Время ускорения потока (АТ) в стволе ЛА измеряли переменно-волновым допплером от начала фазы изгнания до пиковой скорости. Время изгнания крови (ЕТ) в стволе ЛА измеряли от начала до конца потока переменно-волновым допплером; затем рассчитали систолический временной интервал для правого желудочка (АТ/ЕТ). ТР и регургитацию на клапане ЛА оценивали также с помощью допплера в левой апикальной и правой парастернальной проекциях.

 

 

Фото 1. Соотношение диаметров ствола лёгочной артерии и аорты у собаки с дирофиляриозом

 

Фото 2. Конечный диастолический индекс эксцентричности левого желудочка у здоровой собаки (а) и у собаки с дирофиляриозом (b)

 

 

 

Вариабельность измерений

Суточная вариабельность измерений была оценена у шести бодрствующих собак. Выведение изображений для оценки показателей правого сердца повторяли до трёх раз в разной последовательности у каждой собаки в течение дня. Средние значения и стандартные отклонения использовали для определения коэффициента вариации.

 

Статистический анализ

Данные были представлены как средние значения ± стандартное отклонение. Для определения нормального распределения применили тест Холмогорова-Смирнова (программное обеспечение SPSS Version 12.0.1, Lead Technologies Inc., Charlotte, North Carolina, USA). Различия в постоянных вариациях между группами оценивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа, в случае необходимости использовали критерий Стьюдента и поправку Бонферони. Данные без нормального распределения анализировали с помощью теста Крускала-Валиса с использованием критерия Манна-Уитни. Для оценки связи между чувствительностью и специфичностью анализировали рабочую характеристическую кривую (кривую ROC). Коэффициент корреляции смешанных моментов Пирсона и коэффициент корреляции Спирмена (r) использовали для определения отношений между вариантами. Все тесты были двусторонними, и при значении Р менее 0,05 результаты считали статистически значимыми.

 

 

Фото 3. Пример оценки систолической экскурсии фиброзного кольца трикуспидального клапана у здоровой собаки	Фото 4. Пример соотношения диаметров базальных отделов правого и левого желудочка в конце диастолы у собаки с хроническим дегенеративным заболеванием митрального клапана в степени от лёгкой до умеренной

 

 

Результаты

 

Животные

Сорок домашних собак, представленных в ветеринарный госпиталь Национального университета Тайваня для ежегодного обследования, в период проведения исследования были включены в контрольную группу (группа 1). Все сорок собак не имели каких-либо кардиологических или респираторных патологий. Медицинские данные с описанием результатов полного физикального осмотра, измерения АД, стандартных анализов крови, рентгеновских снимков грудной клетки, данными ЭКГ и ЭхоКГ (двухмерный и М-режим и допплерография) были собраны для всех собак, включённых в контрольную группу.

Всего 169 больных собак соответствовали критериям отбора и были включены в исследование. Они были разделены на четыре группы в зависимости от этиологии заболевания (таблица 1).

 

Таблица 1. Клинические характеристики и критерии классификации, использованные в данном исследовании. Клинически здоровые собаки (группа 1); хронические респираторные нарушения, не связанные с патологией сердца (группа 2); дирофиляриоз без значимого расширения ЛП (группа 3); начальное или умеренное хроническое дегенеративное заболевание МК с расширением ЛП и сопутствующей ТР (группа 4); случаи выраженного хронического дегенеративного заболевания МК со значительным расширением ЛП и сопутствующей ТР (группа 5).

 

 

В группу 2 вошли собаки с хроническими респираторными нарушениями, не связанными с патологией сердца (n = 33). Все собаки в этой группе имели такие симптомы, как хроническая непереносимость нагрузок, поверхностное дыхание, цианоз в покое или при нагрузке, сухой кашель, двусторонние хрипы в лёгких и выраженный диффузный интерстициальный инфильтрат в лёгких на рентгеновских снимках грудной клетки. При эхокардиографическом исследовании у этих собак выявили ТР без левосторонней ЗСН. У пяти собак был коллапс трахеи, у пяти собак был брахиоцефальный синдром и у 23 собак из этой группы диагностированы заболевания нижних дыхательных путей.

В группу 3 вошли собаки с дирофиляриозом без значимого расширения левого предсердия (n = 35). У всех собак из этой группы был положительный тест на циркулирующие антигены D. immitis, которые провели с помощью коммерческих ELISA тестов (IDEXX SNAP®4Dx® Test Kit, IDEXX Laboratories, Inc., USA).

В группу 4 вошли собаки с начальным и умеренным хроническим дегенеративным заболеванием митрального клапана и расширением ЛП (1,5 < ЛП/Ao < 2) с сопутствующей ТР (n = 61). У собак из этой группы не было признаков сопутствующих респираторных заболеваний на рентгеновских снимках грудной клетки.

В группу 5 вошли собаки с выраженным хроническим дегенеративным заболеванием МК и значимым расширением ЛП (ЛП/Ao > 2) с сопутствующей ТР (n = 40). У собак из этой группы не было признаков сопутствующих респираторных заболеваний на рентгеновских снимках грудной клетки.

 

ЭКГ и рентген

В показателях ЭКГ не было значительного различия между группами. Чувствительность отклонения ЭОС вправо при умеренной и значительной ЛГ (ТР > 2,8 м/с) составила лишь 17,2% при специфичности 92,8%.

Кардиовертебральный индекс у собак в группе 5 был значительно выше по сравнению с группами 1, 2, 3 и 4 (P < 0,001, таблица 2).

 

Таблица 2. Электрическая ось сердца (ЭОС) по данным ЭКГ, кардиовертебральный индекс (VHS) по данным рентгенографии и показатель ЭХОКГ у клинически здоровых собак (группа 1), собак с хроническими респираторными нарушениями, не связанными с патологией сердца (группа 2), собак с дирофиляриозом без значимого расширения ЛП (группа 3), собак с начальным или умеренным хроническим дегенеративным заболеванием МК с расширением ЛП и сопутствующей ТР (группа 4) и собак с выраженным дегенеративным заболеванием МК со значительным расширением ЛП и сопутствующей ТР (группа 5). Показатели представлены как средние значения ± стандартное отклонение.

 

 

 

 

 

Эхокардиографические измерения

Двухмерная эхокардиография (оценка функции левых камер сердца)

Размер левого желудочка и толщина его стенок, расстояние от пика Е движения передней створки митрального клапана до межжелудочковой перегородки, фракция выброса и фракция укорочения в группах 1, 2, 3 и 4 были в пределах нормы (таблица 2). Размер ЛЖ у собак в группе 5 был значительно больше по сравнению с собаками из групп 1, 2, 3 и 4 (P < 0,001).

Двухмерная эхокардиография (оценка функции правых камер сердца)

Соотношение ЛА/Ао и диастолический индекс эксцентричности ЛЖ у собак из группы 3 были значительно выше, чем у собак из других групп (P < 0,008 и P < 0,001 соответственно). Соотношение ДПЖ/ДЛЖ было значительно больше у собак из 2 и 3 группы, чем у собак из групп 1, 4 и 5 (P < 0,02 и P < 0,001). Соотношение ДПЖ/Ао было значительно выше в группе 3 по сравнению с группами 1 и 4 (P < 0,019). Статистически значимых различий между группами для систолического LV-EI и соотношения TAPSE/Ao не выявлено (таблица 2).

Допплеровская оценка гемодинамики

В зависимости от причины, случаи повышения давления в ЛА в данном исследовании составили 59,8% (101/169), 20,7% (35/169) и 19,5% (33/169) и были связаны с хроническим дегенеративным заболеванием МК, дирофиляриозом и хроническими респираторными патологиями соответственно.

Соотношение пиков Е/А для трансмитрального потока в группе 5 было значительно выше по сравнению с группами 2, 3 и 4 (P < 0,01), и соотношение AT/ET для потока в стволе ЛА в группе 3 было значительно ниже, чем в других группах (P < 0,001).

Чувствительность AT/ET как предиктора повышенного давления в ЛА при значениях < 0,31 и < 0,44 составила 14% и 15% соответственно (таблица 2).

Суточная вариабельность измерений функции правого сердца у одного и разных исследователей

Коэффициент вариации для каждого показателя (диаметр корня аорты, АТ/ЕТ, КДР, LV-EI, ЛА, ПЖ и TAPSE), суточной вариабельности измерений у одного и разных исследователей был ниже 16%.

Значительная положительная корреляция (P < 0,05) отмечена между систолическим давлением в ЛА и соотношением ЛА/Ао, систолическим давлением в ЛА и соотношением ДПЖ/Ао и систолическим давлением в ЛА и соотношением ДПЖ/ДЛЖ. Значительная отрицательная корреляция (P < 0,05) отмечена между систолическим давлением в ЛА и соотношением AT/ET (таблица 3).

 

Таблица 3. Результаты анализа корреляций между систолическим давлением в ЛА и эхокардиографическими показателями функции правых камер сердца у 209 собак, у которых систолическое давление в ЛА было измерено с помощью допплерографии.

Независимая варианта	r	Значение Р
ЭОС	0,134	0,154
ЛА/Ao	0,388	0,002
Конечный диастолический LV-EI	0,116	0,344
Конечный систолический LV-EI	0,167	0,233
TAPSE/Ao	0,090	0,629
ДПЖ/ДЛЖ	0,283	0,016
ДПЖ /Ao	0,261	0,036
AT/ET	−0,339	0,003

AT/ET — соотношение времени ускорения потока и времени изгнания для потока в стволе ЛА; LV-EI — индекс эксцентричности левого желудочка; ЭОС — электрическая ось сердца; ЛА/Ao — соотношение диаметров ствола лёгочной артерии и аорты; ДПЖ/Ao — соотношение диаметра базального отдела правого желудочка и диаметра корня аорты; ДПЖ/ДЛЖ — соотношение диаметров базальных отделов правого и левого желудочка; TAPSE — систолическая экскурсия фиброзного кольца трикуспидального клапана.

 

Обсуждение

 

Сообщалось, что ЛГ у собак связана с респираторными заболеваниями, дирофиляриозом и хроническим дегенеративным заболеванием МК с частотой от 8% до 50%, от 1%
до 6% и от 30% до 74% соответственно [7, 13, 10, 18, 5]. В данном исследовании среди перечисленных трёх причин дегенеративное заболевание МК является наиболее частой причиной развития ЛГ.

ЭОС у собак с хроническими респираторными заболеваниями и дирофиляриозом слабо отклонена вправо по сравнению с другими группами. Тем не менее она не выходит за пределы нормы. В данном исследовании отклонение ЭОС вправо на ЭКГ не является достаточно чувствительным предиктором умеренного или значительного повышения давления в ЛА (ТР > 2,8 м/с). Амплитуда зубца R в отведениях I и II у собак с дегенеративным заболеванием митрального клапана была значительно выше, чем у собак с хроническими респираторными патологиями и дирофиляриозом. Расширение ЛЖ может влиять на положение ЭОС.

Патологические изменения в лёгочной артерии и ремоделирование правых камер сердца при патологиях левых камер сердца в основном незначительные по сравнению с состояниями, сопровождающимися прекапиллярной ЛГ [18, 6]. В этом исследовании давление в ЛА при патологиях, сопровождающихся прекапиллярной ЛГ (хронические респираторные патологии и дирофиляриоз) было выше, чем давление в ЛА при патологиях с посткапиллярной ЛГ (умеренное и выраженное хроническое дегенеративное заболевание МК), но разница не была значимой. Показатели ремоделирования правых отделов сердца (например, расширение ствола ЛА или ПЖ) в случаях с прекапиллярной ЛГ значительно различались по сравнению со случаями с посткапиллярной ЛГ. Соотношения ЛА/Ао и ДПЖ/Ао положительно коррелировали с систолическим давлением в ЛА, и у собак с дирофиляриозом эти соотношения были значительно повышены. Соотношение
AT/ET и конечный диастолический индекс эксцентричности ЛЖ в группе с дирофиляриозом значительно отличались. Это говорит о том, что у собак в этих трёх категориях ЛГ развиваются различные гемодинамические процессы. Более того, соотношение ДПЖ/ДЛЖ у собак с дирофиляриозом и хроническими респираторными заболеваниями в этом исследовании было значительно повышено. Эти данные говорят, что у собак с прекапиллярной ЛГ развивается более выраженное ремоделирование правых отделов сердца по сравнению с собаками, у которых ЛГ имеет посткапиллярную этиологию. Тем не менее степень повышения давления в правом желудочке и перегрузка объёмом может быть недооценена у собак с дегенеративным заболеванием МК из-за перегрузки левого желудочка объёмом.

В этом исследовании соотношение TAPSE/Ao у собак с хроническими респираторными заболеваниями и дирофиляриозом было ниже, но разница не была значимой. Это может говорить о том, что ЛГ, связанная с хроническими респираторными патологиями и дирофиляриозом, может вызывать более раннюю систолическую дисфункцию правого желудочка по сравнению с ЛГ вследствие дегенеративного заболевания МК.

У этого исследования есть определённые ограничения. Во-первых, систолическое давление в ЛА измеряли неинвазивным методом, основываясь на максимальной скорости ТР. При использовании модифицированного уравнения Бернулли можно недооценить степень ЛГ у собак с выраженной ЛГ из-за повышенного давления в правом предсердии и систолической дисфункции ПЖ [14]. Во-вторых, не было проведено последующих гистопатологических исследований, так как все собаки принадлежали частным владельцам. В-третьих, ТР может быть следствием дегенеративных изменений трикуспидального клапана у возрастных собак. Таким образом, оценка степени ЛГ на основе законов гемодинамики может быть неточной.

 

Выводы

На эхокардиографические показатели функции правых камер сердца у собак влияли хронические респираторные заболевания, дирофиляриоз и хроническое дегенеративное заболевание МК в степени от умеренной до выраженной. Степень ремоделирования правого желудочка положительно коррелировала с систолическим давлением в ЛА, а на процесс ремоделирования правого желудочка по-разному влияла ЛГ различной этиологии. Прекапиллярная ЛГ, дирофилляриоз и хронические респираторные заболевания в значительной степени влияли на ремоделирование ПЖ. В то же время показатели функции правых камер сердца, рассчитанные на основе измерений левых камер, могут быть недооценены у собак с дегенеративным заболеванием МК.

 

 

Список сокращений

Ao — диаметр корня аорты; AT — время ускорения потока; ЭКГ — электрокардиография; ЭХОКГ — эхокардиография; ET — время изгнания крови; ЛП/Ao — соотношение размера левого предсердия к диаметру корня аорты; ДЛЖ — диаметр базального отдела левого желудочка; LV-EI — индекс эксцентричности левого желудочка; ЭОС — электрическая ось сердца; ЛА — лёгочная артерия; ЛГ — лёгочная гипертензия; ТР — трикуспидальная регургитация; ДПЖ — диаметр базального отдела правого желудочка; АД — артериальное давление; TAPSE — систолическая экскурсия фиброзного кольца трикуспидального клапана; ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек.

 

 

Литература

1. Berger M, Haimowitz A, Van Tosh A, Berdoff RL, Goldberg E (1985): Quantitative assessment of pulmonary hypertension in patients with tricuspid regurgitation using continuous wave Doppler ultrasound. Journal of the American College of Cardiology 6, 359−365.

2. Buchanan J, Bucheler J (1995): Vertebral scale system to measure canine heart size in radiographs. Journal of the American Veterinary Medical Association 206, 194−199.

3. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, Beghetti M, Corris P, Gaine S, Gibbs JS (2009): Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal 30, 2493−2537.

4. Glaus TM, Tomsa K, Hassig M, Reusch C (2004): Echocardiography changes induced by moderate to marked hypobaric hypoxia in dogs. Veterinary Radiology and Ultrasound 45, 233−237.

5. Guglielmini C, Civitella C, Diana A, Di Tommaso M, Cipone M, Luciani A (2010): Serum cardiac troponin I concentration in dogs with precapillary and postcapillary pulmonary hypertension. Journal of Veterinary Internal Medicine 24, 145−152.

6. Haddad F, Doyle R, Murphy DJ, Hunt SA (2008): Right ventricular function in cardiovascular disease, part II. Circulation 117, 1717−1731.

7. Johnson L, Boon J, Orton EC (1999): Clinical characteristics of 53 dogs with Doppler-derived evidence of pulmonary hypertension: 1992−1996. Journal of Veterinary Internal Medicine 13, 440−447.

8. Jurcut R, Giusca S, La Gerche A, Vasile S, Ginghina C, Voigt JU (2010): The echocardiographic assessment of the right ventricle: what to do in 2010? European Journal of Echocardiography 11, 81−96.

9. Kellihan HB, Stepien RL (2012): Pulmonary hypertension in canine degenerative mitral valve disease. Journal of Veterinary Cardiology 14, 149−164.

10. Kellum HB, Stepien RL (2007): Sildenafil citrate therapy in 22 dogs with pulmonary hypertension. Journal of Veterinary Internal Medicine 21, 1258−1264.

11. Olsen LH, Haggstrom J, Petersen HD (2010): Acquired valvular heart disease. In: Ettinger SJ, Feldman EC (eds.): Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the Dog and the Cat. Saunders, St. Louis. 1299−1319.

12. Pariaut R, Saelinger C, Strickland K, Beaufrere H, Reynolds C, Vila J (2012): Tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) in dogs: reference values and impact of pulmonary hypertension. Journal of Veterinary Internal Medicine 26, 1148−1154.

13. Pyle RL, Abbott J, MacLean H (2004): Pulmonary hypertension and cardiovascular sequelae in 54 dogs. International Journal of Applied Research in Veterinary Medicine 2, 99−109.

14. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandrasekaran K, Solomon SD, Louie EK, Schiller NB (2010): Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography 23, 685−713.

15. Sasaki Y, Kitagawa H, Hirano Y (1992): Relationship between pulmonary arterial pressure and lesions in the pulmonary arteries and parenchyma, and cardiac valves in canine dirofilariasis. Journal of Veterinary Medical Science/the Japanese Society of Veterinary Science 54, 739−744.

16. Schober KE, Baade H (2006): Doppler echocardiographic prediction of pulmonary hypertension in West Highland White Terriers with chronic pulmonary disease. Journal of Veterinary Internal Medicine 20, 912−920.

17. Serres FJ, Chetboul V, Tissier R, Sampedrano CC, Gouni V, Nicolle AP, Pouchelon JL (2006): Doppler echocardiography — derived evidence of pulmonary arterial hypertension in dogs with degenerative mitral valve disease: 86 cases (2001−2005). Journal of the American Veterinary Medical Association 229, 1772−1778.

18. Serres F, Chetboul V, Gouni V, Tissier R, Sampedrano CC, Pouchelon J-L (2007): Diagnostic value of echo- doppler and tissue doppler imaging in dogs with pulmonary arterial hypertension. Journal of Veterinary Internal Medicine 21, 1280−1289.

 

 

Источник: Veterinary Medicina 58, 2013 (12). This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/ licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited

 

 

СВМ № 5/2014

Источник: zooinform.ru