Лечение рассеянного склероза

Лечение

  1. Клинические рекомендации Союза педиатров России
    1.  Alotaibi S., Kennedy J., Tellier R., Stephens D., Banwell B. Epstein-Barr virus in pediatric multiple sclerosis // JAMA. — 2004. — 291. — P. 1875-1879.  Banwell B., Krupp L., Kennedy J., Tellier R. et al. Clinical features and viral serologies in children with multiple sclerosis: a multinational observational study // Lancet Neurol. — 2007. — 6. – P. 773-781.  Banwell B., Reder A.T., Krupp L., Tenembaum S., Eraksoy M., Alexey B. et al. Safety and tolerability of interferon beta-1b in pediatric multiple sclerosis // Neurology. — 2006. — 66. — P. 472-476.  Biogen Idec. Tysabri (natalizumab) injection: full prescribing information. Revised: 08/2012 // http://www.tysabri.com/en_US/tysb/site/pdfs/TYSABRI-pi.pdf  Boiko A.N., Gusev E.I., Sudomoina M.A. et al. Association and linkage of juvenile MS with HLA-DR2 (15) in Russians.

      J. Neurology – 2002; – 58: P. 658-660.  Borriello G., Prosperini L., Luchetti A. et al. Natalizumab treatment in pediatric multiple sclerosis: a case report // Eur. J. Paediatr. Neurol. — 2009. — 13. — P. 67-71.  Callen D.J., Shroff M.M., Branson H.M., Lotze T., Li D.K., Stephens D. et al. MRI in the diagnosis of pediatric multiple sclerosis // Neurology. — 2009. — 72. — P. 961-967.  Caprariello A.V., Mangla S., Miller R.H., Selkirk S.M. Apoptosis of oligodendrocytes in the central nervous system results in rapid focal demyelination // Ann. Neurol. – 2012; 72 (3):395-405.  Chabas D., Ness J., Belman A. et al. Younger children with pediatric MS have a distinct CSF inflammatory profile at disease onset // Neurology. — 2009. In press.  Chen Y., Bord E., Tompkins T., Miller J., Tan C.S., Kinkel R.P. et al. Asymptomatic reactivation of JC virus in patients treated with natalizumab // N. Engl. J. Med. — 2009. — 361. — P. 1067-1074.  Chitnis T., Tenembaum S., Banwell B. et al. Consensus statement: evaluation of new and existing therapeutics for pediatric multiple sclerosis // Multiple Sclerosis Journal. — 2012. — 18 (1). — P. 116-127.  Comunicado de la FDA sobre la seguridad de los medicamentos: Recomendaciones modificadas para observaciуn cardiovascular y uso del medicamento Gilenya (fingolimod) para la esclerosis multiple // http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm304654.htm  Duzova A., Bakkaloglu A. Central nervous system involvement in pediatric rheumatic diseases: current concepts in treatment // Curr.
      arm. Des. — 2008. — 14. — P. 1295-1301.  Cree B.A. Acute inflammatory myelopathies/ Handbook Clinical Neurol 2014, V.122, №3.- p.613-667  Ebers G. Prognostic factors for multiple sclerosis: the importance of natural history studies. //J. Neurol. – 2005;Suppl 252:15-20.  European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. Tysabri: EPAR — product information//http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_- Product_Information/human/000603/WC500044686.pdf  Ghezzi A., Amato M.P., Annovazzi P., Capobianco M., Gallo P., La Mantia L. et al. Longterm results of immunomodulatory treatment in children and adolescents with multiple sclerosis: the Italian experience // Neurol. Sci. — 2009. — 30. — P. 193-199.  Ghezzi A., Amato M.P., Capobianco M. et al. Treatment of earlyonset multiple sclerosis with intramuscular interferonbeta-1a: long-term results // Neurol. Sci. — 2007 Jun. — 28(3). — С. 127-132.  Ghezzi A., Amato M.P., Capobianco M., Gallo P., Marrosu G., Martinelli V. et al. Diseasemodifying drugs in childhoodjuvenile multiple sclerosis: results of an Italian co-operative study // Mult Scler (Houndmills). — 2005. — 11. – P. 420-424.  Ghezzi A., Banwell B., Boyko A. et al. The management of multiple sclerosis in children: a European view // Mult. Scler. — 2010. — 16. — P. 1258-1267.  Gilenya (Fingolimod) Prescribing Information, May 2012. Highlights of prescribing information// ttp://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/022527s008lbl.pdf  Hammarin A.L., Bogdanovic G., Svedhem V., Pirskanen R., Morfeldt L., Grandien M.

      alysis of PCR as a tool for detection of JC virus DNA in cerebrospinal fluid for diagnosis of progressive multifocal leukoencephalopathy // J. Clin. Microbiol. — 1996. — 34. — P. 2929-2932.  Huppke P., Stark W., Zurcher C. et al. Natalizumab use in pediatric multiple sclerosis // Arch. Neurol. — 2008. — 65. — P. 1655-1658.  Johnson T.A., Shames I., Keezer M. et al. Reconstitution of circulating lymphocyte counts in FTY720-treated MS patients // Clin. Immunol. — 2010. — 137. — P. 15-20.  Kornek B., Bernert G., Balassy C., Geldner J., Prayer D., Feucht M. Glatiramer acetate treatment in patients with childhood and juvenile onset multiple sclerosis // Neuropediatrics. — 2003. — 34. — P. 120-126.  Krupp L.B., Banwell B., Tenembaum S. Consensus definitions proposed for pediatric multiple sclerosis and related disorders // Neurology. — 2007. — 68 (Suppl. 2). — P. 7-12.  Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). // Neurology. – 1983. – 33 (11). – Р:1444-52.  Lucchinetti C., Brueck W., Rodriguez M., Lassmann H. Distinct patterns of multiple sclerosis pathology indicates heterogeneity in pathogenesis // Brain Pathol.– 1996.– V. 6.– P. 259- 274.  Mikaeloff Y., Caridade G., Tardieu M. et al. Parental smoking at home and the risk of childhood-onset multiple sclerosis in children // Brain.
      2007. — 130. — P. 2589-2595.  Mikaeloff Y., Moreau T., Debouverie M., Pelletier J., Lebrun C., Gout O. et al. Interferonbeta treatment in patients with childhood-onset multiple sclerosis // J. Pediatr. — 2001. — 139. — P. 443-446.  Mowry E.M., Krupp L.B., Milazzo M., Chabas D., Strober J.B. et al. Vitamin D status is associated with relapse rate in pediatric-onset multiple sclerosis // Ann. Neurol. — 2010. — 67. — P. 618-624.  Pohl D., Krone B., Rostasy K., Kahler E., Brunner E., Lehnert M. et al. High seroprevalence of Epstein-Barr virus in children with multiple sclerosis // Neurology. — 2006. — 67. — P. 2063-2065.  Pohl D., Rostasy K., Gartner J., Hanefeld F. Treatment of early onset multiple sclerosis with subcutaneous interferon beta-1a // Neurology. — 2005. — 64. — P. 888-890.  Polman C.H., Reingold S.C., Banwell B. et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria // Ann. Neurol. — 2011 Feb. — 69 (2). — P. 292-302.  Ramanan A.V., Campbell-Webster N., Ota S. et al. The effectiveness of treating juvenile dermatomyositis with methotrexate and aggressively tapered corticosteroids // Arthritis Rheum. — 2005. — 52. — P. 3570-3578.  Ranchin B., Fargue S. New treatment strategies for proliferative lupus nephritis: keep children in mind! // Lupus. — 2007. — 16. — P. 684-691.  Rostasy K., Reindl M. Role of autoantibodies in acquired inflammatory demyelinating diseases of the central nervous system in children/ Neuropediatricsa 2013 V.44 №6.- p.297-901  Shaw C.M., Alvord E.C.
      lti ple sclerosis beginning in infancy. J Child Neurol 1987; 2: 252.256.  Szczucinski A., Losy J. Chemokines and chemokines receptors I multiple sclerosis: Potential targets for new therapies. //Acta Neurol Scand 2007; v 115 P. 137-146.  Suppiej A., Cainelli E., Casara Y., Cappellari A., Nasadini M., Sartori S. Long- term neurocngenitive outcome and quality of life in pediatric acute disseminated encephalomyelitis/Pediar Neurol 2014. V.5 №4. –p.363-367  Tenembaum S.N., Segura M.J. Interferon beta-1a treatment in childhood and juvenile-onset multiple sclerosis // Neurology. — 2006. — 67. — P. 511-513.  Tenembaum S.N.Treatment of multiple sclerosis and neuromyelitis optica in children and adults/ Clinical neurol. Neurosyurg 2013, 115 suppl1: p.21-29  Till C., Ghassemi R., Aubert-Broche B. et al. MRI correlates of cognitive impairment in childhood-onset multiple sclerosis // Neuropsychology. — 2011 May. — 25 (3). — P. 319-332.  Venkateswaran S., Banwell B. Pediatric multiple sclerosis // Neurologist. – 2010. – 16 (2). – Р. 92-105.  Waubant E., Hietpas J., Stewart T., Dyme Z., Herbert J., Lacy J. et al. Interferon beta-1a in children with multiple sclerosis is well tolerated // Neuropediatrics. — 2001. — 32. — P. 211-213.  Yeh E., Rodriguez M. Disease modifying therapy and response to treatment in pediatric MS // Demyelinating Disorders of the Central Nervous System in Childhood / Ed.
      Chabas D., Waubant E. — Cambridge University Press, Cambridge UK, 2010. In press.  Yeh E.A., Weinstock-Guttman B., Ramanathan M. et al. Magnetic resonance imaging characteristics of children and adults with paediatric-onset multiple sclerosis // Brain. — 2009. — 132. — P. 3392-3400.  А.А. Баранов, Л.С. Намазова-Баранова «Атлас редких болезней» / ФГБУ «Науч. центр здоровья детей» РАМН. – М. ПедиатрЪ, 2013. — 304 с.  Бойко А.Н, Кукель Т.М., Лысенко М.А., Вдовиченко Т.В., Гусев Е.Н. Клиническая эпидемиология рассеянного склероза. Журнал неврологии и психиатрии.2014г, Т.114, в.2, с.10-15  Быкова О.В., Маслова О.И., Гусева М.Р., Бойко С.Ю., Тотолян Н.А., Матвеева Т.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз у детей и подростков: история изучения проблемы и современный опыт иммуномодулирующего лечения – Ж. Неврологии и психиатрии 2004; 104:4: 4-10  Волошина Н.П., Егоркина Проект протокола лечения педиатрического рассеянного склероза Международный неврологический журнал 8 (54) 2012.  Высоцкая Л.М. Особенности иммунологических и нейрофизиологических показателей у детей с рассеянным склерозом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М. 2007.  Гольцова Н.В. Особенности клинической картины и эндокринного статуса у подростков с рассеянным склерозом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М. 2009.  Гузева В.И. Руководство по детской неврологии – 3 изд. – М.: Мед. информ. агентство, 2009. – 640 с.  Гузева В.И., Чухловина М.Л.
      ссеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. – М.: Миклош, 2004. — 540 с.  Гузева В.И., Чухловина М.Л. Рассеянный склероз. Диагностика и лечение (возрастные аспекты).- СПб.: Фолиант, 2003. – 174с.  Гусев Е.И., Бойко А.Н., Столяров И.Д. Рассеянный склероз. Справочник. – М.: Реал Тайм, 2009. – 296 с.  Ж. Айкарди Заболевания нервной системы у детей. Пер. с англ. под ред. А.А. Скоромца Издательство: Бином и Издательство Панфилова — 2013 — 568с.  Кузенкова Л.М., Пак Л.А., Студеникин В.М., Шатилова Н.Н., Бурсагова Б.И., Смирнов И.Е. Опыт применения препарата интерферона бета-1aльфа в лечении рассеянного склероза у детей // Вопросы современной педиатрии. – 2013. – N 5. – С.24-29.  Левин О.С. Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии: справочник / О.С. Левин – 6е изд. – М.: МЕДпресс-информ. – 2012. – 352 с.  Левин О. С., Штульман Д. Р. Неврология. Справочник практического врача 7-е изд., доп. и перераб. — М.: Медпресс-информ, 2011. – 1024 с.  Малашхия Ю.А. Иммунный барьер мозга. – М.: Медицина, 1986. – 147 с.  Опольский М.Б. Патогенетические механизмы нарушения гемато-энцефалического барьера при рассеянном склерозе: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М. 2005.  Пак Л.А., Смирнов И.Е., Кучеренко А.Г., Кузенкова Л.М., Бурсагова Б.И., Шатилова Н.Н. Изменения продукции матриксных металлопротеиназ и цитокинов при лечении рассеянного склероза у детей препаратами интерферона-бета. // Российский педиатрический журнал.
      2014. – N 1. – С.14-18.  Платонова А.Н. Качество жизни подростков с рассеянным склерозом на фоне терапии интерферонами бета: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2010.  Соколова Л.И., Кобысь Т.А., Домрес Н.В. Современные критерии Мак-Дональда в диагностике рассеянного склероза Международный неврологический журнал 7 (53) 2012.  Смирнов И.Е., Кучеренко А.Г., Шатилова Н.Н., Кузенкова Л.М. Диагностическое и патогенетическое значение маркеров апоптоза при рассеянном склерозе у детей. // Педиатрия. – 2013. – N 6. – С.47-53.  Чухловина М.Л., Улицкий Л.А. Неврология: Справочник. – СПб.: Питер, 2009. – 304с.  Шатилова Н.Н. Динамика активности матриксных металлопротеиназ и маркеров апоптоза при рассеянном склерозе у детей. [Текст]: дис…канд.мед.наук: 14.01.08: защищена 08.06.2013: утв. 28.09.2013 / Шатилова Надежда Николаевна. – Москва, 2013. – 125 с.  Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей / Т.Е.Шмидт, Н.Н.Яхно. –2-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2010. – 272 с.  Шток В.Н., Левин О.С. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы. – М.: Медицинское информационное агенство, 2010. – 520 с.  Яхно H.H., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. 2-е изд. Т. 1. – М.: Медицина, 2003. – С. 443-459.

Источник: diseases.medelement.com


Рассеянный склероз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Рассеянный склероз (множественный склероз, Multiple Sclerosis) – это хроническое прогрессирующее нейродегенеративное аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, которое поражает головной мозг, спинной мозг и зрительные нервы.

Склероз.jpgПричины появления рассеянного склероза

Большинство нервных волокон покрыто миелиновой оболочкой. Мозг направляет электрические импульсы по нервам в различные части тела. Данные импульсы управляют всеми нашими произвольными и непроизвольными движениями. Здоровые нервы изолированы при помощи миелиновой оболочки, которая является защитным слоем, обеспечивает питание аксона, поддерживает его структуру, предохраняет от повреждения, ускоряет передачу нервного импульса. В области потери миелина образуется рубцовая соединительная ткань, которая может исказить либо полностью заблокировать передаваемые импульсы. Какое-то время нервная система компенсирует сбои, но по мере прогрессирования заболевания выраженность симптоматики неуклонно нарастает от легкого онемения конечностей до паралича и/или слепоты.

Термин «рассеянный склероз» означает наличие множественных рассеянных на различных участках головного и спинного мозга рубцовых очагов (или демиелинизирующих бляшек).


Поврежденный нейрон.jpgДо сих пор не известна причина, по которой иммунные клетки начинают атаковать нервные волокна своего же организма. Существует мнение, что на развитие заболевания могут влиять многие факторы: генетическая предрасположенность, активное и пассивное курение, дефицит витамина D, воздействие ретровирусов, вируса герпеса человека, в частности Эпштейна-Барр, бактериальные инфекции (стафилококки, стрептококки), высокое содержание соли в продуктах питания, плохая экология, травмы головного мозга (сотрясения, ушибы), повреждения позвоночного столба, избыточный вес (особенно у подростков и детей), стрессы, некоторые аутоиммунные заболевания. Повышенному риску развития рассеянного склероза подвержены жители северных регионов и представители европеоидной расы.

Заболевание чаще диагностируют в возрасте 20–45 лет, но может встречаться и у детей. Мужчины болеют в 2 раза реже женщин, но именно у них патология протекает тяжелее и хуже поддается терапии.

Факторы риска склероза.jpgКлассификация заболевания

Выделяют некоторые типичные варианты течения рассеянного склероза:

  • Ремиттирующее течение – наиболее частый вариант в дебюте заболевания. Характеризуется периодами обострений, чередующихся с периодами ремиссий (с полным или неполным восстановлением функций в периоды между обострениями), отсутствием нарастания симптомов в периоды ремиссий. У многих пациентов ремиттирующее течение в последующем переходит во вторичное прогрессирование (с обострениями или без обострений);
  • Прогрессирующее течение:
    • первично-прогрессирующее – с самого начала заболевания в течение не менее одного года наблюдается нарастание тяжести симптомов заболевания без периодов улучшения;
    • вторично-прогрессирующее – тяжесть симптомов заболевания нарастает на протяжении не менее 6 месяцев без стабилизации или улучшения после ремиттирующей фазы болезни, возможно прогрессирование с обострениями или без них.

Также рассеянный склероз классифицируют по активности заболевания — обострение или обнаружение новых очагов в головном и/или спинном мозге при МРТ-исследовании. Можно выделить следующие формы:

  • активный рассеянный склероз (при наличии обострений или признаков активности заболевания по данным МРТ);
  • неактивный рассеянный склероз (без обострений и без признаков активности по данным МРТ);
  • рассеянный склероз с прогрессированием (выявляются новые очаги поражения);
  • рассеянный склероз без прогрессирования (новые очаги поражения нервной системы не выявлены).

Различают также несколько особых форм заболевания, которые нуждаются в агрессивных методах лечения:

  • злокачественная форма (болезнь Марбурга) характеризуется очень быстрым прогрессированием без периодов ремиссии, в самых тяжелых случаях может приводить к смерти пациента;
  • агрессивная, или быстропрогрессирующая форма, при которой в течение года наблюдается два и более эпизода обострения, ведущих к нарастанию уровня инвалидизации;
  • высокоактивная форма характеризуется двумя и более обострениями за год и значительным увеличением очагов поражения нервной системы по данным МРТ.

Симптомы рассеянного склероза

Самые первые симптомы появляются тогда, когда поражено уже около 50% нервных волокон – то есть сначала заболевание никак себя не проявляет. Это объясняется тем, что здоровые клетки мозга берут на себя функцию пораженных участков. Поражение мозжечка и его путей: выраженное напряжение в ногах или в руках (за счет повышения мышечного тонуса), возможны параличи, нарушение координации движений, пошатывание при ходьбе, непроизвольные движения, тремор рук и ног, нарушение речевой функции, головокружения.

Поражение зрительного нерва: снижение зрения на один глаз вплоть до полной слепоты; черная точка в центре поля зрения; ощущение мутного стекла, пелены перед глазом — это проявления ретробульбарного неврита (патологии зрительного нерва на участке за глазным яблоком в результате поражения его миелиновой оболочки). Возникает нарушение движения глазного яблока, развивается двоение изображения (диплопия).

Поражение спинного мозга: постоянная усталость и утомляемость, потеря контроля над опорожнением кишечника и мочевого пузыря, запоры и задержка мочеиспускания, изменения сексуальной функции, радикулопатии, симптом Лермитта (при наклоне головы вперед возникает ощущение прохождения электрического тока по позвоночнику, иногда отдающее в конечности), чувство жжения или боль в ответ на прикосновение, покалывание или онемение в конечностях, развитие спастического парапареза.

Поражение ствола головного мозга: слабость или спазм мышц лица, перемежающееся онемение одной половины лица, центральный или периферический парез лицевого нерва, снижение слуха, снижение вкусовой чувствительности.

Поражение больших полушарий головного мозга: снижение памяти и внимания, скорости выполнения нейропсихологических тестов, нарушения поведения, излишняя тревожность, плохое настроение, депрессия или эйфория. Это необходимо учитывать и стараться избегать перегрева, который может спровоцировать приступ. Лишенные миелиновой оболочки нервные волокна крайне чувствительны к повышению температуры.

Диагностика рассеянного склероза

В целом клинические проявления болезни очень разнообразны, что затрудняет постановку диагноза. Два основных клинических признака, подтверждающие наличие рассеянного склероза:

  • симптомы проявляются в различных отделах центральной нервной системы;
  • наличие по крайней мере двух приступов болезни, возникновение которых разделено по времени периодом не менее одного месяца.

Диагноз «рассеянный склероз» ставится в последнюю очередь, то есть после исключения других причин подобного многоочагового поражения мозга.

Методы диагностики:

Оценка жалоб, симптоматики, клинических нарушений.

При неврологическом осмотре врач проверяет функцию нервной системы: рефлексы, равновесие, координацию и зрение, а также проводит поиск областей онемения.
Офтальмологическое обследование с обязательной оценкой остроты зрения, полей зрения, состояния глазного дна.

Пациенту с подозрением на рассеянный склероз рекомендованы следующие лабораторные анализы для оценки общего состояния организма и определения возможности назначения последующей терапии:

  • клинический анализ крови развернутый;

    Источник: www.invitro.ru

    Автор: Т.Е. ШМИДТ, кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

    Рассеянный склероз (РС) –     самое частое заболевание центральной нервной системы в молодом возрасте. Как правило, РС имеет ремиттирующее течение. В настоящее время имеются препараты, способные значительно облегчать состояние пациентов. В статье рассматриваются методы купирования обострений РС, их профилактики и проведения симптоматической терапии.
     
    Рассеянный склероз (РС) – хроническое демиелинизирующе-нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), поражающее в основном лиц молодого возраста и почти с неизбежностью приводящее с течением времени к инвалидизации. В настоящее время терапия РС складывается из купирования обострений, проведения симптоматического лечения и применения иммуномодулирующих средств. Последние применяются с целью замедления развития заболевания и уменьшения числа его обострений.

    Лечение обострений

    В течение первых лет болезнь, как правило, протекает с обострениями, которые сменяются периодами клинических ремиссий. Неврологическая симптоматика в стадии ремиссии может исчезнуть или вернуться на прежний уровень (полная ремиссия), но возможно и сохранение или даже усугубление некоторых проявлений болезни (неполная ремиссия). Дальнейшее развитие РС в значительной степени зависит от частоты обострений в первые 2 года заболевания и от выраженности остающегося после них неврологического дефицита[1, 2, 12]. Таким образом, от правильной тактики купирования обострений, начиная с первых проявлений болезни, во многом зависит дальнейшая судьба пациента.

    Следует заметить, что активно лечить следует лишь те обострения, которые сопровождаются выраженным неврологическим дефектом и не купируются самостоятельно полностью или частично в течение недели. Иногда при легких обострениях может быть эффективным назначение только постельного режима. В случаях же выраженных атак болезни необходимо назначение внутривенной гормональной терапии кортикостероидами с возможным последующим переходом на их пероральный прием. Наиболее широкое применение в купировании обострений РС получил метилпреднизолон.  В настоящее время по стандартам лечения РС, принятым EFNS (European Federation of Neurological Societies – Европейской федерации неврологических обществ), методом купирования обострений РС является проведение кортикостероидной внутривенной пульс-терапии: 1–2 г метилпреднизолона в течение 3–7 дней вводят с 500 мл физраствора хлорида натрия в течение 1–2 часов без последующего назначения перорального приема преднизолона. Но поскольку действие кортикостероидов непродолжительно, после прекращения гормональной терапии может наблюдаться новая вспышка активности болезни, сопровождающаяся и изменениями на магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Это может быть связано со скоростью отмены гормонов, поэтому некоторые авторы по-прежнему рекомендуют последующий пероральный прием преднизолона с различными схемами его применения. Например, 4 дня – по 200 мг, 4 дня – по 100 мг, 2 дня – по 50 мг и далее, снижая дозу каждый день на 10 мг, или 2 дня – по 80 мг, 2 дня – по 60 мг, 2 дня – по 40 мг с последующим ежедневным снижением дозы на 5–10 мг. Такое лечение обычно хорошо переносится. Преднизолон всегда назначают единовременно, в первую половину дня.

    В нескольких исследованиях показана равная эффективность кортикостероидов при применении их внутривенно и перорально в одинаково высоких дозах. При этом пероральное применение высоких доз кортикостероидов не приводит к более частым, чем при внутривенном их введении, осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта. Это говорит о том, что подобные осложнения обусловлены не непосредственным действием кортикостероидов на слизистую желудка, а, скорее, вторичными системными механизмами, не зависящими от способа введения. Т.к. пероральное применение проще и дешевле, оно может быть рекомендовано в тех случаях, когда внутривенное введение почему-либо затруднительно.
    Если через 2 недели после окончания внутривенного введения гормона нет желаемого улучшения, возможно проведение повторной пульс-терапии в более высокой дозе: 5 введений по 2 г метилпреднизолона. При отсутствии эффекта следует проводить плазмаферез. В случае когда симптоматика продолжает нарастать на фоне проводимой пульс-терапии, плазмаферез следует начать сразу после окончания пульс-терапии.

    Обострения РС у детей также купируются назначением кортикостероидной пульс-терапии – метилпреднизолон в дозе 20 мг/кг.

    Пульс-терапия наиболее эффективна при раннем назначении. Однако на практике это не всегда является возможным, но даже в случаях отсроченного применения гормонов эффективность их у подавляющего большинства пациентов несомненна.
    Противопоказаниями для проведения кортикостероидной терапии являются значительное повышение артериального давления, сахарный диабет с высоким уровнем глюкозы в крови, туберкулез легких, наличие какого-либо другого инфекционного процесса, эрозивного гастрита или язвы желудка. В связи с этим всем пациентам перед назначением гормональной терапии необходимо проведение исследования уровня глюкозы крови, рентгенографии легких и гастроскопии.

    Наиболее частыми побочными эффектами пульс-терапии являются бессонница, легкая эйфория, тревога, металлический привкус во рту во время инфузии, увеличение аппетита, тошнота, головные боли, миалгии, икота. Реже встречаются более серьезные осложнения гормональной терапии – развитие психоза, сердечных аритмий, гипергликемии. Они требуют быстрой коррекции, и такое лечение нужно проводить в стационарных условиях. Для профилактики развития язвы одновременно с кортикостероидами следует назначить ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол, пантопразол) Для восполнения потерь калия и кальция назначаются Аспаркам (1 таблетка 3 раза в день после еды), калия и магния аспарагинат (1 драже 3 раза в день после еды), рекомендуются к употреблению бананы. Кроме того, необходимо ограничить потребление жидкости и применять мочегонные калийсберегающие средства, например спиронолактон.
    Длительное применение небольших доз стероидов не показано, т.к. весьма вероятно возникновение разнообразных побочных явлений (остеопороза, асептического некроза костей, артериальной гипертензии, гипергликемии, катаракты, психоза) при отсутствии эффективности такого метода лечения.

    Гормональная пульс-терапия не только купирует обострения РС, но и замедляет прогрессирование как ремиттирующего РС (РРС), так и вторично-прогредиентного РС (ВПРС). Для лечения ВПРС возможно проведение ее каждые 2 месяца – по 500 мг в течение 3 дней. Проведение пульс-терапии при хроническом течении РС показано еще и потому, что такой режим введения гормонов уменьшает повышение мышечного тонуса по типу спастичности. Подобная схема применения кортикостероидов требует особо тщательного контроля нежелательных явлений.

    В случае выраженного обострения РС у пациентов с имеющимися относительными противопоказаниями к применению кортикостероидов, например при наличии язвы желудка в прошлом или при сахарном диабете с невысоким уровнем содержания глюкозы в крови, до начала терапии следует проконсультироваться с соответствующими специалистами для решения вопроса о возможности ее проведения. При абсолютных противопоказаниях (активный гастрит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, туберкулез легких) показан плазмаферез [2, 19, 27].

    Другим показанием к проведению плазмафереза является значительно выраженное обострение РС. При плазмаферезе из кровотока удаляется часть плазмы и замещается различными растворами (кристаллоидами, донорской плазмой, альбуминами). Вместе с плазмой удаляются аутоантитела и медиаторы воспаления.  Вот почему плазмаферез наиболее эффективен при тяжелых обострениях РС, когда воспалительные процессы наиболее активны. Эта процедура может вызвать значительное улучшение состояния у больных с атаками болезни, не поддающимися воздействию глюкокортикоидной терапии, с поддержанием положительного эффекта довольно длительное время. Чаще всего улучшение наступает на 1–4-й день лечения. Операции плазмафереза выполняются в объемах, составляющих не менее 35–40 мл плазмы на 1 кг массы тела за один сеанс и не менее 140–160 мл плазмы на 1 кг массы тела на курс лечения.

    Противопоказаниями к применению плазмафереза являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, геморрой в стадии обострения и другие заболевания, связанные с повышенной кровоточивостью. Наиболее частыми нежелательными явлениями обменного переливания плазмы являются артериальная гипотония и парестезии в области рта [2, 12, 27].

    Симптоматическая терапия  

    Весьма важным аспектом лечения РС является проведение симптоматической терапии, которой, к сожалению, зачастую не уделяется достаточного внимания. Между тем симптоматическое лечение остается по существу единственным методом помощи больным с прогрессирующими формами заболевания. Однако в настоящее время имеются возможности существенного воздействия на многие проявления заболевания.

    Одним из наиболее часто встречающихся симптомов РС является повышение мышечного тонуса – спастичность. Специальное лечение необходимо лишь тогда, когда она влияет на функциональную активность пациента и нарушает сон. Основой лечения спастичности должно являться проведение лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии.

    Фармакологическое лечение лишь дополняет немедикаментозные методы воздействия, а не заменяет их. Следует помнить, что повышение мышечного тонуса маскирует мышечную слабость и незначительная спастичность сохраняет способность к передвижению. Однако выраженная спастика затрудняет активные движения даже в большей степени, чем слабость, и приводит к формированию контрактур.  Общее правило антиспастической терапии состоит в том, что начинать ее следует с малых доз с постепенным их увеличением и использованием минимальной дозы, на которой получен желаемый эффект.

    Чаще всего для коррекции спастичности используют баклофен, который обладает еще и болеутоляющим действием. Баклофен частично метаболизируется в печени и выводится почками, поэтому пациентам с печеночной или почечной недостаточностью нужно назначать меньшие дозы. До начала лечения и каждые 6 месяцев следует проверять функцию печени. Начальная доза препарата – 2,5–5 мг/день, максимальная – 100 мг/день. Побочное действие баклофена может проявляться в возникновении психических (эйфория, депрессия, галлюцинации, спутанность сознания), неврологических (атаксия, тремор, нистагм) и желудочно-кишечных (тошнота, диарея) расстройств. Также нужно помнить, что резкая отмена его может спровоцировать судорожные припадки и галлюцинации.

    Другим противоспастическим препаратом является тизанидин (препарат Сирдалуд). Он метаболизируется в печени, из-за чего необходим контроль ее функций перед началом терапии и через 1, 3 и 6 месяцев лечения. Начальная доза – 2–4 мг/день, ее можно удваивать каждые 3 дня, но общая суточная доза не должна превышать 36 мг. Дробное введение – 6 раз в день – переносится лучше. Препарат может вызывать сухость во рту, сонливость, головокружение, гипотензию, брадикардию. Сонливость при применении Сирдалуда возникает чаще, чем при лечении баклофеном, но усиление слабости, напротив, отмечается реже. Вот почему препарат особенно рекомендуем ходячим больным.   Возможно комбинированное применение баклофена и Сирдалуда, т.к. механизм их действия различен и желаемый терапевтический эффект можно достичь на меньших дозах, что позволит избежать многих нежелательных явлений.

    В последнее время для лечения спастичности стали использоваться противоэпилептические препараты – габапентин (до 3 600 мг/день) и леветирацетам (до 3 000 мг/день).

    Значительно нарушают качество жизни пациентов с РС тазовые расстройства. Помимо этого они чреваты серьезными осложнениями и могут приводить к везикоуретеральному рефлюксу, образованию камней в мочевом пузыре и почках, гидронефрозу, пиелонефриту и в конечном счете к почечной недостаточности. Между тем большинству больных с нарушенным мочеиспусканием можно помочь консервативно.    

    При императивных позывах на мочеиспускание применяют препараты, замедляющие сокращения детрузора, сфинктера мочевого пузыря и уменьшающие его сократительную способность: оксибутинин (Дриптан) по 2,5–10 мг 2 раза в день, толтеродин (Детрузитол) – по 2 мг 2 раза в день, десмопрессин – по 20 мг в спрее.

    Положительный эффект дает также введение ботулинического токсина типа А – 200–300 ЕД Ботокса или 500–1 000 ЕД. Диспорта в мочевой пузырь. Подобная терапия безопасна и приводит к значительному сокращению частоты эпизодов недержания мочи.   

    В лечении детрузорно-сфинктерной диссинергии очень хорошо зарекомендовал себя тамсулозин – препарат Омник, применяемый по 1 капсуле (0,4 мг) в сутки.

    Нужно помнить, что все препараты, применяемые при императивных позывах на мочеиспускание, могут вызывать его задержку и, таким образом, способствовать развитию мочевой инфекции. В связи с этим лучше назначать их прерывистыми курсами.

    При затрудненном мочеиспускании назначают препараты, усиливающие сокращение детрузора и расслабляющие шейку мочевого пузыря: десмопрессин (4–12 мг), празозин (3 мг) и теразозин (5–10 мг). Побочным действием названных препаратов является ортостатическая гипотензия. Можно применять и препараты, уменьшающие напряжение мышц сфинктера, – Сирдалуд в дозе 8 мг, баклофен, диазепам.

    На разных этапах РС пациентов нередко беспокоят различные боли. Лечение болевого синдрома зависит от его вида. При невралгии тройничного нерва при РС, как и при его идиопатической невралгии, показан карбамазепин по 800–1 000 мг/день. Также оказывают действие габапентин (до 3 600 мг/день), Лирика (до 300 мг/день), ламотриджин (до 500 мг/день), фенитоин (600–900 мг/день), клоназепам (2–4 мг/день), амитриптилин (до 75 мг/день).

    Боль в глазном яблоке при неврите зрительного нерва хорошо купируется применением анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств или кортикостероидов.

    При хронических, жгучих невропатических болях, возникающих чаще при поражении спинного мозга, помимо антиконвульсантов, применяют трициклические антидепрессанты и габапентин (до 3 600 мг).

    Вертеброгенные боли в спине хорошо поддаются терапии нестероидными противовоспалительными средствами. Медикаментозное лечение этого вида болей должно быть дополнено коррекцией патологической позы и укреплением паравертебральных мышц с помощью лечебной физкультуры и массажа. Боли, обусловленные остеопорозом, требуют назначения кальцийсберегающих препаратов, например альфакальцидола (0,5–2,0 мкг/день), кальцитриола (0,25–0,5 мкг/день), оксидевита (0,5–2,0 мкг/день).

    При болезненных спазмах мочевого пузыря и мышечных спазмах эффективны карбамазепин, клоназепам, амитриптилин.   Головные боли при РС чаще всего имеют характер болей напряжения. Редкие эпизодические головные боли данного типа хорошо снимаются ненаркотическими анальгетиками – ацетилсалициловой кислотой и парацетамолом. При частых головных болях напряжения показан прием антидепрессантов и транквилизаторов [2, 12, 18, 19, 25, 26].

    Почти у половины пациентов с РС имеется депрессия той или иной степени выраженности. При лечении депрессии предпочтительно сочетание лекарственной и психотерапии. Весьма действенными являются трициклические антидепрессанты, например амитриптилин. При назначении данного препарата следует учитывать, что его холинолитические эффекты могут вызывать задержку мочи, нарушение зрения, затруднение глотания из-за сухости во рту. Для лечения депрессии у больных РС в последнее время чаще рекомендуют применять селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), лишенные холинолитических свойств, – сертралин по 25–50 мг/день, флуоксетин – 10–20 мг/день, пароксетин – 20–50 м/день.  СИОЗС безопасны, эффективны и обычно хорошо переносятся. Начинать лечение следует с минимальных доз, очень медленно увеличивая их. Нужно сообщить больному, что для достижения желаемого  результата понадобится несколько недель. Если через 4–5 недель нет эффекта или через 6–8 недель отмечается лишь незначительное действие препарата, а также в случае возникновения непереносимых побочных явлений, необходимо его поменять. Если же отмечается хороший эффект, терапию следует продолжить до 6 месяцев, а затем вновь оценить состояние больного для решения вопроса об отмене антидепрессанта. Весьма полезным является проведение, особенно при легкой степени депрессии, индивидуальной или групповой психотерапии. В более тяжелых случаях она должна дополнять медикаментозное лечение

    При  тревожных расстройствах для недлительного применения можно назначить бензодиазепины, это особенно целесообразно при сообщении больному диагноза РС. Если необходимо длительное лечение, назначают буспирон. Он лишен седативного эффекта, к нему не возникает привыкания, а при прекращении лечения – синдрома отмены. Недостатком буспирона является то, что он начинает действовать только через 2–4 недели, и многие пациенты прекращают прием, не дождавшись положительного результата.

    Для лечения тревожности применяют также алпразолам – 3–4 мг/день, клоназепам – 4–6 мг/день, диазепам – 2–10 мг/день, лоразепам – 3–4 мг/день, оксазепам – 10–15 мг/день, гидроксизин –50–100 мг/день.

    Большинство больных с РС предъявляют жалобы на утомляемость, и примерно у трети пациентов она достигает значительной степени выраженности. Коррекция утомляемости требует комбинированного подхода: помимо проведения медикаментозной терапии, чрезвычайно важным является продолжение активного образа жизни и дозированная физическая нагрузка (чрезмерная физическая нагрузка может усугублять этот симптом). Кроме того, больные должны избегать перегревания, которое способствует появлению и усилению утомляемости. Препаратом выбора является амандадин. В большинстве случаев достаточно дозы 100 мг/день, иногда назначают по 100 мг 2 раза в день в первой половине дня. Для увеличения продолжительности его терапевтического действия рекомендуют «каникулы» на 1–2 дня в неделю. Препарат хорошо переносится и вызывает мало побочных эффектов (головная боль, желудочно-кишечные расстройства, нарушения сна, сетчатое леведо). При неэффективности амантадина в течение месяца его следует отменить и перейти на другой препарат.

    Для лечения утомляемости можно использовать и селегилин в дозе 5 мг. Для пациентов с сопутствующей депрессией препаратами выбора являются антидепрессанты, лишенные седативного эффекта, например флуоксетин – 20–60 мг/день, сертралин – 50–200 мг/день, дезипрамин – 25–200 мг/день и др. [2, 7, 19].

    Таким образом, ведение пациентов с РС требует внимательного отношения ко всем его проявлениям. Проведение симптоматической терапии, направленной на различные аспекты заболевания, позволит заметно улучшить состояние пациентов и качество их жизни.

    Иммуномодулирующая терапия

    В последние 15–20 лет в качестве патогенетического лечения РС стали применять иммуномодулирующие препараты, действие которых направлено в основном на снижение частоты обострений. Препаратами первого ряда являются интерфероны бета (Бетаферон, Экставиа, Ронбетал, Инфибета, Ребиф, Генфаксон, Авонекс, Синовекс) и глатирамера ацетат. Следует отметить, что Ронбетал и Инфибета производятся в России. По существующему законодательству все пациенты с ремиттирующим течением РС должны быть бесплатно обеспечены каким-либо иммуномодулирующим препаратом. В Москве и в большинстве областных центров России существуют центры рассеянного склероза, где больные должны быть зарегистрированы и обеспечены препаратом.

    Интерфероны бета и глатирамера ацетат обладают принципиально различными механизмами действия, но на течение заболевания оказывают примерно одинаковое воздействие, снижая частоту обострений примерно на 30% по сравнению с плацебо [1, 2, 4, 10 ]. Все они показаны при ремиттирующей форме РС. Начинать иммуномодулирующее лечение следует сразу после установления диагноза РС, т.к. доказана наибольшая эффективность ранней терапии. Все средства иммуномодулирующего действия должны применяться непрерывно и постоянно. В настоящее время доказана долговременная эффективность и безопасность всех препаратов первого ряда. К сожалению, эффективны они не во всех случаях, показаны для лечения в основном ремиттирующей формы РС и обладают рядом побочных эффектов. Все препараты первого ряда вводятся инъекционно, лечение ими должно быть длительным и непрерывным, что приводит к прекращению лечения или нарушению режима применения этих средств некоторыми пациентами [1, 2, 4, 11, 21. Эти обстоятельства побуждают к поиску иных методов лечения, а также к модификации режимов введения уже существующих препаратов.

    Все препараты первого ряда оказывают достаточно общий иммуномодулирующий эффект. В отличие от них действие новых препаратов из группы моноклональных антител направлено на специфические молекулы, представленные на поверхности иммунных клеток. Такая терапия обеспечивает селективный иммуномодулирующий эффект. Четыре моноклональных антитела уже достаточно хорошо изучены. К ним относятся натализумаб (Тисабри), ритуксимаб, алемтузумаб и даклизумаб. Для каждого из этих препаратов известны нежелательные явления, наиболее серьезное из них – инфекционные осложнения [23]. Натализумаб – первый препарат моноклональных антител, примененный и разрешенный для лечения РС (в т.ч. и в России) при неэффективности интерферонов бета и копаксона или при агрессивном ремиттирующем РС. Натализумаб применяется в виде ежемесячных внутривенных инфузий 300 мг раствора, содержащего 20 мг натализумаба. Препарат значительно снижает частоту обострений ремиттирующего РС. Однако при его применении возможно развитие тяжелого осложнения – прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ), в большом числе случаев приводящей к летальному исходу. ПМЛ вызывается вирусом JC, который существует в крови у многих людей, но находится в неактивном состоянии. Применение натализумаба может вызывать реактивацию латентного вируса JC, что и приводит к массивному поражению белого вещества. Предположительно, вероятность развития ПМЛ возрастает при большом числе введений натализумаба. Единого мнения о том, какое количество инъекций Тисабри безопасно для пациентов, нет. Кроме того, в некоторых исследованиях отмечено, что после прекращения лечения натализумабом частота обострений РС вновь нарастает. Если после окончания применения натализумаба существенно снижается частота обострений, следует переходить на препараты первого ряда [8, 13, 22, 24].

    Для лечения  вторично-прогрессирующего РС, прогрессирующего РС с обострениями и «агрессивного» ремиттирующего РС, протекающего с частыми и тяжелыми экзацербациями, можно применять препарат митоксантрон (Новантрон, Онкотрон). Это синтетический противоопухолевый препарат, обладающий, помимо цитотоксических свойств, иммуносупрессивностью. Наиболее частыми побочными эффектами препарата являются тошнота, рвота, инфекции верхних дыхательных путей и мочевого тракта, головная боль, диарея, аменорея. Митоксантрон, хотя и обладает меньшими побочными эффектами по сравнению с другими противоопухолевыми препаратами, вызывает угнетение функций костного мозга, что повышает риск развития инфекционных заболеваний и тромбоцитопении. На фоне применения митоксантрона описано и развитие острой лейкемии. Однако в отличие от лейкемии, развивающейся при терапии митоксантроном рака молочной железы, лейкемия, возникшая при лечении РС, лучше поддается лечению. Другую опасность представляет кардиотоксичность митоксантрона. Принятая на сегодняшний день схема лечения РС митоксантроном (12 мг/м2 каждые 3 месяца, при этом рекомендованная суммарная доза препарата не должна превышать 80–100 мг/м2 ) обусловлена именно гемато- и кардиотоксичностью. Митоксантрон особенно показан при быстром прогрессировании и высокой активности болезни с целью стабилизации процесса, после чего возможен переход на другую иммуномодулирующую терапию. И наоборот, при исчерпании терапевтического эффекта стандартной иммуномодулирующей терапии можно получить его от митоксантрона [2, 5, 16].

    Все упомянутые выше препараты вводятся инъекционно, различаясь методом и частотой введения. В настоящее время в США, Европе и в России разрешен к применению первый пероральный препарат для лечения РС – финголимод (Гилениа). Он уменьшает число циркулирующих в крови аутоагрессивных Т-лимфоцитов, приводит к заметному сокращению частоты обострений РС и снижению активности патологического процесса, это подтверждается данными МРТ. Вероятно, он обладает и другим действием. В эксперименте показано, что препарат проникает в ЦНС, где способствует ремиелинизации (S.Jackson и соавт.). В одной работе отмечено, что финголимод снижает частоту обострений, возникающих после прекращения введения натализумаба. Безусловно, нужны дальнейшие исследования по определению эффективности и безопасности подобного перехода [14, 15, 20].

    Пересадка аутологичных гемопоэтичных стволовых клеток костного мозга (или реже – крови) также может рассматриваться как один из методов лечения РС, особенно при его агрессивном течении. Теоретически создание «новой» иммунной системы гемопоэтичными клетками может привести к длительной или даже постоянной ремиссии. В 2000 г. группой европейских ученых были разработаны и опубликованы рекомендации по применению этого метода. Трансплантацию аутологичных стволовых клеток можно применять при всех формах течения РС у пациентов в возрасте от 18 до 55 лет. Длительность достоверного РС должна быть не менее 1 года при степени инвалидизации от 3 до 6,5 балла (по шкале EDSS). Необходимыми условиями являются: нарастание инвалидизации в течение 6 месяцев более чем на 1,5 балла (если до этого было 3–5 баллов) или более чем на 1 балл (если было более 5,5 балла); подтвержденная клиническая и МРТ активность в предыдущий год; неэффективность иммуномодулирующей терапии. Обязательным является и подписание пациентом согласия на эту процедуру. Противопоказаниями для проведения пересадки стволовых клеток являются беременность, сопутствующие тяжелые заболевания, частые инфекции, тотальное облучение лимфатических узлов или общее облучение в анамнезе, лечение иммуносупрессорами за 3 месяца до начала этой процедуры, лечение копаксоном, интерферонами или ВВИГ за 1 месяц и обострение РС за 1 месяц до начала процедуры.

    Однако пересадка аутологичных гемопоэтических клеток костного мозга приводит к подавлению активности воспалительного компонента РС, тогда как нейродегенеративные процессы в ЦНС, проявляющиеся, в частности, атрофией мозга, продолжают развиваться [2, 3, 6, 9, 17].

    Сегодня продолжается поиск новых методов лечения РС, направленных на самые разные звенья его патогенеза, что позволяет надеяться на появление в ближайшем будущем еще более эффективных способов его терапии

    Литература

    1. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения. М.: Губернская медицина, 2001.
    2. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. М.: МЕДпресс-информ, 2010.
    3. Barreeia A., Souza D., Santos M. et al. Autologous stem cell transplantation in multiple sclerosis / Multiple Sclerosis., 2008, v. 14., S15, 35.
    4. Blanchette F., Neuhaus O. Glatiramer acetate. Evidence for a dual mechanism of action / J.Neurol., 2008, v.255, Suppl.1, p. 26-36.
    5. Chan A., Stuve O., von Ahsen N. Immunosupression in clinical practice / J. Neurol., 2008, 255, Suppl. 6, p. 22-27.
     6. Comi G, Kappos L., Clanwet M. et al. Guidelines for autologous blood and marrow stem cell transplantation in multiple sclerosis: a consensus report written on behalf of the European Group for Blood and Marrow Transplantation and the European Charko Foundation / J.Neurol., 2000, v.247,p. 376–382.
    7. Crayton H., Heyman R.A., Rossman H.S. A multimodal approach to managing the symptoms of MS / Neurology, 2004.v. 63, Suppl.5, p.12-18.
    8. Cristiano L., Bozic C., Kooijmans M. The TYSABRI (natalizumab) pregnancy exposure registry: preliminary assessment of outcomes/ J.Neurol., 2010, v. 257, suppl.1, S145, р.447.
    9. Dudesek A., Zettl U. Intavenous immunoglobulin as therapeutic option in the treatment of multiple sclerosis / J Neurol., 2006, 253, suppl.5, p.50-58.
     10. Freedman M., Hughes B., Mikol D. et al. Efficacy of disease-modifying therapies in relapsing-remitting multiple sclerosis: a systematic comparison/ Eur.Neurol., 2008. v.60, p. 1–11.
    11. Gold R. Adherence to treatment: value of patient support / Cl.Trends in Neurol., 2005, v.1, p. 11-14.
    12. Handbook of multiple sclerosis / Ed.Cook S., NY, 2006, p.512.
    13. Hutchinson M., Kappos L., Calabresi P. et al. The efficacy of natalizumab in patients with relapsing multiple sclerosis: subgroup analyses of AFFIRM and SENTINEL./ J.Neurol., 2009, v.256, p.405-415.
     14. Kappos L., Antel J., Comi G. et al. Oral Fingolimod ( FTY720) for relapsing multiple sclerosis / New Engl.J.Med., 2006, v.355, n.11, p.1124-1140.
    15. Kappos L., Calabresi P., O Connor P. et al. Oral fingalimod (FTY720) has consistent, beneficial effects on disability progression outcomes in relapsing multiple sclerosis: 24-month, placebo-controlled results from phase III FREEDOMS study/ J.Neurol., 2010, v. 257, suppl.1, S144, P445.
    16. Liberatore G., Rodegher M., Straffi L. et al “Induction therapy” strategy for highly aggressive multiple sclerosis at onset/ J.Neurol., 2010, v. 257, suppl.1, S149, P 460.
    17. Metz I. Continuing brain damage post stem cell transplantation./ Multiple Sclerosis., 2008,v. 14, S23, 64.
    18. Мoulin D.E. Pain assessment and management in MS / Int. MS J., 1996, v.3, n.2, p.59-63.
     19. Multiple sclerosis. Ed. Kesselring J., Cambridge, 1997.
     20, Osinde M., Mullershausen F., Dev K. Phosphorylated FTY720 stimulates ERK phosphorylation in astrocytes via S1P receptors./ Neuropharm., 2007. v.52, p. 1210-1218.
     21. Paolicelli D., Direnzo V., Trojano M. Interferon beta-1 in early and remitting-relapsing multiple sclerosis / Biologics: Target and Therapy, 2009, v.3, p.369-376.
     22. Polman C., O Connor P., Hardova E. et al. A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis/ N.Engl.J.Med., 2006, v.554, n.9, p.899-910.
    23. Rommer P., Stuve O., Goertsches R. et al. Monoclonal antibodies in the therapy of multiple sclerosis /J. Neurol., 2008, v.255, Suppl. 6, p. 28-35.
    24. Sangalli F.,Bucello S., Moiola L. et al. Natalizumab in multiple sclerosis patients: efficacy and safety data from an Italian multicentre observational study/ J.Neurol., 2010, v. 257, suppl.1,S146, P450
     25. Schapiro R. T. Symptom management in multiple sclerosis. New York, 1998, p.204.
     26. Solaro C., Lunardi G., Mancardi G.. Pain and MS./ Int. MS J., 2003,10: 14-19. Ed. Paty D.,Ebers G.S., Philadelphia, 1998.
    27. Tumani H. Corticosteroids and plasma exchange in multiple sclerosis / J. Neurol., 2008, 255, Suppl. 6, p. 36–42.

    Источник: remedium.ru


    Все статьи про заболевание и лечение сосудов :

    Стадии лечения лейкозаСтадии лечения лейкоза Аневризма восходящего отдела аорты лечениеАневризма восходящего отдела аорты лечение Кровотечение из носа лечениеКровотечение из носа лечение Медикаментозное лечение полинейропатииМедикаментозное лечение полинейропатии Фибрилляция предсердий лечение препаратыФибрилляция предсердий лечение препараты Стеноз сонных артерий оперативное лечениеСтеноз сонных артерий оперативное лечение Гемангиома печени что это такое и лечениеГемангиома печени что это такое и лечение Постоянная форма фибрилляции предсердий лечение рекомендацииПостоянная форма фибрилляции предсердий лечение рекомендации

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.