Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии

Геморрагические процессы, то есть истечение крови в мозговые оболочки встречаются в практике неврологов и профильных хирургов в 27-30% случаев от общих поражений церебральных структур. Состояние требует срочной медицинской коррекции, возможно оперативными методами.

Субарахноидальное кровоизлияние — это острый геморрагический процесс, истечение жидкой соединительной ткани в структуры мозга с развитием гибели клеток-нейроцитов. Возможно становление опасных для жизни и здоровья осложнений, вероятность смерти варьируется от 20 до 70%, зависит от обширности поражения и локализации кровотечения.

Симптомы нетипичны, в первый момент трудно понять, что произошло, как пациенту, так и врачу-специалисту. Требуется обследование.

Признаки ограничиваются интенсивной головной болью и начальными неврологическими дефицитарными явлениями. Полная клиническая картина разворачивается спустя несколько часов от начала, когда в мозгу начинаются необратимые изменения.

Восстановление возможно, прогнозы различаются от случая к случаю. Требуется срочная госпитализация.

Механизм развития

Чтобы понять суть патологического процесса, нужно усвоить некоторые анатомические сведения. Мозг и окружающие его ткани — не гомогенная структура. Она состоит из нескольких, говоря условно, «слоев».

Залегающий наиболее глубоко — это мягкая оболочка. Располагается к церебральным тканям особенно близко, кровоизлияния этой области быстро приводят к компрессии и гибели нейронов с развитием тяжелого неврологического дефицита.

Далее идет среднее, как раз субарахноидальное или паутинное пространство. Последняя — твердая оболочка. Прилегает к черепной коробке изнутри.

Подпаутинное кровоизлияние несет колоссальную опасность. Жидкая соединительная ткань выходит в пространство между двумя «слоями».

Образуется грубое скопление или гематома. Сгусток продавливает среднюю и мягкую оболочки, компрессирует мозг и окружающие структуры диффузно, то есть по всему своему диаметру.

Если своевременно не дренировать субарахноидальное пространство и не устранить гематому, начинается ишемия тканей мозга в результате сдавливания сосудов.

Это прямой путь ко вторичному некрозу церебральных структур. Итог гибели клеток — стойкий неврологический дефицит или смерть больного.

Субарахноидальные кровоизлияния считаются формой инсульта, но не всегда он имеет внутреннее, органическое происхождение. Нужно разбираться в причинах отдельно, в рамках диагностики.

Классификация

Типизация проводится по нескольким основаниям. При этом для простого пациента имеет значение только этиологический критерий.

В соответствии с ним, процесс подразделяется на:

• Травматическую форму. Как и следует из описания, провоцируется механическим фактором: удар тупым предметом, падение и прочие моменты могут вызвать разрыв сосуда и кровотечение.
• Спонтанную (нетравматическую) или органическую разновидность. Встречается много реже. В основном у пациентов с пониженной эластичностью сосудов, опухолями церебральных структур и прочими заболеваниями.

В зависимости от формы нарушения проводится то или иное лечение. В случае с травмой, дополнительных этиотропных мер не требуется, фактор возникает внезапно и так же быстро сходит на нет, оставляя последствие с которым и нужно бороться.

Вторая классификация обращает внимание на локализацию кровоизлияния.

Соответственно выделяют:

• Изолированную форму. Кровь находится в пределах субарахноидального пространства. Компрессии головного мозга нет, симптоматика минимальна. Подобная разновидность несет меньшую опасность для здоровья и жизни.
• Диффузный или сочетанный тип. Называют еще 3-4 подвида этого патологического процесса. Но большого значения для пациента названия не играют. Именуются они в зависимости от направления негативного воздействия.

Общепринятой считается классификация Фишера. Она основывается на результатах компьютерной томографии и перекликается с предыдущим методом подразделения. Субарахноидальное кровоизлияние существует в трех формах:

• Первый класс. Отсутствие признаков нарушения. То есть точка отсчета, которую используют для описания нормы.
• Второй класс. Общая толщина слоя вышедшей крови составляет 1 мм или менее. Считается сравнительно легкой формой состояния, редко приводит к компрессии церебральных тканей и тем более фатальным осложнениям.
• Третий класс. Слой крови составляет свыше 1 мм, отмечаются выраженные симптомы неврологического плана. Необходимо срочное лечение. Возможна смерть больного от нарушения жизненно важных функций.
• Четвертый класс. Массивное кровотечение. Компрессия церебральных структур. Выраженная симптоматика, грубый неврологический дефицит. Требуется операция.

Внимание:

Желательно начать лечение в первый час после возникновения нарушения. Дальше шансы на успех падают.

Симптомы

Проявления зависят от количества вышедшей крови, размеров гематомы. Первыми приходят общемозговые составляющие.

• Головная боль. Крайне интенсивного, невыносимого характера. Возникает резко, похожа на удар молотком по затылку. Сопровождается ощущением сильного распирания где-то в черепе.

Тюкающая, стреляющая, не зависит от частоты сердечных сокращений. Причина столь выраженного момента заключается в растяжении субарахноидального пространства и компрессии тканей, также разрыве сосуда. Все три указанные структуры богато иннервированы, что и приводит к невыносимому болевому синдрому.

• Двоение в глазах. Невозможно сфокусироваться на предмете, зрение туманное. Это временное явление. Оно продолжается первые несколько десятков минут, если не затронуты зрительные пути.
• Головокружение. Выраженное, человек не способен ориентироваться в пространстве. Занимает вынужденное положение лежа, чтобы хоть как-то компенсировать нарушение самочувствия.
• Возможна тошнота, рвота, но относительно редко. Продолжительным такой симптом не считается. Это кратковременное явление.
• Боли в одном глазу. Со стороны поражения. Редко встречается, не более, чем в 3-5% ситуаций.
• Возможна потеря зрения. Так называемая монокулярная слепота (с одной стороны). Проявлений также относительно редкое.
• Судороги. Тонико-клонические. По характеру напоминают эпилептический припадок, чем по сути состояние и является. Эпизод продолжается несколько минут, может рецидивировать, что считается неблагоприятным признаком. Говорит о массивном поражении церебральных тканей.

Это основная клиническая картина. Ведущими симптомами субарахноидального кровоизлияния в головной мозг считаются боль и вертиго.

Прочие возможные признаки:

• Потеря сознания. Глубокий обморок, вывести человека из такового сложно, стандартные методы не помогают. Встречается в 3-5% случаев. Возможно реже.
• Нарушения речи. По типу частичного или полного паралича мышц, участвующих в артикуляции.
• Слабость в половине тела.
• Болезненная реакция на свет или звук. Причем интенсивность раздражителя может быть минимальной. Порог существенно снижается.
• Слабость в мышцах шеи на фоне гиперкинеза (патологического напряжения).

Клинические признаки наслаиваются друг на друга постепенно. В некоторых случаях комплекс ограничивается выраженной сильной головной болью.

Причины

Факторы развития множественны. Классическая ситуация — полученная черепно-мозговая травма. В таком случае субарахноидальная гематома крупная, потому как механическое воздействие редко бывает малым по интенсивности.

Среди органических факторов лидером считается аневризма артерии — сосудистое выпячивание стеночного характера.

Разрыв приводит к массивному кровотечению. Причем сама по себе патология не проходит. Требуется лечение. Возможен рецидив и уже смерть пациента.

Прочие варианты встречаются в разы реже. Это доброкачественные или злокачественные опухоли головного мозга, энцефалит, менингит, воспалительные патологии церебральных структур, артериовенозные мальформации (соединения меду сосудами разных типов), перенесенные травмы шеи также могут стать фактором развития нарушения.

Существуют и редкие генетические, аутоиммунные патологии, которые не представляют большой значимости — в том числе васкулиты, однако, они описаны в клинической литературе. Потому врачи оценивают вероятность и редких нарушений, но к их поиску приступают в конце.

Диагностика

Обследование проводится в срочном порядке в рамках неврологического стационара. Транспортировка незамедлительная, чем раньше будет начата терапия, тем выше шансы на успешный исход.

Времени на долгие изыскания нет. Если больной в сознании его опрашивают на предмет жалоб. При обморочном или коматозном состоянии говорят с родственниками. Обязательна оценка базовых рефлексов.

Сразу после поступления врачи изыскивают возможность проведения МРТ-диагностики. Это основа, которая позволяет визуализировать ткани, обнаружить локализацию кровоизлияния, оценить размеры гематомы, также проработать тактику терапии и оперативный доступ, если есть показания для хирургического лечения.

Верификация проводится с помощью томографии, это ключевое мероприятие. Однако не всегда возможно установить диагноз даже столь чувствительным и информативным способом.

Тогда прибегают к спинномозговой пункции. Типичный признак неотложного состояния — кровь в жидкости. Затем проводятся мероприятия по стабилизации положения больного.

По окончании можно разобраться более детально.

Показаны такие методики:

• Исследование рефлексов (рутинное неврологическое). Дает информацию по сохранности высшей нервной деятельности.
• Повторная МРТ по показаниям.
• Опрос больного если он в сознании на предмет текущего самочувствия.

Обследование проводится в срочном порядке. От скорости выявления патологического процесса зависит вероятный исход. Обычно диагноз САК предполагается после рутинных мероприятий, МРТ расставляет все на свои места. Трудностей в выявлении нет кроме редких клинических случаев.

Лечение

Терапия хирургическая или консервативная. По усмотрению специалиста, исходя из характера и тяжести патологического процесса.

Схема медикаментозной коррекции стандартная, отличаются только наименования средств и дозировки:

• Противогипертонические. Снижают артериальное давление. Бета-блокаторы, антагонисты кальция, медикаменты центрального действия, ингибиторы АПФ. К лечению обязательно подключается врач-кардиолог, потому как неправильно подобранное сочетание может поставить крест на состоянии почек и сердца.
• Наркотические обезболивающие, например, морфий. Купируют дискомфортные ощущения. Поскольку они крайне интенсивные, подручными медикаментами делу не помочь.
• Цереброваскуляные. Для обеспечения нормального мозгового кровообращения. Актовегин, Пирацетам, Нимодипин. Назначаются на длительной основе, до полного восстановления больного.
• Противосудорожные по показаниям. Как и средства от рвоты.

Хирургическое лечение назначается, если есть основания для такового. Это крупная гематома, которая компрессирует мозговые ткани или аневризма одного из сосудов.

В первом случае открытым доступом скопление крови удаляют, тем самым, сводя на нет поражающий фактор. Это тяжелая травматичная операция, но альтернатив ей нет.

Во второй ситуации возможны варианты. Используются клипсы-зажимы для устранения и стеночного выпячивания или же эндоваскулярная окклюзия. Эти методики несколько легче и меньше по объему вмешательства.

Реабилитация

Терапия продолжается после выписки из стационара. По окончании перенесенного субарахноидального инсульта пациент приобретает массу негативных симптомов. Это краткосрочные осложнения или неврологический дефицит.

Среди таких неприятных явлений: головная боль регулярного характера, выраженная слабость, бессонница, частичная или полная потеря чувствительности, нарушения зрения. Для решения этих проблем привлекаются сторонние профильные специалисты.

Среди методов коррекции в реабилитационный период:

• Прием анальгетиков ненаркотического плана по показаниям. Пенталгин как основной, средства на основе метамизола натрия.
• Лечебная физкультура для нормализации двигательной активности, моторных функций.
• Выработка четкого графика сна и бодрствования. По показаниям кратковременный прием специальных препаратов.
• Пешие прогулки по 40-50 минут в день, лучше дважды: утром и вечером. Постепенно время можно нарастить.

Прогноз

Если не затронуты жизненно важные центры, объем кровотечения незначительный, исход чаще всего благоприятный. Факторы, которые улучшают вероятный результат неотложного состояния:

• Молодой возраст. До 40 лет.
• Сравнительно мягкий вариант патологического процесса. Согласно описанной классификации Фишера — 2 класс.
• Отсутствие выраженного симптоматического комплекса. Не считая головной боли, которая отмечается всегда.
• Мягкий неврологический дефицит, тем более, если такового нет. Говорит о том, что важные центры головного мозга в норме.
• Отсутствие компрессии церебральных структур.

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние, обычно, тяжелее прочих вариантов, потому как механический фактор приводит к обширной деструкции сосудов и массивному кровотечению.

Классические провокаторы — автомобильная авария, падение с мотоцикла, велосипеда, большой высоты в прочих ситуациях.

Что же касается статистических данных, примерно 40% пациентов погибают на догоспитальном и больничном этапах.

На полное восстановление может рассчитывать только четверть пострадавших. В течение первого года умирает 40% больных или чуть более.

Статистика удручающая. Многое зависит от момента начала лечения.

Возможные последствия

Перечень осложнений широк, не всегда явления достаточно очевидны.

• Когнитивные нарушения — основное последствие САК. Проявляются как снижение продуктивности мышления и скорости умственной активности. Особенно страдает память, полное восстановление которой достигается редко.
• Эмоциональные отклонения. Неявное нарушение, которое не всегда выходит ассоциировать с перенесенной патологией. Тревожный синдром, фобия. На фоне ожидания повторного кровоизлияния. Лечится психотерапевтическими методами и с помощью седативных препаратов.
• Эпилепсия. После поражения гиппокампа, височной или лобной долей головного мозга.
• Гидроцефалия. Увеличение количества ликвора за счет ухудшения работы дренажной системы.
• Ишемический инсульт. В результате компрессии сосудов гематомой. Встречается как осложнение в 15-20% клинических случаев.
• Рецидив кровотечения. Случается в первые несколько дней в качестве раннего последствия. Резко повышает риск гибели больного или тяжелой инвалидности.

Предотвращение негативных последствий после перенесенного неотложного состояния входит в структуру терапевтических мер. Задача решается параллельно прочим.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — летальное во многих случаях состояние. Требует срочной госпитализации и помощи. Чем раньше — тем лучше.

Шансы на выживание — около 60%, вероятность полного восстановления составляет 20-25% в среднем.

Общая тенденция — гибель в первые дни, если пациент выжил — постепенная компенсация функций в начальные полгода или 12 месяцев.

Источник: CardioGid.com

Особенности патологии

Субарахноидальное кровоизлияние в мозг является разновидностью геморрагического инсульта, когда кровь изливается в субарахноидальное пространство.

В результате уровень ликвора увеличивается, что вызывает повышение внутричерепного давления.

Из-за стремительных ишемических нарушений и сосудистых расстройств возникает отек мозга. Именно с этим связывают высокий процент летальных исходов. Около 15% пострадавших умирают еще до приезда скорой помощи, 25% не переживают первые сутки, 40% пациентов умирают в течение первой недели и около 20% в течение 6 месяцев после перенесенного субарахноидального кровоизлияния головного мозга.

Чаще всего медики диагностируют нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние, которое возникает спонтанно и связано с сосудистыми патологиями. Это состояние имеет острый характер развития и в основном возникает без явных причин. Пациенту требуется немедленная госпитализация.

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние способно возникнуть при ударе головы, в результате которого произошло повреждение сосудов и началось кровотечение.

Существует 3 степени развития патологии:

1. Кровь попадает в подпаутинное пространство и распространяется по ликворным каналам. Из-за этого у пострадавшего повышается внутричерепное давление.
2. Попав в ликвор, кровь сворачивается. Возникшие кровяные сгустки блокируют движение ликвора.
3. При растворении кровяных сгустков возникает менингиальный синдром и асептическое воспаление.

Классификация повреждений

При повреждении артерии, кровь может изливаться не только в субарахноидальное пространство, но и в соседние области.

Исходя из этого, выделяют такие типы патологии:

• Субарахноидальное паренхиматозное кровоизлияние характеризуется просачиванием крови в ткани мозга.
• Изолированное кровоизлияние – оказывается ограниченным мозговыми оболочками.
• Субарахноидально вентрикулярное (внутрижелудочковое кровоизлияние) отличается локализацией в одном из желудочков головного мозга.
• Субарахноидально паренхиматозно вентрикулярное приводит к поражению как желудочков, так и других тканей мозга.

Ведущие программы «Жить здорово!» Елена Малышева и интервенционный кардиолог Гандельман Герман Шаевич расскажут о причинах разрыва аневризмы сосудов головного мозга:

Существуют такие разновидности САК:

1. Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние. Оно не имеет связи с травматическим фактором и происходит в результате самопроизвольного кровотечения.
2. Кровоизлияние из базилярной артерии. Кровотечение возникает в базилярном бассейне с последующим проникновением в субарахноидальное пространство.
3. САК из соединительной артерии.
4. Базальное субарахноидальное кровоизлияние происходит из-за разрыва аневризмы, когда кровь скапливается в базальных цистернах.
5. Субдуральное кровоизлияние происходит из-за повреждения крупных вен.
6. Диффузное субарахноидальное кровоизлияние связано с травмой, которая привела к многочисленным мелким гематомам.

Причины субарахноидального кровотечения

В большинстве случаев причиной субарахноидального кровотечения становится разрыв аневризмы. Это связано со слабостью стенок кровеносных сосудов, проходящих через головной мозг. Чаще всего их повреждение происходит в месте отхода мелких сосудов от основного ствола.

Почему у человека возникает аневризма, медики точно сказать не могут.

Однако существуют определенные факторы риска, способные вызвать такую патологию:

• Артериальная гипертензия.
• Наследственная предрасположенность.
• Редкие заболевания организма.
• Вредные привычки (курение, алкогольная и наркотическая зависимость).

Кроме разрыва аневризм, к такому состоянию, как САК могут привести и другие причины:

1. Травмы, в результате которых может произойти кровоизлияние с проникновением крови в субарахноидальное пространство.
2. Развитие опухоли в головном мозге, что приводит к повреждению расположенных рядом сосудов. При этом характер новообразования может быть как злокачественным, так и доброкачественным.

3. Артериовенозные мальформации – врожденная патология, в результате которой вены и артерии оказываются сплетенными между собой.
4. Васкулит – воспалительное поражение сосудов, причиной которого стал инфекционный или аутоиммунный процесс.
5. Инфекционное поражение головного мозга (осложнение гнойного менингита, энцефалит и т. д.).
6. Фибромышечная дисплазия.
7. Болезнь Моямоя.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

Обычно симптомы субарахноидального кровоизлияния возникают внезапно.

При этом у пациента отмечаются:

• Головная боль, которая способна усиливаться от любого движения.
• Тошнота и рвота.
• Светобоязнь.
• Судороги.

• Нарушения психоэмоционального характера (аффективное расстройство), проявляющиеся в виде повышенной возбудимости, сонливости и т. д.
• Нарушения сознания.
• Повышение температуры тела.

Признаки патологии могут наблюдаться в течение нескольких дней.

В случае когда произошло нарушение работы нервных окончаний и коры головного мозга, у пострадавшего возникают:

1. Проблемы с речью.
2. Утрата чувствительности кожи.
3. Косоглазие.

Спустя несколько часов после САК, у человека наблюдаются такие симптомы:

• Ригидность затылочных мышц.
• Признак Кернига (пострадавший оказывается неспособным разогнуть ногу, согнутую в бедре и колене).

Если массивное субарахноидальное кровоизлияние стало последствием травмы, то симптомы будут зависеть от места, куда был нанесен удар.

При повреждении лобной доли, возникает:

1. Нарушение речи.
2. Шаткость походки.
3. Судороги пальцев верхней конечности.
4. Поведенческие изменения.

В случае травмы виска, у человека нарушается слух и память. Поражение теменной зоны влечет за собой нарушение тактильных ощущений, невозможность читать и ориентироваться в пространстве. При кровоизлиянии в затылочную область, нарушается зрение, возникают галлюцинации.

При развитии рецидива все проявления САК усиливаются и могут возникать новые. Иногда может повышаться давление, нарушаться сердечный ритм, отекать легкие или даже останавливаться сердце.

На патологию у новорожденных указывают такие симптомы:

• Возбужденное состояние младенца.
• Расхождение костей черепа и выбухание родничка.
• Мозговой крик.
• Гипертонус мышц.
• Усиление врожденных рефлексов.
• Судороги.
• Повышенная двигательная активность.
• Гиперестезия.
• Инверсия сна.

Диагностика

Субарахноидальное кровоизлияние иди гематома в подпаутинное пространство могут быть выявлены при помощи компьютерной томографии. На снимке врач:

1. Проверит наличие отека мозга.
2. Определит место, в которое произошло кровоизлияние.
3. Оценит состояние ликворной системы.

Для чего делается люмбальная пункция? На вопрос ответит врач аллерголог-иммунолог Ермаков Георгий Александрович:

Чтобы определить источник САК, требуется проведение КТ-ангиографии. Если результат КТ отрицательный, это свидетельствует о незначительном кровоизлиянии или проведении обследования в поздние сроки. В таком случае проводят люмбальную пункцию и изучают состояние цереброспинальной жидкости. На наличие патологии указывает повышенный уровень эритроцитов.

Лечение

При подозрении у пациента САК, врач немедленно его госпитализирует для подтверждения диагноза и начала лечения. При этом главной задачей медиков становится:

• Стабилизация состояния пострадавшего.
• Профилактика повторного кровоизлияния.
• Предотвращение повреждения структур мозга.

Медикаментозная терапия

Лечение субарахноидального кровоизлияния лекарственными средствами направлено на:

1. Снижение интенсивности головной боли.
2. Нормализацию артериального давления и восстановление мозгового кровообращения.
3. Профилактику судорог, которые нередко становятся последствием поражения головного мозга.

 

В большинстве случаев, пациенту назначается «Нимодипин» — препарат, который способствует нормализации мозгового кровообращения и предотвращает риск повторного спазма сосудов.

Среди побочных эффектов этого медикамента:

• Сыпь на кожных покровах.
• Тошнота.
• Головная боль.
• Приливы.
• Тахикардия.

Чтобы снизить болевые ощущения в голове, пациенту назначают «Кодеин», «Морфин».

Дополнительно для лечения патологии используют:

1. Препараты с противосудорожным эффектом («Фенитоин»).
2. Противорвотные лекарственные средства («Прометазин»).

Хирургическое вмешательство

Чтобы восстановить пораженные аневризмой сосуды и не допустить повторного кровоизлияния, врач может назначить проведение операции.

Существует 3 методики ее проведения:

• Нейрохирургическое клипирование. Проводится операция под общим наркозом. Чтобы получить доступ к пораженному месту, хирург выполнит небольшой разрез и удалит часть черепной кости. Далее на шейку аневризмы накладывается клипса. Постепенно она зарастет сосудистой оболочкой и сможет защитить аневризму от увеличения и повторного повреждения.
• Эндоваскулярная окклюзия. В основном операция проводится под общим наркозом. Во время вмешательства, хирург вводит катетер через паховую артерию, который проводится до места расположения аневризмы. При помощи такого катетера внутрь вводится спираль из платины. Задача такой спирали предотвращение роста выпячивания и снижение вероятности повторного разрыва стенок сосуда.
• Шунтирование с удалением крови из желудочков.

Метод проведения операции зависит от формы, размеров и места локализации аневризмы. Более щадящей считается эндоваскулярная окклюзия. После ее проведения, восстановление пациента происходит намного быстрее.

Противопоказаниями к проведению хирургического вмешательства являются:

1. Состояние комы.
2. Угнетение сознания.
3. Резкое ухудшение состояния пациента.
4. Неврологическая очаговая симптоматика.
5. Выраженная ишемия в тканях головного мозга.

Осложнения

Обширное субарахноидальное кровоизлияние может привести к развитию целого ряда осложнений.

Среди которых выделяют:

• Повторное кровотечение способное возникнуть в результате нового разрыва стенок аневризмы. Особенно высок риск такого осложнения в течение первых дней после первого САК. В случае повторного кровоизлияния, существенно увеличивается вероятность инвалидности или летального исхода. С этим связано то, что лечение аневризмы должно начинаться немедленно после ее диагностирования.
• Вторичная ишемия – осложнение, способное возникнуть из-за спазмирования стенок кровеносных сосудов. В таком случае кровообращение в головном мозге существенно ухудшается, что приводит к поражению нейроцитов. Возникнуть вторичная ишемия может в течение первых дней после САК. К ее симптомам относят: сонливость, способную привести к коматозному состоянию или слабость в теле (обычно в одной из половин).
• Гидроцефалия – патология, связанная с чрезмерным скоплением в головном мозге ликвора. В результате у пациента возникает внутричерепная гипертензия и повреждение нервных клеток. К симптомам гидроцефалии относят сильные головные боли, ухудшение зрения, нарушение походки, тошнота. Для лечения такого состояния используют люмбальную пункцию или шунтирование, с отведением избыточной жидкости из головного мозга.

Про симптомы и лечение гидроцефалии рассказывает врач-нейрохирург Файяд Ахмедович Фархат:

В случае субарахноидального кровоизлияния развиваются долгосрочные последствия:

1. Эпилепсия. Заболевание связано с нарушением функционирования головного мозга, которое проявляется частыми судорогами. Такое состояние развивается примерно у 5% пациентов с диагнозом САК. При этом судороги могут иметь разный характер и длительность проявления. Для лечения эпилепсии назначают противосудорожные препараты («Карбамазепин»).
2. Когнитивные нарушения. У пациента страдает память, ему становится сложно выполнять обычные действия, нарушается концентрация внимания. Со временем многие когнитивные нарушения могут исчезнуть, однако проблемы с памятью остаются.
3. Эмоциональные нарушения. Пациент страдает затяжными депрессиями, у него наблюдаются тревожные расстройства (паническое состояние, чувство страха). Для устранения таких симптомов, показано использование антидепрессантов или психотропных препаратов.

Реабилитация

Период, который потребуется для реабилитации пациента, напрямую связан с тяжестью патологии. Ускорить процесс помогают курс ЛФК, физиопроцедуры, помощь логопедов и реабилитологов.

Таблица 1. Методы реабилитации после САК

Нарушение	Реабилитационные методы
Чрезмерная усталость	Первое время, люди, перенесшие субархноидальное кровоизлияние, испытывают хроническую усталость. Для них становится сложным даже простое выполнение повседневных дел. Медики рекомендуют им больше времени проводить на свежем воздухе и отдыхать.
Нарушение сна	Чтобы справиться с бессонницей, пациентам нужно соблюдать режим дня. Важно по время работы выделять себе время для отдыха.
Головная боль	Чтобы купировать болезненные ощущения, можно принять «Парацетамол». Важно пить больше чистой воды без газа и полностью исключить кофе, крепкий чай и спиртные напитки.
Нарушение подвижности и чувствительности	При нарушении чувствительности в конечностях показан курс ЛФК.
Нарушение зрения	Часто после САК у человека возникает ощущение двоение или размытости в глазах. Лечение такого состояния должен назначать офтальмолог. Обычно в течение нескольких месяцев такое нарушение проходит.

Источник: ProMigreni.com

Этиология и механизм развития патологии

Когда поражение возникает вследствие разрыва аневризмы, говорят о том, что кровоизлияние – спонтанное. Основные причины связаны с сердечно-сосудистыми патологиями, болезнями крови:

• аномалии церебральных сосудов;
• гипертоническая болезнь;
• воспаление стенок сосудов (васкулит);
• тромбоз мозговых вен;
• кровоизлияние в гипофиз;
• хронический алкоголизм, интоксикация этиловым спиртом;
• серповидноклеточная анемия;
• миксома сердца (доброкачественное новообразование);
• нарушения свертываемости крови (вследствие заболеваний или приема антикоагулянтов).

При ЧМТ (ушибы, переломы) истечение крови в мозг – а именно в его подпаутинную область – является наиболее частым осложнением. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние может произойти как из-за непосредственного повреждения сосудов, так и в качестве последствия их спазма, который сопровождает травму.

У болеющих хроническим алкоголизмом, которые входят в зону риска, САК нередко происходит после того, как был травмирован головной мозг: падения человека, находящегося в состоянии сильного алкогольного опьянения, случаются часто.

У ребенка после появления на свет субарахноидальное кровоизлияние может произойти вследствие травмирующих и/ или преждевременных родов. Оно случается чаще других внутричерепных кровоизлияний у новорожденных детей.

Кровь, которая изливается в подпаутинное пространство распространяется по ликвороносным каналам, что ведет к увеличению объема цереброспинальной жидкости и повышению внутричерепного давления. После этого образуются сгустки крови, которые блокируют ликворные пути, что приводит к усугублению внутричерепной гипертензии, возникновению воспаления мозговых оболочек.

Восстановление

На реабилитацию после лечения субарахноидального кровоизлияния уходит примерно полгода. В этот период человек вынужден регулярно принимать лекарственные препараты и проходить осмотр у невролога. Близкие обязательно должны следить за состоянием его здоровья.

Что касается показаний по восстановлению, то их не слишком много. Человек должен отказаться от вредных привычек и вести спокойный образ жизни. При этом нужно учитывать, что данная патология относится к категории рецидивирующих заболеваний.

Проявление патологии

Главный признак, характеризующий излитие крови в ткани мозга, – сильная резкая головная боль, которая также может «пульсировать» затылке. Другие симптомы, сопровождающие развитие кровотечения:

• тошнота и неоднократная рвота (иногда рвота может возникать без предшествующей тошноты);
• судорожный синдром;
• потеря сознания, кома;
• повышение артериального давления;
• ригидность затылочных мышц и ограниченные движения головой;
• опущение верхних век (птоз);
• снижение зрения;
• двоение в глазах, косоглазие;
• обильные потливость и слюноотделение;
• повышенная температура тела;
• аритмия, тахикардия;
• стереотипные движения, психомоторная возбудимость.

Перечисленные симптомы не встречаются у пациента одновременно: может проявиться большая их часть, только головная боль, иногда они вообще полностью отсутствуют.

Повышение артериального давления после кровоизлияния может расцениваться в качестве компенсаторного механизма, который позволяет избежать инфаркта мозга. В случаях отсутствия поражения органов может быть рекомендовано избегание применения гипотензивных средств в острой стадии кровотечения в подпаутинную область.

Последствия, которыми грозит субарахноидальное кровоизлияние, тяжелые и наступают быстро: в 15% случаев больному не успевают оказать реанимационное пособие, остальные 30–35% умирают из-за повторного излияния крови в первый месяц после первой САК. Обычно смерть наступает из-за ишемии и последующей остановки кровообращения.

Неблагоприятными факторами, которые ухудшают прогноз, являются:

• угнетение или потеря сознания;
• пожилой возраст;
• средней тяжести или тяжелая черепно-мозговая травма;
• несвоевременная диагностика и запоздалое лечение;
• появление повторного кровоизлияния;
• сопутствующие заболевания (патологии сосудов, гемофилия, заболевания печени, алкогольная энцефалопатия и т. п.);
• инфаркт миокарда в анамнезе;
• большая аневризма и большое излитие крови.

Признаки у новорожденных

Субарахноидальное кровоизлияние у новорожденных вследствие родовой травмы предполагает следующие симптомы, которые проявляются сразу после рождения или в первые дни жизни:

• судороги;
• гипертонус;
• нарушения сознания, остановка дыхания (апноэ);
• усиленные врожденные рефлексы;
• повышенная двигательная активность, возбуждение;
• спонтанный, так называемый мозговой, крик (свидетельствующий о боли);
• трудности с принятием пищи (ребенку тяжело сосать);
• выбухание родничка;
• расхождение черепных швов и увеличенный объем головы;
• повышенная чувствительность к раздражителям (например, к прикосновениям).

Вследствие этого у ребенка могут развиться: гидроцефалия, менингит, детский церебральный паралич. Наличие и выраженность осложнений зависят от тяжести основного заболевания: в некоторых случаях последствия могут полностью отсутствовать или быть минимальными и поддаваться корректировке у невролога в первый год жизни.

Реабилитационный период

Время восстановления после субарахноидального кровотечения зависит от степени тяжести его протекания, но занимает не менее 6 месяцев.

Реабилитация проводится под наблюдением врачей в стационаре и напрямую зависит от медикаментозной терапии, а также от:

• гигиены больного;
• лечебной гимнастики и физкультуры;
• занятий с логопедом.

Пациенты, перенесшие кровоизлияние, могут столкнуться с несколькими проблемами, которые могут существенно удлинить период реабилитации:

• постоянная усталость (решается прогулками, с постепенным увеличением времени);
• бессонница (график сна и отдыха);
• постоянные головные боли (они лечатся только медикаментозно);
• проблемы с чувствительностью и двигательной функцией (помогает физиотерапия и лечебная физкультура);
• проблемы со зрением (требуется посещение офтальмолога);
• частичная или полная потеря памяти (ее восстановление проводится медикаментозно).

Все возникающие проблемы решаются с лечащим врачом, который направит больного к другим специалистам (например, офтальмологу). В качестве профилактики, как первого, так и последующего кровоизлияния, рекомендуется полноценно питаться, отказаться от курения/алкоголя/наркотиков, заниматься лечебной физкультурой и следить за уровнем давления.

Диагностика нарушения

Основным методом, который позволяет диагностировать кровоизлияние в мозг – в подпаутинное пространство – является компьютерная томография. Впоследствии высокочувствительным становится МРТ, но в первые дни предпочтение должно отдаваться КТ.

Несмотря на то что для новорожденных детей доступно обследование с помощью УЗИ – нейросонографии – позволяющее оценить головной мозг через родничок, для постановки диагноза САК также показано прохождение компьютерной томографии.

Дополнительным способом постановки диагноза (или основным, когда томография недоступна) является люмбальная пункция. Она также должна проводиться обязательно в тех случаях, когда КТ не дает увидеть признаки нарушения, но клинические симптомы указывают на него (такое, например, может происходить через несколько дней от начала головных болей). Ее проводят трижды, и по результатам оценивается присутствие в ликворе эритроцитов и билирубина.

Важно провести дифференциальную диагностику, которая позволит исключить другое кровоизлияние в мозг – геморрагический инсульт, а также менингит, мигрень и тромбоз синусов твердой оболочки.

Могут встречаться случаи, когда субарахноидальное кровоизлияние принимается за мигрень. Это происходит тогда, когда присутствует только основной признак – сильная головная боль, а сознание остается сохранным. Такие ошибки негативно влияют на прогноз заболевания и увеличивают риск повторных кровотечений в течение трех недель.

Кровоизлияние, во время которого кровь истекает непосредственно в мозг – геморрагический инсульт – встречается чаще САК, что ведет к постановке неправильного диагноза. По МКБ-10 его и САК относят к цереброваскулярным болезням, но они являются разными нарушениями.

Как следствие ошибочной диагностики назначается некорректное лечение, которое направлено не на устранение основной причины, что ведет к осложнениям.

В некоторых случаях проводится классическая ангиография – рентгенологическое исследование сосудов с введением контрастного вещества для лучшей визуализации. Ее могут проводить одновременно с эндоваскаулярным хирургическим вмешательством.

Лечение

Если у пациента присутствуют признаки субарахноидального кровоизлияния, его немедленно госпитализируют в неврологический стационар.

При выявлении сосудистых патологий, которые нуждаются в хирургическом вмешательстве, решение о сроках проведения операции принимают в индивидуальном порядке. На это влияет возраст пациента, объем кровоизлияния, тяжесть симптомов, общее состояние здоровья.

Если показания к проведению операции отсутствуют, осуществляется консервативное лечение. К главным задачам такой терапии относится:

• стабилизация состояния пациента;
• профилактика рецидивов;
• сохранение гомеостаза;
• лечение болезни, которая привела к кровоизлиянию.

С помощью препаратов следует остановить кровотечение и снизить риск появления осложнений.

1. Чтобы снять спазм и уменьшить ишемию, назначают антагонисты кальция.
2. Чтобы предотвратить развитие судорожной активности, показано назначение фенитоина.
3. Для лечения гипертонии назначается нитропруссид. С помощью этого средства удается предотвратить угрозу развития рецидивирующего кровотечения.
4. В качестве симптоматических средств применяются эндотелиальные антагонисты и магния сульфат.

Осторожно! На видео показана операция на открытом мозге по удалению субарахноидального кровоизлияния (нажмите чтобы открыть)

[свернуть]

Терапия

Лечение должно осуществляться по нескольким направлениям. Оно включает в себя:

• стабилизацию больного;
• устранение источника течения крови (хирургическим путем);
• санацию ликвора;
• коррекцию осложнений;
• предотвращение риска повторного кровоизлияния.

Пациенту показано реанимационное пособие с подключением к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких) или направление в палаты интенсивной терапии – в зависимости от тяжести поражения.

Для остановки кровотечения и снижения риска его повторного появления часто выполняют экстренное хирургическое лечение: с помощью клипирования или эндоваскулярной окклюзии. Метод выбирается исходя из локализации аневризмы и состояния больного. Клипирование предполагает наложение специальной клипсы на место аневризмы. При эндоваскулярной окклюзии с помощью катетера к месту поражения доставляется кольцо, создающее тромб и обеспечивающее прекращение истечения крови.

В первые 3 суток необходимо проведение санации церебральной жидкости во избежание развития воспаления, а также для облегчения состояния в острый период. Она осуществляется с помощью люмбальных пункций: производится выведение пораженного ликвора и замещение его специальными растворами.

Появление сильных упорных головных болей должно насторожить: затянутая диагностика и отсутствующее лечение негативно сказываются на течении основного заболевания, что грозит тяжелыми осложнениями и летальным исходом.

Осложнения САК

Относительно успешное прохождение острой фазы не всегда означает, что головной мозг не пострадал вследствие кровоизлияния. Могут наблюдаться разнообразные последствия.

1. Спазм сосудов может привести к отсроченной ишемии, которая, в свою очередь, грозит смертельным исходом или инвалидностью. По статистике это осложнение возникает в трети случаев. Если субарахноидальное кровоизлияние диагностировано спонтанное – для предотвращения спазма показано специальное медикаментозное лечение (с применением нимодипина). В некоторых случаях это средство может доставляться непосредственно к месту аневризмы с помощью катетеризации.
2. Гидроцефалия часто является сопровождающим явлением кровоизлияний в мозг (в любые структуры). Она может появиться в первые дни или в восстановительный период. В острой фазе САК уменьшению водянки способствуют люмбальные пункции, которые выполняются с диагностической и санационной целями. Впоследствии показано инвазивное лечение этой патологии (с помощью дренирования, шунтирования или эндоскопии).

У некоторых больных возможно развитие пневмонии, артериальной гипертензии, сердечной декомпенсации, судорожного синдрома, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Отсроченные последствия касаются когнитивных функций, эмоциональных реакций, гормонального фона. Наблюдаются:

• снижение внимания и памяти;
• тугоподвижность интеллектуальных процессов;
• развитие деменции (слабоумия);
• заторможенность;
• беспокойство, тревога;
• клиническая депрессия;
• симптомы поражения гипоталамо-гипофизарной системы – проявления гипопитуитаризма, который развивается вследствие нехватки гормонов

Субарахноидальное кровоизлияние – тяжелая форма нарушения мозговых сосудов, которая в половине случаев заканчивается летальным исходом. К нему приводят различные сосудисто-сердечные патологии, болезни крови. В зону риска входят новорожденные, пережившие травмирующие роды и/ или родившиеся раньше срока, пожилые люди, а также те, кто злоупотребляет алкоголем. Это поражение необходимо разграничивать от других заболеваний – кровоизлияния в мозг (геморрагического инсульта) и мигрени, с которыми его часто путают в начальной фазе. Своевременная тщательная диагностика и правильно выбранное лечение повышают шансы на выживаемость

Источник: rptp-rd.ru