Пластика дуги аорты

Коарктация аорты – это врожденный порок сердца, при котором наблюдается сегментарное сужение аорты, крупной артерии, несущей от сердца обогащенную кислородом кровь ко всем жизненно важным органам. Наиболее часто сужение аорты находится в нисходящей части дуги, но также может располагаться в области диафрагмы и в брюшной артерии, при этом в системном круге кровообращения создаются два режима. У новорожденных и в раннем детском возрасте коарктация аорты составляет более 7% от всех врожденных пороков сердца, у мальчиков патология встречается в 3 раза чаще, чем у девочек.

Симптомы коарктации аорты

У новорожденных и старших детей коарктация аорты проявляется в зависимости от тяжести патологии и сопутствующих заболеваний. При тяжелой форме порока симптомы проявляются уже в первые дни жизни, при незначительном сужении аорты симптоматика может отсутствовать до позднего подросткового возраста. Симптомами коарктации аорты у новорожденных, может быть: бледность кожных покровов, затрудненное дыхание, застойные хрипы в легких, повышенная потливость. При протекании патологии в тяжелой форме, выраженной в сердечной и легочной недостаточности, у новорожденных в первый месяц жизни констатируют летальный исход в 50%.

Симптомами коарктации аорты у детей старшего возраста могут являться:

Высокое давление на артериях верхнего пояса конечностей;
Слабая пульсация на артериях ног;
Одышка, усиливающаяся при интенсивной нагрузке;
Частые головные боли;
Слабость;
Задержка роста;
Носовые кровотечения.

С возрастом сужение аорты увеличивается, состояние больных значительно ухудшается, и появляются следующие симптомы:

Учащенное сердцебиение, боль в грудной клетке;
Холодные конечности, онемение ног;
Резкое ухудшение зрения;
Головокружение;
Мигрени;
Хромата и абдоминальные боли.

Также у больных при нормальном физическом развитии в большинстве случаев отмечается диспропорция мышечной массы верхних и нижних конечностей. В верхнем поясе конечностей мышцы гипертрофированы, как у штангистов. В нижнем поясе наблюдается относительная гипотрофия мышц, может также отмечаться усиление пульсации сосудов на шее, в области над ключицами и в яремной ямке.

Типы заболевания

Различают несколько типов коарктации аорты:

Первый тип. «Взрослый», изолированный тип коарктации, при котором сужение просвета находится ниже места расположения отходящей левой подключичной артерии от дуги аорты, артериальный проток находится закрытым;
Второй тип, «детский». При этом типе наблюдается гипоплазия аорты под местом выхода подключичной артерии в сочетании с открытым протоком. Этот тип наиболее опасен, так как за короткий срок у младенцев развивается легочная гипертензия.

В зависимости от локализации аномального процесса, вызванного сужением протока, выделяют следующие области расположения коарктации:

Восходящей аорты;
Нисходящей аорты;
Аорты перешейка;
Грудной части аорты;
Брюшной части аорты.

Часто встречаются множественные сужения просвета сосуда.

Периоды клинической картины коарктации аорты

При клиническом течении заболевания обычно выделяются следующие периоды:

Критический. Этот период ограничен первым годом жизни ребенка, при выявлении тяжелой формы заболевания в клинической картине наблюдаются проявления сердечной недостаточности наряду с частыми пневмониями. Для спасения жизни ребенка требуется незамедлительное вмешательство – проведение хирургической операции коарктации аорты. При легком протекании порока отмечается систолический шум в сердце новорожденного и разница артериального давления на нижних и верхних конечностях. В этом случае операцию обычно откладывают до достижения ребенком 6-14 лет, из-за риска при раннем хирургическом вмешательстве возникновения рекоарктации в месте коррекции;

Приспособления. Период длится от 1 года до 5 лет, в большинстве случаев отмечаются незначительные проявления аномалии. При коарктации аорты у детей в это время может быть обнаружена головная боль, быстрая утомляемость, одышка, но у большей части больных зачастую заболевание себя ничем не проявляет;
Компенсации. В этом периоде, приблизительно он длится до 14 лет, дети не высказывают никаких жалоб по поводу заболевания, они в своем большинстве нормально развиваются и не отстают в росте от своих сверстников;
Относительной декомпенсации. Период охватывает возраст от 15 до 20 лет, и отмечается появлением жалоб у больных на самочувствие, что вызвано постепенным увеличением сужения аорты, развитием артериальной гипертензии и нагрузкой на миокард. При не диагностированном ранее заболевании, больные в этот период, крайне запоздало, часто обращаются впервые за медицинской помощью по поводу коарктации аорты. Многие жалобы носят неопределенный характер и не всегда позволяют сразу определить заболевание;
Декомпенсации. Период начинается с 20 лет, при несвоевременном обращении к врачам и без проведения операции коарктации аорты отмечаются осложнения артериальной гипертензии. В этот период возможны патологии в виде аневризм, разрывов аорты и артерий головного и спинного мозга, которые могут стать причиной смерти в возрасте 30-40 лет.

Границы периодов крайне расплывчаты и могут быть откорректированы.

Лечение коарктации аорты

Для установления точного диагноза заболевания и для определения степени тяжести патологии проводятся такие исследования: электрокардиография, эхокардиография, ангиография (исследование аорты при помощи контрастного вещества), УЗИ и МРТ.

Как правило, в большинстве случаев для лечения коарктация аорты показано хирургическое вмешательство. Детям операции проводят чаще всего в возрасте 6-14 лет, при необходимости, к оперативному лечению прибегают на первом году жизни. Сужение аорты требует своевременного, а порой незамедлительного лечения, продолжительность жизни больных без хирургического вмешательства не превышает 40 лет. У новорожденных до проведения оперативного вмешательства проводится стабилизация сердечных и легочных нарушений, также у взрослых возможно медикаментозное лечение для корректировки гемодинамики.

При лечении коарктация аорты, операции подразделяются на следующие виды:

Шунтирование – шунт из сосуда больного либо синтетических материалов подшивается, ниже либо выше места сужения аорты, для создания обходного пути кровообращения;

Резекция участка аорты – удаление участка аорты при его сужении на небольшом промежутке, выполняется анастомоз «конец в конец»;
Ангиопластика – проводится при сужении аорты на большом протяжении, участок коарктации иссекается и на его место вшивается сосудистый протез либо участок подключичной артерии;
Баллонная ангиопластика – применяется при послеоперационном сужении аорты, в нее вводится баллончик, через периферические артерии, который при раздувании, расширяет место коарктации.

При лечении заболевания оперативное вмешательство очень эффективно, оно позволяет пациенту в дальнейшем вести нормальный образ жизни, только необходимо избегать тяжелых физических нагрузок.

Источник: zdorovi.net

Механизм образования

Коарктация аорты у детей — это врожденный порок. Точный патогенез не известен. Как показывают исследования, роль играют два фактора.

Первый — спонтанные нарушения внутриутробного развития в 1-й триместр. Сердце закладывается в начальном периоде, спустя несколько недель. Аорты тоже.

На данном этапе возникает случайное нарушение анатомического процесса. Связано это с негативными влияниями на мать во время беременности. От неправильного питания и курения, до приема спиртного, постоянных стрессов и наличия соматических патологий, особенно гормонального плана.

Второй вариант — хромосомные нарушения. Генетические болезни многообразны. Чаще это синдром Дауна, прочие встречаются чуть реже.

В такой ситуации коарктацией аорты дело не обходится. Возникает группа нарушения со стороны самого мышечного органа и прочих структур. Такие дети долго не живут за редкими исключениями.

Суть патологического процесса заключается в стенозе, то есть сужении просвета аорты на уровне перехода дуги в следующий отдел.

Итогом такого отклонения становятся три момента:

Левый желудочек начинает работать активнее. Чтобы протолкнуть кровь нужно больше усилий. Это приводит к росту артериального давления выше уровня стеноза и того же показателя в камере мышечного органа.

Затем же возникает утолщение и растяжение стенок миокарда на местном уровне. Отсюда дальнейшее снижение сократительной способности мышечного слоя, невозможность нормальной работы и перемещения жидкой соединительной ткани. На стадии симптомы меняются, клиническая картина может затихнуть, но это ложное явление.

Возникает систолическая дисфункция левого желудочка. Растянутая камера не способна сокращаться с нормальной силой. Давление выше уровня стеноза падает, а ниже опускается до критических отметок. В разы растет риск формирования аневризм, дистрофии и разрыва сосуда.

Наконец, развивается декомпенсированная сердечная недостаточность. Пациент погибает от полиорганной дисфункции или остановки работы мышечного органа.

Этапы развития

Коарктация аорты у новорожденных, а затем взрослых пациентов проходит пять периодов с двумя пиками.

Первый. Возраст до года. Это критический этап (первый пик). Он сопровождается выраженными нарушениями гемодинамики, кровь не питает системы, потому растет артериальное давление, возникают неврологические и почечные проявления. Дыхание грубо нарушено.

В этот период гибнет наибольшее число пациентов. До 70% детей с диагнозом не проживают и 6 месяцев. Нужна срочная операция.

Второй. Адаптация. Клиническая картина сглаживается. Остается только пониженная толерантность к физической нагрузке, невозможность адекватной активности, одышка, боли в груди. При существенной тяжести порока, отсутствии коррекции ребенок может отставить в умственном и физическом развитии. Период продолжается до 5 лет.

Третий. Компенсация. До 13 лет или чуть больше. Клиническая картина сходит на нет, остается легкая слабость. Организм способен восстановить нормальный кровоток своими силами. Но это временно.
Четвертый. Субкомпенсация. До 21 года. Сопровождается болями в грудной клетке и незначительной одышкой. Симптомы нарастают по мере прогрессирования, которое уже трудно остановить. Дело идет к новому пику.
Декомпенсация. До 30-45 лет жизни. Возникает второй пик с острой сердечной недостаточностью, снижением сократительной способности миокарда, полиорганной дисфункцией. Гибель практически неминуема.

Значит ли это, что шансов на восстановление нет? Не совсем. Вопрос решается в индивидуальном порядке.

Полностью вылечить заболевание нельзя, это правда. Но есть все шансы после операции скорректировать состояние медикаментозно, существенно замедлить прогрессирование и отсрочить наступление критической пятой фазы до глубокой старости.

Это требует больших усилий, но возможность присутствует. Все зависит от лечащего врача и стремления самого пациента к жизни.

Симптомы первой стадии

Признаки патологического процесса зависят от этапа развития.

Ранняя стадия протекает наиболее тяжело. Среди моментов:

Рост массы тела. Не за счет жировых отложений. Это результат отека, увеличения печени и скопления жидкости в брюшной полости. Характеризуется неблагоприятным прогнозом, поскольку велика вероятность отказа органа, смерти в перспективе нескольких недель.

Одышка. Ребенок не может нормально питаться. Приходится делать перерывы в кормлении. То же касается и физической активности вообще. Новорожденный старается меньше двигаться.
Слабость, астения. Проявляются отсутствием выраженных эмоциональных реакций на раздражители. Пациент вялый, интерес к отражающему миру отсутствует. Ребенок мало плачет.
Бледность кожных покровов и слизистых оболочек десен, прочих.
Сонливость. Новорожденный спит больше обычного.
Недостаточное физическое развитие. Страдают кости, мышцы. Набор полезного веса замедлен. Отклонение может достигать существенных значений.

Вторая стадия

Во вторую фазу проявления сглаживаются, становятся менее активными, но все еще присутствуют. Не обратить на них внимания невозможно:

Одышка после незначительной физической нагрузки. Понижается толерантность к активности. Повысить ее искусственными методами невозможно, требуется комплексное лечение коарктации, восстановление гемодинамики. Ребенок существенно ограничен в выборе игровой деятельности.
Слабость, сонливость. Как и на первом этапе. Способность к обучению снижена.
Патология ставит крест на нормальном физическом развитии. Оно происходит с задержками.
Бледность кожи, цианоз носогубного треугольника. Изменение оттенка слизистых оболочек.
Возможно отставание в умственном, интеллектуальном развитии.

Третий этап

С 5 и до 13-14 лет протекает третья фаза патологии.

Это время полной компенсации состояния, когда симптомов как таковых почти нет.

Только в небольшой степени слабость, одышка и головные боли непонятного происхождения, регулярные. Ограничений так же нет, но толерантность к физической нагрузке повышается незначительно.

Четвертая стадия

Начиная с четвертой стадии клиническая картина постоянна и не меняется количественно. Качественно же — тяжесть проявлений постоянно увеличивается, параллельно прогрессированию коарктации.

Боли в грудной клетке. Жгучие, давящие. Локализуются в центральной части или чуть левее. Возникают регулярно, проходит спонтанно спустя несколько минут. Помогает Нитроглицерин.
Одышка. Сначала после незначительной физической нагрузки, а затем в покое.
Нарушения ритма. По типу брадикардии. Сердце не выдерживает, не способно работать в прежнем темпе. Отсюда снижение частоты сокращений, фракции выброса (отношение вытолкнутой в большой круг крови к вернувшейся к диастоле).

Бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
Цианоз носогубного треугольника.
Головные боли. Цефалгия. В затылочной и теменной областях. Тюкающая, сопровождает каждый удар сердца. Продолжает непродолжительное время. Возникает приступами.
Вертиго. Невозможность нормальной ориентации в пространстве. Пациент занимает вынужденное положение тела. Головокружение существенно ухудшает качество жизни, возникает внезапно.
Шум в ушах, также снижение остроты слуха, зрения.
Судороги.
Похолодание кончиков пальцев рук и ног.
Ломкость сосудов. Кровотечения из носа, синяки непонятного происхождения.
Кашель. По мере прогрессирования — с кровью. Нужно дифференцировать процесс с туберкулезом и раком легких. Они могут давать схожие проявления по всем направлениям.
Онемение кожи, ощущение бегания мурашек (парестезия).

Клиническая картина яркая. Соответствует сердечной недостаточности.

Терминальная стадия

К терминальной фазе появляются симптомы внесердечного происхождения:

Существенный рост артериального давления, падение количества суточного диуреза (объема мочи), боли в пояснице — итог почечной недостаточности.
Дискомфорт в правом подреберье, тошнота, рвота, желтый оттенок кожных покровов, увеличение размеров живота — результат дисфункции печени.
Не стоит говорить о потенции и либидо у мужчин, менструальном цикле у женщин и репродуктивной функции у представителей обоих полов. Вплоть до коррекции состояния они нарушены.

Возможны нарушения пищеварения, поносы, запоры, чередование процессов. Симптомы устраняются в рамках дополнительной помощи прочих докторов.

Причины

Перерыв дуги аорты у новорожденных — это порок, с которым появляются на свет. Он не бывает приобретенным. Потому факторы развития нужно искать во внутриутробном периоде.

Речь либо о генетических патологиях, когда виноваты хромосомные нарушения. Или же о спонтанных отклонениях. Это итог длительного влияния негативных факторов на ребенка в период внутриутробного развития.

Вирусные заболевания, неправильное питание, курение, прием спиртного, стрессы, физические перегрузки, изменение климатических условий.

Эти и многие прочие моменты влияют на течение беременности, оборачиваются непредсказуемым образом. Потому мать должна проявить ответственность за жизнь не родившегося человека.

Диагностика

Проводится под контролем специалиста по кардиологии, затем профильного хирурга. Список мероприятий:

Устный опрос больного. Если сужение аорты сердца у новорожденных — родителей пациента на предмет жалоб, объективной картины происходящего.

Сбор анамнеза самого ребенка и матери. Важно выявить негативные факторы, которые могли бы сказаться на периоде внутриутробного развития.
Измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений. Указанные методики позволяют заподозрить ту или иную проблемы.
Основной способ диагностики — эхокардиография. Она визуализирует сам дефект. По сути это УЗИ сердца.

Используется также для измерения фракции выброса. Она рассчитывается самостоятельно как разница между объемом выброшенной крови в систолу, к вернувшемуся количеству в диастолу. Применяется для оценки сократительной функции. На фоне порока показатель существенно снижен всегда.

Электрокардиография. Для определения нарушений ЧСС. Аритмии могут стать причиной преждевременной смерти, что чаще всего и случается.

Обычно этого хватает. Возможно проведение дополнительных мероприятий для выявления заболеваний прочих органов.

Рутинное исследование у невролога. Проверка рефлексов.
Допплерография сосудов головного мозга. Показывает степень и характер питания церебральных тканей. Используется для выявления нарушений гемодинамики и трофики нервных структур.
УЗИ брюшной полости, включая почки. Показывает отклонения со стороны печени и парного фильтрующего органа.
Рентгенографии грудной клетки. Для исключения раковых заболеваний, туберкулеза.

Конкретный перечень мероприятий определяется врачом. Диагностика самого патологического процесса и его последствий не представляет сложностей.

Лечение

Проводится сразу после выявления заболевания. Времени на раздумья нет, потому операция назначается в срочном порядке.

В крайне редких ситуациях возможна плановая терапия, но это нецелесообразно и ухудшает общий прогноз.

Есть несколько методов оперативного воздействия:

Баллонирование стенозированного участка. Механическое расширение просвета с помощью специального катетера. Используется при сравнительном малом объеме поражения. Минус — возможен рецидив, потому к методики прибегают относительно редко.

Пластика. Формирование области аорты с помощью собственных тканей сосуда. Это сложный путь, он требует большого профессионализма врача. В то же время не всегда возможно проведение такого лечения. Зависит от степени деформации.
Резекции и формирование нового просвета аорты с помощью подключичной артерии. Вариант пластики, только в этом случае пораженное место иссекается, замещается сосудистой тканью соседней кровоснабжающей структуры.

Шунтирование. Создание обходного пути для кровообращения. От здоровой области сосуда к участку после суженного.

Операция обычно заканчивается успешно, позволяет добиться существенного повышения продолжительности жизни и ее качества.

После лечения требуется прием препаратов нескольких групп:

Антиаритмические. Для коррекции нарушений работы сердца. Амиодарон как основной.
Противогипертензивные. Если присутствует повышенное артериальное давление. Бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и прочие.
Кардиопротекторы. Милдронат и Рибоксин. Для улучшения обменных процессов в сердце. Предотвращения метаболических нарушений.
Витаминно-минеральные комплексы, препараты калия и магния.
Антиагреганты. Для улучшения текучести крови.

Медикаментозная терапия, реабилитация корректируется с учетом возраста больного. После восстановления на жизнь человека налагаются определенные ограничения.

Противопоказаны курение, прием спиртного даже в незначительных количествах.
Нельзя перенапрягаться физически. Адекватная нагрузка возможна, но только с разрешения лечащего специалиста.
Меньше соли в рационе. До 7 граммов в сутки. Жидкость до 1.8 литра в день.
Жирное, жареное, копченое, консервы, полуфабрикаты, фаст-фуд исключаются из меню.
Сон не менее 7 часов.

Прогноз

Неблагоприятный в большинстве случаев. Без лечения в первый год жизни погибает почти 70% детей. При успешной хирургической терапии коррекции удается достигнуть в 98% ситуаций.

Второй пик около 30-45 лет уносит жизни еще 60% пациентов, остальные имеют шансы на продолжение биологического существования неопределенно долгий срок.

Но риски сохраняются постоянно. Никто не скажет, когда наступит летальный исход. Сейчас, через месяц, год или в глубокой старости. Шансы есть, но пациенту придется напрячь все силы.

Возможные осложнения

Основное — остановка сердца в результате критического падения насосной функции. Инфаркт как вариант.

Инсульт, острое нарушение мозгового кровообращения. Также возможен отек легких, почечная дисфункция и полиорганная недостойность.

Все это факторы летального исхода. Смерть становится закономерным итогом.

В заключение

Коарктация аорты у взрослых и детей — врожденный порок крупнейшего сосуда, сужение артерии на уровне дуги. Потенциально смертельное состояние, требует срочной коррекции сразу после рождения.

Прогнозы неблагоприятны, но шансы есть. Важно подобрать грамотное поддерживающее лечение.

Источник: CardioGid.com

ПЛАСТИКА СТЕНОК АОРТЫ

Хирургическое лечение аневризмы синусов Вальсальвы

КАРДИОЛОГИЯ — профилактика и лечение БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА — HEART.su

При рождении ребенка этот порок не проявляется сразу. Ребенок может расти и развиваться нормально.

Это редкий врожденный порок сердца. Синусом Вальсальвы называется выпячивание стенки аорты соответствующее полулунным заслонкам клапанов аорты. Аневризма это расширение стенки сосуда. Она образуется в результате слабости сосудистой стенки вследствие нарушения ее формирования внутриутробно.

Однако в процессе жизни аневризма увеличивается, стенка ее истончается и в конце концов происходит ее разрыв. Это сразу приводит к нарушению движения крови в сердце. Возникает ток крови из левых отделов сердца в правые, повышается давление в легочных артериях. Клинически это характеризуется резким ухудшением состояния пациента. Появляется одышка, увеличивается частота сердечных сокращений и вскоре развивается сердечная недостаточность.

Диагностике помогает прослушивание систолического или диастолического шума по левому края грудины. На электрокардиограмме изменений не бывает. На рентгенограмме обнаруживают увеличение размеров сердца, больше правых его отделов. Эхокардиография выявляет аневризму синуса Вальсальвы даже до ее разрыва. В выявлении этого порока помогает так же аортография (исследование аорты при помощи контрастных веществ).

Хирургическое лечение абсолютно необходимо при выявлении аневризмы синусов Вальсальвы. Производится пластика стенок аорты заплатой в условиях искусственного кровообращения.

+7 495 545 17 44 — где и у кого оперировать сердце

ЗАПРОС на КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Источник: heart.su

В отделении кардиохирургии Одесской областной детской клинической операции проводятся уникальные для нашего города операции на сердце у малышей. Так в начале этого года кандидат медицинских наук, профессор ОНМедУ Роман Лекан со своими коллегами провел сложнейшую операцию на сердце ребенка. Двухмесячной Софии сделали пластику дуги аорты, т.к. родилась она с тяжелым врожденным пороком сердца – резкая гиперплазия дуги аорты.
РОМАН ЛЕКАН, д.мед.н., профессор ОНМедУ, ООДКБ: «У этого ребенка дуга была резко сужена. С тем, что левый желудочек работает с большой перегрузкой. И в какое-то время он может вообще перестать работать. Ребенок родился в первом роддоме и находился у нас на обследовании после родов. Еще мы не определи, что это сужение прогрессировало. В течении месяца он повторно поступил в нам».

За месяц малышка плохо набирала в весе. Была отдышка. К тому же такой тяжелый порок сердца при малейшей инфекции мог привести к летальному исходу. Поэтому было принято решение проводить операцию на открытом сердце.

ИРИНА ГОТКО, мама Софии: «Но нам дали время, конечно, до марта-апреля. Но получилось, что растет и порок растет, сердце растет. Надо было срочно делать эту операцию». РОМАН ЛЕКАН, д.мед.н., профессор ОНМедУ, ООДКБ: «Для того, чтобы сделать операцию на этом участке аорты, нужно отключить кровообращение в этой зоне. А эта зона обеспечивает кровообращение головы, брюшной полости и нижних конечностей. Такие операции проводится в условиях глубокой гипотермии, чтобы только питать головной мозг на момент обескровливания в этой зоне, чтобы выполнить успешно эту операцию».

4 часа длилась операция. Из них более 2 часов, а это 130 минут, девочка находилась на искусственном кровообращении. К тому же, докторам пришлось снизить температуру тела малышки до 18 градусов, и на 27 минут остановить кровообращение во всем организме, кроме мозга, который был на искусственном кровообращении.

РОМАН ЛЕКАН, д.мед.н., профессор ОНМедУ, ООДКБ: «За 30 минут, мы исходящую аорту вшили в восходящую. Как раз в той зоне, которая самая узкая. И за это время, мы успели выполнить пластику восходящей аорты. Этот участок дуги – очень узкий – остался в стороне и он тоже будет расти, вместе с ростом ребенка».
Операция прошла успешно. Сердечку малышки уже ничего не угрожает.
ИРИНА ГОТКО, мама Софии: «В спорт отдам ее теперь. Пусть будет спортсменкой. Здорова, жива, на руках и со мной. Со мной рядом – это самое главное. Что для мамы надо и для папы?». РОМАН ЛЕКАН, д.мед.н., профессор ОНМедУ, ООДКБ: «Вот недавно малышка была. Чувствует себя хорошо, набирает в весе. И родители счастливы».
После оперативного вмешательства на сердце у Софии, докторами были выполнены ряд таких же операций у других детей, которые также прошли успешно. Все малыши живы и можно сказать, что здоровы.

Источник: www.youtube.com

Наложение дистального анастомоза с аортой и ветвями дуги аорты.

От конца предварительно растянутого сосудистого протеза делают продольный косой срез ножницами на длину, равную длине площадки дуги аорты с отходящими ветвями. Дистальный анастомоз с аортой и заднюю часть анастомоза с ветвями дуги аорты на единой площадке формируют непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с колющими иглами 26 или 31 мм, начиная с дистальных отделов. Швы накладывают изнутри аорты и протеза с расстоянием между стежками 5 мм и захватом стенки аорты не менее 1 см.

Устья ветвей дуги аорты не захватывают в швы, работая в 5—10 мм от них, причем у подключичной артерии расстояние от ее устья до шва должно соответствовать диаметру аорты. Шитье начинают с заднедистальной части разреза аорты на уровне левой подключичной артерии, продолжают по окружности аорты слева направо и заканчивают внутри восходящей аорты у заднеправой части брахиоцефального ствола. На эту нить вешают зажим «бульдог».

Продолжают формирование продольного анастомоза свободной дистальной нитью, начиная с аорты на уровне подключичной артерии, а далее вдоль устьев ветвей дуги аорты и отступя 1 см от них кпереди. Швы проводят с протеза, отступив 3—5 мм от его края, на аорту, захватывая ее достаточно грубо, не менее 1 см в поперечном направлении через все слои ее стенки. Расстояние между стежками 8—10 мм. Дойдя до брахиоцефального ствола, обходят его несколькими швами до задней части анастомоза и связывают между собой нити.

При тонкой стенке аорты или ее остром расслоении заднюю часть стенки аорты пересекают продольно на расстоянии 1 см от ветвей дуги, подкладывают тефлоновую полоску шириной 1 см (тоже у дистального анастомоза с аортой) и формируют анастомоз с проколом протеза, аорты и тефлоновой прокладки. При остром расслоении приходится применять прокладки и внутри аорты, а также фиксацию интимы аорты вокруг устьев ветвей дуги аорты непрерывными швами.

Анастомоз с неизмененной аортой накладывают проксимальнее аневризмы, используя стандартную технику шитья. Если же предполагается длительное время реконструкции, например при вшивании протеза над аортальным клапаном или при имплантации кондуита, то необходимо начать искусственное кровообращение с перфузией головного мозга.

Протез поднимают вверх и медленно начинают перфузию через бедренную артерию или через канюлю, введенную в протез на уровне средней трети дуги аорты. Эвакуируют воздух из протеза, массируя в направлении аорты сосуды шеи. Протез пережимают проксимальнее анастомоза с ветвями дуги аорты и выходят на расчетный режим искусственного кровообращения, согревая больного.

При этом градиент температуры между теплоносителем и организмом больного не должен быть выше 7—10 °С, а между ротоглоткой и прямой кишкой— не более 1,5—2°С. Согревание больного длится дольше, чем его охлаждение. За это время можно выполнить как анастомоз в супрааннулярной позиции, так и операцию Бенталла де Боно. В этом случае для обеспечения защиты миокарда необходимо дополнительно выполнить селективную ортоградную кардиоплегию через устья коронарных артерий.

Операцию заканчивают сшиванием между собой концов кондуита и протеза дуги аорты с последующим восстановлением кровотока по аорте и ушивания стенок аорты над протезами с дренированием парапротезного пространства в ушко правого предсердия.

Для экономии времени операции при реконструкции восходящей и дуги аорты мы предпочитаем вшивать кондуит с реплантацией устьев коронарных артерий в бок протеза в период глубокого охлаждения больного на остановленном сердце. После этого при достижении температуры 14 °С в прямой кишке производим реконструкцию дуги аорты.

Операция «хобот слона».

По твердому убеждению кардиохирургов, одними из наиболее сложных операций в сердечно-сосудистой хирургии являются реконструкции аорты при тотальном ее расслоении (1-го типа по Де Бейки) или при аневризме всей аорты (мегааорта). Ввиду большей опасности для жизни больного аневризмы восходящего отдела и дуги аорты, первоначально выполняют реконструкцию именно этих участков аорты.

Вторым этапом, при наличии показаний, проводят замену торакоабдоминальной аорты. Для облегчения формирования проксимального анастомоза при тора-коабдоминальном протезировании в будущем лучше применить операцию «хобот слона». Суть ее состоит в том, что при протезировании дуги аорты в нисходящую аорту опускают свободный конец протеза длиной 5—10 см, который свободно находится в просвете аорты и к которому в последующем легко пришить конец протеза торакоабдоминальной аорты.

Основные этапы операции аналогичны таковым при протезировании дуги аорты с тем же обеспечением операций и аналогичным подключением аппарата искусственного кровообращения.

Перед анастомозированием протеза к одному из его концов подшивают толстую нить, после чего этот конец инвагинируют внутрь протеза так, что остается 5—10 см наружной (неинвагинированной) части протеза.

Протез полностью погружают вниз в нисходящую аорту, оставляя место перегиба протеза на уровне перешейка аорты. Перед этим необходимо через просвет аорты максимально низко вырезать ножницами отслоившуюся интиму-мембрану, что обеспечит в будущем кровоток как в истинном, так и в ложном просветах аорты и исключит спинальные и почечные осложнения после операции.

По периметру заворота протеза его фиксируют к аорте на уровне перешейка непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с иглами 26—31 мм. Заднюю и боковые стенки анастомоза дополнительно обшивают отдельными П-образными полипропиленовыми швами 2/0 на тефлоновых прокладках 10×5 мм, ибо остановить кровотечение из этих зон в будущем бывает крайне трудно.

Потягивая за нити, выходящие из просвета протеза, и помогая при этом пинцетом, в рану вы водят большую часть протеза, оставляя в аорте его меньшую часть длиной 5—10 см.

В проекции ветвей дуги аорты овальным разрезом вырезают «окно» в протезе и имплантируют в него ветви дуги на единой площадке. Для шитья анастомоза используют полипропиленовую нить 2/0 с большими иглами (26—31 мм). Первый фиксирующий стежок накладывают у заднелевого края подключичной артерии и дистального угла выреза протеза. Затем пришивают задний край про-теза к аорте позади ветвей дуги аорты. Швы проводят с внутренней части протеза на аорту.

Эту часть анастомоза завершают у правого края брахиоцефального ствола, после чего другой нитью шьют переднюю стенку анастомоза от подключичной артерии «на себя». Вколы делают с протеза на аорту.

Закончив анастомоз, приступают к переключению артооиальной магистрали с бедренной артерии на протез. Начинать перфузию через бедренную канюлю нельзя, ибо при токе крови через нее свободный конец протеза в нисходящей аорте может завернуться. Для этого на уровне левой общей сонной артерии на нижнюю часть протеза накладывают П-образный шов на тефлоновых прокладках, в центре которого скальпелем делают отверстие и вводят аортальную канюлю для пер-фузии, предварительно удалив ее из бедренной артерии или подключив дополнительный отвод от артериальной магистрали.

Протез с канюлей приподнимают, голову больного опускают и медленно начинают подачу крови из аппарата искусственного кровообращения в протез и ветви дуги аорты, эвакуируя воздух. Проксимальнее канюли протез пережимают и при согревании больного выполняют реконструкцию восходящей аорты либо анастомоз с ней.

Ранняя диагностика аневризм грудной аорты и тщательное выполнение всех этапов описанных оперативных вмешательств являются залогом успешного лечения этого тяжелейшего контингента больных.

Ю.В. Белов

Опубликовал Константин Моканов

Источник: medbe.ru