При гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок


Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).

Определение верхушечного толчка
Рис. 38. Определение верхушечного толчка:
а — ладонной поверхностью кисти;
б — концевой фалангой согнутого пальца.


Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.


При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 —1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см2. Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.


Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.


Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья»: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте — аортального стеноза, на легочной артерии — стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.

На английском:

Источник: www.plaintest.com

Артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, стенокардия напряжения, гиперхолестеринемия


АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной терапии

Зав. кафедрой: проф. Лычев В.Г.

Преподаватель: ______________.

Куратор: студентка ______________..

 

 

 

Клиническая история болезни

______________.

 

Диагноз: Артериальная гипертензия, III стадия, риск 4, гипертрофия левого желудочка. ИБС: стенокардия напряжения, III функциональный класс. ХСН II А стадии. Гиперхолестеринемия.

 

 

 

 

 

 

 

 

Барнаул – 2008 г.

Паспортная часть

Ф.И.О.: ______________.

Возраст: ______________.

Дата рождения: 30. 08. 1936 г.

Адрес: г. Барнаул ______________.

Профессия: ______________.

Место работы: ______________.

Дата поступления: 24. 02. 2008 г.

Дата выписки: 29. 02. 2008 г.

ГБ№8, 2е терапевтическое отделение, палата № 8.

Жалобы

На одышку, которая возникает при повседневной физической нагрузке (дойти до туалета, в соседнюю комнату). На ощущение сердцебиения при той же физической нагрузке или при психоэмоциональном перенапряжении. Сердцебиение самостоятельно проходит после приема нитроглицерина.


На головные боли в затылочной и височной области на фоне повышения АД (максимально до 180/90 мм рт ст). Во время приступа появляется тяжесть в голове, в затылочной ее области, шум в ушах, резкая слабость, помутнение в глазах, выраженная потливость, похолодание в конечностях, частое в это время ощущение перебоев в работе сердца (чередование нормальных по частоте сокращений с эпизодами резкого учащения сокращений) чувство переворота в груди. Это состояние длится в течение 20 мин. Купирует приёмом гипотензивных средств.

Периодические приступообразные боли за грудиной имеют сжимающий, иногда колющий, характер, иррадиируют в левое плечо и в левую лопаточную область, возникает при нервно-психической и физической нагрузках (волнение, подъём на 1-й этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 150-200м.), длится около 15 мин. Приступ купируется сублингвальным приемом нитроглицирина (1-2 таб.).

Anamnesis morbi

Болен в течение 3 лет, когда после физической нагрузки начали появляться одышка, систематические боли в области сердца сжимающего характера, приступ купировал приемом нитроглицерина. Постепенно заболевание прогрессировало, снижалась толерантность к физической нагрузке.


Примерно с 30 лет, в связи с артериальной гипертензией, пациент постоянно принимает гипотензивные средства (индапамид).

Последняя госпитализация в марте – апреле 2007 г., после чего постоянно принимает кордарон. Настоящая госпитализация с 24.02.08 г. бригадой СМП в связи с указанными выше жалобами.

Anamnesis vitae

Родился 30.08.1936 года в г. Барнауле. В развитии от сверстников не отставал. Получил среднее специальное образование по специальности электросварщик. Сейчас на пенсии. Живёт с сыном.

Заболевания: – АГ, III стадия, риск 4, гипертрофия левого желудочка (с 30 лет).

– мочекаменная болезнь (слева).

– инсульт (2002 г.).

– ИБС (около 3-х лет).

Из перенесенных операций:

2005 г. – иссечение геморроидальных узлов.

Туберкулез, сифилис, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Аллергических реакций на продукты питания, средства бытовой химии, лекарственные препараты не отмечал.

Гемотрансфузии: однократно в 2005 г. В связи с оперативным вмешательством.

Начал курить в 15 лет (менее 1 пачки в день), в настоящее время не курит уже 7 лет. Алкогольные напитки не употребляет.

Наследственность: ни у кого из близких родственников заболеваний сердца не отмечалось.

Питание: избыточное; всегда подсаливает пищу.

Status praesens communis


 

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное, поведение адекватное. Больной ориентируется во времени, пространстве. Эмоционально лабилен. Телосложение правильное. Питание повышенное. Рост 168 см, вес 105 кг.

Кожные покровы и слизистые: кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, участков пигментации и гипопигментации нет. Кожа дряблая, тургор снижен. Отеков на фоне проводимой терапии нет. Сыпь на коже отсутствует. Цвет лица обычный. Кожные покровы обычной влажности. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено.

Подкожно жировая клетчатка: выражена сильно (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 5 см).

Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Мускулатура развита умеренно. Тонус не изменен. Сила сохранена. Болезненность и уплотнения при пальпации не определяются.

Костно-суставной аппарат без деформаций, болезненность при пальпации и постукивании не обнаруживаются. Изгибы позвоночника без патологии. Суставы правильной конфигурации, покраснения, припухлости, гиперемия отсутствуют. Объем активных и пассивных движений полный, болезненности при движении не отмечается.

Органы дыхания

ЧД=16 в, дыхание ритмичное, смешанного типа. Носовое дыхание не нарушено. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна.


Форма грудной клетки правильная. Грудной отдел позвоночника без видимой патологии. Межреберные промежутки не увеличены, не выбухают, лопатки плотно прилегают плотно к грудной клетке, симметричны. Над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон.

Пальпация грудной клетки: тонус мышц не изменен, состояние грудины, ребер без особенностей. Голосовое дрожание проводится во все точки без изменений.

При сравнительной перкуссии грудной клетки отмечается ясный легочной звук. Высота стояния верхушек левого и правого легкого одинакова и составляет 4 см над уровнем ключицы. Ширина полей Кренига составляет и справа и слева 5 см. Нижняя граница легких:

Топографические линии легкие

правое               левое

Окологрудинная          V       м/р   —

Передняя аксилярная  VII м/р                VII м/р

Средняя аксилярная    VIII м/р     VIII м/р

Задняя аксилярная I X м/р   IX м/р

Лопаточная         X м/р        X м/р

Околопозвоночная      XI м/р       XI м/р

Подвижность нижнего края легкого по передней подмышечной линии одинакова с обеих сторон и составляет 3 см.

При аускультации над легочными полями выслушивается жесткое дыхание. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется. Пульсация в эпигастральной области, под печенью, в яремной ямке не определяется.


Пальпация: Верхушечный толчок выраженный, определяется в V межреберье, на 2 см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Систолического и диастолического дрожания в области верхушки и основания сердца нет, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют.

Перкуссия: Границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье на 1,5см. кнаружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 2,5см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя: нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Левая граница относительной сердечной тупости смещена в лево.

Размер поперечной относительной тупости сердца 14,5см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 7 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая:      IV межреберье 1,5 см кнаружи от l. Parasternalis sinistra.

Левая:        V межреберье на 2,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя:    IV межреберье по l. sternalis sinistra.

Аускультация: тоны сердца глухие, ритм правильный. Отмечается акцент II тона над аортой. Расщепления и раздвоения тонов не выявлено. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. Пульс на обоих лучевых артериях равномерный, твердый, хорошего наполнения, ЧСС = 90 уд/мин. АД         =12080 мм рт ст.

Органы пищеварения

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, умеренно влажная. Язык розовый, влажный, без налета и трещин. Сосочковый слой сохранен. Мягкое и твердое небо, зев без налета, язв, не кровоточат. Миндалины не выступают за края небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, без отделяемого. Задняя стенка глотки без особенностей. Акт глотания не нарушен.

При осмотре живот правильной формы, симметричный, в акте дыхания участвует, увеличен из-за избыточного отложения жира. Грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен не определяются. Пульсаций в подложечной области нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождений прямых мышц не отмечается, пупочное кольцо не расширено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Патологических выбуханий и образований не пальпируется. Пальпация кишечника патологии не выявляет.

Нижний край печени – по краю реберной дуги, гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

по среднеключичной линии – 9 см.

по срединной линии – 8 см.

по краю левой реберной дуги – 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в его проекции безболезненная, симптом Ортнера отрицательный.

Дополнительных патологических образований в брюшной полости не пальпируется. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и флюктуации не определяются. При аускультации выявляется шум перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости.

Мочеполовая система

Поясничная область при осмотре не изменена. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненная с обеих сторон. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Акт мочеиспускания не нарушен.

Предварительный диагноз и его обоснование

Жалобы больного на повышение АД (максимально до 180/90 мм рт ст), которое сопровождается типичными клиническими проявлениями: головными болями в затылочной и височной области, шумом в ушах, помутнением в глазах ― указывают на наличие гипертензивного синдрома. Из анамнеза заболевания видно, что пациент болен в течение 40 лет, то есть заболевание хроническое, по его поводу больной получает лечение. Отсюда можно предположить наличие артериальной гипертензии. Выявленные объективно признаки гипертрофии левого желудочка (смещение верхушечного толчка и левой границы сердца влево) указывают на поражение органа-мишени – сердца. Жалобы больного на одышку при обычной физической нагрузке, перебои в работе сердца при той же нагрузке и эмоциональном перенапряжении указывают на наличие заболевания сердца – ИБС. Значительное ограничение обычной физической активности, подъём на 1-й этаж, ходьба по ровной местности в умеренном темпе провоцируют возникновение приступа ― это позволяет поставить III функциональный класс. Повышение АД до 180/90 мм рт ст, поражение органов мишеней ― гипертрофия левого желудочка, инсульт, ИБС ― соответствует III стадии, а так же, так как они становятся ассоциированными заболеваниями, позволяют выставить очень высокую степень риска (4).

Наличие у больного одышки при обычной физической нагрузке, быстрая утомляемость, отсутствие отёков, позволяют поставить ХСН стадии II А.

Таким образом, предварительный диагноз звучит так:

Артериальная гипертензия, III стадия, риск 4, гипертрофия левого желудочка. ИБС: стенокардия напряжения, III функциональный класс. ХСН II А стадии.

Дополнительные методы диагностики

Лабораторные методы:

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови (общий белок, сахар крови, ПТИ, мочевина, креатинин, К+, Na+, холестерин)

Общий анализ мочи

RW

Кал на я/г

Рентгенологические методы:

Рентгенограмма органов грудной клетки

Функциональные методы:

ЭКГ, УЗИ внутренних органов, ЭхоКГ

Специалисты:

окулист

Результаты дополнительных методов обследования:

ОАК от 24.02.08 г.:

Лейкоциты 7,2 × 109 л-1

Гемоглобин 110 г/л

СОЭ 15 мм/ч

Кровь на RW от 24.02.08 г.:

Отр.

Биохимический анализ крови от 26.02.08 г.:

Сахар 7,0 ммоль/л

Мочевина 4,7 ммоль/л

Калий 4,19 ммоль/л

Натрий 135,7 ммоль/л

Общий белок 74 г/л

Холестерин 5,21 ммоль/л

Липиды 720 α 320 β 400

Коагулограмма от 24.02.08 г.:

ПТИ = 74 %

Цвет с/ж

Отн. плотность 1015 г/л

Прозрачность +++

Реакция кислая

Белок отр.

Лейкоциты ед. в п/зр.

Эпителий ед. в п/зр.

Rg- грамма органов грудной клетки от 23.11.07 г.:

Легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных теней. Корни малоструктурные. Синусы свободные. Сердце увеличено влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

ЭКГ от 26.02.08 г.:

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС=75/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка (RI> RII>RIII). Диффузные метаболические изменения в миокарде.

Офтальмолог от 23.11.07 г.:

Отмечается извитость артериол, расширение венул, отечность соска зрительного нерва.

ФГДС от 26.02.08 г.:

Без патологии.

Гематолог от 26.02.08 г.:

Хроническая железодефицитная анемия на фоне кровоточащего геморроя III ст.

УЗИ органов брюшной полости с ЦАК внутренних органов от 11.01.08 г.:

Диффузные изменения эхоструктуры печени, утолщение и диффузные изменения эхоструктуры стенок желчного пузыря. Конкременты желчного пузыря. Диффузно/неоднородные изменения эхоструктуры поджелудочной железы.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной, анамнеза заболевания и жизни, а так же на основании объективных данных было выявлено следующее:

гипертензионный синдром, включающий в себя повышение АД (максимально до 180/90 мм рт ст), сопровождающееся головной болью, шумом в ушах, потемнением в глазах.

Признаки стенокардии напряжения (одышка, сердцебиение, сжимающая боль за грудиной, появляющиеся при физическом или психоэмоциональном напряжении).

Признаки поражения головного мозга(головные боли, шум в ушах, потемнение в глазах, появляющиеся при повышении АД; а так же наличие перенесенного инсульта в анамнезе).

Застой по малому кругу, проявляющийся одышкой при обычной физической нагрузке.

На основании этих данных был выставлен диагноз:

Артериальная гипертензия, III стадия, риск 4, гипертрофия левого желудочка. ИБС: стенокардия напряжения, III функциональный класс. ХСН II А стадии.

Дополнительные методы исследования позволили подтвердить наличие поражения сердца: признаки гипертрофии левого желудочка и метаболические расстройства по ЭКГ. Так же дополнительно были обнаружены поражения сетчатки (извитость артериол, расширение венул, отечность соска зрительного нерва).

Таким образом, имеет место поражение органов-мишеней: головного мозга, сердца, сетчатки, а так же наличие ассоциированных заболеваний: ИБС, что характерно для III стадии ГБ и очень высокой степени риска. Проведение велоэргометрии не целесообразно, так как выявленные при расспросе данные (одышка при повседневной нагрузке) позволят поставить больному III ф к.

Таким образом клинический диагноз звучит так:

Артериальная гипертензия, III стадия, риск 4, гипертрофия левого желудочка. ИБС: стенокардия напряжения, III функциональный класс. ХСН II А стадии. Гиперхолестеринемия.

Дифференциальный диагноз

Ведущей жалобой больного является жалоба на одышку. Одышка характерна для многих заболеваний, протекающих с поражением легких и сердца: ХОБЛ, пневмония.

Отсутствие в анамнезе больного каких либо заболеваний лёгких, подтверждённых Rg-граммой лёгких, позволяет исключить патологию лёгких.

Для ХОБЛ характерна экспираторная одышка, больной часто занимает вынужденное положение, в акте дыхания участвует дополнительная мускулатура, объективно в легких определяется мозаичная картина: по всем полям выслушиваются сухие, могут быть влажные хрипы, определяются очаги притупления (аттелектаз, пневмофиброз), а также очаги с тимпаническим оттенком (эмфизема). При обострении ХОБ наряду с экспираторной одышкой всегда есть кашель с отделением умеренного количества слизисто-гнойной мокроты, что отсутствует у данной больной.

При пневмонии наряду с одышкой часто смешанного характера имеется общеинтоксикационный синдром (лихорадка, слабость, вялость, головная боль), хотя у стариков может быть слабо выражен. Этот синдром сочетается с наличием в легких локальной симптоматики: притупление перкуторного звука над очагом, отставание половины грудной клетки при дыхании, аускультативно выслушиваются либо ослабленное дыхание, либо крипитация и влажные чаще мелкопузырчатые хрипы. На рентгенограмме органов грудной полости выявляется очаговые или инфильтративные изменения в легких, что не выявлено у данного больного.

Боли в грудной клетке при стенокардии следует дифференцировать с болью при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, переломе ребер.

При остеохондрозе боль имеет колющий и поверхностный характер (при стенокардии загрудинный и сжимающий) и появляется не столько при физической нагрузке, сколько при движении в пораженном отделе позвоночника, при нажатии вдоль задействоанного пучка боль усиливается. При переломе ребер, что случается часто у пожилых людей при незначительных травмах, и о которых они могут и не помнить, боль носит также поверхностный характер и усиливается при нажатии на область сломанного ребра.

Лечение

Режим: Стационарный.

Диета: Стол № 7.

Медикаментозное:

Индапамид – оказывает диуретическое и антигипертензивное действие. У больных гипертонической болезнью снижает тонус периферических сосудов и общее периферическое сопротивление.

Rp: Dragee Indараmidе 0, 0025

Dtd N 50

S. По 1 драже утром до еды.

Для снижения потребности миокарда в кислороде путем нивелирования положительного инотропного действия ангиотензина III на миокард, а так же для снижения и поддержания на низком уровне АД назначаем иАПФ: эналаприл,

Rp: Tab. Еnаlаpril 0,01

Dtd № 30 in tabulettis

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Может применяться для монотерапии и в сочетании с другими антигипертензивными средствами (диуретиками и др.).

Назначают эналаприл внутрь (независимо от времени приема пищи).

Амиодарон (кордарон). Антиангинальное действие амиодарона обусловлено частично его спазмолитическим (сосудорасширяющим) и антиадренергическим действием. Он оказывает тормозящее влияние на a и b -адренорецепторы сердечно-сосудистой системы, не вызывая полной их блокады. Вместе с тем он повышает тонус симпатической нервной системы. Препарат уменьшает сопротивление коронарных сосудов сердца и увеличивает коронарный кровоток, урежает сердечные сокращения, уменьшает потребность миокарда в кислороде, способствует увеличению энергетических резервов миокарда (увеличивает содержание креатининсульфата, аденозина и гликогена). Он несколько понижает периферическое сосудистое сопротивление и системное АД.

В отличие от препаратов, полностью блокирующих b -адренорецепторы, амиодарон практически не оказывает отрицательного инотропного действия.

Rp: Tab. Аmiodaroni 0,2

Dtd № 60 in tabulettis

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Дилтиазем. Антагонист ионов кальция, применяемый при стенокардии и гипертензии. Оказывает отрицательное хронотропное действие и уменьшает частоту сердечных сокращений. Может замедлять атриовентрикулярную проводимость и понижать возбудимость атриовентрикулярного узла. Снижает тонус сосудов и общее периферическое сопротивление при гипертонической болезни. Антиангинальное действие связано с уменьшением преднагрузки на миокард, дилатацией коронарных сосудов и улучшением снабжения сердца кислородом. Обладает также антиаритмической активностью.

Rp: Tab. Diltiazem 0,03

Dtd № 40 in tabulettis

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Нитроглицерин. Нитратросодержащий препарат, является донаторами оксида азота, который способствует расширению коронарных артерий и периферических сосудов. Способность препарата устранять ишемию миокарда есть результат сочетанного влияния препарата на потребление кислорода и доставку его к миокарду. Важнейшие звенья механизма действия препарата: снижение потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения напряжения стенки миокарда и повышение доставки кислорода в ишемизированные зоны вследствие перераспределения коронарного кровотока.

Под влиянием нитроглицерина уменьшается конечное диастолическое давление и объем левого желудочка, в результате чего уменьшается напряжение стенки миокарда. При любом уровне систолического внутрижелудочкового давления это ведет к снижению потребности миокарда в кислороде.

Определенное значение в уменьшении напряжения стенки миокарда имеет снижение систолического артериального давления после приема нитроглицерина. Уменьшение конечного диастолического давления и объема левого желудочка и связанное с этим снижение направления стенки миокарда ведет к уменьшению давления на артерии и коллатероли в ишемизированной зоне, в результате чего в ней увеличивается кровоток.

Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005

Dtd N 20 in tabulettis

S. по 1-2 таблетке под язык при болях в сердце.

Аспирин. Предназначен для снижения риска развития ОИМ. Препарат оказывает антиагрегационное действие, ингибирует спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов.

Rp: Tab. Aspirini 0,25

Dtd N 20 in tabulettis

Фенофибрат: вызывает понижение содержания холестерина и триглицеридов в плазме крови, триглицеридов в ЛПОНП и холестерина в ЛПНП. Вместе с тем, они повышают уровень холестерина в ЛПВП (антиатерогенных). Снижение содержания холестерина связано со способностью фибратов блокировать редуктазу гидроксиметилглутарового кофермента А (НМG СоА), участвующего в биосинтезе холестерина, и усиливать распад холестерина. Фибраты снижают также агрегацию тромбоцитов и вязкость крови. Уменьшают уровень мочевой кислоты в плазме крови. В целях профилактики эти препараты применяют при семейной гиперхолестеринемии, гиперлипидемии и гипертриглицеридемии, идиопатическом понижении содержания ЛПНП. В качестве лечебных средств используют в комплексной терапии при склерозе коронарных и периферических сосудов, сосудов мозга, различных заболеваниях, сопровождаюшихся гиперлипидемией, включая гиперлипидемии в сочетании с повышением уровня мочевой кислоты в плазме крови. Снижает уровень холестерина и β-липопротеидов в крови.

Rp: Рhenofibrate 0,1

Dtd N 50 in capsullis

S. Два раза в день во время еды: 2 капсулы во время завтрака и 1 капсула во время ужина.

Дневник ведения больного

Течение болезни

Лечение

26.02.08г. Состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на боли за грудиной, сжимающего характера ирадиирующие в левое плечё и подлопаточную область, возникающие при психической и повседневной физической нагрузке. На одышку в покое, усиливающуюся при лёгкой физической нагрузке(дойти до туалета). На приступы слабости, потемнение в глазах, потливостью, похолоданием в конечностях, перебои в работе сердца при лёгкой физической нагрузке.

Объективно: Кожа нормального цвета, теплая, влажная, отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 120/80 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ЧСС – 90уд/мин. Аускультативно: жесткое дыхание, хрипов нет. В покое небольшая одышка, усиливае при любой нагрузке. ЧД = 16/мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Отмечается акцент II тона над аортой. Стул, мочеиспускание не нарушены. Живот мягкий, увеличен в размере (избыточное отложение жира), печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.

#

Sol.Kalii chloridi 4%- 40 ml в/в

Sol.Glucosae 10 %- 200 ml кап.

#

Sol. Cordaroni 300 mg в/в

Sol NaCl 0,9%- 200 ml кап.

#

Heparini 2,5 тыс. ЕД,

4 р/день(п/к живота).

#

Tab. Еnаlаpril 0,01 – по 1 таб.

2 р/день.

#

Dragee Indараmidе 0, 0025 –1драже утром до еды.

#

Tab. Aspirini 0,5 – по ¼ таб.

в обед.

27.02.08г. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на дискомфорт за грудиной. На одышку при лёгкой физической нагрузке(дойти до туалета). На приступы слабости, потемнение в глазах, головную боль.

Объективно: Кожа нормального цвета, теплая, влажная, отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 110/80 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ЧСС – 86уд/мин. Аускультативно: жесткое дыхание, хрипов нет. В покое небольшая одышка, усиливае при любой нагрузке. ЧД = 18/мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Отмечается акцент II тона над аортой. Стул, мочеиспускание не нарушены. Живот мягкий, увеличен в размере (избыточное отложение жира), печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.

#

Tab. Cordaroni 0,2 – по 1 таб.

2 р/день.

#

Heparini 2,5 тыс. ЕД,

4 р/день(п/к живота).

#

Tab. Еnаlаpril 0,01 – по 1 таб.

2 р/день.

#

Dragee Indараmidе 0, 0025 –1драже утром до еды.

#

Tab. Aspirini 0,5 – по ¼ таб.

в обед.

28.02.08г. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на одышку при лёгкой физической нагрузке (дойти до туалета).

Объективно: Кожа нормального цвета, теплая, влажная, отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 120/80 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ЧСС – 90уд/мин. Аускультативно: жесткое дыхание, хрипов нет. В покое небольшая одышка, усиливае при любой нагрузке. ЧД = 16/мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Отмечается акцент II тона над аортой. Стул, мочеиспускание не нарушены. Живот мягкий, увеличен в размере (избыточное отложение жира), печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.

#

Tab. Cordaroni 0,2 – по 1 таб.

2 р/день.

#

Tab. Еnаlаpril 0,01 – по 1 таб.

2 р/день.

#

Dragee Indараmidе 0, 0025 –1драже утром до еды.

#

Tab. Aspirini 0,5 – по ¼ таб.

в обед.

29.02.08г. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке. Объективно: Кожа нормального цвета, теплая, влажная, отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 120/80 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ЧСС – 78 уд/мин. Аускультативно: жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД = 16/мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Отмечается акцент II тона над аортой. Стул, мочеиспускание не нарушены. Живот мягкий, увеличен в размере (избыточное отложение жира), печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.

Продолжать лечение амбулаторно.

Выписной эпикриз

Больной, ______________., ______________.года рождения находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении № 2 с 24.02. 2008 г. по 29. 02. 2008 г. с диагнозом: Артериальная гипертензия, III стадия, риск 4, гипертрофия левого желудочка. ИБС: стенокардия напряжения, III функциональный класс. ХСН II А стадии. Гиперхолестеринемия, для уточнения диагноза и проведения лечебных мероприятий.

Больной поступил с жалобами: на одышку, которая возникает при повседневной физической нагрузке (дойти до туалета, в соседнюю комнату), на ощущение сердцебиения при той же физической нагрузке или при психоэмоциональном перенапряжении, на головные боли в затылочной и височной области на фоне повышения АД (максимально до 180/90 мм рт ст), шум в ушах, резкая слабость, помутнение в глазах, выраженная потливость, похолодание в конечностях, ощущение перебоев в работе сердца, чувство переворота в груди, периодические приступообразные боли за грудиной (имеют сжимающий, иногда колющий, характер, иррадиируют в левое плечо и в левую лопаточную область).

Результаты дополнительных методов обследования:

ОАК от 24.02.08 г.:

Лейкоциты 7,2 × 109 л-1

Гемоглобин 110 г/л

СОЭ 15 мм/ч

Кровь на RW от 24.02.08 г.:

Отр.

Биохимический анализ крови от 26.02.08 г.:

Сахар 7,0 ммоль/л

Мочевина 4,7 ммоль/л

Натрий 135,7 ммоль/л

Общий белок 74 г/л

Холестерин 5,21 ммоль/л

Липиды 720 α 320 β 400

Коагулограмма от 24.02.08 г.:

ПТИ = 74 %

ОАМ от 26.02.08 г.:

Цвет с/ж

Отн. плотность 1015 г/л

Прозрачность +++

Реакция кислая

Белок отр.

Лейкоциты ед. в п/зр.

Эпителий ед. в п/зр.

Rg- грамма органов грудной клетки от 23.11.07 г.:

Легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных теней. Корни малоструктурные. Синусы свободные. Сердце увеличено влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

ЭКГ от 26.02.08 г.:

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС=75/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка (RI> RII>RIII). Диффузные метаболические изменения в миокарде.

Офтальмолог от 23.11.07 г.:

Отмечается извитость артериол, расширение венул, отечность соска зрительного нерва.

ФГДС от 26.02.08 г.:

Без патологии.

Гематолог от 26.02.08 г.:

Хроническая железодефицитная анемия на фоне кровоточащего геморроя III ст.

УЗИ органов брюшной полости с ЦАК внутренних органов от 11.01.08 г.:

Диффузные изменения эхоструктуры печени, утолщение и диффузные изменения эхоструктуры стенок желчного пузыря. Конкременты желчного пузыря. Диффузно/неоднородные изменения эхоструктуры поджелудочной железы.

Больному было проведено следующее лечение:

Sol.Kalii chloridi 4%- 40 ml в/в

Sol.Glucosae 10 %- 200 ml кап.

Sol. Cordaroni 300 mg в/в

Sol NaCl 0,9%- 200 ml кап.

Heparini 2,5 тыс. ЕД, 4 р/день(п/к живота).

Tab. Еnаlаpril 0,01 – по 1 таб., 2 р/день.

Dragee Indараmidе 0, 0025 –1драже утром до еды.

Tab. Aspirini 0,5 – по ¼ таб. в обед.

Tab. Cordaroni 0,2 – по 1 таб., 2 р/день.

В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось: одышка уменьшилась, загрудинная боль, головная боль, шум в ушах не отмечаются.

Выписывается с улучшением.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный, так как в данный момент состояние больного стабильное и угроза жизни отсутствует.

Прогноз для здоровья неблагоприятный, так как выздоровление невозможно, в последующем будет наблюдаться лишь прогрессирование основных симптомов с ухудшением общего состояния.

Список литературы

1. Внутренние болезни. А. И. Мартынов, Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. С. Галявич.

2. Внутренние болезни. С. И. Рябов.

3. Лекарственные средства. М. Д. Машковский.

4. Кардиология, руководство для врачей, Фомина, 2002 г.

Источник: www.BiblioFond.ru

Верхушечный толчок в норме характеристика

Зачастую определить, есть ли у пациента та или иная патология сердечной мышцы, можно основываясь на способности врача улавливать с помощью рук звуковые колебания, создаваемые сердечными сокращениями и проводимые на переднюю грудную стенку. Данная методика называется пальпацией, или прощупыванием сердца.

Для того, чтобы определить наличие той или иной патологии у пациента, следует выделить несколько аспектов, исследуемых при пальпации сердца. К ним относятся верхушечный толчок, сердечный толчок, а также определение пульсации и дрожания сердца.

Пальпация верхушечного толчка проводится следующим образом. Пациент может стоять, сидеть или лежать, в то время как врач после предварительного осмотра области сердца (грудина, левая половина грудной клетки) устанавливает кисть рабочей руки основанием ладони перпендикулярно левому краю грудины, а кончиками пальцев в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, приблизительно под левым соском.

Далее оцениваются характеристики верхушечного толчка — сила, локализация и площадь (ширина) верхушечного толчка. В норме толчок располагается в пятом межреберье кнутри от левой средне-ключичной линии на 1-2 см и составляет по ширине 1.5-2 см.

Сердечный толчок образован границами абсолютной тупости сердца. Последнее понятие, в свою очередь, включает в себя участок сердца, не прикрытый легкими и непосредственно прилегающий к передней грудной стенке.

В связи с анатомическим положением сердечной оси в грудной полости данный участок образован в основном правым желудочком. Таким образом, сердечный толчок дает представление в основном о наличии или отсутствии гипертрофии правого желудочка.

Пульсация сердца, а точнее, крупных магистральных сосудов определяется во втором межреберье справа и слева от грудины, а также в яремной вырезке сверху от грудины.

В норме пульсация может быть определена в яремной вырезке, и обусловлена она кровенаполнением аорты. В норме пульсация сердца справа не определяется, если нет патологии грудного отдела аорты.

Дрожание сердца в норме не определяется. При патологии сердечных клапанов дрожание сердца ощущается как колебания передней стенки грудной полости в проекции сердца и обусловлено звуковыми эффектами, вызванными значительными препятствиями на пути тока крови по сердечным камерам.

Характеристика верхушечного толчка в норме

Эпигастральная пульсация определяется путем прощупывания пальцами области живота между ребрами ближе к мечевидному отростку грудины. Она обусловлена тем, что на брюшной отдел аорты передаются ритмичные сокращения сердца и в норме не определяется.

У детей методика проведения пальпации сердца не отличается от пальпации у взрослых людей. В норме у ребенка локализация верхушечного толчка определяется в 4-м межреберье, на 0.

5-2 см кнутри от среднеключичной линии слева в зависимости от возраста — на 2 см у ребенка до двух лет, на 1 см — до семи лет, на 0.5 см — после семи лет.

Противопоказания?

В силу того, что пальпация сердца является безопасным методом обследования, противопоказаний для ее проведения нет, и она может быть выполнена любому пациенту с любой степенью тяжести общего состояния.

Осмотр прекардиальной области

Пальпация прекардиальной области

Понятие о верхушечном толчке, его характеристика.

Перкуссия сердца, границы в норме.

Знание особенностей осмотра больных с заболеваниями сердца , умение правильно оценивать полученные данные , не потеряло своего диагностического значения.

Объективное исследование. Осмотр прекардиальной области.

Прежде чем приступить к осмотру и перкуссии сердца необходимо вспомнить проекцию сердца на поверхность тела: всю переднюю поверхность сердца занимает правый желудочек.

Левый желудочек, расположенный слева от ПЖ занимает небольшую полоску передней поверхности сердца, формирует левую границу относительной сердечной тупости и является источником верхушечного толчка (ВТ).

ВТ- представляет собой удар сердца о грудную стенку во время систолы и находится обычно в 5 межреберье. Правую границу образует ПП. Верхняя граница образована ЛА и ушком ЛП.

Осмотр кардиологического больного включает опре­деление его положения в постели, окраски кожных покровов и слизистых, осмотр лица, полости рта, шеи, области сердца и периферических сосудов.

Осмотр области сердца лучше проводить одновременно с пальпацией, что, в частности, облегчает выявление пульсаций. Во время осмотра необходимо обратить внимание на деформацию гр.

клетки в области сердца – сердечный горб ( гибус кардикус). Для возникновения сердечного горба необходимо два условия : значительное увеличение сердца (гипертрофия его мышцы и дилятация полости), и возникновение этих изменений в раннем возрасте, пока не произошло полного окостенения ребер, которые в этот период легко деформируются.

Осмотр области сердца — проводится с целью выявления вер­хушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций, деформации грудной клетки, а также стойких выбуханий и выпячиваний в проекции сердца и отходящих от него сосудов.

Характеристика верхушечного толчка в норме

Верхушечный толчок — это ограниченная ритмичная пульсация, наблюдаемая в пятом межреберье кнутри от средне-ключичной линии, в области верхушки сердца.

Верхушечный толчок присутствует всегда, независимо от того, больной человек или здоровый. В норме верхушечный толчок располагается в 5-м межреберье на 1,5 — 2 см кнутри от среднеключичной линии.

В положении на левом боку он смещается кнаружи насм, на правом — кнутри на 1,5 — 2 см. Больного осматривают в положении лежа или сидя. При пальпации верхушечного толчка ладонь правой руки кладут на область сердца в поперечном направлении (основанием ладони к грудине, а пальцами в 4-м, 5-м, 6-м межреберьях).

Если верхушечный толчок не пальпируется, то постепенно смещают пальцы по межреберьям в латеральном направлении. Затем, при выявлении его, концевыми фалангами.

Пальпация трех пальцев определяют его свойства. ВТ может смещаться (при высоком или низком стоянии диафрагмы, повышении давления в одной из плевральных полостей, сморщивании легких).

Верхушечный толчок шириной более 2-х см, называется разлитым и связан с увеличением границ сердца, менее 2-х см — ограниченным (может быть при ожирении, эмфиземе легких, отеке подкожной клетчатки).

Высота верхушечного толчка — это амплитуда колебания грудной стенки (может быть высокий и низкий толчок). Сила верхушечного толчка определяется давлением, которое ощущают пальцы.

Она зависит от силы сокращения левого желудочка, от толщины грудной клетки. Усиленный верхушечный толчок, как правило, выявляется при гипертрофии левого желудочка.

В редких случаях ВТ м.б. обнаружен справа, если у больного декстракардия (сердце расположено справа). Сердечный толчок — это синхронное с верхушечным толчком, но более разлитое ритмичное выпячивание в 3.

Пальпация области сердца — позволяет определять свойства вер­хушечного толчка (точную локализацию, ширину, величину, силу), а также определять сердечный толчок, другие пульсации и дрожание стенки грудной клетки в области сердца и крупных сосудов.

Другие виды пульсации в области сердца и на сосудах.

В норме пульсация аорты не определяется. Пульсация аорты является признаком патологии (например, аневризмы аорты, артериальной гипертензии, недостаточности аортального клапана).

Эта пульсация носит название загрудинной (ретростернальной). Дрожание грудной клетки (кошачье мурлыканье) отмечается над верхушкой сердца во время диастолы (при митральном стенозе) и над аортой во время систолы (при стенозе устья аорты).

Пульсацию ПЖ можно ощутить и в эпигастральной области. Эпигастральная пульсация определяется при гипертрофии и дилатации правого желудочка, аневризме или атеросклерозе брюшной аорты, недостаточности аортального клапана).

Во 2-м межреберье слева заметная на глаз и при пальпации пульсация м. свидетельствовать о дилятации или повышенный кровоток чз ЛА (легочная гипертензия)

Во 2-м медреберье справа – при дилятации или аневризме аорты (системная гипертензия).

Несмотря на наличие более точных методов определения размеров сердца и его конфигурации (Rр-графия) , перкуссия сердца не потеряла своего значения, т.к.

Характеристика верхушечного толчка в норме

может быть применена в любых условиях , повторяться многократно, без какого-либо вреда для больного, Поэтому перкуссия сердца до сих пор остается в арсенале врача как важнейший элемент его рабочей техники.

Перкуссия сердца является ориентировочным методом исследования, который совместно с другими методами позволяет врачу своевременно заподозрить или диагностировать заболевания сердца, в частности пороки сердца, миокардиты и кардиомегалии.

Перкуссия сердца определяет величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка.

В зависимости от силы наносимого удара различают сильную (громкую, глубокую) перкуссию, слабую (тихую, поверхностную) и среднюю перкуссию. При перкуссии сердца в основном используют среднюю и тихую перкуссию.

Среднюю применяют при определении относительной тупости сердца. Тихой или тишай шей перкуссией пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца.

Выделяют правую, левую и верхнюю границы сердца. При перкуссии участка сердца, прикрытого легкими, образуется притуплённый перкуторный звук — область относительной сердечной тупости.

Характеристика верхушечного толчка в норме

При перкуссии участка сердца, не прикрытого легкими, образуется тупой звук — область абсолютной сердечной тупости. При перкуссии палец-плессиметр перемещают параллельно искомой границе в направлении от ясного перкуторного до появления притуплённого перкуторного звука.

Какие заболевания можно предположить при помощи пальпации сердца?

Прощупывание верхушечного и сердечного толчка, отличающегося по характеристикам от нормы, а также определение патологического дрожания и пульсации сердца, могут быть обусловлены следующими заболеваниями:

  • Врожденные и приобретенные пороки сердца, которые вызывают нарушение нормальной архитектоники сердца и рано или поздно приводят к формированию гипертрофии миокарда,

Длительно существующая артериальная гипертония, особенно плохо поддающаяся терапии и достигающая высоких цифр артериального давления (мм рт ст),

  • Аневризма грудного отдела аорты,
  • Перикардит, особенно со скоплением большого количества жидкости в полости околосердечной сорочки,
  • Заболевания бронхолегочной системы, спайки в плевральной полости, слипчивый (адгезивный) перикардит,
  • Заболевания брюшной полости с увеличением ее объема — асцит (скопление жидкости в полости живота), опухолевые образования, беременность на поздних сроках, выраженное вздутие живота.
  • Например, если у исследуемого человека обнаружен отрицательный верхушечный толчок, который выглядит как западение межреберного промежутка в области толчка, врач непременно должен подумать о слипчивом перикардите, при котором листки перикарда «спаиваются» с внутренней поверхностью грудной клетки.

    • Врожденные и приобретенные пороки сердца, которые вызывают нарушение нормальной архитектоники сердца и рано или поздно приводят к формированию гипертрофии миокарда,
      Длительно существующая артериальная гипертония, особенно плохо поддающаяся терапии и достигающая высоких цифр артериального давления (180-200 мм рт ст),
    • Аневризма грудного отдела аорты,
    • Перикардит, особенно со скоплением большого количества жидкости в полости околосердечной сорочки,
    • Заболевания бронхолегочной системы, спайки в плевральной полости, слипчивый (адгезивный) перикардит,
    • Заболевания брюшной полости с увеличением ее объема – асцит (скопление жидкости в полости живота), опухолевые образования, беременность на поздних сроках, выраженное вздутие живота.

    Например, если у исследуемого человека обнаружен отрицательный верхушечный толчок, который выглядит как западение межреберного промежутка в области толчка, врач непременно должен подумать о слипчивом перикардите, при котором листки перикарда “спаиваются” с внутренней поверхностью грудной клетки.

    Интерпретация результатов

    О чем может рассказать проведение пальпации верхушечного толчка? Для опытного врача, обладающего навыками физикального обследования пациента и обнаружившего, например, ослабленный верхушечный толчок, не составит труда связать этот признак с наличием у пациента выпотного перикардита, характеризующегося скоплением жидкости в полости сердечной сумки, или перикарда.

    В том случае, когда врач диагностирует разлитой верхушечный толчок, он может думать о наличии гипертрофии левого или правого желудочков. Тем более увеличение массы миокарда вероятно, если наблюдается смещение толчка вправо или влево.

    Так, при гипертрофии левого желудочка толчок смещается в левую сторону. Это обусловлено тем, что сердце, увеличиваясь в массе, должно себе найти место в грудной полости и оно будет смещаться в левую сторону.

    Таким образом, пальпация сердца при выполнении опытным врачом, может принести несомненную пользу пациенту, так как при плановом осмотре врач способен заподозрить какое-либо заболевание и своевременно направить пациента на дообследование с помощью инструментальных методов диагностики.

    Таким образом, пальпация сердца при выполнении опытным врачом, может принести несомненную пользу пациенту, так как при плановом осмотре врач способен заподозрить какое-либо заболевание и своевременно направить пациента на дообследование с помощью инструментальных методов диагностики.

    Локализации верхушечного толчка

    Верхушечный толчок не пальпируется в норме у 30% пациентов, так как он может быть закрыт ребром, а также при патологии — выпотном перикардите, при скоплении большого количества жидкости или газа в плевральной полости слева.

    При декстрокардии верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1-2 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

    Ширина верхушечного толчка определяется после нахождения его локализации. 2 и 3 пальцы правой руки располагают перпендикулярно к поверхности грудной клетки.

    Установив вначале 2-й палец в месте максимальной пульсации, 3-й передвигают вправо кнаружи до прекращения пульсации под пальцем. Затем 3-й палец возвращают в первоначальное положение, а 2-й палец передвигают влево кнутри до прекращения пульсации под пальцем.

    Характеристика верхушечного толчка в норме

    Отметку ставят в обоих случаях по внутреннему краю пальца. Расстояние между двумя отметками соответствует ширине верхушечного толчка.

    Запомните! В норме ширина верхушечного толчка 1- 2 см.

    Учитывая, что в норме верхушечный толчок локализуется в одном межреберье, а ширина одного межреберного промежутка 1см., то можно рассчитать площадь верхушечного толчка, умножив его ширину на 1 см.

    Запомните! В норме площадь верхушечного толчка 1-2 см 2 .

    Если площадь верхушечного толчка меньше 1 см 2 , то он называется ограниченным, если больше 2 см 2 — разлитым.

    Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной клетки в области верхушки сердца, зависит от силы сердечных сокращений. Высота верхушечного толчка обратно пропорциональна толщине грудной стенки и расстоянию от нее до сердца.

    Это свойство изменяется в одном направлении с его шириной. Следовательно, высокий верхушечный толчок всегда будет разлитым, а низкий — ограниченным. Для определения высоты толчка пальпирующие пальцы устанавливают параллельно грудной клетке в месте

    максимальной пульсации. О высоте толчка судят по отклонению пальпирующих пальцев от передней стенки грудной клетки.

    Запомните! В норме верхушечный толчок умеренной высоты.

    При патологии, а иногда и в норме, верхушечный толчок может быть низким или высоким (таблицы 4,5).

    Таблица 4. Причины низкого верхушечного толчка

    Таблица 5. Причины высокого верхушечного толчка

    Сила верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы и зависит от силы сердечных сокращений, степени гипертрофии левого желудочка и от сопротивления в сосудистой системе, выбрасываемой из сердца крови.

    Для определения силы верхушечного толчка, пальпирующие пальцы устанавливают параллельно грудной клетке в месте максимальной пульсации и подавляют пульсацию нажатием до ее исчезновения.

    Запомните! В норме верхушечный толчок умеренной силы.

    Усиленный верхушечный толчок («приподнимающийся») — единственный прямой признак гипертрофии левого желудочка. При выраженной гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок становится широким,высоки м, усиленным, резистентным и при пальпации дает ощущение плотного упругого купола («куполообразный»).

    Такой толчок бывает при аортальной недостаточности. При сращениях перикарда с передней стенкой грудной клетки (слипчивый перикардит) можно наблюдать во время систолы желудочков не выпячивание грудной стенки, а втяжение. Такой толчок называется «отрицательным».

    Резистентность верхушечного толчка определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача, что позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы.

    Для этого 2 и 3 пальцами правой руки, расположенными перпендикулярно к поверхности грудной клетки в месте максимальной пульсации, надавливают на грудную клетку.

    Резистентный верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии

    Характеристика верхушечного толчка в норме

    левого желудочка (недостаточность аортального и митрального клапана, стеноз устья аорты, артериальная гипертензия).

    При гипертрофии и дилатации правого желудочка появляется резко выраженная пульсация в области абсолютной тупости сердца (часть сердца, не прикрытая легкими, соответствующая передней стенке правого желудочка) и в надчревной области, где она может быть видна глазом и определена пальпаторно. Эта пульсация соответствует сердечному толчку.

    Сердечный толчок — это пульсация передней стенки грудной клетки, обусловленная ударом о нее гипертрофированного правого желудочка. Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины) (рисунок 2а).

    Запомните! У здоровых людей сердечный толчок не выявляется.

    При наличии у больного аортального или митрального стеноза выявляется симптом «кошачьего мурлыканья» — дрожание передней стенки грудной клетки, обусловленное турбулентным током крови через узкое отверстие.

    Для его выявления необходимо положить ладонь на грудную клетку в области сердца. Различают систолическое (рисунок 2б) и диастолическое дрожание. Существует несколько причин, приводящих к систолическому и диастолическому дрожанию (рисунок 2 в).

    Таблица 6. Другие пульсации в области сердца.

    Похожие главы из других книг

    ЧАСТЬ I ПОНЯТИЕ О НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ В ЛОГОПЕДИИ

    2. Свойства гормонов, механизм их действия Выделяют три основных свойства гормонов:1) дистантный характер действия (органы и системы, на которые действует гормон, расположены далеко от места его образования);2) строгую специфичность действия (ответные реакции на действие

    26. Свойства гормонов, механизм их действия в организме Выделяют три основных свойства гормонов:1) дистантный характер действия (органы и системы, на которые действует гормон, расположены далеко от места его образования);2) строгую специфичность действия;3) высокую

    ЛЕКЦИЯ № 6. Клинические методы исследования сердца: перкуссия, пальпация и аускультация 1. Изменение границ сердца при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде. Диагностическое значение Относительная тупость сердца – область

    3. Аускультация сердца. Тоны сердца. Механизм образования тонов сердца (I, II, III, IV). Факторы, определяющие силу тонов сердца Это очень важный метод диагностики заболеваний сердца.

    4. Патологические изменения тонов сердца. Механизм. Диагностическое значение Звучность тонов усиливается при наличии в грудной полости округлого полостного образования, резонирующего звуковые эффекты, например каверны при туберкулезе легкого. Ослабление тонов может

    2. Шумы сердца. Классификация. Внесердечные шумы сердца. Механизм образования. Свойства. Аускультация артерий и вен. Нормальные и патологические тоны и шумы над сосудами Классификация1.

    Характеристика верхушечного толчка в норме

    3. Исследование артериального пульса. Свойства пульса в норме и патологии (изменение ритма, частоты, наполнения, напряжения, формы волны, свойства сосудистой стенки) Пульс представляет собой колебания стенок артериальных сосудов, связанные с поступлением во время

    3. Синусовая тахикардия. Пароксизмальная тахикардия. Блокада левой, правой ножек пучка Гиса. Механизм их формирования, объективные, субъективные ЭКГ-признаки Синусовая тахикардия представляет собой нарушение ритма, возникающее в синусовом узле и характеризующееся

    3. Артериальное давление, методика его измерения. Артериальное давление в норме и при патологии Артериальное давление определяется объемом крови, поступающим в кровяное русло во время систолы, и общим периферическим сопротивлением сосудов.Методика измерения

    ЛЕКЦИЯ № 26. Объективное исследование больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Осмотр, перкуссия, пальпация желудка, патологические симптомы 1.

    4. Исследование больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Осмотр больного. Симптомы, их механизм и диагностическое значение Осмотр больного иногда дает возможность с первого взгляда предположить диагноз. Так, больные циррозом печени – чаще всего мужчины,

    ЛЕКЦИЯ № 29. Осмотр, расспрос и пальпация больных с заболеваниями поджелудочной железы. Исследование дуоденального содержимого 1. Осмотр, расспрос и пальпация больных с заболеваниями поджелудочной железы Расспрос больных позволяет выявить жалобы на боль в области

    Героизм в норме и патологии Героический момент — стремление к совершению великих деяний, посвящение себя другим, испытание себя, желание оставить след после себя (non omnis moriar)[12] — является чертой, довольно характерной для человеческой природы. Эти стремления ярко

    БОЛЬ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА Боли в области сердца являются одним из самых частых симптомов. Боли могут быть вызваны многими заболеваниями сердца. Однако существуют и другие причины.

    https://www.youtube.com/watch?v=Fh5I6ejYfmQ

    При болях в области сердца Вы проснулись и чувствуете, что нечто «давит» на левую половину грудной клетки, как говорят в народе – «камень на сердце». Трудно поднять левую руку, боль отдает под левую лопатку. Часто пожилые люди при такой боли просто подходят к углу шкафа

    Источник: ginekoloz.ru


    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.