Аневризма левого желудочка (ЛЖ) — истонченный, выбухающий наружу мешковидный рубец, расположенный в сердечной мышце. В 10—40% случаев формируется после инфаркта, захватывающего все слои миокарда. Во время сердечного сокращения аневризматический мешок остается неподвижным или совершает нефункциональные движения. Это вызывает нарушения сократительной сердечной функции, уменьшает объем изгоняемой из левого желудочка крови.
При развитии аневризма левого желудочка проходит несколько стадий:
- Фаза раннего расширения — протекает в период от 48 часов после инфаркта до 2 недель. Сердечная мышца теряет структурность. Работающие вокруг пораженного участка клетки, вызывают его деформацию.
- Фаза позднего моделирования — наступает через 2—4 недели, после созревания постинфарктного рубца. Представляет собой окончательное формирование аневризмы, внутри которой часто располагается тромб. Его частички могут отрываться. Что заканчивается тромбозом сосудов брюшины, ног, головного мозга или легких.
Классификация деформирующих выпячиваний левого желудочка
Отдельно от всех стоит выделить функциональную (динамическую) аневризму. Это первичная форма выпячивания, возникающая в острый период инфаркта миокарда. Может завершиться формированием аневризмы в 15—20% случаев, если не будет проведено адекватное лечение. Если восстановить ток крови в миокарде, прогноз благоприятный, выпячивание исчезает.
Преимущественная область локализации выпячивания в левом желудочке:
- Истончение верхушки сердца — встречается у 80—90% пациентов, так как эта область наиболее подвержена массивным атеросклеротическим отложениям и тромбозу сосудов.
- Задняя стенка — характерное место расположения ложных аневризм. Имеют неблагоприятный прогноз, так как сложны в диагностике и часто сочетаются с митральной недостаточностью.
- Боковая стенка.
По форме выпячивания ЛЖ бывают:
- Плоские — относительно доброкачественные.
- Мешковидные — имеют «шейку» и собственно «полость» мешка.
- Расслаивающие — формируются при разрыве внутренней сердечной оболочки и сохранении наружной.
Факторы, стимулирующие формирование аневризмы левого желудочка:
- Инфаркт миокарда, поразивший все слои сердечной мышцы (трансмуральный), не вовремя начатое лечение инфаркта.
- Инфекционные заболевания (ревматизм, сифилис, бактериальный эндокардит).
- Травма сердца, грудной клетки (боевые ранения, падение с высоты, последствия ДТП).
- Послеоперационные осложнения при протезировании клапанов.
- Врожденный дивертикул (выпячивание).
- Саркоидоз (специфические гранулемы, образующиеся во всем организме).
- Болезнь Чагаса (паразитарная болезнь, распространенная в странах Латинской Америки).
Выделяют два основных типа выпячивания ЛЖ:
| Истинная аневризма | Псевдоаневризма | |
| Строение |
|
|
| Причины |
|
|
| Локализация |
|
|
Симптомы и диагностика аневризмы
Жалоб, которые позволят наверняка определить появление патологического выпячивания, нет. Все симптомы и жалобы общие для многих заболеваний сердца:
- Перебои в работе сердца, сердцебиение, аритмия.
- Боли за грудиной, отдающие в руку или спину, возникают как в покое, так и при нагрузке.
- Одышка, приступы удушья.
- Отеки ног и в брюшной полости (асцит).
- Слабость, головокружения, обмороки.
- Тромбоэмболии различных органов.
Диагноз аневризмы достоверно можно поставить только после осмотра врача-кардиолога и проведенного им инструментального обследования. Нельзя начинать лечение без точного диагноза, определения размеров и локализации аневризмы.
- При осмотре и прощупывании грудной клетки врач может выявить дополнительную пульсацию аневризмы. При прослушивании сердца — патологические шумы, вызванные колебанием пораженной стенки.
- ЭКГ — признаки обширного инфаркта, которые не меняются в разные его фазы («застывшая» ЭКГ).
- Левая вентрикулография — позволяет определить размер и расположение выпячивания, отсутствие сокращений в нем или их характер.
- ЭхоКг — позволяет отличить истинную аневризму от ложной, обнаружить тромб.
- МРТ с контрастированием и без, радионуклидная ангиография, рентгенологическое исследование грудной клетки, КТ — позволяют локализовать аневризму и определить ее размеры.
Причины головокружения при нормальном давлении
Головокружение – распространенный симптом, который встречается при разных заболеваниях. Многие люди при его возникновении сразу бросаются измерять давление, однако гипертония или гипотония не всегда являются причинами такого состояния. Стоит знать, какими еще могут быть причины головокружения при нормальном давлении и как можно справиться с данным состоянием.
- Причины у мужчин и женщин
- Истинное головокружение
- Ложное головокружение
- Чем лечить
- Первая помощь
- Что принимать
| Систолическое давление высокое, а диастолическое – низкое: причины |
Методы терапии аневризмы левого желудочка
Учитывая тяжесть заболевания и неблагоприятный прогноз, лечение аневризмы и инфаркта миокарда, как ее основной причины, должно проводиться в условиях стационара. Контроль кардиолога, кардиохирурга, сосудистого хирурга и невролога обязательны. Необходимо строгое соблюдение постельного режима, с постепенной реабилитацией.
Медикаментозное лечение назначается всем пациентам под контролем врача. Направлено на:
- Восстановление кровообращения в капиллярах сердечной мышцы (средства улучшающие ток крови, спазмолитики).
- Рассасывание и профилактику образования тромбов (антиагреганты и антикоагулянты).
- Снятие приступов стенокардии (нитраты).
- Восстановление нормального сердечного ритма (антиаритмические).
- Профилактику и лечение атеросклероза (статины).
- Контроль артериального давления (гипотензивные).
- Избавление от отеков (мочегонные).
Бессимптомная левожелудочковая аневризма может длительное время быть компенсированной только на медикаментозной терапии.
Оперативное лечение представляет собой пластику стенки левого желудочка.
Показания к проведению операции:
- Повторные срывы ритма, боли в сердце, быстроразвивающаяся сердечная недостаточность, не поддающиеся лекарственной терапии.
- Тромбоэмболии разных органов.
- Псевдоаневризмы.
- Врожденные дивертикулы.
- Неподвижные аневризмы при высоком внутрисердечном давлении.
Несвоевременное обращение к врачу, недостаточное лечение, делает прогноз заболевания неблагоприятным. Высок риск внезапной смерти пациента из-за тромбоэмболии, разрыва аневризмы, аритмии.
Аневризма выражается в патологических изменениях стенок сосудов. Одной из распространенных причин возникновения заболевания является атеросклероз сосудов.
Признаки
В 70% случаев заболевание начинается с развития сердечной недостаточности левого желудочка, периодических скачков давления и приступов астмы. Острая и подострая постинфарктная аневризма сердца определяется, если у взрослого человека присутствуют симптомы, как наличие в истории болезни инфаркта, резкого падения артериального давления, состояния лихорадки и выделения холодного пота. Возможна рвота.
Хроническая постинфарктная сердечная аневризма сосудов характеризуется болями в грудной клетке и одышкой при выполнении физических нагрузок. Очень часто при пальпации или даже визуально определяется надверхушечная пульсация, которая свидетельствует об аневризме передней боковой стенки левого предсердия. Чаще усиливается, когда человек лежит на левом боку. Возможны повторные инфаркты, аритмия и тахикардия.
Приступы стенокардии отмечаются до 6 лет после первых проявлений ишемической болезни.
Никак не проявляется у младенцев соединенная с левым желудочком аневризма сердца, если это патология врожденная. Она сообщается узким просветом с полостью левого желудочка и не вызывает нарушения кровообращения. Уменьшение плотности сосудистой стенки и увеличение аневризматического выпячивания наступает только с ростом и развитием ребенка.
Невозможно диагностировать аневризму МЖП у новорожденных. Первые ее признаки появляются внезапно у, казалось бы, здоровой категории людей от 14 и до 30 лет. Сопровождается грудными болями, сильным шумом в четвёртом межреберье с левой стороны.
Общая классификация заболевания
Специалисты выделяют следующие виды аневризм:
- Истинная аневризма. Характеризуется растяжением стенок сосуда, при этом подобной патологии подвержены все три слоя сосудистой стенки. Истинная аневризма не доставляет больному беспокойств годами, однако она опасна последствиями в случае разрыва. Инсульт, тромбоз, расслоение сосуда, эмболия и разрушение соседствующих тканей – последствия запущенной формы истинной аневризмы.
- Аневризма ложная – заболевание, которое может возникнуть в связи с травматическим поражением стенки сосуда. В результате прокола или иной травмы через поврежденную стенку сосуда просачивается кровь и скапливается в соединительной ткани, принимая вид пульсирующей гематомы. Особенно опасна эта патология на жизненно важных сосудах. Если истинная аневризма образуется путем растяжения всех слоев сосуда, то ложная аневризма сосудистой ткани не содержит, кровь заключена в «мешочек», образовавшийся в соединительной ткани.
- Расслаивающаяся аневризма – может быть последствием истинной аневризмы или возникнуть самостоятельно. Кровь затекает между внутренней и средней стенкой аорты, создавая угрозу прорыва внешней стенки сосуда, что влечет к летальному исходу.
Прогноз
Острая аневризма осложняется разрывом стенки сердца. При этом наступает летальный исход от блокирования кровью полости сердечной сорочки (тампонады). Длительность жизни у больных с аневризмой колеблется от двух до четырех лет. Пациентам сразу после стационарного лечения оформляют группу инвалидности.
Прогноз при хронической аневризме зависит от скорости развития декомпенсации. Летальный исход наблюдается в связи с сердечной недостаточностью, эмболией в сосуды мозга, повторным инфарктом.
Профилактика у взрослых заключается в возможно раннем выявлении и начале лечения инфаркта миокарда. А детскую патологию может предотвратить будущая мама, отвергающая вредные привычки и защищающая себя от инфекции во время беременности.
Виды и симптомы ложной аневризмы
Ложная аневризма может возникнуть в результате ранения, например, после колотой раны, задевшей сосуд. Также патология может появиться после хирургических операций.
Специалисты выделяют три вида ложных (травматических аневризм);
- Аневризма на артерии («мешочков» может быть несколько в случае сквозной раны).
- Артериовенозные аневризмы, возникающие в случае сквозного поражения, задевшего артерию и вену. В этом случае между ними возникает соединительный канал в виде сосуда.
- Комбинированные аневризмы. Могут сочетать признаки первых двух видов.
Артериовенозное сообщение нужно как можно быстрее ликвидировать, так как повышенное направление кровотока из артерии в вену ведет к сбоям в работе сердца, может привести к гипертрофии миокарда и декомпенсации сердечной деятельности.
Для появления на месте ранения артерии ложной аневризмы место поражения должно быть небольшим, а область раны «окутываться» мягкими тканями на месте входного и выходного отверстия.
Для травматических аневризм характерны следующие симптомы:
- Припухлость в зоне аневризмы;
- Усиленная пульсация;
- Покраснение кожи;
- Болезненные ощущения разной степени в месте расположения аневризмы.
Клинические проявления хронической аневризмы
Ознакомьтесь со статьей: Врожденные пороки сердца у детей
Типичные для этой формы аневризмы симптомы связаны с развитием хронической сердечной недостаточности:
- одышка в покое;
- отеки на ногах;
- асцит и увеличение печени;
- периодически ночные приступы сердечной астмы;
- продолжающиеся приступы стенокардии (ишемия распространяется на неповрежденный миокард);
- нарушение ритма;
- возникновение тромбоэмболий в разные участки тела с неврологическими проявлениями.
Наиболее часто выявляется эмболия бедренной, подвздошной и подколенной артерий.
Митрализация сердца проявляется у 1/3 больных при длительном течении аневризмы. У больных на первое место выходит одышка, тахикардия, склонность к частым бронхитам. Во время осмотра врач обращает внимание на синюшность губ и румянец на щеках.
При пальпации и наблюдении за областью сердца обнаруживается дополнительная пульсация. Эмболические последствия характеризуются отсутствием пульса на артериях стопы.
Лечение ложной аневризмы артерии
Если аневризма имеет небольшой размер и не доставляет неудобств пациенту, операцию обычно не проводят.
Терапевтическое лечение ложной аневризмы артерии зависит от размера, места расположения и скорости увеличения гематомы. После получения результатов исследования больному может потребоваться операция. В настоящее время в терапии ложной аневризмы используются следующие методики:
- Метод мануальной компрессии. Суть его заключена в мануальном прижатии шейки ложной аневризмы и ожидании в течение 15-30 минут, когда закроется сообщение между артерией и полостью псевдоаневризмы. Операция обычно длится около двух часов, достаточно сложная и не подходит для обширных аневризм;
- Второй метод лечения ложной аневризмы – введение тромбина в ее полость. Эффективность метода очень высока, в 98 процентах случаев удается сразу закрыть аневризму после инъекции. Такое лечение проводится и при больших аневризмах (до 7,5 см). Противопоказанием к данному методу лечения является наличие у аневризмы короткой или широкой шейки, а также при образовании артериовенозного свища.
Ложная аневризма сердца
Разрыв стенки лев ого желудочка сердца может произойти после инфаркта миокарда спустя несколько дней. Причиной ложной аневризмы также может стать тромбоз артерии или последствия хирургической операции на сердце.
Кроме того, причиной возникновения патологических изменений в левом желудочке может стать огнестрельное или колотое ранение, а также травма, полученная, например, при аварии.
Отличия ложной аневризмы левого желудочка от истинной:
- При истинной аневризме происходит набухание левого желудочка. Ложная аневризма характеризуется образованием разрыва его стенки.
- Общей причиной возникновения любой аневризмы сердца является инфаркт. Частые причины возникновения истинной аневризмы – инфекционные и хронические заболевания сердца, врожденная склонность. Ложная аневризма может возникнуть в следующих случаях: травма сердца, неудачная операция по восстановлению митрального клапана, септический перикардит.
Клинические проявления острой аневризмы
Диагностика острой постинфарктной формы затруднена, поскольку все симптомы сливаются с признаками тяжелого инфаркта, а хроническая — стирается нарастанием сердечной недостаточности.
Аневризма развивается в первые дни инфаркта. Больной находится в тяжелом состоянии. Беспокоят непостоянные боли в области сердца, слабость, возможны перебои ритма, головокружение.
Если положить ладонь на область сердца, то, кроме нормального верхушечного толчка в пятом межреберье, чувствуется другая дополнительная пульсация. Она может ощущаться в тех местах, где не пальпируется верхушечный толчок: в третьем-четвертом межреберье у грудины.
Симптомы аневризмы сердца проявляются в первые часы инфаркта. Внимательный врач заметит дополнительную (прекардиальную) пульсацию при боковом освещении. Если положить два пальца на кожу в участке обнаруженной пульсации, то при ударе происходит их расхождение. Симптом так и называется — «раздвигающиеся пальцы». Его наблюдают у 74% больных.
Симптомы и диагностика ложной аневризмы сердца
Проявления ложной аневризмы левого желудочка: сбои сердечной деятельности, головокружения, обмороки, одышка, слабость.
Основные методы диагностики аневризмы:
- Выявление шума в работе сердца, который вызывает поврежденная стенка;
- ЭКГ позволяет выявить признаки инфаркта;
- ЭхоКг – исследование, проводимое с целью выявления тромба, а также позволяет отличить ложную аневризму левого желудочка от истинной;
- МРТ, ангиография, рентген – дополнительные методы диагностики для определения размера и места расположения аневризмы.
Лечение ложной аневризмы сердца проводится только хирургическим путем после обследования пациента и установки диагноза. При отсутствии противопоказаний к операции (рак, сахарный диабет в запущенной форме) проводится пластика стенки левого желудочка.
Таким образом, ложная аневризма образуется вследствие травмы и, если гематома небольшого размера и не беспокоит пациента, обычно терапия не требуется, достаточно следить за ее развитием. В любом случае диагностику проводит врач, и только он назначает соответствующее лечение.
Болезни сердца, при которых поражается миокард желудочковых камер, осложняются рядом необратимых вторичных заболеваний. Одним из подобных состояний является развитие рубцовой ткани, определяющей снижение всех функций левого желудочка.
Опасность патологии выражается в возможной тромбоэмболии, усугублении сердечной недостаточности и угрозе летального исхода.
Что это такое
Истончение стенок сердечной мышцы возникает на фоне дефицита полезных веществ. Клетки тканей, недополучающие кислород, погибают. При отсутствии лечения патология, не встречая на пути медикаментозного «препятствия», активно развивается, поэтому стенки в результате становятся слишком тонкими.
Такое заболевание может быть обнаружено не только у взрослых людей, которым пришлось часто пребывать в стрессовых ситуациях, выполнять тяжёлую физическую работу, сталкиваться с прочими проблемными моментами. Врачи диагностируют такое заболевание даже у детей. Родители и взрослые пациенты, впервые сталкивающиеся с таким диагнозом, тревожатся, не понимая, что это такое, как лечить такую проблему.
Количество пациентов с аневризмой составляет около 10 – 35% от общего количества больных, у которых диагностированы кардиологические заболевания. В группу повышенного риска входят мужчины, возраст которых составляет 40 – 70 лет.
Код по МКБ-10 и механизм образования
Код по МКБ-10: I25.3.
Четко ограниченная рубцовая ткань левого желудочка, не участвующая в сокращении мышечных волокон, называется аневризмой. Патология характеризуется спадением или парадоксальным движением пораженного участка во время систолы и диастолы.
По времени возникновения выделяют следующие виды патологии:
- Врожденные (дивертикулы) – первичные;
- Приобретенные – вторичные.
Приобретенные делят по причинному заболеванию, морфологии, механизму и локализации.
По причине:
- Коронарогенные – при патологии венечных артерий;
- Некоронарогенные – вследствие болезней миокарда;
- Посттравматические (в том числе послеоперационные и постинфарктные аневризмы левого желудочка).
По механизму:
- Истинные – представлены растянутым участком миокарда;
- Ложные – представлены гематомой, ограниченной перикардом.
По форме выделяют следующие разновидности:
- Мешковидные — имеют шейку, тело и купол;
- Диффузные — плавно переходят в здоровый миокард.
Существует четыре типа локализации аневризмы:
- В области верхушки – аневризма поражает нижнюю часть левого желудочка, заканчивающуюся куполообразным сужением;
- Передне-перегородочная – аневризма передней стенки левого желудочка, выходит за пределы верхушки и захватывает нижнюю часть межжелудочковой перегородки;
- Базального отдела – аневризма расположена снизу на задней стенке левого желудочка;
- Передняя – локализована спереди и частично распространяется на верхушку.
По течению выделяют острую, подострую и хроническую стадии (формы):
- Острая – стенка желудочка представлена участком некротизированного миокарда. Данная форма длится 1-2 недели и сопровождается выраженной болью, лихорадкой, слабостью;
- Подострая – от 3 до 8 недель. Представлена утолщенным эндокардом со скоплением эластических волокон. Клиника стертая, болевой синдром неяркий, лихорадка не характерна;
- Хроническая аневризма левого желудочка — начинается с 9 недели. Представлена нерастяжимой грубоволокнистой соединительной тканью. Симптомы определяются первичным заболеванием и сердечной недостаточностью.
Причины возникновения
Врожденные аневризмы (5% больных) развиваются во внутриутробном периоде под действием внешних факторов, приводящих к мутации генов.
Приобретенные образуются вследствие следующих причин:
- Атеросклероза венечных сосудов;
- Ревматоидного артрита;
- Инфекционного эндокардита;
- Саркоидоза;
- Трансмурального инфаркта (более 90% случаев);
- Кардиомиопатии;
- Вирусных миокардитов;
- Сифилиса.
Аневризма левого желудочка после инфаркта
Выделяют две последовательные фазы развития:
- Раннюю дилатацию (некроз и разволокнение);
- Позднее ремоделирование (формирование рубца).
Фаза ранней дилатации
Длится 2-14 дней. Сразу после ишемии стенка миокарда становится гладкой, место повреждения перекрывается тромбом.
К концу 1-2 суток клетки теряют структуру и некротизируются под действием ферментов. Коллагеновые волокна истончаются, поэтому подвергшийся некрозу участок (в последующем – стенка аневризмы) испытывает постоянное систолическое давление крови. Это приводит к прогрессирующему растяжению и увеличению пораженной зоны.
Большая часть крови поступает не в большой круг кровообращения, а в образованное выпячивание. Это приводит к усугублению ишемии и снижению фракции выброса.
Фаза позднего ремоделирования
Начинается с 3-4 недели. На месте ишемии развивается регенераторная ткань, которая постепенно замещается соединительными волокнами. Образовавшийся рубец предотвращает растяжимость миокарда, останавливая увеличение некротизированной зоны. Из-за вовлечения в процесс нервных волокон в данную фазу развиваются короткие цепочки нервного возбуждения, провоцирующие приступы аритмии.
Появление плотного рубца, четко отграниченного от здоровой ткани – конечный этап ремоделирования.
Роль матриксных металлопротеиназ
Матриксные металлопротеиназы – ферменты, участвующие в процессах рубцового перерождения миокарда. Они представлены белками, которые вырабатываются регенераторными клетками в ответ на повреждение.
Матриксные металлопротеиназы предназначены для разрушения омертвевшей зоны желудочка. Под их действием в фазу ранней дилатации нарушается анатомическая структура коллагеновых волокон. Ферменты способствуют разрушению участка некроза, на месте которого формируется новая соединительная ткань.
Строение стенок аневризм
Этот раздел интересен и значим только для того, чтоб выяснить какой ткани больше в стенках аневризмы.
По строению стенок можно выделить следующие типы аневризм:
- Мышечные В такой патологии большее место отводится тканям мышечным. Их расслабленность вызывается перебоями в иннервации, браком волокон или плохим кровоснабжением этого места. Кардиомиоциты здесь подвержены сильному действию давления. Ведь им недоступно сокращение вместе с другими клетками ткани. В результате этого в таких местах практически нет места для соединительной ткани. Данные аневризмы трудно вычислить по тем или иным симптомам.
- Фиброзные. Эти наросты содержат в себе максимальный объем соединительных тканей. Они формируются через 10–12 дней после перенесенного некроза мышцы. Вследствие значительного омертвения клеток мышцы. При действиях импульса они все время тянутся.
- Фиброзно-мышечные Такие патологии имеют в своем составе два типа ткани: соединительную и мышечную. Они формируются после некроза. В тот момент, когда участок рубца не захватывает всю часть стенки сердца.
Клиническая картина
Симптомы неспецифичны. Классическая триада представлена:
- Одышкой;
- Болевым синдромом;
- Ощущением перебоев и частого сердцебиения.
Одышка носит смешанный характер и проявляется затруднением как вдоха, так и выдоха. Болевой синдром развивается по типу стенокардии – в пределах 10-15 минут после физической нагрузки. Ощущение перебоев обусловлено развивающейся аритмией и может носить приступообразный или постоянный характер.
Другие проявления:
- Обмороки;
- Отеки;
- Снижение толерантности к физической нагрузке;
- Бессонница;
- Внезапная сердечная смерть.
Диагностика
Для подтверждения диагноза используется комплекс визуализирующих обследований – ЭКГ, вентрикулоангиография, рентгенография грудной клетки, УЗИ (ЭХО), КТ, МРТ, радионуклидная ангиография. Выявляют следующие признаки заболевания:
- Рентгенография – расширение тени сердца влево, увеличение дуги левого желудочка;
- ЭКГ – подъем зубца Т и появление патологического зубца Q;
- Вентрикулоангиография– выявление парадоксальной подвижности в области одной из стенок желудочка;
- УЗИ сердца – обнаружение рубцовой ткани, присердечной гематомы, тромбообразования. Метод позволяет также подтвердить снижение фракции выброса;
- КТ (МРТ) – истончение стенки аневризмы, локальный отек (в острую фазу инфаркта), пристеночные тромбы;
- Радионуклидный метод – позволяет выявить аневризму по богатому накоплению радионуклидного препарата.
Лечение и показания к операции
У части пациентов при отсутствии жалоб определяется относительно благоприятный прогноз. Такие больные проходят динамическое наблюдение и лечатся по поводу сопутствующих заболеваний.
В остальных ситуациях лечение хирургическое. Показания:
- Перенесенное аорто-коронарное шунтирование;
- Аритмия;
- Снижение сократительной функции сердца;
- Сердечная недостаточность;
- Угроза разрыва по рубцу;
- Болевой синдром;
- Снижение фракции выброса;
- Риск развития тампонады.
Выполняемое вмешательство носит название «хирургическое ремоделирование миокарда» и представляет собой восстановление анатомической целостности левожелудочковой камеры. Все варианты операции проводятся при кардиоплегии (отключении сердца из системного кровотока).
Техника хирургического вмешательства
- После общего обезболивания проводится срединный разрез на уровне грудины (срединная стернотомия).
- Вскрывается грудная полость, затем — перикард.
- Левый желудочек осматривается, после чего выполняется вертикальный разрез.
- Рубцовую ткань аневризмы подвергают тщательному осмотру.
- Обнаруженные тромботические массы удаляют вместе с рубцом.
- Стенки вскрытого желудочка ушивают двумя слоями швов.
- Операция дополняется пластикой двустворчатого клапана и венечных артерий.
- Вмешательство заканчивается наложением швов, а также сопоставлением краев грудины.
Методы ремоделирования желудочка сердца
- Линейная пластика (Cooley). Представляет собой восстановление анатомической структуры стенки двухрядным линейным швом. После удаления тромботических масс аневризму иссекают, не доходя до границ здоровой ткани 2.5-3 см. Герметизации полости сердца добиваются линейным обвивным швом.
- Кисетная пластика (Jatene). При поражении исключительно верхушки применяется кисетный способ. Аневризма удаляется. По краю полученного кругового отверстия прошивается круговой шов, который затягивают по типу тканного мешочка. Поверх него накладывается еще один шов (двухрядный) для профилактики послеоперационных расхождений.
- Циркулярная пластика заплатой (Cooley). Используется при поражении задней и нижней стенок. Рубцовую ткань удаляют, не доходя до зоны здорового миокарда 9-10 мм. На получившееся отверстие накладывают заплату из инертного безопасного материала и подшивают ее к стенкам отверстия. Поверх циркулярного шва накладывают обвивной.
- Эндовентрикулярная пластика заплатой (Dor). Используется при обширной области поражения. Рубцовую ткань удаляют на всем протяжении, после чего получившееся отверстие затягивают круговым швом. Со стороны полости (изнутри) обвивным швом подшивают заплату из перикарда или синтетического материала. Над заплатой дополнительно проводят однорядный шов, защищающий от послеоперационного разрыва.
В исключительных случаях вышеперечисленные операции еще больше нарушают анатомию сердца. Тогда им предпочитают менее радикальные вмешательства:
- Использование шаблонного баллона для восстановления полости левого желудочка;
- Применение удлиненной и суженной заплаты;
- Укорочение миокарда позади сосочковых мышц.
Выбор тактики лечения
Лечение может быть терапевтическим и хирургическим. Консервативная терапия показана в следующих случаях:
- При сочетании аневризмы МЖП с «большими» пороками сердца;
- При наличии жалоб;
- В качестве подготовки к операции.
Из лекарственных средств по индивидуальным показаниям и под контролем кардиолога используют:
- Бета-блокаторы;
- Ноотропы;
- Сосудистые средства;
- Внутривенные инъекции сердечных препаратов.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано при развитии осложнений. Вопрос об оперативном вмешательстве решается коллегией кардиохирургов, поскольку аневризма может существовать временно как этап закрытия МЖП. Прямые показания:
- Большая величина лево-правого сброса;
- Сужение выходных отделов правых камер сердца;
- Сочетание аномалии с аортальной недостаточностью;
- Появление признаков роста аневризмы.
Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения. Техника проведения:
- После общего обезболивания и вскрытия грудной полости делается продольный разрез по стенкам правых камер сердца.
- Обнажается аневризма, которую осматривают на предмет спаек с трикуспидальным клапаном.
- После удаления спаек выпячивание прошивают П-образными швами и затягивают.
При больших размерах аневризму удаляют, а полученный дефект ушивают с помощью заплаты.
Прогноз лечения и качество жизни
Операция проходит успешно в 77-80% случаев. Пятилетняя выживаемость больных составляет 60-70%, десятилетняя – 55%. Повторное образование аневризмы не наблюдается.
Качество жизни снижается ввиду низкой толерантности к физическим нагрузкам, однако при постоянном самоконтроле и диспансеризации функции сердца у части больных улучшаются.
Аневризмы левого желудочка представляют собой группу патологических образований, которые различаются по времени и причинам возникновения. Патология наиболее характерна для лиц пожилого возраста, перенесших крупноочаговый инфаркт.
Несвоевременная диагностика заболевания может привести к фибрилляции желудочков и летальным осложнениям. В большинстве случаев рекомендовано оперативное лечение; его результаты и прогноз определяются возрастом больного, типом хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями.
Возможные последствия и осложнения
Изолированная аневризма не приводит к нарушению гемодинамики и бывает случайной находкой. Однако нередки случае ее разрыва, вызванные избыточным давлением крови со стороны левого желудочка. Тогда аневризма переходит в дефект МЖП, и начинается сброс крови слева-направо.
Последствия осложненного течения:
- Кислородная недостаточность;
- Замедление физического развития;
- Психомоторные нарушения (синдром гиперактивности, лунатизм, сноговорение и др.);
- Склонность к респираторным заболеваниям;
- Отставание в развитии;
- Тромбоз левого желудочка;
- Правожелудочковая недостаточность (отеки, венозное полнокровие).
Разрыв более характерен для подросткового возраста, когда сократительная способность сердца достигает максимальных значений.
Источник: MedLazaret.ru
Классификация деформирующих выпячиваний левого желудочка
Отдельно от всех стоит выделить функциональную (динамическую) аневризму. Это первичная форма выпячивания, возникающая в острый период инфаркта миокарда. Может завершиться формированием аневризмы в 15—20% случаев, если не будет проведено адекватное лечение. Если восстановить ток крови в миокарде, прогноз благоприятный, выпячивание исчезает.
Преимущественная область локализации выпячивания в левом желудочке:
- Истончение верхушки сердца — встречается у 80—90% пациентов, так как эта область наиболее подвержена массивным атеросклеротическим отложениям и тромбозу сосудов.
- Задняя стенка — характерное место расположения ложных аневризм. Имеют неблагоприятный прогноз, так как сложны в диагностике и часто сочетаются с митральной недостаточностью.
- Боковая стенка.
По форме выпячивания ЛЖ бывают:
- Плоские — относительно доброкачественные.
- Мешковидные — имеют «шейку» и собственно «полость» мешка.
- Расслаивающие — формируются при разрыве внутренней сердечной оболочки и сохранении наружной.
Факторы, стимулирующие формирование аневризмы левого желудочка:
- Инфаркт миокарда, поразивший все слои сердечной мышцы (трансмуральный), не вовремя начатое лечение инфаркта.
- Инфекционные заболевания (ревматизм, сифилис, бактериальный эндокардит).
- Травма сердца, грудной клетки (боевые ранения, падение с высоты, последствия ДТП).
- Послеоперационные осложнения при протезировании клапанов.
- Врожденный дивертикул (выпячивание).
- Саркоидоз (специфические гранулемы, образующиеся во всем организме).
- Болезнь Чагаса (паразитарная болезнь, распространенная в странах Латинской Америки).
Выделяют два основных типа выпячивания ЛЖ:
| Истинная аневризма | Псевдоаневризма | |
| Строение |
|
|
| Причины |
|
|
| Локализация |
|
|
Симптомы и диагностика аневризмы
Жалоб, которые позволят наверняка определить появление патологического выпячивания, нет. Все симптомы и жалобы общие для многих заболеваний сердца:
- Перебои в работе сердца, сердцебиение, аритмия.
- Боли за грудиной, отдающие в руку или спину, возникают как в покое, так и при нагрузке.
- Одышка, приступы удушья.
- Отеки ног и в брюшной полости (асцит).
- Слабость, головокружения, обмороки.
- Тромбоэмболии различных органов.
Диагноз аневризмы достоверно можно поставить только после осмотра врача-кардиолога и проведенного им инструментального обследования. Нельзя начинать лечение без точного диагноза, определения размеров и локализации аневризмы.
- При осмотре и прощупывании грудной клетки врач может выявить дополнительную пульсацию аневризмы. При прослушивании сердца — патологические шумы, вызванные колебанием пораженной стенки.
- ЭКГ — признаки обширного инфаркта, которые не меняются в разные его фазы («застывшая» ЭКГ).
- Левая вентрикулография — позволяет определить размер и расположение выпячивания, отсутствие сокращений в нем или их характер.
- ЭхоКг — позволяет отличить истинную аневризму от ложной, обнаружить тромб.
- МРТ с контрастированием и без, радионуклидная ангиография, рентгенологическое исследование грудной клетки, КТ — позволяют локализовать аневризму и определить ее размеры.
Причины головокружения при нормальном давлении
Головокружение – распространенный симптом, который встречается при разных заболеваниях. Многие люди при его возникновении сразу бросаются измерять давление, однако гипертония или гипотония не всегда являются причинами такого состояния. Стоит знать, какими еще могут быть причины головокружения при нормальном давлении и как можно справиться с данным состоянием.
- Причины у мужчин и женщин
- Истинное головокружение
- Ложное головокружение
- Чем лечить
- Первая помощь
- Что принимать
| Систолическое давление высокое, а диастолическое – низкое: причины |
Методы терапии аневризмы левого желудочка
Учитывая тяжесть заболевания и неблагоприятный прогноз, лечение аневризмы и инфаркта миокарда, как ее основной причины, должно проводиться в условиях стационара. Контроль кардиолога, кардиохирурга, сосудистого хирурга и невролога обязательны. Необходимо строгое соблюдение постельного режима, с постепенной реабилитацией.
Медикаментозное лечение назначается всем пациентам под контролем врача. Направлено на:
- Восстановление кровообращения в капиллярах сердечной мышцы (средства улучшающие ток крови, спазмолитики).
- Рассасывание и профилактику образования тромбов (антиагреганты и антикоагулянты).
- Снятие приступов стенокардии (нитраты).
- Восстановление нормального сердечного ритма (антиаритмические).
- Профилактику и лечение атеросклероза (статины).
- Контроль артериального давления (гипотензивные).
- Избавление от отеков (мочегонные).
Бессимптомная левожелудочковая аневризма может длительное время быть компенсированной только на медикаментозной терапии.
Оперативное лечение представляет собой пластику стенки левого желудочка.
Показания к проведению операции:
- Повторные срывы ритма, боли в сердце, быстроразвивающаяся сердечная недостаточность, не поддающиеся лекарственной терапии.
- Тромбоэмболии разных органов.
- Псевдоаневризмы.
- Врожденные дивертикулы.
- Неподвижные аневризмы при высоком внутрисердечном давлении.
Несвоевременное обращение к врачу, недостаточное лечение, делает прогноз заболевания неблагоприятным. Высок риск внезапной смерти пациента из-за тромбоэмболии, разрыва аневризмы, аритмии.
Аневризма выражается в патологических изменениях стенок сосудов. Одной из распространенных причин возникновения заболевания является атеросклероз сосудов.
Признаки
В 70% случаев заболевание начинается с развития сердечной недостаточности левого желудочка, периодических скачков давления и приступов астмы. Острая и подострая постинфарктная аневризма сердца определяется, если у взрослого человека присутствуют симптомы, как наличие в истории болезни инфаркта, резкого падения артериального давления, состояния лихорадки и выделения холодного пота. Возможна рвота.
Хроническая постинфарктная сердечная аневризма сосудов характеризуется болями в грудной клетке и одышкой при выполнении физических нагрузок. Очень часто при пальпации или даже визуально определяется надверхушечная пульсация, которая свидетельствует об аневризме передней боковой стенки левого предсердия. Чаще усиливается, когда человек лежит на левом боку. Возможны повторные инфаркты, аритмия и тахикардия.
Приступы стенокардии отмечаются до 6 лет после первых проявлений ишемической болезни.
Никак не проявляется у младенцев соединенная с левым желудочком аневризма сердца, если это патология врожденная. Она сообщается узким просветом с полостью левого желудочка и не вызывает нарушения кровообращения. Уменьшение плотности сосудистой стенки и увеличение аневризматического выпячивания наступает только с ростом и развитием ребенка.
Невозможно диагностировать аневризму МЖП у новорожденных. Первые ее признаки появляются внезапно у, казалось бы, здоровой категории людей от 14 и до 30 лет. Сопровождается грудными болями, сильным шумом в четвёртом межреберье с левой стороны.
Общая классификация заболевания
Специалисты выделяют следующие виды аневризм:
- Истинная аневризма. Характеризуется растяжением стенок сосуда, при этом подобной патологии подвержены все три слоя сосудистой стенки. Истинная аневризма не доставляет больному беспокойств годами, однако она опасна последствиями в случае разрыва. Инсульт, тромбоз, расслоение сосуда, эмболия и разрушение соседствующих тканей – последствия запущенной формы истинной аневризмы.
- Аневризма ложная – заболевание, которое может возникнуть в связи с травматическим поражением стенки сосуда. В результате прокола или иной травмы через поврежденную стенку сосуда просачивается кровь и скапливается в соединительной ткани, принимая вид пульсирующей гематомы. Особенно опасна эта патология на жизненно важных сосудах. Если истинная аневризма образуется путем растяжения всех слоев сосуда, то ложная аневризма сосудистой ткани не содержит, кровь заключена в «мешочек», образовавшийся в соединительной ткани.
- Расслаивающаяся аневризма – может быть последствием истинной аневризмы или возникнуть самостоятельно. Кровь затекает между внутренней и средней стенкой аорты, создавая угрозу прорыва внешней стенки сосуда, что влечет к летальному исходу.
Прогноз
Острая аневризма осложняется разрывом стенки сердца. При этом наступает летальный исход от блокирования кровью полости сердечной сорочки (тампонады). Длительность жизни у больных с аневризмой колеблется от двух до четырех лет. Пациентам сразу после стационарного лечения оформляют группу инвалидности.
Прогноз при хронической аневризме зависит от скорости развития декомпенсации. Летальный исход наблюдается в связи с сердечной недостаточностью, эмболией в сосуды мозга, повторным инфарктом.
Профилактика у взрослых заключается в возможно раннем выявлении и начале лечения инфаркта миокарда. А детскую патологию может предотвратить будущая мама, отвергающая вредные привычки и защищающая себя от инфекции во время беременности.
Виды и симптомы ложной аневризмы
Ложная аневризма может возникнуть в результате ранения, например, после колотой раны, задевшей сосуд. Также патология может появиться после хирургических операций.
Специалисты выделяют три вида ложных (травматических аневризм);
- Аневризма на артерии («мешочков» может быть несколько в случае сквозной раны).
- Артериовенозные аневризмы, возникающие в случае сквозного поражения, задевшего артерию и вену. В этом случае между ними возникает соединительный канал в виде сосуда.
- Комбинированные аневризмы. Могут сочетать признаки первых двух видов.
Артериовенозное сообщение нужно как можно быстрее ликвидировать, так как повышенное направление кровотока из артерии в вену ведет к сбоям в работе сердца, может привести к гипертрофии миокарда и декомпенсации сердечной деятельности.
Для появления на месте ранения артерии ложной аневризмы место поражения должно быть небольшим, а область раны «окутываться» мягкими тканями на месте входного и выходного отверстия.
Для травматических аневризм характерны следующие симптомы:
- Припухлость в зоне аневризмы;
- Усиленная пульсация;
- Покраснение кожи;
- Болезненные ощущения разной степени в месте расположения аневризмы.
Клинические проявления хронической аневризмы
Ознакомьтесь со статьей: Врожденные пороки сердца у детей
Типичные для этой формы аневризмы симптомы связаны с развитием хронической сердечной недостаточности:
- одышка в покое;
- отеки на ногах;
- асцит и увеличение печени;
- периодически ночные приступы сердечной астмы;
- продолжающиеся приступы стенокардии (ишемия распространяется на неповрежденный миокард);
- нарушение ритма;
- возникновение тромбоэмболий в разные участки тела с неврологическими проявлениями.
Наиболее часто выявляется эмболия бедренной, подвздошной и подколенной артерий.
Митрализация сердца проявляется у 1/3 больных при длительном течении аневризмы. У больных на первое место выходит одышка, тахикардия, склонность к частым бронхитам. Во время осмотра врач обращает внимание на синюшность губ и румянец на щеках.
При пальпации и наблюдении за областью сердца обнаруживается дополнительная пульсация. Эмболические последствия характеризуются отсутствием пульса на артериях стопы.
Лечение ложной аневризмы артерии
Если аневризма имеет небольшой размер и не доставляет неудобств пациенту, операцию обычно не проводят.
Терапевтическое лечение ложной аневризмы артерии зависит от размера, места расположения и скорости увеличения гематомы. После получения результатов исследования больному может потребоваться операция. В настоящее время в терапии ложной аневризмы используются следующие методики:
- Метод мануальной компрессии. Суть его заключена в мануальном прижатии шейки ложной аневризмы и ожидании в течение 15-30 минут, когда закроется сообщение между артерией и полостью псевдоаневризмы. Операция обычно длится около двух часов, достаточно сложная и не подходит для обширных аневризм;
- Второй метод лечения ложной аневризмы – введение тромбина в ее полость. Эффективность метода очень высока, в 98 процентах случаев удается сразу закрыть аневризму после инъекции. Такое лечение проводится и при больших аневризмах (до 7,5 см). Противопоказанием к данному методу лечения является наличие у аневризмы короткой или широкой шейки, а также при образовании артериовенозного свища.
Ложная аневризма сердца
Разрыв стенки лев ого желудочка сердца может произойти после инфаркта миокарда спустя несколько дней. Причиной ложной аневризмы также может стать тромбоз артерии или последствия хирургической операции на сердце.
Кроме того, причиной возникновения патологических изменений в левом желудочке может стать огнестрельное или колотое ранение, а также травма, полученная, например, при аварии.
Отличия ложной аневризмы левого желудочка от истинной:
- При истинной аневризме происходит набухание левого желудочка. Ложная аневризма характеризуется образованием разрыва его стенки.
- Общей причиной возникновения любой аневризмы сердца является инфаркт. Частые причины возникновения истинной аневризмы – инфекционные и хронические заболевания сердца, врожденная склонность. Ложная аневризма может возникнуть в следующих случаях: травма сердца, неудачная операция по восстановлению митрального клапана, септический перикардит.
Клинические проявления острой аневризмы
Диагностика острой постинфарктной формы затруднена, поскольку все симптомы сливаются с признаками тяжелого инфаркта, а хроническая — стирается нарастанием сердечной недостаточности.
Аневризма развивается в первые дни инфаркта. Больной находится в тяжелом состоянии. Беспокоят непостоянные боли в области сердца, слабость, возможны перебои ритма, головокружение.
Если положить ладонь на область сердца, то, кроме нормального верхушечного толчка в пятом межреберье, чувствуется другая дополнительная пульсация. Она может ощущаться в тех местах, где не пальпируется верхушечный толчок: в третьем-четвертом межреберье у грудины.
Симптомы аневризмы сердца проявляются в первые часы инфаркта. Внимательный врач заметит дополнительную (прекардиальную) пульсацию при боковом освещении. Если положить два пальца на кожу в участке обнаруженной пульсации, то при ударе происходит их расхождение. Симптом так и называется — «раздвигающиеся пальцы». Его наблюдают у 74% больных.
Симптомы и диагностика ложной аневризмы сердца
Проявления ложной аневризмы левого желудочка: сбои сердечной деятельности, головокружения, обмороки, одышка, слабость.
Основные методы диагностики аневризмы:
- Выявление шума в работе сердца, который вызывает поврежденная стенка;
- ЭКГ позволяет выявить признаки инфаркта;
- ЭхоКг – исследование, проводимое с целью выявления тромба, а также позволяет отличить ложную аневризму левого желудочка от истинной;
- МРТ, ангиография, рентген – дополнительные методы диагностики для определения размера и места расположения аневризмы.
Лечение ложной аневризмы сердца проводится только хирургическим путем после обследования пациента и установки диагноза. При отсутствии противопоказаний к операции (рак, сахарный диабет в запущенной форме) проводится пластика стенки левого желудочка.
Таким образом, ложная аневризма образуется вследствие травмы и, если гематома небольшого размера и не беспокоит пациента, обычно терапия не требуется, достаточно следить за ее развитием. В любом случае диагностику проводит врач, и только он назначает соответствующее лечение.
Болезни сердца, при которых поражается миокард желудочковых камер, осложняются рядом необратимых вторичных заболеваний. Одним из подобных состояний является развитие рубцовой ткани, определяющей снижение всех функций левого желудочка.
Опасность патологии выражается в возможной тромбоэмболии, усугублении сердечной недостаточности и угрозе летального исхода.
Что это такое
Истончение стенок сердечной мышцы возникает на фоне дефицита полезных веществ. Клетки тканей, недополучающие кислород, погибают. При отсутствии лечения патология, не встречая на пути медикаментозного «препятствия», активно развивается, поэтому стенки в результате становятся слишком тонкими.
Такое заболевание может быть обнаружено не только у взрослых людей, которым пришлось часто пребывать в стрессовых ситуациях, выполнять тяжёлую физическую работу, сталкиваться с прочими проблемными моментами. Врачи диагностируют такое заболевание даже у детей. Родители и взрослые пациенты, впервые сталкивающиеся с таким диагнозом, тревожатся, не понимая, что это такое, как лечить такую проблему.
Количество пациентов с аневризмой составляет около 10 – 35% от общего количества больных, у которых диагностированы кардиологические заболевания. В группу повышенного риска входят мужчины, возраст которых составляет 40 – 70 лет.
Код по МКБ-10 и механизм образования
Код по МКБ-10: I25.3.
Четко ограниченная рубцовая ткань левого желудочка, не участвующая в сокращении мышечных волокон, называется аневризмой. Патология характеризуется спадением или парадоксальным движением пораженного участка во время систолы и диастолы.
По времени возникновения выделяют следующие виды патологии:
- Врожденные (дивертикулы) – первичные;
- Приобретенные – вторичные.
Приобретенные делят по причинному заболеванию, морфологии, механизму и локализации.
По причине:
- Коронарогенные – при патологии венечных артерий;
- Некоронарогенные – вследствие болезней миокарда;
- Посттравматические (в том числе послеоперационные и постинфарктные аневризмы левого желудочка).
По механизму:
- Истинные – представлены растянутым участком миокарда;
- Ложные – представлены гематомой, ограниченной перикардом.
По форме выделяют следующие разновидности:
- Мешковидные — имеют шейку, тело и купол;
- Диффузные — плавно переходят в здоровый миокард.
Существует четыре типа локализации аневризмы:
- В области верхушки – аневризма поражает нижнюю часть левого желудочка, заканчивающуюся куполообразным сужением;
- Передне-перегородочная – аневризма передней стенки левого желудочка, выходит за пределы верхушки и захватывает нижнюю часть межжелудочковой перегородки;
- Базального отдела – аневризма расположена снизу на задней стенке левого желудочка;
- Передняя – локализована спереди и частично распространяется на верхушку.
По течению выделяют острую, подострую и хроническую стадии (формы):
- Острая – стенка желудочка представлена участком некротизированного миокарда. Данная форма длится 1-2 недели и сопровождается выраженной болью, лихорадкой, слабостью;
- Подострая – от 3 до 8 недель. Представлена утолщенным эндокардом со скоплением эластических волокон. Клиника стертая, болевой синдром неяркий, лихорадка не характерна;
- Хроническая аневризма левого желудочка — начинается с 9 недели. Представлена нерастяжимой грубоволокнистой соединительной тканью. Симптомы определяются первичным заболеванием и сердечной недостаточностью.
Причины возникновения
Врожденные аневризмы (5% больных) развиваются во внутриутробном периоде под действием внешних факторов, приводящих к мутации генов.
Приобретенные образуются вследствие следующих причин:
- Атеросклероза венечных сосудов;
- Ревматоидного артрита;
- Инфекционного эндокардита;
- Саркоидоза;
- Трансмурального инфаркта (более 90% случаев);
- Кардиомиопатии;
- Вирусных миокардитов;
- Сифилиса.
Аневризма левого желудочка после инфаркта
Выделяют две последовательные фазы развития:
- Раннюю дилатацию (некроз и разволокнение);
- Позднее ремоделирование (формирование рубца).
Фаза ранней дилатации
Длится 2-14 дней. Сразу после ишемии стенка миокарда становится гладкой, место повреждения перекрывается тромбом.
К концу 1-2 суток клетки теряют структуру и некротизируются под действием ферментов. Коллагеновые волокна истончаются, поэтому подвергшийся некрозу участок (в последующем – стенка аневризмы) испытывает постоянное систолическое давление крови. Это приводит к прогрессирующему растяжению и увеличению пораженной зоны.
Большая часть крови поступает не в большой круг кровообращения, а в образованное выпячивание. Это приводит к усугублению ишемии и снижению фракции выброса.
Фаза позднего ремоделирования
Начинается с 3-4 недели. На месте ишемии развивается регенераторная ткань, которая постепенно замещается соединительными волокнами. Образовавшийся рубец предотвращает растяжимость миокарда, останавливая увеличение некротизированной зоны. Из-за вовлечения в процесс нервных волокон в данную фазу развиваются короткие цепочки нервного возбуждения, провоцирующие приступы аритмии.
Появление плотного рубца, четко отграниченного от здоровой ткани – конечный этап ремоделирования.
Роль матриксных металлопротеиназ
Матриксные металлопротеиназы – ферменты, участвующие в процессах рубцового перерождения миокарда. Они представлены белками, которые вырабатываются регенераторными клетками в ответ на повреждение.
Матриксные металлопротеиназы предназначены для разрушения омертвевшей зоны желудочка. Под их действием в фазу ранней дилатации нарушается анатомическая структура коллагеновых волокон. Ферменты способствуют разрушению участка некроза, на месте которого формируется новая соединительная ткань.
Строение стенок аневризм
Этот раздел интересен и значим только для того, чтоб выяснить какой ткани больше в стенках аневризмы.
По строению стенок можно выделить следующие типы аневризм:
- Мышечные В такой патологии большее место отводится тканям мышечным. Их расслабленность вызывается перебоями в иннервации, браком волокон или плохим кровоснабжением этого места. Кардиомиоциты здесь подвержены сильному действию давления. Ведь им недоступно сокращение вместе с другими клетками ткани. В результате этого в таких местах практически нет места для соединительной ткани. Данные аневризмы трудно вычислить по тем или иным симптомам.
- Фиброзные. Эти наросты содержат в себе максимальный объем соединительных тканей. Они формируются через 10–12 дней после перенесенного некроза мышцы. Вследствие значительного омертвения клеток мышцы. При действиях импульса они все время тянутся.
- Фиброзно-мышечные Такие патологии имеют в своем составе два типа ткани: соединительную и мышечную. Они формируются после некроза. В тот момент, когда участок рубца не захватывает всю часть стенки сердца.
Клиническая картина
Симптомы неспецифичны. Классическая триада представлена:
- Одышкой;
- Болевым синдромом;
- Ощущением перебоев и частого сердцебиения.
Одышка носит смешанный характер и проявляется затруднением как вдоха, так и выдоха. Болевой синдром развивается по типу стенокардии – в пределах 10-15 минут после физической нагрузки. Ощущение перебоев обусловлено развивающейся аритмией и может носить приступообразный или постоянный характер.
Другие проявления:
- Обмороки;
- Отеки;
- Снижение толерантности к физической нагрузке;
- Бессонница;
- Внезапная сердечная смерть.
Диагностика
Для подтверждения диагноза используется комплекс визуализирующих обследований – ЭКГ, вентрикулоангиография, рентгенография грудной клетки, УЗИ (ЭХО), КТ, МРТ, радионуклидная ангиография. Выявляют следующие признаки заболевания:
- Рентгенография – расширение тени сердца влево, увеличение дуги левого желудочка;
- ЭКГ – подъем зубца Т и появление патологического зубца Q;
- Вентрикулоангиография– выявление парадоксальной подвижности в области одной из стенок желудочка;
- УЗИ сердца – обнаружение рубцовой ткани, присердечной гематомы, тромбообразования. Метод позволяет также подтвердить снижение фракции выброса;
- КТ (МРТ) – истончение стенки аневризмы, локальный отек (в острую фазу инфаркта), пристеночные тромбы;
- Радионуклидный метод – позволяет выявить аневризму по богатому накоплению радионуклидного препарата.
Лечение и показания к операции
У части пациентов при отсутствии жалоб определяется относительно благоприятный прогноз. Такие больные проходят динамическое наблюдение и лечатся по поводу сопутствующих заболеваний.
В остальных ситуациях лечение хирургическое. Показания:
- Перенесенное аорто-коронарное шунтирование;
- Аритмия;
- Снижение сократительной функции сердца;
- Сердечная недостаточность;
- Угроза разрыва по рубцу;
- Болевой синдром;
- Снижение фракции выброса;
- Риск развития тампонады.
Выполняемое вмешательство носит название «хирургическое ремоделирование миокарда» и представляет собой восстановление анатомической целостности левожелудочковой камеры. Все варианты операции проводятся при кардиоплегии (отключении сердца из системного кровотока).
Техника хирургического вмешательства
- После общего обезболивания проводится срединный разрез на уровне грудины (срединная стернотомия).
- Вскрывается грудная полость, затем — перикард.
- Левый желудочек осматривается, после чего выполняется вертикальный разрез.
- Рубцовую ткань аневризмы подвергают тщательному осмотру.
- Обнаруженные тромботические массы удаляют вместе с рубцом.
- Стенки вскрытого желудочка ушивают двумя слоями швов.
- Операция дополняется пластикой двустворчатого клапана и венечных артерий.
- Вмешательство заканчивается наложением швов, а также сопоставлением краев грудины.
Методы ремоделирования желудочка сердца
- Линейная пластика (Cooley). Представляет собой восстановление анатомической структуры стенки двухрядным линейным швом. После удаления тромботических масс аневризму иссекают, не доходя до границ здоровой ткани 2.5-3 см. Герметизации полости сердца добиваются линейным обвивным швом.
- Кисетная пластика (Jatene). При поражении исключительно верхушки применяется кисетный способ. Аневризма удаляется. По краю полученного кругового отверстия прошивается круговой шов, который затягивают по типу тканного мешочка. Поверх него накладывается еще один шов (двухрядный) для профилактики послеоперационных расхождений.
- Циркулярная пластика заплатой (Cooley). Используется при поражении задней и нижней стенок. Рубцовую ткань удаляют, не доходя до зоны здорового миокарда 9-10 мм. На получившееся отверстие накладывают заплату из инертного безопасного материала и подшивают ее к стенкам отверстия. Поверх циркулярного шва накладывают обвивной.
- Эндовентрикулярная пластика заплатой (Dor). Используется при обширной области поражения. Рубцовую ткань удаляют на всем протяжении, после чего получившееся отверстие затягивают круговым швом. Со стороны полости (изнутри) обвивным швом подшивают заплату из перикарда или синтетического материала. Над заплатой дополнительно проводят однорядный шов, защищающий от послеоперационного разрыва.
В исключительных случаях вышеперечисленные операции еще больше нарушают анатомию сердца. Тогда им предпочитают менее радикальные вмешательства:
- Использование шаблонного баллона для восстановления полости левого желудочка;
- Применение удлиненной и суженной заплаты;
- Укорочение миокарда позади сосочковых мышц.
Выбор тактики лечения
Лечение может быть терапевтическим и хирургическим. Консервативная терапия показана в следующих случаях:
- При сочетании аневризмы МЖП с «большими» пороками сердца;
- При наличии жалоб;
- В качестве подготовки к операции.
Из лекарственных средств по индивидуальным показаниям и под контролем кардиолога используют:
- Бета-блокаторы;
- Ноотропы;
- Сосудистые средства;
- Внутривенные инъекции сердечных препаратов.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано при развитии осложнений. Вопрос об оперативном вмешательстве решается коллегией кардиохирургов, поскольку аневризма может существовать временно как этап закрытия МЖП. Прямые показания:
- Большая величина лево-правого сброса;
- Сужение выходных отделов правых камер сердца;
- Сочетание аномалии с аортальной недостаточностью;
- Появление признаков роста аневризмы.
Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения. Техника проведения:
- После общего обезболивания и вскрытия грудной полости делается продольный разрез по стенкам правых камер сердца.
- Обнажается аневризма, которую осматривают на предмет спаек с трикуспидальным клапаном.
- После удаления спаек выпячивание прошивают П-образными швами и затягивают.
При больших размерах аневризму удаляют, а полученный дефект ушивают с помощью заплаты.
Прогноз лечения и качество жизни
Операция проходит успешно в 77-80% случаев. Пятилетняя выживаемость больных составляет 60-70%, десятилетняя – 55%. Повторное образование аневризмы не наблюдается.
Качество жизни снижается ввиду низкой толерантности к физическим нагрузкам, однако при постоянном самоконтроле и диспансеризации функции сердца у части больных улучшаются.
Аневризмы левого желудочка представляют собой группу патологических образований, которые различаются по времени и причинам возникновения. Патология наиболее характерна для лиц пожилого возраста, перенесших крупноочаговый инфаркт.
Несвоевременная диагностика заболевания может привести к фибрилляции желудочков и летальным осложнениям. В большинстве случаев рекомендовано оперативное лечение; его результаты и прогноз определяются возрастом больного, типом хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями.
Возможные последствия и осложнения
Изолированная аневризма не приводит к нарушению гемодинамики и бывает случайной находкой. Однако нередки случае ее разрыва, вызванные избыточным давлением крови со стороны левого желудочка. Тогда аневризма переходит в дефект МЖП, и начинается сброс крови слева-направо.
Последствия осложненного течения:
- Кислородная недостаточность;
- Замедление физического развития;
- Психомоторные нарушения (синдром гиперактивности, лунатизм, сноговорение и др.);
- Склонность к респираторным заболеваниям;
- Отставание в развитии;
- Тромбоз левого желудочка;
- Правожелудочковая недостаточность (отеки, венозное полнокровие).
Разрыв более характерен для подросткового возраста, когда сократительная способность сердца достигает максимальных значений.
Источник: MedLazaret.ru
Все статьи про заболевание и лечение сосудов :
Электрической систолой желудочков является Что означает гипертрофия левого желудочка в кардиограмме Ложные хорды в левом желудочке Удлинение электрической систолы желудочков что это такое Дополнительные хорды левого желудочка армия Липома сосудистого сплетения бокового желудочка Систолическая дисфункция левого желудочка Псевдонормальный тип диастолической дисфункции левого желудочка