Липома сосудистого сплетения бокового желудочка

Новообразования головного мозга прочно занимают второе место среди онкологической патологии и причин смерти у детей с онкологическими заболеваниями, уступая по частоте только поражениям кроветворной и лимфатической систем. Опухоли III желудочка являются относительно редкой группой новообразований головного мозга. По данным ряда авторов, они составляют от 1,5% до 2 – 5%. Наиболее частыми новообразованиями III желудочка у детей являются субэпендимарные гигантоклеточные и пилоцитарные астроцитомы, нейрофибромы, герминомы, глиомы, краниофарингиомы, папилломы и пинеальные новообразования. У взрослых наиболее часты коллоидные кисты, метастазы, лимфомы, менингиомы, глиомы и пинеаломы. По данным разных авторов, в пинеальной области локализуются от 0,5 до 1% от всех верифицированных опухолей головного мозга. Частота возникновения опухолей пинеальной области у детей выше, чем у взрослых, и доходит до 2 – 6% от всех интракраниальных новообразований.

ществует четкая региональная зависимость частоты обнаружения герминативно-клеточных опухолей. Так, в азиатских странах, а именно в Японии, отмечается самая высокая частота встречаемости этих опухолей, достигая 5 – 15% от всех выявляемых опухолей. Объяснения этому феномену до настоящего времени нет. Опухоли из пинеальной паренхимы составляют 17%, герминогенные опухоли диагностируются в 40 – 65% случаев и глиальные опухоли встречаются в 15% опухолей этой локализации. Паренхиматозные пинеальные опухоли чаще встречаются у детей первого десятилетия жизни, герминогенные опухоли чаще диагностируются у подростков, преимущественно мальчиков. Астроцитомы этой локализации имеют два возрастных пика: от 2 до 6 лет и с 12 до 18 лет.

Глиомы зрительных нервов и хиазмы составляют 3 – 5% от всех интракраниальных опухолей у детей. Более 75% опухолей, поражающих зрительные нервы, встречаются в течение первого десятилетия жизни с пиком в первые 5 лет и 90% возникают к возрасту 20 лет, поражения хиазмы более часто регистрируются у старших детей. Приблизительно 20% детей с глиомами хиазмы зрительных нервов страдают нейрофиброматозом I типа, и ряд исследователей утверждают, что прогноз у таких детей благоприятнее, чем у больных без нейрофиброматоза I типа. По другим данным, частота возникновения глиом хиазмы составляет 5 – 10%. Гистологически эти опухоли обычно низкозлокачественные фибриллярные или пилоцитарные астроцитомы. Их микроскопические признаки фактически идентичны таковым при классической мозжечковой астроцитоме и других срединных пилоцитарных опухолях.
изнаки злокачественного роста встречаются редко. Среди всех первичных опухолей головного мозга у детей краниофарингиомы составляют 8,2% – 13% и являются самыми распространенными (40%) супратенториальными опухолями, и приблизительно 1/3 из них локализуются в III желудочке (интравентрикулярные и экстра-интравентрикулярные краниофарингиомы). По данным А.Ю Улитина (1997), в Санкт-Петербурге краниофарингиомы составили 1,8% от всех верифицированных опухолей головного мозга. Краниофарингиомы – наиболее частые опухоли супраселлярной области неглиального происхождения у детей и составляют 54% от всех опухолей супраселлярной области в детском возрасте и 20% – у взрослых. Наибольший пик заболеваемости – в возрасте 5 – 10 лет, у взрослых в 40 – 50 лет. Существенных половых различий не отмечается.

МОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ III ЖЕЛУДОЧКА

Морфология опухолей III желудочка различна. В передних отделах желудочка чаще наблюдаются коллоидные кисты, которые относятся к дизэмбриогенетическим новообразованиям. Ранее считалось, что они являются дериватами нейроэктодермы (парафиза – эмбриональной структуры, представляющей собой карман между конечным мозгом и передними отделами среднего мозга), однако больше данных, свидетельствующих об их энтодермальном происхождении. Они имеют эпителиальную выстилку и характерное слизистое содержимое и чаще встречаются у взрослых. Макроскопически коллоидные кисты представляют собой округлые или овальной формы образования, диаметр которых колеблется от 0,3 до 4 см. Киста имеет плотную капсулу с гладкой стенкой и вязкое содержимое зеленовато-серого цвета. В последнее время установлено их энтодермальное происхождение.

Эпендимомы возникают из внутренней выстилки желудочков мозга и составляют 5 – 10% всех опухолей ЦНС. Из них 2/3 возникают в задней черепной ямке, 10% – в спинномозговом канале и остальные – супратенториально в боковых и III желудочке. В пределах III желудочка эпендимарные опухоли преимущественно локализуются в его задних отделах, макроскопически имеют вид узла с преимущественной локализацией в полости желудочка. Хорошо отграничены от мозга, однако на отдельных участках они прорастают мозговое вещество. Глубина прорастания зависит от злокачественности. Эпендимомы имеют хорошо визуализируемые границы, в связи с чем возможно их тотальное удаление. Имплантационные метастазы злокачественных эпендимом редки. По данным R.I. Ernestus (1996), у детей частота эпендимом – 18,6%, менее чем астроцитом и медуллобластом (соотношение по полу 6:5 с преобладанием мужчин).

В пинеальной области встречаются: опухоли из зародышевых клеток – герминома, тератома (или эпидермоид, дермоид), тератома со злокачественной трансформацией, эмбриональная карцинома, эндодермальная синусовая опухоль, хориоидкарцинома и смешанные опухоли из зародышевых клеток; опухоли из пинеальной паренхимы – пинеалома, пинеоцитома, пинеобластома; глиомы и опухоли из velum interpositum – менингиомы, гемангиоперицитомы, ангиомы, кисты, реже – пинеоцитомы.

Пинеаломы и герминомы, по данным того же автора, могли находиться в супраселлярно-гипоталамической области и в других отделах. Пинеобластомы имеют инвазивный характер роста, часто метастазируют и по своему гистологическому строению и степени злокачественности близки к медуллобластомам. Пинеалоцитомы – хорошо отграниченные доброкачественные опухоли, часто имеют капсулу и кисты. Хориоидкарциномы и опухоли желточного мешка имеют вид больших инфильтрирующих образований, которые рано диссеминирют по спинномозговому каналу и в 10% случаев метастазируют за пределы ЦНС (в кости, легкие, лимфатические узлы).

Менингиома является весьма редким новообразованием этой области, особенно в детском возрасте. Их частота составляет 1,5 – 2,5%.

Краниофарингиомы, локализующиеся в этой области, часто кистозные, располагаются в полости III желудочка, проникают в боковые желудочки, экстравентрикулярно и нередко достигают гигантских размеров. В мировой литературе имеется одно сообщение о диагностике краниофарингиомы пинеальной области, случайно выявленное на аутопсии у женщины 58 лет, погибшей при пожаре, и второе наблюдение – в нашей клинике. Герминомы происходят из эмбриональных клеток, 20% из них располагаются в супраселлярной области, вовлекают дно и стенки III желудочка, могут первично исходить из базальных ганглиев. Герминомы могут метастазировать в стенки желудочков и базальные цистерны.

По гистологической структуре опухоли дна III желудочка почти все астроцитомы, чаще всего низкозлокачественные ювенильные пилоцитарные и иногда фибриллярные астроцитомы. Наши данные подтверждают это утверждение. Астроцитомы данной локализации – доброкачественные нейроэктодермальные опухоли, гистологическая структура которых не меняется в большинстве наблюдений на протяжении многих лет роста до и после оперативных вмешательств. Макроскопически астроцитомы в большинстве случаев плохо отграничены от окружающей ткани, гомогенные. Пилоцитарные астроцитомы имеют вид узла сероватого цвета. Границы опухоли достаточно четкие, довольно часто обнаруживаются кисты. В пилоцитарных астроцитомах много сосочков, иногда обнаруживаются опухоли с выраженным ангиоматозом.

Гамартомы гипоталамуса обоснованно относятся к порокам развития, располагаются между воронкой гипофиза и мамиллярными телами, гистологически состоят из ткани, сходной с гипоталамусом. Выделяют гормонально-активные и гормонально-неактивные формы.

Хориоидпапилломы составляют менее 1% (0,65% по нашим данным) всех интракраниальных опухолей и только менее 10% из них локализуются в III желудочке. Чаще всего эти опухоли возникают как функционирующие внутрижелудочковые папилломы крыши III желудочка, секретирующие спинномозговую жидкость. Опухоли сосудистых сплетений имеют довольно медленную скорость роста и достигают большого размера. Макроскопически имеют вид узла с мелкогранулярной дольчатой поверхностью (вид цветной капусты), темно-красного цвета, плотной консистенции, с преимущественной локализацией в просвете желудочка.
рцинома сосудистых сплетений – более агрессивная опухоль, составляющая 10 – 20% всех опухолей сосудистых сплетений. Справедливо считается, что хориоидкарциномы могут прорастать мозговое вещество на большом протяжении. Эта опухоль характеризуется чертами, свойственными анапластическим опухолям, и имеет склонность к диффузному экстракраниальному распространению. Хотя и папилломы сосудистых сплетений могут распространяться за пределы черепа, но их депозиты доброкачественного характера и, как правило, бессимптомны. Хориоидкарциномы имеют тенденцию к формированию имплантационных метастазов, которые обычно клинически проявляются на протяжении первых месяцев после операции.

В литературе имеются сообщения о 23 кавернозных мальформациях III желудочка.

В III желудочке могут встречаться также гемангиобластомы, метастатические медуллобластомы, глиобластомы, эпидермоидные кисты.

Классификация опухолей III желудочка

Общепринятым на данном этапе развития нейрохирургии является деление новообразований III желудочка на опухоли передних отделов, опухоли задних отделов (граница massa intermedia) и опухоли дна III желудочка.

Рис. Схематическое изображение локализации новообразований III желудочка.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ III ЖЕЛУДОЧКА

Клиническая диагностика опухолей III желудочка чрезвычайно трудна ввиду наличия в клинической картине заболевания весьма скудной очаговой симптоматики и развития почти одних лишь общемозговых симптомов (гидроцефально-гипертензионные явления, головные боли, застойные диски зрительных нервов).

В 1910 году появилась первая обобщенная работа по опухолям III желудочка, в которой Weisenburg анализирует 30 наблюдений (27 литературных и 3 собственных, из них 5 детей). И приходит к выводу, что для опухолей III желудочка нет специфических симптомов, а диагноз во всех случаях был установлен на аутопсии. Наиболее значимой работой по этой проблеме явилась вышедшая в 1933 г монография W. Dandy, в которой автор на основании 68 наблюдений (21 собственное и 47 литературных) анализирует клиническое течение и методики оперативного удаления опухолей III желудочка.

Всеми признано, что опухоли III желудочка долгое время протекают бессимптомно и только по мере роста и заполнения полости III желудочка, сдавления паравентрикулярных образований создают окклюзию ликворных путей и проявляются характерными клиническими симптомами. Хотя клиническая картина опухолей III желудочка зависит от локализации новообразования в пределах желудочка, ведущим в клинической картине заболевания является синдром внутричерепной гипертензии. И начало заболевания в большинстве случаев характеризуется появлением общемозговых симптомов (приступообразные головные боли, рвота, застойные явления на глазном дне), которые в большинстве случаев остаются ведущими в клинике заболевания.

Особенности клинического течения зависят от исходного пункта роста опухоли, ее направления, степени окклюзии ликворных путей и воздействия опухоли на образования III желудочка, а также на паравентрикулярные и стволовые отделы мозга. Краниобазальные симптомы поражения черепных нервов обусловлены гидроцефальным растяжением боковых и III желудочков с придавливанием черепно-мозговых нервов к костям основания черепа и крупным сосудам основания мозга. Хронический базальный арахноидит, нередко сопутствующий опухолям III желудочка, также иногда является причиной поражения отдельных черепно-мозговых нервов.

В известной степени клиническая картина опухолей III желудочка зависит от локализации опухоли в пределах желудочка, однако, можно отметить много общего для всей группы этих новообразований. Для них характерен синдром внутричерепной гипертензии. Начало заболевания при опухолях III желудочка во многом характеризуется появлением общемозговых симптомов (головные боли, рвота, застойные диски зрительных нервов), которые в большинстве случаев остаются ведущими в клинической картине заболевания. Менингеальные симптомы, обусловленные тоническими рефлексами, наблюдаются довольно часто. Характерным является диссоциация между постоянным и выраженным симптомом Кернига при слабой ригидности затылочных мышц. Некоторые авторы отмечают вынужденное положение головы или туловища, которые появляются в более поздние сроки заболевания, особенно во время приступов головных болей. Проявлений заболевания такого характера мы не встречали на нашем материале.

Характерным для опухолей задних отделов III желудочка является сочетание гипертензионного и четверохолмного синдромов. Первыми и ведущими симптомами у данной категории больных являются симптомы внутричерепной гипертензии с ранним развитием окклюзионной гидроцефалии. Патогномоничным для опухолей задних отделов III желудоча и пинеальной области является четверохолмный синдром, наблюдающийся в 50 – 87% случаев. Нередко при этих опухолях отмечается мозжечковая симптоматика, свидетельствующая о каудальном распространении опухоли. Встречаются также эндокринные расстройства, которые наиболее часто представлены синдромом преждевременного полового развития.

Клиника опухолей дна III желудочка складывается из эндокринных гипоталамических расстройств, поражения хиазмы, гипертензионного синдрома и поражения турецкого седла. Первыми признаками заболевания могут быть либо указанные симптомы изолированно, либо в сочетании, либо они могут варьировать в значительной степени. При краниофарингиомах III желудочка отмечается снижение остроты зрения, гипоталамо-гипофизарные расстройства, адипозогенитальный синдром, отставание в росте, несахарный диабет, нарушение сна и др. При глиомах зрительных путей на первый план выступают офтальмологические симптомы (снижение остроты зрения, нистагм, экзофтальм 43 – 88%), эндокринно-обменные нарушения (задержка роста, преждевременное половое развитие, несахарный диабет, 20 – 26%), гипертензионные головные боли (15 – 28%), еще реже – судорожный синдром, психические нарушения, парезы, (5 – 10%), а ассоциированность с нейрофиброматозом (13 – 29%).
пталамические гамартомы, разделенные на два типа, по данным МРТ, (парагипоталамические и интрагипоталамические), характеризуются симптомами преждевременного полового развития при парагипоталамической и трудно поддающимися лечению припадками с задержкой умственного развития и поведенческими расстройствами при интрагипоталамической гамартоме.

Основными проявлениями заболевания при опухолях передних отделов III желудочка являются симптомы, характерные для окклюзии ликворных путей (симптомы внутричерепной гипертензии), в виде нарастающих по своей интенсивности головных болей, рвоты, застойных явлений на глазном дне, а у части больных – гипертензионные кризы, которые могут протекать крайне тяжело, и даже быть причиной смерти. Коллоидные кисты отличаются длительным течением заболевания и медленным увеличением их объема.

Все многообразие клинических симптомов при первичных опухолях III желудочка В.А. Легконогов (1973) свел к следующим синдромам: гидроцефально-гипертензионному, пароксизмальному, перивентрикулярному, мез- и ромбэнцефальным и синдрому психических нарушений.

Динамика развития клинических симптомов может указывать на исходное место роста опухоли. Если, например, заболевание начинается с появления четверохолмного синдрома, то можно предположить, что опухоль исходит из пинеальной области, если с офтальмологической симптоматики, то можно предположить, что местом исходного роста опухоли была сама хиазма. В случае, когда заболевание манифестирует диэнцефальными и эндокринно-обменными нарушениями, можно предположить, что опухоль первично возникла в дне III желудочка.

По мере роста опухоли, заполнения ею полости III желудочка в клинической картине заболевания могут обнаруживаться двигательные и чувствительные нарушения, мозжечковая и стволовая симптоматика. При опухолях III желудочка могут наблюдаться те или иные психические расстройства, связанные с повышением внутричерепного давления и локализацией опухоли. Хотя типичных эпилептических припадков при новообразованиях III желудочка не встречается. Изредка развиваются эпилептические припадки, которые чаще наблюдаются при новообразованиях, исходящих из дна III желудочка. Они проявляются потерей сознания или сопровождаются судорогами тонического характера (диэнцефальные припадки). W. Dandy (1933) называет эти припадки «интермиттирующими приступами». Характерными компонентами приступов были явления чувствтительного раздражения или вазомоторные нарушения (ознобоподобные дрожания в виде кратковременных пароксизмов, обильное потоотделение, повышение температуры тела до 38 – 39⁰ градусов).

Длительность заболевания от появления первых симптомов до поступления в клинику колеблется от нескольких суток до 15 лет.

Y. Sawamura et. al. (1995) сообщает об асимптомных кистах пинеальной области у женщин с пиком в возрасте 21 г. – 30 лет размерами >5мм, случайно выявленных при МРТ головного мозга, а на аутопсии же частота таких кист доходила до 25 – 40%.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ III ЖЕЛУДОЧКА

При диагностике опухолевого поражения необходимо, прежде всего, решить вопросы о локализации новообразования в пределах желудочка и преимущественном направлении роста опухоли, от чего непосредственно зависит выбор оптимального хирургического доступа и соответственно ближайшие результаты лечения.

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии являются основными информативными методами исследования опухолей III желудочка, также как и других опухолей ЦНС. Предложенный в 70-х годах метод компьютерной томографии дает возможность с высокой точностью локализовать и устанавливать характер патологического процесса в мозге, выбрать адекватный метод их лечения.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Клиническое наблюдение 1. Больная К. 8 лет, поступила с жалобами на слепоту на правый глаз, выявленную случайно при осмотре в школе. На теле множественные коричневые пятна цвета «кофе с молоком» различной величины, на груди справа, на спине. Неврологически: двусторонняя пирамидная симптоматика. Vis: OD=светоощущение с носовой стороны; OS=1,0, почти полная височная гемианопсия. Расходящееся косоглазие. Слабость конвергенции. На глазном дне – однотонность диска правого зрительного нерва и резкое сужение артерий сетчатки обоих глаз.

На серии КТ головного мозга расширение, уплощение и деформация турецкого седла объемным гиподенсным образованием. Контуры его четкие, плотность однородная (+17 едН), без контрастного усиления. Размеры 3,0х2,5х2,2см. III желудочек компремирован, смещен кверху и влево.

На МРТ головного мозга – объемное образование 2,6х3,3х2,9см в ХСО с бугристыми контурами, неоднородной структуры. Компремирует дно III желудочка с его инфильтрацией. Хиазма не визуализируется. Латеральные отделы новообразования прилежат к кавернозным синусам и смещают в стороны сонные артерии. Локальный двусторонний отек в зоне подкорковых ядер. Супраселлярные цистерны деформированы и резко сужены.

Рис. МРТ больной К. до операции.

Операция: правосторонняя краниотомия в лобной области, субтотальное удаление пилоцитарной астроцитомы хиазмы и правого зрительного нерва из субфронтального доступа.

Выписана без нарастания зрительных расстройств. Несколько расширилось поле зрения. Лучевая терапия в СОД 40Гр.

При обследовании через 3 г. данных за продолженный рост не получено (рис. 89).

Рис. МРТ той же больной в отдаленном периоде.

Клиническое наблюдение 2. Больной Ж. 12 лет, поступил с жалобами на периодические головные боли, диэнцефальные эпилептические припадки. Неврологически: очаговой симтоматики не выявлено. Vis: OD=1,0; OS=1,0. Поле зрения не изменено.

На серии КТ головного мозга расширение, уплощение и деформация турецкого седла объемным гиподенсным образованием. Контуры его четкие, плотность однородная (+19 едН), капсула накапливает контраст. Размеры 3,5х3,4х3,6см. создается впечатление, что III желудочек компремирован и смещен к верху.

На МРТ головного мозга определяется объемное образование 4,6х4,2х4,1см в области дна III желудочка с четкими контурами, неоднородной структуры с кистозными компонентами, компремирует и прорастает дно III желудочка. Капсула опухоли интенсивно накапливает контрастное вещество. Хиазма не визуализируется. Латеральные отделы новообразования прилежат к кавернозным синусам и обволакивают обе внутренние сонные артерии. Супраселлярные цистерны деформированы и резко сужены.

Рис. МРТ больного Ж. а – до операции, б – после операции.

Рис. МРТ больного Ж. в отдаленном периоде после операции.

Операция: правосторонняя кранитомия в лобной области, субтотальное удаление фибриллярной астроцитомы из субфронтального доступа.

Выписан без зрительных и эндокринных расстройств. Несколько расширилось поле зрения. Проведена химиотерапия нидраном в дозе 114 мг.

При наблюдении в течение 9 лет признаков продолженного роста опухоли не получено.

Клиническое наблюдение 3. Больной С. 11 лет, поступил с жалобами на головные боли с рвотой, косоглазие и двоение по горизонтали. Длительность заболевания около 2 мес. Начало заболевания – головные боли с рвотой. Поступил в компенсированном состоянии. Состояние средней степени тяжести. Неврологически: нистагмоидные подергивания при крайних отведениях глазных яблок. Симптом Мажанди. Горизонтальный нистагм. Зрачки D>S, реакция на свет почти отсутствует. Сглажена левая носогубная складка. Симптом Мингацини. Глубокие рефлексы D>S, живые. Адиодохокинез слева. При пальце-пальцевой пробе левая рука отходит влево. На одной ноге не стоит. Симптом Кернига 145⁰. Ригидность затылочных мышц – на 1 поперечный палец. Голова наклонена влево. Vis: OD=0,8; OS=0,6, не корригируется. Резко выраженные застойные соски зрительных нервов обоих глаз. Поле зрения не изменено.

Рис. Предоперационные КТ головного мозга.

Рис. Предоперационные МРТ головного мозга.

На серии КТ головного мозга объемное образование задних отделов III желудочка, декомпенсированная окклюзионная тривентрикулярная гидроцефалия. Размеры 2,4х1,7х1,6см, содержит кальцификат. Задние отделы желудочка тампонированы опухолью. Боковые желудочки резко расширены. Резко выраженный перивентрикулярный отек.

На МРТ головного мозга – объемное образование задних отделов III желудочка 2,9х2,1х1,8см, неоднородной структуры, с четкими, ровными контурами, неравномерно, умеренно накапливающее контрастное вещество. Значительно расширены боковые желудочки

Операция: костно-пластическая трепанация задней черепной ямки, тотальное удаление тератомы из субтенториального супрацеребеллярного доступа.

Выписан в удовлетворительном состоянии, регрессировали застойные явления на глазном дне. Очаговых признаков поражения нервной системы, гипертензионной симптоматики при выписке не определялось.

Рис. Послеопрационные МРТ головного мозга через 1г.

Гидроцефалия регрессировала. Опухолевая ткань не выявляется.

Клиническое наблюдение 4. Больной М. 7 лет, поступил с жалобами на головные боли с тошнотой и рвотой, повышенную утомляемость, сонливость, двоение перед глазами. Длительность заболевания 1 мес. Начало заболевания – головные боли, сопровождавшиеся рвотой. Течение заболевания прогредиентное. По месту жительства после выявления на КТ головного мозга объемного образования III желудочка с окклюзионной гидроцефалией выполнено вентрикулоперитонеальное шунтирование. При поступлении состояние тяжелое, установка головы влево. Неврологически: незначительный парез взора вверх, негрубое расходящееся косоглазие, снижены корнеальные рефлексы, симптом Бабинского слева. Интенция при выполнении пальце-носовой пробы. (Глазная щель D>S, расходящееся косоглазие, диплопия, четверохолмный синдром, легкое нарушение координации, синдром Гертвига – Мажанди). Vis: OD=0,7; OS=0,7 cyl – 0,25 = 0,8-0,9. На глазном дне – осложненные застойные соски зрительных нервов. Поле зрения не изменено.

На серии КТ головного мозга – объемное образование задних отделов III желудочка, неоднородной структуры, размерами 3,2х2,8х2,9см. Боковые желудочки и передние отделы III резко расширены (дисфункция шунтирующей системы). Тень шунта в заднем роге правого бокового желудочка.

На МРТ – в проекции шишковидной железы определяется объемное образование неоднородной структуры с нечеткими границами, расположенное центрально и больше слева, интенсивно накапливающее контрастное вещество. Размеры 33х29х30мм. Полость III желудочка резко деформирована. Шунт в желудочке справа.

Рис. Дооперационные МРТ больного.

Операция: костно-пластическая трепанация в правой затылочной области с заходом за среднюю линию, тотальное удаление эпидермоида в сочетании с кавернозной ангиомой задних отделов III желудочка из субокципитального доступа с рассечением мозолистого тела в задней части.

Рис. Послеоперацинные МРТ больного.

Выписан в удовлетворительном состоянии, регрессировали застойные явления. При повторной госпитализации 28.10.1994 г. после предварительной пробы шунтирующая система удалена. Катамнез 8 лет, без очаговой симптоматики.

Клиническое наблюдение 5. Больной Б. 8 лет, поступил с жалобами на головные боли с рвотой, двоение перед глазами. Длительность заболевания около 1 мес. Начало заболевания с головных болей и рвоты. Поступил в тяжелом, компенсированном по витальным функциям состоянии переводом. По месту жительства выполнено вентрикулоперитонеальное шунтирование по поводу окклюзионной гидроцефалии, вызванной объемным образованием задних отделов III желудочка. Неврологически: сознание на уровне оглушения. Четверохомный синдром. Реакция на свет почти отсутствует. Положительный симптом Кернига (155⁰). Двусторонний симптом Бабинского. Спонтанный нистагм. Vis: OD=0,3; OS=0,2, не корригируется. Постзастойные соски зрительных нервов обоих глаз. Синдром Парино. Поле зрения не изменено.

На серии КТ головного мозга – объемное образование задних отделов III желудочка. Размеры 3,1х3,5х3,2см, содержит кальцификат и кистозный компонент. Задние отделы желудочка тампонированы опухолью. Состояние после вентрикулоперитонеального шунтирования. Тень шунтирующей системы в переднем роге левого бокового желудочка. Субарахноидальные пространства расширены. Боковые желудочки не расширены.

На МРТ головного мозга объемное образование задних отделов III желудочка 3,8х4,1х3,2см, неоднородной структуры, с нечеткими, относительно ровными контурами и кистозным компонентом. Интенсивно и неравномерно накапливает контрастное вещество. Желудочковая система не расширена.

Рис. Дооперационные КТ головного мозга.

Рис. Дооперационные МРТ головного мозга.

Операция: 05.06.1997 г. костно-пластическая трепанация задней черепной ямки, тотальное удаление пинеоцитомы из субтенториального супрацеребеллярного доступа.

Выписан в удовлетворительном состоянии, регрессировали застойные явления на глазном дне, без очаговой симптоматики. Катамнез 5 лет, без признаков рецидива.

Рис. Послеоперационные МРТ того же больного.

Опухолевой ткани в зоне оперативного вмешательства не выявлено

Источник: neurodet.ru

Арахноидальная киста четверохолмной цистерны

Внутричерепная арахноидальная киста является врожденной патологией, если она не связана с травмой.

По сути, эти образования представляют собой интраарахноидальное скопление спинно-мозговой жидкости и составляют около 1% от всех интракраниальных нетравматичных объемных образований.

Возможная причина развития арахноидальных кист — патологическое расщепление и дупликация эндоменинкса во время складывания нервной трубки.

Вместе с тем, известны случаи развития этих кист вследствие травмы или воспаления.

При микроскопическом исследовании стенки арахноидальной кисты представлены слоями арахноидальных клеток, которые по краям кисты переходят в нормальную арахноидальную оболочку.

Арахноидальные кисты обычно образуются в пределах арахноидальных цистерн и по мере увеличения распространяются за их пределы. Несмотря на то, что арахноидальные кисты четверохолмной цистерны являются редкой патологией, данная локализация кисты занимает второе-третье место наряду с арахноидальной кистой мостомозжечкового угла (10-11%). Наиболее частая локализация арахноидальных кист — сильвиева щель (49%).

Большинство интракраниальных арахноидальных кист проявляются клинически и диагностируются в первые 20 лет жизни, чаше у пациентов мужского пола. Многие арахноидальные кисты протекают асимптомно.

Характерные симптомы арахноидальной кисты четверохолмной цистерны — головные боли, нарушения взора и походки. Они обусловлены, в первую очередь, компрессией четверохолмия, окклюзией водопровода и гидроцефалией. Могут также выявляться симптомы, обусловленные компрессией ствола и мозжечка.

Поданным J.R.Ruge, до 1996 года в литературе было описано 48 случаев арахноидальных кист пинеальной области. Традиционно больных с арахноидальными кистами лечат путем иссечения ее стенок или шунтированием кисты в брюшную полость (кистоперитонеостомия).

В настоящее время оптимальным методом лечения признается эндоскопическая фенестрация стенок арахноидальной кисты четверохолмной области.

В нашей серии арахноидальные кисты четверохолмной цистерны обнаружены в двух наблюдениях, больные — женщины 32-х и 40 лет.

Рис.180. Арахноилальная киста четверохолмной цистерны ребенка 4 месяцев.

КТ за 3 (а) и 2 месяца (б) ло хирургического лечения выявляет увеличение размеров кисты и развитие окклюзионной гидроцефалии МРТ в режимах Т1 (в), Т2 (г) и PSIF (д) выявляет больших размеров кисту четверохолмной цистерны с грубой компрессией окружающих структур и окклюзией водопровода мозга. МРТ в режиме Т2 (е,ж) после фенестрации стенки кисты: ее размеры и размеры желудочковой системы значительно уменьшились. Обращает внимание образование распространенных субдуралытых скоплений ликвора после операции (открытая гидроцефалия).

На рис. 180 представлен случай арахноидальной кисты четверохолмной цистерны у ребенка 4 месяцев (наблюдение 2002 года).

Липома четверохолмной пластинки

Интракраниальные липомы являются редкими доброкачественными опухолями центральной нервной системы, которые с одинаковой частотой поражают пациентов обоих полов. В настоящее время интра-краниальная липома рассматривается как врожденная патология, обусловленная пороком развития «meninx primitiva», которая в свою очередь образуется из нервной трубки при внутриутробном развитии плода.

Обычно эти опухоли клинически проявляются редко, поэтому оценить их истинную частоту трудно. По некоторым данным, липомы составляют всего 0,02% от всех видов интракраниальных объемных образований, по поводу которых производилось хирургическое лечение. Среди больных, которым проводилось исследование головного мозга, этот показатель выше — 0,08%.

Интракраниальные липомы, в основном, локализуются в области мозолистого тела. Липомы пинеальной области (четверохолмной пластинки) составляют около 13-26% от всех интракраниальных липом. Липомы в пинеальной области, помимо четверохолмной пластинки, встречаются и в cavum verge, под валиком мозолистого тела.

Считается, что липомы могут увеличиваться в размерах до тех пор, пока не завершится рост пациента.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) исследования являются главными диагностическими методами в распознавании липом. Рентгенологические признаки являются настолько патогномоничными, что ни в одном случае не приходится прибегать к биопсии.

На КТ интракраниальные липомы выглядят как гомогенные объемные образования с очень низкой плотностью (в среднем — 70 H.U.), четко отграниченные от окружающих анатомических структур и не накапливающие контрастное вещество. В редких случаях можно обнаружить петрификаты на периферии узла. При МРТ исследовании липома визуализируется как гомогенная масса с высоким сигналом в режиме Т1 и с низким сигналом в режиме Т2.

Анализируя 203 случая интракраниальных липом, опубликованных в литературе, F.Maiuri и соавторы установили, что около 20% тех липом, которые расположены в четверохолмной цистерне, приводят к появлению симптомов, обусловленных компрессией прилежащих мозговых структур.

Показания к удалению липом возникают редко. Описаны лишь единичные наблюдения их удаления. S.Baessa нашел в литературе описание 8 случаев хирургического лечения липом четверохолмной цистерны, из них в четырех была проведена шунтирующая операция по поводу окклюзионной гидроцефалии.

При липомах, которые протекают бессимптомно, или когда выявленные симптомы четко нельзя связать с данным образованием, следует придерживаться тактики наблюдения в динамике, что приемлемо и для липом четверохолмия. В редких случаях могут возникнуть показания для хирургического удаления липомы.

Нами была прооперирована одна больная с липомой пинеальной области (рис.181).

Рис.181. Липома четверохолмной пластинки.

При КТ (а) липома имеет выраженную гиподенсивную плотность. При МРТ в режиме Т1 (б, в) опухоль имеет гиперинтенсивный сигнал. Четко определяется окклюзия дистального сегмента водопровода мозга и инфильтрация четверохолмной пластинки опухолью (в). МРТ после частичного удаления липомы затылочным транстенториальным доступом и эндоскопической вентрикулостомией третьего желудочка (г,д).

42-х летняя женщина поступила в Институт с жалобами на нарастающие по интенсивности головные боли. КТ и МРТ выявили липому размерами 2×2,5 см, расположенную в цистерне четверохолмия, с компрессией четверохолмной пластинки и выраженной гидроцефалией.

С использованием правостороннего затылочного транстенториального доступа произведено частичное удаление липомы. Полное удаление ее представлялось опасным из-за инфильтрации мягкой мозговой оболочки и спаянности с прилежащими структурами мозга. С капсулой опухоли был плотно спаян блоковый нерв, поврежденный при удалении опухоли.

Несмотря на удаление опухоли, окклюзия водопровода сохранялась, в связи с чем проведена эндоскопическая перфорация дна третьего желудочка. Атаксия и гипертензионная симптоматика, имевшие место до операции, исчезли. Глазодвигательные нарушения, появившиеся в послеоперационном периоде, вскоре полностью регрессировали.

Метастазы

Особенность строения шишковидного тела — множество синусоидальных сосудов без периваскулярной глиальной оболочки — способствует высокой проницаемости и, следовательно, возможности гематогенного проникновения опухолевых клеток в паренхиму шишковидного тела.

Истинную частоту встречаемости метастазов разных опухолей в пинеальной области определить трудно. Частота метастазов в шишковидном теле по отношению ко всем метастатическим поражениям мозга колеблется от 1,8 до 3,8%. S.Kashiwagi нашел в литературе описание 62 случаев метастатического поражения пинеальной области. Самой частой локализацией первичного очага были легкие и молочная железа — по 18 случаев; меланома — 4, рак желудка — 2 и др.

Неврологическая симптоматика при метастазировании в шишковидном теле не отличается от той, которая наблюдается при других опухолях пинеальной области. Возраст больных в определенной степени может быть фактором, способствующим установлению метастатической природы опухоли пинеальной области. Так, большинство первичных опухолей пинеальной области встречается у больных до 30 лет, тогда как средний возраст больных с метастатическим поражением пинеальной области — 57 лет.

В нашей группе больных метастазы в пинеальной области были обнаружены в 4-х наблюдениях (1,5% от всех изученных нами опухолей пинеальной области). В 2-х случаях это был метастаз меланомы, в одном — рака молочной железы и в последнем — первичный очаг не был установлен (рис.182). Все больные были женщинами в возрасте от 36 до 67 лет (медиана 48 лет).

Рис.182. Метастазирование в пинеальную область. Разные больные.

# Метастаз рака в пинеальной области (первичный очаг неизвестен).

При КТ определяется гетерогенного строения опухоль в задних отделах третьего желудочка с перифокадьным отеком (а). Опухоль интенсивно накапливает контрастное вещество (б). На МРТ в режиме TI опухоль имеет гетерогенное строение с изогиперинтенсивным сигналом (в). В режиме Т2 опухоль имеет гиперинтенсивный сигнал и вокруг нее четко определяется перифокальный отек (г).

# Массивная диссеминация рака молочной железы в головной мозг МРТ с контрастным усилением в аксиальной (д,е) и сагиттальной (ж) плоскостях выявляет больших размеров метастаз пинеальной области, мелкие очаги в задней черепной ямке и больших полушариях головного мозга.

Во всех четырех случаях произведено тотальное удаление опухоли с хорошим исходом (рис.183), после чего больные были переведены в онкологические стационары для проведения лучевой и химиотерапии.

Рис.183. Удаление двух узлов метастаза меланомы.

МРТ в режиме T1 (а) в сагиттальной плоскости выявляет два .метастатических очага — в задних отделах третьего желудочка и в черве мозжечка. В пинеальной области сигнал имеет изоинтенсивный сигнал, в черве — гипоинтенсивный, обусловленный кистозным компонентом. Аксиальная МРТ в режиме T2 (б) демонстрирует слабо гиперинтененвное образование в пинеальной области с инфильтрацией обоих зрительных бугров. МРТ после удаления двух узлов метастаза (в).

Хориоидпапиллома

Хориоидпапиллома является редкой опухолью центральной нервной системы и составляет около 1% от всех интракраниальных новообразований. Она обычно встречается в желудочковой системе, так как местом исходного роста этого новообразования является сосудистое сплетение. I.Nakao с соавторами описал уникальный случай эктопической хориоидпапилломы, расположенной в задних отделах третьего желудочка без связи с сосудистым сплетением.

Опухоль состоит из папиллярных отростков, которые гистологически похожи на нормальное сосудистое сплетение. Для нее не характерна инвазия окружающей паренхимы мозга. Эти опухоли чаще встречаются у пациентов до 10 лет, с незначительным преобладанием у мальчиков. Злокачественная форма — хориоидкарцинома встречается редко и составляет около 10-20% от опухолей сосудистого сплетения.

Наиболее распространенным местом хориоипапилломы являются боковые желудочки у детей и четвертый желудочек у взрослых пациентов. Хориоидпапиллома, расположенная в третьем желудочке, является редкостью (около 10% от всех хориоидпапиллом). Тщательный анализ опубликованных случаев (около 80 больных) с хориоидпапилломами третьего желудочка показал, что большинство из опухолей расположены в передних отделах третьего желудочка с прикреплением к сосудистому сплетению в этой области.

Хориоидпапиллома при компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) представлена как хорошо отграниченные образования, расположеные в полости желудочка.

Методом лечения папиллом и карцином сосудистого сплетения является их хирургическое удаление. В случае тотального удаления опухоли, прогноз, в основном, хороший. Редко может наступить рецидив в связи с инвазией стенок или метастазированием по ликворным путям.

В нашей серии больных в одном случае у девочки 8 лет была обнаружена хориоидкарцинома задних отделов третьего желудочка, которая была успешно удалена инфратенториальным супрацеребеллярным доступом (рис. 184).

Рис.184. Хориоидкарцинома пинеальной области.

МРТ в режиме Т1 (а,в) выявляет гетерогенного строения опухоль с кистами. Опухоль четко отграничена. В режиме Т2 опухоль представлена резко гиперинтенсивным сигналом (б). МРТ после тотального удаления опухоли (г).

В послеоперационном периоде осуществлена дистанционная гамматерапия локальным полем 7×8 см с дозой 49 Гр. Больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара. К сожалению, получить информацию о дальнейшей судьбе ребенка после выписки не удалось.

Нами был прооперирован один пациент с хориоидпапилломой средних отделов третьего желудочка. Этот случай не включен в исследуемую серию, но является интересным, так как удаление опухоли осуществлено затылочным транстенториальным доступом (рис.185).

Рис.185. Хориоидпапиллома средних отделов третьего желудочка. МРТ в сагиттальной проекции (а) выявляет небольших размеров опухоль в средних отделах третьего желудочка. Отмечается выраженное гидроцефальное расширение желудочковой системы с прорывом ликвора в четверохолмную цистерну через заднюю стенку третьего желудочка (стрелка). Наличие большого дефекта в задней стенке третьего желудочка обусловило выбор заднего доступа к третьему желудочку

Сосудистые новообразования

Кавернома

Каверномы или кавернозные ангиомы являются разновидностью сосудистых мальформаций. Классически каверномы относятся к скрытым (криптогенным) мальформациям, так как обычно они не визуализируются при ангиографии. Как и другие сосудистие мальформаций, эти новообразования также склонны к кровоизлияниям.

Кавернома в пинеальной области встречается редко — лишь в 1 % всех интракраниальных каверном.

Ткань каверномы содержит полости, заполненные кровью или частично тромбированные, участки гиалинизации, обызвествления, продукты распада крови, кисты. В окружающей каверному мозговой ткани имеются участки геморрагии, отложения гемосидерина, пролиферация глии.

Первый случай частичного удаления каверномы пинеальной области описан в 1961 году R.H.Miller. Операция оказалась неэффективной и больной умер от повторного кровоизлияния.

D.P.Muzumdar и соавторы проанализировали 15 случаев каверном пинеальной области, описанных ранее в литературе. По их данным каверномы пинеальной области, в основном, диагностируются у больных во второй и третьей декадах жизни. Чаще каверномы выявляются у женщин — 4:3. В трех случаях была обнаружена семейная предрасположенность к этой патологии.

Клинически каверномы могут не отличаться от других объемных образований пинеальной области. В случае кровоизлияния отмечается острое нарастание локальной симптоматики, при этом кровоизлияние у молодых пациентов происходит чаще, чем у взрослых. Обычно, у женщин кровоизлияние имеет более распространенный характер, что, по-видимому, связано с влиянием женских половых гормонов.

В острой стадии кровоизляния на КТ каверномы проявляются как гиперденсивные, достаточно хорошо отграниченные образования. В последующем плотность постепенно уменьшается и через 2-3 недели вокруг зоны кровоизляния — гематомы — формируется капсула. В самой каверноме могут быть участки обызвествления.

При МРТ обычно визуализируется хорошо отграниченное объемное образование гетерогенного строения. Негомогенная — изогиподенсивная зона отграничена гиподенсивным кольцом — отложением гемосидерина. Гетерогенность структуры каверномы обусловлена наличием крови и продуктов ее распада разной стадии. После введения контрастного вещества отмечается некоторое усиление рисунка (рис.186). Каверномы приходится диффренцировать с другими криптогенными сосудистыми мальформациям и и кровоизлияниями в опухоль.

В основном каверномы небольшие, но в редких слуяах они достигают больших размеров (рис. 186).

Рис.186. Кавернома пинеальной области. При КТ (а) выявляется больших размеров, четко отграниченное обьемное образование пинеальной области. При МРТ в режиме T1 (б) образование имеет изоинтенсивный сигнал, в режиме Т2 (в) — гиперинтенсивный. После введения контрастного вещества отмечается его накопление в новообразовании (г). МРТ (д) после тотального удаления каверномы с применением затылочного транстенториального доступа

Ангиография при каверномах, как правило, не информативна и не выявляет патологических сосудов.

Высокий риск повторных кровоизлияний (20-80%) оправдывает показания к удалению каверном.

В нашей серии наблюдений каверномы обнаружены в 4-х случаях (3 женщины и 1 мужчина). Возраст варьировал от 20 до 53-х лет (медиана 38). Во всех случаях произведено удаление новообразования. В двух случаях операция завершилась тотальным удалением, в одном — субтотальным и в последнем случае — частичным. Лучевая терапия проведена в двух случаях. В первом из них больной облучен без верификации диагноза, с предположительным диагнозом пинеобластома.

В связи с отсутствием эффекта лучевой терапии, через 6 месяцев больному произведено тотальное удаление новообразования, оказавшееся каверномой. Во втором случае облучение произведено (дистанционная гамматерапия + облучение протонным пучком) после частичного удаления каверномы (оставлен фрагмент, врастающий в средний мозг). В этом случае кавернома не среагировала на лучевую терапию. При анализе отдаленных результатов лечения ни в одном случае не установлен рецидив (медиана срока наблюдений 5 лет).

Каверномы обычно хорошо отграничены от окружающего мозгового вещества и поэтому тотальное удаление каверномы пинеальной области является самым оптимальным методом лечения.

Применение радиохирургии в лечении каверном малоэффективно и имеет высокую степень риска осложнений. Консервативный подходклечению каверном оправдан у пожилых людей.

В одном случае, который не включен в настоящую серию наблюдений, была выявлена криптогенная мальформация четверохолмия с кровоизлиянием в четверохолмную цистерну и развитием окклюзии на уровне водопровода мозга (рис.187).

Рис.187. Криптогенная мальформания четверохолмной пластинки.

При МРТ в режиме Т1 (а) и Т2 (б) выявляется двухкамерная гематома, расположенная на четверохолмной пластинке. Гематома вызывает компрессию водопровода мозга и гидроцефалию. МРТ через 6 месяцев выявляет уменьшение гематомы и изменение характеристик сигнала (в,г). Обращает внимание деструкция четверохолмной пластинки (в).

MP и прямая ангиографии не выявили патологической сосудистой сети. Больной проведено вентрикулоперитонеальное шунтирование. Повторная МРТ через 6 месяцев выявила значительное уменьшение объема гематомы. В дальнейшем, за 2 года наблюдения, повторного кровоизлияния отмечено не было.

В одном из наших наблюдений, расцененных как опухоль пинеальной области, во время операции была обнаружена частично тромбированная мешотчатая артериальная аневризма левой задней мозговой артерии, которая располагалась в четверохолмной цистерне (рис.188).

Рис.188. Мешотчатая частично тромбированная аневризма задней мозговой артерии.

КТ с контрастным усилением выявляет кольцевидное образование с гиперденсивным участком — функционирующую часть аневризмы. Аневризма вызывает окклюзию водопровода мозга и гидроцефалию.

К сожалению, попытка обнаружить и клипировать шейку аневризмы не увенчалась успехом.

А.Н. Коновалов, Д.И. Пицхелаури

Опубликовал Константин Моканов

Источник: medbe.ru

Что такое липома головного мозга и ее симптомы

Липома – нарост, который образуется из жировых клеток. Это дает ей возможность разрастаться до огромных размеров. Такое явление крайне опасно, если дело касается мозга. В данном органе жировые клетки находятся исключительно в межполушарной щели и мозолистом теле. Таким образом удается предугадать, расположение новообразования. Сама липома не является болезненной. Но ее воздействие на соседние ткани дает о себе знать.

Новообразование может появиться в единичном экземпляре, или нескольких. Иногда, кроме главной — «материнской» липомы, обнаруживают дополнительные наросты. Как правило, основной жировик имеет более крупные размеры, а дополнительные – намного меньше. Форма липомы может быть круглой или овальной, а структура как мягкой, так и твердой.

На ранней стадии, когда нарост не достиг особо крупного размера, симптоматика не проявляется.

По этой причине, обращение за помощью на первоначальных этапах болезни практически не происходит. С увеличением масштаба опухоли в головном мозге, начинается сдавливание нервов, сосудов. Это приводит к появлению некоторых неприятных ощущений.

Человек может обратить свое внимание на:

частое появление приступов головной боли;
периодические головокружения;
чувство тошноты;
рвотные позывы;
нарушение сознания по причине нарушенного кровоснабжения;
проблемы со сном;
резкое ухудшение зрения;
общая слабость организма;
проблемы с концентрацией внимания;
снижение умственной способности.

Симптомы могут усиливаться со степенью увеличения опухоли. Чем дольше новообразование воздействует на ткани головного мозга, тем более серьезными могут быть последствия этого воздействия.

Особенности заболевания

В зависимости от того на какой области головного мозга расположилось доброкачественное образование, симптоматика может отличаться. Таким образом, появляются некоторые особенности расположения.

Липома мозга, находящаяся между полушариями, способна вызвать самые разнообразные явления. К примеру, больной может заметить появление непроизвольных движений конечностей. Это может быть как подергивание пальцев, так и сокращения, вызывающие резкие вздрагивания рук и ног. Также могут появиться визуальные и слуховые галлюцинации.

Липома межполушарной щели вызывает нарушения зрительного восприятия. Особенно остро изменяется поле зрения, что заставляет больного терять ориентацию пространства. Вместе с этим наблюдаются сильные беспрерывные головные боли, которые усиливаются при попытке сконцентрировать внимание на чем-либо.

Липома серпа головного мозга, или липома фалькса, может спровоцировать появление сильной давящей боли головы. Преимущественно, неприятные ощущения локализуются в районе лобной доли. Кроме того, иногда наблюдается чувство кома в горле и подергивания левых конечностей тела. Некоторые специалисты утверждают, что образований области фалькса не существует, а более точное определение локализации относится к межполушарной щели.

Образования мозолистого тела могут привести к самопроизвольным движениям конечностей. Так называемый Синдром чужой руки довольно часто встречается при образовании наростов в данной локализации. При этом, как правило, рука может совершать движения без желания больного.

Нарост перикаллезных отделов мозга может привести к развитию эпилептических приступов, что является чрезвычайно опасным явлением, но поддается лечению.

Виды лечения липомы головного мозга

Лечить мозговые липомы невозможно традиционными способами. Главным методом, который практикуют большинство специалистов – является хирургическое удаление. Но его применение не всегда актуально. Чаще всего терапия заключается в динамическом наблюдении, так как лечить липому без хирургического вмешательства не представляется возможности. Если рост образования отсутствует – это хороший признак. Следовательно, вырезать его необходимости нет. Такое часто бывает, в случаях, когда опухоль врожденная. Она обнаруживается, как правило, в раннем возрасте и вызывает беспокойство у родителей ребенка. Но, тем не менее, рост и развитие врождённых жировиков – редкое явление.

Нейрохирурги считают, что образования незначительного размера можно устранять без непосредственного иссечения. Процедура подразумевает введение специального препарата в тело нароста, который вызовет ее рассасывание. Особенность метода заключается в том, что его использование допустимо исключительно при малогабаритных образованиях.

Чтобы удалить липому, необходимо проводить трепанацию черепной коробки. Это само по себе опасно. А если говорить о вырезании жировой капсулы – это самая ответственная и тонкая работа. Неправильно сделанный срез на таком органе, как мозг может привести к необратимым последствиям. Поэтому хирургическое вмешательство стараются избегать.

Когда нужна операция и ее особенности

Несмотря на опасность, в некоторых случаях, операция является единственным способом сохранить работоспособность органа и жизнь человека.

Большой размер нароста важных частей органа – явное показание к проведению хирургии.

Оперативное вмешательство может проводиться несколькими способами:

Иссечение нароста вместе с капсулой. Полное удаление липомы, путем вскрытия черепа. Процедура исключает рецидив образования.
Эндоскопический метод. В черепе просверливают небольшое отверстие, через которое устраняют нарост. Процедура менее опасна, нежели предыдущий способ.
Пункционно-аспирационная процедура. При помощи специального отсоса, через трубку, введенную в череп, «вытягивают» опухоль.

Выбор метода операции определяется в зависимости от расположения нароста, его размера и степени воздействия на ткани головного мозга.

Несмотря на то, что липома доброкачественное образование, она может принести существенный вред здоровью и жизни человека. Поэтому, целесообразно пройти диагностическое обследование, чтобы предотвратить возможную угрозу.

Источник: CoriumMed.ru

Номенклатура

Опухоли мозговых оболочек / Мезенхимальные опухоли / Липома, МКБ/О 8850/0 (G I)

Определение

Интракраниальная липома — представляет собой, не вполне бластому в морфологическом и биологическом представлении, а скорее дисэмбриогенетический доброкачественный жировой депозит (рис.1105, 1106), без признаков изменения в динамике.

Рис.1105-1106

Эпидемиология

0,1-0,5% всех опухолей ЦНС.

Морфология и локализация

Липомы не являются истинными опухолями мозга, липомы локализуются чаще в срединных структурах, в основном, супратенториально [2]. Липома часто сочетается с пороками развития, в частности, с дисгенезией мозолистого тела и венозной ангиомой [1]. Липома содержит жир и имеет МР-сигнал, свойственный жировой ткани (↑Т1 и↑Т2,↓Т2+FS), а так же отрицательную плотность на КТ (от 0 до -30HU).

Рис.1109-1111

Фрагмент липомы (дисэмбриогенетический участок жировой ткани) в сосудистом сплетении центрального отдела левого бокового желудочка на МРТ, имеющий↑МР-сигнал по Т1, Т2 и↓по Т2 с жироподавлением (головки стрелок на рис.1109), а на КТ имеет отрицательную плотность (стрелка на рис.1109).

Субдуральная парасагиттальная липома в виде образования, с жировой интенсивностью МР-сигнала на всех импульсных последовательностях и отрицательной плотностью на КТ (головки стрелок на рис.1110), сопровождающаяся уменьшением толщины смежного участка лобной кости (стрелка на рис.1110), что характеризует совместное адаптивное развитие липомы и кости свода черепа, подчёркивая врождённый характер образования. Обратите внимание, так же, на хроническую субдуральную гематому по конвексу правой лобной доли (звёздочка на рис.1110), которая послужила причиной обследования, в результате чего обнаружилась липома, не проявляющая себя никакими симптомами.

Липома фалькса (головки стрелок на рис.1111), является клинически латентной аномалией развития, отражающей наличие жировой ткани вдоль серпа мозга, имеющей низкие значения плотности на КТ. Так же присутствует сопутствующая аномалия развития в виде неравномерного утолщения диплоического слоя правой лобной кости (стрелки на рис.1111).

Рис.1112-1114

Интрадуральное экстрамедуллярное образование в области терминального конуса спинного мозга, с жировой интенсивностью МР-сигнала (головки стрелок на рис.1112, 1113). Врождённый стеноз позвоночного канала из-за избыточного скопления жировой клетчатки, позади дурального мешка (головки стрелок на рис.1114) — липоматоз позвоночного канала.

Рис.1115-1117

Жировик под сосочковыми телами в межножковой цистерне в виде участка↑МР-сигнала по Т1 (головка стрелки на рис.1115). Липома валика мозолистого тела в виде тонкой полоски жировой ткани, охватывающая валик от пинеальной области до ствола мозолистого тела с его тыльной поверхности (стрелка на рис.1116), имеющая повышенный МР-сигнал, но, после супрессии жира имеющая↓МР-сигнал (головка стрелки на рис.1116). На КТ липома мозолистого тела в виде↓зоны (стрелка на рис.1117).

Дифференциальная диагностика

Тератома

Рис.1118-1120

Тератома в области мозолистого тела в виде образования, содержащего жировую ткань (звёздочка на рис.1118), включения кальция (головки стрелок на рис.1118), при этом, тератома может содержать волосы и зачатки зубов обуславливая неоднородность структуры. Жировая ткань тератомы пинеальной области (стрелка на рис.1119) так же селективно вычитается при жироподавлении, приобретая низкую интенсивность МР-сигнала (головка стрелки на рис.1119). Липома мозолистого тела проходит по тыльной поверхности ствола и валика, заворачиваясь под него (стрелки на рис.1120). Обратите внимание на ретроцеребеллярную арахноидальную кисту позади червя мозжечка (звёздочка на рис.1120).

Обызвествление серпа мозга

Рис.1121-1123

Обызвествление в твёрдой мозговой оболочке встречается часто, преимущественно располагаясь на серпе мозга, что связано с физиологическим отложением кальция в силу индивидуальных особенностей, а в последующем прорастание в петрификат соединительной ткани, её метаплазия в костную и жировую ткань с формированием оссификата, содержащего жёлтый костный мозг, дающий ↑МР-сигнал на Т1 (головки стрелок на рис.1122), смешанный МР-сигнал на Т2 (стрелка на рис.1121) и ↓на программах с градиентным эхо, в частности на Т2* (головка стрелки на рис.1121). КТ в данном случае демонстрирует существенную разницу плотности, при обызвествлении↑значения единиц Хаунсфилда, а при липоме — отрицательный (головка стрелки на рис.1123).

Клиническая картина, лечение и прогноз

У больных с наличием дисэмбриогенетического интракраниального жира нет характерных жалоб, связанных с его наличием, однако могут быть сопутствующие аномалии развития, проявляющие себя клинически. Наличие увеличенного количества жировой клетчатки в позвоночном канале приводит к врождённой узости позвоночного канала, что чаще встречается в грудном и поясничном отделах позвоночника, и может проявляться корешковыми симптомами при небольших дорсальных выпячиваниях межпозвонковых дисков, искривлениях оси позвоночного канала.

Лечения липома не требует, прогноз благоприятный.

Протокол описания

Скачать протокол описания МРТ внутричерепной липомы (пластинки четверохолмия)

Тест

Источник: rentgenogram.ru