Ритм галопа при каком заболевании

Как формируется ритм перепела

При стенозе митрального клапана во время аускультации ритм перепела слушать необходимо у верхней части сердца. Клапан, отделяющий левое предсердие от желудочка, представляет собой двустворчатую перегородку. Это две пластинки соединительной ткани, задача которых предотвратить обратный заброс крови в предсердие из желудочка.

Одной из патологий левосторонней клапанной структуры является стеноз. Здоровый митральный клапан перекрывает отверстие площадью от 4 до 6 кв. см. Сужение просвета между предсердием и желудочком до 2 и менее сантиметров происходит, когда по причине воспалительных или иных патологических процессов ткань створок сращивается с краями атриовентрикулярного отверстия, на ней образуются спайки и рубцы.

Створки становятся ригидными (неэластичными), поэтому звук их закрытия хорошо прослушивается. Ритм перепела — это хлопающий, громко звучащий I тон сердца и расщепленный II. Тройная мелодия напоминает крик птицы.

При митральном стенозе ритм перепела обусловлен усилением I тона. Оно происходит, потому что левый желудочек наполняется не полностью. Кардиомиоциты реагируют повышением напряжения (для проталкивания недостаточного количества крови им приходится больше сокращаться), что и вызывает усиление звука. Далее следует обычный II тон, акцентирванный смыканием створок другого клапана — легочного.

Сразу следом образуется дополнительный звук, создаваемый митральным клапаном, — при его открытии. Он сливается с III нормальным тоном и усиляет предыдущий, формируя феномен расщепления II тона. Ритм перепела при митральном стенозе — это один из первых «доэлектрокардиографических» симптомов болезни.

У здорового сердца отчетливо слышны два чистых тона — I и II. У астеников иногда добавляются еще два физиологических — III и IV. Тяжелые поражения миокарда, сопровождающиеся учащенным сердцебиением, рождают аускультативный феномен — диастолический ритм галопа.

Эти последовательные звуки, напоминающие лошадиный аллюр, образуют I и II тоны, к которым присоединяется третий. Он представляет собой третий или четвертый тон сердца (или их слияние), которые в данном случае рассматриваются как патологические. Данный тон при разнообразных заболеваниях появляется в начале, середине или конце диастолы (расслабление мыщцы сердца).

3 типа ритма галопа:

РГ протодиастолический возникает сразу за II тоном. Его вызывает понижение тонуса сердечной мышцы. Звук образуется из-за быстрого растяжения стенок желудочка во время наполнение. Это III физиологический тон. Выслушивается, когда мышечная ткань левого желудочка сильно расслаблена и растянута.

Пресистолический (перед систолой) образуется вибрацией стенок желудочков. К ним присоединяется физиологический IV тон — звук сокращения предсердий.
Мезодиастолический ритм галопа — это когда на фоне тахикардии в середине диастолы в качестве дополнительного сливаются патологические III и IV тоны.

Диастолический ритм галопа появляется при инфарктах миокарда, кардиомиопатиях и сердечной недостаточности, сопровождающей гипертоническую болезнь и нефриты. Для точной диагностики ритма перепела и галопа используется методика фонокардиографии.

3. Характеристика I тона сердца у здоровых. Механизм образования.

Первый
тон составляет
сумма звуковых явлений, возникающих в
сердце во время систолы. Поэтому он
называется систолическим. Он возникает
в результате колебаний напряженной
мышцы желудочков (мышечный компонент),
замкнутых створок двух- и трехстворчатого
клапанов (клапанный компонент), стенок
аорты и легочной артерии в начальный
период поступления в них крови из
желудочков (сосудистый компонент),
предсердий при их сокращении (предсердный
компонент).

Билет
12

1.
Пальпация живота. Поверхностная
пальпация, глубокая скользящая
методическая топографическая пальпация
живота по методу Образцова-Стражеско.
Цели и задачи пальпации. Симптомы, их
патогенез и диагностическое значение.

При
пальпации живота следует соблюдать
определенные правила. Больной должен
лежать на спине на жесткой постели с
невысокой подушкой, ноги и руки его
должны быть вытянуты, живот обнажен.
Дышать он должен ровно и спокойно, лучше
через рот. Исследующий садится с правой
стороны от больного, лицом к нему, на
одном уровне с постелью. Руки его должны
быть теплыми и сухими, ногти коротко
остриженными.

Поверхностной
пальпацией
выявляется степень напряжения (судят
по сопротивлению) брюшной стенки и ее
болезненности. В норме она должна быть
мягкой, податливой, безболезненной.
Напряжение брюшной стенки наблюдается
главным образом при воспалительных
процессах в брюшной полости. При
поверхностной пальпации можно выявить
отечность кожных покровов живота по
характерным вмятинам на коже, которые
остаются от пальцев после ощупывания.
При хорошо развитой подкожной жировой
клетчатке этого не наблюдается.

Глубокую
скользящую
методическую пальпацию осуществляют
по методу Образцова—Стражеско. Глубокой
она называется потому, что пальцы
исследующего проникают глубоко в брюшную
полость, скользящей — потому, что
осязательное ощущение о пальпируемом
органе пальцы получают в момент
«соскальзывания» с него, методической
— потому, что предусматривает пальпацию
органов брюшной полости в определенной
последовательности.

С помощью такой
пальпации исследуют органы брюшной
полости. Начинают с сигмовидной
кишки,
затем поочередно пальпируют слепую
кишку
с отростком,
конечную часть подвздошной кишки,
восходящую
и нисходящую части ободочной кишки,
поперечно-ободочную
кишку *,
желудок,
печень,
поджелудочную железу,
селезенку.
Затем пальпируют почки.

2.
Недостаточность клапана аорты-
порок при котором створки аортального
клапана не плотно закрывают аортальное
отверстие во время диастолы, в следствии
чего происходит обратный ток крови из
аорты в левый желудочек.

Этиология:
1) ревматизм(80%)2) инфекционный эндокардит
3)сифилитический мезаортит 4)атеросклероз
5)врожденный порок б) тупая травма-(отрыв
створки) очень редко.

Гемодинамика
Происходит обратный ток крови
(регургитация) из аорты в левый желудочек,
вызывает его расширение -тоногенную
дилатацию. В след усиленной работы по
изгнанию крови, левый желудочек
гипертрофируется. Укорачивается диастола
т.к из за обратного тока крови, давление
в левом желуд. возрастает быстрее до
уровня необходимого для открытия аорт
клапана.

при нерезко выраженных пороках – нет
жалоб. А так – сердцебиение, усиленная
пульсация, приступы стенокардии,
головокружения, обмороки, одышка,
бледность кожи, повышение пульсового
давления — «пляска каротид» (пульс
Корригана), подключичных артерий и
симптом Мюссе (пульсаторное сотрясение
головы), застой в большом круге –
периферические отеки, тяжесть, увеличение
печени (давящие распирающие боли).

Исследование:
АД 200 мм.рт.ст/0 мм.рт.ст, верхушечный
толчок в 6-7 межреберьях кнаружи от
среднеключичной линии, он разлитой,
высокий, сильный, куполообразный,
резистентный. Увеличен длинник и
поперечник, ширина сосудистого пучка.
Сердце аортальной конфигурации. I
(на верхушке) и II
тон (на аорте) ослаблены.

При сифилисе,
атеросклерозе – акцент 2-го тона,
металлический тон из-за уплотнения
стенки аорты! Диастолический шум в 5-й
и 2-й точке после II
тона, тембр шума- мягкий, дующий,
«льющийся». ЭКГ: гипертрофия левого
желудочка -увеличение амплитуды R
в левых отведениях I,
aVL,
V5,
V6.
Левограмма.

Снижение сегмента ST
в I,
aVL,
V4-6
и
отрицательный зубец Т. Митрализация
аортального порока – двухфазный зубец
Т в тех же отведениях. ФКГ: снижение
амплитуды I
тона на верхушке, II
тона на аорте, за ним диастолический
шум (прото-/пандиастолический) III
тон при выраженном пороке (ритм галопа).
ЭхоКГ: дилатация аортального кольца и
пр.

3. Механическая желтуха: причины, клинические проявления. Роль дополнительных методов в диагностике.

Х.Г-
объединенная группа заболеваний печени
которая вызывается различными причинами
разной степенью выраженности воспаления
и печеночно-клеточного некроза.
Протекающее без улучшения в течении б
мес. И более. Хрон. Вирусный гепатит,
этиология- вирусы В,С,Б Основ. путь перед.
парантерально. Клии. прояв.

латентное
течение ед. жалоба слабость повышенная
утомляемость. Астения. Х-ны тупые боли
в правом подреберье. Тошнота боли в
эпигастр. Области. Боли в мышцах и
суставах. Желтуха, обесцв. Кал темная
моча. «Малые печоночные признаки»-
Телеангиэктазии-сосудистые звездочки;
пальмарная эритема;ксантомы и
ксантелазмы.

геморраг синдром с появлением
петехий.Клин. Проявл. Зависят от степени,
активности восполит. Процесса.Х.Г не
вирусной этиол.,-ЛС(аминазин,изониазид
и т.д)генет, болезнь Вилсона Коновалова
отложение меди;ферментные наруш.-дефецит
а1 антитрепсина;. Клинически они х-ся
синдромами паренх.желтухи и цитолиза
с повышеннием активности трансаминаз.

маркерыНВsАg.НВсАg,
НЬеАg
и т.д; Биохим.анализ АСТ.АЛТ. Гистологическое
исследование биоптата.

Топографическая
перкуссия легких. Задачи

а)
нижние границы легких;

б)
верхние границы легких, или высоту
стояния верхушек легких, а также их
ширину (поля Кренига);

в)
подвижность нижнего края легких.

по
окологрудинной линии-5 межреберье, по
срединно-ключичной линии 6 межреберье,
по передней подмышечной линии-7, по
средней подмышечной линии-8, по задней
подмышечной линии-9, по лопаточной
линии-10, — по околопозвоночной линии- на
уровне 11 грудного позвонка

При
некоторых заболеваниях ( эмфизема
легких, бронхиальная астма в фазе
обострения) в связи с расширением альвеол
может отмечаться смещение нижнего края
легкого книзу. В других случаях отмечают
подъем вверх нижней границы легких,
например, при сморщивании легких
(хроническая пневмония, абсцесс и
туберкулез легких) или при сдавлении
их (экссудативный плеврит, гидроторакс)

Недостаточность
трехстворчатого клапана (insufficientiavalvuletricupidalis)
чаще всего бывает относительной как
результат миогенного расширения полости
правого желудочка при митральных пороках
сердца, особенно при митральном стенозе.
Органическая недостаточность
трехстворчатого клапана, развивающаяся
в результате ревматического эндокардита,
отмечается очень редко (в 5% случаев всех
пороков сердца).

При
этом пороке не наступает полного закрытия
створок трехстворчатого клапана во
время систолы правого желудочка и кровь
поступает обратно из желудочка в правое
предсердие. Вследствие увеличения
количества поступающей в правое
предсердие крови оно расширяется, а
затем гипертрофируется. Развивающий
застой крови в венах большого круга
кровообращения приводит к замедлению
тока крови, резкому нарушению
окислительно-восстановительных процессов
в тканях, проницаемости сосудов и в
конечном итоге к образованию отеков.

Вследствие
повышенной нагрузки на правый желудочек
(из-за увеличения массы находящийся в
нем крови) наступает его расширение и
гипертрофия. Больные жалуются на
слабость, сердцебиение, иногда на
периодические боли в сердце, тяжесть и
боли в правом подреберье, увеличение
живота, отеки на ногах, диспепсические
нарушения. Одышка бывает не значительная,
но нарастает при гидротораксе и асците.

При
осмотре отмечается выраженный цианоз
кожных покровов и слизистых. Кожные
покровы иногда с желтушным оттенком.
Нередко обнаруживается расширение и
пульсация шейных вен (систолическая
пульсация яремных вен).

Характерным
является положительный венный пульс,
т.е. пульс, синхронный с артериальным.
Он хорошо заметен на яремных венах и
объясняется обратным распространением
волны крови из правого предсердия в
крупные вены во время систолы правого
желудочка. Довольно рано развиваются
отеки и асцит.

Пальпация.
При ощупывании области сердца выявляется
сердечный толчок в нижней части грудины
и пульсация гипертрофированного правого
желудочка у мечевидного отростка. Очень
характерным для этого порока симптомом
является пульсация увеличенной печени.
При пальпации сердечного толчка и
печени ощущается качательное движение
— в то время как в области правого сердца
ощущается втягивание в результате
систолы желудочка, в области печени
происходит обратное движение — расширение
за счёт переполнения печени кровью.

Перкуторно
правая граница относительной сердечной
тупости расширена вправо, иногда до
правой срединно-ключичной линии, в связи
с увеличением правого предсердия и
правого желудочка. Абсолютная тупость
сердца смещается кнаружи от правого
края грудины. Печеночно-сердечный угол
становится тупым.

Аускультация.
1 тон на верхушке и у мечевидного отростка
грудины ослаблен из-за отсутствия
периода полного замыкания трехстворчатого
клапана. 2 тон на легочной артерии по
мере нарастания относительной
недостаточности трехстворчатого клапана
ослабевает. В нижней части грудины у
основания мечевидного отростка
выслушивается мягкий дующий систолический
шум убывающего характера, который
проводится к правой ключице.

Венозное
давление возрастает до 200-350 мм вод. ст.
Скорость кровотока в большом круге
кровообращения замедляется до 30-40 сек.

Рентгенологическое
исследование обнаруживает увеличение
сердца вправо за счет правого предсердия
и правого желудочка. Застойные явления
в легких не выявляются.

Электрокардиограмма.
Электрическая ось сердца отклонена
вправо. В I
стандартном отведении имеется низкий
зубец R
и глубокий зубец S,
а в III
стандартном отведении высокий зубец R
и маловыраженный зубец S.
Отмечается увеличенный предсердный
комплекс – зубец Р. Зубец Т бывает
отрицательным в III
отведении.

Фонокардиограмма.
У основания грудины регистрируется
ослабление амплитуды 1 тона. Вслед за
первым тоном отмечается систолический
шум убывающего характера.

3.
Жалобы, предъявляемые больными с
заболеваниями органов пищеварения.

Анорексия
-нет аппетита из-за нарушения деятельности
пищевого центра;

Булимия
– желание постоянно питаться
(нейропсихическое)

извращение
вкуса

Б)
боли за грудиной давящего характера,
дисфагия (прохождение пищи по пищеводу);
в собственно эпигастрии – давящие,
разделяются по времени (в зависимости
от локализации в ЖКТ); разлитые в области
живота – функциональными/воспалительными
поражениями, вздутие. В околопупочной
и левого подреберья – опоясывающие,
после употребления жаренной, обильной
пищи –п/ж.ж. Синдром «будильника» —
спастический колит.

В)
дисфагия (нарушение глотания, икота)

Г)
диспептические явления (отрыжка, изжога,
тошнота, рвота)

Д)
понос(при кишечных инфекциях, функциональных
расстройствах ЖКТ)

Запор
(органический и функциональный)

Вздутия
живота (сдвиг функции кишечники, снижение
всасывания газа)

Е)
кровотечение из ЖКТ

Пищеводное
(рвота, с сгустками крови тёмно-вишневого
цвета)

Желудочное
(«кофейная гуща» при язвах, опухолях)

Кишечное
(чёрный дёгтеобразный стул и проч. При
язвах, опухоли, геморроидальные узлы)

Билет
№15

1Спирометрия-исследование
функций внешнего дыхания с помощью
спирометра. Спирометр создаст запись
кривой изменения легочных объемов
относительно оси времени, когда пациент
дышит спокойно, производит максимальный
глубокий вдох и затем вдыхает воздух
максимально быстро и сильно(тест тифно)

ЖЕЛ-
максимальный объем воздуха, который
может быть изгнан из легких вслед за
максимальным вдохом.

ДО-
дыхательный объем — объем воздуха,
вдыхаемый за один вдох при спокойном
дыхании. Часть ДО, участвующего в
газообмене, называют альвеолярным
объемом, остаток-«мертвым пространством»,
при котором понимают прежде всего
«анатомическую» остаточную емкость
легких.

ФЖЕЛ-максимальный
объем воздуха, который может быть изгнан
и легких с максимально возможной для
обследуемого силой и скоростью после
максимального вдоха.

ОФВ1-объем
воздуха, который может быть изгнан с
максимальным усилием в течение первой
секунды после глубокого вдоха, т.е часть
ФЖЕЛ, выдыхаемая за 1 сек. ОФВ1 отражает
состояние крупных дых.путей.ОФВ1/ФЖЕЛ(
индекс Тифно) выражают в процентах. Он
возрастает с увеличение усилия вдоха.
Если снижается только ОФВ1-это
свидетельствует об обструкции, если
ФЖЕЛ-это указывает на рестрикцию.

Пневмония
— это инфекционное воспаление легочной
паренхимы, а именно части

легких,
локализованной дистально по отношению
к конечным бронхиолам, включающей в

себя
бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные
мешочки с альвеолами.

Классификация
пневмоний

1.
По этиологии:
бактериальные, вирусные, орнитозные,
риккетсиозные, микоплазменные, грибковые,
аллергические, инфекционно-аллергические,
неустановленной этиологии.

В12-,
фолиеводефицитные анемии

Этиология.
Встречается
редко, при заболеваниях желудочно-кишечного
тракта, инвазии широкого лентеца, тяжелом
дисбактериозе и всегда сопровождается
нарушением обмена фолиевой кислоты.

Патогенез.
Дефицит
фолиевой кислоты и витамина В12 нарушает
синтез аминокислот и ДНК, замедляет
нормальное созревание всех клеток крови
в костном мозге. Дефицит фолиевой кислоты
и витамина В12 нарушает не только функцию
костного мозга, но и клеточный метаболизм
всех растущих и пролиферирующих тканей.

Клиническая
картина. Характерны
слабость, астенизация, анорексия, у
старших детей — парестезии, бледность
с лимонно-желтым оттенком, субиктеричность
склер, глоссит, стоматит, изменения
сердечно-сосудистой системы, диспепсические
расстройства, гепатомегалия. В анализе
крови — гипер- или нормохромная
макроцитарная гипорегенераторная
анемия, мегалобластоз, тельца Жолли и
кольца Кебота в эритроцитах.

Механическая
(подпеченочная) желтуха обусловлена
высоким содержанием в крови конъюгированного
билирубина в связи с его регургитацией
в крови. Основными причинами
регургитации-нарушение поступление
желчи в 12-перстную кишку, что наблюдается
при:1-закупорке или давлении печеночного
или желчного протоков камнем или
опухолью, в том числе и опухолью или
метастазами опухоли в воротах печени.

Источник: koms24.ru

Ритм галопа — трёхчленный сердечный ритм, возникновение которого

обусловлено усилением не слышимых в норме физиологических тонов над

сердцем и отходящими от него сосудами. Таким образом, в течение каждо-

го сердечного цикла, кроме обычных двух тонов, выслушивается дополни-

тельный тон — экстратон, причём это самостоятельный тон, а не расщеп-

ление или раздвоение 1 или 2 тонов. Термин " ритм галопа " ( bruit de

galop ) впервые применил Ж. Буйо в 1847 году.

При аускультации определяются три отдельных тона, которые ухом

воспринимаются как одинаковые по интенсивности и продолжительности

звука через одинаковые промежутки времени. Своё название этот ритм по-

лучил в связи с тем, что напоминает звук, возникающий при ударе о мос-

товую копыт лошади, скачущей галопом. Сердечный ритм галопа проявляет-

ся наиболее отчётливо при определённой частоте сердечных сокращений в

пределах 95-120 в минуту.

Ритм галопа подразделяют на предсердный ( пресистолический ), же—

лудочковый (протодиастолический) и совмещённый. В 1903 году В.П. Об-

разцов писал, что это " крик миокарда о помощи ". Нельзя не согласить-

ся с высказыванием В.Х. Василенко (1975): " Нетрудно представить опас-

ное положение больного, если врач не умеет услышать этот крик ".

Считают, что при потере или значительном снижении тонуса сердеч-

ной мышцы возникает аномальная вибрация стенки желудочка и предсерд-

но-желудочкового клапана во время его быстрого наполнения кровью. Ритм

галопа является показателем органического поражения мышцы сердца и оп-

ределяется при тяжёлых воспалительных процессах (миокардитах), при

инфаркте миокарда, кардиосклерозе, пороках сердца, гипертонической бо-

лезни. Ритм лучше выслушивается на верхушке сердца и в 5 точке в поло-

жении на левом боку и во время выдоха. Иногда его можно определить

пальпаторно. Наиболее неблагоприятным является возникновение протоди-

астолического ритма галопа. Если лечение, направленное на ликвидацию

сердечно-сосудистой недостаточности, является эффективным, то ритм га-

лопа может исчезнуть.

Эмбриокардия— это ритм, характеризующийся одинаковыми по продол-

жительности систолической (между 1 и 2 тоном) и диастолической

(между 2 и 1 тоном) паузами между одинаковыми по силе тонами сердца

при учащении сердечного ритма. Этот ритм напоминает внутриутробный

ритм сердца плода. У взрослых эмбриокардия имеет место при тяжёлых

острых инфекционных заболеваниях. Впервые это аускультативное явление

было описано Стоксом в 19 веке как грозный признак тяжёлой недостаточ-

ности кровообращения. Эта разновидность ритма отмечается при пароксиз-

мальной тахикардии, остром инфаркте миокарда, диффузном миокардите,

высокой температуре, выраженной недостаточности кровообращения.

Маятникообразный ритм — это уравнение по продолжительности малой

и большой паузы, уравнение силы 1 и 2 тонов, но при замедленной или

нормальной частоте сердечных сокращений.

Ритм перепела (bruit de rappel) — трёхчленный ритм, который

включает хлопающий 1 тон, 2 тон и идущий через интервал щелчок откры-

тия митрального клапана. Типичен для стеноза левого атриовентрикуляр-

ного отверстия. Одновременно выслушивается диастолический шум, а паль-

паторно — " кошачье мурлыкание ".

Каниклокардия — кроличий ритм, который описал Мюллер в 1911 году.

Данное аускультативное явление имеет большое сходство с ритмом сердца

кролика, у которого всегда выслушивается лишь систолический тон при

большой частоте сердечных сокращений. Выявляется у больных пневмонией,

дифтерией, перитонитом, а также при большой кровопотере, коме, терми-

нальных состояниях, протекающих с резким падением артериального давле-

ния. Кроличий ритм возникает в результате резкого снижения сосудистого

тонуса, системного давления и массы циркулирующей крови, при этом ис-

чезает диастолический тон.

АЛГОРИТМ РАСПОЗНАВАНИЯ ТОНОВ

1 этап

Аускультативная оценка регулярности сердечного ритма

(Ритм правильный, неправильный)

2 этап

Подсчёт частоты сердечных сокращений

(Норма, тахикардия, брадикардия, тахиаритмия, брадиаритмия)

3 этап

Идентификация основных тонов (1 и 2 тоны) на основании

громкости, высоты, продолжительности, их соотношения

с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях

( Их усиление, ослабление, приглушение)

4 этап

Определение наличия дополнительных тонов

5 этап

Оценка 1 тона (верхушка сердца) — Расщепление, раздвоение

Обычной громкости и высоты (фиксированное,

Усиленный (хлопающий, пушечный) нефиксированное)

Ослабленный

6 этап

Оценка 2 тона (основание сердца) — Расщепление, раздвоение

Акцент на аорте (фиксированное,

Акцент на лёгочной артерии нефиксированное)

(возрастной, конституциональный,

патологический)

Ослабление на аорте, лёгочной артерии

7 этап

Идентификация дополнительных тонов

1. В диастоле: 3 тон (физиологический, патологический)

4 тон (физиологический, патологический)

Щелчок открытия митрального клапана

Щелчок открытия трёхстворчатого клапана

Перикард-тон

2. В систоле: Тон растяжения аорты (первая половина систолы)

Тон растяжения лёгочной артерии

Поздний систолический щелчок (2 половина систолы)

8 этап

Идентификация патологических ритмов

Трёхчленные: Ритм галопа (протодиастолический, пресистолический,

суммарный)

Ритм перепела

Двучленные: Эмбриокардия

Маятникообразный ритм

Каниклокардия

9 этап

Оценка связи тонов с шумами (при их наличии)

Тон (тоны) сливаются с шумом

Отделены от шума

Источник: studopedia.ru

В последние годы фонокардиография потеряла своё значение как метод исследования сердца. Её заменила и существенно дополнила ЭхоКГ. Однако, для обучения студентов, да и ряда врачей, оценке звуков, выслушиваемых при работе сердца необходимо

знание фазового анализа сердечной деятельности,
понимание происхождения тонов и шумов и
представление о ФКГ и поликардиографии.

К сожалению, врачи часто полагаются на заключение специалиста ЭхоКГ, перекладывая на него ответственность за диагноз.

1. ТОНЫ СЕРДЦА

Во время работы сердца возникают звуки, которые называют тонами. В отличие от музыкальных тонов эти звуки состоят из суммы колебаний разной частоты и амплитуды, т.е. с физической точки зрения являются шумами. Единственным отличием тонов сердца от шумов, которые также могут возникать при работе сердца, является краткость звука.

Во время сердечного цикла может возникать от двух до четырех тонов сердца. Первый тон систолический, второй, третий и четвертый — диастолические. Первый и второй тоны есть всегда. Третий может быть слышен у здоровых людей и при различных патологических состояниях. Слышимый четвертый тон, за редким исключением, патологический. Тоны образуются вследствие колебаний структур сердца, начальных отрезков аорты и легочного ствола. Фонокардиография позволила выделить в первом и втором тонах сердца отдельные компоненты. Не все они слышимы непосредственно ухом или через стетоскоп (фонендоскоп). Слышимые компоненты I тона образуются после закрытия атриовентрикулярных клапанов, а второго – после закрытия полулунных клапанов аорты и легочного ствола.

Кардиогемические системы. Тоны образуются не только благодаря колебаниям створок клапанов, как это представлялось в прошлом. Для обозначения комплексов структур, колебания которых вызывают появление тонов, Р.Рашмер предложил термин кардиогемические системы (рис. 1,2).

Первый тон возникает вследствие кратковременной, но достаточно мощной вибрации кардиогемической системы желудочков (миокард и атриовентрикулярные клапаны). Второй тон образуется благодаря колебаниям двух кардиогемических систем, состоящих из 1) аортального клапана и корня аорты и 2) клапана легочного ствола с его начальным отрезком. Кардиогемическая система, колебания которой образуют третий и четвертый тоны сердца состоит из предсердий и желудочков при открытых атриовентрикулярных клапанах. Все кардиогемические системы включают также кровь, находящуюся в указанных структурах.

1.1. Происхождение тонов.

Первый тон возникает в самом начале систолы желудочков. Он состоит из четырех компонентов (рис. 1).

Первый компонент составляют очень слабые колебания, обусловленные асинхронным сокращением мышцы желудочков до закрытия атриовентрикулярных клапанов. В этот момент кровь движется в сторону предсердий, вызывая плотное смыкание створок, несколько растягивает их и прогибает в сторону предсердий.

Второй компонент. После закрытия атриовентрикулярных клапанов образуется замкнутая кардиогемическая система, состоящая из миокарда желудочков и атриовентрикулярных клапанов. Благодаря эластичности створок клапанов, слегка выпятившихся в сторону предсердий, происходит отдача в сторону желудочков, что вызывает колебания створок клапанов, миокарда и крови, находящейся в замкнутой системе. Эти колебания довольно интенсивны, что делает второй компонент первого тона хорошо слышимым.

Рис. 1. Механизм образования тонов сердца по Р.Рашмеру. I, II, III – тоны сердца. 1-4 – компоненты I тона. Этот рисунок помещён в учебники Пропедевтики внутренних болезней с искажёнными пояснениями.

Третий компонент. После закрытия митрального клапана изометрическое напряжение мышцы желудочка быстро повышает внутрижелудочковое давление, которое начинает превышать давление в аорте. Кровь, устремляясь в направлении аорты, открывает клапан, но встречает существенное инерционное сопротивление столба крови в аорте и растягивает ее проксимальный участок. Это вызывает эффект отдачи и повторное колебание кардиогемической системы (левый желудочек, митральный клапан, корень аорты, кровь). Третий компонент имеет сходные характеристики со вторым. Интервал между вторым и третьим компонентами небольшой, и они часто сливаются в один ряд колебаний.

Выделение мышечного и клапанного компонентов первого тона нецелесообразно, т.к. слышимые второй и третий компоненты первого тона образуются одновременными колебаниями как мышцы сердца, так и атриовентрикулярных клапанов.

Четвертый компонент обусловлен колебаниями стенки аорты в начале выброса крови из левого желудочка. Это очень слабые, неслышимые колебания.

Таким образом, первый тон состоит из четырех последовательных компонентов. Слышимыми являются лишь второй и третий, которые обычно сливаются в один звук.

По данным А. Луизады мощность первого тона только на 0,1 обеспечивается колебаниями клапанного аппарата, 0,9 приходится на миокард и кровь. Роль правого желудочка в образовании нормального первого тона невелика, т. к. масса и мощность его миокарда относительно небольшие. Однако правожелудочковый I тон существует и при определённых условиях может быть выслушан.

Второй тон.

Начальный компонент второго тона представлен несколькими низкочастотными вибрациями, которые обусловлены торможением тока крови в конце систолы и обратным ее током в аорте и легочном стволе в самом начале диастолы желудочков до закрытия полулунных клапанов. Этот неслышимый компонент не имеет клинического значения и в дальнейшем упоминаться не будет. Основные компоненты второго тона — аортальный (II_A) и пульмональный (II_P).

Аортальный компонент второю тона. В начале расслабления левого желудочка давление в нем резко падает. Кровь, находящаяся в корне аорты, устремляется в направлении желудочка. Это движение прерывается быстрым закрытием полулунного клапана. Инерция движущейся крови растягивает створки и начальный отрезок аорты, а сила отдачи создает мощную вибрацию клапана, стенок начальной части аорты и крови, находящейся в ней.

Пульмональный компонент второго тона. Образуется в легочном стволе аналогично аортальному. Компоненты II_A и II_P сливаются в один звук или слышны отдельно — расщепление второго тона (см. рис. 6).

Третий тон.

Расслабление желудочков приводит к падению в них давления. Когда оно становится ниже внутрипредсердного, открываются атриовентрикулярные клапаны, кровь устремляется в желудочки. Начавшийся приток крови в желудочки внезапно приостанавливается — фаза быстрого наполнения переходит в фазу медленного наполнения желудочков, что совпадает с возвращением к базальной линии кривой левожелудочкового давления. Резкая смена скорости кровотока при расслабленных стенках желудочков дает несколько слабых низкочастотных колебаний — третий тон. Кардиогемическая система (предсердия, желудочки — их стенки и кровь в полостях) не может дать мощных колебаний, так как в этот момент и предсердия, и желудочки расслаблены, поэтому чтобы выслушать третий левожелудочковый тон, важен ряд условий (см.1.5).

В конце диастолы желудочков предсердия сокращаются, начиная новый цикл работы сердца. Стенки желудочков максимально растягиваются поступающей в них кровью, что сопровождается небольшим повышением внутрижелудочкового давления. Эффект отдачи растянутых желудочков вызывает слабое колебание кардиогемической системы (предсердия и желудочки с заключенной в них кровью). Небольшая интенсивность колебаний обусловлена тем, что напряженные предсердия маломощны, а мощные желудочки расслаблены. Четвертый тон возникает через 0,09-0,12 с от начала зубца р на ЭКГ. У здоровых людей он почти никогда не выслушивается и обычно не виден на ФКГ.

Рис. 2. Слева – механизм образования четвертого тона сердца; справа – редкий случай хорошей регистрации IV тона у здорового человека (наблюдение И.А.Кассирского и Г.И.Кассирского);

Таким образом, при работе сердца возможно образование четырех тонов.

Два из них имеют громкие, хорошо слышимые компоненты. На рис. 4 и 5 показано, каким фазам сердечной деятельности соответствуют тоны сердца и их компоненты.

1.2. Механизм закрытия митрального клапана.

Сближение створок митрального клапана начинается во время систолы предсердий вследствие падения давления между ними, обусловленного быстрым током крови. Резкое прекращение систолы предсердий при продолжающемся кровотоке приводит к еще большему падению давления между створками, что вызывает почти полное закрытие клапана, чему способствует также образование вихрей в желудочке, прижимающих створки снаружи (рис. 3). Таким образом, к началу систолы желудочков митральное отверстие почти полностью закрыто, поэтому асинхронное сокращение желудочков не вызывает регургитации, а быстро «запечатывает» атриовентрикулярное отверстие, создавая условия для мощных колебаний кардиогемической системы (второй и третий компоненты первого тона).

Рис. 3. Механизм закрытия митрального клапана по Р.Рашмеру (писание в тексте).

1.3. Фазы сердечной деятельности (рис. 4, 5).

Сердечный цикл делится на систолу и диастолу по сокращению и расслаблению желудочков. При этом систола предсердий приходится на самый конец диастолы желудочков (пресистола).

Систола желудочков состоит из четырех фаз. В начале систолы атриовентрикулярные клапаны открыты, а полулунные клапаны аорты и легочного ствола закрыты. Фаза изометрического сокращения желудочков начинается, когда все четыре клапана закрыты, но в конце ее полулунные клапаны открываются, хотя тока крови в аорту и легочный ствол еще нет (3-й компонент I тона, см. рис.1). Изгнание крови происходит в две фазы – быструю и медленную.

Рис. 4. Фазы сердечной деятельности. 1 – Q-I тон = фаза асинхронного сокращения, 2 – фаза изометрического сокращения, 3 – фаза изгнания, 4 – протодиастолический интервал, 5 – фаза изометрического расслабления, 6 – фаза быстрого наполнения, 7 – фаза медленного наполнения, 8 – протодиастола, 9 – мезодиастола. 10 – пресистола, ОМК – открытие митрального клапана.

Диастола желудочков делится на три части:

протодиастолу, которая заканчивается открытием (в норме бесшумным) атриовентрикулярных клапанов;
мезодиастолу – от открытия атриовентрикулярных клапанов до систолы предсердий и
пресистолу — от начала сокращения предсердий до зубца Q или R (при отсутствии зубца Q) на ЭКГ.

В клинической литературе продолжается деление как систолы, так и диастолы на примерно равные части без учета физиологических фаз, с чем трудно согласиться. Если для систолы это ничему не противоречит и удобно для указания, где находится патологический звук (ранняя систола, мезосистола, поздняя систола), то для диастолы это неприемлемо, т.к. вызывает путаницу: III тон и мезодиастолический шум митрального стеноза неправомерно оказываются в протодиастоле, вместо мезодиастолы. Отсюда неверные названия: протодиастолический галоп (I, II, патологический III тон) вместо мезодиастолического (см.1.5), протодиастолический шум митрального стеноза вместо мезодиастолического.

Рис. 5. Фазы сердечной деятельности, тоны сердца. Продолжительность фаз дана при частоте сердечных сокращений »75/мин. Черными кружками показаны закрытые клапаны, светлыми – открытые. Стрелками обозначены открытие или закрытие клапанов во время фазы (горизонтальные стрелки) или при смене фаз (вертикальные стрелки). Справа римскими цифрами отмечены тоны, арабскими – компоненты I тона; IIA и IIP – соответственно аортальный и пульмональный компоненты II тона.

1.4. Характеристика нормальных тонов сердца.

Первый и второй тоны сердца обычно, даже в патологических условиях, слышны над всей предсердечной областью, но оценка их проводится по месту образования. Основными параметрами тонов являются громкость (интенсивность), продолжительность и высота (частотная характеристика). Также обязательно отмечается наличие или отсутствие расщепления тона и его особые признаки (например, хлопающий, звенящий, металлический и др. Эти особенности называют характером тонов). Врач обычно сравнивает первый и второй тоны в каждой точке аускультации, однако он должен, а это более трудная задача, сравнить выслушиваемый тон с его должной характеристикой в данной точке у здорового человека с такими же, как у пациента, возрастом, массой тела и телосложением.

Громкость и высота тонов. Абсолютная громкость тонов зависит от многих причин, в том числе и не связанных с самим сердцем. Сюда относятся физическое и эмоциональное состояние человека, телосложение, степень развития мышц грудной клетки и подкожного жира, температура тела и т. д. Поэтому при оценке громкости тона надо учитывать многие моменты. Например, приглушенность тонов у тучного человека — явление вполне естественное, так же, как и усиление тонов при лихорадке.

Необходимо учитывать неодинаковое восприятие человеческим ухом звуков одинаковой интенсивности, но разной высоты. Существует так называемая «субъективная громкость». Ухо значительно менее чувствительно к очень низким и очень высоким звукам. Лучше всего воспринимаются звуки с частотой в диапазоне 1000-2000 герц. Тоны сердца являются очень сложными звуками, составленными из многих колебаний разной частоты и интенсивности. В первом тоне преобладают низкочастотные, во втором — высокочастотные составляющие. Кроме того, при сильном давлении стетоскопом на кожу она натягивается и, становясь мембраной, гасит низкие и усиливает высокочастотные составляющие. То же самое происходит при использовании инструмента с мембраной. Поэтому второй тон часто воспринимается более громким, чем он есть на самом деле. Если на ФКГ у здорового человека при записи с верхушки сердца первый тон всегда имеет бóльшую амплитуду, чем второй, то при выслушивании может сложиться впечатление, что громкость их одинакова. И все-таки, чаще первый тон на верхушке громче и ниже второго, а на аорте и легочном стволе второй тон громче и выше первого.

Продолжительность тонов. Этот параметр не может быть оценен на слух. Хотя первый тон на ФКГ обычно продолжительнее второго, слышимые их компоненты могут быть одинаковыми.

Расщепление нормальных тонов сердца. Два громких компонента первого тона обычно сливаются в один звук, однако интервал между ними может достигать существенной величины (30-40 мс), что уже улавливается ухом как два близких звука, т. е. как расщепление первого тона. Оно не зависит от дыхания и выслушивается постоянно непосредственно ухом или через стетоскоп с воронкой небольшого диаметра (еще лучше через жесткий стетоскоп), если его не прижимать сильно к телу больного. Расщепление слышно только на верхушке сердца.

Временной интервал между закрытием митрального и трикуспидального клапанов в норме небольшой, обычно 10-15 миллисекунд, т. е. кардиогемические системы обоих желудочков колеблются практически одновременно, поэтому у здоровых людей основания для расщепления первого тона, обусловленного незначительным отставанием правожелудочкового первого тона от левожелудочкового, нет, тем более что мощность правожелудочкового тона ничтожна в сравнении с левожелудочковым.

Расщепление второго тона в зоне легочной артерии выслушивается довольно часто. Интервал между аортальным и пульмональным компонентами увеличивается во время вдоха, поэтому расщепление хорошо выслушивается на высоте вдоха или в самом начале выдоха в течение двух-трех сердечных циклов. Иногда удается проследить всю звуковую динамику: нерасщепленный второй тон, незначительное расщепление во время вдоха, когда интервал II_A-II_P едва улавливается; постепенное увеличение интервала к высоте вдоха и вновь сближение компонентов II_A и II_P и слитный тон со второй трети или середины выдоха (см. рис. 6).

Рис. 6. Схема графической записи основных размеров относительной тупости сердца и результатов оценки тонов в трех точках аускультации:

1 – верхушка, 2 – аорта, 3 – легочный ствол, I и II – тоны сердца. На легочной артерии расщепление II тона на высоте вдоха и слияние на выдохе (третий цикл). А – аортальный компонент, Р – пульмональный компонент второго тона.

Расщепление второго тона во время вдоха обусловлено тем, что вследствие

отрицательного внутригрудного давления тонкостенный правый желудочек больше заполняется кровью, систола его заканчивается позднее, и поэтому в начале диастолы желудочков клапан легочного ствола закрывается существенно позднее клапана аорты. Расщепление не выслушивается при очень частом и поверхностном дыхании, т.к. при этом не возникают гемодинамические изменения, приводящие к расщеплению.

Этот феномен особенно хорошо выслушивается у молодых лиц с тонкой грудной стенкой во время спокойного глубокого дыхания. При выслушивании легочного ствола у здоровых людей частота расщепления II тона составляет у детей около 100%, у пациентов до 30 лет 60%, у лиц старше 50 лет 35%.

1.5. Изменения тонов.

Изменение громкости тонов.

При аускультации сердца можно отметить усиление или ослабление обоих тонов, что может быть обусловлено как особенностями проведения звуков от сердца в точку аускультации на грудной стенке, так и действительным изменением громкости тонов.

Нарушение проводимости звуков и, следовательно, ослабление тонов наблюдается при толстой грудной стенке (большая масса мышц или толстый слой жира, отек) или при оттеснении сердца от передней грудной стенки (экссудативный перикардит, плеврит, эмфизема легких). Усиление тонов, наоборот, происходит при тонкой грудной стенке, кроме того, — при лихорадке, после физической нагрузки, при волнении, тиреотоксикозе, если нет сердечной недостаточности.

Ослабление обоих тонов, связанное с патологией самого сердца, наблюдается при снижении сократительной способности миокарда независимо от причины.

Изменение громкости одного из тонов обычно связано с патологией сердца и сосудов. Ослабление I тона наблюдается при негерметическом смыкании створок митрального и аортального клапанов (период замкнутых клапанов отсутствует как при митральной, так и при аортальной недостаточности), при замедлении сокращения левого желудочка (гипертрофия миокарда, миокардит, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, полная блокада левой ножки пучка Гиса, гипотиреоз), а также при брадикардии и удлинении p-Q.

Известно, что громкость I тона зависит от степени расхождения створок митрального клапана в начале систолы желудочков. При большом расхождении их происходит большее прогибание створок в периоде замкнутых клапанов в сторону предсердий, наблюдается и большая отдача в сторону желудочков и более мощное колебание кардиогемической системы. Поэтому I тон становится слабее при увеличении p-Q и усиливается при укорочении p-Q.

Усиление I тона обусловлено в основном увеличением скорости повышения внутрижелудочкового давления, что наблюдается при снижении его наполнения во время диастолы (митральный стеноз, экстрасистола).

Основными причинами ослабления II тона на аорте являются: нарушение герметичности смыкания полулунного клапана (недостаточность клапана аорты), при снижении АД, а также при уменьшении подвижности створок (клапанный аортальный стеноз).

Акцент II тона. Он оценивается сравнением громкости II тона во II межреберье у края грудины соответственно справа или слева. Акцент отмечается там, где II тон громче, и может быть на аорте или на легочном стволе. Акцент II тона может быть физиологическим и патологическим.

Физиологический акцент является возрастным. На легочном стволе он выслушивается у детей и подростков. Его обычно объясняют более близким расположением легочного ствола к месту аускультации. На аорте акцент появляется к 25-30 годам и несколько усиливается с возрастом вследствие постепенного уплотнения стенки аорты.

О патологическом акценте можно говорить в двух ситуациях:

когда акцент не соответствует должной точке аускультации по возрасту (например, громкий II тон на аорте у юноши) или
когда громкость II тона больше в точке, хотя и соответствующей возрасту, но она слишком велика в сравнении с громкостью II тона у здорового человека того же возраста и телосложения, или II тон имеет особый характер (звенящий, металлический).

Причиной патологического акцента II тона на аорте является повышение АД и (или) уплотнение створок клапана и стенки аорты. Акцент II тона на легочном стволе обычно наблюдается при легочной артериальной гипертензии (митральный стеноз, легочное сердце, левожелудочковая недостаточность, болезнь Аэрзы).

Патологическое расщепление тонов сердца.

Отчетливое расщепление I тона сердца можно услышать при блокаде правой ножки пучка Гиса, когда возбуждение существенно раньше проводится на левый желудочек, чем на правый, поэтому правожелудочковый первый тон заметно отстает от левожелудочкового. При этом расщепление I тона лучше выслушивается при гипертрофии правого желудочка, в том числе у пациентов с кардиомиопатией. Такая звуковая картина напоминает систолический ритм галопа (см. ниже).

При патологическом расщеплени II тона интервал II_A – II_P ³ 0,04 с, иногда достигает 0,1 с. Расщепление может быть нормального типа, т.е. увеличиваться на вдохе, фиксированным (независимым от дыхания) и парадоксальным, когда II_A оказывается после II_P. Парадоксальное расщепление можно диагностировать лишь с помощью поликардиограммы, включающей ЭКГ, ФКГ и каротидную сфигмограмму, инцизура на которой совпадает с II_A.

Трехчленные (трехтактные) ритмы.

Ритмы, при которых выслушиваются, кроме основных I и II тонов, дополнительные тоны (III или IV, тон открытия митрального клапана и др.), получили название трёхчленных, или трёхтактных.

Трехчленный ритм с нормальным третьим тоном нередко выслушивается у молодых здоровых людей, особенно после физической нагрузки в положении на левом боку. III тон имеет нормальную характеристику (тихий и низкий – глухой) и не должен вызывать подозрения на патологию. Часто третий тон выслушивается у пациентов со здоровым сердцем, имеющих анемию.

Ритмы галопа. Патологический третий тон наблюдается при нарушении сократимости миокарда левого желудочка (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, миокардит); при увеличении объема и гипертрофии предсердий (митральные пороки); при любом повышении диастолического тонуса желудочков или их диастолической ригидности (выраженная гипертрофия или рубцовые изменения миокарда, а также при язвенной болезни).

Трехчленный ритм с ослабленным I тоном и патологическим III тоном получил название протодиастолического ритма галопа, т.к. при тахикардии он напоминает стук копыт скачущей галопом лошади. Однако следует заметить, что III тон находится в мезодиастоле, т.е. речь идет о мезодиастолическом ритме галопа (см. рис. 4,5).

Пресистолический ритм галопа обусловлен появлением IV тона, когда последовательно слышны IV, I и II тоны. Он наблюдается у больных со значительным снижением сократимости миокарда желудочков (сердечная недостаточность, миокардит, инфаркт миокарда), или при их выраженной гипертрофии (стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь, кардиомиопатия, рис.7).

Рис.7. Громкий IV тон у больной с гипертрофической кардиомиопатией. Верхняя кривая ФКГ, на низкочастотном канале (средняя кривая) колебания IV и I тонов практически сливаются, на средних частотах четко разделены. При аускультации выслушивался пресистолический ритм галопа, IV тон определялся пальпаторно.

Суммационный галоп наблюдается при наличии III и IV тонов, которые сливаются в один дополнительный тон.

Систолический галоп выслушивается при появлении после I тона дополнительного тона. Он может быть обусловлен а) ударом струи крови о стенку аорты в самом начале периода изгнания (аортальный стеноз, см. рис. 16; гипертоническая болезнь, атеросклероз) – это ранний систолический щелчок или б) пролапсом створки митрального клапана в полость предсердия (поздний систолический щелчок, он появляется в середине или в конце фазы изгнания).

Ритм перепела. При митральном стенозе нередко выслушивается тон открытия митрального клапана, который напоминает щелчок. Он чаще возникает через 0,7-0,11 с от начала II тона (тем раньше, чем выше давление в левом предсердии). Пресистолический шум, хлопающий I тон, II тон и дополнительный тон открытия митрального клапана – все это напоминает пение перепела: «ссс-пать-по-ра».

Перикард-тон при слипчивом перикардите объясняется внезапным прекращением наполнения желудочков из-за перикардиального сращения — панциря, ограничивающего дальнейшее увеличение объема. Он очень похож на щелчок открытия митрального клапана или третий тон. Диагностика осуществляется по комплексу симптомов, как клинических, так и полученных с помощью инструментальных методов.

В заключении первой части «Аускультации сердца», посвящённой сердечным тонам, следует отметить:

Мы выслушиваем и оцениваем короткие звуки – тоны, возникающие при работе сердца, а не клапаны. Для оценки тонов достаточно трёх точек аускультации.

Диастола делится на протодиастолу, мезодиастолу и пресистолу с учётом

физиологических механизмов работы сердца, а не делением её на 3 равные части.

Источник: ndgb.ru

Источник: autohelppro.ru