Открытый артериальный проток у взрослых

Открытый артериальный проток является врожденной патологией, при которой не закрывается кровяной проток. Это сообщение между крупными сосудами обеспечивает перераспределение крови от легких, пока они не дышат. После рождения этот проток должен закрыться. Для этого обычно достаточно нескольких дней. Если этого не произошло, происходит смещение крови  из вен и артерий, сердце страдает от чрезмерных нагрузок и повышается давление в сосудах легких.

Симптомы

Проявляться эта проблема будет по-разному, в зависимости от того, какой у протока размер. Если он небольшой, то признаков никаких не будет, но большие протоки значительно ухудшают состояние здоровья ребенка:

• любые физические нагрузки сопровождаются одышкой;
• постоянно беспокоит слабость, снижается переносимость физических нагрузок;
• бледнеет кожа;
• отекают ноги;
• сердце бьется чаще и неритмично;
• повышается вероятность развития пневмонии;
• синеют конечности, что также хорошо просматривается при нагрузках.

Причины

Развитие порока происходит под влиянием:

1. Генетических факторов. Большинство заболеваний, которые появляются у ребенка во внутриутробном периоде, обладают наследственным характером. При этом чаще всего болезнь имеется и у близкого родственника. Обычно пороки связаны с развитием точечных изменений в генах или хромосомными мутациями.
2. Экологических факторов. Не только наследственность может сыграть ключевую роль в заболевании. Если на беременную влияют неблагоприятные экологические условия, это также может дать толчок к болезни. Болезнь вызывается физическими мутагенами. Этому способствуют ионизирующее излучение, которое может повлиять во время рентгена, после взрыва атомной станции и других катастроф. Во время курения происходит выделение фенолов, нитратов, бензпирена, являющиеся химическими мутагенами. Негативное влияние оказывают антибактериальные и противоопухолевые средства.
3. Вирусных заболеваний. Если женщина перенесла вирусное заболевание, страдает сахарным диабетом, аутоиммунными патологиями.
4. Рождения раньше срока. Именно такие дети чаще всего страдают от патологии, у них не происходит закрытие протока.

Открытый артериальный проток у маленьких детей важно обнаружить, как можно раньше, чтобы провести соответствующую терапию.

Особенности гемодинамики

У плода наблюдается поступление крови из правого желудочка в артерию легких и так как легкие еще не работают, попадает в полость нисходящей аорты.

Сразу после первого вдоха, возникает снижение легочного сопротивления и повышение артериального давления. По этой причине происходит поступление крови из аорты в легочную артерию.

Во время легочного дыхания сокращаются гладкомышечные стенки, и возникает спазм протока. У детей, которые не имеют отклонений в развитии и были рождены вовремя, его закрытие происходит на протяжении первых нескольких дней. Но полностью он будет закрытым до восьмой недели.

Диагноз ОАП сердца ставят, если не прекращается функционирование протока даже после начала работы легких. Такой порок относят к бледным, так как при нем сбрасывается оксигенированная кровь из аорты в легочную артерию. По причине сброса артериальной и венозной крови в легкие поступает дополнительная кровь, сосудистое русло переполняется и развивается легочная гипертензия. Левая часть сердца страдает от высоких нагрузок, из-за чего растягивается и истончается.

При открытом артериальном протоке гемодинамика зависит от того, насколько большое сообщение. При длинном, тонком и извилистом протоке происходят значительные нарушения гемодинамики.

Классификация

В течение открытого артериального протока наблюдается несколько стадий:

1. Первая длится до трехлетнего возраста. При этом происходит первичная адаптация. Часто такие дети находятся в критическом состоянии, часть из которых заканчивается гибелью ребенка, если вовремя не будет оказана хирургическая помощь.
2. Вторая стадия отличается тем, что кровообращение компенсируется. Это происходит после трехлетнего возраста. При этом развивается, и длительное время существует гиперволемия малого круга кровотока.


3. Третья стадия характеризуется склеротическими изменениями в легочных сосудах. При наличии открытого протока в этом случае перестраиваются легочные капилляры и артериолы и в них развиваются необратимые изменения. Ребенок при этом страдает от признаков высокого давления в легочных сосудах.

При ОАП сердца у новорожденных размеры в норме составляют до 25 мм длиной и до 15 мм шириной.

Диагностика

Чтобы подтвердить диагноз, нужно провести ряд исследований. Врач проводит осмотр ребенка, оценивает его способность к физическим нагрузкам, состояние кожного покрова и другие отличительные особенности, по которым могут заподозрить порок. Также собирают анамнез, выясняют, когда именно произошло ухудшение самочувствия и какие условия этому способствовали.

Врач также должен выяснить, бывали ли случаи заболеваемости среди ближайших родственников, особенности течения беременности и другие нюансы, под влиянием которых проток может не закрыться.

После осмотра проводят выслушивание сердца и легких. При данном заболевании в сердце слышатся специфические шумы, во время сердцебиения замечают наличие посторонних звуков. Проводят перкуссию, то есть, простукивают сердце, чтобы четко определить его границы. При ОАП сердце увеличено. Также для подтверждения предварительного диагноза:

1. Назначают различные исследования крови для выявления нарушений в работе органов, которые могут возникать при наличии порока сердца.
2. Проводят электрокардиографию, но во время этого исследования нельзя получить признаки специфических изменений.
3. Выполняют рентгенологическое исследование. С его помощью выявляют, насколько изменена форма сердца и усилен ли легочный рисунок.
4. Выполняют ретроградную аортографию. Процедура проводится с применением контрастного вещества. Его вводят в аорту. При этом просматривается, что одновременно с аортой контрастировала и легочная артерия. В нее контрастное вещество должно поступить через открытый проток.
5. Назначают эхокардиографию. Эта методика основана на исследовании сердца ультразвуком. Благодаря этой процедуре можно увидеть наличие протока. Если провести совместно и доплеровское исследование, то можно оценить особенности тока крови по крупным сосудам.
6. Используют катетеризацию сердечных полостей. Через крупный сосуд вводят катетер и направляют его к сердцу для определения уровня давления в его полостях и легочной артерии.

Основываясь на результатах этих процедур, подбирают подходящий вариант лечения.

Терапевтические мероприятия

Открытый артериальный проток у новорожденных можно исправить только с помощью хирургического вмешательства. Но сначала выполняют консервативную терапию. Ее проводят в течение первых недель жизни ребенка.

Новорожденные должны употреблять противовоспалительные средства. Под их влиянием простагландин, который является противовоспалительным гормоном, не вырабатывается. Именно это вещество не дает протоку вовремя зарастать.

Когда ребенок подрастает, к медикаментозным средствам прибегают, если пороки небольшие и не сопровождаются грубыми нарушениями, или в случае отказа от операции. Медикаменты необходимы для облегчения состояния больного при наличии:

• ишемических нарушений в сердечной мышце, которые связаны с недостаточным поступлением крови;
• недостаточности сердца, в результате чего орган не может выполнять свои функции и обеспечивать организм кровью в достаточном количестве.

Прием медикаментов может понадобиться перед выполнением хирургических процедур.

ОАП сердца у детей нельзя устранить без операции. Это основный вариант терапии. Для лечения болезни проводят разные процедуры:

1. Назначают экстренное вмешательство, если состояние ребенка резко ухудшается и без операции он погибнет.
2. Выполняют плановую операцию после подходящей подготовки. Лучше всего к этой процедуре прибегать в возрасте от двух до пяти лет. В ходе лечения ушивают проток или накладывают на него специальные скрепки.

Сегодня ведутся разработки новых методов лечения. Возможно, в будущем удастся создать новые методики катетерного воздействия, с помощью которых можно будет облегчить процесс закрытия артериального протока. Но фармакологическое средство для устранения проблемы вряд ли изобретут, так как нет веществ, обладающих подобными свойствами.

После операции по поводу АОП сердца у новорожденных ребенок должен находиться в условиях медучреждения. В этот период ему вводят обезболивающие и успокоительные препараты. Если ребенок родился раньше срока, то он будет длительное время пребывать в больницу, так как кроме этого, существуют и другие проблемы со здоровьем.

Врачи после операции дают указания родителям, которым они должны неуклонно следовать:

1. Важно ограничить двигательную активность малыша до полного восстановления.
2. Регулярно нужно посещать доктора для контроля состояния.
3. Применять лекарственные средства согласно назначению специалистов.

Если лечение прошло успешно, и осложнений нет, то больной восстановится через несколько недель.

К чему может привести

При отсутствии терапии болезнь может стать причиной разных осложнений:

1. Постепенно происходит расширение протока и возможен его разрыв.
2. Сердце не может выполнять свои прямые функции.
3. Воспаляется внутренняя часть органа.
4. В легких развивается воспалительный процесс.
5. Нарушается ток крови в сосудах головного мозга, из-за чего определенные участки гибнут.
6. Происходит повышение давления в легочных сосудах.

Чтобы избежать подобных последствий, нужно провести подробное обследование и обнаружить порок у ребенка еще в младенческом возрасте.

Меры профилактики

Специфических методик, которые позволили бы устранить проблему, не существует. Чтобы у ребенка не возникло никаких проблем, профилактике должна уделять внимание будущая мама:

1. Важно стать под наблюдение гинеколога не позже двенадцатой недели беременности.
2. Нужно регулярно проходить осмотры у врача, не реже раза в две недели.
3. Следить за режимом дня и отдавать предпочтение полезной пище.
4. Избегать воздействия радиоактивного излучения, не контактировать с ядовитыми веществами.
5. Отказаться от курения, даже не находится рядом с человеком, если он курит, не принимать спиртные напитки.
6. Употреблять лекарственные препараты только при условии крайней необходимости.
7. Сделать прививку от краснухи не позже, чем за полгода до зачатия ребенка.
8. Если есть тяжелые патологии вроде сахарного диабета, аутоиммунных заболеваний, женщина должна внести корректировки в свой рацион.
9. Если болезнь распространена среди близких родственников, нужно регулярно проходить обследования, чтобы вовремя обнаружить отклонение у ребенка и провести соответствующую терапию.

Источник: KardioPuls.ru

Ибупрофен выпускается в ампулах по 2,0 мл, и 1,0 мл раствора содержит 5 мг активного вещества. Курс лечения включает в себя три внутривенных введения препарата с интервалами между введениями в 24 часа. Стартовая доза ибупрофена составляет 10 мг/кг, второе и третье введение осуществляется в дозе 5 мг/кг. Препарат вводится внутривенно микроструйно в течение 15 минут в не разведенном виде, однако при необходимости увеличение объема раствора он может быть добавлен в 0,9% раствор хлорида натрия или в 5% раствор глюкозы.

Источник: diseases.medelement.com

Анатомия

Открытый артериальный проток отходит от аорты сразу после отхождения от нее левой подключичной артерии и впадает в легочный ствол в месте бифуркации. Диаметр и длина его варьируют от 3-4 мм до 2-3 см. При левосторонней дуге аорты он чаще всего расположен слева, при правосторонней – справа. При наличии редких аномалий дуги аорты артериальный проток может быть двусторонним и иногда является составной частью сосудистого кольца. Проток имеет конусообразную форму, вершиной обращенную к легочной артерии, может быть коротким или длинным, прямым или извитым.

Проток может быть изолированным или сочетаться с другими ВПС. При так называемых дуктусзависимых пороках он выполняет функцию компенсаторного соединения, которое является жизненно необходимым. Артериальный проток остается незакрытым в течение нескольких месяцев у недоношенных детей, у каждого пятого ребенка он персистирует за период 1-2 года.

При инфузии ПГЕ1 в целях поддержания проходимости боталлова протока происходит артериализация его стенки. Структура стенки ОАП отличается от структуры остальных сосудов. Она более склонна к пролифирации и фиброзированию. Сохранение ткани протока при коррекции коарктации аорты в период новорожденности часто является причиной рецидива стеноза. У детей старшего возраста и взрослых ОАП может подвергаться кальцификации и становится хрупким, что создает повышенный риск кровотечения во время операции.

 

Патофизиология

После рождения ребенка с началом самостоятельного дыхания ЛСС снижается, что приводит к реверсии внутриутробного шунта крови из ствола легочной артерии в аорту на обратный – лево-правый. Изменение газового состава крови, протекающей по артериальному протоку, а также уменьшение концентрации ПГЕ1 и ПГЕ2 в крови приводят к повышению тонуса сосудистой стенки, ее спазму и облитерации протока с образованием артериальной связки.

В период внутриутробного развития основное количество крови поступает в большой круг кровообращения из правого желудочка и легочного ствола через артериальный проток. С первым вдохом родившегося ребенка легочное сопротивление падает и увеличивается давление в аорте. Направление потока крови по протоку меняется на противоположный. Насыщение кислородом крови, которая протекает по протоку, повышается после появления легочного дыхания. Это приводит к сокращению клеток гладкой мускулатуры в стенке протока. В механизме спазмирования протока принимают участие также брадикинин и ацетилхолин. Функциональное закрытие происходит в течение 15-20 ч, окончательная облитерация – на протяжении 2-10 нед.

Первичное нарушение гемодинамики связано с разницей давления в аорте и легочной артерии. Артериальная кровь поступает в легочную артерию в обе фазы сердечного цикла. У детей первых месяцев жизни сброс происходит только во время систолы, так как отсутствует диастолический градиент между аортой и легочным стволом. По мере физиологической инволюции строения легочных сосудов снижается общее ЛСС, увеличивается сброс артериальной крови в легочную артерию. Кровь поступает дальше в левые отделы сердца, создавая объемную перегрузку. При больших размерах протока объем легочного кровотока может в несколько раз превышать кровоток в большом кругу кровообращения.

Объем и направление сброса крови на протяжении жизни изменяются в зависимости от изменений общего легочного сопротивления. После рождения сопротивление большого и малого кругов кровообращения приблизительно равное, поэтому у новорожденных во время крика, плача и задержки дыхания направление тока крови может изменятся и вызывать появление временного цианоза. Небольшая разница давления является причиной временного отсутствия шума после рождения. По мере снижения ЛСС увеличивается объем лево-правого шунта. Повышение давления в левом предсердии и легочных венах приводит к рефлекторному спазму легочных артериол, а со временем – к склерозу легочных сосудов. Легочная гипертензия постепенно снижает градиент давления между аортой и легочным стволом сначала в диастолическую фазу, а затем и во время систолы. Объем артериовенозного шунта уменьшается вплоть до его исчезновения. В заключительной фазе гемодинамических нарушений возникает право-левый шунт.

 

Клиника, диагностика

Персистенция ОАП чаще всего отмечается у новорожденных с низкой массой тела и нарушением функции дыхания. У большинства новорожденных с данным пороком отсутствуют какие-либо симптомы заболевания. Боталлов проток большого диаметра сопровождается респираторной инфекцией, ателектазом, застойной сердечной недостаточностью и стойкой легочной гипертензией. При изменении направления сброса крови развивается цианоз в первую очередь нижних конечностей, так как артериальная кровь из дуги аорты смывает венозную кровь из артериального протока в нисходящую аорту.

Клинические проявления зависят от величины протока и стадии гемодинамических нарушений. Течение порока варьирует от бессимптомного, до крайне тяжелого. При больших размерах протока он проявляет себя уже с первых недель жизни признаками сердечной недостаточности, отставанием в физическом развитии.

К характерным признакам, на основании которых можно поставить диагноз, относятся непрерывный систолодиастолический шум во II-III межреберном промежутке слева от грудины и снижение диастолического артериального давления, иногда до нуля.

В связи с утечкой крови из аорты в легочную артерию увеличивается пульсовое давление. У новорожденных и грудных детей иногда определяется только систолический шум, который при возникновении пневмонии может исчезнуть. При развитии вторичной легочной гипертензии изменяется характер шума. С повышением давления в легочной артерии диастолический компонент шума уменьшается, а затем полностью исчезает. В этих случаях аускультативная картина состоит из короткого систолического шума во II межреберном промежутке по левому краю грудины и резкого акцента II тона над легочной артерией. В дальнейшем может исчезнуть и систолический шум.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки отмечается увеличение тени сердца за счет расширения сначала левого, а затем обоих желудочков и левого предсердия, выбухание легочной артерии и усиление сосудистого рисунка. При отсутствии гипертензии изменений на рентгенограмме может не быть. При высоком общелегочном сопротивлении вследствие развития склеротических изменений в легочных сосудах и уменьшения объема сброса размеры сердца уменьшаются.

Электрокардиографическая картина также претерпевает изменения в зависимости от выраженности легочной гипертензии. При отсутствии высокой гипертензии на ЭКГ могут определяться признаки гипертрофии левого желудочка. При гиперволемической форме гипертензии могут быть признаки гипертрофии левого и правого желудочков, при склеротической стадии на первый план выступают признаки гипертрофии правого желудочка.

При ЭхоКГ-исследовании специфических признаков ОАП нет, поэтому используют косвенные признаки. Характерными являются увеличение полости левого желудочка и изменение соотношения размеров левого предсердия и диаметра аорты, которое в норме равно 1. При ОАП оно может составить 1,2 и больше. Иногда проток можно увидеть на ЭхоКГ.

 

В диагностике ОАП ведущее место принадлежит допплер-ЭхоКГ. Она позволяет определить шунтирование крови слева направо, а при обструктивной форме легочной гипертензии – противоположное, выявить увеличение полостей сердца, связанное с объемной перегрузкой левых отделов сердца. При помощи этого исследования можно провести дифференциальный диагноз между ОАП, дефектом аортолегочной перегородки и общим артериальным стволом, так как клиническая картина этих пороков может быть схожей.

Как правило, диагноз ОАП можно с уверенностью поставить по клиническим данным. При наличии легочной гипертензии клиническая картина теряет свои характерные признаки, поэтому возникает необходимость прибегнуть к рентгенохирургическому исследованию.

Если зонд из легочной артерии через проток проходит в аорту или на уровне легочной артерии определяется сброс артериальной крови, т.е. насыщение крови кислородом выше, чем в правом желудочке, можно заподозрить наличие ОАП. При введении контрастного вещества в область дуги аорты одновременное заполнение легочной артерии указывает на наличие лево-правого сброса через ОАП. Если контрастное вещество вводится в легочный ствол, и оно попадает в аорту, это свидетельствует о право-левом сбросе через проток.

 

Естественное течение

В отличие от недоношенных младенцев, у доношенных детей ОАП как порок обычно не закрывается спонтанно. Это обусловлено структурной аномалией гладкой мускулатуры его стенки, а не сниженной чувствительностью к кислороду. При больших ОАП развиваются сердечная недостаточность, рецидивирующие пневмонии. При малых протоках в большей степени, чем при больших, характерно осложнение септическим эндокардитом. Легочная гипертензия может привести к необратимым изменениям резистивных сосудов.

Течение порока крайне неблагоприятно у недоношенных детей. Перегрузка малого круга кровообращения и застойная сердечная недостаточность являются причиной смерти многих пациентов в первые несколько месяцев жизни. Впоследствии состояние стабилизируется. Средняя продолжительность жизни больных с ОАП составляет приблизительно 40 лет, а именно:

• до З0 лет умирают 20 % больных;

• до 45 лет – 42 %;

• до 60 лет – 60 %.

Основными причинами летальных исходов являются:

• сердечная недостаточность;

• бактериальный эндокардит;

• развитие и разрыв аневризмы протока.

 

Хирургическое лечение порока

Показания

Хирургическое закрытие артериального протока показано на всех стадиях заболевания, за исключением случаев высокой гипертензии с перекрестным или право-левым сбросом крови. В этих ситуациях ОАП способствует разгрузке правого желудочка и поэтому операция не только нецелесообразна, но и опасна.

Пациентам с явлениями сердечной недостаточности, особенно детям с малой массой тела, показано неотложное хирургическое вмешательство. Остальным детям выполняют операции в плановом порядке. Хирургическая операция необходима при любых размерах протока, за исключением случаев склеротической легочной гипертензии. Сроки операции определяются наличием сердечной недостаточности и гипертензии.

Недоношенным детям вначале проводят курс лечения индометацином, предложенный Heymann. При отсутствии эффекта ОАП закрывают хирургическим путем. У недоношенных детей операция в условиях острой инфекции противопоказана. У многих также недоразвита система коагуляции. Попытки нормализовать свертываемость крови переливанием свежезамороженной плазмы приводят к нежелательной объемной нагрузке и не являются необходимыми на дооперационном этапе.

Старшие дети или взрослые с большим артериальным протоком и сердечной недостаточностью или наличием право-левого шунта нуждаются в катетеризации для оценки ЛСС. При аневризме или кальцинировании протока показана аортография. Пациентам с бактериальным эндокардитом следует провести курс терапии антибиотиками. Если лечение позволило купировать инфекцию, проток можно закрыть спустя несколько месяцев. При наличии устойчивости к консервативному лечению операцию безотлагательно выполняют на высоте эндокардита.

 

Общие замечания к технике операции

Gross в 1938 г. впервые перевязал артериальный проток. Это было первое в истории сердечной хирургии вмешательство по поводу ВПС, стимулировавшее развитие клинической сердечно-сосудистой хирургии. Как и все новое в хирургии, закрытие боталлова протока казалось трудным и опасным вмешательством, особенно у пациентов с бактериальным эндокардитом и легочной гипертензией. Уже скоро операция потеряла эту репутацию. Однако в осложненных случаях может возникнуть сильное, быстро опустошающее кровотечение, вызывающее ужас даже у опытного хирурга. Поэтому врач, испытавший подобное осложнение в своей хирургической практике, всегда будет относиться к этому пороку с уважением. Операция должна выполняться с осторожностью и осмотрительностью. Наиболее опасным моментом является подведение изогнутого зажима под проток, чтобы захватить лигатуру. Неожиданно возникшее внезапное тяжелое кровотечение из задней стенки протока, трудно контролировать. Cooley в такой отчаянной ситуации предлагает чрезвычайный прием – искусственную фибрилляцию желудочков, дающую 5-8 минут более благоприятных условий для остановки кровотечения. Электрический фибриллятор для этих целей всегда наготове в его операционных.

 

Закрытие ОАП стандартным левосторонним доступом

Перевязка боталлова протока

Обычно операцию выполняют левосторонним заднебоковым доступом по IV межреберью. После оттеснения легкого вскрывают плевру средостения позади места прохождения блуждающего нерва, разрез продлевают вдоль нисходящей аорты в сторону левой подключичной артерии. Легкое удерживают в нужном положении при помощи швов-держалок, наложенных на передний край разреза плевры средостения. Если верхняя межреберная вена лежит на аорте, ее следует пересечь для улучшения экспозиции. Аккуратно сепарируют подключичную артерию, нисходящую аорту и дугу аорты. Необходимо четко определить, является ли выделенный сосуд артериальным протоком, так как описаны случаи ошибочного лигирования трахеи, аорты или левой легочной артерии.

Ориентирами для обнаружения протока являются блуждающий нерв и его возвратная гортанная ветвь, которая огибает артериальный проток. Если предполагаемый проток не огибается возвратным нервом, значит, это другой сосуд – дуга аорты, подключичная артерия или что-нибудь еще. Поэтому следует найти блуждающий нерв и, подтягивая его кверху и книзу, идентифицировать возвратный нерв. Боталлов проток находится здесь. Могут возникнуть трудности с обнаружением протока, когда он частично проходит внутри перикарда, поэтому перед обведением протока лигатурой перикард препарируют от его стенки и прилежащей левой главной легочной артерии. Рыхлые ткани выше и ниже протока разделяют ножницами, оставляя только узкую часть позади протока, который еще полностью не выделен. Когда оценены размеры и характер стенок протока, наиболее ответственное выделение задней поверхности выполняют с помощью изогнутого зажима. Проведение его снизу безопасно, но следует соблюдать осторожность. Необходимо следить за тем, чтобы кончик инструмента проходил глубже протока и поверх возвратного нерва. Под проток подводят толстую лигатуру и оставшиеся ткани разделяют для увеличения длины и возможности пережатия зажимом. Оттягивая кзади блуждающий и возвратный нервы, боталлов проток перевязывают у аортального конца. Затем перевязывают легочный конец, оставляя максимальное расстояние между лигатурами. Для надежного перекрытия просвета обычно прошивают проток между лигатурами и перевязывают обе его полуокружности. Вместо лигатур иногда используют кисетные швы, осторожно проведенные по адвентиции у обоих концов протока. Вначале перевязывают кисетный шов у аортального конца. Если проток достаточно велик, на короткое время пережимают перешеек аорты для снижения давления в момент перевязки первого шва. Подтягивая аорту латерально, завязывают шов у легочного конца.

Для лигирования протока используют также специальные металлические клипсы. В исключительных случаях ОАП предварительно прошивают швами с прокладками, а затем пересекают. Данный метод препятствует развитию реканализации протока, однако он отличается повышенным риском возникновения кровотечения и поэтому редко используется в практической кардиохирургии.

При закрытии протока у новорожденных следует соблюдать особую осторожность, оставляя на протоке окружающие его ткани.

У новорожденных с аневризматически расширенным артериальным протоком, прилегающим к нисходящей аорте и ее дуге, рекомендуется предварительно обвести тесемками аорту, а затем уже артериальный проток. При помощи изогнутого зажима под артериальный проток подводят две толстые лигатуры, которые затем завязывают и перекрывают просвет протока. Не исключена вероятность возникновения острого кровотечения, поэтому необходимо иметь наготове сосудистые зажимы и функционирующий отсос.

При появлении кровотечения проток прижимают небольшим плотным марлевым тампоном на зажиме. У анестезиолога всегда должна быть готова кровь для экстренного переливания. При необходимости торакотомический доступ должен быть увеличен. Быстро выделяют аорту выше и ниже протока и пережимают двумя изогнутыми зажимами. Прямое давление на проток теперь позволяет контролировать кровотечение. Изогнутым зажимом или марлевым тампоном перекрывают легочный конец протока. Отверстие в аорте ушивают 6/0 проленовым швом и снимают зажимы с аорты. Легочный конец дефекта закрывают непрерывным 6/0 проленовым швом под зажимом или медленно смещая марлевый тампон.

 

Пересечение артериального протока

Пересечение протока выполняют, если он слишком короток для подведения двух лигатур с расстоянием между ними хотя бы в несколько миллиметров. Выделяют блуждающий нерв и подводят под него держалки. Мобилизуют проток, перешеек и проксимальный отдел нисходящей аорты. Аорту подтягивают кпереди, что позволяет выделять заднюю поверхность протока под контролем зрения.

Аорту отжимают изогнутым зажимом в месте отхождения протока. Для пережатия легочного конца протока используют прямой зажим, отводя возвратный нерв медиально. Натяжение обоих зажимов недопустимо из-за риска соскальзывания. Наоборот, их следует толкать в сторону легочной артерии и аорты. Если проток слишком короток, аорту пережимают прямыми зажимами проксимальнее и дистальнее протока, одновременно пережимая проток. Последний пересекают и каждый конец ушивают проленовой нитью 5/0, используя сначала матрацный, затем обвивной шов.

Закрытие ОАП через трансстернальный доступ

Срединный доступ для закрытия ОАП применяют в случае, когда порок сопровождается другими врожденными внутрисердечными аномалиями, подлежащими коррекции с применением искусственного кровообращения. После типичного выделения сердца и подшивания перикарда к грудине ствол легочной артерии оттягивают книзу за адвентицию. Аккуратно препарируют структуры, находящиеся между аортой и стволом легочной артерии, выделяя правую ветвь легочной артерии. Для выделения левой легочной артерии и артериального протока разрезают верхний карман полости перикарда. При наличии короткого и широкого артериального протока важно не захватить в шов участок аорты. Для закрытия протока используют лигатуру либо накладывают полипропиленовый шов. При необходимости пересечения артериального протока лучше использовать шов с прокладками во избежание кровотечения, которое может возникнуть вследствие ослабления лигатуры на аортальном конце протока.

Серьезную хирургическую проблему представляет кальцинированный, воспаленный или аневризматически расширенный артериальный проток. Простое лигирование может оказаться трудным и опасным. В этих случаях проток закрывают изнутри легочного ствола в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и сниженной объемной скорости перфузии. Во время охлаждения пациента пережимают пальцем артериальный проток или перекрывают ветви легочной артерии турникетами для предупреждения растяжения сердца. По достижении температуры 20-24 ⁰С снижают объемную скорость перфузии до 1/4 исходной, но полностью кровообращение не останавливают из-за опасности попадания воздуха в аорту. Легочный ствол открывают дистально, продлевая разрез на левую ветвь. Устье протока ушивают или закрывают синтетической заплатой. Для уменьшения поступления крови в операционное поле можно временно перекрыть артериальный проток при помощи введенного в него баллон-катетера. Если устье боталлова протока широкое или есть необходимость удаления септических наслоений, предпочтительнее использовать краткосрочную остановку кровообращения в условиях глубокой гипотермии. При этом необходимо перекрыть турникетами безымянную и левую сонную артерии, пережать восходящую аорту и ввести кардиоплегический раствор для предупреждения воздушной эмболии. После вшивания заплаты восстанавливают кровообращение, удаляют воздух через пункционное отверстие в аорте, снимают зажим с восходящей аорты и освобождают турникеты на сосудах дуги. Во время согревания пациента ушивают проленом разрез легочной артерии.

Закрытие ОАП правосторонним доступом при левосторонней дуге аорты

Закрытие артериального протока возможно также через правосторонний доступ. Его используют при не диагностированной правосторонней дуге аорты во время операции из левостороннего доступа либо в том случае, когда необходимо проведение важной дополнительной операции с правой стороны при левостороннем расположении дуги аорты. После торакотомии вскрывают перикард кпереди от места прохождения диафрагмального нерва. На перикард накладывают швы-держалки, фиксирующие его к разрезу кожи. Аккуратно препарируют пространство между аортой и стволом легочной артерии, выделяют правую легочную артерию и устье левой легочной артерии. После этого выделяют артериальный проток и перевязывают его толстой лигатурой.

Распространенным вариантом вмешательства стало закрытие артериального протока доступом через торакоскопию. Это метод позволяет проводить операции даже у новорожденных со значительным дефицитом массы тела.

 

Закрытие артериального протока доступом чрез аорту

Альтернативная техника описана Johnson и Кron. Отверстие артериального протока закрывают изнутри аорты между двумя зажимами, наложенными проксимально и дистально от протока. Просвет протока со стороны легочной артерии перекрывают баллон-катетером.

Закрытие ОАП катетерным способом

Развитие интервенционной кардиологии позволило проводить закрытие артериального протока при помощи стента или нитиноловой пробки. Данный метод используется все чаще, даже у детей раннего возраста.

Впервые закрытие ОАП чрескожным путем было выполнено РоіІ8тапп и соавторами в 1967 г. Была использована специальная пробка. Техника предложенной процедуры была довольно сложной. Помимо методики баллонной атриосептостомии специалисты разработали методику закрытия просвета ОАП при помощи специального зонтика. В последующем техника процедуры была модифицирована. Согласно новой методике ОАП закрывали двумя отдельными зеркально расположенными зонтиками, которые доставлялии по венозной системе и раскрывали последовательно на аортальном и легочном концах ОАП. Высокая частота остаточного шунтирования, довольно сложная техника постановки и высокая стоимость процедуры явились причиной того, что в 90-х годах зонтики Rashkind перестали использовать в клинической практике. Однако они послужили прообразом нового поколения имплантатов, таких, как Cardio SEAL/Starflex. Для окклюзии ОАП особое значение имеют спирали. Они могут имплантироваться с венозной или более удобной артериальной стороны. Спираль раскрывается таким образом, что один виток спирали располагается в легочной артерии, а остальные в аортальном конце. Внутрисосудистые пружинки используются при ОАП малых и средних размеров, с достаточно широкой аортальной ампулой. При наличии широкого ОАП с расширенной аортальной ампулой наилучшие результаты получены при использовании Amplatzer Duct Septal Occluder . Пробки ADO состоят из нитиноловой сети, содержащей полиэфирные заплаты. Они имеют разные диаметры – 4, 6, 8, 10 и 12 мм, выпускаются с указанием соответствующих размеров и позволяют закрывать даже самые широкие ОАП при отсутствии персистирующей легочной гипертензии. С аналогичной целью можно использовать технику одновременной имплантации двух стентов венозным и артериальным доступом, но в этом случае процедура отличается высоким риском эмболии. При наличии широкого ОАП по типу окна лучшие результаты получены при использовании зеркально расположенных зонтиков. При туннелеобразных длинных ОАП можно использовать приспособление Gianturco-Grifk, однако более легкой является имплантация ADO. К осложнениям, которые возникают при чрескожном закрытии ОАП, относятся:

• смещение имплантата с эмболизацией сосуда;

• отсутствие пульса, чаще у детей младшего возраста.

Эмболизированные спирали можно относительно легко извлечь из просвета сосуда во время зондирования при помощи различных приспособлений.

Катетерное закрытие протока находится на стадии разработки, дает большее число осложнений, чем хирургическое, и является более дорогостоящим.

 

Послеоперационное течение

Послеоперационный период после закрытия изолированного артериального протока не отличается от такового после выполнения простых операций на органах грудной клетки. Плевральный дренаж при отсутствии осложнений удаляют на 2-е сутки. Особый контингент составляют больные с низкой массой тела и выраженной сердечной недостаточностью. Данной категории больных может потребоваться применение кардиотоников.

Крайне редко наблюдаются следующие осложнения:

• лимфорея;

• пневмо- и гемоторакс;

• повреждение возвратного нерва;

• послеоперационное нагноение раны.

Госпитальная летальность составляет менее 1%. В отдаленном периоде изредка отмечается реканализация, если проток был только перевязан и не был прошит или пересечен.

Источник: doctoroff.ru

Открытый артериальный проток у детей

Открытый артериальный (боталлов) проток у детей относится к врожденным порокам сердца. Эта патология считается достаточно мягкой. В большинстве случаев не вызывает у новорожденных и малышей более старшего возраста серьезных проблем со здоровьем.

У одного ребенка на каждые 2000 новорожденных есть этот дефект. А у недоношенных детей такой диагноз ставится почти каждому второму. Проявления болезни и тактика лечения зависят от размера протока.

Врожденные причины

• ребенок родился недоношенным, сроком до 37 недель, чем меньше срок и ниже вес младенца, тем выше риск развития ОАП;
• ребенок во время беременности и несколько минут после рождения испытывал кислородное голодание (гипоксию);
• во время беременности мать переболела краснухой и у ребенка развилась врожденная краснуха;
• ребенок родился с синдромом Дауна, синдром Эдвардса или другими хромосомными заболеваниями;
• употребление матерью алкоголя, гормональных или снотворных препаратов или других токсических веществ в период беременности;
• недоразвитие мышечного слоя, который должен обеспечить сжатие и закрытие артериального протока;
• высокий уровень биологически активных веществ – простагландинов, которые мешают стенкам протока сократиться.

Симптомы и внешние признаки

Самочувствие

Открытый артериальный проток у детей врачи относят к «белым» порокам. Это означает, что в момент рождения кожа ребенка бледная и не имеет синюшного оттенка. При таких пороках венозная кровь с малым количеством кислорода не попадает в левую половину сердца и аорту, а значит органы ребенка не испытывают недостатка в кислороде. Поэтому в большинстве случаев у доношенных детей самочувствие нормальное.

Размер артериального протока, при котором появляются симптомы болезни у новорожденных:

1.       Доношенные дети – размер протока почти равен диаметру аорты, более 9 мм;
2.       Недоношенные дети – размер протока более 1,5 мм.  

Если проток имеет меньшую ширину, то болезнь проявляется только шумом в сердце.

Самочувствие ребенка

• частый пульс больше 150 ударов в минуту;
• одышка, учащенное дыхание;
• ребенок быстро устает и не может нормально сосать грудь;
• нарушения дыхания, ребенок нуждается в искусственной вентиляции легких;
• спит мало, часто просыпается и плачет;
• задержка в физическом развитии;
• плохая прибавка в весе;
• ранние пневмонии, которые плохо поддаются лечению;
• дети постарше отказываются от активных игр.

Объективные симптомы

У недоношенных и детей со средними и крупными дефектами проявляются такие симптомы ОАП:

• сердце сильно увеличено и занимает почти всю грудную клетку, это выявляется при простукивании;
• при прослушивании слышны сильные и частые сокращения сердца. Таким образом  сердце пытается увеличить объем крови, поступающий к органам, ведь часть его уходит обратно в легкие;
• хорошо заметна пульсация в крупных сосудах, результат повышенного давления крови в артериях после сильного сокращения желудочков;
• с помощью стетоскопа выслушивается шум в сердце, который возникает при прохождении крови из аорты в легочную артерию через боталлов проток;
• кожа бледная из-за рефлекторного спазма мелких сосудов;
• с возрастом на груди появляется возвышение – «грудной горб».

Диагностика

1. Электрокардиограмма – в большинстве случаев без изменений. Признаки перегрузки правой половины сердца появляются после того, как сосуды легких сжимаются в ответ на переполнение кровью. Сердцу становится трудно перекачивать по ним кровь и его камеры растягиваются.
    
2. Рентген грудной клетки показывает изменения связанные с переполнением легочных сосудов кровью и нагрузкой на правое предсердие и желудочек:
   • увеличение правой половины сердца;
   • выбухание легочной артерии;
   • расширение крупных сосудов легких.  
3. Ангиография разновидность рентгенологического исследования, при которой в сосуды вводят контрастное вещество, чтобы изучить направление тока крови:
   • «закрашенная» кровь из левой половины сердца через проток попадает в легочную артерию;
   • наполнение легочного ствола кровью с контрастным веществом.
      
4. Фонокардиография – графическая запись звуков сердца.
   • выявляет специфический шум, который принято называть «машинным».
      
5. Эхокардиография или УЗИ сердца позволяет:
   • увидеть наличие открытого артериального протока;
   • установить диаметр отверстия;
   • вычислить количество и направление крови, проходящей через него (при использовании допплерографии).
      
6. Катеризация сердца (зондирование или короногорамма) выявляет:
   • повышение давления в правом желудочке;
   • насыщение крови кислородом в правых отделах сердца и в легочной артерии;
   • иногда можно ввести катетер из легочной артерии в аорту.
      
7. Компьютерная томография при ОАП определяет:
   • открытый проток;
   • его размеры и особенности расположения.

Подробнее о методах диагностики
Электрокардиограмма. Исследование электрических токов, которые возникают в сердце и заставляют его сокращаться. Эти разряды улавливают чувствительные датчики аппарата, которые крепятся на грудную клетку. Потом электрические потенциалы записываются в виде кривой, зубцы которой отражают распространение возбуждения в сердце. Изменения при открытом артериальном протоке:

• перегрузка и утолщение стенок левого желудочка;
• перегрузка и утолщение правых отделов сердца, развивается после значительного повышения давления в сосудах легких.
   

Рентгенография грудной клетки. Исследование, основанное на свойствах рентгеновских лучей. Они почти беспрепятственно проходят через человеческое тело, но некоторые ткани поглощают часть излучения. В результате на чувствительной пленке проявляются изображения внутренних органов. Признаки ОАП:

• расширены крупные сосуды легких. Это связано с застоем в них больших количеств крови;
• увеличение границ сердца;
• увеличение легочного ствола, в который вливается дополнительный объем крови из аорты;
• в тяжелых случаях видны признаки отека легких.
   

Фонокардиография. Регистрация и анализ звуков, которые возникают в сердце во время его сокращения и расслабления. В отличие от обычного выслушивания с помощью стетоскопа, результаты фонокардиографии записываются на бумажную ленту в виде кривой линии. Характерный признак порока:

• непрерывный «механический» шум, который слышен и во время сокращения, и при расслаблении сердца.
   

Эхокардиография (УЗИ сердца). Диагностический аппарат создает ультразвуковую волну, которая проходит внутрь тела и с разной частотой отражается от разных органов или поглощается ими. Датчик преобразует «ультразвуковое эхо» в подвижное изображение на экране монитора. Это дает возможность рассмотреть:

• открытый артериальный проток;
• диаметр отверстия в нем;
• состояние и толщину сердечной мышцы;
• ток крови, который забрасывается из аорты в легочную артерию (доплеровское исследование).
   

Катеризация сердца. В артерии на верхней части бедра делают небольшой надрез. Через него вводят тонкий и гибкий катетер (зонд) полый внутри. Под контролем рентгена его продвигают к сердцу. С помощью зонда можно измерять давление и содержание кислорода в артериях и разных камерах сердца. Изменения при открытом артериальном протоке:

• повышенное содержание кислорода в правом предсердии, желудочке и легочной артерии;
• повышенное давление в правых отделах сердца и легочном стволе;
• если отверстие в протоке достаточно большое, то можно ввести зонд из легочной артерии в аорту.
   

Катетер может не только уточнить диагноз, но и перекрыть артериальный проток с помощью специального устройства – окклюдера, которое крепится на его конце.

Ангиография. Диагностическая процедура, при которой через отверстие в катетере вводят контрастное вещество. Оно распространяется по сосудам с током крови и его хорошо видно на рентгене. При подозрении на открытый боталлов проток, кровь в левом желудочке окрашивают «контрастом» и она уходит в аорту. Если артериальный проток открыт, то через него окрашенная кровь попадает в легочную артерию и в сосуды легких. Уже через минуту рентген определит наличие этого вещества в легких.

Спиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией изображения. Этот метод соединяет в себе свойства рентгеновского излучения и возможности компьютера. После того, как организм сканируется рентгеновскими лучами с разных сторон, компьютер создает трехмерное изображение исследуемого участка тела со всеми мельчайшими деталями:

• открытый артериальный проток;
• его длина, ширина;
• наличие сужений в разных его частях;
• строение и состояние сосудов, по которым планируется ввести зонд;
• особенности движения крови через боталлов проток.
   

Это исследование в большинстве случаев проводится перед операцией, чтобы хирург составил план действий.

Лечение

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение открытого артериального протока направлено на то, чтобы блокировать выработку простагландинов, которые мешают закрыться этому сосуду. Помочь в этом могут мочегонные средства и нестероидные противовоспалительные препараты. В первые дни после рождения шанс на успешное лечение значительно выше.

Ингибиторы циклоксигеназы: Индометацин, Нурофен.

Эти противовоспалительные нестероидные препараты блокируют действие веществ, мешающих естественному закрытию протока. В результате происходит спазм гладкомышечной стенки артериального протока, и он закрывается.

Разработана схема введения индометацина внутривенно:

1. первые двое суток: начальная доза 200 мкг/кг, потом 2 дозы по 100 мкг/кг каждые 12 часов.
2. 2-7 сутки: начальная доза 200 мкг/кг, потом 2 дозы по 200 мкг/кг с интервалом в сутки.
3. 7-9 сутки: начальная доза 200 мкг/кг, потом 2 дозы по 250 мкг/кг с интервалом в сутки.
    

Диуретики, мочегонные препараты: Лазикс, Фуросемид, Гипотиазид

Эти препараты ускоряют образование и выведение мочи, тем самым помогают уменьшить объем крови, которая циркулирует в организме. Это снимает отеки и облегчает работу сердцу. Дозируют препараты исходя из соотношения 1-4 мг/кг в сутки.

Сердечные гликозиды: Изоланид, Целанид

Улучшают работу сердца, помогая ему сокращаться интенсивнее и мощнее. Эти средства снижают нагрузку на сердечную мышцу и дают ей возможность отдохнуть, удлиняя периоды расслабления (диастолы). На первом этапе для насыщения организма принимают по 0,02—0,04 мг/кг в сутки. С четвертого дня дозу уменьшают в 5-6 раз.

Обычно проводят два курса медикаментозного лечения. Если они не дали результата и проток не закрылся, то в этом случае назначают операцию.

Хирургическое лечение ОАП

Операция – самый надежный метод лечения открытого артериального протока у детей и взрослых.

Показания к проведению операции

1.       Медикаментозное лечение не помогло закрыть проток.
2.       Заброс крови из аорты в легочную артерию.
3.       Появились признаки застоя крови и повышения давления в сосудах легких.
4.       Длительные бронхиты и пневмонии, которые плохо поддаются лечению.
5.       Нарушения работы сердца – сердечная недостаточность.
    

Оптимальный возраст для проведения операции 2-5 лет.

Противопоказания для проведения операции

1. Заброс крови из легочной артерии в аорту, что говорит о тяжелых изменениях в легких, которые не удастся исправить с помощью операции.
2. Тяжелые заболевания печени и почек.
    

Достоинства операции:

1. Полностью устраняется причина нарушения кровообращения,
2. Сразу после операции становится легче дышать и постепенно восстанавливается работа легких.
3. Очень маленький процент смертности и осложнений после операции 0,3-3%.
    

Недостаток операции
Примерно в 0,1% случаев через несколько лет аортальный проток может открыться опять. Повторная операция связана с определенным риском из-за образования спаек.

Виды операций

1. Эндоваскулярное закрытие артериального протока – малотравматичная операция, не требующая вскрытия грудной клетки. Врач через крупный сосуд ставит в артериальный проток специальное устройство – окклюдер, которое перекрывает ход крови.
2. Открытая операция. Врач делает относительно небольшой разрез на грудной клетке и перекрывает дефект. В результате операции прекращается ток крови, а в самом протоке постепенно откладывается соединительная ткань и он зарастает.
   • ушитие артериального протока;
   • перевязывание протока толстой шелковой нитью;
   • пережатие протока специальной клипсой.
      

Лечение открытого артериального протока
Самое эффективное лечение открытого артериального протока – операция, во время которой врач перекрывает ток крови из аорты в легочную артерию.

В каком возрасте лучше делать операцию?

Оптимальный возраст для устранения дефекта среднего размера (4-9 мм) 3-5 лет.

При широком протоке (больше 9 мм) или при протоке больше 1,5 мм у недоношенного ребенка операцию делают через несколько дней после рождения.

В том случае, когда открытый артериальный проток проявился после полового созревания, то операцию могут провести в любом возрасте.

---

Открытая операция по закрытию ОАП

Кардиохирург делает разрез между ребер и закрывает проток.

Показания к проведению операции

1.       Размер протока у доношенных детей больше 9 мм, у недоношенных больше 1,5 мм.
2.       Заброс крови из аорты в легочную артерию.
3.       Зависимость новорожденного от аппарата искусственной вентиляции легких, когда ребенок не может дышать самостоятельно.
4.       Ранние затяжные пневмонии, плохо поддающиеся лечению.
5.       Проток остается открытым после двух курсов лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (Индометацин).
6.       Признаки нарушения работы легких и сердца из-за заброса дополнительного объема крови в легочные сосуды.
    

Противопоказания

1.       Выраженная сердечная недостаточность – сердце не справляется с перекачиванием крови по организму, внутренние органы страдают от недостатка питательных веществ и кислорода. Симптомы: перебои в работе сердца, посинение кожи и слизистых оболочек, отек легких, нарушение работы почек, увеличение печени, отеки конечностей, скопление жидкости в животе.
2.       Высокая легочная гипертензия – склерозирование мелких легочных сосудов и альвеол, пузырьков в которых происходит обогащение крови кислородом. Давление в сосудах легких поднимается выше 70 мм рт. ст и это приводит к тому, что кровь забрасывается уже из легочной артерии в аорту.
3.       Тяжелые сопутствующие заболевания, которые могут стать причиной смерти во время и после операции.
    

Достоинства операции

• врачи имеют большой опыт в проведении подобных операций, что гарантирует хороший результат;
• хирург может устранить дефект любого диаметра;
• операция может проводиться при любой ширине сосудов, что особенно важно, когда ребенок родился раньше срока.
   

Недостатки операции

• примерно в одном проценте случаев артериальный проток открывается повторно;
• операция является физической травмой и для реабилитации необходимо 2-6 недель;
• во время и после операции могут возникнуть осложнения связанные с кровотечением или воспалением раны.
   

Этапы открытой операции

1. Подготовка к операции:
   • анализ крови на группу и резус фактор, на свертываемость;
   • анализ крови на СПИД и сифилис;
   • общий анализ крови;
   • общий анализ мочи;
   • анализ кала на яйца глистов;
   • рентген грудной клетки;
   • УЗИ сердца.
      

   Если выявлены сопутствующие заболевания, то сначала проводят их лечение, чтобы избежать осложнений после операции.
    

2. Консультация с врачами. Перед операцией вы обязательно встретитесь с хирургом и анестезиологом, которые расскажут вам о ходе операции и развеют ваши страхи. У вас уточнят, есть ли аллергия на лекарства, чтобы правильно выбрать препарат для наркоза.
    
3. В ночь накануне операции советуют принять снотворное, чтобы хорошо отдохнуть.
    
4. Перед операцией врач внутривенно вводит препараты для общего наркоза. Через несколько минут наступает глубокий медикаментозный сон.
    
5. Кардиохирург делает небольшой разрез между ребер, через который получает доступ к сердцу и аорте. При этой операции нет необходимости подключать аппарат искусственного кровообращения, так как сердце самостоятельно перекачивает кровь по телу.
    
6. Врач устраняет дефект наиболее приемлемым способом:
   • перевязывает толстой шелковой ниткой;
   • пережимает проток специальным зажимом (клипсой);
   • перерезает артериальный проток и после этого ушивает оба его конца.
      
7. Врач накладывает шов на рану, оставляет резиновую трубочку для отведения жидкости. Потом накладывают повязку.
    

Операция по закрытию артериального протока проводится одинаково и у детей, и у взрослых.

---

Эндоваскулярное закрытие артериального протока
В последнее время большинство операций выполняются через крупные сосуды в верхней части бедра.

1. Если диаметр протока меньше 3,5 мм, то используют спираль «Gianturco»;
2. Если диаметр протока больше то используют окклюдер «Amplatzer».
    

Показания к проведению операции

1.       Открытый артериальный проток любого размера.
2.       Заброс крови из аорты в легочную артерию.
3.       Неэффективность медикаментозного лечения.
    

Противопоказания

1.       Заброс крови из легочной артерии в аорту.
2.       Необратимые изменения в легких и сердце.
3.       Сужение сосудов, по которым должен пройти катетер.
4.       Сепсис и воспаление сердечной мышцы (миокардит).
    

Достоинства

• не требует вскрытия грудной клетки;
• быстрое восстановление после процедуры 10-14 дней;
• минимальный риск развития осложнений.
   

Недостатки

• не проводится, если есть воспалительный процесс или тромбы в сердце;
• не эффективно если проток расположен не типично;
• не улучшит состояние, если давление в сосудах легких настолько высокое, что начался заброс крови из легочной артерии в аорту (третья степень легочной гипертензии);
• диаметр бедерной артерии должен быть больше 2 мм.
   

Этапы операции

1.       За несколько дней до процедуры потребуется сделать УЗИ сердца кардиограмму и сдать анализы, чтобы удостовериться, что нет никакого воспалительного процесса, который может вызвать осложнения.
    
2.       Консультация с кардиохирургом и анестезиологом. Врачи ответят на ваши вопросы, уточнят состояние вашего здоровья и реакцию на медикаменты.
    
3.       Взрослых оперируют под местным наркозом – обезболивают место введения зонда. Детям делают общий наркоз.
4.       Процедуру проводят в рентгенологическом кабинете. С помощью оборудования врач видит, как продвигается катетер и как проходит операция.
    
5.       Хирург дезинфицирует кожу в верхней части бедра и делает небольшой разрез на артерии и вводит в него катетер. С его помощью к артериальному протоку доставляют специальное устройство, которое перекрывает просвет, и не пропускает кровь в аорту.
    
6.       После установки «заглушки» через катетер водят контрастное вещество, которое попадает в кровеносные сосуды. Считается, что операция выполнена успешно, если на рентгене видно, что оно не переходит из аорты в легочный ствол.
    
7.       Врач извлекает катетер и накладывает шов на стенку артерии и на кожу. После этого человека отвезут в палату.
    
8.       В первые сутки нельзя садится и сгибать ноги, чтобы в артерии не образовывался тромб. Но потом восстановление пойдет быстро и через 3-5 дней можно будет вернуться домой.

---

Реабилитация после открытой операции при ОАП

Из операционной вас переведут в палату реанимации, возможно, потребуется подключение к специальным аппаратам, которые будут следить за пульсом, давлением, ритмом сердца и поддерживать ваш организм. Для бесперебойного дыхания в рот вставляют специальную дыхательную трубку, из-за нее вы не сможете говорить.

Современные средства для наркоза исключают проблемы при пробуждении. Чтобы боль в груди вас не беспокоила, выпишут обезболивающие препараты, которые препятствуют воспалению раны.

Первый день вам придется соблюдать строгий постельный режим. Это означает, что вставать нельзя. Но уже через сутки вас переведут в палату интенсивной терапии и разрешат передвигаться по палате.

До заживления шва вам потребуется ежедневно ходить на перевязку. Через сутки из раны удалят дренаж и посоветуют носить специальный корсет, который не даст шву разойтись.

Первые 3-4 дня может незначительно подниматься температура – так организм реагирует на операцию. Ничего страшного, но лучше сообщить об этом врачу.

Делайте дыхательную гимнастику с толчкообразным выходом каждый час и занимайтесь лечебной физкультурой: разминайте кисти рук. Лежа в постели сгибайте ноги в коленях, не отрывая стопы от кровати. Отводите руки в плечевом суставе, не поднимая с постели.

Вам придется пробыть в больнице 5-7 дней. Когда врач убедится, что ваше состояние стабильно улучшается, то вас выпишут домой. Первое время ваши возможности будут несколько ограничены, поэтому необходимо, чтобы рядом был кто-нибудь, кто будет помогать вам по хозяйству.

Перед выпиской вам расскажут, как обрабатывать швы. Их нужно один раз в сутки смазывать зеленкой или настойкой календулы. В дальнейшем врач порекомендует вам мазь для предотвращения образования рубцов: Контрактубекс.
Принять душ можно будет после того, как рана заживет. Шов достаточно вымыть теплой мыльной водой, а потом осторожно просушить мягким полотенцем.

Физические нагрузки наращивайте постепенно. Начинайте с прогулок на короткие дистанции – 100-200 метров. Каждый день немного увеличивайте нагрузки. Через 2-3 недели вы почти полностью восстановитесь.

---

Источник: www.polismed.com