Открытый аортальный проток у взрослых

Артериальный или Боталлов проток – специфический канал, который сообщает легочную артерию и аорту. Он существует у новорожденных деток и закрывается на протяжении первых трех недель жизни грудничка. Если открытый артериальный проток не закрывается и кровь продолжается смешиваться, тогда принято говорить о врожденном пороке сердца с формированием открытого Боталлова канала.

Открытый артериальный проток: норма или патология?

Артериальный проток в норме открыт только у деток, что находятся в утробе матери и не нуждаются в малом круге кровообращения, поэтому получают кислород путем прямого его попадания от материнского организма через пуповину и легочную артерию в аорту. В норме это образование начинает закрываться после первого вдоха и полностью перестает функционировать к третьему месяцу жизни от рождения. ОАП у деток до трехмесячного возраста принято считать физиологической нормой.

Открытый артериальный проток у младенцев старше 3-х месяцев и взрослых – порок сердца, что сопровождается нарушениями в его работе и провоцирует развитие многочисленных осложнений со стороны других органов.

Если в детском возрасте дефект развития протекает практически бессимптомно, то по мере взросления организма ребенка начинают проявляться тревожные признаки сердечнососудистых расстройств, дыхательной недостаточности, задержки физического и умственного развития, а также опасные для жизни пациента осложнения патологического состояния.

Чем опасен незакрытый артериальный проток? Если заболевание не будет вовремя диагностировано, тогда ребенок без адекватного лечения подвергается огромным рискам развития опасных для его жизни осложнений. К примеру, при открытом Боталловом протоке может возникать септический эндокардит с поражением клапанного аппарата сердца и нарушением его функциональности.

Незаращенный канал с возрастом может стать причиной появления симптомов острой и хронической сердечной недостаточности, тромбоэмболии, а также инфаркта миокарда – состояний, которые нуждаются в неотложной помощи и имеют высокий процент смертности.

Почему не закрывается ОАП?

К сожалению, точные причины, почему артериальный проток сердца у новорожденных не закрывается, науке пока не известны. Ученые выдвигают самые разные теории развития этого порока. В настоящий момент удалось выделить несколько решающих факторов, которые принимают участие в формировании дефекта:

• генетические патологии со стороны ребенка, хромосомные мутации, в том числе синдром Дауна и тому подобное;
• преждевременное рождение на сроке до 37 недель;
• низкая масса малыша при рождении;
• врожденные вирусные заболевания (наиболее часто открытое аортальное отверстие сочетается с врожденной краснухой);
• асфиксия у новорожденного в первые минуты после рождения;
• задержка внутриутробного развития плода;
• вредные привычки матери: курение и употребления алкоголя во время беременности.

Как проявляется заболевание? Особенности клиники недуга относительно возраста пациентов

Как известно, симптоматика заболевания и характер патологических проявлений напрямую зависят от диаметра открытого артериального протока. Чем шире отверстие, тем тяжелее будет протекать недуг и тем раньше появятся первые признаки патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

Согласно медицинской литературе, незаращение Боталлова протока у детей первых месяцев жизни не имеет характерной клинической картины. Такое бессимптомное течение болезни может длиться около трех месяцев, после чего проток либо самостоятельно закрывается, либо проявляется в виде определенных нарушений со стороны функционирования сердца.

У ребенка первого года жизни в клинике заболевания выделяют следующие основные симптомы:

• плохая прибавка в весе;
• проблемы во время вскармливания;
• дыхательные расстройства;
• повышенная потливость.

Сложные формы недуга, когда врожденный порок ведет себя очень агрессивно и ширина канала составляет более 5 мм, проявляются симптомокомплексом, основные признаки которого могут нуждаться в неотложной помощи.

Грудничок с тяжелым вариантом течения болезни ведет себя беспокойно, плохо прибавляет в весе, часто болеют инфекционными заболеваниями дыхательных путей. Такие детки имеют осиплый голос, кашляют во время плача, отстают в физическом и умственном развитии.

Даже при наличии всех выше указанных признаков врачу бывает сложно заподозрить диагноз ОАП, так как подобные симптомы характерны и для других заболеваний внутренних органов. Окончательно установить наличие открытого протока можно только с помощью дополнительных инструментальных методов исследования.

Открытый артериальный проток у детей старше одного года имеет те же симптомы, что и данное заболевание у взрослых. Такие пациенты жалуются на одышку, кашель, частые бронхиты, а также посинение нижних конечностей и быструю утомляемость.

Вопрос, может ли Боталлов проток закрыться самостоятельно без медикаментозной или оперативной коррекции, волнует многих. Врачи предупреждают, что функционирующий канал между аортой и легочной артерией, как правило, спонтанно закрывается в период от рождения до первых 3-х месяцев. Если это не произошло, надеяться на самоизлечение не стоит.

Современная диагностика

Заподозрить ОАП у детей врач может по наличию патологического диастолосистолического шума в сердце при аускультативном обследовании органа. Подобные звуковые нарушения возникают при разных пороках развития сердечно-сосудистой системы и нуждаются в дополнительной диагностике. С целью обнаружить не закрывшийся Баталов проток специалисты сегодня используют следующие инструментальные методики:

1. УЗИ или эхокардиомониторинг сердца позволяет определить наличие того или иного ВПС, а также оценить его размеры, характерные особенности и диагностировать возможное утолщение стенок сердечных камер
2. Электрокардиографическое исследование, как правило, не имеет особой информативной ценности в процессе диагностики открытого артериального канала, но с его помощью можно установить наличие гипертрофии левых отделов сердца.
3. Транссосудистая катетеризация сердца позволяет определить пороки развития сердца и точно установить локализацию, размеры и особенности этих дефектов.
4. Рентгенография органов грудной клетки – устаревший метод определения пороков сердца, что сегодня практически не используется из-за своей низкой информативности и вредоносному влиянию, которое оказывает рентгеновское излучение на растущий организм.

На видео хорошая видимость потока из аорты в систему легочной артерии (красный поток)

Как лечат открытый артериальный проток?

Современное лечение заболевания на практике реализуется путем применения медикаментозных препаратов, техники катетеризации полостей сердца и оперативной коррекции дефекта. Выбор терапевтической тактики зависит от нескольких факторов, среди которых решающую роль отыгрывают размеры открытого канала, клинические проявления недуга и вероятность развития тяжелых осложнений.

1. Безоперационное лечение

В большинстве случаев у детей первого года жизни лечение открытого артериального протока проводится консервативным методом. Показаниями к лечению без операции есть следующие состояния:

• наличие открытого артериального протока от 2 мм до 5 мм в диаметре;
• отсутствие сопутствующих пороков и дефектов развития сердца;
• отсутствие осложнений, которые мешают сердцу нормально функционировать;
• бессимптомное течение заболевания или скудность клинической картины.

В процессе реализации терапии болезненного состояния применяются следующие группы медицинских препаратов:

• антибактериальные средства, которые помогают предупредить развитие осложнений со стороны сердца и легких в виде бронхитов, пневмоний, миокардитов, эндокардитов и тому подобное;
• нестероидные противовоспалительные лекарственные формы, что помогают артериальному протоку закрыться и препятствуют образованию в сердце тромбов (НПВС рекомендуется употреблять и некоторое время после закрытия ОАП);
• симптоматическое лечение проявлений легочной и сердечной недостаточности, витаминотерапия, иммуномодуляторы.

При грамотном подходе к консервативному лечению в течение нескольких месяцев от начала терапии незаращенный канал между аортой и легочной артерией способен самостоятельно закрываться, не оставляя по себе патологической симптоматики. Естественно, если АОП закрылся, что подтверждается данными УЗИ, медикаментозное лечение недуга прекращается и с пациента снимается диагноз порока сердца.

2. Катетеризация сердца

Катетеризация сердца показана тогда, когда нормальный процесс закрытия канала не возможен без вспомогательного воздействия снаружи, без нарушения целостности грудной клетки. Метод обладает высокой эффективностью и обладает минимальными рисками развития осложнений. Процедуру проводят детям старше 12 месяцев и взрослым.

3. Оперативное лечение

В тяжелых случаях, когда открытый артериальный проток угрожает нормальной жизнедеятельности ребенка и осложняется серьезными недугами, пациентам показана хирургическая коррекция с перевязыванием незакрытого канала.

В настоящее время операции, с помощью которых стало возможным эндоваскулярное закрытие отверстия между аортой и легочной артерией, широко используются по всему миру и применяются даже по отношению к недоношенным новорожденным малышам. Результат такой манипуляции, как правило, является положительным, а прогноз для жизни маленьких пациентов – благоприятным.

Источник: ritmserdca.ru

Этиология и эпидемиология

Среди причин развития аномалии выделяют:

1. Недоношенность (преждевременно рожденными считаются дети, которые родились до 37 недель), частота аномалии зависит от срока беременности.
2. Гипотрофию плода, недостаток массы тела при рождении (часто сочетается с недоношенностью).
3. Хроническую внутриутробную гипоксию и асфиксию в родах, что приводит к нарушению дыхания при рождении, низким показателям по шкале Апгар.
4. Перенесенную внутриутробно краснуху, возбудитель которой провоцирует развитие эмбриопатий, особенно в первом триместре беременности.
5. Новорожденных с синдромом Дауна и другими аберрациями хромосом.
6. Эндокринопатии у матери (диабет, гипотиреоз), хронические заболевания, инфекции, прием препаратов во время беременности.
7. Возраст женщины более 35 лет.
8. У детей, чьи матери в период беременности подвергались воздействию облучения, контактировали с химикатами на работе и в быту, употребляли алкоголь; опасен никотин и наркотики.
9. Наследственную предрасположенность (встречается крайне редко).
10. Идиопатическую форму ОАП.

Открытый артериальный проток (ОАП) составляет около 20 % всех пороков сердца при рождении, а у взрослых — примерно 2 % от их общего числа. В группе недоношенных новорожденных частота патологии коррелирует с весом: у детей с массой при рождении до 1000 г составляет до 60 %. Чаще встречается у женщин. Баталов проток может сочетаться с другими аномалиям, к которым относят дефект перегородки межпредсердной или межжелудочковой, тетраду Фалло, сужение сосудов легких на периферии, аортальный порок. ОАП жизненно необходим при некоторых сочетанных пороках сердца, элементом которых является атрезия легочного ствола либо трехстворчатого клапана.

При рождении доношенного ребенка в период от нескольких часов до трех дней после рождения под воздействием кислорода происходит функциональное закрытие протока за счет спазмирования его стенок. В течение последующих недель боталлов проток зарастает. При недоношенности в связи со снижением чувствительности стенки сосуда к кислороду либо повышения циркулирующих в крови простагландинов, облитерация протока может запаздывать либо не произойти самопроизвольно.

В случае малого размера ОАП объем протекающей через него крови зависит от его диаметра, длины и особенностей анатомии протока, если же диаметр значителен — от величины сопротивления в обоих кругах кровообращения. Фактором для запуска цепочки нарушений гемодинамики сразу после рождения становится снижение сопротивления в сосудах малого круга кровообращения. Это провоцирует развитие гипертензии в малом круге и приводит к интерстициальному и альвеолярному отеку легких. Следствием является недостаток насыщения крови кислородом и гипоперфузия органов и тканей.

Классификация

В зависимости от диаметра открытый артериальный проток подразделяется:

1. Узкий ОАП (соотношение объема кровотока в легких к системному кровотоку менее 1,5): порок не провоцирует значительного увеличения левых отделов сердца. Соотношение давления в артериях легких и артериях большого круга кровообращения остается в пределах нормы. Во время всего сердечного цикла сохраняется сброс крови слева направо.
2. Среднеширокий ОАП (легочной кровоток/системный в пределах 1,5–2): порок приводит к перегрузке объемом левого предсердия, желудочка и сосудов легких. Уменьшается разница давления в системном и легочном круге кровообращения. Сопротивление в легочных артериях увеличивается несущественно.
3. Широкий ОАП: развивается синдром Эйзенменгера — протекающая необратимо перестройка легочных артериол, сопротивление в малом круге кровообращения превышает сопротивление в большом, что приводит к сбросу справа налево. Увеличивается перегрузка давлением правого желудочка.

Клиника

Клиника зависит от размеров протока, объема сброса крови и сопротивления в сосудах. Узкий ОАП обычно протекает бессимптомно. В ряде случаев признаки заболевания выразительны.

Открытый артериальный проток у детей проявляется такими симптомами:

• одышкой;
• тахикардией;
• снижением аппетита, недостатком в прибавке массы тела;
• потливостью;
• утомляемостью при кормлении;
• осиплостью голоса во время плача;
• рецидивированием инфекций дыхательных путей;
• задержкой роста и развития;
• нарастанием цианоза при усилиях (плаче, сосании, движении);
• нарушением сна.

У взрослых, помимо тахикардии, одышки, бронхо-легочных инфекций, утомляемости и прочего могут присутствовать симптомы осложнений. Это возникший на фоне протока эндокардит, инфаркт миокарда, аневризма, внутримозговые кровоизлияния, инфаркты головного мозга и другие.

Диагностика

Диагноз устанавливается в результате глубокого комплекса обследований. Основывается на жалобах пациента либо его окружения (одышка, сердцебиение, утомляемость, частота инфекций дыхательных путей, бледность, цианоз конечностей и т. д.), сведений из анамнеза заболевания (появление жалоб в детстве, прогрессирующее их течение, ухудшение на фоне нагрузки), анамнеза жизни пациента. Обязательно выяснить акушерские данные матери, в частности, особенности протекания беременности (заболевания, прием препаратов, риски при УЗИ).

Осмотр и пальпация позволяют обнаружить:

• бледность кожи, возможную синюшность конечностей, акроцианоз;
• перепады АД;
• сердечный горб;
• усиление верхушечного толчка, смещение его вниз и влево (вследствие гипертрофии левого желудочка);
• пульсацию над легочной артерией.

Аускультация:

1. Узкий ОАП: расщепление 2 тона во втором межреберье слева; «немой» боталлов проток.
2. Средний и широкий ОАП: парадоксальное расщепление 2 тона слева во втором межреберье, усиление легочной составляющей 2 тона; систоло-диастолический «машинный» шум слева во втором межреберье.

С помощью УЗИ сердца проводится оценка работы желудочков и предсердий, визуализируются клапаны, определяется анатомия магистральных сосудов, толщина мышечной стенки сердца и ее сократимость. Функция Доплера с высокой вероятностью указывает на открытый артериальный проток, достоверно помогает в определении диаметра ОАП и степени сброса крови из аорты в систему малого круга.

Электрокардиография:

1. Узкий ОАП: электрокардиограмма в пределах нормы.
2. Средний/широкий ОАП: признаки перегрузки объемом левого желудочка или обоих желудочков.

Рентгенография:

1. Узкий ОАП: рентгенограмма без особенностей.
2. Средний/широкий ОАП: увеличение левых отделов сердца, расширение границ сердца, а также восходящего отдела аорты; выбухание дуги легочного ствола, расширение границ сердца.

Аортография — метод диагностики, основанный на окрашивании аорты посредством введения контраста с последующим выполнением многократно рентген-снимков. Диагноз «открытый артериальный проток» выставляется при контрастировании наряду с аортой и легочного ствола.

Катетеризация сердца: при помощи введения в полость сердца катетера удается определить наличие порока, величину шунта слева направо, измерить давление, сопротивление в полостях сердца и магистральных сосудах.

МР-исследование используется в целях диагностики для уточнения сброса крови, анатомии и физиологии сердца.

Лечение

Выбор способа лечения ОАП в каждом конкретном случае индивидуален. Он зависит от многих факторов: возраста пациента, степени клинических проявлений, размеров протока, наличия осложнений и сопутствующих пороков развития, согласия пациента или его представителей.

Консервативная терапия.

Лекарственное лечение проводится преимущественно пациентам в младшей возрастной группе (обычно до года). Обязательно должно выполняться условие — невыраженность симптоматики и отсутствие осложнений.

Помимо назначения диеты и ограничения жидкости, в целях улучшения оксигенации (насыщения крови кислородом) применяют оксигенотерапию. Полезно использовать методику положительного давления на выдохе (ПДКВ), его поддержание происходит при помощи специальной маски. В качестве базы лекарственных препаратов применяют:

• нестероидные противовоспалительные препараты (Индометацин, Ибупрофен), снижают уровень препятствующих облитерации протока простагландинов;
• антибиотики, их назначение обосновано профилактикой бактериального эндокардита, бронхо-легочных инфекций;
• при наличии недостаточности сердца — мочегонные, гликозиды, ингибиторы АПФ, кардиопротекторы.

Закрытие протока с помощью катетера

Показанием к закрытию чрезкожно является даже небольшой открытый артериальный проток. Вмешательство проводят планово, в случаях, когда медикаментозно справиться не удалось либо терапия противопоказана. Эффективность метода высока, особенно при малых диаметрах протока.

Хирургическая пластика

Показанием к операции является: размер протока, который не позволяет произвести закрытие чрезкожно. Летальность интраоперационно в случаях отсутствия осложнений ОАП — менее 0.5 %. Выполняется операция планово либо по экстренным показаниям. Существуют методики торакоскопии для закрытия ОАП.

На сегодняшний день эта патология не является приговором. При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз благоприятный.

Источник: asosudy.ru

Механизм развития

Нормальная физиология внутриутробного (фетального) периода предполагает существование двух моментов: открытого Боталлова протока (собственно отверстия между аортой и легочной артерией) и овального окна.

Обе структуры призваны обеспечивать нормальное, эффективное кровообращение минуя малый (легочный) круг, который в это время не задействован, ведь ребенок получает кислород и питательные вещества через плаценту, от матери.

 

Оба анатомических явления считаются нормой. После рождения, в течение определенного времени отверстия, в том числе артериальный проток должны закрыться самостоятельно.

На процесс требуется от пары часов до года, затем вероятность самоустранения патологии несущественна.

Причины

В основе механизма лежат два фактора. Первый — спонтанные нарушения не связанные с генетическими заболеваниями. Становятся итогом влияния негативных моментов на мать во время гестации.

Другой — хромосомные отклонения, коих множество. От синдрома Дауна, Нунан до Тетрады Фалло.

Во второй ситуации открытым артериальным протоком дело не обходится. Наблюдаются генерализованные нарушения со стороны многих систем.

В то же время, в основе патологического процесса лежит нарушение синтеза и физических свойств соединительных тканей.

Классификация

Типизация проводится исходя из нескольких критериев. Основной — уровень давления в легочной артерии. Это функциональный показатель.

Выделяют 4 фазы заболевания:

• Легкую. Цифры не превышают 40% общих по организму (оценка проводится в ходе эхокардиографии, а средний уровень АД определяется с помощью тонометра).
• Умеренную. ОТ 45% и выше.
• Тяжелую. Более 75%.
• Терминальную. Давление в легочной артерии равно общему показателю в организме или выше него. Это критическое состояние. Трудно поддается лечению и заканчивается смертью в большинстве своем.

Стадиальность:

• 1 стадия. Продолжается до 5 лет. Отсчитывается с момента рождения. Сопровождается выраженной клиникой. Может закончиться гибелью, что и происходит, примерно, в четверти случаев, если не проводится качественное лечение.
• 2 стадия. Субкомпенсаторная. Явления исчезают, наступает период относительного благополучия. Длится он еще около 10-15 лет.
• 3 стадия. Примерно с 20 года жизни или чуть позднее возникает второй критический этап. Декомпенсация. Нарастают явление легочной гипертензии, роста давления в артериях малого круга.

Стенки сосудов утолщаются и теряют эластичность, просветы кровоснабжающих структур сужаются за счет рубцевания. Развиваются необратимые изменения. Они опасны для жизни и не поддаются полной коррекции.

Представленная стадиальность справедлива только для отсутствующего лечения. Если своевременно устранить анатомический дефект все встанет на свои места. Проблема в поздней диагностике.

В идеале проверять ребенка нужно сразу после рождения на предмет скрытых патологий сердечнососудистой системы.

Но виду отсутствия качественной программы раннего скрининга в России и странах бывшего Союза многие ситуации остаются незамеченными.

Особенности гемодинамики

Нормальный кровоток у человека протекает по двум кругам. Малый или легочный обеспечивает обогащение жидкой соединительной ткани кислородом, отведение окиси CO2 выдохом.

Большой отвечает за движение питательных веществ и O2 через аорту ко всем тканям тела без исключения. Процесс протекает постоянно, не останавливается ни на минуту.

У детей задействован только большой круг, потому как потребности обеспечивать кровь кислородом пока нет. Она и так идет обогащенной от матери.

На фоне открытого артериального протока наблюдается увеличение давления в легочной артерии, поскольку жидкая ткань попадает в нее.

Структуры малого круга не рассчитаны на существенное давление, потому быстро развивается другой порок — легочное сердце.

Без специфического лечения оно в течение нескольких лет приводит к смерти больного от кардиальной недостаточности и остановки работы органа как результата падения сократительной способности миокарда.

Чаще всего нарушение встречается у недоношенных детей, хотя прямая связь момента рождения и вероятности развития порока не установлена.

Симптомы 

Проявления достаточно специфичны, если знать, что искать и в каком порядке. Анатомический дефект на ранних этапах не настолько агрессивен, чтобы в течение считанных месяцев закончиться смертью ребенка.

Потому прогрессирование постепенное, на протяжении длительного времени.

Начальные признаки таковы:

Одышка

Невозможность набрать воздуха. Объективно проявляется усталостью при кормлении. Младенцу необходимо перевести дух, чтобы продолжить.

Так может повторяться несколько раз в течение одного приема пищи. По мере взросления симптом никуда не уходит, приобретает те же черты.

Ребенок задыхается на фоне минимальной физической активности, а затем и вовсе в состоянии покоя.

Снижение толерантности к механическим нагрузкам

Сказывается на общем самочувствии ребенка. Он отказывается от игр, старается больше сидеть, лежать. В ранние дни признак проявляет себя длительным периодом сна, коротким бодрствованием.

И если в младенческие годы это можно связать с процессом формирования центральной нервной системы и быстрой физиологической утомляемостью, позднее вариантов не остается.

Бледность кожных покровов

ОАП сердца у новорожденных относится к так называемым белым порокам. Когда кожа становится мелового цвета или молочного оттенка. Связано это со спазмом периферических сосудов.

Сопровождается похолоданием конечностей. В противоположность им, синие пороки дают, преимущественно, цианоз носогубного треугольника и кожи.

Строгого разграничения нет. Оба симптома могут присутствовать одновременно.

Кашель

Постоянный, сначала непродуктивный, без выделения мокроты. Затем с отхождением небольшого количества слизистого вязкого экссудата.

По мере развития болезни возникает кровохаркание, выход жидкой соединительной ткани через дыхательные пути.

Это негативный признак, указывающий на выраженную клиническую картину, неблагоприятный прогноз и высокую вероятность смерти от сердечной недостаточности.

Гипергидроз

Повышенная потливость на фоне физической активности. В том числе кормления.

Частые инфекционно-воспалительные процессы

В легких и бронхах. Обусловлены застойными явлениями в малом круге. Представляют значительную опасность для детей, поскольку могут закончиться острой дыхательной недостаточностью и смертью от асфиксии.

Медленный набор веса

Степень отставания в физическом и даже ментальном развитии, зависит от тяжести патологического процесса.

Клиническая картина проявляет себя на 3-5 день с момента рождения.

Бывают исключения, когда порок никак не выделяется долгие годы, в таком случае возможно случайное обнаружение в ходе диагностики по поводу прочих патологий. Или же при обращении пациента к кардиологу по вопросу тревожных симптомов.

Каких именно:

• Боли в грудной клетке неясного происхождения. Обычно слабые, давящие или жгучие. Приступ продолжается от пары секунд до нескольких минут и заканчивается полной компенсацией состояния. Как будто ничего и не было.
• Аритмии. По типу синусовой тахикардии. Если порок декомпенсирован, то есть организм уже не в силах сглаживать нарушения им провоцируемые, возникает брадикардия как ответ на падение сократительной способности миокарда и ослабление трофики.
• Одышка. Выраженная, на фоне физической активности или в состоянии покоя. При перемене положения тела становится интенсивнее.
• Кашель, возможно с кровью. У пациентов старшей возрастной группы, 18+ требуется дифференциальная диагностика. Отграничить симптомы нужно от таковых при туберкулезе и раке легких, хотя у столь молодых людей подобные заболевания встречаются довольно редко.
• Периферические отеки. Сначала в процесс вовлекаются только ноги, затем руки и лицо. Это результат застойных явлений в организма. Последствие не самого порока, а хронической сердечной недостаточности. Она присутствует у большинства пациентов с длительным течением открытого артериального протока.
• Бледность кожных покровов. Может соседствовать с цианозом носогубного треугольника.
  Хриплый голос, нарушение процессов говорения. Изменение тембра.
• Головная боль. Цефалгия в затылке или теменной области. Также вертиго, нарушение ориентации в пространстве. Мир буквально идет кругом. Это не постоянные симптомы, они возникают спонтанно, на некоторое время. Затем отступают.
• Нарушения сознания. Обмороки. Все три проявления, указанные выше — результат ослабления трофики головного мозга. Неблагоприятный прогностический признак, если нет лечения. Вероятен инсульт и тяжелая инвалидность.

Внимание:

Типичная клиническая картина складывается из легочных и сердечных моментов, что говорит о нарушенной работе малого круга. Значит нужно смотреть именно в эту сторону.

Диагностика

Проводится под контролем кардиолога или профильного хирурга. При этом специально, целенаправленно ОАП сердца у детей ищут крайне редко. Только если проявления достаточно выражены для подозрений.

В остальных случаях анатомический дефект становится случайной находкой или продолжает существование неопределенно долгий срок, вплоть до взрослых лет.

Перечень диагностических мероприятий:

• Устный опрос пациента или же его родителей на предмет самочувствия или поведенческих моментов. Важно учитывать характер сна, переносимость физической нагрузки, питания. Объективизация признаков дает возможность выстроить четкую клиническую картину и выдвинуть гипотезы относительно диагноза.
• Сбор анамнеза. Играет меньшую роль, потому как порок всегда врожденный. Он не бывает приобретенным.
• Измерение артериального давления. На ранних цифры в норме. Частоты сердечных сокращений. Обнаруживается незначительная тахикардия. Количество ударов варьируется в пределах 100-120, редко чуть более.
• Эхокардиография. Основная методика исследования анатомического состояния кардиальных структур и окружающих тканей.

Позволяет быстро определиться с нарушением. Оценить уровень давления в легочной артерии и аорте.

Показывает интенсивность сердечного выброса, а значит, дает возможность определить сократительную способность миокарда.

• Электрокардиография. Назначается в рамках рутинной диагностики. Используется для обнаружения аритмических нарушений. Их характера и выраженности.
• Рентгенография грудной клетки. Назначается взрослым пациентам. С одной стороны позволяет исключить рак или туберкулез, с другой же — используется в для выявления типичных признаков открытого артериального протока. Так, примерно в 95% пациентов, диагностируется дилатация (расширение) предсердий.
• Измерение сатурации кислорода крови. Неинвазивная методика. Применяется на первичном приеме. В норме показатель составляет 97-98%. У больных уровни примерно на 2-7% ниже.

По необходимости назначается МРТ. Она позволяет уточнить локализацию и обширность процесса в статике. Но не дает информации о гемодинамических характеристиках, потому эталоном считаться не может. Требуется группа исследований.

Лечение

Терапия проводится кардиохирургическими методами по показаниям. В норме Боталлов проток закрывается в течение дня или максимум на первом году жизни. Потому врачи редко назначают операцию детям до 1 года.

Затем вероятность спонтанного разрешения практически равна нулю. Открытое сообщение легочной артерии и аорты — это большой риск для ребенка, потому медлить нельзя.

Основной способ лечения — эндоваскулярное закрытие ОАП. Через бедренную артерию вводится инструмент. Затем его транспортируют к сердцу под контролем камеры с осветительным прибором и механическим путем закрывают проток.

Если размер отверстия менее 3 мм в используют спираль, если более — специальный окклюдер. 

Детям операция проводится под наркозом, пациентам от 12 лет и старше — под местной анестезией.

Вмешательство длится до получаса, имеет минимум осложнений и легко переносится, несмотря на значительную техническую трудность.

Медикаментозные методы не эффективны. Они практикуются только в первые 2 недели жизни пациента, и то действенность применения препаратов весьма сомнительна.

Открытая операция с рассечением грудной клетки не проводится. Это устаревшая методика. Но есть несколько исключений.

Например, комплексные пороки (множественные анатомические дефекты), безуспешность ранее проведенного малоинвазивного лечения или же недоношенность.

Диаметр бедренной артерии у детей, которые появились раньше срока, слишком мал для введения инструмента. Но здесь возможен вариант клипирования аретриального протока через миниторакотомию.

Реабилитационный период после операции длится около месяца. В это время запрещены интенсивные физические нагрузки, стрессы, для взрослых — курение, прием спиртного, также показан полный половой покой хотя бы на 2 недели. Отказ от посещения бани, сауны на протяжении 3-6 месяцев.

Каждые 14 дней рекомендуется навещать своего кардиолога для оценки течения послеоперационного периода. Затем же стоит скорректировать образ жизни в соответствии со сформировавшимися вторичными нарушениями работы сердечнососудистой системы. Если таковые есть.

Народные методы лечения неэффективны. Тратить на них время не стоит, также как и силы. Артериальный проток можно закрыть только механическим методом посредством малотравматичной операции.

Детям же травы и «бабушкины» рецепты и вовсе противопоказаны ввиду несформировавшейся иммунной системы и высоких рисков аллергической реакции.

Рекомендуется не медлить и обращаться к врачу для прохождения диагностики, верификации болезни и назначения планового лечения. Опасаться осложнений не стоит, вероятность негативного сценария минимальна.

Прогноз

При раннем начале лечения — благоприятный. Присоединение сердечной недостаточности, склерозирования сосудов малого круга увеличивает вероятность смерти в перспективе нескольких лет почти в 6 раз. Потому требуется раннее начало терапии.

В заключение

Открытый артериальный проток у взрослых и детей — врожденный анатомический дефект. Заключается в незаращении отверстия между аортой и легочной артерией.

Представляет значительную опасность для жизни пациента, потому требует раннего выявления и хирургической коррекции.

Медикаментозная терапия не имеет перспектив. Шансы на выздоровление хорошие. Главное не упустить момент.

Источник: CardioGid.com

Анатомия

Открытый артериальный проток отходит от аорты сразу после отхождения от нее левой подключичной артерии и впадает в легочный ствол в месте бифуркации. Диаметр и длина его варьируют от 3-4 мм до 2-3 см. При левосторонней дуге аорты он чаще всего расположен слева, при правосторонней – справа. При наличии редких аномалий дуги аорты артериальный проток может быть двусторонним и иногда является составной частью сосудистого кольца. Проток имеет конусообразную форму, вершиной обращенную к легочной артерии, может быть коротким или длинным, прямым или извитым.

Проток может быть изолированным или сочетаться с другими ВПС. При так называемых дуктусзависимых пороках он выполняет функцию компенсаторного соединения, которое является жизненно необходимым. Артериальный проток остается незакрытым в течение нескольких месяцев у недоношенных детей, у каждого пятого ребенка он персистирует за период 1-2 года.

При инфузии ПГЕ1 в целях поддержания проходимости боталлова протока происходит артериализация его стенки. Структура стенки ОАП отличается от структуры остальных сосудов. Она более склонна к пролифирации и фиброзированию. Сохранение ткани протока при коррекции коарктации аорты в период новорожденности часто является причиной рецидива стеноза. У детей старшего возраста и взрослых ОАП может подвергаться кальцификации и становится хрупким, что создает повышенный риск кровотечения во время операции.

 

Патофизиология

После рождения ребенка с началом самостоятельного дыхания ЛСС снижается, что приводит к реверсии внутриутробного шунта крови из ствола легочной артерии в аорту на обратный – лево-правый. Изменение газового состава крови, протекающей по артериальному протоку, а также уменьшение концентрации ПГЕ1 и ПГЕ2 в крови приводят к повышению тонуса сосудистой стенки, ее спазму и облитерации протока с образованием артериальной связки.

В период внутриутробного развития основное количество крови поступает в большой круг кровообращения из правого желудочка и легочного ствола через артериальный проток. С первым вдохом родившегося ребенка легочное сопротивление падает и увеличивается давление в аорте. Направление потока крови по протоку меняется на противоположный. Насыщение кислородом крови, которая протекает по протоку, повышается после появления легочного дыхания. Это приводит к сокращению клеток гладкой мускулатуры в стенке протока. В механизме спазмирования протока принимают участие также брадикинин и ацетилхолин. Функциональное закрытие происходит в течение 15-20 ч, окончательная облитерация – на протяжении 2-10 нед.

Первичное нарушение гемодинамики связано с разницей давления в аорте и легочной артерии. Артериальная кровь поступает в легочную артерию в обе фазы сердечного цикла. У детей первых месяцев жизни сброс происходит только во время систолы, так как отсутствует диастолический градиент между аортой и легочным стволом. По мере физиологической инволюции строения легочных сосудов снижается общее ЛСС, увеличивается сброс артериальной крови в легочную артерию. Кровь поступает дальше в левые отделы сердца, создавая объемную перегрузку. При больших размерах протока объем легочного кровотока может в несколько раз превышать кровоток в большом кругу кровообращения.

Объем и направление сброса крови на протяжении жизни изменяются в зависимости от изменений общего легочного сопротивления. После рождения сопротивление большого и малого кругов кровообращения приблизительно равное, поэтому у новорожденных во время крика, плача и задержки дыхания направление тока крови может изменятся и вызывать появление временного цианоза. Небольшая разница давления является причиной временного отсутствия шума после рождения. По мере снижения ЛСС увеличивается объем лево-правого шунта. Повышение давления в левом предсердии и легочных венах приводит к рефлекторному спазму легочных артериол, а со временем – к склерозу легочных сосудов. Легочная гипертензия постепенно снижает градиент давления между аортой и легочным стволом сначала в диастолическую фазу, а затем и во время систолы. Объем артериовенозного шунта уменьшается вплоть до его исчезновения. В заключительной фазе гемодинамических нарушений возникает право-левый шунт.

 

Клиника, диагностика

Персистенция ОАП чаще всего отмечается у новорожденных с низкой массой тела и нарушением функции дыхания. У большинства новорожденных с данным пороком отсутствуют какие-либо симптомы заболевания. Боталлов проток большого диаметра сопровождается респираторной инфекцией, ателектазом, застойной сердечной недостаточностью и стойкой легочной гипертензией. При изменении направления сброса крови развивается цианоз в первую очередь нижних конечностей, так как артериальная кровь из дуги аорты смывает венозную кровь из артериального протока в нисходящую аорту.

Клинические проявления зависят от величины протока и стадии гемодинамических нарушений. Течение порока варьирует от бессимптомного, до крайне тяжелого. При больших размерах протока он проявляет себя уже с первых недель жизни признаками сердечной недостаточности, отставанием в физическом развитии.

К характерным признакам, на основании которых можно поставить диагноз, относятся непрерывный систолодиастолический шум во II-III межреберном промежутке слева от грудины и снижение диастолического артериального давления, иногда до нуля.

В связи с утечкой крови из аорты в легочную артерию увеличивается пульсовое давление. У новорожденных и грудных детей иногда определяется только систолический шум, который при возникновении пневмонии может исчезнуть. При развитии вторичной легочной гипертензии изменяется характер шума. С повышением давления в легочной артерии диастолический компонент шума уменьшается, а затем полностью исчезает. В этих случаях аускультативная картина состоит из короткого систолического шума во II межреберном промежутке по левому краю грудины и резкого акцента II тона над легочной артерией. В дальнейшем может исчезнуть и систолический шум.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки отмечается увеличение тени сердца за счет расширения сначала левого, а затем обоих желудочков и левого предсердия, выбухание легочной артерии и усиление сосудистого рисунка. При отсутствии гипертензии изменений на рентгенограмме может не быть. При высоком общелегочном сопротивлении вследствие развития склеротических изменений в легочных сосудах и уменьшения объема сброса размеры сердца уменьшаются.

Электрокардиографическая картина также претерпевает изменения в зависимости от выраженности легочной гипертензии. При отсутствии высокой гипертензии на ЭКГ могут определяться признаки гипертрофии левого желудочка. При гиперволемической форме гипертензии могут быть признаки гипертрофии левого и правого желудочков, при склеротической стадии на первый план выступают признаки гипертрофии правого желудочка.

При ЭхоКГ-исследовании специфических признаков ОАП нет, поэтому используют косвенные признаки. Характерными являются увеличение полости левого желудочка и изменение соотношения размеров левого предсердия и диаметра аорты, которое в норме равно 1. При ОАП оно может составить 1,2 и больше. Иногда проток можно увидеть на ЭхоКГ.

 

В диагностике ОАП ведущее место принадлежит допплер-ЭхоКГ. Она позволяет определить шунтирование крови слева направо, а при обструктивной форме легочной гипертензии – противоположное, выявить увеличение полостей сердца, связанное с объемной перегрузкой левых отделов сердца. При помощи этого исследования можно провести дифференциальный диагноз между ОАП, дефектом аортолегочной перегородки и общим артериальным стволом, так как клиническая картина этих пороков может быть схожей.

Как правило, диагноз ОАП можно с уверенностью поставить по клиническим данным. При наличии легочной гипертензии клиническая картина теряет свои характерные признаки, поэтому возникает необходимость прибегнуть к рентгенохирургическому исследованию.

Если зонд из легочной артерии через проток проходит в аорту или на уровне легочной артерии определяется сброс артериальной крови, т.е. насыщение крови кислородом выше, чем в правом желудочке, можно заподозрить наличие ОАП. При введении контрастного вещества в область дуги аорты одновременное заполнение легочной артерии указывает на наличие лево-правого сброса через ОАП. Если контрастное вещество вводится в легочный ствол, и оно попадает в аорту, это свидетельствует о право-левом сбросе через проток.

 

Естественное течение

В отличие от недоношенных младенцев, у доношенных детей ОАП как порок обычно не закрывается спонтанно. Это обусловлено структурной аномалией гладкой мускулатуры его стенки, а не сниженной чувствительностью к кислороду. При больших ОАП развиваются сердечная недостаточность, рецидивирующие пневмонии. При малых протоках в большей степени, чем при больших, характерно осложнение септическим эндокардитом. Легочная гипертензия может привести к необратимым изменениям резистивных сосудов.

Течение порока крайне неблагоприятно у недоношенных детей. Перегрузка малого круга кровообращения и застойная сердечная недостаточность являются причиной смерти многих пациентов в первые несколько месяцев жизни. Впоследствии состояние стабилизируется. Средняя продолжительность жизни больных с ОАП составляет приблизительно 40 лет, а именно:

• до З0 лет умирают 20 % больных;

• до 45 лет – 42 %;

• до 60 лет – 60 %.

Основными причинами летальных исходов являются:

• сердечная недостаточность;

• бактериальный эндокардит;

• развитие и разрыв аневризмы протока.

 

Хирургическое лечение порока

Показания

Хирургическое закрытие артериального протока показано на всех стадиях заболевания, за исключением случаев высокой гипертензии с перекрестным или право-левым сбросом крови. В этих ситуациях ОАП способствует разгрузке правого желудочка и поэтому операция не только нецелесообразна, но и опасна.

Пациентам с явлениями сердечной недостаточности, особенно детям с малой массой тела, показано неотложное хирургическое вмешательство. Остальным детям выполняют операции в плановом порядке. Хирургическая операция необходима при любых размерах протока, за исключением случаев склеротической легочной гипертензии. Сроки операции определяются наличием сердечной недостаточности и гипертензии.

Недоношенным детям вначале проводят курс лечения индометацином, предложенный Heymann. При отсутствии эффекта ОАП закрывают хирургическим путем. У недоношенных детей операция в условиях острой инфекции противопоказана. У многих также недоразвита система коагуляции. Попытки нормализовать свертываемость крови переливанием свежезамороженной плазмы приводят к нежелательной объемной нагрузке и не являются необходимыми на дооперационном этапе.

Старшие дети или взрослые с большим артериальным протоком и сердечной недостаточностью или наличием право-левого шунта нуждаются в катетеризации для оценки ЛСС. При аневризме или кальцинировании протока показана аортография. Пациентам с бактериальным эндокардитом следует провести курс терапии антибиотиками. Если лечение позволило купировать инфекцию, проток можно закрыть спустя несколько месяцев. При наличии устойчивости к консервативному лечению операцию безотлагательно выполняют на высоте эндокардита.

 

Общие замечания к технике операции

Gross в 1938 г. впервые перевязал артериальный проток. Это было первое в истории сердечной хирургии вмешательство по поводу ВПС, стимулировавшее развитие клинической сердечно-сосудистой хирургии. Как и все новое в хирургии, закрытие боталлова протока казалось трудным и опасным вмешательством, особенно у пациентов с бактериальным эндокардитом и легочной гипертензией. Уже скоро операция потеряла эту репутацию. Однако в осложненных случаях может возникнуть сильное, быстро опустошающее кровотечение, вызывающее ужас даже у опытного хирурга. Поэтому врач, испытавший подобное осложнение в своей хирургической практике, всегда будет относиться к этому пороку с уважением. Операция должна выполняться с осторожностью и осмотрительностью. Наиболее опасным моментом является подведение изогнутого зажима под проток, чтобы захватить лигатуру. Неожиданно возникшее внезапное тяжелое кровотечение из задней стенки протока, трудно контролировать. Cooley в такой отчаянной ситуации предлагает чрезвычайный прием – искусственную фибрилляцию желудочков, дающую 5-8 минут более благоприятных условий для остановки кровотечения. Электрический фибриллятор для этих целей всегда наготове в его операционных.

 

Закрытие ОАП стандартным левосторонним доступом

Перевязка боталлова протока

Обычно операцию выполняют левосторонним заднебоковым доступом по IV межреберью. После оттеснения легкого вскрывают плевру средостения позади места прохождения блуждающего нерва, разрез продлевают вдоль нисходящей аорты в сторону левой подключичной артерии. Легкое удерживают в нужном положении при помощи швов-держалок, наложенных на передний край разреза плевры средостения. Если верхняя межреберная вена лежит на аорте, ее следует пересечь для улучшения экспозиции. Аккуратно сепарируют подключичную артерию, нисходящую аорту и дугу аорты. Необходимо четко определить, является ли выделенный сосуд артериальным протоком, так как описаны случаи ошибочного лигирования трахеи, аорты или левой легочной артерии.

Ориентирами для обнаружения протока являются блуждающий нерв и его возвратная гортанная ветвь, которая огибает артериальный проток. Если предполагаемый проток не огибается возвратным нервом, значит, это другой сосуд – дуга аорты, подключичная артерия или что-нибудь еще. Поэтому следует найти блуждающий нерв и, подтягивая его кверху и книзу, идентифицировать возвратный нерв. Боталлов проток находится здесь. Могут возникнуть трудности с обнаружением протока, когда он частично проходит внутри перикарда, поэтому перед обведением протока лигатурой перикард препарируют от его стенки и прилежащей левой главной легочной артерии. Рыхлые ткани выше и ниже протока разделяют ножницами, оставляя только узкую часть позади протока, который еще полностью не выделен. Когда оценены размеры и характер стенок протока, наиболее ответственное выделение задней поверхности выполняют с помощью изогнутого зажима. Проведение его снизу безопасно, но следует соблюдать осторожность. Необходимо следить за тем, чтобы кончик инструмента проходил глубже протока и поверх возвратного нерва. Под проток подводят толстую лигатуру и оставшиеся ткани разделяют для увеличения длины и возможности пережатия зажимом. Оттягивая кзади блуждающий и возвратный нервы, боталлов проток перевязывают у аортального конца. Затем перевязывают легочный конец, оставляя максимальное расстояние между лигатурами. Для надежного перекрытия просвета обычно прошивают проток между лигатурами и перевязывают обе его полуокружности. Вместо лигатур иногда используют кисетные швы, осторожно проведенные по адвентиции у обоих концов протока. Вначале перевязывают кисетный шов у аортального конца. Если проток достаточно велик, на короткое время пережимают перешеек аорты для снижения давления в момент перевязки первого шва. Подтягивая аорту латерально, завязывают шов у легочного конца.

Для лигирования протока используют также специальные металлические клипсы. В исключительных случаях ОАП предварительно прошивают швами с прокладками, а затем пересекают. Данный метод препятствует развитию реканализации протока, однако он отличается повышенным риском возникновения кровотечения и поэтому редко используется в практической кардиохирургии.

При закрытии протока у новорожденных следует соблюдать особую осторожность, оставляя на протоке окружающие его ткани.

У новорожденных с аневризматически расширенным артериальным протоком, прилегающим к нисходящей аорте и ее дуге, рекомендуется предварительно обвести тесемками аорту, а затем уже артериальный проток. При помощи изогнутого зажима под артериальный проток подводят две толстые лигатуры, которые затем завязывают и перекрывают просвет протока. Не исключена вероятность возникновения острого кровотечения, поэтому необходимо иметь наготове сосудистые зажимы и функционирующий отсос.

При появлении кровотечения проток прижимают небольшим плотным марлевым тампоном на зажиме. У анестезиолога всегда должна быть готова кровь для экстренного переливания. При необходимости торакотомический доступ должен быть увеличен. Быстро выделяют аорту выше и ниже протока и пережимают двумя изогнутыми зажимами. Прямое давление на проток теперь позволяет контролировать кровотечение. Изогнутым зажимом или марлевым тампоном перекрывают легочный конец протока. Отверстие в аорте ушивают 6/0 проленовым швом и снимают зажимы с аорты. Легочный конец дефекта закрывают непрерывным 6/0 проленовым швом под зажимом или медленно смещая марлевый тампон.

 

Пересечение артериального протока

Пересечение протока выполняют, если он слишком короток для подведения двух лигатур с расстоянием между ними хотя бы в несколько миллиметров. Выделяют блуждающий нерв и подводят под него держалки. Мобилизуют проток, перешеек и проксимальный отдел нисходящей аорты. Аорту подтягивают кпереди, что позволяет выделять заднюю поверхность протока под контролем зрения.

Аорту отжимают изогнутым зажимом в месте отхождения протока. Для пережатия легочного конца протока используют прямой зажим, отводя возвратный нерв медиально. Натяжение обоих зажимов недопустимо из-за риска соскальзывания. Наоборот, их следует толкать в сторону легочной артерии и аорты. Если проток слишком короток, аорту пережимают прямыми зажимами проксимальнее и дистальнее протока, одновременно пережимая проток. Последний пересекают и каждый конец ушивают проленовой нитью 5/0, используя сначала матрацный, затем обвивной шов.

Закрытие ОАП через трансстернальный доступ

Срединный доступ для закрытия ОАП применяют в случае, когда порок сопровождается другими врожденными внутрисердечными аномалиями, подлежащими коррекции с применением искусственного кровообращения. После типичного выделения сердца и подшивания перикарда к грудине ствол легочной артерии оттягивают книзу за адвентицию. Аккуратно препарируют структуры, находящиеся между аортой и стволом легочной артерии, выделяя правую ветвь легочной артерии. Для выделения левой легочной артерии и артериального протока разрезают верхний карман полости перикарда. При наличии короткого и широкого артериального протока важно не захватить в шов участок аорты. Для закрытия протока используют лигатуру либо накладывают полипропиленовый шов. При необходимости пересечения артериального протока лучше использовать шов с прокладками во избежание кровотечения, которое может возникнуть вследствие ослабления лигатуры на аортальном конце протока.

Серьезную хирургическую проблему представляет кальцинированный, воспаленный или аневризматически расширенный артериальный проток. Простое лигирование может оказаться трудным и опасным. В этих случаях проток закрывают изнутри легочного ствола в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и сниженной объемной скорости перфузии. Во время охлаждения пациента пережимают пальцем артериальный проток или перекрывают ветви легочной артерии турникетами для предупреждения растяжения сердца. По достижении температуры 20-24 ⁰С снижают объемную скорость перфузии до 1/4 исходной, но полностью кровообращение не останавливают из-за опасности попадания воздуха в аорту. Легочный ствол открывают дистально, продлевая разрез на левую ветвь. Устье протока ушивают или закрывают синтетической заплатой. Для уменьшения поступления крови в операционное поле можно временно перекрыть артериальный проток при помощи введенного в него баллон-катетера. Если устье боталлова протока широкое или есть необходимость удаления септических наслоений, предпочтительнее использовать краткосрочную остановку кровообращения в условиях глубокой гипотермии. При этом необходимо перекрыть турникетами безымянную и левую сонную артерии, пережать восходящую аорту и ввести кардиоплегический раствор для предупреждения воздушной эмболии. После вшивания заплаты восстанавливают кровообращение, удаляют воздух через пункционное отверстие в аорте, снимают зажим с восходящей аорты и освобождают турникеты на сосудах дуги. Во время согревания пациента ушивают проленом разрез легочной артерии.

Закрытие ОАП правосторонним доступом при левосторонней дуге аорты

Закрытие артериального протока возможно также через правосторонний доступ. Его используют при не диагностированной правосторонней дуге аорты во время операции из левостороннего доступа либо в том случае, когда необходимо проведение важной дополнительной операции с правой стороны при левостороннем расположении дуги аорты. После торакотомии вскрывают перикард кпереди от места прохождения диафрагмального нерва. На перикард накладывают швы-держалки, фиксирующие его к разрезу кожи. Аккуратно препарируют пространство между аортой и стволом легочной артерии, выделяют правую легочную артерию и устье левой легочной артерии. После этого выделяют артериальный проток и перевязывают его толстой лигатурой.

Распространенным вариантом вмешательства стало закрытие артериального протока доступом через торакоскопию. Это метод позволяет проводить операции даже у новорожденных со значительным дефицитом массы тела.

 

Закрытие артериального протока доступом чрез аорту

Альтернативная техника описана Johnson и Кron. Отверстие артериального протока закрывают изнутри аорты между двумя зажимами, наложенными проксимально и дистально от протока. Просвет протока со стороны легочной артерии перекрывают баллон-катетером.

Закрытие ОАП катетерным способом

Развитие интервенционной кардиологии позволило проводить закрытие артериального протока при помощи стента или нитиноловой пробки. Данный метод используется все чаще, даже у детей раннего возраста.

Впервые закрытие ОАП чрескожным путем было выполнено РоіІ8тапп и соавторами в 1967 г. Была использована специальная пробка. Техника предложенной процедуры была довольно сложной. Помимо методики баллонной атриосептостомии специалисты разработали методику закрытия просвета ОАП при помощи специального зонтика. В последующем техника процедуры была модифицирована. Согласно новой методике ОАП закрывали двумя отдельными зеркально расположенными зонтиками, которые доставлялии по венозной системе и раскрывали последовательно на аортальном и легочном концах ОАП. Высокая частота остаточного шунтирования, довольно сложная техника постановки и высокая стоимость процедуры явились причиной того, что в 90-х годах зонтики Rashkind перестали использовать в клинической практике. Однако они послужили прообразом нового поколения имплантатов, таких, как Cardio SEAL/Starflex. Для окклюзии ОАП особое значение имеют спирали. Они могут имплантироваться с венозной или более удобной артериальной стороны. Спираль раскрывается таким образом, что один виток спирали располагается в легочной артерии, а остальные в аортальном конце. Внутрисосудистые пружинки используются при ОАП малых и средних размеров, с достаточно широкой аортальной ампулой. При наличии широкого ОАП с расширенной аортальной ампулой наилучшие результаты получены при использовании Amplatzer Duct Septal Occluder . Пробки ADO состоят из нитиноловой сети, содержащей полиэфирные заплаты. Они имеют разные диаметры – 4, 6, 8, 10 и 12 мм, выпускаются с указанием соответствующих размеров и позволяют закрывать даже самые широкие ОАП при отсутствии персистирующей легочной гипертензии. С аналогичной целью можно использовать технику одновременной имплантации двух стентов венозным и артериальным доступом, но в этом случае процедура отличается высоким риском эмболии. При наличии широкого ОАП по типу окна лучшие результаты получены при использовании зеркально расположенных зонтиков. При туннелеобразных длинных ОАП можно использовать приспособление Gianturco-Grifk, однако более легкой является имплантация ADO. К осложнениям, которые возникают при чрескожном закрытии ОАП, относятся:

• смещение имплантата с эмболизацией сосуда;

• отсутствие пульса, чаще у детей младшего возраста.

Эмболизированные спирали можно относительно легко извлечь из просвета сосуда во время зондирования при помощи различных приспособлений.

Катетерное закрытие протока находится на стадии разработки, дает большее число осложнений, чем хирургическое, и является более дорогостоящим.

 

Послеоперационное течение

Послеоперационный период после закрытия изолированного артериального протока не отличается от такового после выполнения простых операций на органах грудной клетки. Плевральный дренаж при отсутствии осложнений удаляют на 2-е сутки. Особый контингент составляют больные с низкой массой тела и выраженной сердечной недостаточностью. Данной категории больных может потребоваться применение кардиотоников.

Крайне редко наблюдаются следующие осложнения:

• лимфорея;

• пневмо- и гемоторакс;

• повреждение возвратного нерва;

• послеоперационное нагноение раны.

Госпитальная летальность составляет менее 1%. В отдаленном периоде изредка отмечается реканализация, если проток был только перевязан и не был прошит или пересечен.

Источник: doctoroff.ru