Экг доступно всем

Сергей Леонидович Миронов
Полный курс по расшифровке ЭКГ

© Миронов С.Л., 2017

© ИП Петров Р.В., оригинал-макет, 2017

© ООО «Издательство АСТ», 2017

* * *

Сергей Леонидович Миронов родился 6 января 1958 г. в городе Сегежа Карельской АССР. В 1981 г. окончил медицинский факультет Петрозаводского государственного университета. Работал военным врачом на Сахалине, ординатором клиники, ассистентом кафедры терапии № 2 Ростовского медицинского университета, заведующим отделением кардиологии № 3 БСМП № 2.

Врач высшей категории, кандидат медицинских наук, действительный член Российского и Европейского общества кардиологов. Постоянный участник конференций и съездов, автор свыше 60 печатных научных работ, опубликованных в России и за рубежом. Ведет прием в клиниках Ростова-на-Дону и городах Ростовской области, выступает с лекциями для врачей.

Предисловие

Уважаемый читатель! Вы держите в руках эту книгу и думаете о том, зачем нужно уметь читать ЭКГ или просто хотя бы понимать эти иероглифы, ведь вы не студент медицинского института, не врач, а обычный человек с обычным сердцем.

Но все-таки это ваше сердце, это его жизнь и знать, сколько оно проживет, – это значит знать, сколько проживете вы.

Если сердце завтра не проснется, кто же принесет всем клеточкам организма кровь и кислород? А без этого нет жизни, в том числе всего вашего организма.

Вы не найдете в книге пространных рассуждений о природе электрической оси сердца и прочих явлениях. Желающих стать врачами и погрызть теорию приглашаю ознакомиться с многочисленными книгами об ЭКГ, да и в Интернете в свободном доступе такой информации достаточно.

Цель моих повествований о сердце – научиться его слышать, понимать и помогать ему, когда оно заболит, узнать, какими болезнями оно болеет и как их лечить.

Возможно, также эта книга будет полезна студентам 4–5 курса мединститута, когда изучая эти иероглифы и прямые, им «все параллельно». Однако для понимания начальных азов ЭКГ они найдут здесь много интересного.

Давайте поговорим просто об очень простых вещах, не погружаясь в дебри. Узнаем многое об ЭКГ для себя и, если понадобится, придем на консультацию к врачу, хотя бы немного понимая, что происходит с вашим сердцем.

Очень часто мои коллеги и пациенты просят: «Посмотрите, что у меня там на ЭКГ». По-видимому, что-то заставило человека сделать ЭКГ, или же врач на основании симптомов «боли, тяжести в области сердца» решил уточнить диагноз и направил на это исследование. Даже если ЭКГ и расшифрована, нас всегда гложет червь сомнения, а вдруг специалисты что-то пропустили, что-то недосмотрели, ведь оно, сердце, там болит, а в заключении написано «норма».

К сожалению, ЭКГ иногда выполняют обученные медсестры и оставляют их для расшифровки врачу функциональной диагностики. Он пациента не видит и жалоб его не знает, поэтому описывает результат по принципу «что вижу, то и пишу». Это не значит, что врачи ошиблись или чего-то не заметили, просто может случиться так, что вы получаете результат с некоторым опозданием.

Лучшим советчиком или врачом, соединяющим жалобы пациента и ЭКГ, является кардиолог, который этому специально учится. Но и это еще не гарантия точных результатов, потому что сердце – это постоянно работающий орган, он в любую минуту может «сломаться», а ЭКГ снимали час назад или в худшем случае вчера.

ЭКГ – это универсальный, но не исчерпывающий метод обследования сердечно-сосудистой системы. Однако если сердце на самом деле болит, то ЭКГ обязательно покажет, если есть какие-то изменения в сердце.

Данный метод обследования может быть первоначальным толчком к более углубленному обследованию, например: ХолтерЭКГ или УЗИ сердца, коронарография.

Тем не менее, метод ЭКГ прост в исполнении, снятие ЭКГ рекомендовано для первоначального обследования, которое несложно расшифровать. В настоящее время появились компьютерные программы для расшифровки ЭКГ, можно передать ЭКГ специальными приборами в центр расшифровки, как это делает скорая помощь.

В скором времени появится способ передачи ЭКГ через сотовый телефон. А значит, этот метод станет еще более доступным, не надо будет идти для этого в поликлинику и стоять в очереди. Но полученный результат, даже моментальный, необходимо переосмыслить, учитывая «жалобы» своего сердца.

С момента появления ЭКГ за сотню лет метод не утратил актуальности, и раз он так прост, почему бы и нам не научиться читать ЭКГ своего сердца.

ЭКГ для вас

Сердечно-сосудистые заболевания, которыми болеет сердце…

Начнем со статистики, факты, как говорится, вещь упрямая. Во всем мире сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти. По данным ВОЗ, каждый год от них умирает больше людей, чем от какой-либо другой болезни.

ВОЗ отмечает, что существует ряд основополагающих причин, влияющих на развитие хронических болезней – это глобализация, урбанизация и старение населения. У пожилых людей чаще возникают проблемы с сердцем.

Другими определяющими факторами для сердечно-сосудистых заболеваний являются стресс, наследственные факторы и низкий уровень жизни.

Более 80 % случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний происходит в странах с низким и средним уровнем дохода, почти в равной мере среди мужчин и женщин.

Из 16 млн случаев смерти от неинфекционных заболеваний в возрасте до 70 лет 82 % приходятся на страны с низким и средним уровнем дохода, а причиной 37 % являются сердечно-сосудистые заболевания.

В 2008 г. от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17,3 млн человек, что составило 30 % всех случаев смерти. Из них 7,3 млн произошло в результате ишемической болезни сердца, а 6,2 млн – от инсульта.

В 2012 г. более 17,5 млн человек умерли от инфарк та или инсульта, что составило 31 % всех случаев смерти в мире. Из них 7,4 млн человек умерли от ишемической болезни сердца и 6,7 млн человек – от инсульта. Вопреки общепринятому мнению более 3 из 4 случаев смерти, распределены в равной степени между мужчинами и женщинами. Более 75 % случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний происходят в странах с низким и средним уровнем дохода.

По прогнозам той же организации ВОЗ, в 2030 г. от сердечно-сосудистых заболеваний (в основном от болезней сердца и инсульта) умрет около 23,6 млн человек. Эти болезни останутся основными причинами смерти. Здесь есть над чем подумать и больным, и врачам.

Воздействие факторов риска на человека может проявляться в виде повышения давления, повышения уровня глюкозы в крови и уровня липидов в крови, а также избыточной массы тела и ожирения. Эти промежуточные факторы риска могут указывать на повышенный риск развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и других осложнений.

Большинство сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить путем принятия мер в отношении устранения факторов риска: употребление табака, нездоровое питание и ожирение, отсутствие физической активности и злоупотребление алкоголем, с помощью стратегий, охватывающих все население.

Люди, уже имеющие симптомы сердечно-сосудистых заболеваний, при наличии одного или нескольких факторов риска (повышенное давление, сахарный диабет, гиперлипидемия) нуждаются в раннем выявлении причин поражения органов-мишений и в квалифицированной консультации врача, назначении лекарственных средств.

Инфаркты и инсульты являются острыми проявлениями заболевания на фоне атеросклероза и возникают из-за закупоривания сосудов, что препятствует току крови к сердцу или мозгу. Самая распространенная причина этого – образование атеросклеротических изменений на внутренних стенках кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердце или мозг. Кровотечения из кровеносного сосуда в мозге или сгустки крови могут также быть причиной геморрагичекого инсульта.

Чаще причиной инфаркта миокарда и инсульта является сочетание факторов риска: повышенное кровяное давление, сахарный диабет и гиперлипидемия, нездоровое питание, отсутствие физической активности, а также усугубляющие их – курение, ожирение, употребление алкоголя.

Учеными доказано, что прекращение употреб ления табака, уменьшение потребления соли, потребление фруктов и овощей, физическая активность и прекращение злоупотреблением алкоголем снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их своевременной профилактики также важно адекватное медикаментозное лечение.

Как работает наше сердце?

Начинаем с простого понимания – для чего нам сердце? Сердце – это почти «вечный двигатель», который запустил «Создатель», когда будущий ребенок еще находился там, в утробе матери, для того чтобы доставлять каждой клеточке своего будущего организма питательные вещества и кислород.

Сердцебиение плода и сердце можно увидеть аппаратом УЗИ на 12–15-й неделе беременности.

И оно – сердце – с рождения продолжает работать и день, и ночь. На сколько рассчитан его моторесурс – зависит от генов, полученных от родителей, и отношения к своему сердцу его «хозяина». Как было бы здорово, если бы в момент появления на свет божий нам выдавался паспорт здоровья, в котором было бы указано, сколько человек проживет и когда умрет. Тогда можно было бы запрограммировать свою жизнь и готовиться к худшему.

Так и с сердцем: знать бы, когда оно остановится! С его остановкой прекращается подача крови сначала к мозгу, затем к остальным органам, и человек постепенно уходит в мир иной.

Но иногда сердце еще готово работать, а тело уже отмирает (чаще мозг).

А сердце еще надеется – вдруг врачи увидят это и вдохнут в тело жизнь (этот метод называется реанимация). Именно для этих целей и используется контроль ЭКГ. Значит, это очень важный метод для решения проблемы «жить или не жить», он зависит от понимания того, как работает наше сердце.

Начнем с исследования того, как работает наше сердце. Для работы любого мотора нужны электрические импульсы, обычно они поступают из аккумулятора. Такой аккумулятор расположен в сердце в устье впадения полых вен, приносящих кровь в правое предсердие, то есть в синусе. Поэтому он называется синусовым узелом (рис. 1).

Почему же именно в правом предсердии, а не в другом месте? Наверное, это естественный отбор природы. Если бы я был конструктором, то придумывая сердце, задался бы вопросом: сколько кислорода осталось в отработанной крови, которая притекает к сердцу по венам, и с учетом этого узнал бы формулу – сколько нового кислорода надо отправить и с какой скоростью (АД – ЧСС-пульс) каждой клеточке моего организма. Вот пусть синусовый узел и регулирует частоту сердечных сокращений (ЧСС-пульс) моего мотора.

Сразу оговорюсь, такие рецепторы-контролеры организм расставил во многих местах, в том числе в артериальных сосудах, несущих кровь с кислородом. Они нужны, если кто-то перестал работать или, образно говоря, «получать зарплату» в виде крови и кислорода.

Так же и в сердце, если «аккумулятор» под названием синусовый узел вдруг перестал работать, кто-то в других отделах сердца включает резервный, который посылает импульсы для того, чтобы наш мотор под названием сердце продолжал работать: обеспечивать кровью-кислородом всех. Это называется миграцией водителя ритма в сердце, которое мы разберем позже.

Итак, синусовый узел постоянно меняет заряд и посылает импульс ко всем отделам сердца. А раз он меняет заряд, значит можно («+» и «–») зафиксировать через провода и через прибор под названием ЭКГ (от сердца человека на бумагу). Прохождение импульса по проводящей системе сердца графически записывается по вертикали в виде пиков – подъемов и спадов кривой линии. Эти пики принято называть зубцами электрокардиограммы и обозначать латинскими буквами P, Q, R, S и T (рис. 2).

Рис. 1. Строение сердца и прохождение импульса от синусового узла к желудочкам: I – возбуждение по предсердиям и зубец Р; II – прохождение по АВ-узлу интревал РQ; III – возбуждение желудочков и комплекс QRS. 1 – синусовый узел; 2 – АВ-узел.

Зубцы, как горные вершины и овраги, располагаются выше или ниже изолинии («уровня моря»). Помимо регистрации зубцов на электрокардиограмме по горизонтали записывается время, в течение которого импульс проходит по определенным отделам сердца. Отрезок на электрокардиограмме, измеренный по своей продолжительности во времени (в секундах), называют интервалом.

Рис. 2. Запись прохождения импульса по проводящей системе сердца и отражение этого процесса на ЭКГ. P, Q, R, S и T – зубцы ЭКГ.

Далее в описательной части ЭКГ появятся еще некоторые латинские цифры и буквы. Они обозначают различные отведения, изображенные на ЭКГ.

Просто пока примите их во внимание, когда будете смотреть на свою ЭКГ.

Существует три стандартных отведения I–II–III, три усиленных aVR – aVL – aVF и шесть грудных V₁–V₆. Каждое из них отвечает за свой участок сердца.

Если мы хотим узнать, где в сердце проблемы, то эти отделы миокарда отображаются, как правило, одним из отведений:

I – передняя стенка сердца;

II – суммарное отображение I и III;

III – задняя стенка сердца;

aVR – правая боковая стенка сердца;

aVL – левая передне-боковая стенка сердца;

aVF – задне-нижняя стенка сердца;

V₁ и V₂ – правый желудочек и передняя стенка;

V_З – межжелудочковая перегородка;

V₄ – верхушка сердца;

V₅ – боковая стенка левого желудочка;

V₆ – боковая и задняя стенка левого желудочка.

Правильный «синусовый» ритм определяется интервалами между «R» – зубцами. Они обязательно должны быть равными. Если мы видим на ЭКГ одинаковые расстояния между сердечными комплексами, то такой ритм называется синусовым.

Итак, если при расшифровке ЭКГ, написано: «ритм сердца синусовый» – это норма. Это означает что ритм сердца составляет 60–80 ударов в минуту, а пред каждым комплексом QRS имеется зубец Р постоянной формы. В противном случае можно сделать вывод, что ритм сердца неправильный – аритмия.

В природе во всем должна быть гармония, поэтому сердце должно работать ритмично, как хороший мотор. Тогда все клетки организма будут регулярно получать определенное количество крови и кислорода. Поэтому ритмичные сокращения и импульсы, поступающие из синусового узла – залог здоровья сердца.

Если мы это видим на ЭКГ, можно радоваться. Ритм очень легко определить по самым высоким зубцам R: если расстояние между ними одинаковое на протяжении всей записи или отклоняется не более чем на 10 %, значит, пациент не страдает аритмией.

Можно порадоваться за ваше сердце, оно работает хорошо.

Первоначально возбуждение начинается в синусовом узле, а он располагается в устье впадения полых вен в правое предсердие. От синусового узла из правого предсердия по межпредсердным пучкам Бахмана, Венкенбаха и Тореля электрический импульс распространяется на левое предсердие.

Раз синусовый узел располагается в правом предсердии, то график ЭКГ начнем рисовать именно там. Первый зубец, отражающий возбуждение предсердий, с обозначением Р в латинской транскрипции, лучше всего виден в отведениях I–II–III и aVF и может быть виден в грудных отведениях V₁ и V₂ (рис. 3).

Рис. 3. Схематическое изображение работы сердца.

Первый «холмик» на рис. 3 показывает возбуждение правого предсердия, но так как импульс уже дошел до левого предсердия, то с середины начал вырисоваться черный холмик – возбуждение левого предсердия. Получился «горб верблюда».

Однако лента ЭКГ бежит быстрее и не успевает его нарисовать, в результате получается – один нарисованный «горб» состоит из двух предсердий. Это норма для отражения на ЭКГ двух предсердий.

О патологиях предсердий

Теперь рассмотрим патологию каждого из предсердий в соответствии с детской песенкой: «Каравай – каравай. Вот такой высоты, вот такой ширины…».

Так как правое предсердие начинает возбуждаться первым, то увеличение правого предсердия всегда «вот такой вышины». Кроме этого, зубец Р может быть еще и остроконечным. Это указывает на его увеличение за счет расширения предсердия, то есть его перегрузки.

Оно (предсердие) не может вытолкнуть кровь в правый желудочек, который по-видимому сам не может ее (кровь) перекачать через легкие. И наверное, это все указывает на заболевания легких. Легкие в переводе с латинского – pulmonum, назовем увеличение правого предсердия Р-пульмонале.

Лучше всего эти изменения определять в отведении III, aVF. Почему именно там, объяснять не будем, просто запомните, что отведения третье и aVF любят «правых» (рис. 4).

Иногда появление Р-пульмонале указывает на далеко зашедший процесс нарушения кровотока в легких, когда внезапно резко возникает тромбоз артерий легких – тромбоэмболия.

На этом фоне развивается отек легких, который может возникнуть при остром инфаркте миокарда, чаще поражающем левый желудочек.

Рис. 4. Возбуждение правого предсердия в норме и при патологии.

Значит, проблема возникает не только с правым, но иногда и с левым желудочком.

Теперь давайте определять, кто у нас там «вот такой ширины»? Это левое предсердие. К нему долго идет импульс возбуждения, а лента ЭКГ движется и рисует зубец Р в длину. Но и это предсердие тоже хочет быть высоким. И вот теперь у нас нарисовался «двугорбый верблюд», но только широкий и с не слишком высоким вторым горбом.

Двухстворчатый митральный клапан имеет форму овала, поэтому получил название митральный (от греч. mitra – митра, головной убор). Этот клапан расположен между двумя камерами – «комнатами» – левых отделов, между левым предсердием и желудочком (рис. 4).

Он открывается для прохождения крови из предсердия в желудочек и закрывается в момент систолы желудочка.

Значит, это изменение на ЭКГ левого предсердия указывает на его увеличение и будет звучать как Р-митрале. Выявлять его лучше в I–II отведениях и aVL, потому что они больше любят «левых».

Такой Р-митрале указывает, что левое предсердие увеличилось и не может протолкнуть кровь в левый желудочек. Возможен стеноз клапана (тугая «дверь» – плохо открывается), или ему возвращают часть крови из левого желудочка обратно (недостаточность клапана) «дверь» не закрывается.

Следовательно, должны появиться проблемы не только с предсердием, но и с левым желудочком. Уточнить работу клапана рекомендовано на УЗИ сердца.

Рис. 5. Возбуждение левого предсердия в норме и при патологии.

Итак, мы разобрали на ЭКГ появление зубца Р, который отражает систолу предсердий. Таким образом, после электрического возбуждения миокарда предсердий возникает их сокращение – систола предсердий. Они начинают изгонять кровь в желудочки. Элект ри ческий импульс от них следует дальше, направляясь к миокарду обоих желудочков через атриовентрикулярный узел.

Рис. 6. Схема проводящей системы сердца.

В момент прохождения импульса от предсердий к желудочкам в атриовентрикулярном соединении происходит его физиологическая задержка. Ведь надо дождаться, когда оба предсердия перекачают всю кровь в желудочки, закроют клапаны («двери») и можно преступить к систоле желудочков. Опять же и здесь в работе сердца ощущается искусство создателя – природы. Примерно таким образом работает двухтактный двигатель, впрыск бензина и затем работа прошня и сжатие. Видимо, это изобретатели подсмотрели в природе.

Чтобы понять эту задержку ритмичной работы сердца, нужно знать нормальные расчеты этих процессов на ЭКГ. На ЭКГ ширину любых зубцов и расстояний (по горизонтали) принято измерять не в миллиметрах, а в секундах. Например, ширина зубца Р должна быть примерно 0,10 с, а отрезок PQ не более 0,20 с.

Это связано с тем, что запись ЭКГ производят на постоянной скорости движения ленты. Значит, если скорость движения ленты равна 50 мм/с, каждый миллиметр она проходит за 0,02 с (или одна маленькая клеточка).

Большая клеточка равна 0,1 с. При скорости ленты 50 мм/с для определения частоты сердечных сокращений проводим расчет:

ЧСС = 600 (делим на число больших квадратов между зубцами R – R).

Пример: 600: 10 = 60 ударов в минуту. Это нормальный синусовый ритм.

Рис. 7. ЭКГ: по горизонтали – расчеты ЭКГ в секундах 0,02 с–0,1 с; по вертикали – отражение начальных настроек и высоты зубцов ЭКГ в миливольтах 0,5mV–0,1mV.

Проходя по атриовентрикулярному соединению, электрический импульс не вызывает возбуждения прилежащих слоев. На ленте ЭКГ появляется прямая линия (изолиния) от зубца Р к комплексу QRS, которая на электрокардиограмме отражается появлением изоэлектрического сегмента PQ.

Как мы уже отметили, данная задержка в прохождении импульса является крайне необходимой для нормального поступления очередной порции крови из предсердий в желудочки. Оценить прохождение импульса по атриовентрикулярному соединению можно в единицах времени, а именно, за сколько секунд импульс проходит это соединение.

Время, в течение которого импульс проходит по атриовентрикулярному соединению, в норме равно 0,10 ± 0,02 с, то есть не более 0,12 с.

Рис. 8. Схема расположения на ЭКГ зубцов и интервалов (отрезков): зубец P; отрезок PQ; зубцы Q R S, отрезки ST, TP, QRST.

А изменения этого отрезка на ЭКГ в сторону удлинения, так или иначе связанные с задержкой проведения импульса в атриовентрикулярном соединении, будут носить название атриовентрикулярной блокады.

Я назвал бы этот узел «таможня». Если все хорошо, то импульс пропускают к желудочкам, если что-то не так, на «таможне» задерживают, возникает АВ-блокада.

Если импульс задержали дольше обычного, то в это время желудочки не хотят ждать, кровь-то уже поступила, они сокращаются самостоятельно, уже от своего аккумулятора-своим импульсом. На ЭКГ появляются другие комплексы, экстрасистолы, мы их рассмотрим позже.

Продолжая свой путь по проводящей системе сердца, электрический импульс достигает проводящих путей желудочков, представленных пучком Гиса. Проходя по этому пучку, он возбуждает при этом миокард межжелудочковой перегородки.

Процесс ее возбуждения приводит к формированию на кривой ЭКГ зубца Q. Далее пучок разделяется на две ножки – правую и левую – соответственно каждая идет к своему желудочку.

Я их сравниваю с железнодорожными путями. По ним поезд под названием «импульс» стремится дос тичь цели, но возбуждает сначала межжелудочковую перегородку, а затем начинает возбуждаться верхушка сердца и прилегающие к ней области.

Это нужно для того, чтобы сердце начало сокращаться снизу – вверх, то есть для выброса крови в аорту и легочную артерию. Хотя геометрия его сокращений сложнее – оно как бы скручивается вверх. А в это время грудные электроды, отслеживают на ЭКГ весь путь поезда по двум веткам железнодорожных путей и оценивают время и скорость прибытия на конечную станцию.

И если где-то по пути происходит поломка или задержка, это сразу отражается на графике ЭКГ в виде различных предупреждающих знаков – иероглифов под названием блокады ножек.

Причем, одна из ножек короче – правая, поэтому что правый желудочек меньше левого. Значит, возбуждение достигнет его раньше. Таким образом, возбуждение начинается в правом желудочке и почти одновременно в левом. А на графике ЭКГ рисуется комплекс QRS с его различными вариациями при блокадах ножек (рис 9).

Рис. 9. Отражение на ЭКГ различных вариантов блокад ножек пучка Гиса: А – норма; Б – верхняя граница нормы; В – Д – различные варианты блокады ножек пучка Гиса; Е – Ж – АВ-блокада (блокада АВ-узла). Интервал PR – время в секундах для каждой из блокад 0,20, 0,20, 0,23, 0,26. Блокада АВ-узла 0,26.

Таким образом, пройдя по ножкам пучка Гиса, импульс, распространяясь по желудочкам, образует на ЭКГ комплекс под названием QRS. То есть от начала возбуждения (начала зубца Q, а при его отсутствии – начала зубца R) до вершины зубца R отражает истинное возбуждение миокарда желудочков.

Его остальные зубцы и весь комплекс QRS (ширина комплекса) отражают на ЭКГ скорость происходящих внутрижелудочковых процессов, то есть работу желудочков.

В пределах нормы ширина комплекса изменяется в зависимости от ритма сердца, при тахикардии – уменьшается, при брадикардии – увеличивается. Продолжительность комплекса QRS в норме составляет 0,06–0,09 с.

Зубец R отражает возбуждение основной массы миокарда желудочков, зубец S – возбуждение зад не-верхних отделов желудочков и межжелудочковой перегородки (рис. 10).

Рис. 10. ЭКГ в норме: запись зубцов и интервалов (Р, Q, R, S, ST, T, U).

Увеличение высоты зубца R свидетельствует о том, что в этой точке (отведении) увеличение массы миокарда больше чем обычно, это гипертрофия миокарда.

Затем зубец R достигает изоэлектрической линии или переходит в зубец S, расположенный ниже нее. Он, как правило, в норме наиболее выражен в грудных отведениях V₁–V₂ и таким образом отражает электрические изменения в правом желудочке.

Теперь нам осталось только понять, что появляется на ЭКГ после того, как возбуждение произошло в желудочках, что еще нарисовано на ЭКГ (рис. 11).

Зубец T отражает цикл реполяризации (восстановления) сердечной мышцы желудочков. Начинается он, как правило, на изолинии, где в него переходит сегмент ST.

Рис. 11. Схема отражения на ЭКГ прохождения импульса по предсердиям и желудочкам сердца. ЭКГ в норме: возбуждение синусового узла; возбуждение предсердий – Р; возбуждение предсердно-желудочкового узла и пучка Гиса, возбуждение межжелудочковой перегородки, возбуждение свободной стенки левого желудочка – Р, возбуждение желудочков – ST, реполяризация желудочков – T; поздняя фаза реполяризации – U.

Зубец T в норме обычно незазубренный и положительный, причем его передняя часть более пологая. В норме зубец T всегда положителен в отведениях I, II, и обычно в aVL, aVF (может быть сглаженным или двухфазным).

Рис. 12. Изменения интервалов QT и ST на ЭКГ и признаки электролитных нарушений К.

Зубец T в грудном отведении V₁ в нор ме может быть отрицательным или сглаженным. На ри сун ке 12 изо бражены различные варианты его изменений как при патологии в сердце, так и при нарушении электролитного баланса в мышце.

Основные ЭКГ признаки:

Гипокалиемии:

1. Горизонтальное смещение сегмента RS – Т ниже изолинии.

2. Уменьшение амплитуды зубца Т или формирование двухфазного (–/+) или отрицательного зубца T.

3. Увеличение амплитуды зубца U.

4. Удлинение интервала Q – Т.

Гиперкалиемии:

1. Высокие, узкие, заостренные положительные зубцы Т.

2. Укорочение интервала Q Т.

3. Замедление атриовентрикулярной и внутрежелудочковой проводимости.

4. Склонность к синусовой брадикадрии.

Гипокальциемии:

1. Удлинение интервала Q – Т.

2. Снижение амплитуды зубца Т и некоторое укорочение интервала Р – Q(R).

Гиперкальциемии:

1. Укорочение интервала Q – Т.

2. Сниженный, закругленный, двухфазный или отрицательный зубец Т.

3. Тенденция к синусовой брадикардии.

4. Увеличение интервала Р – Q(R).

Различные виды интервала ST и зубца Т при патологии в сердце – эти изменения, изображенные на рис. 13, уже требуют экстренной консультации врача или вызова скорой помощи.

Описание возникновения комплексов и зубцов на ЭКГ можно подытожить и дополнить некоторыми изменениями.

Рис. 13. Различные виды интервала ST и зубца Т при патологиях (субэндокардиальная ишемия, гиперкалиемия, острая стадия миокарда, подострая стадия инфаркта миокарда, гипокалиемия) и приеме сердечных гликозидов.

Источник: iknigi.net

Основные правила

При изучении результатов обследования пациента, врачи обращают внимание на такие составляющие ЭКГ, как:

• Зубцы;
• Интервалы;
• Сегменты.

Оценивается не только их наличие или отсутствие, но и высота, продолжительность, расположение, направление и последовательность.

Существуют строгие параметры нормы для каждой линии на ленте ЭКГ, малейшее отклонение от которых может свидетельствовать о нарушениях в работе сердца.

Анализ кардиограммы

Вся совокупность линий ЭКГ исследуется и измеряется математически, после чего врач может определить некоторые параметры работы сердечной мышцы и её проводящей системы: ритм сердца, частоту сердечных сокращений, водитель ритма, проводимость, электрическую ось сердца.

На сегодняшний день все эти показатели исследуют высокоточные электрокардиографы.

Синусовый ритм сердца

Это параметр, отражающий ритмичность сердечных сокращений, возникающих под влиянием синусового узла (в норме). Он показывает слаженность работы всех отделов сердца, последовательность процессов напряжения и расслабления сердечной мышцы.

Ритм очень легко определить по самым высоким зубцам R: если расстояние между ними одинаковое на протяжении всей записи или отклоняется не более чем на 10%, значит пациент не страдает аритмией.

ЧСС

Количество ударов в минуту можно определить не только считая пульс, но и по ЭКГ. Для этого необходимо знать скорость, с которой проводилась запись ЭКГ (обычно это 25, 50 или 100мм/с), а также расстояние между самыми высокими зубцами (от одной вершины к другой).

Умножая продолжительность записи одного мм на длину отрезка R-R, можно получить ЧСС. В норме его показатели колеблются от 60 до 80 ударов в минуту.

Источник возбуждения

Автономная нервная система сердца устроена таким образом, что процесс сокращения зависит от скопления нервных клеток в одной из зон сердца. В норме это синусовый узел, импульсы от которого расходятся по всей нервной системе сердца.

В некоторых случаях роль водителя ритма могут брать на себя другие узлы (предсердный, желудочковый, атриовентрикулярный). Определить это можно, исследуя зубец P — малозаметный, находящийся чуть выше изолинии.

Проводимость

Это критерий, показывающий процесс передачи импульса. В норме импульсы передаются последовательно от одного водителя ритма к другому, не меняя порядок.

Электрическая ось

Показатель, основанный на процессе возбуждения желудочков. Математический анализ зубцов Q, R, S в I и III отведениях позволяет рассчитать некий результирующий вектор их возбуждения. Это необходимо для установления функционирования ветвей пучка Гиса.

Полученный угол наклона оси сердца оценивается по величине: 50-70° норма, 70-90° отклонение вправо, 50-0° отклонение влево.

В тех случаях, когда наблюдается наклон более чем на 90° или более чем -30°, имеет место быть серьёзное нарушение в работе пучка Гиса.

Зубцы, сегменты и интервалы

Зубцы – участки ЭКГ, лежащие выше изолинии, их значение таково:

• P – отражает процессы сокращения и расслабления предсердий.
• Q, S – отражают процессы возбуждения межжелудочковой перегородки.
• R – процесс возбуждения желудочков.
• T – процесс расслабления желудочков.

Интервалы – участки ЭКГ, лежащие на изолинии.

• PQ – отражает время распространения импульса от предсердий до желудочков.

Сегменты – участки ЭКГ, включающие в себя интервал и зубец.

• QRST – длительность сокращения желудочков.
• ST – время полного возбуждения желудочков.
• TP – время электрической диастолы сердца.

Норма у мужчин и женщин

Расшифровка ЭКГ сердца и нормы показателей у взрослых представлены в этой таблице:

Здоровые детские результаты

Расшифровка результатов измерений ЭКГ у детей и их норма в этой таблице:

Опасные диагнозы

Какие опасные состояния можно определить по показаниям ЭКГ при расшифровке?

Экстрасистолия

Это явление характеризуется сбоем сердечного ритма. Человек ощущает временное увеличение частоты сокращений с последующей паузой. Связано с активацией других водителей ритма, посылающих наравне с синусовым узлом дополнительный залп импульсов, что и приводит к внеочередному сокращению.

Если экстрасистолы появляются не чаще 5 раз в час, то существенного вреда здоровью они нанести не могут.

Аритмия

Характеризуется изменением периодичности синусового ритма, когда импульсы поступают с разной частотой. Только 30% подобных аритмий требуют лечения, т.к. способны спровоцировать более серьёзные заболевания.

В остальных случаях это может быть проявлением физической активности, изменением гормонального фона, результатом перенесенной лихорадки и не угрожает здоровью.

Брадикардия

Возникает при ослаблении синусового узла, неспособного генерировать импульсы с должной частотой, вследствие чего замедляется и ЧСС, вплоть до 30-45 ударов в минуту.

Брадикардия может быть и проявлением нормальной функции сердца, в случае, если ЭКГ записано в период сна.

Тахикардия

Противоположное явление, характеризующееся увеличением ЧСС более 90 ударов в минуту. В некоторых случаях временная тахикардия возникает под действием сильных физических нагрузках и эмоциональных стрессах, а также в период болезней связанных с повышением температуры.

Нарушение проводимости

Помимо синусового узла, существуют и другие нижележащие водители ритма второго и третьего порядков. В норме они проводят импульсы от водителя ритма первого порядка. Но если их функции ослабевают, человек может ощущать слабость, головокружение, вызванные угнетением работы сердца.

Также возможно понижение артериального давления, т.к. желудочки будут сокращаться реже или аритмично.

Множество факторов могут привести к нарушениям в работе и самой сердечной мышцы. Развиваются опухоли, нарушается питание мышцы, сбои в процессах деполяризации. Большинство из этих патологий требуют серьёзного лечения.

Почему могут быть различия в показателях

В некоторых случаях, при проведении повторного анализа ЭКГ, выявляются отклонения от ранее полученных результатов. С чем это может быть связано?

• Разное время суток. Обычно ЭКГ рекомендуется делать утром или днём, когда организм ещё не успел подвергнуться влиянию стрессовых факторов.
• Нагрузки. Очень важно, что бы при записи ЭКГ пациент был спокоен. Выброс гормонов может увеличить ЧСС и исказить показатели. Кроме того, перед обследованием также не рекомендуется заниматься тяжёлым физическим трудом.
• Прием пищи. Процессы пищеварения влияют на кровообращение, а спиртные напитки, табак и кофеин могут отразиться на ЧСС и давлении.
• Электроды. Неправильное их наложение или случайное смещение могут серьёзно изменить показатели. Поэтому важно не двигаться во время записи и обезжиривать кожу в области наложения электродов (использование кремов и других средств для кожи перед обследованием крайне нежелательно).
• Фон. Иногда повлиять на работу электрокардиографа могут посторонние приборы.

Дополнительные методики обследования

Холтер

Метод долговременного изучения работы сердца, возможный благодаря переносному компактному магнитофону, который способен фиксировать результаты на магнитную пленку. Метод особенно хорош, когда необходимо исследовать периодически возникающие патологии, их частоту и время появления.

Беговая дорожка

В отличие от обычной ЭКГ, записывающейся в состоянии покоя, данный метод основывается на анализе результатов после физической нагрузки. Чаще всего это используется для оценки риска возможных патологий, не выявленных на стандартной ЭКГ, а также при назначении курса реабилитации пациентам, перенесшим инфаркт.

Фонокардиография

Позволяет анализировать тоны и шумы сердца. Их продолжительность, периодичность и время возникновения соотносятся с фазами сердечной активности, что дает возможность оценить работу клапанов, риски развития эндо- и ревмокардита.

Стандартная ЭКГ представляет собой графическое изображение работы всех отделов сердца. На ее точность могут повлиять множество факторов, поэтому следует соблюдать рекомендации врача.

Обследование выявляет большую часть патологий сердечно-сосудистой системы, однако для точного диагноза могут потребоваться дополнительные анализы.

Напоследок предлагаем посмотреть видео-курс по расшифровке «ЭКГ под силу каждому»:

Источник: oserdce.com

С чего начать изучение ЭКГ?

Физиология

Для понимания ЭКГ в первую очередь необходимы базовые знания по физиологии. Если вы — студент 1–2 курса медицинского ВУЗа (или просто хотите повторить физиологию) — лучше и понятнее всего физиология ЭКГ описана в книгах «Основы медицинской физиологии» Н. Н. Алипова и «Медицинская физиология» Артура Гайтона и Джона Холла. Если вы — студент 3 и более старших курсов и уже знакомы с основами физиологии ЭКГ, то, скорее всего, не имеет большого смысла возвращаться к углубленному изучению физиологии и для вас будет достаточно конспективного повторения электрофизиологии в начальных главах книг по ЭКГ, которые будут приведены ниже.

Основное, что нужно понять из физиологии — что такое отведения, и самое главное — как вообще формируется графическое изображение ЭКГ, ведь, по сути, ЭКГ представляет из себя проекцию интегрального вектора электрического возбуждения на отведение. Зная это, уже намного проще будет понять, как формируются зубцы и интервалы на электрокардиограмме.

Анализ и интерпретация ЭКГ

Основное, что требуется от клинициста — это умение произвести анализ каких-либо изменений на электрокардиограмме и дать клиническую интерпретацию данным изменениям.
На самом деле самая частая трудность, с которой встречаются медики при расшифровке ЭКГ — это отсутствие хоть какой-нибудь схемы в голове (даже базовой, без всяких тонкостей), а это порождает страх и неуверенность при взгляде на ЭКГ. Ведь как можно быть уверенным в заключении, если вы не знаете, что вообще нужно было анализировать? Итак, первый залог вашего успеха при расшифровке ЭКГ — наличие в голове хорошо отработанной схемы. Пусть даже самая простая, возможно, некоторые пункты вы периодически будете менять местами, но схема должна быть.
Какую схему конкретно выбрать? Здесь нет точного ответа. Все схемы придуманы с одной целью — чтобы вы не забыли проанализировать все основные моменты на электрокардиограмме. По сути они похожи друг на друга, поэтому для начала запомните хотя бы одну, а с практикой при необходимости сможете подстраивать эту схему под себя. Одна из простых, но полезных схем, которую мы можем вам рекомендовать, это схема анализа ЭКГ из книги В. В. Мурашко, А. В. Струтынского:

Схема анализа ЭКГ

I. Анализ сердечного ритма и проводимости:
1. Оценка регулярности сердечных сокращений;
2. Оценка ЧСС;
3. Определение источника ритма;
4. Оценка проводимости (длительность P, PQ, QRS, QT);
II. Определение ЭОС;
III. Анализ предсердного зубца P;
IV. Анализ желудочкового комплекса QRS;
V. Сегмент ST;
VI. Зубец T;
VII. Зубцы U.

Несмотря на то, что схема простая, здесь есть практически все, что нужно проанализировать на ЭКГ: ритм и проводимость, электрическая ось сердца, а дальше — анализ основных зубцов, сегментов и интервалов по порядку.
После анализа изменений на ЭКГ необходимо произвести их клиническую интерпретацию, что, безусловно, может быть даже труднее самого анализа, однако для наиболее частых и важных в медицине ситуаций базовых знаний, чтобы сделать заключение, оказывается достаточно. Для интерпретации важными являются не только знания, но и опыт расшифровки ЭКГ. Чем больше ЭКГ вы увидите, тем лучше вы будете ориентироваться в клинической значимости выявленных вами изменений.

С каких книг начать изучение ЭКГ?

Здесь нет точного ответа. Скорее, это дело вкуса. По нашему мнению, для новичков в ЭКГ лучшим вариантом будет серия книг по ЭКГ Джона Хэмптона. Серия состоит из трех книг:

Первая — «Основы ЭКГ». Очень простая, маленькая, но полезная книга. Можно прочитать буквально за несколько вечеров. Почему мы считаем данное пособие наиболее удачным для новичка? Все дело в его простоте. Как говорилось выше, самой частой проблемой для новичка является отсутствие в голове даже самой простой схемы, а также неуверенность при анализе ЭКГ. Эта книга позволит преодолеть этот «порог неуверенности», смотреть на ЭКГ и знать, что на ней нужно искать. А это — очень важный шаг, закладывающий фундамент для дальнейшего изучения ЭКГ.

Вторая — «Атлас ЭКГ. 150 клинических ситуаций» является логическим продолжением первой книги. После того, как вы научитесь основам анализа ЭКГ, необходима практика, практика и еще раз практика. Безусловно, этот атлас только один из бесчисленного множества других атласов по ЭКГ (где искать другие, будет сказано ниже), и для практики можно использовать любой другой атлас, сайт, блог или паблик.

Третья — «ЭКГ в практике врача». Здесь уже более углубленно рассматриваются отдельные вопросы клинической интерпретации ЭКГ. Также стоит отметить, что все книги связаны между собой по тексту и одна часть ссылается на другую, что бывает достаточно полезно.

Другим хорошим вариантом для начала изучения ЭКГ является всем известная книга В. В. Мурашко, А. В. Струтынского «ЭКГ», остающаяся для многих студентов медицинских ВУЗов библией. И тем не менее, мы ставим эту книгу на второе место для начинающих, так как некоторые отечественные подходы, описанные в ней, уже устарели. Но, конечно, и на сегодняшний день данное пособие остается одним из лучших вариантов для начинающих изучать ЭКГ.

Для каждого нужен свой подход, и поэтому вы, конечно, можете выбрать и другие книги как для начала, так и дальнейшего изучения ЭКГ. Целью этой статьи не служит описание абсолютно всех книг и источников по ЭКГ, мы предлагаем, по нашему мнению, наиболее оптимальные варианты для начинающих. Ссылки на статьи с обсуждением множества других книг по ЭКГ будут предоставлены ниже.

Дальнейшее изучение ЭКГ

После того, как вы усвоили основы ЭКГ и научились уверенно смотреть на электрокардиограмму, зная, что вы на ней должны проанализировать и как интерпретировать основные найденные вами изменения, вам необходимы 2 вещи — в первую очередь практика, а также углубленное изучение отдельных тем по ЭКГ.

Практика по ЭКГ

Главное, что нужно понимать по поводу практики по ЭКГ — она должна быть регулярной. Анализ и интерпретация ЭКГ — это навык, который нужно тренировать. Поначалу может быть трудно, будет возникать множество мелких вопросов по поводу различных деталей. Это нормально, главное пытаться разобрать непонятные вопросы, почаще заглядывать в книги и справочники по ЭКГ.

Через какое-то время просмотра ЭКГ-шек вы почувствуете что-то вроде «точки невозврата», когда вы сможете смотреть на ЭКГ комплексно, уверенно исключая или подтверждая основные патологии. Однако все равно будут встречаться сложные, спорные случаи, которые будут заставлять вас читать более углубленные книги и статьи по ЭКГ и спрашивать советы у коллег.

Где находить ЭКГ для регулярной практики?

Существуют различные источники: атласы, паблики, сайты, видео, программы на смартфоны.

Подписывайтесь на паблики ВКонтакте:

1. MEDIC: ЭКГ. В этой группе каждый день утром выкладывается ЭКГ с вариантами ответов в виде теста, а вечером дается ответ с анализом основных изменений на ЭКГ. Также здесь можно найти различные источники и статьи по ЭКГ.
   Ссылка: https://vk.com/medic_ecg
2. Тесты по ЭКГ. Еще один отличный паблик с тестами по ЭКГ каждый день. Его админ также перевел множество различных книг по ЭКГ с английского языка, создал несколько программ-справочников по ЭКГ для компьютера и телефона, все это можно найти в группе.
   Ссылка: https://vk.com/club122935445

Сайты:

1. https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ — на этом сайте можно найти множество различных примеров ЭКГ. Также это один из лучших сайтов, который можно использовать как справочник, когда вам что-то непонятно, и даже в какой-то степени как учебное пособие.

2. «Википедия» по ЭКГ: https://en.ecgpedia.org/index.php?title=Main_Page

3. http://www.ecg-quiz.com/

4. https://www.skillstat.com/tools/ecg-simulator — онлайн-симулятор ЭКГ (см.картинку) Попробуйте свои силы в определении ритма на мониторе на скорость! Также можете скачать симулятор ЭКГ себе на компьютер: https://cloud.mail.ru/public/6aLN/9xaABKDea

Еще больше полезных пабликов и сайтов по ЭКГ можно найти в этой статье на «MEDIC: ЭКГ» — https://vk.com/@medic_ecg-ssylki-na-resursy-po-ekg

Атласы, приложения и видео по ЭКГ

Атласы

1. Клиническая электрокардиография — Франклин Циммерман. 200 электрокардиограмм с прекрасным разбором и объяснениями.

2. Podrids Real-World ECGs. Один из наиболее известных атласов по интерпретации ЭКГ (6 томов).

Книги для более углубленного изучения ЭКГ:

1. Практическая электрокардиография Марриотта — одно из наиболее полных руководств по ЭКГ;

2. Руководство по электрокардиографии — Орлов В. Н.

Еще больше литературы (книги, атласы по ЭКГ) вы найдете в статье на паблике «MEDIC: ЭКГ» https://vk.com/@medic_ecg-literatura-po-ekg

Видео по ЭКГ

Существуют хорошие видеокурсы, которые могут помочь с пониманием основ ЭКГ:
— Курс по ЭКГ от Strong Medicine: https://vk.com/videos-150727887?section=album_3
— «ЭКГ под силу каждому»: https://vk.com/videos-150727887?section=album_1
— «ЭКГ — это интересно!» от internist.ru: https://vk.com/videos-150727887?section=album_2

Также есть различные приложения по ЭКГ на смартфон (справочники, атласы, тесты, либо все вместе в одной программе):

— Из русскоязычных программ, по нашему мнению, лучшими (и это не реклама) являются программы от паблика «Тесты по ЭКГ». Правда, они платные (ссылка на паблик — см. выше);
— ЭКГ: Расшифровка и Тесты (Ecg). В приложении есть маленький справочник, может для кого-то покажется полезным. Бесплатно.
— ECG 100 Clinical Cases. Бесплатное приложение;
— ECG Master. Хорошее приложение с ЭКГ-шками, отвечаете на них как тест. Из минусов — если хотите открыть объяснения к ЭКГ, то нужно заплатить 140 рублей.
Другие приложения по ЭКГ на смартфоны в статье на паблике «MEDIC: ЭКГ» https://vk.com/@medic_ecg-obzor-prilozhenii-po-ekg-na-smartfon

Презентации по ЭКГ

Много различных полезных презентаций по ЭКГ по ссылке: https://vk.com/topic-150727887_41585478

Лайфхаки

Находите для себя и используйте различные «лайфхаки» при анализе ЭКГ. Что мы имеем в виду?

Приведем пример. Важной частью анализа ЭКГ является оценка ЧСС. В книгах обычно дается формула ЧСС = 60/RR (сек), но для вычисления по ней нужно относительно много времени, и в случаях, когда необходима быстрая оценка ЧСС (например, у постели больного, на утренней конференции и т. д.), это является достаточно важным фактором. Для того чтобы быстро понять, какая ЧСС у пациента, можно использовать так называемую «формулу ленивого кардиолога»:

ЧСС = 300/КБК (при скорости записи ЭКГ 25 мм/c), или
ЧСС = 600/КБК (при скорости записи 50 мм/с), где КБК — количество больших клеток (5 мм) между соседними зубцами R-R. 

Подобные лайфхаки можно находить в различных презентациях, статьях, книгах и на сайтах, поэтому, читая различные источники, вы можете найти что-то новое, интересное и полезное.

Удачи в изучении ЭКГ!

Источник: medach.pro